ÇOCUKLARDA AKUT ŞİDDETLİ ÜST SOLUNUM YOLU OBSTRÜKSİYONUNUN YÖNETİMİ

Transkript

1 Pfleger A, Eber E.. Selçuk Pediatri 2013;1(2) ÇOCUKLARDA AKUT ŞİDDETLİ ÜST SOLUNUM YOLU OBSTRÜKSİYONUNUN YÖNETİMİ 1 Andreas Pfleger, 2 Ernst Eber Graz Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları, Adölesan Sağlığı Bölümü, Solunum ve Allerjik Hastalıklar Birimi, Austrıa Yazışma Adresi Selçuk Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Göğüs Cerrahisi Anabilim Dalı, Konya E-posta: h-yildiran@hotmail.com Çeviri: Arş.Gör.Dr. Hüseyin Yıldıran Anahtar Kelimeler Kazanılmış, şiddetinin değerlendirilmesi, çocuklar, konjenital, acil, bebek, tedavi yönetimi, üst havayolu obstrüksiyonu Özet Çocuklarda akut şiddetli üst solunum yolu obstrüksiyonlarının çok nedeni vardır. Semptomların başlama zamanı ve ateş varlığı, enfeksiyöz ve non-enfeksiyöz durumların ayrımını sağlar. Konjenital malformasyonların semptom ve bulguları sıklıkla doğumda bulunur, ancak zaman içinde de gelişebilir. Çocukta üst hava yolu obstrüksiyonunun en sık nedeni kruptur. Yabancı cisimle boğulma da görece sıktır. Üst solunum yolu obstrüksiyonu olan çocuğun değerlendirilmesi detaylı bir anamnez ile başlar ve şiddet değerlendirmesini de içeren tam bir fizik muayene ile devam eder. Şiddetli havayolu obstrüksiyonları solunum yetmezliği ile sonuçlanacaktır. Bu durum hızlı bir müdahale gerektirir. Parsiyel havayolu tıkanıklığı olan bir çocuk başlangıçta yeterli havayoluna sahip olabilir. Ne var ki, bu durum hızla kötüleşebilir. Bu nedenle destekleyici tedavi sağlamak ve kesin havayolu yönetimi için kaynakları seferber etmek en önemli uygun müdahaleler olacaktır. GİRİŞ Üst hava yolu obstrüksiyonu yenidoğanlarda sık değildir, ancak bebek ve küçük çocuklarda görece sıktır. Konjenital formlar, kazanılmıştan; infeksiyözler non-infeksiyöz olanlardan; akutlar kroniklerden ayrıştırılabilir. Tablo-1: Üst havayolu obstrüksiyonunun nedenleri Konjenital üst havayolu obstrüksiyonu Kazanılmış üst havayolu obstrüksiyonu Mikrognati ve glosoptozis Koanal atrezi Konjenital obstrüktif burun lezyonları Laringomalazi Vokal kord paralizisi Konjenital subglottik stenoz Subglottik hemanjiom Konjenital laringeal web Konjenital laringeal kist Laringeal atrezi Lenfanjiyoma Komplike laringotrakeal anomaliler Vasküler halka/sling Azalmış kas tonusu (örn.bayılma) Epiglottit (supraglottit) Krup Bakterial trakeit Retrofaringeal ve peritonsiller abse Enfeksiyöz Mononükleozus Yabancı cisim (havayolu ve özofageal) Travma (künt ve penetran yaralanma) Yanık Anafilaksi Herediter anjioödem İndüklenebilir laringeal obstrüksiyon (vokal kord disfonksiyonu) Endotrakeal entübasyon ve trakeostomiden kaynaklı yaralanma Solunumsal papillomatozis Gardneralla vaginalis Yenidoğan ve bebeklerde onlarca neden sayılabilir, bunların da çoğu konjenital anomalilerdir. Buna karşın, çocuklarda göreceli olarak az neden vardır. Krup (akut viral laringotrakeobronşit) bunlardan en sık olanıdır. Yetişkinlerle kıyaslandığında, bebek ve küçük çocuklar küçük ve yumuşak havayollarına sahiptir ve hızla klinik olarak belirgin üst havayolu obstrüksiyonu gelişebilir. Solunum yükünün artması, hızla solunum yetmezliğine gidişle sonuçlanacaktır, çünkü bu genç hastalarda solunum rezervi daha azdır. Bundan dolayı, herhangi bir nedenle olan akut üst havayolu obstrüksiyonu hayatı tehdit edecek aciliyette olabilir; erken, doğru teşhis ve tedavi gereklidir. Üst havayolu obstrüksiyonu olan bir çocuğun değerlendirmesi detaylı öyküyü takiben, şiddet değerlendirmesini de içeren tam fizik muayene ile başlar. Çoğu vakada sadece öykü ve fizik muayene ile doğru teşhis yapılabilir veya en azından şüphelenilebilir.. Hastanın yaşına ve şüphelenilen etyolojiye bağlı olarak pulmoner fonksiyon testi,, görüntüleme yöntemleri ve özellikle havayolunun endoskopik, 84

2 değerlendirmesi gibi ek çalışmalar teşhis koymada yardımcı olabilir. Ne var ki, solunum sıkıntısı durumunda müdahale, etyolojik değerlendirmeden önce yer alabilir. Bu yazının ilk kısmı, klinik değerlendirmenin ve havayolu yönetiminin temel prensiplerine odaklanacaktır, konjenital ve kazanılmış üst havayolu obstrüksiyonunun onlarca örneğini tanımlayarak spesifik tedavi konuları daha detaylı tartışacaktır. KLİNİK DEĞERLENDİRME VE HAVA YOLU YÖNETİMİ ÖYKÜ Dikkatli bir öykü, üst havayolu obstrüksiyonu olan çocuğun değerlendirilmesinde genellikle değerli kaynak sağlar. Soygeçmiş, doğum ve neonatal öyküler, aynı zamanda önceki solunum problemleri de ayrıntılı araştırılmalıdır. (ör. endotrakeal entübasyonun nedeni ve süresi, doğumda travma vb.) Stridorun süresi, ağlama veya beslenme gibi tetikleyici olaylarla ilişkisi, infantın veya çocuğun pozisyonu ile ilişkisi, sesin mizacı, ateş, öksürük, aspirasyon, ağız salgısının artması gibi diğer semptom ve bulguların varlığı da tanı koymada yardımcı olabilir. Semptomların başlangıcı ve ateş varlığı, ilk yönetim önceliklerini belirlemede özellikle faydalı olan iki değişkendir. Ani boğulma, öğürme veya stridor, yabancı cisim veya alerjik reaksiyondan şüphelendirir. Genelde, hızlı ilerleyen semptomlar şiddetli hastalığı işaret eder, ne var ki viral krupta olduğu gibi, kademeli olarak ses kısıklığından stridora doğru kötüleşme, daha az şiddetli tutulum hakkında fikir verir. Ateş öyküsü, enfeksiyöz bir nedeni işaret eder. Febril bir çocukta semptomların hızlı başlangıç göstermesi daha çok epiglottit (supraglottit), bakteriel trakeit, retrofaringeal apse ya da peritonsiller apse gibi bakterial bir süreçte olur. Daha ciddi semptomlar sıklıkla, herhangi bir nedene bağlı olarak üst solunum yolu inflamasyonu gelişen konjenital anomalili ve/veya önceden havayolu cerrahisi geçirmiş çocuklarda gözlenir. Benzer şekilde, altta yatan zayıf kas tonusu veya nöromuskuler hastalığı (Down sendromu, serebral palsi, muskuler distrofi, kuadripleji) olan çocuklar daha ciddi semptomlar için artmış risk taşır. FİZİK MUAYENE Kraniofasial morfoloji, cilt rengi, solunumda yardımcı kasların kullanımı, burun kanatlarının solunuma katılması, göğüs duvarı retraksiyonları (solunum işini değerlendirmek için) ve bilinç düzeyi özellikle dikkate alınmalıdır. Eğer öksürük varsa, öksürüğün karakteri problemin etyolojisi hakkında önemli ipuçları verebilir. Havlar tarzda bir öksürük (özellikle geceleri) krup akla getirir. Stridor, değişken perdeli solunum sesi, üst solunum yolu obstrüksiyonunun sıklıkla en belirgin işaretidir. Genellikle stridor, larinks veya ekstratorasik trakeanın önemli ölçüdeki darlık veya obstrüksiyonunu