ANOREKTAL HASTALIKLAR. Op.Dr.MEHMET ESER Dr.BERNA ŞAHAN

Transkript

1 ANOREKTAL HASTALIKLAR Op.Dr.MEHMET ESER Dr.BERNA ŞAHAN

2 Anorektal hastalıklar: Anatomi Hemoroid Anal Fissür Anorektal Apse Anal Fistül Pilonidal Sinus

3 ANATOMİ-1 REKTUM:3. Sakral omurla anüs arasında bulunan kalın barsağın son kısmıdır. Rekto sigmoid köşe ile anal kanal arası ampulla rekti olarak bilinmektedir;12-15 cm arasındadır Daha distalde anal kanal bulunur Puba rektal askı:levator ani kasının puba rektal parçası ile iç ve dış sfinkterlerin üst bölümleri oluşturur. Rektum ampullasından anüse geçiş yeri olarak kabul edilir.tuşede anal kanaldan 3.5-4cm içeride güçlü ve belirgin bir kas olarak hissedilir.

4 ANATOMİ-2 İnternal sfinkter: sirkular kaslardan oluşur ve anal kanalın 2/3 üst kısmını sarar.istem dışı çalışır.anüsün kapalı olmasını sağlar. Eksternal sfinkter:anal kanalın 1/3 alt kısmını sarar ve istemli olarak çalışır. Pubo rektal kas düzeyinde anal mukozanın yaptığı dikey kıvrımlara Morgagni kolonları denir.boyları 1.5-2cm,4-16 adet bulunmaktadır.bu kolonların distalinde mukoza sirkülar kıvrım yapar ve morgagni kolonlarını birbirine bağlar, buna linea dentata denir.anal werge 2-3 cm uzaklıktadır.

5 ANATOMİ-3 DAMARLARI:(arterleri) Rektumun proksimali: a. hemoroidalis süp. (a.mesenterika inf.) Rektumun orta kısmı: a. Hemoroidalis media (a. İlika interna) Rektum distali: a.hemoroidalis inf. (a.pudanta interna a.ilika interna).

6 Rektal venler: (venleri): Rektum proksimali:v.hemoroidalis süp (v.mesenterika inf.---v.porta) Rektum orta kısmı: V.hemoroidalis media Rektum distali: V.hemoroidalis inf. ( V.ilika interna---v.c.inf) Porto kaval anostomoz proksimal rektal ven ile orta ve distal rektal ven arasında oluşmaktadır

7 Anatomi-4 İnnervasyonu: Rektum linea dentetanın 1-1.5cm daha proksimaline kadar otonom sinir sistemi ile innerve olur. Linea dentetanın distalindeki kısmın innervasyonu Somatik sinir sistemi ile innerve olur.

8 HEMOROİD Tanımı: Rektum ve/veya anüsün venöz pleksusunun dolgunluğu,genişlemesi,mukozasının dışa doğru çıkmasıdır. İnternal hemoroid: dentat çizginin üstünde oluşanlar. Eksternal hemoroid:dentat çizginin altında kalan hemoroidler.

9 PATOGENEZ: Anal kanalın submukozasında bağ dokusundan zengin vasküler oluşumlar bulunur bunlara;anal yastık adı verilir. Sağ ön,sağ arka ve sol yan kesimde bu yastıklar bulunmaktadır.hemoroid bu yastıkların kendileridir.

10 ETİYOLOJİ Kabızlık Ikınma Gebelik Portal hipertansiyon (intraabdominal basıncı artıran+ venöz dönüşü etkileyen nedenler)

11 Belirti Ve Semptomları Anal kitle Mukozal prolapsus Kanama Kaşıntı Ağrı (eksternal hemoroidler daha ağrılıdır)

12 Ayırıcı Tanı Anal kaşıntı Anal fissür Anal fistül Hipertrofik papilla Kondyloma akumunata Proktit Tümör Rektal prolapsus

13 Hemoroidlerin Şiddetine Göre Sınıflanması 1) Dışa çıkmayan hemoroid 2) Defekasyonla dışa çıkar, tekrar kendiliğinden içe girer. 3) Defekasyonla veya herhangi bir valsalva manevrasıyla dışa çıkar, içeri girmesi için parmakla redüksiyon gerekir. 4)Prolobe olur ve içeri kendiliğinden veya parmakla redükte edilemez

