Bu kitabı tıp eğitimine katkıda bulunmak amacıyla bütün meslektaşlarıma armağan ediyorum.

Transkript

1 Çocuk Psikiyatrisi/1

2 Çocuk Psikiyatrisi/2 Bu kitabı tıp eğitimine katkıda bulunmak amacıyla bütün meslektaşlarıma armağan ediyorum. Dualarınızda bulunmak dileğiyle Ceren ime sevgilerimle Dr. Enes Başak

3 Çocuk Psikiyatrisi/3 Hakkımda: Adım Enes Başak. Konya Meram tıp fakültesi son sınıfta okuyorum. Tıp fakültesinde altı yıl boyunca aldığımız dersleri bir web sitesinde toplamak gibi bir düşüncem vardı her zaman. Tıpçı arkadaşlarıma, kardeşlerime bir nebze faydam olsun niyetiyle bu web sitesi fikrimi tamamlamak için çalışmaya başladım. Şuan için dönem 5 deki stajların notlarını yüklemek ile meşgulüm. Son güncellemelerle bu tıp sitemizde; dönem 4 notları, dönem 5 ten bazı notlar, muayene videoları, TUS soruları ve bazı tıp programları bulunmakta. İnşallah zamanla tüm notları yükleyeceğiz ve hemen her branşta arkadaşlarımıza faydalı olacak bu siteyi tamamlayabileceğiz. Facebook ta bu sitemizin tanıtımını yapmak amacıyla açtığımız sayfaya; adlı link ile ulaşabilirsiniz. Sayfamızın tanıtımını yaparak, arkadaşlarınıza tavsiye ederek, öneri ve eleştiriler ileterek katkıda bulunmanız sizlerden almak istediğim en büyük yardım olur. Yaklaşık 5 yıldır şiir ve öykü yazıyorum, Sızıntı ve Lokman Hekim gibi dergilerde yazılarımı yayınlamaktayım. Yayınlanmış Hasretin Kadar isimli bir şiir kitabım var olup, bu kitabıma idefix.com, kitapdunyasi.com gibi sitelerden bakabilirsiniz. Şahsi web sitem ise; olup bana buradan ulaşabilirsiniz. Aynı zamanda, uluslararası literatür dergisi olan Journal of Pediatric Neurology adlı dergide editörlük yapmaktayım; adlı link ile bu dergiye ulaşabilirsiniz. Bunların dışında; Medikal Akademi isimli bir tıp şirketinde köşe yazarlığı yapmaktayım; Köşe yazarlığı yapmakta olduğum bir diğer yer ise Haberci Medya isimli bir haber sitesi olup; adlı link ile bu siteye ulaşabilirsiniz. Teşekkürlerimle, Enes Başak, MD Assistant Editor Journal of Pediatric Neurology Necmettin Erbakan University, Meram Medical Faculty Departments of Pediatrics 4208 Konya, Turkiye enesbasak42@hotmail.com

4 İçindekiler: Çocuk Psikiyatrisi/4 Sayfa Numarası 1 - Adli Psikiyatri Anksiyete Ve Duygudurum Bozuklukları Bebeklik Ve Erken Çocukluk Dönemi Beslenme Ve Yeme Bozuklukları Bebeklik Ve Erken Çocukluk Döneminde Tepkisel Bağlanma Bozukluğu Cinsel Kimlik Çocuğun Ruhsal Gelişimi ve Psikiyatrik Değerlendirme Dışa Atım Bozuklukları Ergenlik Gelişimsel Koordinasyon Bozukluğu İnsanın Sekiz Evresi Konuşma Ve Dile Özgü Gelişimsel Bozukluklar Kronik Pediatrik Hastalıklarda Psikiyatrik Yaklaşımlar Madde Kullanımı Öğrenme Bozuklukları Travma Yıkıcı Davranış Bozuklukları 36 - Linkler 38 - Enes Başak tan bir şiir 39

5 Çocuk Psikiyatrisi/5 Önsöz: Değerli arkadaşlar; Tıp eğitimi gerçekten uzun ve zorlu bir süreç. Bu süreci en iyi şekilde tamamlayarak mesleğimizi icra etmek hepimizin tek temennisi ve gayesi olmakla birlikte, iyi çalışma ortamlarına sahip olmak bunları gerçekleştirmek adına en önemli faktörlerden biridir. Birçoğumuz not yükünün fazlalığından ve pratik eğitimin yeterli olmadığından şikâyetçi oluruz. Belki de bunlar halledilebilirse bizler eğitimlerimizi daha rahat tamamlayabilecek ve daha iyi hekimler olarak yetişebileceğiz. Önemli olan ise bu amaçlarımıza cevap veren, en yüksek faydaları sunan bir ortama sahip olmaktır. Bu gaye ile 8-9 ay kadar önce çalışmalarıma başladım. Sahip olduğum notları web ortamına koyarak insanların ulaşmasını sağlamaya çalıştım. Ancak notları slayt halinde koymaktan öte bütün notları tek tek word formatına çevirerek yükledim. Bazen 1 not için 3-4 saatimi verdiğim de oldu ancak her zaman amacım notları word halinde sunarak daha rahat okunabilmesini ve faydalanılabilmesini sağlamak oldu. Bu şekilde bir çalışmayla bütün ders notlarını yüklemek için uğraşlar verdim. Pratik eğitimini desteklemek amacıyla da sistemik muayene videolarını youtube kanalıyla herkese sundum. Ayrıca önümüzdeki yıl okul hocalarımızla birlikte EKG, MR, BT, USG ve bazı sistemlere yaklaşımlarla ilgili eğitim videoları da hazırlayacağız. Şuan için ders notlarını yüklemeye devam ederek ve tabi yeni yeni projeler de hazırlayarak tıp eğitimine desteğimi sürdüreceğim. Bu projelerden bahsedecek olursak; internet imkânı her zaman bulunmayan kişiler için ders notlarımızın pdf kitaplarını hazırladım. Ayrıca e-book ve cep telefonları için program (jar, sis, android gibi) olarak da sunmak gibi bir gayem var. Amacım; zamanla yeni faaliyetlerde de bulunarak bu sistemi devam ettirmek ve tıp eğitimine kendi şahsımca yapabileceğim en iyi katkıyı yapmak. Şuan tıp notları olarak google aramalarında 1. sırada olmak ve birçok meslektaşımdan teşekkür mesajları almak beni fazlasıyla mutlu eden ve bu çalışmalarıma devam etmeme elbette ki yeterli olan şeylerdir. İnşallah bu devam edecek ve koca tıp deryasına bir damla da ben sunabileceğim. Teşekkürlerimle, Enes Başak