gösterir. Küçük daralmalarda, solunum istirahatte sessiz olabilir, aktivite artışı (ör. ağlamakla) ve sonuç olarak hava akım hızının artmasından dolayı stridor gelişebilir. Stridor baskın olarak inspirasyonda alınan bir sestir, ne var ki, subglottik lezyonlu bazı infantlarda (özellikle üst trakea tutulumu da varsa) yumuşak bir ekspiratuar komponenti duyulabilir. Bifazik stridor; glottis, subglottis ya da üst trakea seviyelerinde şiddetli ve sabit havayolu obstrüksiyonlarını gösterir. Gürültülü stridor genellikle belirgin havayolu daralmasının belirtisi olarak bilinir; ne var ki volümdeki ani düşüş bazen hava hareketinde azalma ve obstrüksiyonun kötüleşmesine işaret eder. Sesin karakteri sıklıkla önemli bilgiler sağlar. Stridorlu veya stridorsuz ses kısıklığı, vokal kordların anormalliğini gösterir. Düşük frekanslı stridor ile ilişkili ama ses kısıklığı ile ilişkisiz olan boğuk ses, epiglottit (supraglottit) gibi supraglottik bir sürecin habercisi olabilir. Şiddetli üst havayolu obstrüksiyonu ile ilişkili bir diğer bulgu pulsus paradoksustur. Pulsus paradoksus inspirasyon ve ekspirasyon sırasındaki sistolik basınçların farkı ile ölçülür. Palpasyonla tespit edilebilir ve basınç farkı 20 mmhg dan fazla olduğunda inspiryum sırasında nabız basıncında düşüşü gösteren pulse oksimetrenin pletismografik dalgalarıyla tanınabilir. Pulsus paradoksusun kruplu çocuklarda yüksek olduğu bildirilmiştir ve şiddetiyle ilişkili öneminin belirlenmesi Westley krup skoru ile yapılmaktadır (1). Ağıziçi muayenede; enfeksiyon bulgularına, şişlik veya sekresyonların yutulmasına, dikkat edilmelidir. Diğer kitlelerin olduğu gibi, tonsillerin varlığı ve büyüklükleri, özellikle retrofaringeal veya tonsiller absede olduğu gibi tek taraflı büyümeler belirlenmelidir. Stridorlu infantlarda, dil kökenli bir kistin varlığını ortaya çıkarmak için dilin arka kısmı palpe edilmelidir. (2,3). Ağız içi muayene, ciddi solunum sıkıntısı olan bir çocukta, lokal travma, ajitasyon ve emosyonel sıkıntı nedeni olabileceğinden ve bunlar da üst hava yolu obstrüksiyonunu kötüleştirebileceğinden elbette ertelenmelidir. Adenopati ve kitle açısı- Çocuklarda Akut Şiddetli Üst Solunum Yolu Obstrüksiyonunun Yönetimi 85

3 sından boyun palpe edilmelidir. Hızlı ilerleyen hastalık ve toksisite, ateş, boğaz ağrısı, boğuk ses, dispne, disfaji, salgı artışı gibi bulgu ve semptomları olan bir çocukta büyük ihtimalle epiglottit (supraglottit) vardır. Böyle bir çocuğa soğukkanlı ve güven verir şekilde yaklaşılmalı ve fizik muayene, emosyonel bozulmalar komplet havayolu obstrüksiyonunu presipite edebileceğinden, ertelenmelidir. Laringeal yabancı cisimler tipik olarak ağrı, laringeal spazm, inspiratuar stridor ve boğuk ses yapabilmesine karşın, krikofaringeal kas bölgesine yerleşik yabancı cisimler stridordan ziyade disfaji ve salgı artışı şikayeti yapar. HAVA YOLU YÖNETİMİNİN PRENSİPLERİ VE ŞİDDETİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ Önceden sağlıklı olan bebek veya çocuk orta şiddetteki üst hava yolu obstrüksiyonunu kolayca tolere edecektir. Havayolu obstrüksiyonunun artmasıyla, tidal volüm, hipoksemi, hiperkapni ve asidozun hızla ilerlediği tükenme noktasına kadar devam eder ve obstrüksiyon rahatlatılmazsa arkasından kardiyorespiratuvar arrest takip edecektir. Arteriel kan gazı analizi, karbondioksit basıncının transkutanöz ölçümü, floroskopiyle ölçülen trakeal çap değişiklikleri, kalibre edilmemiş indüktan pletismograf ile değerlendirilen torakoabdominal asenkroni ve noninvazif olarak ölçülen pulsus paradoksus, şiddetin objektif ölçütleridir; ne var ki bu yöntemlerin hiçbfiri klinik uygulamada kanıtlanmamıştır (4). Daha doğrusu, üst havayolu obstrüksiyonu şiddetini klinik olarak değerlendirmek standart bir uygulamadır. Böylece, şiddetin ve üst havayolu obstrüksiyonu tedavisine yanıtın değerlendirilmesi, subjektif parametrelere dayanır ve sıklıkla zor olabilir. Stridor, havayolu obstrüksiyonunun şiddetinin zayıf bir göstergesidir, çünkü kötüleşen obstrüksiyonla birlikte stridor azalır. Dispnenin şiddeti, en sonunda bradipnenin takip ettiği takipnede artış, zayıf hava girişi, taşikardi, siyanoz, yorgunluk belirtileri, bilinç düzeyi ve çocuğun cevap verebilirliği; genellikle solunum yetmezliğinin başlangıcını ve yapay havayolu ihtiyacını tahmin etmede kullanılır. Ölçülebilir bulgular (ör. nabız sayısı, solunum sayısı), çocuğun genel görünümünün tecrübeli bir gözlemci tarafından değerlendirilmesinden daha az klinik değere sahip olabilir. Akut üst havayolu obstrüksiyonunun acil değerlendirilmesinde uygun yönetimin anahtarı, havayolu katılımının yaklaşık seviyeleri ve respiratuvar distressin derecesini belirlemek için; klinik seyri detaylandıran kısa öykü ve ilişkili semptomlar ve takiben klinik bulguların hızlı bir değerlendirilmesidir. Tablo-2: Solunum sıkıntısının ciddiyetinin değerlendirilmesi KLİNİK HAFİF SOLUNUM ORTA SOLUNUM CİDDİ SOLUM BULGULAR SIKINTISI SIKINTISI SIKINTISI Renk Normal Normal Soluk, siyanotik Çekilmeler Yok ya da hafif Orta Ciddi ve yaygın yardımcı solunum kası kullanımı Hava girişi Hafifçe azalmış Orta derece azalmış Ciddi azalmış Bilinç düzeyi Normal veya anksiyeteli, istirahatte Letarjik, çökmüş Huzursuz Huzursuz Tablo-3: Akut üst havayolu obstrüksiyonunda özgü tanılara göre tipik bulgular Yü ks ek ateş, toksi k gör ünüm, ve s olunum sı k ınt ısı ol an oku l ç ağ ı çocuğu bakterial trakeit veya epiglottit düşündürür. Boğulma, öğürme, yutma zorluğu üst havayolunda bir yabancı cisim düşündürür. Hızlı başlangıçlı yüzde şişlik ve wheezing ile birlikte üst havayolu obstrüksiyonu alerjik bir reaksiyonu düşündürür. Kanama, morluk, ciltaltı hava olması künt veya penetran travmayı düşünüdürür. Yanıklar veya yanmış saçlar, ve boğuk ses veya solunum sıkıntısı üst havayolunun yanık yarasının düşündürür. Huzursuzluk, boyun sertliği ve az beslenme olan bir bebekte retrofaringeal abse düşündürür. Daha büyük bir çocukta boğuk ses, trismus ve palatal selülit ve farinks muayenesinde kitlenin fark edilmesi peritonsiller abseyi düşündürür. Bunun da çok büyük bölümü hastaya hiç dokunmadan, sadece inspeksiyonla yapılabilir. Yorgunluk belirtileri gösteren, siyanozlu veya ciddi solunum sıkıntısının diğer herhangi bir kriterini taşıyan bir çocuğun üzülmesini önlemek özellikle önemlidir. Böyle rahatsızlıklar solunum sıkıntısının kötüleşmesine neden olabilir ve tam obstrüksiyonu tetikleyebilir. Bu nedenle bir çocuğun orta derecede şiddetli ya da şiddetli hava yolu obstrüksiyonu belirtileri olduğunda, anne babasının onunla birlikte kalmasına izin verilmeli, konumu (eğer ortadaysa) uygun olmalı, ve ağız içi muayene, kan alma, damar yolu açma ve radyolojik tetkikler hava yolu emniyeti sağlanıncaya kadar ertelenmelidir. İlk değerlendirme yapılır yapılmaz, uygun en yetenekli personel hava yolu stabilizasyonu için orada bulunur. Bu prosedür en iyi ameliyathane ve yoğun bakım ünitesinde kontrollü şartlar altında sağlanır. Üst havayolu obstrüksiyonu nedeniyle arrest olmuş çocukta, hava yolunun açık tutulmasında bag-mask ile havalandırma belirli bir değeri olabilir. Çene kaldırma, çeneyi itme gibi basit manevrala- 86