14 Tedavi KİMİ TEDAVİ ETMELİ? Semptomatik olan ve doktora bu rahatsızlığı için gelenler tedavi edilmelidir. TEDAVİ YAKLAŞIMI NASIL OLMALIDIR? Konservatif tedavi yaklaşımıyla hastaların büyük bir kısmı tedavi olacak. 1) dışkı kıvamının yumuşatılması 2)tuvalet alışkanlığının kazandırılması 3)gelişebilecek akut ataklarda semptomatik tedavi konservatif tedavinin temelini oluşturur

15 Tedavi (devam) TEDAVİ YÖNTEMLERİ: Medikal tedavi Skleroterapi Lastik Bant ligasyonu Fotokuagulasyon Kriyoterapi Elektrokuagulasyon Lazer tedavisi CERRAHİ YÖNTEMLER Longo Y ÖNTEMİ(Hemoroid stapleri ) Hemoroidektomi (pake eksizyonu)

16 Hemoroidektomi yi Kimlere yapalım? Semptomları diğer yöntemlerle giderilemediği vakalarda Geniş prolabe pakelerin varlığında Birlikte ek diğer anorektal hastalıkların varlıkğında Hastanın kendi isteğiyle

17 Cerrahi dışı tekniklerle Cerrahi uygulamasını karşılaştırılması CERRAHİ DIŞI TEKNİKLER: Uygulanması kolay Daha erken iyileşme Ancak nüks daha fazla görülmekte(%70)

18 Devam CERRAHİ UYGULANANLAR Ameliyathanede yapılmalı Daha geç iyileşme Post-op komlikasyonlar: kanama pelvik enfeksiyon inkontinans anal striktür Ancak : Nüks daha az görülmekte(% 5)

19 ANAL FİSSÜR TANIM: Anal kanalda linea denteta dan anüs kenarına kadar uzanan çatlak şeklinde ağrılı bir yaradır.

20 ETİYOLOJİ: Hacimli sert bir dışkının anal kanaldan geçerken yol açtığı travma (en sık) Lavman yaparken anal kanala sokulan cihazlar Endoskopi sonrası Yabancı cisim Önceden geçirilmiş operasyon (hemoroidektomi) Diğer nadir nedenler( Crohn hastalığı, tbc, lösemi,a.i.d.s, cinsel temasla geçen hastalıklar)

21 Yerleşim Vakaların çoğu arka orta hatta ve uzunlamasına olarak bulunur(en sık) Diğer lokalizasyonlarda bulunması nadir hastalıklara sekonder oluştuğunu akla getirmelidir. İyileşmeyen vakalar giderek derinleşir ve tabanında internal sfinkter lifleri görülür ve papilla oluşumuyla kronokleşir.

22 Semptomları Ve Belirtileri: Anüste ağrı Dışkılama zorluğu (ağrıya sekonder) Anüs derisinde yırtık Hipertrofik papilla Sentinal pili(bekçi pili:anal fissürün distal ucunda mukoza/deri kalınlaşması;küçük bir hemoroid görüntüsü verir)

23 Tanı: Fizik muayene ile konulur. muayene sırasında lokal anestezik kullanımı hastayı oldukça rahatlatacaktır. Her iki kalça nazikçe çekilerek fissürün kendisi,hipertrofik papilla,bekçi pili görülmesi ile konulacaktır.

24 TEDAVİ: AKUT: Sıcak oturma banyoları Liften zengin gıda tüketimi Anal hijyen Kısa süreli analjezik kremler

25 KRONİK : günde iyileşmeyen vakalar kronik olarak kabul edilir Anal dilatasyon Fissürektomi İç sfinkterotomi( en etkili tedavidir.iyileşme %95 in üzerindedir lateral sfinkterotomi en güvenli olanıdır) şu anda denenen tedaviler: 1) botilismus toksini 2)gliseril trihidrat

26 ANOREKTAL APSE Patogenezi: Kriptoglandüler teoriye göre linea dentetanın alt kısmında 6-10 adet anal gland bulunmaktadır.bu bezler longutidunal kas ile iç sfinkter arasında bulunur ve linea denteta hizasındaki kriptalara açılır. Anorektal apselerde en sık bu anal glandların enfeksiyonu sonucu oluşmaktadır,bunu tetikleyen mekanizmanında anal kriyptler seviyesindeki bir glandın tıkanması ve bunu süpürasyonun izlemesidir. Süpürasyon sonrası bakteriyel çoğalma olacak ve apse formasynu oluşacaktır.

