TRAVMALI HASTAYA YAKLAfiIM

Transkript

1 .Ü. Cerrahpafla T p Fakültesi Sürekli T p E itimi Etkinlikleri Acil Hekimlik Sempozyumu Ekim 1997, stanbul, s TRAVMALI HASTAYA YAKLAfiIM Prof. Dr. Feridun fiirin, Doç. Dr. Kenan Ulualp Ulafl m imkanlar n n artmas na ve büyük e itim hastanelerinde, travmal hasta için geliflmifl acil birimleri bulunmas na ra men küçük devlet hastaneleri hastalar n büyük k sm n n resüssitasyonunda önem tafl r. Bu nedenle acil birimlerde çal flan tüm hekimlerin travma resüssitasyon bilgisine sahip olmalar gerekir. TRAVMA NS DANSI ABD de nedenlere göre travmaya ba l ölümlerin da l m afla daki gibidir: Trafik kazalar %33 Di er kazalar %33 ntiharlar %17 Cinayetler %15 Bilinmeyen nedenler % 5 Trafik Kazalar Ülkemizde de da l m s ras n n bu flekilde olmas na karfl l k trafik kazalar n n yüzde pay n n daha fazla oldu unu söylemenin yanl fl olmayaca kan - s nday z. Trafik kazalar na bak nca, ölenlerin yar dan fazlas n n otomobil yolcular oldu u, buna karfl l k motorsiklet kazalar nda ise ölüm olas l n n daha yüksek oldu unu görmekteyiz. Yaya ölümleri tüm trafik kazalar ölümleri aras nda %10 luk bir yer tutmaktad r. Di er Kazalar Bunlar aras nda ölümlü olanlar daha çok çocuk ve yafll grupta görülen kazalard r. En s k görülen ölümlü kaza türleri; düflmeler, bo ulmalar, yan klar, zehirlenmeler, ateflli silah yaralanmalar, g da aspirasyonu, iflyerinde aletle yaralanmalar, donmalar ve uçak kazalar olarak say labilir. 61

2 fi R N, F; ULUALP, K Da l m Travmaya ba l ölümlerin üçte ikiden fazlas nüfuz yo unlu u az olan bölgelerde olmaktad r. Bunun bafll ca nedenleri, yaral n n bulunmas nda, yard m n ulaflt r lmas nda, yard m n ulaflt r lmas nda, yard m n ulaflt r lmas nda ve hastan n bir sa l k merkezine naklinde ortaya ç kan gecikmelerdir. Bu konular n çözümünde ciddi bir devlet deste inin oluflturulmas gerekmektedir. TRAVMADAN KORUNMA Yeterli bir e itim, yeterli kanuni düzenlemeler ve alt yap n n iyilefltirilmesi ile mümkündür. Alt yap ya yollar n modernizasyonu, emniyet kemeri kullan m n n yayg nlaflt r lmas gibi önlemler girer. HASTANEYE KADAR OLAN MÜDAHALELER Hastan n kaza yerinden, emniyetli ve h zl bir flekilde kald r l p hastaneye yetifltirilmesi için hem gerekli becerilere, hem de imkanlara sahip olmak gerekir. Ana amaç hastan n derhal immobilize edilmesi ve zaman kaybetmeden hastaneye do ru yola ç k lmas d r. Öyleki zaman n önemi dolay s ile IV tak lmas dahil di er müdahaleler yolda yap lmal d r. Bu arada yoldayken, hastan n götürülmekte oldu u hastaneye de hasta hakk nda bilgi verilir ve onlar n da haz rl kl olmalar sa lanm fl olur. HASTANE AC L NDEK MÜDAHALELER Travmal hastalarda say s z de iflik yaralanma görülebilirse de hepsinde de ortak amaç s ras ile havayolunu açmak, solunumu ve dolafl m sa lamakt r. Bu amaçla afla daki s ra izlenmelidir: 1. Hastay getiren personel taraf ndan hastaneye bilgi verilir. Bu s rada afla daki bilgiler verilmelidir: Havayolu aç k m d r, solunum ve nab z var m d r, fluur aç k m d r, hasta immobilize durumda m d r, yaralanma mekanizmas ve kaybedilen kan miktar nedir, gözlegörülür yaralanmalar var m d r. 2. Hastay teslim almak üzere hastanede haz rl k yap lmal d r: A. Görev paylafl m yap l r mmobilizasyon Kollar ve bacaklar soyulur Radial nabza bak l r ve kaydedilir Kollardan iki genifl damar yolu aç l r Laboratuar için kan al n r 62