6 Çocuk Psikiyatrisi/6 1 - Adli Psikiyatri Farik ve mümeyyizlik - Madde 31: işlediği fiilin hukuki anlam ve sonuçlarını algılama yeteneği ve davranışlarını yönlendirme yeteneğinin yeterince gelişip gelişmediğine bakılır. 31/1: 0-12 yaşında cezai sorumluluk yok. 31/2: 13 yaş başı - 15 yaş sonundakilere algılama ve davranışı yönlendirme yeteneği gelişmişse hafifletilmiş ceza verilir. 31/3: yaşa göre cezai sorumluluk tam ya da 32. maddedeki gibi. Cezai ehliyet - Madde 32: Cezai ehliyetini engelleyecek herhangi bir ruhsal hastalığı olup olmadığına bakılır. 32/1: tam kayıp vardır; cezai ehliyeti yok. 32/2: kısmi kayıp vardır; hafifletilmiş ceza verilir. Geçici nedenler - Madde 34: İsteği dışında psikoaktif madde alımı (alkol dâhil) var mı bakılır. Evliliğe uygunluk: Evliliğin gereklerini yerine getirebilecek ruhsal yeterliliğe sahip olup olmadığına bakılır. Ruh sağlığı bakımından kendini savunup savunamayacağına bakılır; kendisine karşı gerçekleştirilen suç esnasında yardım çağırabilecek, kaçabilecek, bağırıp etrafı başına toplayabilecek güçte mi ona bakılır. Kendisine karşı gerçekleştirilen eylemin hukuki anlam ve sonuçlarını algılayıp algılamadığına bakılır; algılamasını engelleyecek bir rahatsızlık var ise bunun uzman olmayan kişilerce anlaşılıp anlaşılamayacağı değerlendirilir. Olay sonrası ruh sağlığının bozulup bozulmadığına bakılır; eğer bozulmuşsa bu bozulmanın kalıcı olup olmadığı, ruh sağlığı bozuk ise bunun yaşadığı olay ile ilişkili olup olmadığına bakılır. Cinsel saldırı - Madde 102: 1: Cinsel davranışlarla bir kimsenin vücut dokunulmazlığını ihlâl eden kişi, mağdurun şikâyeti üzerine, iki yıldan yedi yıla kadar hapis cezası ile cezalandırılır. 2: Fiilin vücuda organ veya sair bir cisim sokulması suretiyle işlenmesi durumunda, yedi yıldan 12 yıla kadar hapis cezasına hükmolunur. Bu fiilin eşe karşı işlenmesi hâlinde, soruşturma ve kovuşturmanın yapılması mağdurun şikâyetine bağlıdır. 3: Suçun; a) beden veya ruh bakımından kendisini savunamayacak durumda bulunan kişiye karşı, b) kamu görevinin veya hizmet ilişkisinin sağladığı nüfuz kötüye kullanılmak suretiyle, c) üçüncü derece dâhil kan veya kayın hısımlığı ilişkisi içinde bulunan bir kişiye karşı, d) silâhla veya birden fazla kişi tarafından birlikte işlenmesi hâlinde, yukarıdaki fıkralara göre verilen cezalar yarı oranında artırılır. 4: Suçun işlenmesi sırasında mağdurun direncinin kırılmasını sağlayacak ölçünün ötesinde cebir kullanılması durumunda kişi ayrıca kasten yaralama suçundan dolayı cezalandırılır. 5: Suçun sonucunda mağdurun beden veya ruh sağlığının bozulması hâlinde, on yıldan az olmamak üzere hapis cezasına hükmolunur. 6: Suç sonucu mağdurun bitkisel hayata girmesi veya ölümü hâlinde, ağırlaştırılmış müebbet hapis cezasına hükmolunur. Çocukların cinsel istismarı - Madde 103: 1: Çocuğu cinsel yönden istismar eden kişi, üç yıldan sekiz yıla kadar hapis cezası ile cezalandırılır. Cinsel istismar deyiminden; a) 15 yaşını tamamlamamış veya tamamlamış olmakla birlikte fiilin hukukî anlam ve sonuçlarını algılama yeteneği gelişmemiş olan çocuklara karşı gerçekleştirilen her türlü cinsel davranış, b) diğer çocuklara karşı sadece cebir, tehdit, hile veya iradeyi etkileyen başka bir nedene dayalı olarak gerçekleştirilen cinsel davranışlar, anlaşılır. 2: Cinsel istismarın vücuda organ veya sair bir cisim sokulması suretiyle gerçekleştirilmesi durumunda, sekiz yıldan 15 yıla kadar hapis cezasına hükmolunur. 3: Cinsel istismarın üstsoy, ikinci veya üçüncü derecede kan hısımı, üvey baba, evlat edinen, vasi, eğitici, öğretici, bakıcı, sağlık hizmeti veren veya koruma ve gözetim yükümlülüğü bulunan diğer kişiler tarafından ya da hizmet ilişkisinin sağladığı nüfuz kötüye kullanılmak suretiyle veya birden fazla kişi tarafından birlikte gerçekleştirilmesi hâlinde, yukarıdaki fıkralara göre verilecek ceza yarı oranında artırılır. 4: Cinsel istismarın, birinci fıkranın (a) bendindeki çocuklara karşı cebir veya tehdit kullanmak suretiyle gerçekleştirilmesi hâlinde, yukarıdaki fıkralara göre verilecek ceza yarı oranında artırılır. 5: Cinsel istismar için başvurulan cebir ve şiddetin kasten yaralama suçunun ağır neticelerine neden olması hâlinde, ayrıca kasten yaralama suçuna ilişkin hükümler uygulanır. 6: Suçun sonucunda mağdurun beden veya ruh sağlığının bozulması hâlinde, 15 yıldan az olmamak üzere hapis cezasına hükmolunur. 7: Suçun mağdurun bitkisel hayata girmesine veya ölümüne neden olması durumunda, ağırlaştırılmış müebbet hapis cezasına hükmolunur.

7 Çocuk Psikiyatrisi/7 Reşit olmayanla cinsel ilişki - Madde 104: 1: Cebir, tehdit ve hile olmaksızın, 15 yaşını bitirmiş olan çocukla cinsel ilişkide bulunan kişi, şikâyet üzerine, altı aydan iki yıla kadar hapis cezası ile cezalandırılır. Cinsel taciz - Madde 105: 1: Bir kimseyi cinsel amaçlı olarak taciz eden kişi hakkında, mağdurun şikâyeti üzerine, üç aydan iki yıla kadar hapis cezasına veya adlî para cezasına hükmolunur. 2: Bu fiiller; hiyerarşi, hizmet veya eğitim ve öğretim ilişkisinden ya da aile içi ilişkiden kaynaklanan nüfuz kötüye kullanılmak suretiyle ya da aynı işyerinde çalışmanın sağladığı kolaylıktan yararlanılarak işlendiği takdirde, yukarıdaki fıkraya göre verilecek ceza yarı oranında artırılır. Bu fiil nedeniyle mağdur; işi bırakmak, okuldan veya ailesinden ayrılmak zorunda kalmış ise, verilecek ceza bir yıldan az olamaz. Çocuk koruma kanunu: Koruyucu ve destekleyici tedbirler, çocuğun öncelikle kendi aile ortamında korunmasını sağlamaya yönelik danışmanlık, eğitim, bakım, sağlık ve barınma konularında alınacak tedbirlerdir. 1: Danışmanlık tedbiri; çocuğun bakımından sorumlu olan kimselere çocuk yetiştirme konusunda, çocuklara da eğitim ve gelişimleri ile ilgili sorunlarının çözümünde yol gösterme. 2: Eğitim tedbiri; çocuğun bir eğitim kurumuna gündüzlü veya yatılı olarak devamına, iş ve meslek edinmesi amacıyla bir meslek veya sanat edinme kursuna gitmesine veya meslek sahibi bir ustanın yanına yahut kamuya ya da özel sektöre ait işyerlerine yerleştirilmesi. 3: Bakım tedbiri, çocuğun bakımından sorumlu olan kimsenin herhangi bir nedenle görevini yerine getirememesi hâlinde, çocuğun resmî veya özel bakım yurdu ya da koruyucu aile hizmetlerinden yararlandırılması veya bu kurumlara yerleştirilmesi. 4: Sağlık tedbiri, çocuğun fiziksel ve ruhsal sağlığının korunması ve tedavisi için gerekli geçici veya sürekli tıbbî bakım ve rehabilitasyonuna, bağımlılık yapan Maddeleri kullananların tedavilerinin yapılması. 5: Barınma tedbiri, barınma yeri olmayan çocuklu kimselere veya hayatı tehlikede olan hamile kadınlara uygun barınma yeri sağlama.

8 Çocuk Psikiyatrisi/8 2 - Anksiyete Ve Duygudurum Bozuklukları Anksiyete (kaygı, bunaltı); duygusal tehlike beklentisi ile birlikte huzursuzluk olmasıdır. Kaygı, korku, endişe normal mi ona bakılır. Ne zaman hastalık kabul edilir ona bakılır. Şu şekillerde olabilir; ayrılık anksiyetesi bozukluğu, özgül fobi, yaygın anksiyete bozukluğu, sosyal fobi, selektif mutizm, obsesif kompulsif bozukluk, TSSB. Çocukluk çağı depresyonu: Sıklık çocuklarda 10-13, ergenlerde Ergenlik dönemi sonrası kızlarda sık. Okul öncesi dönem: Üzgün görünüm, gülümsememe, ağlama, mızmızlanma, oyuna etkinliğe ilgisizlik, karın ağrısı, ayrılık anksiyetesi belirtileri, oyuncaklara, eşyalara, kendine ve başkalarına yönelik agresyon görülebilir. Okul çağı: Üzgün görünüm, ağlama, irritabilite, can sıkıntısı, dikkati toplamada zorluk, arkadaşları ve sevilen etkinliklerden uzaklaşma, monoton ve alçak sesle konuşma, aptalım yaramazım kimse beni sevmiyor düşünceleri, okul başarısında düşüş, somatik yakınmalar görülebilir. Ergenlik dönemi: Can sıkıntısı, huzursuzluk, arkadaş ve etkinliklerde ilgi kaybı içe kapanma, dikkat ve okul problemleri, psikomotor yavaşlama, aşırı uyuma, aşırı yeme, yalnızlık ve sevilmediği ile ilgili hisler, düşük benlik saygısı, suisid düşünceleri, davranış sorunları görülebilir. Bipolar bozukluk: Farklılıklar: çocuklarda tablo hızlı döngülüdür. Karma atakların daha fazla olduğu söylenir. Tabloya irritabilite hâkimdir, irritabilite süreklidir şiddet davranışları içerebilir.