27 ETİYOLOJİ: Kriptoglanduler teori( en sık) Karsinoma Tbc Travma Aktinomikoz Crohn hast yabancı cisim Radyasyon Post-op enfeksiyon

28 Sınıflanması Anorektal apselerde iltihabi proçesin perirektal/perianal boşluğa yayılmasına göre tanımlanır. 1)süpürasyon intersfinkterik plandan aşağı doğru inerse Perianal ve Süperficial apse tipi oluşur (en sık) 2)süpürasyon eksternal sfinkteri geçip iskiorektal boşluğa yayıldığında iskiorektal apse oluşur 3)arka orta hattan transsfinkterik yayılım Postanal boşluk apsesine yol açar. 4)Supralevator apsesi nadir olup, intersfinkterik bir apsenin rektum longutidunal kaslarını delip

29 Semptomlar: Apsenin bulunduğu bölgede devamlı künt ağrı Ateş Üşüme Titreme

30 Tanı: Perianal apse nin tanısı ilthabın kardinal bulguları ve FM ile kolayca konur. Supralevator,Derin postanal, Submukozal : apselerde rektal tuşe+ FM ile Kuşkulu vakalarda: intraluminal USG veya intraluminal MR kullanılabilir

31 TEDAVİ: Erken drenaj + Antibio terapi+ hastaya günde üç defa ve her defekasyondan sonra oturma banyosu önerilir Drenajda insizyon anüse yakın olarak seçilmelidir.( Çünkü; ileride gelişebilecek bir fistülde,fistülün yakın olması ve tedavisinin kolay olması içindir.) Perianal apselerde(en sık):apse üzerine haç şeklinde bir insizyon yapılması, köşelerinin çıkarılması ve içine iodoformlu gaz konulabilir. Submukozal ve Postanal apselerde intrarektal Supralevator apselerde: transrektal yolla drenaj yapılır.

32 ANAL FİSTÜL: TANIM: Anal kanal veya rektum mukozası ile perine derisi arasında içi epitel ile döşeli yollar olarak tanımlanır.

33 ETİYOLOJİ: Anorektal fistüllerin büyük çoğunluğu: anorektal apsenin spontan yada cerrahi drenajından sonra ortaya çıkmaktadır. Tbc Aktinomikoz Ülseratif kolit Cinsel yolla geçen hastalıklar.

34 Fistüllerin anatomik olarak seyri nasıldır? Fistül seyrinin belirlenmesinde Goodsall kuralından yararlanılır. Goodsall a göre litotomi pozisyonunda yatan bir hastanın anüsten geçen hayali transvers bir çizginin üstünde kalan fistüller düz çizgi şeklinde,altında kalan fistüller ve üsteki fistüllerin anal kanala uzaklığı >3cm ise içe bakan bir eğri çizerek arka orta hat üzerinden anal kanala açılmaktadır.

35 SINIFLAMA: Sınıflama fistülün anal sfinkterlerle ilişkisine göre yapılır. PARKS sınıflaması (1976) İntersfinkterik -%60-70 Transsfinkterik - %25 Suprasfinkterik - %5 Ekstrasfinkterik -%2

36 Klinik Tanı-1: Anal fistül etrafı granülasyon veya endüre bir skar dokusu ile çevrili perianal bir delikten devamlı veya aralıklı bir akıntı ile kendini gösterir. Perianal apse nüksünde anal fistül açısından değerlendirilmelidir.

37 Klinik Tanı-2: FM de fistül dış ağzı kolaylıkla bulunur Dıştan sokulan bir stile ile gidiş yönü araştırılır,diğer elin işaret parmağıyla rektal tuşe yapılarak yada anoskop ile iç ağız tespit edilir Fistül dış ağzından kontrast madde verilerek fistülografi yapılabilir.