4 rın anatomik ve fizyolojik sonuçlarını anlamak ve bunları uygulamak, başka noninvaziv hava yolu cihazlarını doğru olarak kullanmak maske ile havalandırmanın yeterli sağlanması için önemlidir. Bazı koşullarda (endoskopik) endotrakeal entübasyon gerekebilir. KONJENİTAL ÜST HAVA YOLU OBSTRÜKSİYONU Yeni doğan üst hava yolu obstrüksiyonunu içeren durumlara beklenmedik şekilde yeni doğan uzmanlarınca karşılanır, ya da doğum öncesi (üst) hava yolu obstrüksiyonu tanısı belirlendiyse önceden görülür. Konjenital anomali taramasında yapılan prenatal sonografi servikal teratom, lenfatik malformasyonlar veya damar anomalileri, ekstrensek laringotrakeal obstrüksiyona neden olur ve intrensek nedenler konjenital üst havayolu obstrüksiyonu sendromu (CHAOS) olarak adlandırılan larinks veya üst trakeanın atrezi veya stenozu ile ilişkilidir. CHAOS - KONJENİTAL ÜST HAVAYOLU OBSTRÜKSİYONU SENDROMU CHAOS bir dizi pulmoner ve ekstrapulmoner bulguya yol açar. Pulmoner bulgular, obstrüksiyon seviyesinin altında genişlemiş havayolları, akciğerlerde havalanma artışı ve basılmış ya da ters dönmüş diaframı kapsar. Ekstra-pulmoner bulgular, fetal hidrops veya asit ve plasentomegaliyi içerir. Net bir etyoloji olmamasına rağmen, akciğerlerin anormal hiperekspansiyonu, ki bu diaframın basılması veya eversiyonu ile sonuçlanır, kalbe venöz dönüşü engellediğine inanılır. Bu engellenmiş venöz dönüşün sonradan fetal hidrops ve asit gelişmesine yol açtığı öne sürülür. Bu durumların sonografi ve manyetik rezonans görüntüleme (MRI) ile takibi tedavi yönetimini kolaylaştırmaya yardımcı olabilir, ex utero intrapartum tedavi (EXIT) prosedürü, anne ve fetüsün derin anestezisi altında, güvenli havayolu kontrolü ve yönetimine izin verir, sezaryen etkilenen fetüsün alınması için uygulanabilir. MRI obstrüksiyonunun yerini sonografiye göre daha iyi lokalize eder. Bu ebeveyn bilgilendirmesinde ve EXIT prosedürü ile fetal ve neonatal girişim arasında karar vermede yardımcı olur. Havayolu obstrüksiyonunun tanımlanmasında anahtar, CHAOS tanısının kesinleşmesi ve bilateral konjenital pulmoner havayolu malformasyonu (CPAM) bilateral akciğer kitlelerinden veya çift arkus aorta gibi ekstrensek hava yolu obstrüksiyonuna neden olacak diğer nedenlerden ayrımıdır ve bu en iyi MRI ile yapılır. Polihidroamniyoz obstrükte eden lezyonlarla (örn. servikal ve oral teratomalar), fetal yutmanın engellenmesi sonucu olarak ortaya çıkabilir. Lenfatik malformasyonlar boyun damarlarına bası nedeniyle hidrops ile karışır. KOANAL ATREZİ VE STENOZ Bu durum en sık karşılaşılan konjenital üst havayolu anomalilerinden biridir (1/8000 canlı doğum). Olguların büyük çoğunluğu havayolunun kemikleşerek kapanmasıdan dolayıdır. Koanal atrezili hastaların yaklaşık 2/3 ü konjenital anomalilerle birliktedir (örn. CHARGE sendromu, koloboma, kalp anomalileri, büyüme ve gelişme geriliği, genital ve üriner defektler ve kulak anomalilerinden oluşur). Bu nedenle multidisipliner bir yaklaşım gereklidir. Bilateral koanal atrezi doğumda ani solunum sıkıntısına neden olur, ve acil tedavisini ağızdan airway (orofaringeal veya orotrakeal) yerleştirilmesi oluşturur. Fleksible nasal endoskopi ve bilgisayarlı tomografi tanıyı doğrulayabilir. Bir nasal airway mümkün olduğunca kısa sürede yerleştirilmelidir. Bu, burundan yaklaşımla, genişletici cihazlar kullanarak ve birkaç hafta süreyle açıklığın devamlılığını sağlamak için burun bölgesinden havayolu stentleri geçirilerek başarılabilir. Alternatif olarak, tekrarlayan koanal dilatasyon haftalık aralıklarla uygulanabilir. Şiddetli olgularda, daha geniş, transpalatal cerrahi gerekebilir. PİERRE-ROBİN SENDROMU veya ROBİN SEND- ROMU Özellikle havayolu patolojileri (örn. Laringomalazi, trakeomalazi) ile birlikte olduğunda; mikrognati, glossopitozis ve sonuç olarak hava yolu obstrüksiyonu triadı, şiddetli olgularda entübasyon gerektirebilir. Entübasyon sıklıkla, mikrognati nedeniyle zordur, ve sıklıkla endoskopik olarak yapılır. Pron pozisyon tedavisinin, az şiddetli olgularda etkili olduğu gösterildi. Posizyon vermek tek başına başarısız olduğunda, dil tabanı havayolu obstrüksiyonu bir nazofaringeal airway (NPA) yerleştirilmesiyle hafifletilebilir. Uyarlanmış bir endotrakeal tüpün distal ucu, intranazal olarak yerleştirilir ve glossopitozis alanına ait distal orofarinkse konumlandırılır. Nazofaringeal tübün içerisinden yerleştirilecek endoskop direk görüntüleme ve konumlan- Çocuklarda Akut Şiddetli Üst Solunum Yolu Obstrüksiyonunun Yönetimi 87

5 dırma hakkında bilgi verir. Nazofaringeal airway yerleştirilmesine rağmen kalıcı havayolu obstrüksiyonu distal havayollarının endoskopisi ve polisomnografi ile santral solunum uyarısının ölçümü için endikasyon oluşturur. Havayolu obstrüksiyonunun seviyesi veya havayolundaki darlıkların bir çok seviyede oluşu daha başka müdahaleleri düşündürmelidir. Non-invaziv solunum desteği üst havayolu obstrüksiyonunu hafifletir, hafif veya orta derecede olgularda CPAP veya şiddetli üst havayolu obstrüksiyonunda non-invaziv pozitif basınçlı ventilasyon (8-9). RS olan hastalarda cerrahi prosedürler, dil-dudak yapışıklığı, mandibular distraksiyon osteojenez ve trakeostomisi olan hastalarda kullanılır (10). Beslenme zorlukları doğru beslenme teknikleri ile hafifletilebilir; uyarlanmış biberon ile beslenme, sıklıkla nazogastrik veya orogastrik beslenme tüplerinin kullanımı, ve gastrostomi açılması (11). Velar uzantısı olan pre-epiglottik baton plak gibi palatal plaklar dil kökünü ileri doğru iter. Bu havayolu obstrüksiyonunu hafifletmekte faydalı olabilir, ve beslenme sırasında yutkunma mekanizmasını da kolaylaştırır ve mandibula gelişimini hızlandırır (12). RS olan bebeklerin yarısından fazlasında ilişkili bir sendrom vardır, en yaygını Stickler sendrom ve 22q11.2 delesyon sendromu. KRANİOFASİAL ANOMALİLER Crouzon, Apert, Pfeiffer, Treacher-Collins, kraniofasial