9 Çocuk Psikiyatrisi/9 3 - Bebeklik Ve Erken Çocukluk Dönemi Beslenme Ve Yeme Bozuklukları Bebeklik ve erken çocukluk döneminde ki beslenme bozuklukları bebek ve bakımveren arasındaki etkileşimsel doğayı açığa çıkarır. Geniş anlamı ile beslenme bozuklukları; gıda reddi, yemekten kaçınma, beslenme sürecini reddetmek için yapılan aktif çabalar ve kendi kendine beslenmedeki gecikme gibi değişik durumları kapsar. Bu yaş grubunda 3 farklı bozukluk yer alır; pika, ruminasyon bozukluğu, bebeklerde ve çocuklarda beslenme bozukluğudur. Tüm hepsinde kendiliğinden iyileşme yüksek oranda görülse de bir kısım bebekte yeme reddi ve çocukluk çağı süresince kalıcı yeme sorunları gözlenir. Ek olarak DSM-IV de yer almayan bozulmuş beslenmeye neden olan, uygun olmayan yeme tarzları içinde; infantil anoreksiya, bakımveren-bebek arasındaki karşılıklı etkileşiminden kaynaklanan beslenme bozukluğu, duygusal nedenlere bağlı yeme reddi, travma sonrası beslenme bozukluğu yer almaktadır. PİKA: DSM-IV de Pika; en az bir ay süre ile süreğen şekilde besinsel değeri olmayan maddelerin yenmesi olarak tanımlanmıştır. Bu davranış gelişimsel olarak uygunsuz, kültürel olarak onaylanmayan ve yeteri derecede ağır ya da klinik olarak dikkat çekebilecek bir düzeyde olmalıdır. Bu bulgular, otistik bozukluk, şizofreni veya kleine-levin sendromu gibi başka bozukluklar içinde görülse de pika tanısı koyulabilir. Pika yetişkinlerden ziyade daha sıklıkla küçük çocuklarda görülür ve zekâ geriliği olanlarda da rastlanır. Yetişkinlerde, hamile kadınlarda jeofaji (balçık, çamur yeme davranışı) ve amilofaji (nişasta, hamur yeme davranışı) bildirilmiştir. Epidemiyoloji: Geniş klinik popülasyon üzerinde yapılan bir çalışmada 12 aylık bebeklerin %75 ini, 2-3 yaş arasındaki küçük çocukların %15 inin ağızlarına besin değeri olmayan maddeler götürdükleri bildirilmiştir. Pika zekâ geriliği olan çocuk ve ergenlerde daha sıktır. Ağır derecede zeka geriliği olanlarda %15 e varan sıklıklarda bildirilmiştir. Her iki cinsiyeti eşit derecede etkiliyor görünmektedir. Etyoloji: Pika sıklıkla birkaç ay süren ve sonra gerileyen geçici bir bozukluktur. Küçük çocuklarda daha sıklıkla gelişimsel konuşma ve sosyal gelişimsel gecikmesi olanlarda görülür. Pikası olan ergenlerin önemli bir kısmında depresif bulgular madde kullanımı gözlenir. Pikası olanların akrabalarında pika beklenenden daha yüksek sıklıkta pikaya rastlanmıştır. Pika nedenleri arasında besinsel eksikliklerin olabileceği iddia edilmiştir. Bazen demir ve çinko eksikliğinde; eksikliğin giderilmesine yönelik çamur ve buza karşı duyulan aşırı arzu olabilir. Pika olguları yüksek oranda ebeveyn ve çevresel yoksunlukla ilişkilendirilmiştir. Psikolojik yoksunluk (deprivasyon) ve sonucunda olan yenilebilir olmayan maddelerin yenmesi ile ilişkili kuramlar pikanın oral ihtiyaçların doyurulması için telafi edici bir mekanizma olduğunu öne sürmüşlerdir. Tanı ve klinik belirtiler: Pikanın başlangıcı genellikle ay arasındadır ve yaşla birlikte sıklığı azalır. Ağza alınan maddeler ulaşılabilirlikleri oranında değişiklik gösterir ve bağımsızlığın artması ve azalmış ebeveyn denetimi ile sonuçlanan lokomotor becerilerin artışı ile bu maddelerin sayısı artar. Klinik sonuçları alınan maddelere bağlı olarak benign bir durumdan yaşamı tehdit edici düzeye değişebilir. DSM-IV Tanı Kriterleri: A: En az bir ay süre ile yenilebilir olmayan maddeleri sürekli olarak yeme. B: Bu davranış gelişim düzeyine göre uygun değildir. C: Bu yeme davranışı kültürel açıdan onaylanan bir uygulamanın bir parçası değildir. D: Bu yeme davranışı sadece başka bir psikiyatrik bozukluğun (örn; zekâ geriliği, yaygın gelişimsel bozukluk, şizofreni) gidişi sırasında ortaya çıkıyorsa bile ayrıca klinik değerlendirilmeyi gerektirecek derecede ağırdır. Patoloji ve laboratuar inceleme: Özel bir test yoktur, çinko ve demir mutlaka bakılmalıdır. Birçok pika olgusunda bu değerler düşüktür ve bu durum pika gelişimde rol alabilir. Oral demir ve çinko uygulandığında pika kaybolabilir. Anemi oluşabildiğinden hemoglobin düzeyleri tespit edilmelidir. Serum kurşun düzeyi saptanmalıdır. Kurşun zehirlenmesi gelişebilir.

10 Çocuk Psikiyatrisi/10 Ayırıcı tanı: Ayırıcı tanıda demir ve çinko eksiklikleri yer alır. Pika ayrıca; gelişme geriliği, şizofreni, otistik bozukluk, anoreksiya nevroza ve Kleine-Levin sendromununda içinde yer aldığı pek çok diğer ruhsal ve tıbbi bozukluklarla birlikte bulunabilir. Yeni bir olgu sunumunda pikanın hipersomnolans, kurşun zehirlenmesi ve puberte prekoks ile ilişkisi gösterilmiştir. Gidiş ve sonlanış: Prognozu genellikle iyidir, çünkü normal zekâya sahip olan çocuklarda pika genellikle birkaç ay içinde kendiliğinden sonlanmaktadır. Çocuklarda yaş ilerledikçe görülmesi azalır. Hamile kadınlarda doğum ile sonlanır. Tedavi: Öncellikle neden belirlenmelidir. İhmal ya da çocuğa kötü davranışla ilişkili ise doğal olarak bu tutumlar değiştirilmelidir. Kurşun gibi toksik maddelere maruziyet dışlanmalıdır. Kesin bir tedavi yöntemi yoktur. Eğitim ve davranış değişikliği amaçlanır; tedavide pisikososyal, çevresel, davranışsal yaklaşımlara ve ailenin yönlendirilmesine vurgu yapılır. Kısmi etkileri olan bazı davranışsal tetkikler kullanılır. En hızlı sonuç alan teknikler; hafif tiksindirme terapisi ya da olumsuz pekiştirme (küçük elektirik şoku hoş olmayan bir gürültü veya emetik ilaç kullanımı) gibi görünmektedir. Pozitif pekiştirmede model olma davranışsal şekillendirme ve düzeltme tedavileri kullanılır. Bir araştırma, oyun gereçlerinin pikadan uzaklaştırdığını göstermiştir. Demir ve çinko eksiliğinin düzeltilmesi pikayı ortadan kaldırır. Pikaya ikincil gelişen tıbbi komplikasyonlarda (kurşun zehirlenmesi gibi) mutlaka tedavi edilmelidir. Ruminasyon bozukluğu: Ruminasyon (geviş getirme) rejurjitasyonu tetiklemek için başparmak ya da ellerini ağzına götüren, başparmaklarını ritmik olarak emen sırtlarını yay şeklinde geren gelişimsel olarak normal bebeklerde görülebilir. Bu davranış tarzı yetersiz duygusal etkileşimi olan ve geviş getirme yoluyla kendi kendilerini yatıştırma ve uyarmayı öğrenen bebeklerde nadir değildir. Bozukluğun başlangıcı genelde 3 aydan sonradır ve rejurjitasyon gerçekleştiğinde yiyecek ya yutulur ya da tekrar dışarı atılır. Ruminasyon yapan bebeğin yemeği ağızlarına getirmek için kendilerini zorladıkları ve bundan keyif aldıkları gözlenmiştir. Ruminayon konusunda deneyimli olan bebekler dil hareketleri ile besini ağızlarına geri getirirler ve besini dışarı çıkarmazlar ağızda tutup geri yutarlar. Ruminayon yüzlerce yıldır tanınmaktadır, doğru tanı ile gereksiz cerrahi girişimler ve uygun olmayan tedaviler önlenebileceği için, bu bozukluk hakkında farkındalık önemlidir. Epidemiyoloji: Nadir görülmektedir. Erkeklerde daha sık görülmektedir ve 3 ay ile 1 yaş arasında ortaya çıkar. Zekâ geriliğinde daha sıklıkla kalıcı olur. Yetişkinler genellikle vücut ağırlıklarını korur Etyoloji: Ruminasyon ve GÖR sıklıkla birlikte bulunur. Bu durum ortaya çıkmasında organik ve psikolojik çok çeşitli faktörlerin oluşmasına neden olur. Bazı olgularda ruminasyon davranışının bu davranış da devamlılığını sağlayana kendi kendini rahatlatıcı etkisinin olduğu düşünülebilir. Zekâ geriliği olanlarda bu bozukluk kendi kendini uyarıcı bir davranış olarak ele alınabilir. Psikodinamik teoriler anne çocuk ilişkisindeki çeşitli sorunların ruminasyon bozukluğu gelişimine katkıda bulunduğunu öne sürerler. Bu bozukluğa sahip bebeklerin annelerinin immatür olması ve evlilik çatışmalarını yüksek oranda bebeğe yansıtan bu nedenle bebeği yetersiz uyaran ve yetersiz duygusal ilgi gösteren anneler oldukları bildirilmiştir. Bu faktörlerin kendi kendini uyarma davranışında bulunan bebeklerde, yetersiz emosyonel haz ve uyarana yol açtığı iddia edilmektedir. Aşırı uyarılma ve gerginliğinde ruminasyonun nedenleri arasında oldukları ileri sürülmektedir. Davranışçılar ruminasyonu, haz veren kendi kendini uyarmaya ve başkalarından aldığı ilgiyi kuvvetlendirmesine bağlamaktadır. Tanı ve klinik belirtiler: DSM-IV de bozukluğun temel özelliğinin bir aylık normal işlevsellik ardından besinlerin tekrarlayan rejürjitasyonu ve tekrar çiğnenmesi olarak belirtilir. Başlangıçta ruminasyonu normal bebeklerde sıklıkla görülen rejürjitasyondan ayırmak zor olabilir, fakat kliniğin tam oturduğu olgularda tanı çok belirgindir. Yemek ya da süt bulantı ve öğürme veya iğrenme olmadan rejürjite edilir ve sayısız haz verilen emme ve çiğneme hareketlerine maruz bırakılır.