3 TRAVMALI HASTAYA YAKLAfiIM 0-negatif kan haz rlan r Kardiak monitorizasyon yap l r B. Hayati aletler kontrol edilip haz rlan r Havayolu açma malzemeleri Kan ve s v s t c lar Suction ve transfüzyon pompalar C. Genel cerrah, anestezist, laboratuar ve radyoloji teknisyenleri haz r bekler 3. lk de erlendirme: Öncelikle letalitesi yüksek yaralara müdahale edilir A. Havayolu Havayolu temizlenir; çene kald r l r, aspire edilir, parmakla temizlenebilir fiuur bulan ksa veya kanama varsa, boynu oynatmadan endotrakeal entübasyon yap lmal d r Gerekiyorsa cerrahi olarak aç l r B. Solunum %100 oksijenle ventilasyon yapt r l r Toraks ve boyun kontrol edilir Trakea deviasyonu Bas nçl pnömotoraks (müdahale-i ne ile dekompresyon) Gö üs hareketleri ve yaralanmalar Emici gö üs yaralanmalar (müdahale-t kay c pansuman) Boyun ve gö üste krepitasyon Multipl kosta k r klar Sternum k r Pnömotoraks Akci er sesleri oksülte edilir Trakeal tübün yeri kontrol edilir Hemopnömotoraks? Toraks dreni(leri)-38 F Ototransfüzyon için kan al n r 63

4 fi R N, F; ULUALP, K C. Dolafl m D fl kanama alanlar na bas nç uygulan r ki genifl damar yolu aç n H zl bir flekilde kristaloid solüsyonu verin Kollar kullan lam yorsa, santral kateter tak n veya ayak bile inde safen ven cut-down yap n Kan volümü durumunu tespit etmeye çal flan Radial ve karotis nab zlar, tansiyon ölçülmesi Jügüler venöz dolma Kalp seslerinin kalitesi Beck triad var m? Perikardiosentez veya ekokardiogram Tamponad dekompresse edilir Perikardiosentez Torakotomi ve perikardiotomi Hipovolemi 2 L kristaloid infüzyonuna ra men hipovolemi devam ediyorsa kan infüzyonuna bafllan r; çocuklarda önce iki 20 ml/kg bolus buna ra men stabilleflmezse 10 ml/kg kan bolus tarz nda verilir Son trimestr hastada - sa kalça alt na yast k D. K sa nörolojik muayene Pupil boyutlar ve reaktivitesi Ekstremite hareketlili i Glasgow koma derecesi E. Resüssitasyon sürdürülür S v verilmesi kontrol alt nda tutulur CVP takibi için santral kateter tak l r Hamilelerde fetal kalp h z takip edilir Tüm de ifliklikler kaydedilir 4. Daha sonraki de erlendirme Di er öncelikleri de ortaya koymak için yaralanmalar daha detayl flekilde incelenir. 64

5 TRAVMALI HASTAYA YAKLAfiIM Travma serisi radyolojik incelemeler: lateral servikal,dik pozisyonda akci er, AP pelvis Tepeden-t rna a görüp hissederek muayene: tespit edilen problemler hemen çözümlenir Saçl deriden kanamalar Raney klipleri ile durdurulur Hemotympanum? Fasial stabilete? Afl r epistaksis balon tamponadla durdurulur K r k difl veya çene? Delici yaralanmalar? Perineal laserasyon/hematom? Uretral meatusta kanama? Rektal muayenede tonus, kan ve prostat n durumu? Bimanuel vajinal muayene Periferik nab zlar Deformite ve aç k k r klar Refleksler, duyu kay plar Genifl çapl (32 F) bir mide tübü yerlefltirilir Foley kateter yerlefltirilir Kan? Gebelik testi Kan bas nc normale yak nsa pnömatik pantolon abdominal parçadan bafllayarak söndürülür Hasta bütünü ile döndürülerek, s rt, bel ve kalçalar elle ve gözle muayene edilir Stabil olmayan k r klar/ç k klar atellenir Tetanus profilaksisi yap l r Cerrahi konsültasyon yap larak baflka teste, IV ilaca veya acil cerrahi müdahaleye gerek olup olmad de erlendirilerek afla daki konular ele al nmal d r; Aort klemplenmesi için acil torakotomi gerekiyor mu? Aort rüptürünü ayd nlatmak için aortagram veya dik akci er grafisi gerekiyor mu? 65

6 fi R N, F; ULUALP, K Pelvik fraktür veya idrarda kan bulunmas halinde sistografi gerekiyor mu? IVP veya kontrastl abdominal CT gerekiyor mu? Diagnostik periton lavaj gerekiyor mu? Kranial CT? Nörolojik dekompansasyon için IV mannitol gerekiyor mu? Medulla spinalis yaralanmas olas l na karfl IV steroid gerekiyor mu? Abdominal organ yaralanmas olas l na karfl IV antibiyotik gerekiyor mu? Pelvik kanama için pelvik arteriogram ve embolizasyon gerekiyor mu? Havayolu Hasta solumuyor veya bunu için bir çaba göstermiyorsa oral veya nasal bir airway yerlefltirilmesi yard mc olabilir. Künt travmal hastalarda boyun hiçbir flekilde oynat lmamal d r. Aksi ispat edilene kadar her hastada servikal spinal yaralanman n var oldu u farzedilmelidir. fiuuru bulan k veya kapal hastalara endotrakeal entübasyon yap larak hem havayolunun aç k kalmas, hem de hiperventilasyon yap lmas sa lanm fl olur. Bu aflamada hastan n kusma olas l na karfl suction cihaz çal fl r durumda haz r bulundurulmal d r. Ciddi fasial yaralanma varsa ya krikotirotomi veya transtrakeal i ne ventilasyonu uygulanmal d r. Ajite bir hastada havayolu emniyetini sa lamak, entübasyonu korumak için küçük dozda diazepam ile birlikte succinylcholine veya vecuronium bromide ile kas paralizisi gerekebilir. Ancak bu durumda nörolojik de erlendirme yap lamayaca ndan, intrakranial kanama veya kitle olas l na karfl CT yapt r lmas gereklili i ortaya ç kar. Solunum Soluyan/entübe, %100 oksijen verilen bir hastada boyun ve toraks muayenesine göre toraks dreni koyma gereklili i (bas nçl pnömotoraks, hemotoraks) do abilir. Toraks dreninden gelenkan kaydedilir; miktar 1500 ml nin üstünde ise torakotomi endikasyonu do ar. Dolafl m D fl kanama noktalar üzerine bas nç uygulan r. Ekstremitelerde kanama proksimaline tansiyon aleti yerlefltirilerek sistolik bas nc n üzerinde fliflirilir. Körlemesine klemp konmamal d r, çevre dokular zarar görebilir. Aç lan da- 66