38 AYIRICI TANI: Pilonidal sinüs Hidroadenitis süpürutiva

39 TEDAVİ : (-1-) Cerrahidir Başarılı bir cerrahi için ana kural 1)kontinans mekanizmasına en az zarar vermek. 2)fistül yolunun ve internal deliğin doğru olarak ortaya konmasına bağlıdır.

40 (-2-) Yüzeyel ve İntersfinkterik fistüllerde fistülotomi en seçkin tedavidir. Transsfinkterik fistüllerde de en sık fistülotomi uygulanmaktadır ancak dış sfinkteri >%50 kesilmesi gerektiren yüksek transsfinkterik fistüllerde fistülotomi uygulanmamalıdır. Suprasfinkterik, yüksek transfinkterik ve nüks fistüllerde SETON kullanılır.

41 Hastalık 40y dan sonra asemptomatik hale gelir. PİLONOİDAL SİNÜS TANIM: İntergluteal bölgede meydana gelen, anal kanaldan ortalama 5 cm yukarıda 1 yada >1 ağzı bulunan içinden kıl gelebilen kese şeklinde bir oluşumdur. Adölesan sonrası erişkinerde %0.7 oranında görülür E>K = kat daha sıktır.

42 ETİYOLOJİ-PATOGENEZ: Edinsel bir hastalıktır. Orta hatta sakrokoksigeal alandaki kıl foliküllerinin genişlediği, enfekte olduğu ve apseleştiği daha sonra bu bölgedeki kılların gluteal dokuların hareketiyle apse kavitesinin içine çekildiği görüşü öne sürülmüştür. Nadiren el parmak aralarında, göbekte, koltuk altında,genital organlar üzerinde rastlanabilir.

43 Klinik belirtileri: Hastaların önemli kısmı asemptomatiktir. Sakral rahatsızlık duygusu,ağrı, akıntı. Çamaşırların kirlenmesi.

44 TANI: FM de anüsten 5-6 cm proksimalde orta hat üzerinde içinden kıl ve/veya akıntı gelen ostiumların görülmesi tanıyı koydurur.

45 TEDAVİ: Akut apseli dönemde: Lokal anestezik altında drenaj uygulanması İnfekte materyal varsa kıllar ve granülasyon dokusu kürete edilir. Apse drenajından sonra ameliyat kararı için en az 8 hafta beklenmelidir.

46 Kronik dönemde tedavi: Cerrahi dir ; Medikal tedavi : %80 lik fenolden 1-2ml zerk edilmesi ile yapılmakta Geniş eksizyon +primer kapama Geniş eksizyon +açık bırakma Marsupiyalizasyon İntrafleksiyon İnsizyon ve küretaj+eksizyon fleple kapama

47 CONDYLOMA ACCUMUNATA Anogenital condylomalar cerrahi hastalarda seksüel geçişli hastalıklar arasındadır. Populasyonda % 1.7 arasındadır. Erkeklerde homoseksüel ilişki ile oranı artmıştır. HIV (+) kişilerde insidansı % 3 ile % 29 arasındadır.

48 ETİYOLOJİ HPV tip Klinik belirtiler: Çok değişkendir. Perianal kitle. Kanama. Kaşıntı. Ek patoloji varlığında ağrı görülür (ek patolojiler: Anal ülser, fissür, malignite gibi).

49 TANI Anodermi kaplayan multıple beyaz, pembe, gri renkte papiller hiperkeratotik lezyonların inspeksiyonu yeterlidir. Eksternal anal kondiloma yapılan anaskopik muayenede yaklaşık % 78 inin internal lezyonlarıda doğurmaktadır. Kondilomların dentata lineanın proksimalinde bulunması olası değildir.

50 TEDAVİ PODOFİLİN İMİQUİMAD (Yeni tropikal ajan). BİKLORO ASETİK ASİT. İNTERFERON TEDAVİSİ. 5 FU. CRYOTERAPİ ELEKTROQUALASYON SCİSSOR EKSİZYON LASER