11 Çocuk Psikiyatrisi/11 DSM-IV Tanı Kriterleri: A: Olağan bir işlevsellik döneminden sonra en az bir ay süreli olarak, yiyeceklerin yineleyen rejürjitasyonu ve yeniden çiğnenmesi. B: Bu davranış, eşlik eden Gastrointestinal ya da tıbbi bir duruma (GÖR) bağlı değildir. C: Bu davranış sadece anoreksiya nevroza ya da bulimia nevrozanın gidişi sırasında ortaya çıkmamaktadır. Bu belirtiler sadece zekâ geriliği ya da yaygın gelişimsel bozukluğun gidişi sırasında ortaya çıkıyorsa bile ayrıca klinik değerlendirmeyi gerektirecek derecede ağırdır. Patoloji ve laboratuar inceleme: Ruminasyon bozukluğu için hiçbir laboratuara değerlendirilmesi patognomonik değildir. Pilor stenozu ve diyafram hernisi gibi kusmanın fiziksel sebepleri dışlanmalıdır. Gelişim geriliği ve değişen derecelerde beslenme eksikliğine yol açabilir. Ayırıcı tanı: Gastrointestinal konjenital anomalileri (GÖRH, diafragma hernisi, pilor stenozu), enfeksiyonları ve diğer tıbbi anomalileri dışlamalıdır. Pika ve stereotipik davranışlarla ilişkili değişik zekâ geriliği sendromları ile ilişkili olabilir. Gidiş ve sonlanış: Yüksek oranda kendiliğinden gerilediğine inanılır, hatta bazı olgularda hiçbir zamanda tanı konmamasına rağmen ruminasyon bozukluğunun gelişip sonradan gerilediğine inanılır. Tedavi: Eğitim ve davranışsal teknikler tedavide sıklıkla birlikte kullanılır. Bazen anne çocuk ilişkisinin gözlemi ile saptanan eksiklikler anneye danışmanlık verilerek giderilebilir. Ruminasyon sırasında ağza limon damlatılması gibi davranışsal yöntemler etkili olabilir. Bu yöntem ruminasyonu 3-5 günde azaltan ve en hızlı etki eden yöntemdir. Tersine koşullandırma yöntemlerinin uygulandığı tedavilerin 9-12 aylık takiplerinde ruminasyonun tekrarlamadığı, kilo alımının olduğu, aktivite düzeyleri ve insanlara duyarlılığın arttığı bildirilmiştir. Bu davranışın olduğu zamanlarda ilginin çocuktan çekilmesi, ruminasyonu azaltan bir teknik olabilir (bilgiler genelde olgu sunumlarından gelmektedir, kontrollü çalışma yoktur). Tedaviler içinde çocuğun psikososyal çevresinin zenginleştirilmesi anne ya da bakımverenin çocuğa ilgi ve şefkatinin artırılması ve anne ya da her iki ebeveyn için psikoterapi yer alır. Eşlik eden anatomik anormallikler varsa cerrahi düzeltme gerekebilir. Malnutrisyon varsa tedavi edilmelidir. Ruminason tedavisinde ilaç uygulamaları tedavinin standart bir parçası değildir. Faka anoktodal bazı olgu sunumları metoklopramid (reglo) ve simetidin (tagamed) gibi ilaçların ve halloperidol (haldol) tiyaridazin (melleril) gibi antipsikotiklerin tedavide yardımcı olarak kullanılabileceği bildirilmiştir. Bir çalışmada bebeklerin kendi istedikleri kadar yemelerine izin verildiğinde ruminasyon oranının azaldığı gösterilmiştir.

12 Çocuk Psikiyatrisi/ Bebeklik Ve Erken Çocukluk Döneminde Tepkisel Bağlanma Bozukluğu Tepkisel bağlanma bozukluğu; çocuğun normal bağlanma sürecinin olumsuz çevresel etmenler neticesinde bozulmasıyla ortaya çıkan, uygun olmayan sosyal davranışlarla karakterize klinik bir bozukluktur. DSM- IV de yer alan birçok tanıdan farklı olarak tepkisel bağlanma bozukluğunun etiyolojisi çocuğun yaşadığı çevresel yoksunlukla ilişkilenmiştir. Tepkisel bağlanma bozukluğu ilk olarak DSM-III de yer alan nispeten yeni bir kavramdır. Bozukluk çocuğun birincil bakımverenle, genellikle de ebeveyni ile olan duygusal iletişiminin göstergesi olan bağlanma kuramı temelinde değerlendirilmektedir. Bu temel ilişki çocuğun korunma, bakım görme ve rahat etme ihtiyacının ve bu ihtiyacın giderilmesi için ebeveyn ile kurduğu etkileşimin ürünü olarak doğmaktadır. Mary Ainsworth ve arkadaşlarının geliştirdiği yabancı ortam tekniği uygulamasında çocuk ebeveynin kısa süreli ayrılığı ve yeniden bir araya gelmesi gözlenmiş ve çocuklar temel bağlanma şekillerine göre güvenli, güvensiz ve dezorganize olarak sınıflandırılmıştır. Güvenli bağlanma davranışı sergileyen çocukların diğer çocuklara oranla bakımvereniyle duygusal olarak daha ulaşılabilir ilişki kurdukları, daha araştırmacı oldukları ve daha uyumlu oldukları düşünülmüş. Güvensiz bağlanmanın çocuğun bakımvereni sürekli ulaşılabilir olarak algılaması sonucu olduğu düşünülmüş. Dezorganize bağlanmanın ise çocuğun ebeveyne yakınlaşma ihtiyacı ile birlikte olan yakınlaşma korkusunun neden olduğu düşünülmüştür. DSM-IV e göre bebek ve çocukluk çağı tepkisel bağlanma bozukluğunda (TBB) birçok ortamda uygun olmayan ilişki göze çarpmaktadır. Bozukluk 5 yaşından önce ortaya çıkmakta ve ağır düzeyde patolojik bakım verme ile alakalıdır. Durum gelişimsel gecikme ile açıklanamaz ve yaygın gelişimsel bozukluk ölçütlerini karşılamaz. Çocuğun duygusal ve fiziksel ihtiyaçlarına ilgisiz davranma, bakımverenin sık değişmesi ve büyüme çağında sık taşınma önemli nedenlerindendir. Bozukluğun iki alt tipi vardır: Ketlenmiş (inhibe) tip: bu formada rahatsızlık gelişimsel olarak normal sayılan sosyal etkileşimleri başlatma ve buna karşılık vermede süreğen bir yetersizlik olarak karşımız çıkmakta. Ketlenmemiş (disinhibe) tip: bu formda ise rahatsızlık ayrışmamış ve seçici olmayan sosyal ilişki kurma şeklinde karşımıza çıkmakta. Neden olarak genelde patolojik bakım verme sorumlu tutulmuşsa da şiddet olarak daha az sayılabilecek ebeveyne ait çocuk yetiştirmedeki problemler de çocuklarda bu bozukluğa yola açar. Sonuç olarak; beslenme yetersizliğine bağlı fiziksel bulgular, yaşına göre geri motor ve sözel yetilerle giden bir büyüme gelişme geriliği karşımıza gelebilir. Epidemiyoloji: Yaygınlığı, cinsiyet oranları veya ailesel özellikleri ile ilgili veriler çok fazla yoktur. Genel toplumda %1 den daha az oranda görüldüğü tahmin edilmektedir. Bunda önceki çalışmalar yüksek risk altındaki çocuklarda yapılmıştır. Kötü muameleyi de kapsayan patolojik bakıma maruz kalmanın fakirlik, dağılmış aile ve bakımverende zihinsel rahatsızlık bulunması gibi genel psikososyal risk faktörleri ile ilişkili olduğu ve bu koşulların TBB riskini artırdığı bilinmektedir. Etyoloji: Tepkisel bağlanma bozukluğunun temelini normal bağlanma davranışının bozulması oluşturur. Emosyonel ihmal, fiziksel istismar veya her ikisini de içeren çocuğa kötü davranma ile ilişkilidir. Ağır düzeyde bir patolojik bakıma maruz kalan çocuklarda bariz sosyal ilişki bozukluğu görünmektedir. Daha çok bakımverenin çocuğa yanlış tutum göstermesi veya ihmali gibi dolaylı nedenler üzerinde durulmaktadır. Klinisyenler bu bebek ve çocukların huyunu, yetersizliğini veya bağlanma problemini çocukta gelişimsel bir kusur veya algılama kusuru olup olmadığını ve çocuk bakımveren ilişkisinin uyumunu iyi tartmalıdır. Ebeveynde zekâ geriliği olması çocukta ihmal görülme riskini artırmaktadır. Kurumda kalma, uzun süre hastaneden kalma, bakıcı ailede kalma gibi bakımverenin sık değiştiği ortamlar da tepkisel bağlanma bozukluğuna yol açabilir. Tanı ve klinik belirtiler: Tanısı için çocukta 5 yaşından önce görülen uygunsuz sosyal davranışlarla giden süreğen bir bağlanma problemi olması gerekmektedir. Yaş ve zekâ durumuna göre klinik farklılık gösterse de bu çocuktan beklenen sosyal iletişim ve canlılık görülmemektedir. Sıklıkla bu çocuklarda gelişimsel duraklama veya açık bir beslenme yetersizliği görülmektedir. Belki de bu çocukların en tipik klinik görünümü organik olmayan büyüme ve gelişme geriliğidir. Üzgün, neşesiz ve çökkün görünürler. Çocukların ağırlığı çoğu zaman 3 persentilin altında olup boyuna göre belirgin olarak düşüktür. Kilo takibi