7 TRAVMALI HASTAYA YAKLAfiIM mar yollar ndan elle veya pnömatik bas nç alt nda h zl bir flekilde kristaloidler verilir. Bu aflamada hava embolisi olmamas için dikkat edilmelidir. Hasta geldi inde nab z yok veya 2 L kristaloid infüzyonuna ra men belirgin düzelme yoksa )-negatif kan verilebilir. Verilen kan ve solüsyonlar vücut s s nda olmal d r, aksi taktirde aritmilere zemin haz rlanm fl olur. Kardiak tamponad (Beck triad -derin kalp sesi, düflük kan bas nc, yüksek venöz bas nç) var, bas nçl pnömotoraks yoksa, hasta flokta ise ve s v tedavisine yan ts zsa perikardiosentez yap l r. Bu yararl olmazsa sol torakotomi ile perikard bofllu u dekompresse edilir. Nörolojik muayene Hastan n fluur durumu Glasgow koma derecelendirmesine göre kaydedilmelidir. Bu 3 (yan t yok) ila 15 (her muayenede tam tepki var) aras nda de iflir. Kriter Tepki Puan Göz hareketi Aç yor: Spontan 4 Sözlü uyaranla 3 A r l uyaranla 2 Açm yor 1 Sözel Oriente vekoopere 5 Disoriente ve nonkoopere 4 Uygun olmayan yan tlar 3 Anlams z sesler 2 Tepkisiz 1 Motor Sözlü komutlara tepki 6 A r l komutlara tepki: A r y lokalize ediyor 5 Fleksiyon-çekme 4 Dekortikasyon rijiditesi 3 Deserebrasyon rijiditesi 2 Tepkisiz 1 AC L SERV S TEN SONRAK MÜDAHALELER Bu aflamada hasta ya ameliyata al n r, ya hastaneye yat r l r veyabaflka bir hastaneye nakledilir. Ço u travma hastas n sevkeden küçük hastanelerde hastan n hastaneye giriflinden nakledildi i ana kadar bulunan bulgular ve yap lan tüm müdahaleler zaman belirtilerek kaydedilmeli ve epikriz halinde 67

8 fi R N, F; ULUALP, K hasta ile birlikte yollanmal d r. Diagnostik periton lavaj yap ld ise lavaj s v s ndan da bir örnek yollanmal d r. Hastan n naklinde görevli personel IV s v verilmesi, pupil takibi ve vital bulgular n özlenmesi konular nda e itimli olmal d r. Hasta ile birlikte, yolda ortaya ç kabilecek nörolojik bozulmaya karfl mannitol de yollanmal d r. Pnömatik antiflok pantolon temin edilmeli, tak larak 100 torr bas nc na kadar fliflirilmelidir. Bas nç 2 saatte bir 20 torr a düflürülerek cilt nekrozu veya kompartman sendromlar olmamas na çal fl l r. Bu ayn zamanda atel görevini de yerine getirir. TRAVMA RESÜSS TASYONUNDA ANA PRENS PLER Zaman: lk müdahaleyi yapan doktorun en büyükdüflman ilerlemekte olan zamand r. Hastada bulunan ciddi kanamalar veya di er flok nedenleri hemen tespitedilip, tedavi edilmemeleri halinde öldürücü olabilirler. Bu nedenle baflar l bir ilk müdahale için haber verildi i andan itibaren zaman çok iyi kullanmak gerekir. Bafla dönülmelidir: lk müdahale s ras nda hastan n kötüleflmesi halinde ekip en bafla dönerek yeniden bafllamal d r. Detaylara dikkat edilmelidir: Yukar daki s raya uyulmal ve örne in ekstremite amputasyonu gibi dramatik yaralanmalar n dikkati da tmas na ve öncelikleri bozmas na f rsat verilmemelidir. E itimli olunmal d r: Cerrahi veya cerrahi olmayan havayolu giriflimleri, toraks tübü yerlefltirilmesi, venöz kanülasyon vecut-down lar, Foley kateter yerlefltirilmesi, santral venöz kateter yerlefltirilmesi, gastrik entübasyonun mutlaka bilinmesi gerekmektedir. Bunun d fl nda acil torakotomi, diagnostik bat n lavaj ve arterial cut-down n bilinmesi de yararl olur. fiüpheci olunmal d r: Yaralanma mekanizmas aort rüptürünü olas k l yorsa araflt rmaktan kaçmamal d r. Yüksek h zl kazalar veya direksiyon simidi ile olan yaralanmalar bunlara örnek olabilir ve zaman kaybetmeden hastan n travma merkezine nakli gerekebilir. Masum görünen basit bir laserasyon asl nda kurflun veya delici alet yaralanmas olabilir. Sonuç itibar ile travmal hastaya ilk bir saatlik müdahaleler, sistemli ve telafls z bir çabuklukla ekip üyelerinin tam iflbirli i ile yap lmal d r. 68