mikrozomi ve Goldenhar sendromu gibi kraniofasial anomalili çocuklar için üst havayolu obstrüksiyonu büyük bir sorundur. Ayrıca, kraniofasial anomalili otuz altı sendromun 14 laringotrakeal malformasyonlardan (laringeal atrezi, laringeal hipoplazi, laringomalazi, vokal kord paralizisi, laringeal stenoz, web ve yarık gibi laringeal anomaliler; konjenital trakeal stenoz, trakeomalazi ve bronkomalazi gibi trakeobronşial anomaliler) bir veya daha fazlasıyla ilgili olduğu bulunmuştur. LARİNKSİN KONJENİTAL MALFORMASYONLARI Laringomalazi (%60 ile en sık), vokal kord paralizisi (%15-20 ile ikinci en sık), konjenital subglottik stenoz (%15 ile üçüncü en sık), subglottik hemanjiom (%1,5) ve konjenital laringeal webler, laringeal atrezi, kistler ve lenfanjioma (bunlar çok nadirdir) gibi larinksin konjenital malformasyonları akut ciddi üst havayolu obstrüksiyonu ile görülebilir. Akut şiddetli olgularda ilk müdahale endotrakeal entübasyondur, bazılarında bunu trakeostomi takip eder. Fleksible endoskopi tanıyı kesinleştirmek için tanısal bir prosedürdür, ve havayolu anormalliklerini belirleme ve dışlamak için kullanılır. HAVAYOLU HEMANJİOMLARI Havayolu hemanjiomu olan bebeklerin %50 den fazlasında cilt hemanjiomları da bulunur (16,17). Mandibulada ve sakal bölgesinde hemanjiomu olan hastalar özellikle yüksek risk taşıdıkları bilinir. Bir çok hemanjiom 6. aydan 10. aya kadar hızlı büyüme gösterir; içe kıvrılma sıklıkla yaklaşık 18 aylıkken başlar. Bebekler 2 haftalık ve 18 aylıkken semptomatik olabilirler. Lezyon sıklıkla subglottiste submukozanın posterolateral veya üst trakea yerleşimlidir. Tek veya çift taraflı ve çevresel yerleşimli olabilir. Subglottik hemanjiomlar ağız içine veya supraglottik bölgeye genişleyebilir (18). Lezyon pembe-mavi renk, sesil ve kolaylıkla basılabilir özelliktedir. PHASE sendromu (posterior fossa beyin malformasyonu, hemanjiomlar, arterial lezyonlar, kalp anomalileri ve aort koarktasyonu, göz anomalileri, sternal yarıklanma olabilir veya olmayabilir) bir nörokutanöz hastalıktır (19). Subglottik hemanjiomlu hastalarda PHASE sendromunun üstünün çizilmesi önemlidir, çünkü kalp ve merkezi sinir sistemi, arterial anomali bilgisi tedavi kararının verilmesinde önemlidir, bu anomaliler steroidi (hipertansiyonu tetikler) ve propanololü (hipotansiyonu tetikler) her ikisini de alan hastalarda yan etki riskini artırabilir (18). PHASE sendromlu çocukların iskemik inme, nöbetler, kronik başağrıları, ve gelişimde gecikme yaşadıklarının raporları var. Eğer lezyon küçük ve hafif bulgular veriyorsa, (aralıklı) sistemik kortikosteroid ile tedavi edilebilir. Tekrarlayan lokal kortikosteroid enjeksiyonu alternatif tedavi seçeneğidir, uzun süreli sistemik kortikosteroid kullanımının yan etkilerini önlemek için kullanılabilir. Geçmişte, interferon alfa 2a kortikosteroid tedavisine yanıt vermeyen hemanjiomlar için kullanıldı, fakat bu tedavi nörolojik komplikasyonlar ile ilişkilidir. Son günlerde, olgu sunumlarında tarif edilen propanolol veya asebutolol ile başarılı tedavi yayınlandı, ve bazı yazarlar zaten oral beta blokör tedavisini subglottik hemanjiomalarda ilk tedavi olarak öneriyorlar (20). Cerrahi tedavi seçenekleri tekrarlayan endoskopik lazer rezeksiyon, açık insizyon ile büyük hemanjiomların cerrahi olarak çıkarılması ve uzun süreli trakeostomiyi kapsar. 88

6 KAZANILMIŞ ÜST HAVAYOLU OBSTRÜKSİYONU Kazanılmış infeksiyöz ve infeksiyöz olmayan akut üst havayolu obstrüksiyonunun major nedenleri; adenoid büyümesi ile olan şiddetli tonsilit (örn. İnfeksiyoz mononükleozis), retrofaringeal ve peritonsiller apseler, epiglottit (supraglotit), krup (viral laringotrakeobronşit), bakterial trakeit, yabancı cisim aspirasyonu, anaflaksi ve anjioödem, ve vokal kord paralizisi, termal yaralanma, kostik madde alımı, endotrakeal entübasyon veya trakeostomiye bağlı yaralanma gibi travmatik lezyonlardır. Bundan başka nadir nedenler respiratuar papillomatosis gibi benign havayolu neoplazmları ve daha nadiren de malign hava yolu tümörleridir (rabdomyosarkomlar ve skuamöz hücreli karsinomlar). Fonksiyonel patolojiler (tetiklenebilen laringeal obstrüksiyon veya vokal kord paralizisi) ve bilinç kaybı akut üst havayolu obstrüksiyonuna neden olabilir. KRUP (VİRAL LARİNGOTRAKEOBRONŞİT) Viral krup 6 aydan 6 yaşa kadar olan çocuklarda, 2 yaşında sıklığı pik yapar, akut üst havayolu obstrüksiyonunun en sık nedenidir. Parainfluenza virus tip 1 ve 3 olgularını büyük kısmında yakalanır. Bu hastalık, sıklıkla aniden başlayan çok tipik olarak fok benzeri havlar şekilde öksürük, subglottik bölgenin daralmasına bağlı ses kısıklığı ve farklı derecelerde stridor, retraksiyonlar ve solunum sıkıntısı ile ilişkili olarak karakterize edilir. Bu semptomların öncesinde sıklıkla 1-2 gün spesifik olmayan üst solunum yolu enfeksiyonu semptomları vardır. Kruplu çoğu çocuğun hafif bir hastalığı olduğu kabul edilir, ancak belirgin laringeal obstrüksiyon uyumsuz göğüs duvarı ve karın hareketi, tükenmişlik ve sonunda hipoksi, hiperkapni ve solunum yetmezliğine gider. Tahminen kruplu çocukların %1 inden daha azında şiddetli form görülür, ve mortalite oranı çok düşüktür. Ayırıcı tanı önemlidir ve epiglotit (hala dikkate alınmalı!), bakterial trakeit, yabancı cisim aspirasyonu, anjionörotik ödem, retrofaringeal ve peritonsiller apseler, ve difteri gibi diğer akut obstrüktif hastalıkları kapsar. Sistemik kortikosteroidler (deksametazon, prednizolon) tercih edilen tedavidir ve faydası her evredeki hastada görülür. Nebülizer epinefrin havayolu obstrüksiyonunun semptomların geçici olarak hafiflemesinde etkilidir ve kortikosteroidlerin etkisi çıkıncaya kadar kullanılabilir (21,22). Buğu tedavisi efektif değildir (23,24). Endotrakeal entübasyon, medikal tedaviye yanıt vermeyen şiddetli olgularda gerekebilir. Çocuğun yaşına göre uygun normal olarak seçilecek olandan en az 1 ya da 2 boy küçüğü olacak şekilde kafsız endotrakeal tüp kullanılmalıdır. Fleksible bronkoskopi atipik, uzamış veya sıklıkla tekrarlayan semptomları olan ve medikal tedaviye yanıt vermeyen veya tipik yaş aralığının dışındaki çocuklarda düşünülmelidir (25). EPİGLOTİT (SUPRAGLOTİT) Epiglotit, farinks, epiglot, aryepiglotik katlantı, ve ventriküler bantın hızlı ilerleyen inflamasyonu ve ödemi ile karakterize hayatı tehdit eden bir enfeksiyondur. Geçmişte, çoğu olgunun nedeni Haemophilus influenza tip B (HIB) idi. Pik yaptığı yaş 1-7 yaştır, fakat bebekler ve büyük çocuklar da etkilenebilir ın başından beri HIB aşısının