13 Çocuk Psikiyatrisi/13 yapılabilirse bu çocukların kilo persentillerinin ilerleyici bir biçimde düştüğü görülür. Kemik yaşı geridir, altta bir hastalık yoksa laboratuar değerleri normaldir. Büyüme geriliğinin kalori açığına ve malnütrisyona ikincil olduğu düşünülmektedir. Sosyal olarak bu çocuklar az spontan aktivite gösterir ve ilişkiyi başlatmada ve karşılıklı etkileşmede zayıftır. Hastaneye yatmaya hem anne hem çocuk kayıtsız kalırlar, ayrı kalma korkuları yoktur. Normal çocuklarda beklediğimiz üzüntü, huysuzluk ve itiraz bu çocuklarda yoktur. Oyuncaklarla oynamaz ancak cesaretlendirildiği zaman hızlı bir şekilde çevreye ilgisi artar ve hastane personeli iletişim kurmaya başlar. Psikososyal cücelik: genellikle 2-3 yaş arasındaki çocuklarda ortaya çıkan bir sendromdur. Bu çocuklara olağan dışı biçimde kısa boylu, sık olarak büyüme hormon seviyesizde düzensizlikler ve ağır davranış bozuklukları ile seyreder. Tüm bu semptomlar bakımveren-çocuk iletişimdeki bozukluğun sonucu olarak ortaya çıkmaktadır. 2-3 yaşından önce bağlanmada problem yaşayan çocuklar, duyarsız bir kişiliğe sahip olabilmektedir. Uzun süreli bir ilişki kuramamakta ve bunun sonucu olarak suçluluk hissetmeyen, kurallara uymayan ve devamlı dikkati üzerine çekmeyen çalışan kişiler olarak karşımıza çıkmaktadır. Ancak bazı çocuklar tüm bunlara rağmen sıcak ilişki kurabilmektedir. Patoloji ve laboratuar inceleme: Tepkisel bağlanma bozukluğuna özgü bir laboratuar testi olmamakla birlikte bu çocuklarda büyüme ve gelişme geriliği sık görüldüğü için bu çocukların büyüme eğrilerinin belirlenmesi ve gelişimsel aşamalarının incelenmesi, eşlik eden gelişim geriliğini saptamada bize yardımcı olmaktadır. Ayrıcı tanı: Tepkisel bağlanma bozukluğunun ayırıcı tanısında travma sonrası stres bozukluğu, gelişimsel dil bozukluğu ve zeka geriliği gibi iletimde bozuklukların eşlik ettiği diğer psikiyatrik bozukluklar hesaba katılmalıdır. Metabolik bozukluklar, yaygın gelişimsel bozukluklar, ağır nörolojik anormallikler ve psikososyal cücelik yine ayırıcı tanıda dikkat edilmesi gereken rahatsızlıklardır. Gidiş ve sonlanış: Ketlenmiş tipteki tepkisel bağlanma bozukluğu olan çocukların uygun ortamda bakım görmeye başladığı zaman bağlanma davranışlarının kalitesinin arttığı gösterilmiş. Gelişi güzel ilişki kuran ve ketlenmemiş tipteki çocuklarda ki davranış problemleri ise uygun ortama alınsalar dahi yıllarca devam edebilmektedir. Gelişi güzel ilişki kuran çocuklar öğrenmiş olduğu bu ilişki biçimini yıllarca sergileme eğilimdedir. TBB olan çocukların seyri uğradığı ihmal ve patolojik tutum süresi, şiddeti ve eşlik eden büyüme geriliğinin olup olmamasına göre değişkenlik göstermektedir. Yapısal ve beslenme ile ilgili faktörler karşılıklı etkileşim içindedir ve bu etkileşim çocuğa olumlu yansıyabildiği gibi gelişme geriliğine yol açabilir. Sonuç olarak sağlıklı bir çocuktan ciddi vakalarda ölüme kadar geniş bir spekturumda karşımıza gelebilir. Bu çocuklar ne kadar uzun süre olumsuz çevre koşullarına maruz kalırsa o kadar fazla fiziksel ve emosyonel hasara uğrar ve seyri o kadar kötü olur. Bu çocuklarda fiziksel iyileşme duygusal iyileşmeden daha hızlı olmaktadır. Tedavi: TBB olan hastalarda öncelikle çocuğun uygun bakım görüp görmediğinin ve güvende olup olmadığının ayrıntılı değerlendirilmesi sonrasında yaklaşımda bulunmak tavsiye edilmektedir. Bu nedenle ilk olarak göz önünde bulundurmamız gereken nokta çocuğun güvenliğidir. İstismar olduğunu düşünülüyorsa gerekli yasal mercilere ve çocuk koruma merkezlerine bildirim zorunluluğu vardır. Patolojik bakımın şiddeti terapotik olarak nasıl yol izleneceğinde karar verilirken belirleyicidir. Çocuğun beslenme durumu, fiziksel istismar veya tehdidin devam etmesi çizilen planda önemli bir belirleyicidir. Beslenme bozukluğunun olması hastaya yatış için gerekli bir durumdur. İlk görüşmede ebeveynin çocukta meydana gelebilecek hasarlar ve buna bağlı olarak oluşan değişiklikler açısından farkındalığının ve kapasitesinin değerlendirilmesi önemlidir. Tedaviye ilk olarak anne ve babaya kapsamlı ve geniş bir müdahale ve eğitim ile çocuk bakımveren ilişkisindeki olumsuzlukları değiştirerek başlamak gerekir. Bakımveren-çocuk ilişkisi bağlanma davranışının şekillenmesinde çok önemlidir, bu sebeple TBB semptomlarının değerlendirilmesinde en temel unsur bu ilişkinin şeklidir. Klinisyenin tedavide ki ilk amacı çocuğa olumlu yönde bağlanabilecek olan bir bakımveren ile kalmasını sağlamak yönünde olmalıdır. Eğer böyle ilişki kurabilecek akraba bulunmazsa koruyucu aile yanına verilmesi gerekebilir. Tedavi (devam): Bakımveren-çocuk ilişkisinde olumlu bağlanmaya yardımcı üç temel psikoterapi yötemi vardır: 1. Yöntem: bakımvereni hedef alan ve daha önce olumlu tecrübesi olmayan bir çocukla iletişimi kurmak yönünde destekleyen yaklaşımdır. 2. Yöntem: klinisyenin bakımveren ve çocuğun her ikisi ile birlikte çalışmak ve olumlu iletişim kurma yönünde her ikisine destek olmaktır. Bu yöntemde video kayıt

