Travmalı Genel Hastaya YaklaĢım %50'si %30'u 'altın saatte %20'si

Transkript

1 Konu başlıkları Travmalı Genel Hastaya YaklaĢım Prof Dr Arzu Denizbaşı m Amaç Genel bilgiler Genel istatistikler, kimleri kurtarabiliriz, travma müdahale sistemi, personel yetiştirilmesi, hastane öncesi organizasyon, korunma Birinci bakı Radyolojik ve lab öncelikler İkinci bakı 2 Tanım Multipl travma (çoklu travma) birden fazla büyük organ sistemini yada bir organ sistemi ile en az iki büyük kemiği ilgilendiren belirgin travmadır. Amaç Bu sunum başlıkları ''İleri Travma Yaşam Desteği *'' nin bir özetidir Sistematik ve kapsamlı yaklaşım sunar Hiç bir eğitim bireysel deneyimin yerini tutmaz *Advanced Trauma Life Support (ATLS) 3 4 Genel Bilgiler Dünyada Ölümler 1. Koroner Arter Hastalıkları 2. Travma (18-44 yaş arası 1. sırada) 3. İnme sendromları Türkiye'de 2006 de Motorlu Taşıt Kazası kaza, 3941 ölü, yaralı, Yaklaşık 230 Milyon YTL maddi bedel 5 Mortalite - morbidite? %50'si ilk bir kaç dakikada... ciddi damar, spinal hasar, havayolu tıkanıklığı %30'u ilk bir kaç saatte 'altın saatte' acilde, ameliyatta... şok, hipovolemi, epidural, subdural kanama, karaciğer, dalak yaralanması, pelvis, uzun kemik kırıkları, kalp tamponatı, masif hematoraks %20'si de geç dönemde haftalar içinde.. sepsis, organ yetmezliği 6 1

2 Genel Bilgiler Travma Müdahale Sistemi: Her hastanenin travma müdahale sistemi olmalı Kaynak ve kapasite sınırı önceden bilinmeli Surge capacity (şişme kapasitesi) Personel yetiştirilmesi: Bireysel personel eğitimi yapılmalı teorik ve pratik tekrarlanan ve sertifikalandırılan kurslar Travma ekibi belli olmalı 7 Genel Bilgiler Hastane Öncesi Yaklaşım: Olay yerinde başlar ambulansta devam eder Franco-German sistemi (stay & play) Anglo-Amerikan sistemi (scoop & run) Türkiye de 112 yaklaşımı bölgesel farklılıklar gösterir Yapılması gerekenler: Acil servis ile telsiz/cep telefonu ile iletişim Nakil sırasında A B C nin devamlılığı Kayıt ve raporlama Korunma (HIV, HBS, Tbc) Ambulans ekibi hastayı AS de bir doktorun aldığını mutlaka teyit etmelidir. 8 Travma Resusitasyon Klinik yaklaşım: Birinci Bakı: A B C nin sağlanması Ani ve yaşamı tehdit eden durum için İkinci Bakı: Top to Toe Tepeden tırnağa bakım Olası yaşamı tehdit edebilen tüm durumları saptamak ve doğru bir tedavi planı Kesin Yaklaşım: Kesin tedavi planının uygulanmasıdır Travma Resusitasyonu BİRİNCİ BAKI A (Airway/cervical): Havayolu ve boyun B (Breathing) : Solunum C (Circulation) : Dolaşım D (Disability) : Nörolojik kısa bakı E (Exposure) : Elbiselerin soyulması Müdahalenin sırası travma hastalarında da hiçbir zaman değişmez. 9 Önce Havayolu gelir A: Havayolu ve Boyun Önce Boynu sabitle Temel Havayolu Kontrolü Alın Çene Manevrası Çene itme manevrası İleri Havayolu Kontrolü Endotrakeal entübasyon İğne krikotroidotomi Cerrahi Havayolu Oksijen başla Balon-Valv-Maske ile solut A:Temel Havayolu Kontrolü Alın Çene Manevrası Çene İtme Manevrası

3 A:İleri Havayolu Kontrolü Entübasyon Endotrakeal Entübasyon Nasotrakeal Entübasyon Retrograd Entübasyon Cerrahi havayolu İğne Krikotirotomi Trakeo(s)tomi En iyi teknik en iyi bildiğimizdir Fizik Muayene: B: Solunum Solunumun hızı, derinliği, düzeni, Cilt altı amfizem, krepitasyon, penetran yaralar Pulsoksimetre (varsa kullan) Oksijen ver Her multitravma hastasına rutin Oksijensizlik de bir ajitasyon nedenidir FATAL SIX (Büyük 6 lı) 1.Havayolu tıkanıklığı 2.Tansiyon pnömotoraks 3.Kalp tamponadı 4.Açık göğüs yarası 5.Masif hematoraks 6.Yelken göğüs (flail chest) HAVAYOLU TIKANIKLIĞI İnterkostal çekilme en iyi bulgu Nedenler En sık neden dil Yanlış entübasyon Yabancı cisim Eğer Tansiyon Pnömotoraksı filmde tanırsanız İlk Bakı ABC FM yetersiz yapılmış demektir. TANSĠYON PNÖMOTORAKS klinik bulgularla konmalıdır Dispne Azalmış solunum sesi, Deviye trakea, Göğüs ağrısı AC filmi beklenmez İğne torakostomi Hızlı sıvı Göğüs tüpü

4 Akut travmatik Perikardiyal Tamponat için kesin tedavi perikardiyosentezdir KARDĠYAK TAMPONAT Şok, Boyun venleri şişer, Kalp sesleri azalır AC filmi / EKO (Zaman varsa) Hızlı sıvı O2 Perikardiyosentez PENETRAN GÖĞÜS YARASI Göğüs duvarında delik Üç tarafı kapalı kare pet Göğüs tüpü Yaranın dikilmesi kesin yaklaşımda CĠDDĠ HEMOTORAKS Göğüs tüpü Hızlı Sıvı Oksijen Açık Torakotomi end.: Hemitorakstan > 1.5 lt kan, Göğüs tüpünden > 200ml/st kan, Hipovolemik Şok tablosu C: Dolaşım YELKEN GÖĞÜS İki veya daha fazla kot kırığında kaburgaların paradoks hareketi Oksijen ver İnterkostal analjezi Entübasyon (gerekebilir) İlk Bakının iki amacı var Dış kanama kontrolü Şok kontrolü Hipovolemik Nörojenik Yapılacaklar: İki büyük Damar yolu aç Uygun sıvıyı başla

5 C: Dolaşım ġok KONTROLÜ Şokun erken dönemde en güvenilir göstergeleri Nabız Taşikardi Evre 2 de çıkar Bilinç Durumu Erken şokta güvenilir olmayan göstergeler Kan Basıncı güvenilir değil Hipotansiyon Evre 3 te çıkar Kapiller Geri Dolum (KGD) 25 Hipovolemik ġok Evre 1: Kan kaybı %15, nabız (Nb) <100, KGD <2sn, KB Normal İstem: Kan grubu, Tam cross-match Sıvı: Kristaloid Sıvılar (2 Lt SF yad RL) Evre 2: Kan kaybı %15-30, nabız (Nb) > 100, KGD > 2sn, KB Normal İstem: Kan grubu, Tam cross-match Sıvı: Kristaloid Sıvılar (2 Lt SF yada RL) + Kan Hazırlığı Evre 3: Kan kaybı %30-40, nabız (Nb) > 120, KGD > 2sn, KB Azalmış, SS > 30 İstem: Kan grubu (kaba cross yada gruba özgü) Sıvı: Kristaloid Sıvılar (2 Lt SF yada RL) + Kan İstemi Evre 4: Kan kaybı > %40, nabız (Nb) > 140, KGD > 7sn, KB Azalmış, SS > 30, İdrar çıkışı < 5cc/saat İstem: Tetkik beklenmez Sıvı: 2 ünite 0 Rh (-) + Kristaloid Sıvılar (2 Lt SF yada RL) + Kan İstemi 26 Hipovolemik ġok İki tane antekubital 14G / 16G periferal damar yolu Kan grubu, Cross-match ve TKS için 2 L 9 NaCl / RL (ılık) Unutmayın Kolloidlerin kristalloidlere üstünlüğü yoktur En iyi sıvı KAN 27 Tablo. Branüllerden kan ve sıvı akış hızı Kan 500cc kan Sıvı 500cc sıvı 14G (portakal) dk 270 (cc/dk) 2dk 16G (gri) dk 180 (cc/dk) 3dk 18G (yeşil) 45 11dk 80 (cc/dk) 7dk Travma hastasında kullanmayın G (pembe) 31 16dk 54 (cc/dk) 10dk 22G (mavi) 18 28dk 31 (cc/dk) 16dk 28 Hipovolemik ġok Dikkat! Yaşlılarda kalp yetmezliği Çocuklarda 20ml/kg sıvı, 10ml/kg kan dozu <5 yaş kemik içi sıvı infüzyonu Gebede sağ kalçayı yükselt Hipotermi ve koagulasyon sorunları 29 Nörojenik ġok Omurilik zedelenmesi en sık neden Bası varsa Steroid Sıvı dengesi Kesin yaklaşım 30 5

6 D: Kısa Nörolojik Bakı Pupil çapı (izokorik olmalı) Işık refleksi AVPU A: Alert (Açık, uyanık) V: Verbal (Sözlü uyarana açık) P : Pain (Ağrılı uyarana açık) U: Unresponsive (Uyarana yanıtsız) E: Elbiselerin Soyulması Boyun, göğüs, üst ekstremite birinci bakıda öncelikli Dikiş yerlerinden kesin Adli olaylarda delil Resmi görevlilerce kayıt tutun Tüm giysiler ikinci bakıda çıkarılır Radyoloji'de Öncelikler Lat. Servikal Grafi Birinci bakıda bilinci kapalı hastada mutlaka Servikal AP ve Lateral Grafisi AC AP veya PA Grafisi Pelvis AP Grafisi Kontrastsız Beyin Tomografisi Batın Ultrasonografisi (Hızlı Odaklanmış Bakı) Bilinci açık hastada ise FM önemlidir, rutin yoktur 33 Servikal lateral grafide omurilik zedelenme riski: T1 görülmeli 4 kontur kontrolü Yumuşak doku gölgesi C2-3 de 7 mm C5 de 22 mm İnstabilite bulguları 34 Ne aranır?: pnömotoraks, hematoraks, Toraks Grafisi mediasten genişliği, kot kırıkları, solunum yolu tıkanıklığı, yabancı cisim, trakeal deviasyon, diyafram yüksekliği 35 Pelvis Ön-arka Grafisi Ne aranır: halkaların simetrisi simfisizdeki ayrılma kalça eklemi Kırık varsa 6 ünite kan 36 6

7 (Tepeden tırnağa prensibi) Saç ve saçlı deri Toraks Kulak ve zarı Batın Gözler Pelvis Burun Genitaller Ağız içi Ekstremiteler Yüz kemikleri Sırt Boyun, omurlar ve trakea ĠKĠNCĠ BAKI GKS Değerlendirmesi Saç ve saçlı deri: Kanamaya klemp veya parmakla bası Nörolojik durum: Bilinç, ışık refleksi, lateralizan nörolojik bulgu önemlidir. GKS 39 Glasgow Koma Skoru : E4 spontan açık E3 söz ile açık E2 ağrı ile açık E1 yanıtsız V5 oryante V4 konfüse V3 anlamsız kelimeler V2 anlamsız sesler V1 yanıtsız M6 emirlere uyuyor M5 ağrıya lokalize M4 ağrıya fleksiyon M3 ağrıya dekortike M2 ağrıya deserebre M1 ağrıya yanıtsız 40 Kafatası Tabanı Kırığı: : Erken Hemotimpanum, Geç mastoid çıkıntıda (Battle sign) orbitada morarma (Racoon eyes) otore, rinore için çift-halka testi (Ring sign). 41 Gözler: Görme keskinliği ve ön kamara kanaması, Yüz: Le Fort I-II-III, Zigoma, nasal kemik kırığı önemli değil septal hematom ara Epistaksis fazlaysa geçici foley Ağız içi 42 7

8 Boyun: Venöz dolgunluk, kesi, iz, trakeal deviasyon spinoz proses hassasiyeti ve deformite ara; Platisma kası sınır Boyunluğu yeniden tak. ĠKĠNCĠ BAKI Toraks: Solunum sayısı, ritmi, düzeni Açık Yara izi, Emniyet kemeri izi krepitasyon, amfizem Toraksa ait altı büyük durum: Pulmoner kontüzyon Kardiyak kontüzyon Diyafram yırtığı Torasik aort yırtığı Özefagus yırtığı Solunum yolu yırtığı Toraksa ait üç küçük durum: Basit pnömotoraks, Hemotoraks, Kot kırığı Batın: Sık FM tekrarı Dış ortamda barsak vb.. Batın USG DPL Pelvis ve Genital: İnstabilite? Kırık varsa 6 ünite kan Rektal tuşe Vajinal tuşe Bimanuel Foley (mutlaka rektal tuşe'den sonra) 47 Rektal TuĢe: sfinkter tonusu yüksek prostat bütünlüğü bozulmuş barsak duvarı dışkıya bulaşık kan 48 8

9 Foley kontrendikasyonları (Uretra yaralanması riski) uretra ucunda kan, skrotal hematom, yüksek prostat bütünlüğü bozulmuş barsak duvarı dışkıya bulaşık kan 49 Ekstremite: Bak, Dokun, Hareket ettir Periferik nabızlar Uzun kemiklerde kırık varsa 4 ünite kan Acil durumlar: (ameliyathaneye gider ) Dirsek veya diz proksimalinde damar yaralanması Büyük eklem çıkığı Sinir yaralanması ile kırık Açık kırık Kompartman sendromu. Ampütasyon 50 Sırt: Kütük yuvarlaması Laboratuar İlk kan Kan grubu, cross-match, hemogram Kan alkol-ilaç düzeyi İdrar mikroskopi (Hematüri?) -HCG 51 Ek bilgi: Elektrolitlerin, beyazküre sayımının travma hastalarında tanı ve tedaviye katkısı sınırlıdır 52 ÖZET Hasta dosyalarındaki kayıtlar tam ve eksiksiz tutulmalıdır Hasta ile beraber gelen giysi ve kıymetli eşyalar saklanmalıdır Her Travma Hastası Adli Vaka olma olasılığı taşır TIBBEN: VERDĠĞĠN VE YAPTIĞIN HERġEYĠ YAZ HUKUKEN: YAZILMAMIġSA YAPILMAMIġTIR