yaygın tanıtımından beri, epiglotit sıklığı azalmış ve hekimler hastalığı muhtemelen daha az görüyorlar. Epiglotitten yakınan hastalar bugün daha yaşlı ve atipik semptomlar sunuyorlar. Çocuklar için risk faktörleri, HIB için inkomplet veya zayıf bağışıklanma ve immün yetmezliği kapsar, bazı hastalar invaziv HIB infeksiyonuna genetik olarak hassastır. (26-31). Örgütler grup A beta hemolitik Streptococcus pneumonia, Klebsiella pneumoniae, Staphylococcus aureus (metisilin dirençli suşlar dahil), Haemophilus parainfluenza, Neisseria menigitidis, Candida albicans, Varicella zoster ve çeşitli diğer virüslerin epiglotit nedeni olduğunu raporladılar (32,33). Başlama yüksek ateşle birlikte anidir ve semptomlar (sessiz, şırıldama şeklinde stridor, şiddetli boğaz ağrısı, disfaji, salgı artışı ve kısa süre sonra dispne ve anksiyete) saatler içinde hızla ilerler. Muayenede çocuk genellikle toksik, huzursuz ve buna rağmen yine de laringeal açıklığı en fazla yapabilmek için boyun uzatılarak çivi gibi dimdik oturur ve baş önde çene dışarı itilir.(tripod veya koklama posizyonu). Eğer çocuk konuşursa, alışılmadık şekilde, ses boğuklaşır (disfoni). 4D (drooling, dysphagia, dysphonia and dyspnea) epiglotit için tanımlanmış hatırlatıcıdır. Değerlendirmeden sonra en iyi hareket şekli entübasyon ile ameliyathane ya da PICU da kontrol altındaki koşullarda havayolu stabilizasyonudur. Entübasyon, kullanılacak olandan 0,5 ile 1,0 mm daha küçük, genellikle nöromüsküler blokör kullanmadan inhalasyon anestezisi altında yapılır. Epiglotit yönetiminde nazotrakeal entübasyon tercih edilir, fakat, uygulayıcının yeteneğine göre değişir, guide kullanılan oral entübasyon havayolunu korumak için daha güvenli Çocuklarda Akut Şiddetli Üst Solunum Yolu Obstrüksiyonunun Yönetimi 89

7 olabilir. Eğer ani gelişen obstrüksiyon varsa, %100 oksijen ile bag-valve maske ile ventilasyon denenmelidir. Laringoskopi sırasında, bir yardımcı tarafından göğse basılması, köpük oluşturabilir ve epiglotun yerini göstermeye yardım edebilir. Endoskopi altında nazotrakeal entübasyon, eğer hızla yapılabilirse, tercih edilir (34-37). Pediyatrik epiglotit, acil hekiminin hızla iğne krikotirotomi açmasını gerektirebilecek durumlardan biridir. İğne krikotirotomi entübe edilemeyen hastanın tedavisi için standard trakeostomi öncesinde kullanılır. Bu işlem, tiroid kıkırdağın altında ve krikoid kıkırdağın üstünde uzanan krikotiroid membrana iğne yerleştirilmesini içerir. Krikotiroid arterler tipik olarak membranın üst kısmından geçer. Ciddi laringeal ödem nedeniyle endotrakeal entübasyon başarısız olan hastalarda trakeostomi planlanmalıdır (38,39). Entübasyon sonrası kültürler alınmalı, ve hastaya antibiyotik başlanmalıdır. Ampirik tedavi genellikle beta laktamaz üreten H. İnfluenza tip B, penisilin dirençli S. Pnuemoniae, beta hemolitik streptokoklar, S.aureus (eğer etyolojide varsa metilisin dirençli suşlar dahil) karşı korumayı sağlarlar, örn. Sefotaksim veya seftriakson ile klindamisin veya vankomisin. Ampisilin-sulbaktam veya sefuroksim ile tek ilaç tedavisi, MRSA etyolojide yoksa, bir tedavi seçeneğidir. Entübasyonun süresi genellikle kısadır (24-48 saat). Ekstübasyon kararı klinik kriterlere (ateşin düşmesi,hastanın sekresyonlarını atabilmesi, ve endotrakeal tüpün etrafında sızıntı olması) ve laringoskopik değerlendirmeye göre verilir (21,22,36,37). BAKTERİAL TRAKEİT Bakterial trakeit, bakterial laringotrakeobronşit, membranöz laringotrakeobronşit, veya psödomembranöz krup olarak da bilinen nadir havayolu enfeksiyonudur. Geçmişe yönelik, tanımlanmış çeşitli üst solunum yolu hastalığı ile 1997 ve 2006 arasında hastaneye yatmış 107 çocuğu kapsayan seride, 2 olgu epiglotit, 18 olgu bakterial trakeitti. Bakterial trakeiti olanların, 15 tanesi entübe edildi ve 5 i ciddi komplikasyonları oldu (ARDS ve multisistem organ yetmezliği). Bakterial trakeit, solunum yetmezliğine viral krup ve epiglotitten üç kat daha fazla neden oldu, bu nedenle akut, yaşamı tehdit eden üst solunum yolu enfeksiyonu olan tüm çocuklarda dikkat edilmelidir (40). Çocuklar 6 ay 8 yaşta etkilenirler (ortalama yaş 4-6). Viral kruplu çocuklarla kıyaslandığında bakterial trakeitli çocuklar genellikle daha büyük yaşta, daha hasta görünümlüdür ve epinefrine nadiren yanıt vardır41. Epiglotiti olan çocuklarla kıyaslandığında bakterial trakeitli hastalar kayda değer bir öksürüğü vardır, düz uzanınca rahattırlar, ve sekresyonlarını kontrol ederler (örn. ağız içi salgıya eğilimli değildir) Neden olan ajanlar S. aureus, S. pnuemoniae, S. pyogenes ve Moraxella catarrhalis. Klinik pencere günler süren ateş, öksürük ve stridor ilk viral kruptakine benzer. Çocuklar sonra hızlı başlangıçlı yüksek ateş, zorlu solunum, ve hasta görünüme ilerler. Tanı genellikle endoskopik olarak subglottik ülserasyonlu ödem, bol sekresyon, ve psödomembran formlarının gösterilmesiyle konur. Aktif hastalık yönetimi, zamanında entübasyonu kapsar ve tam üst hava yolu obstrüksiyonunu önlemesinden dolayı hayatidir. Veriler bazında, antibiyotik tedavisinin geniş bir spektrumu kapsaması, kültür ve duyarlılık sonuçlarında uyumlu uygun bir anti-stafilokokal ajanı içermesi yeni bir yayında sunuldu (34,42). ENFEKSİYÖZ MONONÜKLEOSUS Masif tonsiller büyüme ve mukozal ödemin neden olduğu üst hava yolu obstrüksiyonu, enfeksiyöz mononükleosusun yaygın olmayan ve potansiyel olarak ölümcül komplikasyonudur (%1-3,5). Kortikostreoid kullanımı, faringeal ödem ve lenfoid hipertrofiyi azaltmasıyla, yeni başlayan obstrüksiyonu olan kişilerde koruyucudur. Bu komplikasyon özellikle küçük çocuklarda ortaya çıkar ve enfeksiyoz mononükleosusun başlamasından birkaç gün sonra genellikle dispne, boğaz ağrısı, disfaji, ve salgı artışı ile kendini gösterir. Faringeal obstrüksiyonu bypass eden nazofaringeal bir tüp, çoğu olguda etkili bir tedavidir. Nadiren olgularda, farinks bütününde ve transglottik inflamatuar ödem endotrakeal entübasyon veya trakekotomiyi gerektirebilir (43). Kortikosteroide yanıtın olmadığı ciddi üst hava yolu obstrüksiyonlarında, akut tonsillektomi bazı yazarlar tarafından savunuluyor (44,45). Fakat genel olarak perioperatif kanamanın yüksek riski olmasıyla pratikte kullanılmaz, oranlar %13 kadar yüksek olarak raporlanmıştır (46,47). RETROFARİNGEAL VE PERİTONSİLLER APSE Retrofaringeal bir apse genellikle, orta hattın iki yanındaki retrofaringeal dokunun içerisinde zincir yapan retrofaringeal lenf nodlarından kaynaklanır. Bu lenf nodları 4 yaşından sonra atrofiye gitmesinden dolayı bu hastalık 90