14 Çocuk Psikiyatrisi/14 kullanılarak aralarındaki iletişim gösterilip önerilerde bulunulabilir. 3. Yöntem: çocukla bireysel çalışmaktır. -En olumlu değişiklikler ise bakım veren ve çocuk ile birlikte yürütülen yöntem sonucunda sağlanmıştır. TBB olan çocukların bulunduğu ailelere: 1. Psikososyal destek hizmetleri: ev kiralama, evin fiziksel şartlarını düzeltme, daha uygun bir ev edindirme, ailenin ekonomik durumunu düzeltme ve ailenin yalıtılmışlığını azaltma. 2. Psikoterapotik müdahaleler; bireysel psikoterapi, psikotorop ilaçlar, aile ve evlilik terapisi. 3. Eğitim danışmanlık hizmetleri: anne- bebek grupları, anne çocuk grupları, anneye çocuğun ihtiyaçlarını anlama, bu konuda bilinçlendirme ve ebeveynlik becerilerini geliştirme yönünde danışmanlık sağlama. 4. Hastanın fiziksel ve duygusal iyilik halinin yakından takip edilmesi gerekmektedir. Farmakoterapi: bu hastalığı olumsuz etkileyen veya hastalığın sonucu olarak ortaya çıkan bir durum (örn. anksiyete veya depresyon) yoksa farmakoterapi önerilmemektedir.

15 Çocuk Psikiyatrisi/ Cinsel Kimlik Cinsel kimlik: Kişilik gelişiminin en önemli bileşenlerindendir. Biyolojik olarak cinsel kimlik kromozom yapısı iç genital yapı ve dış genital yapıdan oluşurken, ruhsal olarak 3 alt başlıkta incelenebilir. Çocuklar bebeklik döneminin sonuna doğru cinsel kimliklerini fark etmeye başlarlar (2,5-3 yaş). Erkekleri kızlardan ayıran sosyal belirteçlere dikkat ederler (saç uzunluğu). Cinsiyet rolleri: Cinsiyetlerine uygun şekilde giyinmeyi, cinsiyetlerine uygun oyunlar oynamayı ve arkadaşlar bulmayı tercih ederler (4-5 yaş). Cinsel yönelim: Ergenlik döneminde bireyin cinsel isteğinin yöneldiği yere göre heteroseksualite, homoseksualite ya da biseksualite biçiminde sınıflanır. İnterseks; kuşkulu genital yapı.

16 Çocuk Psikiyatrisi/ Çocuğun Ruhsal Gelişimi Ve Psikiyatrik Değerlendirme Psikoseksüel kuram - Psikoanalitik kuram (Freud): Dönemleri; oral dönem, anal dönem, fallik dönem, ödipal dönem, latans dönem. Oral dönem: dürtünün kaynağı dudaklar, ağız ve yutak bölgesi. Dürtünün nesnesi anne memesi. Dürtünün amacı başlangıçta beslenme, sonrasında otoerotik haz. Anal dönem: dürtünün kaynağı anorektal mukoza. Dürtü nesnesi dışkı. Dürtünün amacı otoerotik haz ve çevreye hâkim olunması. Fallik dönem: dürtü kaynağı cinsel organlar. Dürtü nesnesi penis (narsistik bütünlük organı). Ödipal evre: dürtü nesnesi karşı cinsten ebeveyn. Dürtünün amacı güçlü olma. Kastrasyon anksiyetesi ya da anneyi kaybetme korkusu özdeşleşmeye neden oluyor. Latans dönem: cinsel ve saldırgan dürtülerin baskılandığı, denetim altına alındığı bir dönemdir. Bu dönemde nesne ilişkileri dürtülerden ayrılır. Nesne ilişkileri kuramı: Kendilik: dış dünyada var olan diğer nesnelerden ayrı olarak yaşanan, algılanan fiziksel ve ruhsal bütün bir bireyi kapsar. Nesne: kendiliğin dışında kalan, yaşanıp algılanan her şeyi kapsar. Ego: kendiliğin içerisindeki ruhsal aygıtın en organize bölümüdür. Ego klinikte yaptığı işlevlerin görülmesi ile değerlendirilir. Kendilik imaj ve reprezentasyonları, nesne imaj ve reprezantasyonları. Normal otizm ya da birincil ayrışmamış dönem (0-2 ay): ego yalnızca hoşnutluk ve hoşnutsuzluk yaşantılarını algılar, anı adacıkları. Normal simbiyoz (2 ay-8 ay): iyi kendilik-nesne reprezantasyonları, kötü kendilik-nesne reprezantasyonları. -Kendilik reprezantasyonu ile nesne reprezentasyonu ayırt edilir (6-8 ay ay), yarılmanın sona ermesi. Bilişsel gelişim ve piaget kuramı: Gelişim evrelerinin sırası evrenseldir. Atlanmadan ve geriye dönüş olmadan ilerler (epigenezis). Evreler arasında hiyerarşik bir bütünlük vardır, ani geçişler yoktur. Her evrenin hazırlık ve tamamlanma aşamaları vardır. Çocuk iki ardışık evrenin özelliklerini gösterebilir. Benzer zihinsel işlem gerektiren durumlarda çocuk farklı başarı düzeyleri gösterebilir. Şemalar insanın çevre ile uyum sağlamak için kullandıkları bilişsel yapılardır. Şemalar gittikçe değişir ve gelişirler. Örgütleme var olan şemaları eşgüdümleme becerisidir. Uyum sağlama; özümleme, uyma, dengesizlik. Dönemler; duyu devinim, işlem öncesi, somut işlemler, soyut işlemler. Duyusal - motor dönem (0-2 yaş): çevreyi duyu organları ile tanır. Motor becerileri ile çevreyi kontrol etmeye başlar. Öğrenme gittikçe artan ve gelişen şemalarla olur. Ben merkezcil. Yabancı kaygısı. Nesne sürekliliği yoktur (varlığı sonraki döneme geçişin belirleyicisi). İşlem öncesi dönem (2-7 yaş): konuşmanın kazanılması ile başlar. Problem çözmeye odaklı eylemler. Anlık düşünce. Değer yargıları - ahlak kurallarını algılayamaz; birçok tabağı kaza ile kıran bir tabağı kasten kılandan daha suçlu. Sebep - sonuç ilişkisi mantığa dayanmaz (animistik düşünce). Mecazı anlayamaz. Somut işlemler evresi: koruma becerisi gelişmiştir. Tersine çevrilebilirlik ilkesi kazanılmıştır. Sınıflama yapılabilir. Soyut işlemler dönemi ( > 11 yaş): çıkarsama - yargılama. Adalet - ahlak - gerçek. Bağlanma kuramı: Temel bağlanma yaşamın ilk 9 ayında gerçekleşir. Bakımverenin yokluğuna öngörülebilen davranışlar şeklinde kendini belli eder. Dürtüsel bir işlevdir ve hayatta kalmayı, güvenliği sağlar. Bağlanma nesnesinin arzu edilen konumu ile gerçek konumu arasında bir çelişki ortaya çıkınca bağlanma sistemi aktive olur. Bebek-küçük çocuk anneyi güvenli bir üs olarak kullanır. Bakımverenin çocuğun emosyonel tepkilerine verdiği yanıtlar çocuğun kendi duygularını organize etmesini sağlar. Ruhsal değerlendirme: Başvuru nedeni, kim gelmek istedi sorulur. Görüşme tipi hastanın gereksinimine göre değişir, ancak görüşme çocuk ve ailenin kendini ifade etmesine fırsat tanımalıdır. Başvuru nedeni: anne babaya göre bir sorun vardır, doktor - öğretmene göre bir sorun vardır, arka planda anne - babanın sorunu vardır, anne baba bir sorundan kuşkulanmaktadır, bir olay nedeniyle başvurma, çocuğun paylaşmak istediği bir sorunu vardır. Bu bir sorun mudur ona bakılır; döneme özgü olabilir, döneme özgü ancak aşırı olabilir, gerçek bir sorun olabilir, sorun ise boyutu ve şiddetine bakılır. Görüşme: Güven ortamı; beni anladı mı, kendimi anlatabildim mi? Konuya yönlendirme; anamnez verememe, kaygılanma, bilgi saklama. Belirtileri özgülleştirme; sinirli, hırçın, yaramaz. Nerede, ne sıklıkta, hangi şekillerde bulunuyor. Empati; aileyi anlayabilme kapasitesi, belirtilerin yükü ve önerilerin uygunluğu. Yüksüz ve yansız soru yöneltilmelidir. Anlaşılır bir dil kullanılmalıdır. Sözsüz ifadelere dikkat edilmelidir. Önyargısız olunmalıdır. Çağrışımlar geliştirilmelidir. Değerlendirme: çocuğun ayrılmaya verdiği yanıt, ebeveyn-çocuk ilişkisi, fizik görünüm, yönelim, motor davranış, bilişsel gelişim ve zekâ, algı, bellek, okuma yazma, konuşma ve dil, düşünce süreci ve içeriği, duygudurum, nesne ilişkileri değerlendirilir.

17 Çocuk Psikiyatrisi/ Dışa Atım Bozuklukları 2 ye ayrılır; enürezis (alt ıslatma), enkoprezis (kaka kaçırma). Tuvalet eğitimi sırası: Nokturnal fekal kontinans > diürnal fekal kontinans > diürnal mesane kontrolü > nokturnal mesane kontrolü. Enürezis: Alt ıslatma: Organik bir nedene bağlı ise inkontinans, gece alt ıslatma ise nokturnal enüresis, gündüz alt ıslatma ise diurnal enuresis, gündüz + gece ise enüresis continue denir. Hiç kuru dönem yoksa primer enuresis, bir yıl kuruluktan sonraysa sekonder enuresis denir. Yatağa ya da giysilere yineleyen bir biçimde idrar kaçırma (istemsiz ya da amaçlı olarak). En az ardışık 3 ay, haftada iki kez ortaya çıkan bir sıklıkta olması ya da klinik açıdan belirgin sıkıntı doğurması ya da toplumsal, okulda (mesleki) ya da önemli diğer işlevsellik alanlarında bozulma yapması ile belirli olmak üzere bu davranış klinik açıdan önemlidir. Takvim yaşının en az 5 olması (ya da eşdeğer bir gelişim düzeyi). (ICD ye göre 4 yaş). Bu davranış sadece bir maddenin (örn: bir diüretik) ya da genel tıbbi durumun (örn: diyabet, spina bifida, konvülsiyon bozukluğu) doğrudan fizyolojik etkilerine bağlı değildir. Nokturnal enürezis sıklığı: 5 yaşındaki çocuklarda % yaşındaki çocuklarda % yaşındaki ergenlerde % ler kuralı: 5 yaşında sıklık % 20. Her yıl % 20 spontan remisyon olur. % 80 primer, % 20 sekonderdir. % 80 nokturnal, % 20 diurnal. Erkek/Kız = 2. Etyoloji: Genetik: her iki ebeveyn de enüretikse % 75. Sadece bir ebeveyn enüretikse % 45. Enürezis öyküsü yoksa % q13-q14.3 ile ilişkilidir. Anne enüretik ise risk 5.2 kat, baba enüretik ise risk 7.1 kat artar. Monozigot ikizlerde konkordans % 69, dizigot ikizlerde konkordans % Uyku: enüretik çocukların ileri derecede derin uykusu vardır. Uyanma ile ilgili bir bozukluk (her uyku döneminde görülebilir) olabilir. Enürezis gecenin ilk üçte birlik kısmında ve yavaş dalga uykusu sırasında olur. Hormonal durum: erişkinlerde gündüz, geceye oranla 2-3 kat daha fazla idrar üretilir. Bunun nedeni gece ADH salınımının artmasıdır. 3 yaşından sonra ADH salınımı erişkin şekline kavuşur. Enüretiklerde gece ADH salınımları yetersizdir. Tanı nasıl konur: Ayrıntılı anamnez (sıklık, zaman, aile yükü vs), fizik muayene, idrar analizi-kültürü, görüntüleme (USG, özellikle diurnal enürezis de varsa). Fiziksel hastalıklar: üriner sistemde obstruksiyon, hidronefroz, tam boşalamayan mesane, detrüsör instabilitesi, üriner enfeksiyonlar, DM, diabetes insipidus, psikojen sıvı alımı, MS, spinal zedelenmeler. Psikolojik durumlara tepki: Kardeş doğumu - kardeş kıskançlığı. Boşanma, kayıp, taşınma, okul başarısızlığı, istismar olabilir. Aşırı hoşgörülü aile ortamından kaynaklanır. Tedavi: 1-Ebeveyn eğitimi. 2-Davranışçı yöntemler: A-Sıvı kısıtlanması ve gece uyandırma: akşam yemeğinden sonra sıvı alınmasının (çay, kola, karpuz vs.) kısıtlanması, çocuklar uyuduktan saat sonra uyandırılıp tuvalete gitmesi, sıvı kısıtlaması konusunda sorumluluk çocuğa verilmeli, çocuk yatarken mutlaka tuvalete gitmeli ve yattığında tuvalet için kalkma konusunda kendini koşullandırmalıdır, çocuğun gece tam olarak uyandırılması gerekir. B-Kayıt tutma ve ödüllendirme: hem çocuğun motivasyonunu artırıcı hem de sorumluluk verici yöntemlerdir, çocuk ıslak veya kuru geceleri bir takvim üzerinde işaretler, yazma bilmeyenler güneş ve yağmur resmi ile bilenler yazı ile belirtebilirler, bu işaretler kesinlikle çocuğun kendisi tarafından yapılmalıdır, haftalık kontrollerde kuru günler çoksa çocuk ödüllendirilir (çocukla onun istediği bir oyun oynamak gibi), duygusal içerikli ödüller (aferin denmesi, kucaklama, başını okşama, başarısını

18 Çocuk Psikiyatrisi/18 abartma vb.), somut ödüllerde (oyuncak, yiyecek vb.) göre daha etkilidir. C-Mesane ve sfinkter eğitimi: amaç, yeteri kadar idrarı tutabilen bir mesane kapasitesine ulaşmaktır, çocuktan gündüz idrarını yaparken birçok defa aniden kesmesi ve tekrar yapması istenir, çocuktan idrar yapmayı mümkün olduğu kadar ertelemesi istenir, bu teknik sfinkter kaslarının tonusunu artırabileceği gibi çocuğun idrar yapma kontrolünün farkında olmasını da sağlar, bu yöntemi daha çok 9 yaşından büyük çocukların uygulayabildikleri bilinmelidir. Tedavi (devam): İlaç tedavisi: davranış terapilerini bir ay süreyle uygun şekilde uygulamış fakat sonuç alınmamış vakalarda başlanır. İlaçların en çok altı ay süre ile kullanılması önerilmektedir. İlaçlar, çocuk kuru kalmayı çok istiyorsa ya da tatile veya bir yakınının yanına gidecekse kullanılmalıdır. 1-İmipramin: tofranil mg. %70 etkin. Etki mekanizması; antikolinerjik etki, antidepresan etki, uyku derinliğini azaltması. Yan etkisi; kardiyotoksite (EKG çekilmelidir). 2-Desmopressin: minirin 0.1 mg tb. Sentetik bir ADH türevi. İdrarın yoğunluğunu artırarak enürezisi kontrol etmektedir. Hızlı relaps. Özellikle geceleri yatılı kalma, kamp yapma ya da diğer sosyal aktiviteler söz konusu olduğunda (camping drug) kullanılmalıdır. Yan etkileri; hiponatremi, kullanılan diğer ilaçların etki dozunu düşürür (antiepileptikler). Alarm cihazı: cihaz pamuklu bir örtüyle ayrılmış iki tane metal levha, düşük voltajlı bir devreyi sağlayan bir pil, bir anahtar ve bir zilden oluşur. Çocuk idrarını yapmaya başladığında pamuklu örtü ıslanarak devreyi tamamlanır ve zil çalar. Bir ay içinde %75-86 oranında etkili olduğu bildirilen bu yöntemin bir sakıncası da aileleri uzun süre meşgul etmesidir. Alarm cihazı, tedavi sonlandıktan sonra da %56 ile en yüksek oranda kalıcılığı (rekürrens olamayan) olan tedavi seçeneği olarak değerlendirilmiştir. Enkoprezis: İstemsiz ya da amaçlı olarak dışkının uygunsuz yerlere yapılmasıdır. En az 3 ay süre boyunca en az ayda bir defa olmalıdır. Takvim yaşı ya da gelişim düzeyi en az 4 olmalıdır. 4 yaşında %95, 5 yaşında %99 barsak kontrolü yapılmalı. Sıklık %1-3. Erkeklerde 4-5 kat fazla. Konstipasyon ve taşma inkontinansı ile giden tip daha sık. Sekonder enkoprezis tüm enkoprezislerin %60 ı. Etyoloji: Yetersiz tuvalet eğitimi olabilir. Dışkılamanın farkına varılamaması, olumsuz ebeveyn tutumları. Travmaya bağlı enkoprezis olabilir. Tuvalet eğitimi, psikoanaltitik model. Organik durumlar; anal stenoz, pelvik kitle, hipotiroidi, spinal kord anomalileri, Hirschsprung hastalığı, bağ dokusu hastalıkları. Değerlendirme: Fizik muayene (abdominal-rektal muayene), nörolojik muayene, gaitada parazit, anal sfinkter tonusu, çocuk ebeveyn ilişkileri. Tedavi: Diyet düzenlenmeli. Konstipasyonun giderilmeli. Davranışsal yaklaşımlar denenmeli. Ebeveyn çocuk etkileşiminin düzenlenmesi gerekir. Prognoz: Davranışsal sorunları olanlarda kötüdür. Geç ergenlik sonrası nadiren görülür.

19 Çocuk Psikiyatrisi/ Ergenlik Pubescere; kıllarla kaplanma, kıllanma. Sözlük anlamı; bireyin üreme kapasitesine ulaşması sürecidir. Beden olarak erişkinliğe hazırlık sürecidir. Pubertede neler değişir: Kemiklerdeki uzama, kas ve yap dokusundaki değişime bağlı beden değişimi, dolaşım ve solunumun güçlenmesi, gonadların ve üreme organlarının gelişimi, sinir sistemi ve endokrin değişiklikler. Adolescere; büyümek, yetişkinliğe erişmektir. Zihinsel duygusal toplumsal ve bedensel olarak yetişkinliğe geçiş sürecidir. Erken ergenlik: yaş. Erinlik ile ilgili gelişmelerin yaşandığı dönemdir. Ergen bedeni ile meşgul ve kıyaslama içinde. Bir yandan büyüdüğü söyleniyor bir yanda çocukluk devam ediyor. Somut düşünceden soyuta geçiş vardır. Dini, politik, felsefi konulara ilgi vardır. Duygusal dalgalanma, otoriteye başkaldırı vardır. Orta ergenlik: yaş. Pubrte büyük oranda tamamlanmıştır. Hormonal aktivitedeki artışa bağlı dürtülerde şiddetlenme vardır. Çocukluk dönemindeki güçlü anne babanın eksik yetersiz taraflarının ön plana çıkışı vardır. Ayrışma, bireyselleştirme için değersizleştirme vardır. Akranlarına yaklaşma, hangi rol kendine uygun test etme, gruba bağlılık, farklıya tahammülsüzlük vardır. Geç ergenlik: yaş. Daha olgun kararlar alır ve çözümler üretir. Anne baba ile sorunlar azalmıştır. Kimliğin kazanılması, ben kimim, neyim soruları vardır. Meslek, karşı cinsle ilişki, yaşam biçimi, siyasi, dini, felsefi görüşlerin geliştirilmesi, toplumsal yerini belirlemeye ilişkin sorunların çözümü vardır.

20 Çocuk Psikiyatrisi/ Gelişimsel Koordinasyon Bozukluğu Gelişimsel motor koordinasyon bozukluğu olan çocuklar zıplamak, hoplamak, koşmak ve bir topu yakalamak gibi günlük yaşamın motor aktivitelerini kusursuzca yapmakta güçlük çekerler. Koordinasyon sorunları olan çocuklar aletleri doğru şekilde kullanmakta, ayakkabı bağlarını bağlamakta veya yazı yazmakta da zorluk çekerler. Gelişimsel koordinasyon bozukluğu olan bir çocuk sözel becerilerde üstün olsa da oturmak, emeklemek ve yürümek gibi motor gelişimin ana basamaklarını başarmada gecikme yaşayabilir. Bu nedenle; gelişimsel koordinasyon bozukluğu sporda ve hatta zayıf yazma becerisinde, okul başarısında düşük performans ile sonuçlanan kaba ve/veya ince motor becerilerinde becerisizlik olarak tanımlanabilir larda herhangi bir özgül nörolojik bozukluk veya hasar ile ilişkilendirilemeyen beceriksiz motor davranışların olduğu durumu belirtmek için sakar çocuk sendromu terimi kullanılmaya başlanmış. Gelişimsel koordinasyon bozukluğu olan çocuklar kendi yaş grupları için tipik olan temel motor aktivitelerde ki beceriksizlikleri nedeni ile kendilerinden daha küçük çocukları andırabilirler. Gelişimsel koordinasyon bozukluğunun okul öncesi yaşlardaki tipik ince motor becerilerle ilişkili belirtileri; el aletlerini kullanmadaki becerisizlikleri ve düğme ilikleme ve fermuar kullanmadaki güçlükleridir. Daha büyük çocuklarda makas kullanma, saça şekil verme veya makyaj yapma gibi daha karmaşık öz bakım becerilerinde güçlükler ile kendini göstermektedir. Gelişimsel koordinasyon bozukluğu olan çocuklar spor dallarındaki becerisizlikler nedeni ile akranları tarafından dışlanmakta ve akran ilişkilerinde süreğen sorunlar yaşamaktadırlar. Gelişimsel koordinasyon motor beceriler bozukluğu kategorisinde yer alan tek bozukluktur. Epidemiyoloji: Gelişimsel koordinasyon bozukluğunun yaygınlığı okul çağı çocuklarında yaklaşık %5 olduğu tahmin edilmektedir. Erkek ve kız oranı sağlık kurumuna yönlendirilmiş vakalarda daha yüksektir. Çalışmalarda erkek kız oranı 2/1 ila 4/1 arasında değişmektedir. Erkeklerin davranışları daha dikkatli incelendiği için bu oran daha yüksek çıkmaktadır. Binişik bozukluklar: Gelişimsel koordinasyon bozukluğu ile konuşma ve dil bozuklukları arasında yakın ilişki vardır. Bazı çalışmalarda kaba motor sorunlar ve görsel motor koordinasyon sorunları, dil bozuklukları ile ilişkili bulunmazken, kollardaki ince motor becerilerle sözel anlatım ve alacı dil bozuklukları arasında ilişki bulunmuştur. Gelişimsel koordinasyon bozukluğu ayrıca okuma bozuklukları, matematik bozukluğu ve yazılı anlatım bozukluğu ile ilişkilidir. Beklenenden daha yüksek oranlarda dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu (DEHB) da gelişimsel koordinasyon bozukluğu ile ilişkilidir. Gelişimsel koordinasyon bozukluğu olan çocuklarla yakında yapılmış bir çalışmada sürat gerektiren görevlerde başarılı olmak için motor becerilerin önemli olduğunu ancak motor koordinasyon güçlüğünün derecesinin dikkatsizlik derecesi ile bağlantılı olmadığı gösterilmiştir. Bu nedenle gelişimsel koordinasyon bozukluğu ve DEHB eş zamanlı bulunma sıklıkları şansın çok üstünde olan farklı bozukluklar gibi görünmektedir. Akranları arasında dışlandıkları için akran ilişki sorunları sıktır. Koordinasyon sorunları olan ergenler özgüven düşüklüğü ve akademik güçlükler yaşamaktadırlar. Etyoloji: Gelişimsel koordinasyon bozukluğunun nedenlerinin hem organik hem de gelişimsel etmenleri kapsadığına inanılmaktadır. Bu bozukluğun ortaya çıkmasını kolaylaştıran risk etmenleri arasında; erken doğum, hipoksi, perinatal malnütrisyon ve düşük doğum ağırlığı sayılabilir. Kötü prenatal öykü de etyolojide yer alır. Nörokimyasal anormalliklerin ve paryetal lop lezyonlarının da koordinasyon güçlüğüne neden olduğu ileri sürülmektedir. Koordinasyon sorunları hiperaktivite sendromları ve öğrenme bozuklukları olan çocuklarda daha sık bulunmaktadır. Yakın zamanda yapılmış bir çalışma gelişimsel koordinasyon bozukluğu olan çocuklarda denge ile ilişkili belli kaslara (tibialis ant perine kasları dâhil) beyinden giden sinyallerin gönderilmesinde veya alınmasında sorun olduğu sonucuna varılmıştır. Bu bulgular gelişimsel koordinasyon bozukluğu için serebellumu fonksiyon bozukluklarının başlangıç noktası olarak işaret etmektedir. Tanı: Gelişimsel koordinasyon bozukluğunun tanısı koordinasyon gerektiren aktivitelerde çocuğun yaşı ve zekâ seviyesinden beklenenden daha düşük performans görüldüğünde konmaktadır. Tanı koordinasyonundaki mevcut güçlüklerin doğrudan gözlenmesi kadar çocuğun erken motor dönüm