İSKELETSEL SINIF I, SINIF II, SINIF III VAKALARIN PANORAMİK RADYOGRAFİ ÖZELLİKLERİNİN BELİRLENMESİ

Transkript

1 İSKELETSEL SINIF I, SINIF II, SINIF III VAKALARIN PANORAMİK RADYOGRAFİ ÖZELLİKLERİNİN BELİRLENMESİ Nazile MACHMOUT KECHAGİA ORTODONTİ ANABİLİM DALI DOKTORA TEZİ DANIŞMAN Prof. Dr. Erhan ÖZDİLER 2010-ANKARA

2 TÜRKİYE CUMHURİYETİ ANKARA ÜNİVERSİTESİ SAĞLIK BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ İSKELETSEL SINIF I, SINIF II, SINIF III VAKALARIN PANORAMİK RADYOGRAFİ ÖZELLİKLERİNİN BELİRLENMESİ Nazile MACHMOUT KECHAGİA ORTODONTİ ANABİLİM DALI DOKTORA TEZİ DANIŞMAN Prof. Dr. Erhan ÖZDİLER 2010-ANKARA

3

4 iii İÇİNDEKİLER Kabul ve Onay İçindekiler Önsöz Şekiller Çizelge ve Resimler ii iii vi viii ix 1.GİRİŞ Panoramik Radyografilerin Tarihçesi İdeal Panoramik Radyograf Panoramik Filmlerdeki Landmarklar Panoramik Filmlerin Avantajları Panoramik Filmlerin Dezavantajları Panoramik Filmlerin Ortodontide Kullanıldığı Alanlar X-ray Çekim Dozları Panoramik Filmlerde İdeal Baş Pozisyonu Panoramik Filmlerde Kraniyofasiyal Değerlendirme Panoramik Filmlerde TME Değerlendirmesi Lateral Sefalometrik Filmlerin Tarihçesi Lateral Sefalometrik ve Panoramik Filmlerin Değerlendirilmesi GEREÇ VE YÖNTEM Araştırmada Kullanılan Sefalometrik ve Panoramik Filmlerin Değerlendirilmesi Araştırmada Kullanılan Sefalometrik Analizler Lateral Sefalometrik Filmlerde Kullanılan İskeletsel Noktalar Lateral Sefalometrik Filmlerde Kullanılan Dentoalveoler Noktalar Araştırmada Kullanılan Lateral Sefalometrik Referans Düzlemler Araştırmada Kullanılan Lateral Sefalometrik Ölçümler Boyutsal Ölçümler 27

5 iv Açısal Ölçümler Araştırmada Kullanılan Panoramik Analiz Panoramik Filmlerde Kullanılan İskeletsel Noktalar Panoramik Filmlerde Kullanılan Dentoalveoler Noktalar Araştırmada Kullanılan Panoramik Filmler Üzerindeki Referans Düzlemler Araştırmada Kullanılan Panoramik Ölçümler Boyutsal Ölçümler Açısal Ölçümler İstatistik Yöntem 53 3.BULGULAR Sefalometrik ve Panoramik Bulgular Yöntem Hatasının Değerlendirilmesi Sefalometrik ve Panoramik Ölçümler Arasındaki Korelasyon Katsayıları ve Önemlilik Düzeylerinin İncelenmesi İskeletsel Açısal Ölçümler Dentoalveoler Açısal Ölçümler İskeletsel Boyutsal Ölçümler Dentoalveoler Boyutsal Ölçümler Sefalometrik Ölçümleri Tahmin Etmede Panoramik Ölçümlere Ait Regresyon Modelleri İskeletsel Açısal Ölçümler İskeletsel Boyutsal Ölçümler Dentoalveoler Boyutsal Ölçümler Panoramik Filmlerde İskeletsel Sınıf I, Sınıf II ve Sınıf III Anomalilerde Grup İçi Sağ-Sol Farklılıklarının İncelenmesi İskeletsel Sınıf I Sağ-Sol İskeletsel Açısal Ölçümler İskeletsel Sınıf I Sağ-Sol Dentoalveoler Açısal Ölçümler İskeletsel Sınıf I Sağ-Sol İskeletsel Boyutsal Ölçümler İskeletsel Sınıf I Sağ-Sol Dentoalveoler Boyutsal Ölçümler İskeletsel Sınıf II Sağ-Sol İskeletsel Açısal Ölçümler 128

6 v İskeletsel Sınıf II Sağ-Sol Dentoalveoler Açısal Ölçümler İskeletsel Sınıf II Sağ-Sol İskeletsel Boyutsal Ölçümler İskeletsel Sınıf II Sağ-Sol Dentoalveoler Boyutsal Ölçümler İskeletsel Sınıf III Sağ-Sol İskeletsel Açısal Ölçümler İskeletsel Sınıf III Sağ-Sol Dentoalveoler Açısal Ölçümler İskeletsel Sınıf III Sağ-Sol İskeletsel Boyutsal Ölçümler İskeletsel Sınıf III Sağ-Sol Dentoalveoler Boyutsal Ölçümler Panoramik Filmlerde İskeletsel Sınıf I, Sınıf II ve Sınıf III Anomaliler Arasındaki Farklılıkların İncelenmesi İskeletsel Açısal Ölçümler Dentoalveoler Açısal Ölçümler İskeletsel Boyutsal Ölçümler Dentoalveoler Boyutsal Ölçümler TARTIŞMA SONUÇ VE ÖNERİLER 167 ÖZET 170 SUMMARY 172 KAYNAKLAR 174 ÖZGEÇMİŞ 182

7 vi ÖNSÖZ Diş hekimliğinde teşhis ve tedavi materyallerinden olan radyograf/filmlerin yeri oldukça erken dönemlerden beri bilinmektedir. Bu filmlerden ortodontik teşhis ve tedavilerin vazgeçilmezi olan lateral sefalometrik ve panoramik filmler üzerine çeşitli araştırmalar yapılmıştır. Bu çalışmalara lateral sefalometrik radyografilerin ortodontideki yeri tartışılmazken, panoramik radyografilerin dentoiskeletsel değerlendirmede kullanımının sınırlılığı vurgulanmıştır. Bizim çalışmamızda ise panoramik filmlerin dentoiskeletsel anomalilerden bazılarının teşhis ve tedavisinde yardımcı olması açısından lateral sefalometrik filmlerle karşılaştırması ve değerlendirmesi yapılmaya çalışılmıştır. Tezimin fikir aşamasından sunumuna kadar her anında yanımda olan, değerli katkılarını hiçbir zaman esirgemeyen danışman hocam Prof. Dr. Erhan Özdiler e ve Ankara Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Ortodonti Anabilim Dalı öğretim üyelerine teşekkürlerimi sunarım. Yaşamımın her anında olduğu gibi, bu araştırmamı yaparken de nereye baksam onlar vardı. Maddi ve manevi desteklerini her zaman yanımda hissettiğim kıymetli annem ve babama ne kadar teşekkür etsem azdır. Ama ben bu tezi vesile bilerek yine de anmak isterim. Hayatımda olması dolayısıyla başlı başına anlamlı olan, hayatımı anlamlı kılan ve beni tamamlayan Dt. Kemal Çoğalan a; sağımda ve solumda her zaman yanımda olan ve kısaca her anımı kolaylaştıran ve dostluğuyla yaşamımı özel kılan Dr. Dt.Özge Aktaş a teşekkürlerin de en özelini sunuyorum. Hem güzel arkadaşlığını ve hem de tecrübelerini benimle paylaşmada cömertliğini esirgemeyen Dr. Dt.Ayşin Uzuner e, tezimin araştırma aşamasından yazma aşamasına kadar beni asiste ederken gülümsemesiyle de kardeşliğini hissettiğim Dt. Özlem Sancak a, aynı dersleri, aynı sıkıntıları ve güzellikleri paylaştığım arkadaşım Dr. Dt.Hakan Avşar a ve desteğinden dolayı da Dt. Tuğba Kayasu ya, ayrıca diğer asistan arkadaşlarıma ve kliniğimiz çalışanlarına teşekkürü bir borç bilirim. Çalışmamı yazarken, bana katlanarak, kıymetli zamanlarını benimle paylaşan ve bu zorlu süreci yaşarken hayatımı kolaylaştırıp eğlenceli yapan sevgili arkadaşlarım Sümeyye, Samerra ve Halide ye de çok teşekkür ederim. İyiki hayatımdalar.

8 vii Doktora öğrenimim boyunca maddi desteğiyle çalışmamın bilimsel bir ürün haline gelmesindeki katkılarından dolayı TÜBİTAK çalışanlarına teşekkürü bir borç bilirim.

9 viii ŞEKİLLER Şekil 2.1. Araştırmada Kullanılan Sefalometrik Noktalar 24 Şekil 2.2. Araştırmada Kullanılan Referans Düzlemler 26 Şekil 2.3.a. Araştırmada Kullanılan İskeletsel Boyutsal Ölçümler 29 Şekil 2.3.b. Araştırmada Kullanılan Dentoalveoler Boyutsal Ölçümler 30 Şekil 2.4.a. Araştırmada Kullanılan İskeletsel Açısal Ölçümler 33 Şekil 2.4.b. Araştırmada Kullanılan İskeletsel Açısal Ölçümler 34 Şekil 2.4.c. Araştırmada Kullanılan Dentoalveoler Açısal Ölçümler 35 Şekil 2.4.d. Araştırmada Kullanılan Dentoalveoler Açısal Ölçümler 36 Şekil 2.5.a Araştırmada Kullanılan Panoramik Noktalar 40 Şekil 2.5.b. Araştırmada Kullanılan Panoramik Noktalar 41 Şekil 2.6. Araştırmada Kullanılan Referans Düzlemler 43 Şekil 2.7.a. Araştırmada Kullanılan İskeletsel Boyutsal Ölçümler 46 Şekil 2.7.b. Araştırmada Kullanılan Dentoalveoler Boyutsal Ölçümler 47 Şekil 2.8.a. Araştırmada Kullanılan İskeletsel Açısal Ölçümler 50 Şekil 2.8.b. Araştırmada Kullanılan İskeletsel Açısal Ölçümler 51 Şekil 2.8.c. Araştırmada Kullanılan Dentoalveoler Açısal Ölçümler 52

10 ix ÇİZELGE ve RESİMLER Çizelge 2.1. Araştırmaya dahil edilen bireylerin sefalometrik ve panoramik Filmlerinin dağılımı 19 Çizelge 3.1. Araştırmada kullanılan sefalometrik ölçümlere ait tekrarlama katsayıları 54 Çizelge 3.2. Araştırmada kullanılan panoramik ölçümlere ait tekrarlama katsayıları 57 Çizelge 3.3. Sefalometrik ve panoramik ölçümler arasındaki korelasyon katsayıları ve önemlilik düzeyleri 65 Çizelge 3.4. Sefalometrik ölçümleri tahmin etmede panoramik ölçümlere ait regresyon modelleri.i 79 Çizelge 3.5. Sefalometrik ölçümleri tahmin etmede panoramik ölçümlere ait regresyon modelleri.ii 102 Çizelge 3.6. İskeletsel Sınıf I içerisinde sağ ve sol taraf panoramik ölçümler arasındaki farkın önemliliğinin bağımlı t-testi ile karşılaştırılması 126 Çizelge 3.7. İskeletsel Sınıf II içerisinde sağ ve sol taraf panoramik ölçümler arasındaki farkın önemliliğinin bağımlı t-testi ile karşılaştırılması 131 Çizelge 3.8. İskeletsel Sınıf III içerisinde sağ ve sol taraf panoramik ölçümler arasındaki farkın önemliliğinin Bağımlı t-testi ile karşılaştırılması 136 Çizelge 3.9. İskeletsel Sınıf I, Sınıf II, Sınıf III grupları arasında panoramik film ölçüm ortalamaları yönünden farkın önemliliği için Tek Yönlü Varyans (One-Way ANOVA) Analizi, farka neden olan sınıflar içinse Post Hoc Tukey Testi ile karşılaştırılması. 142 Resim 1.1. Tek Rotasyon Merkezli Pantomograf 16 Resim 1.2. İki Rotasyon Merkezli Pantomograf 17 Resim 1.3. Üç Rotasyon Merkezli Pantomograf 18

11 1 1. GİRİŞ 1.1. Panoramik Radyografilerin Tarihçesi Panoramik kelimesinin bileşenlerinden pan, kameranın yaptığı yatay harekete verilen addır. Kelime anlamı olarak PANORAMA Fransızca da manzara anlamına gelmekte olup; yüksek bir yerden bakıldığında göz önüne serilen geniş açılı bir görüntü olarak tanımlanmaktadır. Panoramik radyografi prensipleri ilk Numata (1933) tarafından tanımlanmış, Yrjo Paatero tarafından 1948 yılında dizayn edilmiş ve geliştirilmiştir (Paatero, 1948; Paatero, 1949; Paatero, 1961). Paatero panoramik radyografi cihazların çalışmasını tomografi prensibine göre geliştirmiştir. Panoramik radyografide, ışın kaynağı, obje ve film kasetinden biri sabit kalır. Çoğunlukla obje (hasta) sabit kalır, diğer ikisi eşit hızla, fakat ters yönde hareket ederek işlem gerçekleşir. (Paatero, 1948; Paatero 1961). Panoramik film (pantomografi, ortopantomografi, rotasyonel radyografi); maksilla ve mandibulanın bir frontal düzlem üzerinde tüm dental arkları ve anatomik yapıları kaydeden bir tekniktir. Amaç dişlerin ve ilgili yapıların devamlılığını bir radyograf üzerinde elde etmektir (Lucchesi ve ark., 1988). Dar bir x-ışını demeti çeneleri dairesel olarak izlerken, görüntü yine hareket eden bir film yüzeyine kaydedilmektedir (Angulo, 1989; David, 1989). Diş hekimliğinde panoramik film çekiminde kullanılmak üzere tek rotasyon merkezli (rotograph), iki rotasyon merkezli (panorex), üç

12 2 rotasyon merkezli (orthopantomograph) ve devamlı rotasyon merkezli (GE-Panelips) cihazlar vardır. Tek rotasyon merkezli cihazlar (rotograph): Kavisli yüzeylerin tomografisi prensibine dayanır. Kullanılan kaset çene şekline uygundur. Işın kaynağı sabittir. Hasta ve film ışın demeti önünde aynı hızla fakat ters yönde hareket eder (Kumpula, 1961). Bu cihazlarla alınan filmlerde kanin ve premolar dişlerin bulunduğu bölgelerde görüntüde distorsiyonlar oluşur (Graber, 1967). (Resim 1.1.) İki rotasyon merkezli cihazlar (panorex): Kavisli yüzeylerin tomografisi prensibine dayanır. Düz kaset kullanılır. İlk rotasyon merkezi sağ büyük azılar bölgesinde, ikinci rotasyon merkezi de sol büyük azılar bölgesindedir. Hasta sabittir. Başlangıçta birinci rotasyon merkezi etrafında ışın kaynağı ve kaset hareket ederek orta çizgiye kadar olan kısmın görüntüsünü oluşturur. Orta hatta gelince x ışını kendiliğinden kesilir. Hasta oturduğu koltukla birlikte otomatik olarak sağ tarafa doğru 3-4 inch ( cm) kayar. Böylece ikinci rotasyon merkezine geçilmiş olur. Bu sırada ışın kaynağı vertebraların sol tarafına kayar. Tüp ve kaset tekrar hareket ederek sağ tarafın görüntüsü film üzerinde oluşturulur (Updegrave, 1961). Tüp vertebraların arkasından hareket ederken ışının bir süre için kesilmesi, radyografın orta kısmında boş bir alanın oluşmasına neden olur (Graber, 1967). (Resim 1.2.) Üç rotasyon merkezli cihazlar (orthopantomograph): Bu cihazlarda kavisli kaset kullanılır ve ikisi sağ ve sol, birisi de ön bölgeye ait üç rotasyon merkezi bulunur. Diş kavisleri parabol şeklinde bir eğri oluşturduklarından, üç rotasyon merkezli cihazlarda çenelerin görüntüsü,

13 3 diğer iki yönteme göre daha iyidir. Hastanın başı burada sabitlenir. Işın kaynağı ve kaset, hastanın başı etrafında aynı hızla fakat ters yönde, kaset ise kendi etrafında döner. (Paatero, 1961; Graber, 1967). (Resim 1.3.) Çok rotasyon merkezli cihazlar: Dental arklardaki boyut farklılıkları ve ırksal özelliklere bağlı magnifikasyon ve distorsiyonları minimale indirmek için çok rotasyon merkezli cihazlar geliştirilmiştir (Paatero, 1961). Panoramik filmler, diş hekimliğinde yaygın olarak kullanılan bilgi verici materyaller olmasının yanında (Lucchesi ve ark., 1988), Atchison (1986), panoramik filmlerin ortodontistler tarafından en az sefalometrik filmler kadar kullanıldığını ifade etmiş ve bu görüşü bazı araştırmalarda da desteklenmiştir (Barret ve ark., 1984; Gottlieb ve ark., 1986; Gottlieb ve ark., 1991). Panoramik filmlerin; konjenital eksik dişler, kist,tümör, periyodontal patolojiler v.b. birçok durumda kullanılmasının yanı sıra bazı olgularda da analiz yapılmasına ihtiyaç duyulmuştur. Panoramik filmler üzerine yapılan bu analizlerden ilk dikkat çekici yöntem 1991 yılında Dr. Levandoski tarafından geliştirilmiştir (Witzing ve Spahl, 1995; Piedra, 1995) İdeal Panoramik Radyograf Panoramik radyografın ideal olması için;