8 öncelikle 3 veya 4 yaş altındaki çocuklarda görülür. Öncelikle, hastalar birkaç gün farenjit (ateş ve odinofaji) semptomları verirler. Daha sonra yüksek ateş, sekresyon artışı, beslenme azlığı, boyun şişliği ve sertliği ve enfekte dokunun kas iritasyonuna bağlı tortikollis gelişir. 64 hastadaki bir çalışma en sık ilk şikayetlerin boyun ağrısı (%38), ateş (%17), boyun ağrısı (%17), boyunda kitle (%16), ve solunum sıkıntısı veya stridor (%5) olduğu bulundu. Hastaların hemen hemen yarısında boyun ekstensiyon kısıtlılığı, %27 sinde tortikollis, ve %13 ünde boyun fleksiyon kısıtlılığı vardı. Stridor nadir bir bulguydu. Fizik muayene bulguları, saptamak zor olmasına rağmen orofarenks orta hattında doluluğu kapsar. Neden olan organizmalar S.aureus, Streptokok türleri, ve anaeroplar. Retrofaringeal sekresyondan dolayı tamamen tıkanmadan havayolunun korunması nadiren gerekir. Daha ileri komplikasyonlar, absenin orofarinkse rüptüründen dolayı aspirasyon pnömonisi, komşu yapılara ve kompartmanlara enfeksiyonun yayılması, sepsis, absenin tekrarlaması ve mediastinittir. Tanısal ultrason (ve/veya yan yumuşak doku boyun grafisi) ve bilgisayarlı tomografi cerrahi drenaj öncesinde çoğu olguya yapılmalıdır. İntravenöz antibiyotiklerin erken uygulanması kritiktir (48). Çocuklarda ve infantlarda parafaringeal apseler nerdeyse aynı kliniği gösterirler, bu hastalarda karşı tarafa doğru dönen tortikollis vardır, ve boyun muayenesinde yaygın anterolateral yumuşak şişlik görülür. Peritonsiler infeksiyonlar erişkin ve çocuklarda derin boyun enfeksiyonlarının en yaygınıdır ve nadiren ciddi üst havayolu obstrüksiyonu semptomlarına neden olabilir. Muayenede, tonsilin üstündeki yumuşak damakta eritematöz kabarıklık ve enfekte taraftan sapma belirtilir (48). YABANCI CİSİM ASPİRASYONU (YCA) Küçük çocuklar sıklıkla yiyecek veya küçük parçaları yutarlar, ve genellikle öksürerek ve yutarak obstrüksiyonu kendiliğinden açarlar. Pediatrik yabancı cisim aspirasyonlarının yüzde sekseni 3 yaş altında karşılaşılır, bir ile üç yaş arasında insidansı pik yapar. YCA, bu grupta ani ölümlerde dördüncü, 1 yaş altında üçüncü sıradadır (49,52). Ağız içi incelendiğinde, yiyecekleri çiğneme yeteneğini azaltan azı dişlerinin yokluğu, yenebilir ve yenmez yiyeceklerin ayrımında tanıma kapasitesinin azlığı, dikkat dağılmasına ve başka aktivitelere meyilli olmak, yemek yerken oynamak yabancı cisim aspirasyonlarının ana sebepleridir (53). En sık aspire edilen cisimler bronşlarda yer almasına rağmen nadiren larinks veya trakeadaki yabancı cisimler (1068 çocuğun yeraldığı bir seride %3 ve %13) (54) tam veya belirgin parsiel obstrüksiyona neden olabilirler. Eğer bir çocuk konuşamıyor veya öksüremiyorsa, 1 yaşın altındaki infantlarda sırtına vurduktan sonra göğsüne bası uygulayarak çıkarmak önerilir. Karna basmak önerilmez, çünkü bu yaş grubunda görece olarak geniş ve korunmasız olan karaciğerin yaralanmasına neden olabilir. 1 yaş üstü çocuklarda karına elle bası (Heimlich manevrası) uygulanabilir. Temel yaşam desteği ile rahatlama sağlanmamış tam üst hava yolu obstrüksiyonunda direkt laringoskopi uygulanmalıdır. Bazı olgularda, yabancı cisim Magill forseps ve/veya vakum ile alınabilir. Çocuk yeterli solunuma başladığında, hastaneye yatırılmalı ve oksijen desteğinin olduğu destek ünitesine alınmalıdır. Spontan solunuma devam etmeyen hastalara balonlu solutma maskesi sağlanmalıdır. Vokal kordların üzerinde tam hava yolu obstrüksiyonuna neden olmuş bir yabancı cisim çıkarılamadığında, iğne krikotirotomi ile perkütan transtrakeal ventilasyon önerilir. Vokal kordların altına yerleşmiş bir yabancı cisim trakeayı tamamen tıkayabilir. Bu durumda, trakea entübe edilebilir, ve endotrakeal tüp sağ ana bronşa doğru zorlanarak yabancı cisim sağ ana bronşa itilerek trakeal obstrüksiyon rahatlatılır. Bu noktada karina üzerine yerleşecek şekilde geri alınmış endotrakeal tüp sol akciğerin havalanmasını sağlar. Çocukta şimdi bronşial bir yabancı cisim vardır, fakat ameliyathanede yabancı cismin çıkarılması sırasında rahat ventilasyon ve oksijenasyon sağlanmalıdır. Yabancı cisimden kaynaklı tam subglottik hava yolu obstrüksiyonunda bu yaklaşımın etkinliğini destekleyecek kanıt yok. Ancak cerrahi prosedürler için tek akciğer ventilasyonu gerektiren hastaların olgu sunumları ve köpeklerdeki çalışmalar efektif oksijenasyon ve ventilasyonu kanıtlamıştır. Eğer havayolu tamamen tıkalı değilse, ki stridor, ses kısıklığı, öksürük, boğaz ağrısı ve dispneye neden olabilir, ve hasta uygun şekilde hava alabilir, Heimlich manevrası veya çıkarmaya yönelik diğer girişimler istemeden havayolunun tam tıkanmasıyla daha acil durum gelişebilir, bu durumda hasta sorunun çözülmesi için uygun ekipman ve personelin olduğu bir merkeze ulaştırılmalıdır. Hipofarinks parmak ile kontrol edilmemelidir, bu yabancı cismi aşağıya doğru Çocuklarda Akut Şiddetli Üst Solunum Yolu Obstrüksiyonunun Yönetimi 91

9 larinkse itebilir veya özofagusun içine doğru zorlayabilir, bu trakeayı sternumun karşısından basarak tam hava yolu obstrüksiyonuna neden olabilir (55,57). ANAFİLAKSİ Anafilaksi ve anafilaktoid reaksiyonlar ödem retrofarinks ve/veya larinksi kapsıyorsa ağır ve yaşamı tehdit eder düzeyde olabilir. Semptomların başlaması genellikle anidir, ve ürtiker ve yüzde şişlik (anjioödem) gibi ilgili bulgular olabilir. Farmakolojik tedavinin köşetaşı adrenalindir (58). HEREDİTER ANJİOÖDEM (HAÖ) Herediter anjioödemi olan hastaların yarısında, hayatlarının bir döneminde, laringeal ödem ortaya çıkar. Diş çekilmesi ve ağız cerrahisi sıklıkla laringeal atağı tetikler. Patogenez C1 esteraz inhibitörün (C1 EI) kantitatif veya kalitatif yetersizliği ile ilişkilidir, ki bu kompleman sisteminin, koagülasyon faktörlerinin ve çeşitli vazoaktif kininlerin kontrolsüz aktivasyonuna neden olur. Spesifik tedavisi C1 EI konsantratının intravenöz idamesini, subkutan icatibant (bradikinin B2 reseptörünün selektif kompetitif antagonisti) veya ecallantide (kalikrein inhibitörü) uygulanması, veya alternatif olarak intravenöz taze donmuş plazma uygulanmasını içerir. Terapötik etki en az 30 ile 60 dakika kadar gecikmiştir, adrenalin gibi alfa sempatomimetikler deneme için verilebilir, entübasyon veya trakeotomi hastaların hayatını kurtarmak için son çare olabilir (59,61). TERMAL YARALANMALAR, YANIKLAR, VE KÜNT VE PENETRAN YARALANMALAR Laringeal yanıklar, kostik madde yutma ve inhalasyon yaralanması sonucu olarak yaşamı tehdit eden üst havayolu obstrüksiyonu hızla