14 4 1. Her iki kondil aynı seviyede, her iki ramusun da aynı genişlikte olması gerektiği için hastanın başı sabit tutulup hiçbir yöne eğilmemiş olduğuna dikkat edilmelidir. 2. Damak bölgesinde geniş siyah bir alan olmamalı, dil damağın üzerine tamamen yaslanmış olmalıdır. 3. Başın ön arka konumunun uygun pozisyonda olması açısından çenelerde hafif gülme hali olmalıdır. 5. Normal yoğunluk, spinal kompanzasyonu sağlanmış olmalıdır. 6. Görüntü alanının doğru ayarlanmış olmasını sağlamak için anterior bölgede alt ve üst dişler net olarak görünebilir olmalıdır. 7. Filmin görüntü kalitesini arttırmak için iyi bir kontrasta sahip olmalı. 8. Anterior dişlerin kökleri minimum distorsiyonla gözlenmelidir ( Stuart C.White and Michael J. Pharoah, 2009) Panoramik Filmlerdeki Landmarklar Panoramik filmlerde gözlenen başlıca anatomik yapılar; 1. Nazal fossalar ve içinde bulunan hava, nazal septum ve nazal spinanın anterior bölümü, 2. Nazal fossanın lateral duvarı, maksiller sinüsün medial duvarı ve tabanı, üçüncü infraorbital oluk, infraorbital kanal ve sınırları, 3. Pterygomaksiller fissür, pterygoid spina, 4. Zygomatik ark,

15 5 5. Maksiller posterior duvar, zygomatik prosesin posterior duvarı, 6. Kulak lobu, burun ucu, 7. Mandibulanın alt kenarı, mandibuler kanalın inferior sınırı, 8. Yumuşak damak, dil dorsumu ve bunların arasında kalan hava, 9. Mental foramen, servikal spinanın gölgesi, 10. Submandibuler tükrük bezi kanalı, 11. Artiküler tüberkül, 12. İnferior konka, 13. Kalsifiye Stylohyoid ligament (Jay ve ark., 1973; Goaz, White, 1987) Panoramik Filmlerin Avantajları Panoramik filmlerin diğer filmlere göre avantajları; 1. Hasta konforu; baş doğal pozisyonda sabitlendiği için hareket etmesi gibi bir sorun olmamakta ve ağız içine film yerleştirilmemektedir. 2. Uygulama kolaylığı; endişeli hastalarda, kooperasyon güçlüğü gösteren çocuklarda, bulantı refleksi olan hastalarda, trismus, çene kırığı ve mandibuler rezeksiyonlu vakalarda, dişsiz hastalarda çok kısa bir sürede kolaylıkla panoramik film elde edilebilmektedir. Film yerleştirme, pozisyon ve ışın mesafesini ayarlama en fazla 90 saniye sürmektedir.

16 6 3. Total radyasyon miktarı; full mouth intraoral filmlerde kullanılan radyasyon miktarına oranla çok daha az radyasyon içermektedir. İntraoral filmler ayrıntıtlı inceleme gereken durumlarda teşhisi doğrulamak amacıyla alınabilir. 4. Panoramik filmlerde intraoral ve lateral sefalometrik filmlerde göremeyeceğimiz ilave durumları görebilmekteyiz. Kist, neoplazm, süpernümerer dişler, konjenital olarak eksik dişler, anormal sürme yönü olan dişler, gömülü dişler, mandibuler kanal pozisyonu, dişlerin sinüsle olan ilişkileri ve köklerin konumlarını panoramik filmlerde görebiliriz. 5. Sağ, sol kondil ve ramusu aynı anda değerlendirmemize ve karşılaştırmamıza imkan sağlamakta olup ayrıca mandibuler morfoloji, mastoid çıkıntı ile ilgili bize ilave bilgiler verebilmektedir. 6. Alveoler kemik yüksekliğinin değerlendirilmesine olanak sağlamaktadır (Wica ve Swoope, 1974; Ahlwist ve ark., 1986; Lund ve ark., 1987 Akesson ve ark., 1989; Angulo, 1989) Panoramik Filmlerin Dezavantajları Panoramik filmlerin diğer filmlere göre dezavantajları; 1. Detay; intraoral filmler kadar iyi değildir. Filmin daha belirgin çıkması için negatifi kuvvetlendirici kasetler kullanıldığından intraoral filmlere oranla görüntünün sınırları çok net değildir. 2. Distorsiyon ve magnifikasyon; distorsiyon, diğer anlamıyla çarpılma, objelerin görüntülerinin genişlemesi veya daralmasıdır (Goaz ve White, 1987). Magnifikasyon ise imaj tabakası-obje ve obje-film

17 7 uzaklıklarından etkilenerek vertikal ve horizontal büyüme olarak karşımıza çıkmaktadır (Lund, 1987). Panoramik filmde imaj tabakası (focal trough) oldukça sınırlanmıştır. Bu tabakanın içinde bulunan objenin görüntüsü net olarak elde edilir. İmaj tabakasının önünde veya arkasında kalan kısımlar anormal derecede büyür, küçülür, bulanıklaşır ve tanınmayacak şekilde distorsiyona uğrar. Hasta pozisyonu tam ayarlanamazsa filmde bu tür distorsiyonlar artar Panoramik Filmlerin Ortodontide Kullanıldığı Alanlar Panoramik filmlerinin diş hekimliğinde birçok kullanım alanı yanında, bu görüntüleme yönteminin ortodontik teşhis ve tedavi planlamasında prognostik ve diagnostik açıdan sayısız avantajları bulunmaktadır (Graber, 1967). Panoramik filmlerin ortodontide kullanım alanları; 1. Kist ve tümörler, 2. Süpernumerer dişler, 3. Konjenital eksik dişler, 4. Gömülü dişler, 5. Ankiloz, 6. Anormal retansiyon ve konjenital olarak eksik dişler, 7. Anormal erüpsiyon, 8. Anormal rezorpsiyon, 9. Periodontal patolojiler, 10. Sürmüş veya gömülü ektopik pozisyondaki dişlerin aksiyal eğimleri,

18 8 11. Dişlerin gelişimi, 12. Panoramik filmlerin kullanımı ile mandibuler dokuların çevre dokular ile olan ilişkilerini ve interkondiler asimetrilerin değerlendirilmesinde panoramik filmler vazgeçilmez görüntüleme yöntemlerimizden birisidir (Graber, 1985; Habets ve ark., 1987; Habets ve ark., 1988; Kjellberg ve ark., 1994; Piedra, 1995; Türp ve ark., 1996; Akcam ve ark., 2003) X Ray Çekim Dozları X ray çekim dozları ile ilgili yapılan araştırmaların bazılarında, dijital panoramik filmlerde etkili dozun mSv (milisievert) olduğu belirtilirken, diğer bazılarılarında bu dozun %13-77 ye kadar azaldığı ifade edilmiştir. Konvansiyonel panoramik filmlerdeki etkili dozla ilgili ise bazı araştırmalarda 16-21mSv, bazılarında ise 54mSv dozlarından bahsedilmektedir (Visser ve ark., 2000; Gijbels ve ark., 2005). Patolojik durumları görüntüleme açısından dijital panoramik filmlerle konvansiyonel panoramik filmler karşılaştırıldığında ise; çürük teşhisi açısından önemli bir fark bulunmamıştır. Fakat periodontal hastalıkları teşhisi açısından konvansiyonel panoramik filmlerin dijital panoramik filmlere oranla daha iyi olduğu sonucu ortaya çıkmıştır (Ramesh ve ark., 2001).

19 Panoramik Filmlerde İdeal Baş Pozisyonu Ian ve ark. (2001), ideal baş pozisyonunun 0 0 olması gerektiğini (Frankfurt horizontal düzlemin okluzal düzlemle yere paralel) belirtmişlerdir. Baş pozisyonunun 5 0 yukarı veya aşağı doğru hareket etmesiyle maksillanın, 5 0 sağa veya sola doğru hareket etmesiyle de mandibulanın görüntüsünün etkilendiğini bildirmişlerdir Panoramik Filmlerde Kraniyofasiyal Değerlendirme Panoramik filmler üzerinde dentoiskeletsel yapıları ve özelliklerini değerlendiren çok az çalışma bulunmaktadır (Oktay, 1987; Akcam ve ark., 2003). Yapılan çalışmalar da daha çok interkondiler asimetri ve gonial açı ölçümleri ile ilgili çalışmalardır (Larheim ve Svanaes, 1986; Habets ve ark., 1987; Habets ve ark., 1988; Witzing ve Spahl, 1991; Piedra, 1995; Türp, 1996). Sınıflar arasında panoramik film ölçüm ortalamaları yönünden farkın önemliliği tek yönlü varyans (One-Way ANOVA) analizi ile araştırılmıştır. Varyans analizi sonucunda istatistiksel olarak anlamlı farkın görülmesi halinde farka neden olan sınıfları tespit etmek amacıyla post hoc Tukey testi kullanılmıştır. p<0,05 için sonuçlar istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi. Olası tüm çoklu karşılaştırmalarda Tip I hatayı kontrol altına alabilmek için Bonferroni düzeltmesine (aynı veri üzerinde birden fazla sayıda hipotez sınıyorsak hatalı sonuçlar almamak için yapmamız gereken bir düzeltme) başvurulmuştur. Yapılan ölçümlerin uyumluluğu sınıf içi korelasyon katsayısı ve %95 güven aralığı saptanarak değerlendirildi.

20 10 Gonial açının sağ ve sol olarak bağımsız ölçülmesi ortodontik tedavi planlamasında, fasiyal asimetrilerde ve ortognatik cerrahide önem kazanmaktadır. Catic ve ark. (1998), mandibula iskeleti ve mandibulanın panoramik görüntüsü arasındaki ölçümlerin önemli fark göstermediğini, gonial açının, mandibuler yapıyı ve dolayısı ile kraniyofasiyal yapıları önemli ölçüde etkilediğini, bu yüzden gonial açının ortodontik analizlerde önem taşıyan bir parametre olduğunu ifade etmişlerdir. Ayrıca Qdegaard (1970), kondiler büyüme yönünün gonial açı genişliği ile kuvvetli bir ilişki içinde olduğunu belirtirken, Ricketts (1957), ise mandibuler büyüme yönü ile gonial açı arasındaki ilişkinin öneminden bahsetmiştir. Thompson ve Popovich (1974), yaptıkları çalışmada gonial açıdaki longitudinal değişiklikleri ve diğer kraniyofasiyal yapılarla olan ilişkilerini ortaya koymuşlardır (Larheim ve Svanaes, 1986; Piedra, 1995; Türp ve ark., 1996; Kubota ve ark., 1999). Matilla ve ark. (1977), mandibula iskeletinde ve 5 ile 20 yaş arası 601 bireyde panoramik ve lateral sefalometrik filmler üzerinde, karşılaştırmalı olarak gonial açı değerlerini incelemişlerdir. Mandibula iskeletinde sağ gonial açı değerini 119 sol gonial açı değerinin ise 120 olduğunu, yine aynı mandibula iskeletinden alınan panoramik filmde sağ gonial açının 120 sol gonial açının ise olduğunu belirtmişlerdir.

21 11 Bu konuda yapılan araştırmalar, panoramik filmlerin mandibulanın bilateral görüntülenmesine izin vermesinin yanı sıra bilateral ölçümlerin de yapılabileceğini bildirmişlerdir (Schellhas ve ark., 1990; Witzing ve Spahl, 1995; Piedra 1995). Diğer bazı araştırmalarda da iyi bir donanım ve standardizasyonla (baş pozisyonu) vertikal ve açısal ölçümlerin kabul edilebilir değerde olabileceğini belirtmişlerdir (Larheim ve Svanaes, 1984; Larheim ve Svanaes, 1986). Türp ve ark. (1996), kondil ve ramusta yaptıkları lineer ölçümlerin çok güvenilir olmadığını ifade ederken, Larheim ve Svanaes de (1986), kondil ve ramusta sadece açısal ölçümlerin değerlendirilebileceğini bildirmişlerdir. Bunun yanında Xie ve ark., (1996) yaptıkları çalışmada mandibuler açısal ölçümlerin lateral sefalometrik filmlere oranla panoramik filmlerde doğruluğun daha fazla olduğunu, bunun nedeninin de süperpozisyon olduğunu ifade etmişlerdir. Akcam ve ark. (2003), panoramik filmlerin ortodontide kullanılabilirliği üzerine yaptıkları araştırmaların sonucunda Go-Gn/S-N, ANS-PNS/Go- Me ve Co-Go/Go-Me (gonial açı) parametrelerinin panoramik filmlerde tahmin doğruluğunu istatistiksel olarak yüksek oranda bulmuşlardır (%20.6, %15.6 ve %11.2). Aynı şekilde Frankfurt horizontal düzleminde de istatistiksel olarak yüksek oranda korelasyon ve tahmin edilebilirlik değeri bulunmuştur (%26). Tüm bu sonuçlara rağmen panoramik film üzerinde sefalometrik iskeletsel yapılar tahmin edilirken, bu değerlerin

22 12 sefalometrik filmlere oranla yüzde olarak daha düşük oranda olduğunun akıldan çıkartılmaması gerektiğini belirtmişlerdir Panoramik Filmlerde TME Değerlendirmesi TME görüntüleme bakımından panoramik filmler, diğer tekniklerle karşılaştırıldığında bazı dezavantajlara sahip olsa da geniş kemik alanlarının görüntülenmesi bakımından oldukça kullanışlıdır. Panoramik radyografta kondilin net bir biçimde görülmesi için hasta baş pozisyonu konumu son derece önemlidir. Baş pozisyonuna bağlı olarak oluşan distorsiyonlar kondilin üst yüzeyinde gözlenmektedir. Bu yüzden panoramik radyograflar kondil morfolojisi ve şekli ile ilgili tam ve net bilgi verememektedir. Altın oranlar dikkate alınarak panoramik radyograf ile tomografi karşılaştırıldığında eklemde oluşan bazı rahatsızlıkların teşhisinde panoramik film daha açıklayıcı olarak bulunmuştur (0.90 osteophyte varlığında yada yokluğunda, kondiler düzleşmede %85) (Dahlstrom ve ark., 1996). Panagiotis ve ark. (2006), asimetri varlığında total ramus yüksekliğinin panoramik filmlerde ölçülebileceğini, ancak mandibulada sağ ve sol bölge arasındaki asimetrinin %6 dan fazla olduğu durumlarda panoramik filmlerin kullanılabileceğini bildirmişlerdir. Enlow ve ark., (1976) mandibuler yeniden şekillenmeyi ölçmek için de panoramik filmlerin kullanılabileceğini ifade etmişlerdir.

23 Lateral Sefalometrik Filmlerin Tarihçesi Sefalometrik filmler 1931 yılında Broadbent tarafından ABD de, Hofrath tarafından Almanya da standardize uzak röntgen tekniklerinin geliştirilmesiyle sefalometri ortodontide kullanılmaya başlanmıştır. Broadbent in sefalometriyi tanıtmasıyla beraber ortodontide yeni bir dönem başlamış, sefalometri hızlı bir gelişim göstermiş ve giderek günümüzdeki çağdaş uygulamasına kavuşmuştur (Jacobson 1995; s.:31; Athanasiou, 1997; s.:181; Uzel ve Enacar, 2000; s.:4; Başçiftçi ve ark., 2003). Lateral sefalometrik filmler, ortodontik tanı amacıyla, aktif ortodontik tedavi esnasında, pekiştirme tedavisi sırasında ve sonrasında olan değişimlerin değerlendirilmesi, gelişim ve kalıtım incelemeleri için kullanılmaktadır. Bunların yanı sıra ortodontide teşhis ve planlamaya yardımcı olmak amacıyla fasiyal form ve gelişim normları hakkında bilgi almada da kullanılmaktadır (Ülgen, 2001; Ajayi, 2005). Lateral sefalometrinin ortodontide kullanılmaya başlanmasıyla tanı ve tedavi planlaması açısından sınırlı olan imkanlar oldukça genişlemiş, yumuşak ve sert yapılar arasındaki ilişkiler derinlemesine incelenebilmiştir (Ceylan ve Gazilerli, 1992). Tüm bu avantajlarının yanında, lateral sefalometrik filmlerde sağ ve sol anatomik yapıların üst üste çakışması nedeni ile yapılan analizlerde ortalama değerler ölçülebilmektedir. Bu durum özellikle ortognatik cerrahi gereken vakalarda önem kazanmaktadır. Lateral sefalogram ile saptanan ortalama değer bireye pratikte sağ ve sol taraf için ayrı ayrı

24 14 uygulanan cerrahi işlemlerde yanılgılara ve dolayısı ile sıkıntılara yol açabileceği göz ardı edilmemelidir ( Sarısoy ve Güngör, 2001) Lateral Sefalometrik ve Panoramik Filmlerin Değerlendirilmesi Yapılan araştırmalarda tıp ve diş hekimliğinde teşhis amaçlı kullanılan radyasyon dozu miktarının baş boyun kanserinde önemli rol oynadığı belirtilmektedir (Hallquist ve Nasman, 2001; Berrington ve Darby, 2004). Bu sebeple radyasyon riski açısından alınan filmlerin minimale indirilmesi gerekmektedir. Rutin olarak aktif ortodontik tedavi süresi boyunca hastalardan 3 sefalometrik ve 3 panoramik film olmak üzere ortalama 6 film alınmaktadır (Hujoel ve ark., 2006). Han ve ark., (1991) ortodontik tedavi süresince alınan film sayısını azaltmak için klinik değerlendirmelerin, çalışma modelleriyle desteklenerek yürütülmesinin tedavi açısından yeterli olabileceğini belirtmişlerdir. Yine Bruks ve ark., (1999) yaptıkları araştırmada, çalışma modelleri ve fotoğrafların değerlendirilerek yapıldığı tedavi planlamalarının sadece %7 sinin filmlerin incelenmesi sonucunda değişikliğe uğradığını belirtmişlerdir. Aynı şekilde Isaacson ve Thom. (2001), yaptıkları araştırmada lateral sefalometrik filmlerin aktif tedavi süresince kullanımının bir rehber

25 15 olarak kabul edilmesine rağmen, sadece şiddetli malokluzyonlarda kullanımı ile sınırlandırılabileceğini ifade etmişlerdir. Bazı araştırmalarda, panoramik filmlerle gonial açının, kondiler ve ramus yüksekliğinin ve asimetri ölçümlerinin yapılabileceği ifade edilmiştir (Matilla ve ark., 1977; Raustia ve Salonen, 1977; Akcam ve ark., 2003; Dutra ve ark., 2004). Aynı şekilde birçok araştırmada gonial açı, çenelerarası ilişki, anterior ve posterior yüz yüksekliği gibi parametrelerin sefalometrik ve panoramik filmler karşılaştırıldığında yüksek korelasyon bulunduğu belirtilmiştir (Dahan ve Jesdinsky, 1968; Matilla ve ark., 1977; Raustia ve Salonen, 1997; Akcam ve ark., 2003). Ortodontik teşhis ve tedavilerin vazgeçilmezi olan lateral sefalometrik ve panoramik filmler üzerine çeşitli araştırmalar yapılmıştır. Bu çalışmalarda lateral sefalometrik radyografilerin ortodontideki yeri tartışılmazken, panoramik radyografilerin dentoiskeletsel değerlendirmede kullanımının sınırlılığı vurgulanmıştır. Bizim çalışmamızın amacı panoramik filmlerin dentoiskeletsel anomalilerden bazılarının teşhis ve tedavisinde yardımcı olması açısından lateral sefalometrik filmlerle karşılaştırması ve değerlendirmesidir.

26 Resim 1.1. Tek Rotasyon Merkezli Pantomograf (Kumpula,1981) 16

27 17 Resim 1.2. İki Rotasyon Merkezli Pantomograf (Updegrave W.J., 1961)

28 18 Resim 1.3. Üç Rotasyon Merkezli Pantomograf (Paatero, 1961)

29 19 2. GEREÇ VE YÖNTEM Bu araştırmada Ankara Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Ortodonti Anabilim Dalı arşivinde bulunan iskeletsel sınıf I (0 ANB < 4 ), iskeletsel sınıf II (ANB 4 ) ve iskeletsel sınıf III (ANB < 0 ) vakalardan toplam 956 birey çalışmaya dahil edilmiştir. Bireylerin tedavi başında alınmış lateral sefalometrik ve panoramik filmleri (1912) üzerinde çalışma yapılmıştır. Çizelge 2.1. Araştırmaya dahil edilen bireylerin sefalometrik ve panoramik filmlerinin dağılımı. Panoramik filmler Sefalometrik filmler Toplam Sınıf I Sınıf II Sınıf III Sınıf I Sınıf II Sınıf III Araştırma grubunu oluşturan bireylerde aşağıdaki kriterler esas alınmıştır. Araştırmaya dahil edilen bireylerde herhangi sistemik bir hastalık, damak dudak yarığı ve sendrom olmaması, Konjenital bir anomali ve kraniyofasiyal sendrom olmaması,

30 20 Sefalometrik ve panoramik filmlerin aynı bireye ait olması ve eş zamanlı alınmış olmasına dikkat edilmiştir Araştırmada Kullanılan Sefalometrik ve Panoramik Filmlerin Değerlendirilmesi Çalışmada kullanılan panoramik ve sefalometrik filmler Sirona Orthophos XG Plus Ds/Ceph aygıtıyla elde edilmiştir. Hastaların sefalometrik filmleri, dişler sentrik okluzyonda ve frankfurt horizontal düzlemi yere paralel olacak şekilde alınmıştır. Lateral sefalometrik film çekilirken hastanın başı sefalostat çubuğu ile sabitlenmiş ve röntgen ışın kaynağı ile hastanın orto oksal düzlemi arasındaki mesafe 155 cm., bireyin orto oksal düzlemi ile film kaset arasındaki mesafe ise 125 cm. olarak standardize edilmiş olup ışınlama süresi 14,9 sn. dir. Panoramik film çekilirken frankfurt horizontal düzlem yere paralel, orto oksal düzlem ise yere dik olacak şekilde alınmıştır. Çekim kuralları pozisyonlandırıcı 2 lazer kaynağı ve ısırma çubuğundaki siyah çizgi ile ayarlanmaktadır. Röntgen ışın kaynağı ile hastanın orto oksal düzlemi arasındaki mesafe cm. olarak standardize edilmiş olup ışınlama süresi 14,1 sn. dir. Panoramik ve sefalometrik filmlerde magnifikasyon miktarı 1,13 mm. dir. Çalışma grubunu oluşturan bireylerden dijital olarak elde edilen lateral sefalometrik ve panoramik filmler üzerinde yapılan ölçümler, Danimarka Ortodontik Bilgisayar Bilimleri Enstitüsünce hazırlanmış olan Pordios for Windows (Purpose on Request Digitizer Input Output System for

31 21 Windows) bilgisayar programında gerçekleştirilmiştir. Daha sonra bilgisayara aktarılan noktalar üzerinde önceden belirlenen ölçümler bilgisayarda hesaplanmıştır. Sefalometrik noktalar işaretlenirken görüntülerin ortalaması alınmıştır. Ölçümlerde magnifikasyon faktörü dikkate alınmamıştır Araştırmada Kullanılan Sefalometrik Analizler Bu çalışmada kullanılan sefalometrik analizlerdeki referans nokta ve düzlemleri aşağıda sunulmuştur Lateral Sefalometrik Filmlerde Kullanılan İskeletsel Noktalar (Şekil 2.1.) 1. Nasion (N): Orto oksal düzlemde, frontal kemikle nazal kemiğin birleşim noktası. 2. Sella (S): Sella tursikanın geometrik orta noktası. 3. Orbitale (Or): Göz çukuru alt kenarının en derin noktası. 4. Spina Nasalis Anterior (ANS): Orto oksal düzlemde, maksillanın en ileri noktası. 5. Spina Nasalis Posterior (PNS): Orto oksal düzlemde, sert damağın en arka noktası. 6. A noktası (A): Orto oksal düzlemde, spina nasalis anteriordan üst kesici dişe uzanan kemik konkavitenin en derin noktası.

32 22 7. B noktası (B): Orto oksal düzlemde, alt kesici dişten çene ucuna uzanan alt çene kemiği konkavitesinin en derin noktası. 8. Gnathion (Gn): Mandibula simfizi üzerinde en alt ve en derin noktadır. 9. Menton (Me): Alt kesici dişlerin köklerinin lingual tarafını örten alveol kemiği görüntüsünün en arka çizgisinin (kemiğin kompakt kısmı) aşağıya doğru takip ettiğimizde, bu çizginin mandibula alt kenarıyla birleştiği noktadır. 10. Gonion (Go): Mandibuler ramusun arka kenarına kondiler ve gonial bölgelerin arkaya doğru en çıkıntılı noktalarından çizilen teğet ile mandibuler korpusun alt kenarında menton ve gonial bölgelerin aşağıya doğru en çıkıntılı noktalarından çizilen teğetin oluşturduğu açının açı ortayının mandibulayı kestiği nokta. 11. Porion (Po): Dış kulak yolunun (Meatus acusticus externus) en üst noktası. 12. Condylion (Co): Mandibuler kondilin en üst noktası. 13. Articulare (Ar): Mandibuler ramusunun posterior sınırının kafa tabanının kemik tabanı ile kesiştiği nokta. 14. C noktası (C): Mandibuler kondil başının geometrik orta noktası. 15. Pogonion (Pg): Kemik çene ucunun en ön noktasıdır. 16. Xİ: mandibula ramusun merkezidir. R1, R2, R3 ve R4 noktalarının belirlediği dikdörtgenlerin köşegenlerinin kesim noktası. (Ricketts) 17. R1: Ramusun ön kenarındaki içbükeyliğin en derin noktası.

33 R2: R1 den Frankfurt horizontale çizilen paralelin ramusun posterior kenarını kestiği nokta. 19. R3: Sigmoid kıvrımın en derin noktası. 20. R4: R3 den PTV ye çizilen paralelin, ramusun alt yüzünü kestiği nokta. 21. Pterygomaksiller nokta (Ptm): Fissura pterygomaksillaris in en arka ve en üst noktalarının ortasıdır Lateral Sefalometrik Filmlerde Kullanılan Dentoalveoler Noktalar (Şekil 2.1.) 22. Üst keser kesici kenarı (U1): Orto oksal düzlemde, üst orta kesici dişin kesici kenarı. 23. Üst keserin apikal kenarı (Ukku): Orto oksal düzlemde, üst orta kesici dişin apikal kenarı. 24. Alt keserin kesici kenarı (L1): Orto oksal düzlemde alt orta kesici dişin kesici kenarı. 25. Alt keserin apikal kenarı (Akku): Orto oksal düzlemde, alt orta kesici dişin apikal kenarı. 26. U6 noktası: Üst 1. Molar dişin distobukkal tüberkülü. 27. L6 noktası: Alt 1. Molar dişin distobukkal tüberkülü.

34 24

35 25

36 Araştırmada Kullanılan Lateral Sefalometrik Referans Düzlemler (Şekil 2.2.) 1. SN düzlemi (SN): Sella (S) ve nasion (N) noktalarını birleştiren doğrunun oluşturduğu düzlemdir. 2. NB düzlemi (NB): Nasion (N) ve B noktalarını birleştiren doğrunun oluşturduğu düzlemdir. 3. NA düzlemi (NA): Nasion (N) ve A noktalarını birleştiren doğrunun oluşturduğu düzlemdir. 4. Frankfurt Horizontal düzlemi (FH): Orbita (Or) ve porion (Po) noktalarını birleştiren doğrunun oluşturduğu düzlemdir. 5. Palatal düzlem (PP): ANS ve PNS noktalarını birleştiren doğrununoluşturduğu düzlemdir. 6. Mandibuler düzlem (MP): Menton (Me) ve gonion (Go) noktalarını birleştiren doğrunun oluşturduğu düzlemdir. 7. Üst okluzal düzlem (U6U1): Maksiller santral dişin kesici kenarı (U1) ile maksiller 1. molar dişin distobukkal tüberkül (U6) noktalarını birleştiren doğrunun oluşturduğu düzlemdir. 8. Alt okluzal düzlem (L6L1): Mandibuler santral dişin kesici kenarı (L1) ile mandibuler 1. molar dişin distobukkal tüberkül (L6) noktalarını birleştiren doğrunun oluşturduğu düzlemdir. 9. Kondilion Gonion düzlemi (Co-Go): Co ve Go noktalarını birleştiren doğrunun oluşturduğu düzlemdir.

37 27

38 Araştırmada Kullanılan Lateral Sefalometrik Ölçümler Boyutsal ölçümler İskeletsel ölçümler (Şekil 2.3.a) 1. S-N (mm): Ön kafa tabanı uzunluğu. 2. F-H (mm): Orbita ve porion arası uzunluk. 3. N-A (mm): Nasion ve A noktası arası uzunluk. 4. N-B (mm): Nasion ve B noktası arası uzunluk 5. ANS-PNS (mm): Anterior nazal spina ve posterior nazal spina arası uzunluk. 6. Go-Gn (mm): Gonion ile gnathion arası uzunluk. 7. Go-Me (mm): Gonion ile menton arası uzunluk. 8. Co-Go (mm): Kondil başının en üst noktası ile gonion arası uzunluk. 9. Xi-ANS (mm): Mandibula ramusun merkezi ile anterior nazal spina arası uzunluk. 10. Xİ-Pg (mm): Mandibula ramusun merkezi ile pogonion arası uzunluk. Dental ölçümler (Şekil 2.3.b) 11. U1-Ukku (mm): Üst keserin apikoinsizal boyutu. 12. L1-Akku (mm): Alt keserin apikoinsizal boyutu. 13. U6-U1 (mm): Maksiller 1. molar distal tüberkülü ile santral dişin

39 29 insizal kenarı arası uzunluk. 14. L6-L1 (mm): Mandibuler 1. molar dişin distal tüberkülü ile mandibuler santral kesici diş arası uzunluk.

40 30

41 31

42 Açısal Ölçümler İskeletsel ölçümler (Şekil 2.4.a- 2.4.c) 15. SNB ( ): Nasion noktası merkez olacak şekilde S, N ve B noktaları arasındaki açı. 16. SNA ( ): Nasion noktası merkez olacak şekilde S, N ve A noktaları arasındaki açı. 17. ANB ( ): Nasion noktası merkez olacak şekilde A, N ve B noktaları arasındaki açı. 18. SN/ANSPNS ( ): Sella nasion düzlemi ile palatal düzlem arasındaki açı. 19. CoGo/Me ( ): Kondilion gonion düzlemi ile menton noktası arasındaki açı. 20. ANSPNS/GoMe ( ): Palatal düzlem ile gonion menton düzlemi arasındaki açı. 21. FH/ANSPNS ( ): Frankfurt horizontal düzlem ile palatal düzlem arasındaki açı. 22. ArGoGn(Gonial açı) ( ): Gonion noktası merkez olacak şekilde artikülare ve gnathion noktaları arasındaki açı. 23. SN/GoGn ( ): Sella nasion düzlemi ile mandibuler düzlem arasındaki açı. 24. FH/U6U1 ( ): Frankfurt horizontal düzlem ile üst okluzal düzlem arasındaki açı. 25. FH/L6L1 ( ): Frankfurt horizontal düzlem ile alt okluzal düzlem arasındaki açı.

43 Collum açısı(k) ( ): CXİ ve XİB doğrularının Xİ noktasında oluşturduğu superior açı. 27. ANS/XİPg ( ): Xİ noktası merkez olacak şekilde anterior nazal spina, Xİ ve pogonion noktaları arasındaki açı. Dental ölçümler (Şekil 2.4.d) 28. Keserler arası açı ( ):Üst keserin apikoinsizal ekseni ile alt keserin apikoinsizal ekseni arasındaki açı.

44 34

45 35

46 36

47 37

48 Araştırmada Kullanılan Panoramik Analiz Bu çalışmada kullanılan panoramik analizlerdeki referans nokta ve düzlemler aşağıda sunulmuştur Panoramik Filmlerde Kullanılan İskeletsel Noktalar (Şekil 2.5.a) 1. Orbitale (Or): Göz çukuru alt kenarının en derin noktası. 2. Condylion (Co): Mandibuler kondilin en üst noktası. 3. a noktası: b ve c noktalarından geçen düzleme mandibuler kondilin en üst noktasından (Co) indirilen dikmenin bu düzlemi kestiği nokta. 4. Ramus üst nokta (b): Ramusun arka kenarındaki üst dışbükeyliğin en dış noktası. 5. Ramus alt nokta(c): Ramusun arka kenarındaki alt dışbükeyliğin en dış noktası. 6. Korpus arka nokta (d): Korpusun alt kenarındaki arka dışbükeyliğin en dış noktası. 7. Korpus ön nokta (e): Korpusun alt kenarındaki ön dışbükeyliğin en dış noktası. 8. Menton (Me): Mandibula ön ucunun en alt noktası. 9. Spina Nasalis Anterior (ANS): Orto oksal düzlemde, maksillanın en ileri noktası.

49 Mandibuler kanal (Mc): Mandibuler kanal kurvatürünün en derin noktası. 11. Co noktası (Co): Mandibuler kondil başını geometrik orta noktası. 12. Foramen mentale (Fme): Birinci ve ikinci premolar dişler ya da kanin ve 1. premolar kök ya da apekslerinin seviyesinde mandibula lateralinde yer alan noktadır. 13. Xİ: Mandibula ramusun merkezidir. R1, R2, R3 ve R4 sıra izlenerek geometrik olarak belirlenir. (Ricketts) 14. R1: Ramusun ön kenarındaki içbükeyliğin en derin noktası. 15. R2: R1 den Frankfurt horizontale çizilen paralelin ramusun posterior kenarını kestiği nokta. 16. R3: Sigmoid kıvrımın en derin noktası. 17. R4: R3 ten ramus üst ve alt noktalarının oluşturduğu düzleme (ramus düzlem) çizilen paralelin, ramusun alt yüzünü kestiği nokta. 18. Porion (Po): Dış kulak yolunun (Meatus acusticus externus) en üst noktası. 19. Cm: Kondilin geometrik orta noktası Panoramik Filmlerde Kullanılan Dentoalveoler Noktalar (Şekil 2.5.b) 20. Üst keserin kesici kenarı (isi): Orto oksal düzlemde, üst orta kesici dişin kesici kenarı.

50 Üst keserin apikal kenarı (isa): Orto oksal düzlemde, üst orta kesici dişin kök ucu. 22. Alt keserin kesici kenarı (iii): Orto oksal düzlemde, üst orta kesici dişin kesici kenarı. 23. Alt keserin apikal kenarı (iia): Orto oksal düzlemde, alt orta kesici dişin kök ucu. 24. Üst keserin kontak noktası (U1): Orto oksal düzlemde, üst keserlerin kontak noktaları. 25. Alt keserin kontak noktası (L1): Orto oksal düzlemde, alt keserlerin kontak noktaları. 26. Üst 1. molar distobukkal tüberkülü (U6): Üst 1. moların distobukkal tüberkülü. 27. Alt 1. Molar distobukkal tüberkülü (L6): Alt 1. moların distobukkal tüberkülü. (8, 9, 24, 25 no lu noktalar hariç diğer iskeletsel ve dental anatomik noktalar sağ ve sol taraf için aynıdır.)

51 41

52 42

53 Araştırmada Kullanılan Panoramik Filmler Üzerindeki Referans Düzlemler (Şekil 2.6) 1. Panoramik Frankfurt Horizontal düzlemi (PFH): Orbitale (Or) ve porion (Po) noktalarını birleştiren doğrunun oluşturduğu düzlemdir. 2. Üst okluzal düzlemi (U6U1): Maksiller kesicilerin kontak noktası (U1) ile maksiller 1. molar dişin distobukkal tüberkül noktasını (U6) birleştiren doğrunun oluşturduğu düzlemdir. 3. Alt okluzal düzlem (L6L1): Mandibuler kesicilerin kontak noktası (L1) ile mandibuler 1. molar dişin distobukkal tüberkül noktasını (L6) birleştiren doğrunun oluşturduğu düzlemdir. 4. Kondil düzlemi (Co-Mc): Kondilion (Co) ve mandibuler kanal (Mc) noktalarını birleştiren doğrunun oluşturduğu düzlemdir. 5. Mandibuler kanal düzlemi (McP): Menton (Me) ve foramen mentale (Fme) noktalarını birleştiren doğrunun oluşturduğu düzlemdir. 6. Korpus düzlemi (CP): Korpusun alt kenarındaki arka dışbükeyliği en dış noktası (d) ile korpusun alt kenarındaki ön dışbükeyliğin en dış noktasını birleştiren doğrunun oluşturduğu düzlemdir. 7. Ramus düzlemi (RP): Ramusun arka kenarındaki üst dışbükeyliğin en dış noktası (b) ile ramusun arka kenarındaki alt dışbükeyliğin en dış noktasını (c) birleştiren doğrunun oluşturduğu düzlemdir. (Tüm referans düzlemler sağ ve sol taraf için aynıdır.)

54 44

55 Araştırmada Kullanılan Panoramik Ölçümler Boyutsal ölçümler İskeletsel ölçümler (Şekil 2.7.a.) 1. PFH (mm): Orbita (Or) ve porion (Po) arası uzunluk. 2. Xi-ANS (mm): Mandibuler ramusun merkezi (Xi) ile anterior nazal spina (ANS) arası uzunluk. 3. Co-Mc (mm): Kondilin en üst noktası ile mandibuler kanal noktası (Mc) arası uzunluk. 4. Mc-Fme(mm): Mandibuler kanal noktası (Mc) ile foramen mentale (Fme) arası uzunluk. 5. Mc-Me (mm): Mandibuler kanal noktası (Mc) ile menton noktası (Me) arası uzunluk. 6. Kondil yüksekliği ( CH) (mm): a noktası ile ramus üst noktası (b) arası uzunluk. 7. Ramus yüksekliği (RH) (mm): Ramus üst noktası (b) ile ramus alt noktası (c) arası uzunluk. 8. Korpus yüksekliği (mm): Korpus arka noktası (d) ile korpus ön noktası (e) arası uzunluk. Dental ölçümler (Şekil 2.7.b) 9. U6-U1 (mm): Maksiller 1. molar distal tüberkülü ile maksiller santral dişin insizal kenarı arası uzunluk.

56 L6-L1 (mm): Mandibuler 1. molar distal tüberkülü ile mandibuler santral kesici diş arası uzunluk. 11. Ükai (mm): Üst keserin apikoinsizal boyutu. 12. Akai (mm): Alt keserin apikoinsizal boyutu. (Tüm boyutsal ölçümler sağ ve sol taraf için aynıdır.)

57 47

58 48

59 Açısal Ölçümler İskeletsel ölçümler (Şekil 2.8.a-2.8.b) 13. PFH/ANS ( ):Panoramik Frankfurt Horizontal düzlem ile anterior nazal spina arasındaki açı. 14. PFH/U6U1 ( ): Panoramik Frankfurt Horizontal düzlem ile üst okluzal düzlem arasındaki açı. 15. PFH/L6L1 ( ): Panoramik Frankfurt Horizontal düzlem ile alt okluzal düzlem arasındaki açı. 16. U6U1/U6U1(s) ( ): Sağ okluzal düzlem ile sol okluzal düzlem arasındaki açı. 17. CutCat/RutRat ( ): Ramus düzlem ile korpus düzlem arasındaki açı. 18. CmXiFme ( ): Xİ noktası merkez olacak şekilde mandibuler kondil başının geometrik orta noktası, Xİ noktası ve foramen mentale noktası arasındaki açı. 19.PFH/CutCat ( ): Panoramik Frankfurt Horizontal düzlem ile üst ramus düzlemi arasındaki açı. 20. CoMcMe ( ): Mandibuler kanal noktası merkez olacak şekilde kondilin en üst noktası ve menton noktası arasındaki açı. 21. XimeXi(s) ( ): Menton noktası merkez olacak şekilde sağ Xi noktası, menton noktası ve sol Xi noktası arasındaki açı. 22. McMeMc(s) ( ): Menton noktası merkez olacak şekilde sağ mandibuler kanalın orta noktası, menton noktası ve sol mandibuler kanalın orta noktası arasındaki açı.

60 50 Dental ölçümler (Şekil 2.8.c) 23. Keserler arası açı ( ): Üst keserin apikoinsizal ekseni ile alt keserin apikoinsizal ekseni arasındaki açı. (16 no lu açısal ölçüm hariç diğer kranial ve dental açısal ölçümler sağ ve sol taraf için aynıdır.)

61 51

62 52

63 53

64 İstatistik Yöntem Verilerin analizi SPSS for Windows 11.5 paket programında yapılmıştır. Sürekli değişkenler arasında istatistiksel olarak anlamlı birlikteliğin olup olmadığı Pearson un Korelasyon Testi ile incelenmiştir. Tanımlayıcı istatistikler ortalama ± standart sapma veya ortanca (çeyrekler arası genişlik) olarak verilmiştir. Sefalometrik film ölçümlerinden, panoramik film ölçümlerinin tahmin edilmesinin istatistiksel olarak anlamlı olup olmadığını incelemek amacıyla Doğrusal Regresyon Analizi kullanılmıştır. Panoramik filmlerde, her bir sınıf içerisinde sağ ve sol taraf ölçümler arasındaki farkın önemliliği İki Eş Arasında Farkın Önemlilik (Bağımlıt) testi ile değerlendirilmiştir. Sınıflar arasında panoramik film ölçüm ortalamaları yönünden farkın önemliliği tek yönlü varyans (One-Way ANOVA) analizi ile araştırılmıştır. Varyans analizi sonucunda istatistiksel olarak anlamlı farkın görülmesi halinde farka neden olan sınıfları tespit etmek amacıyla post hoc Tukey testi kullanılmıştır. p<0,05 için sonuçlar istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi. Olası tüm çoklu karşılaştırmalarda Tip I hatayı kontrol altına alabilmek için Bonferroni düzeltmesine (aynı veri üzerinde birden fazla sayıda hipotez sınıyorsak hatalı sonuçlar almamak için yapmamız gereken bir düzeltme) başvurulmuştur. Yapılan ölçümlerin uyumluluğu sınıf içi korelasyon katsayısı ve %95 güven aralığı saptanarak değerlendirildi.

65 55 3. BULGULAR 3.1. Sefalometrik ve Panoramik Bulgular Yöntem Hatasının Değerlendirilmesi Araştırmada kullanılan panoramik ve sefalometrik noktaların belirlenmesinde hata olup olmadığını kontrol etmek amacıyla 1912 lateral sefalometrik ve panoramik film içinden rastgele seçilen toplam 40 bireye ait sefalometrik ve panoramik noktalar, ilk noktalamadan 4 hafta sonra tekrarlanmış, elde edilen ölçümler ile ilk ölçümler arasındaki tekrarlama katsayıları r ve %95 güven aralıkları hesaplanarak değerlendirilmiştir (Çizelge 3.1. ve 3.2.). Çizelge 3.1. Araştırmada kullanılan sefalometrik ölçümlere ait tekrarlama katsayıları Grupiçi Değişkenler Korelasyon Alt Sınır Üst sınır Katsayısı SNA 0,9796 0,9501 0,9918 ANB 0,9845 0,9621 0,9938 SNB 0,9862 0,9661 0,9945 NS-ANS 0,9868 0,9675 0,9947 CoGoMe 0,9962 0,9906 0,9985 ANSPNS/GoMe 0,9929 0,9826 0,9972 FH/ANSPNS 0,9334 0,8424 0,9729

66 56 Çizelge 3.1. (devam) Araştırmada kullanılan sefalometrik ölçümlere ait tekrarlama katsayıları Değişkenler Grupiçi korelasyon katsayısı Alt Sınır Üst Sınır ArGoGn 0,9912 0,9784 0,9965 SNGoGn 0,9899 0,9751 0,9960 Collum Açısı 0,9850 0,9631 0,9940 ANSXiPg 0,9929 0,9825 0,9972 FH/U6U1 0,9813 0,9543 0,9925 FH/L6L1 0,9668 0,9195 0,9866 U1-L1 0,9923 0,9809 0,9969 SN 0,9990 0,9800 0,9968 FH 0,9906 0,9769 0,9963 NA 0,9731 0,9346 0,9892 ANS-PNS 0,9805 0,9522 0,922 NB 0,9978 0,9947 0,9991 Go-Gn 0,9857 0,9648 0,9943 Go-Me 0,9956 0,9891 0,9982 Co-Go 0,9856 0,9647 0,9942 Xi-ANS 0,9925 0,9814 0,9970

67 57 Çizelge 3.1. (devam) Araştırmada kullanılan sefalometrik ölçümlere ait tekrarlama katsayıları Değişkenler Grupiçi korelasyon katsayısı (%) Alt Sınır (%) Üst Sınır (%) Xi-Pg 0,9858 0,9651 0,9943 U1-Ukku 0,8894 0,7464 0,9544 U6-U1 0,9908 0,9773 0,9963 L1-Akku 0,9447 0,8680 0,9776 L6-L1 0,9839 0,9605 0,9935

68 58 Çizelge 3.2. Araştırmada kullanılan panoramik ölçümlere ait tekrarlama katsayıları Grupiçi Değişkenler Korelasyon Alt Sınır Üst Sınır Katsayısı PFH/ ANS 0,9912 0,9788 0,9964 PFH(s)/ANS(s) 0,9802 0,9528 0,9919 CmXiFme 0,9297 0,8377 0,9707 CmXiFme(s) 0,9732 0,9362 0,9890 CoMcMe 0,9851 0,9643 0,9939 CoMcMe(s) 0,8447 0,6610 0,9335 RutRat/CutCat 0,9835 0,9604 0,9932 RutRat(s)/CutCat(s) 0,9962 0,9907 0,9984 PFH/CutCat 0,9899 0,9918 0,9999 PFH(s)/CutCat(s) ,9814 0,9915 XimeXi(s) 0,8708 0,7130 0,9451 McMe(s)Mc(s) 0,8941 0,7613 0,9554 PFH/U6U1 0,9854 0,9649 0,9940 PFH(s)/U6U1(s) 0,9590 0,9034 0,9830 PFH/L6L1 0,9848 0,9637 0,9938 PFH(s)/L6L1(s) 0,9859 0,966 0,9942 U6U1/U6U1(s) 0,9933 0,9838 0,9973 Ükai/Akai 0,9881 0,9714 0,9951 Ükai(s)/Akai(s) 0,9858 0,9658 0,9942 PFH 0,9883 0,9719 0,9952 PFH(s) 0,9715 0,9322 0,9883

69 59 Çizelge 3.2. (devam) Araştırmada kullanılan panoramik ölçümlere ait tekrarlama katsayıları Grupiçi Değişkenler Korelasyon Alt Sınır Üst Sınır Katsayısı Xi-ANS 0,9880 0,9712 0,9951 Xi(s)-ANS(s) 0,9953 0,9887 0,9981 Co-Mc 0,9947 0,9873 0,9978 Co(s)-Mc(s) 0,9083 0,7914 0,9615 Mc-Fme 0,9974 0,9937 0,9989 Mc(s)-Fme(s) 0,9377 0,8553 0,9741 Me-Mc 0,9983 0,9959 0,9993 Me(s)-Mc(s) 0,9887 0,9729 0,9954 CH 0,8616 0,6945 0,9410 RH 0,9781 0,9477 0,9910 CH(s) 0,9636 0,9139 0,9850 RH(s) 0,6722 0,3557 0,8518 Ükai 0,8349 0,6418 0,9291 Ükai(s) 0,9288 0,8357 0,9703 Akai 0,9365 0,8526 0,9736 Akai(s) 0,9681 0,9243 0,9868 U6-U1 0,9706 0,9302 0,9879 U6(s)-U1(s) 0,9900 0,9760 0,9959 L6-L1 0,8837 0,7396 0,9508 L6(s)-L1(s) 0,9863 0,9672 0,9944

70 Sefalometrik ve Panoramik Ölçümler Arasındaki Korelasyon Katsayıları ve Önemlilik Düzeylerinin İncelenmesi Sefalometrik film ölçümlerinden, panoramik film ölçümlerinin tahmin edilmesini istatistiksel olarak incelemek amacıyla bonferroni düzeltmeli Doğrusal Regresyon Analizi uygulanmıştır. Çizelge 3.3. de değerlerin istatistiksel açıdan önemli düzeyde olup olmadıkları gösterilmektedir İskeletsel Açısal Ölçümler CoGoMe: Sefalometrik film değişkenlerinden CoGoMe ile panoramik film değişkenlerindeki CmXiFme, CmXiFme(s), CoMcMe, CoMcMe(s), RutRat/CutCat, RutRat(s)/CutCat(s) açısal değerler arasındaki korelasyon katsayıları istatistiksel olarak p<0,001 düzeyinde anlamlı olup -0,381; -0,359; -0,176; -0,172; 0,635; 0,353 olarak ölçülmüştür. Collum Açısı: Sefalometrik film değişkenlerinden Collum ile panoramik film değişkenlerindeki CmXiFme, CmXiFme(s), CoMcMe, CoMcMe(s), RutRat/CutCat, RutRat(s)/CutCat(s) açısal değerler arasındaki korelasyon katsayıları istatistiksel olarak anlamlı olup sırasıyla -0,174; 0,145; -0,085; -0,113; 0,242; -0,113 olarak ölçülmüştür. Önemlilik düzeyi CoMcMe de p<0,01 olduğu görülürken, diğerlerinde p<0,001 olduğu görülmüştür. ArGoGn: Sefalometrik film değişkenlerinden ArGoGn ile panoramik film değişkenlerindeki CmXiFme, CmXiFme(s), CoMcMe, CoMcMe(s), RutRat/CutCat, RutRat(s)/CutCat(s) açısal değerler arasındaki korelasyon katsayıları istatistiksel olarak p<0,001 düzeyine anlamlı olup