gelişebilir. Yüzünde, boynunda veya ikisinde de haşlanma şeklinde yanık yarası olan çocukta, sıcak sıvı içebileceğinden ve laringeal ödem gelişiminden şüphelenilmelidir. Duman solunmasında, inhale edilmiş materyal karinaya ulaşmadan önce üst hava yolunda dağılır. Termal yaralanma primer olarak supraglottik havayolunu etkiler. İntratorasik hava yolu yüksek sıcaklığa uzun süre maruz kalmakla veya buhar inhale etmekle etkilenir. Nebülizer adrenalin belli durumlarda bir rolü olabilir. Bundan sonraki tedavi travmanın ortaya çıkışına, altta yatan nedene göre değişir, ve havayolunun endoskopisini içermelidir. Üst hava yolunun çeşitli yapılarında olan künt veya penetran yaralanmalar, üst hava yolu obstrüksiyonuna neden olabilir (62-64). TRAVMATİK LEZYONLAR Üst hava yolu obstrüksiyonuna neden olan travmatik lezyonlar endotrakeal entübasyon ve trakeostomiden dolayı oluşabilir. İlgilenen okuyuculara, daha önce yazılmış benzer lezyonların daha ayrıntılı tartışıldığı yazı önerilir (22). FONKSİYONEL ÜST HAVA YOLU OBSTRÜKSİYONU İstemsiz paradoksal olarak vokal kordların (vokal kord disfonksiyonu) veya supraglotik aritenoid bölgenin yaklaşması ciddi dispne atakları oluşturabilir. İndüklenebilir laringeal obstrüksiyon terimi, hem glottik hem supraglotik seviyelerin obstrüksiyonunu içerir. Etiyoloji karışıktır. Esas patofizyoloji, postnazal akıntı, gastro-özofageal reflü, laringofaringeal reflü ve/veya psikolojik durumların kombinasyonu sonucu olarak oluşan, alt hava yolunu korumaya yönelik hiperfonksiyonel laringeal reflekstir. Bu egzersizle artabilir (örn. Genç atletler). Stridor veya wheezing olan hastalarda laringoskop ile disfonksiyonun kanıtlanması tanıda altın standarttır. Yapısal üst hava yolu anomalileri ve Myastenia gibi indüklenebilir laringeal obstrüksiyonu taklit edebilen hastalıkları ayırmak önemlidir. Konuşma tedavisi ve reflü hastalığının ve varsa altta yatan psikiyatrik bozukluğun tedavisi önemlidir. Akut durumda, kendiliğinden geçinceye kadar güven verme ve destekleyici tedavi önerilir; heliox (heliumda %20-40 oksijen) bazı yazarlar tarafından faydalı bir yardımcı olarak yazılmıştır (66,68). TARTIŞMA Yabancı cisim aspirasyonu, termal yaralanmalar, travma, anafilaksi, ve anjioödem gibi enfeksiyöz olmayan nedenler, bunun yanı sıra krup, epiglottit, bakterial trakeit gibi enfeksiyöz nedenler; ve doğumsal havayolu anomalilerine bağlı akut ciddi üst hava yolu obstrüksiyonu hayatı tehdit eden acillerden olabilir. Tedavi yönetiminin anahtarı, klinik gidişat ve bulgularla detaylandırılmış anamnez, bunu takip eden solunum sıkıntısının derecesi ve etkilenen ha- 92

10 vayolunun seviyesinin belirlenmesi için klinik bulguların hızlı değerlendirilmesidir. Üst havayolu obstrüksiyonunun birçok nedeninin erken uygun tedavisi çocukların solunum fonksiyonlarını stabilize edebilir. Tam hava yolu obstrüksiyonu olan ivedi şekilde tedavi verilmesi gerektiren bir çocuğun hızlı tanısı çok önemlidir. KAYNAKLAR 1. Westley CR, Cotton EK, Brooks JG. Nebulized racemic epinephrine by IPPB for the treatment of croup. Am J Dis Child 1978;132: Kaneko K, Takahashi K, Unno A, et al. Lingual cyst in infancy: importance of palpation for diagnosis. Acta Paediatr Jpn 1997;39: Muhammed Sameer KS, Mohanty S, Correa MMA, Das K. Lingual thyroglossal duct cyst - a review. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2012;76: Eber E. Evaluation of the upper airway. Paediatr Respir Rev 2004;5: Guimaraes CV, Linam LE, Kline-Fath BM, et al. Prenatal MRI findings in congenital high airway sequence (CHAOS). Korean J Radiol 2009;10: Cortier J, Poder L, Wang ZJ, Westphalen AC, Yeh BM, Coakley FV. Fetal tracheolaryngeal airway obstruction: prenatal evaluation by sonography and MRI. Pediatr Radiol 2010;40: Dinwiddie R. Congenital upper airway obstruction. Paediatr Respir Rev 2004; 5: Daniel M, Bailey S, Walker K, et al. Airway, feeding and growth in infants with Robin sequence and sleep apnoea. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2013 Jan 10 [Epub ahead of print]. 9. Leboulanger N, Picard A, Soupre V, et al. Physiologic and clinical benefits of noninvasive ventilation in infants with Pierre Robin Sequence. Pediatrics 2010;126:e Evans KN, Sie KC, Hopper RA, Glass RB, Hing AV, Cunningham ML. Robin sequence: from diagnosis to development of an effective management plan. Pediatrics 2011;127: Poets CF, Bacher M. Treatment of upper airway obstruction and feeding problems in Robin-like phenotype. J Pediatr 2011;159: Bacher M, Sautermeister J, Urschitz MS, Buchenau W, Arand J, Poets CF. An oral appliance with velar extension for treatment of obstructive sleep apnea in infants with Pierre Robin sequence. Cleft Palate Craniofac J 2011;48: Papay FA, McCarthy VP, Eliachar I, Arnold J. Laryngotracheal anomalies in children with craniofacial syndromes. J Craniofac Surg 2002;13: Mankarious LA, Goudy SL. Craniofacial and upper airway development. Paediatr Respir Rev 2012;11: Sidrah M, Ahmed BS, Ahmed MS, Soliman MD. Congenital anomalies of the larynx. Otolaryngol Clin N Am 2007;40: Badi AN, Kerschner JE, North PE, Drolet BA, Messner A, Perkins JA. Histopathologic and immunophenotypic profile of sublottic hemangioma: multicenter study. Int J Pediatr Otorhinol 2009;73: Orlow SJ, Isakoff MS, Blei F. Increased risk of symptomatic hemangiomas of the airway in association with cutaneous hemangiomas in a beard distribution. J Pediatr 1997;131: Çocuklarda Akut Şiddetli Üst Solunum Yolu Obstrüksiyonunun Yönetimi 93

11 18. Haggstrom AN, Skillman S, Garzon MC, et al. Clinical spectrum and risk of PHACE syndrome in cutaneous and airway hemangiomas. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2011;137: Metry D, Heyer G, Hess C, et al. Consensus statement on the diagnostic criteria for PHACE syndrome. Pediatrics 2009;124: Blanchet C, Nicollas R, Bigorre M, Amedro P, Mondain M. Management of infantile subglottic hemangioma: acebutolol or propranolol? Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2010;74: Marin J, Baren J. Pediatric upper airway infectious disease emergencies. Pediatric Emerg Med Pract 2007;4: Hammer J. Acquired upper airway obstruction. Paediatr Respir Rev 2004;5: Scolnik D, CoatesAL, Stephens D, Da Silva Z, Lavine E, Schuh S. Controlled delivery of high vs low humidity vs mist therapy for croup in emergency departments. JAMA 2006;295: Neto GM, Kentab O, Klassen TP, et al. A randomized controlled trial of mist in the acute treatment of moderate croup. Acad Emerg Med 2002;9: Midulla F, de Blic J, Barbato A, Bush A, Eber E, Kotecha S, Haxby E, Moretti C, Pohunek P, Ratjen F, ERS Task Force. Flexible endoscopy of paediatric airways. Eur Respir J 2003;22: Lee AC, Lam SY. Life threatening acute epiglottitis in acute leukemia. Leuk Lymphoma 2002;43: Cocks HC, Johnson IJ. Acute epiglottitis: a presentation of haemophagocytic lymphohistiocytosis. J Laryngol Otol 2001;115: Murray JC, Chiu JK, Dorfman SR, Ogden AK. Epiglottitis following preparation for allogenic bone marrow transplantation. Bone Marrow Transplant 1995; 15: Charuvanij S, Houghton KM. Acute epiglottitis as the initial presentation of pediatric systemic lupus erythematosus. Pediatr Rheumatol Online J 2009;7: Ambrosino DM, Schiffman G, Gotschlich EC, et al. Correlation between G2m(n) immunoglobulin allotype and human antibody response and susceptibility to polysaccharide encapsulated bacteria. J Clin Invest 1985;75: Granoff DM, Pandey JP, Boies E, Squires J, Munson Jr RS, Suarez B. Response to immunization with Haemophilus influenzae type b polysaccharide-pertussis vaccine and risk of Haemophilus meningitis in children with the Km(1) immunoglobulin allotype. J Clin Invest 1984;74: Shah RK, Roberson DW, Jones DT. Epiglottitis in the Hemophilus influenzae type B vaccine era: changing trends. Laryngoscope 2004;114: Tanner K, Fitzsimmons G, Carrol ED, Flood TJ, Clark JE. Haemophilus influenzae type b epiglottitis as a cause of acute upper airways obstruction in children. BMJ 2002;325: Devlin B, Golchin K, Adair R. Paediatric airway emergencies in Northern Ireland J Laryngol Otol 2007;121: Somenek M, Le M, Walner DL. Membranous laryngi- 94

12 tis in a child. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2010;74: Glynn F, Fenton JE. Diagnosis and management of supraglottitis (epiglottitis). Curr Infect Dis Rep 2008;10: Shah S, Sharieff GQ. Pediatric respiratory infections. Emerg Med Clin North Am 2007;25: Luten RC, Godwin SA. Pediatric airway techniques. In: Walls RM, Murphy MF, editors. Emergency airway management. 4th ed., Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins; p Trachsel D, Hammer J. Indications for tracheostomy in children. Paediatr Respir Rev 2006;7: Hopkins A, Lahiri T, Salerno R, Heath B. Changing epidemiology of life-threatening upper airway infections: the reemergence of bacterial tracheitis. Pediatrics 2006;118: Donaldson JD, Maltby CC. Bacterial tracheitis in children. J Otolaryngol 1989;18: Tebruegge M, Pantazidou A, Thorburn K, et al. Bacterial tracheitis: A multicentre perspective. Scand J Infect Dis 2009;41: Glynn FJ, Mackle T, Kinsella J. Upper airway obstruction in infectious mononucleosis. Eur J Emerg Med 2007;14: Stevensen DS, Webster G, Steward IA. Acute tonsillectomy in the management of infectious mononucleosis. J Laryngol Otol 1992;106: Burstin P, Marshall CL. Infectious mononucleosis and bilateral peritonsillar abscess resulting in airway obstruction. J Laryngol Otol 1998;112: Giger R, Landis BN, Dulguerov P. Haemorrhage risk after quinsy tonsillectomy. Otolaryngol Head Neck Surg 2005;133: Chan SC, Dawes PJ. The management of severe infectious mononucleosis tonsillitis and upper airway obstruction. J Laryngol Otol 2001;115: Craig FW, Schunk JE. Retropharyngeal abscess in children: clinical presentation, utility of imaging, and current management. Pediatrics 2003;111: Altkorn R, Chen S, Milkovich D, et al. Fatal and nonfatal food injuries among children (aged 0 14 years). Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2008;72: Gregori D, Salerni L, Scarinzi C, et al. Foreign bodies in the upper airways causing complications and requiring hospitalization in children aged 0 14 years: results from the ESFBI study. Eur Arch Otorhinolaryngol 2008;265: Zigon G, Gregori D, Corradetti B, et al. Child mortality due to suffocation in Europe ( ): a review of official data. Acta Otorhinolaryngol Ital 2006;26: Chinski A, Foltran F, Gregori D, Passali D, Bellussi L. Foreign bodies causing asphyxiation in children: the experience of the Buenos Aires paediatric ORL clinic. J Int Med Res 2010;38: Rodriguez H, Passali GC, Gregori D, et al. Management of foreign bodies in the airway and oesophagus. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2012;76S:S Çocuklarda Akut Şiddetli Üst Solunum Yolu Obstrüksiyonunun Yönetimi 95

13 54. Eren S, Balci AE, Dikici B, et, Doblan M, Eren MN. Tracheobronchial foreign body aspiration in children: experience of 1160 cases. Ann Trop Paediatr 2003;23: Luten RC, Nagler J. Foreign body in the pediatric airway. In: Walls RM, Murphy MF, editors. Emergency airway management. 4th ed., Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins; p Cote CJ, Eavey RD, Todres ID, Jones DE. Cricothyroid membrane puncture: oxygenation and ventilation in a dog model using an intravenous catheter. Crit Care Med 1988;16: Pawar DK, Marraro GA. One lung ventilation in infants and children: experience with Marraro double lumen tube. Paediatr Anaesth 2005;15: Muraro A, Roberts G, Clark A, et al. Position paper of the European academy of allergology and clinical immunology: the management of anaphylaxis in childhood. Allergy 2007;62: Trachsel D, Hammer J. A vote for inhaled adrenaline in the treatment of severe upper airway obstruction caused by piercing of the tongue in hereditary angioedema. Intensive Care Med 1999;25: Salzman M, O Malley RN. Updates on the evaluation and management of caustic exposures. Emerg Med Clin North Am 2007;25: Lee AS, Mellins RB. Lung injury from smoke inhalati on. Paediatr Respir Rev 2006;7: Yen K, Flanary V, Estel C, Farber N, Hennes H. Traumatic epiglottitis. Pediatr Emerg Care 2003;19: Christensen P, Thomsen SF, Rasmussen N, Backer V. Exercise-induced laryngeal obstructions objectively assessed using EILOMEA. Eur Arch Otorhinolaryngol 2010;267: Maturo S, Hill C, Bunting G, et al. Pediatric paradoxical vocal-fold motion: presentation and natural history. Pediatrics 2011;128:e Kenn K, Balkissoon R. Vocal cord dysfunction: what do we know? Eur Respir J 2011;37: Weir M. Vocal cord dysfunction mimics asthma and may respond to heliox. Clin Pediatr (Phila) 2002;41: Wahn V, Aberer W, Eberl W, et al. Hereditary angiooedema in children and adolescents - a consensus on therapeutic strategies. Eur J Pediatr 2012; 171: Bowen T, Cicardi M, Farkas H, et al international consensus algorithm for the diagnosis, therapy and management of hereditary angioedema. Allergy Asthma Clin Immunol 2010;6: