Aort Kökü Cerrahisinde Stentsiz Biyoprotez

Transkript

1 Türk K ard i yol Dem Arş 2000; 28: Aort Kökü Cerrahisinde Stentsiz Biyoprotez Kullanımı: Orta Dönem Sonuçları Op. Dr. Tekin YILDIRIM, Op. Dr. Mustafa GÜLER, Op. Dr. Kaan KIRALİ, Op. Dr. Suat Nail ÖMEROGLU, Op. Dr. Ercan EREN, Op. Dr. Mehmet Erdem TOKER, Op. Dr. Mehmet BALKANAY, Doç. Dr. Babadır DAGLAR, Doç. Dr. Esat AKINCI, Doç. Dr. Gökhan İPEK, Prof. Dr. Cevat YAKUT Kalp Darnar Cerrahisi Klin iği, Koşuyo lu Kalp Eğitim ve Araştırma Hastanesi, istanbul ÖZET Stentsiz biyoprotez kapaklar üstün hernodinarnileri, larninar akını karakterleri, antikoagü/asyona ihtiyaç göstermemeleri ve belki de daha iyi durabi/iteye sahip olmaları nedeniyle diğer protez kapaklara nazaran daha avantajlıdı r/ar. Bu çalışmada özellikle ileri yaş hasta gurubunda aort kapak hasta lıklarının cerrahi tedavisinde stentsiz biyoprotez kullanımının erken ve orta dönem sonuçlgj ı incelenm iştir. Eylül 1997 ile Nisan 2000 tarihleri arasında 10 hastaya stentsiz biyoprotez ile aort kapak rep/asmam uygulandı.. Hastaların sekizi erkek, ikisi kadındı. Hastalarm yaş ortalaması 63 ± yıl (33-74 ) idi ve sadece bir hasta 55 yaşın altmda idi. Hastaların dokuzunda xenogreft ile total aortik root replasmanı, bir hastada da subkoroner implantasyon tekniği kullanılarak aort kapak replasmanı yapıldı. Hastalar toplam 133 hasta ay ı (14.8 ± 9.4 ay) takip edildiler. Bir hasta erken dönemde gelişen düş ük kalp debisi nedeniyle kaybedildi (%10). Geç dönem mortalite gözlenmedi. 2 yıllık sürvi oram %90 ± 9.5 olarak bulundu. Postoperalif AV tanı blok ge lişen bir hastaya kalıcı pace-maker takıldı. Hiçbir hastada biyoprotez kapağa ait herhangi bir komplikasyona rastlanmadı. Yapı lan seri ekokardiyografilerde ortalama biyoprotezlere ait transvalvular gradientde belirgin düşme ve efektif orifis alanmda belirgin artış görüldü. Olgu say ı s ının az olması na karşın, aort kapak hastalığmm cerrahi tedavisinde, özellikle de yaşlı/arda, optimal durabilite, en az trornboenıbolik risk ve antikoagülan kullammını gerektirmemesi bakımından biyoprotezler diğer kapaklara göre daha uygun seçenektir/er. Anahtar kelime/er: Stentsiz biyoprotez, aort kapağı, aort kökü replasrnanı Stentsiz aortik biyoprotezler ile aort kapak replasmanı ilk kez 1965'de Binet ve arkadaşları tarafından bildirilmiştir (1), İmplantasyonundaki teknik güçlükler, uzamış ekstrakorporeal dol aşımın yol aç tığ ı yan etkiler, iskemik periyodun uzun olmas ı ve miyokardiyal korumanın yeters iz liğ i gibi nedenlerden dolayı bu kapakların kullanımı sınırlı kalmış tır. Stentli bi- Al ındı ğ ı tarih: 9 Mayı s, revizyon 19 Eylül 2000 Yaz ışma Adresi: üp. Dr. Mustafa Güler,Koş uyolu Kalp Eğitim ve Ara ştırma Hastanesi, Kadıköy - Istanbul Tlf: (02 ı 6) Faks: (02 ı 6) ı Sunulquğu Kongre: XV. Ulusal Kardiyoloji Kongresi, 9-12 Ekim 1999, 1zmir yoprotezler mekanik kapaklara alternatif olarak ön plana çıkmışsa da, orta ve uzun dönemdeki yüksek dejenerasyon riski bu kapakların endikasyon a l a nını iyice azaltmı ş ve stentsiz biyoprotezleri ön plana ç ı karmıştır (2,3), Aortik pozisyonda stentli biyoprotezlerin ortalama dejenerasyon süresi, has tanın yaşına bağlı olmakla birlikte, genellikle 8 civarında iken stentsiz olanlarda 10 y ılı aşmaktad ır (2,4). Durabilitedeki bu fark, ideal olmayan kapak geometrisi ve yap rakç ıklar üzerindeki gerilimin uygunsuz dağıl ma s ın a yol açan stent ile aç ı klanabilir. Bir stent ve diki ş ha lka sının yokluğu, transvalvüler ba s ınç gradientini düşürmekledir (5). Kapağ ın biyolojik bölümüne yans ıyan gerilimin en önemli nedeni, yap ı s ı esnek olsa bile stentin kendisidir. Bu nedenle stentin eliminasyonu, doku gerilimini aza ltı r ve durabiliteyi düzeltir. Doğal olarak bir biyoprotez için en iyi stent, h az ırl a ndığı nativ aortun köküdür (6). Aortik sinüsleri n yap ı s ı, yüksek aortik bas ınç ile yaprakçıkl ar kapand ı ğ ınd a mekanik gerilimi dağ ıtarak kapa ğ ın anatomik fonksiyonunun mükemmel olarak sürdürebilmesinin nedenidir. Son y ıllarda stentsiz biyoprotez kapaklar ile gerçe kl eş tiril en ve stentsiz kapak l a rı n stentli olanlardan hemodinamik olarak daha üstün oldu ğ unu ortaya koyan ça lı şmalar yay ınlanm aya baş lamı ştır (7,8). Bu ça lı ş manın am ac ı stentsiz biyoprotezlerin erken ve orta dönem klinik sonuçlarını irdelemek ve kullanım endikas yon l arını ülkemiz şartlarına göre değerlendirmektir. MA TERYEL ve METOD Koşuyolu Kalp Eğ itim ve Ara ş tırma Hastanesi'nde, Eylül 1997 ile Nisan 2000 tarihleri ara s ında I O hastaya aort kapak h as talığ ı nedeniyle stentsiz biyoprotez kapak (m edıro nic freestyle stentless porcine) repl asmanı yapılmı ş tır. Domuzlardan taze doku olarak elde edilen aortik kapak, yaklaşık 3 cm'lik aortik kök, Valsalva sinüsleri ve s inoıubul ar 630

2 T. Yıldmm ve ark.: Aort Kökü Cerrahisinde Stentsiz Biyoprotez Kullanımı: Orta Dönem Sonuçlan bileşkelerle birlikte çıkar ılı r. Biyoprotezin koroner arterleri 5-6 mm'lik bir bölüm bırak ılarak bağlanır. Hastaların 8 tanesi erkek ve 2 tanesi kadın idi. Hastaların yaş ortalaması 63 ± 13 y ıl (33-74) idi ve sadece bir ha s tamız 55 yaşın altında idi. Hastaların tanıları ekokardiyografık ve anjiografik tetkiklerle konulmuş olup has taların %90' ında esas patoloji ciddi aort darlığ ı idi (Tablo- I). Kliniğimizde xenogreft takılan on hastadan dokuzunda total root replasmanı uygulanırken bir hastada subkoroner yöntem ile izole aort kapak replasmanı uygulandı. Aort root replasmanı uygulanan hastaların %44.4'ünde (4/9) poststenotik dilatasyon ve aort duvarının iyice incel mi ş old uğ u mevcut iken di ğer %44.4'ünde tüm aort kapağını tutan ve hem mitral annulusa, hem de asandan aortaya ilerleyen ileri kalsifikasyon bulunmaktaydı; sonuncu :B y:ışındaki genç hastada (%I 1.2) ise medikal tedavi ile kontrol altına alınmış aktif aort kapak endokarditi mevcuttu. Fonksiyonel kapasite yedi hastada (%70) NYHA class III ve üç hastada (%30) NYHA class IV idi. Tablo 1. Preoperatif ekokardiyografik özellikler Aort kapak patolojisi Dejeneratif kalsifik Biküspid kalsifik Endokardit + aon yeters i zliği Asandan aort lezyonu Dilatasyon (> 5 cm) ve aşırı incelme Tüm aort kökünü tutan kalsifikasyon Darlık + yetersizlik Gradient (mm Hg) M ean Max LVSSÇ (cm) LVDSÇ (cm) Septum kalınlığı (cm) Posterior duvar kalınlığı (cm) EF(%) >%44 %30-44 %21-29 İmplantasyon Tekniği 7 (%70) 2 (%20) ı (%10) 4 (%40) 4 (%40) 2 (%20) 63.9 ± 15.5 (40-85) 86.6 ± 16.3 (65-ll 8) 3.63 ± 0.7 (2.5-5) 5.44 ± 0.7 ( ) 1.42 ± 0.23 ( 1.2-2) 1.2±0.16(1-1.5) 42.2 ± 7.8 (29-55) 6(%60) 3 (%30) ı (%10) Stentsiz biyoprotez kapaklar subkoroner, modifiye subkoroner, root inklüzyon ve total root. replasmanı olarak dört farklı teknik ile implante edilebilirler. Aorta, sinotubuler bileşkenin hemen üzerinden transekte edildikten sonra her iki koroner ostium aort duvarından geni ş butonlar şeklinde mobilize edilerek serbestl eşt irildi. Valsalva sinüslerinin geri kalan dokusu ve nativ aort kapağı rezeke edildi. 2-0 Dacron basit, tek tek sütürler ile proksimal anastomoz bitirildikten sonra biyoprotezin bağlanmı ş koronerleri rezeke edilerek hastan ın nativ koroner ostiuml a rı 5-0 polipropilen dikiş ile biyoproteze anastomoze edildi. Biyoprotezin distali aortaya 4/0 polipropilen dikiş ile anastomoze edilerek aort replasmanı tamalandı. Ortalama kros-klemp zamanı ± 18.4 dakika (58-127) ve ortalama kardiyopulmoner bypass zamanı I 68.1 ± 31.5 dakika (85-275) idi. İki hastada (%20) ek prosedür olarak CABG, bir hastada (%10) subaortik diskret membran rezeksiyonu ve bir hastada (%I O) asandan aortanın sentetik greft ile replasmanı uygulandı. Bütün hastalar postoperalif dönemde sinüs ritminde olup birinci günden itibaren sadece günde 150 mg asetil salisilik asid ile antikoagüle edildiler. BULGULAR Erken mortalite bir hastada (%10) görülmüş olup, bu ha stamız postoperatif erken dönemde gelişen düşük kalp debisi sendromu nedeniyle kaybedildi. Yapılan nekropside xenogrefte ait bir patolojiye ra stlanm ad ı ve yaprakçıkların koaptasyonu yeterli bulundu. Geç mortalite görülmedi. Hasta l arın 2 y ıllı k sürvi oranı %90 ± 9.5 idi. Hasta l arın ortalama 14.8 ± 9.4 ay (2-31 ay) takiplerinde biyoprotez kapağa ait herhangi bir komplikasyona (tromboembolizm, endokardit, dejenerasyon) rastlanmadı ve 2 yı llı k takipte bu komplikasyonlardan bağımsızlık oranı o/o 100 olarak bulundu. Aktif endokardit tedavisi uygulanan hastada antibiotik tedavisine biyoprotez replasmanı sonras ı üç hafta süreyle devam edildi. Bu hastaya tam blok nedeniyle postoperatif 25. gün kalıc ı pacemaker takıldı. Hastalar taburcu edildikten sonra 3'er ay lı k aralık l arla ve daha sonra da yıllık seri ekokardiyografik tetkiklerle takip edildiler. Ekokardiyografik değerlen dirmelerde elde edilen efektif orifis alanları ve ortalama transvalvular gradientler Tablo-2'de gösterilmi ş tir. Küçük çaplı biyoprotez kapakların bile iyi bir efektif orifis alanı sağ ladığı görüldü. Hiçbir biyoprotez kapakta yetersizlik veya dejenerasyon gözlenme- Tablo 2. Stentsiz biyoprotez kapakların ortalama efektif orifis alanları ile transvalvular gradientleri ve bun ların zamanla değişim i İmplant e edilen kapak ölçüsü n 7. Gün 3 6ay 12. Ay 24ay 19mm ı mm cnı2 1.8 cnı mm cnı2 2.2 cnı cnı2 2.1 cnı2 25 mnı ı 2 cnı2 2 cnı2 27 nım ı 2.2 cnı2 2.4 cnı2 2.4 cnı mm ı mm mmhg ll mmhg mm mmHg 9.4 mmhg &mmhg lo mmhg 25mm ı 11.6mmHg 8.7mmHg 27mm mmhg 7.2mmHg 6.5 mmhg - 631

3 Tiirk Kardiyol Dem Arş 2000; 28: di. Ha stalarımı zın hepsi yeterli ve preoperatif döneme göre belirgin şekild e düzelmiş fonksiyonel kapasiteye (NYHA class I) sahipti. TARTIŞMA Aort kapak cerrahisinde kull anıl acak prostetik kapağın natif aortik kapağa yakı n mükemmellikte o lmas ı, ameliyat sonrası yaşam kalitesinin artm asın ı ve komplikasyonsuz bir sürviyi de beraberinde getirecektir. Bu nedenle ideal yapay kapağ ın yeterli hemodinamik etkiye ve laminar akıma sahip olm ası, kapağa ait basınç gradientinin veya yetersiz liğin görülmemesi gerekmektedir. Elde edil ebilir li ğ i yüksek olmalı, kolay implante edilebilmeli ve yapay kapağa ait komplikasyonlara (tromboembolizm, endokardit, dejenerasyon vb) yol açmamalıd ır. Bütün bunlara ek olarak, hastanın y aşam süresine yakm durabilireye sahip o lmalı ve h as tay ı yaşamı boyunca antikoagülan kullanımı ile karşı karş ıya bırakmamalıdır. Günümüzde "cryo-preservation" metodu ile hazırl anmış allogreftler, bu şartlara en uygun yapay kapak olmal a rı nedeniyle biolojik aort kapak kullanımında a l tın standart olarak kabul edilmektedirler (6,9)_ Ancak elde edilebilirli ğ inin sınır lı o lması ve donör kalbi bulmakta karş ılaş ılan ciddi problemler nedeniyle bu kapakl arın kull anımı sını r lı ka lmış tır. Fizyolojik olmayan, ancak santral özellikte kan ak ımına sahip olan stentli biyoprotez kapaklar, stent k ı smın obstrüksiyona ve türbülan akıma yol açmas ı nedeniyle transvalvular gradient artış ına, enfeksiyona, hemolize ve embolizme zemin hazırla rlar (9). Ayrı ca stent, kapağ ın biyolojik bölümüne yans ıyan gerilimin en önemli nedenidir. Bir biyoprotez için en iyi stentin nativ aortik kök o ldu ğu, stentsiz aortik root biyoprotezlerin klinik kullanıma girmesi ile bu problemierin çözülebileceğ i ve homogreftlere yakın performans elde ed ile bilece ğ i bildirilmi ştir (6)_ Postoperalif transaortik bas ınç gradientindeki düşme ora nı stentsiz biyoprotezlerde, stentli biyoprotezlerden ve mekanik kapaklardan daha fazladır ( 10-13). Ortalama b as ın ç gradientleri genellikle 15 mmhg' nın a ltındad ır ve postoperalif dönemde de gittikçe a za l maktadır. Bizim ça lı şmam ı zda da bu bulgulara paralel olarak zamanla transvalvüler gradientin artm ad ı ğ ı tespit edi lmi ş olup postoperatif takip edilen 9 hastada postoperalif bir hafta sonunda ortalama gradient 12.2 ± 0.9 mmhg, 3. ay sonunda 9.5 ± 1.3 mmhg ve 12. ayda 7.7 ± 0.7 mmhg olarak bulunmu ştur. Küçük ölçekli kapaklarda bile(< 23 mm) transvalvular gradientin düşük oldu ğ u, üstün hemodinamik özellikleriyle aortik kök geni ş letm e metoduna gerek kal maksı z ın başarıy l a kullanıldı ğ ı bildir ilmi ştir (3,ı ı). Nitekim yapılan bir çalışmada, 23 mm stentsiz biyoprotezin ortalama sistolik gradienti ve efektif orifis a l anı, 31 mm stentli biyoproteze eşdeğer bulunmu ştur (l ı ). Stentsiz biyoprotez kapak l a rın düş ük gradient farkı ya nında bir diğer avan taj ı da, efektif orifis a l anının stentli biyoprotez ve mekanik kapaklardan daha fazla o lmasıd ı r (7,ı4). Özellikle de küçük ölçekli kapaklarda bu fark çok belirgindir. Ayrı ca total aort kökü replasm anı yapı lan hastalarda efektif orifis a l anı, diğer implantasyon tekniklerinden daha fa zlad ır. Bizim ça lışmam ı zda da 23 mm stentsiz biyoprotez kapaklar için ortalama efektif orifis a l a nı 2.2 cm ı olarak bulunmuştur. Stentsiz biyoprotez kapak re pl asma nının en önemli d ezav antajı düzgün olmayan kapak repl asmanı nedeniyle postoperatif meydana gelebilen aort yetersizliğid ir ; ancak bunların çoğ u önemsiz ya da hafif derecelidir ve genellikle de ilerlemezler. Aort yetersizliğ i, total root replasm a nında daha nadir görülmekle birlikte aort ye ters izliğinin s ıklı ğ ının cerrahi öğren me süreci ile aza lacağ ı da bilinmelidir. Cerrahi inplantasyon sı rasınd a dikkat edilmesi gereken noktaların tam olarak uygu lanm as ı ile k apağın takı l ınas ın a bağ lı ge li şebi l ecek iatrojenik aort yeters iz li ğ i görülmeyecektir. Bizim ça lış mamızda da takip edilen hastalardan hiçbirinde klinik veya ekokardiyografik olarak aort yeters iz liğ i görülmemi ş tir. Bu ça lı şmada da aort kök patolojisinin olaya i ş tiraki nedeniyle ve aort kök rep l asman ı yapıl a n bioprotezlerde postoperalif kapak koaptasyon komp li ka syonlarının ge l i şmes i daha nadir o ldu ğu için bioprotez ile aort kökü repl as manı u ygu l anmı ş tır. Ancak bu olgular s ınırlı endikasyonu olan ha stalardı ve toplam aort kökü g iriş imlerinin %5'inden azı nı teşki l etmekteydi. Klini ğ imizin genel uyg ulamas ı bu tip olgularda aort kapağ ının ve asandan aortanın ge li ştirdi ğ imi z etekli kompozit greft ile rep l as ınanı yönündedir C ı 5). Ancak bu ça lı ş ın ada da olduğu gibi aort kökünü tutan infektif endokardit o l gul arınd a veya ciddi pat_olojilerde (tüm aort kökünü tutan kalsifikasyon, ileri derecede dilarasyon ve aort du varının iyice ineelmesi gibi), sosyokültürel ve mental düzeyi antikoagülan k ull a nımınd a prob- 632

4 T. Yıldmm ve ark.: Aort Kökıl Cerrahisinde Stentsiz Biyoprotez Kullammı: Orta Dönem Sonuçları!em ç ıkaracak yaşlı hastalarda tromboembolik komplikasyonlardan korunmak amacıyla bu tip kapaklar bir alternatif olarak görülebilir. Ancak genç hastalarda ( < 50) bioprotez kapaklann hı zlı dejenerasyon göstereceğ i ak ılda tutul malıdır. Eğer bioprotez ku ll anımı tercih edilecekse ve aort kök s ağlam ise izole aort kapak rep l asmanı tercih edilmelidir. Erken mortalite oranı, çeş i tli stentsiz biyoprotez kapaklar ile çok merkezli çalışmalarda %3-8 aras ında bulunmu ş tur (8,9, 16). Bu ça lı şmada da erken mortalite ora nı bir hasta ile %1 O olarak bulunmuş tur. Belirgin bir sol ventrikül disfonksiyonu bulunan bu hastanın ölüm nedeni postoperarif dönemde ge li şen dü ş ük kalp debisiydi. Uzun dönem sürvi oranlarının stentli biyoprotezlere nazaran daha iyi olduğu bildirilmiştir ve 5 yı llık sürvi %83-92 arasında veri lmiş tir (2,9, 16). Bizim serimizde de 2 y ıllık sürvi %90 olarak bulunmuştur. Çalışmaya dahil edilen hasta sayısının yetersiz olm as ı stentsiz biyoprotez ile aortik kök replasmanına ait hastane mortalite oranımızı yüksek gibi gösterse de, kaybedilen h astanın en yaşlı ve ek risk faktörlerine sahip ha stamız olmas ı nedeniyle, mortalite ve sürvi oranlarımızın belirlenmesi için stentsiz biyoprotez uygu l amas ının ge ni şletilmes i gerekmektedir. Bioprotestetik materyal ile aortik kök replasmanı yapı l an sinüs ritmindeki hastaları tromboembolik riskten korumak ve minimum kanama komplikasyonu ile karş ı karş ıya buakmak amac ı y la profilaktik aspirin uyg ulam as ı önerilmektedir ( 17). Bu serideki hastalar da aynı amaçla ve ek diğer has talıkla rı nedeniyle (CABG, aterosklerotik koroner arter hastalı ğ ı, serebraj d o l aşım bozukluğu vb) aspirin ile profilaksi altına alınmı ştu. Aort kapak replasmanı gereken hastalarda, fizyolojik aort kapak fonksiyonianna yakın nitelikteki homogreftlerin kullanımı birinci seçenek olmas ın a karş ın, özellikle ülkemiz şartlarında verici kalbinin bulunmasındaki zorluklar ve gerçek bir doku bankasının henüz faaliyete geç irilememi ş olma s ı bu u ygulamay ı zorlaşt ı rmaktadu. imkan bulunm as ı halinde kullanılacak homogreftler ile başarılı s onuçların a lınacağı nın bilinmesine karş ın elde edilebilirliklerinin sınırlı olması, bu kapaklara alternatif olarak ge li ş tiril e n stentsiz bioprotezlerin kullanım alan ını genişletmiştir. Üstün hemodinamik yapıları ve uzun durabiliteleri ile natif aort kapağının yerini tutabilecek olan bu protezler özellikle 60 yaş üzerindeki aort kapak hastalığı bulunanlarda, homograft veya allograft yokluğunda, öncelikle tercih edilmesi gereken yapay kapaklardır. Dejenerasyona b ağ lı reoperasyon riskinin zamanla artmas ı nedeniyle genç yaşta(< 50) kull anı mı çok s ınırlı olmakla birlikte, bioprotez kapakl arı n durabiliresini ar tırı c ı yeni teknolojik ilerlemeler sayesinde kullanım s ınırları gelecekte geni ş leyebile cektir. Küçük aortik anulusa sahip hastalarda da herhangi bir aortik kök genişletme prosedürüne gerek kalmaks ızın stentsiz biyoprotez kapak l arın ku ll anılması, yeterli efektif orifis alanı ve dü şük transvalvüler gradient (< 15 mmhg) sağ l ayacaktı r. İmplantas yonundaki ko l ay lık sayesinde de ameliyat süresini artırmadan ve hastaya ek risk yüklemeden uygulanabilecektir. KAYNAKLAR 1. Binet JP, Duran CG, Carpentier A, Langlois J: Heterologous aortic valve transplantation. Lancet 1965; 2: Westaby S, Huysmans HA, David TE: Stentless aortic bioprosthesis: Compelling data from the Second International Symposium. Ann Thorac Surg 1998; 65: Sintek CF, Fletcher AD, Khonsari A: Smail aortic root in the elderly: Use of stentless bioprosthesis. J Heart Valve D is 1996; 5 (Suppl III): Yacoub M, Rasmi NRH, Sundt TM, et a l: Surgery for acquired lıeart disease. Fourteen year experience w itlı homovital lıomog rafts for aortic valve replacement. J Tlıo rac Cardiovasc Surg 1 995; l l 0: S. Dosshe K, Vanermen H, Wellens F, DeGeest R, Degrieck I, Deloor T: Free - lıand sewn allografts, stentless (Priın a Edwards) and stented (CESA) porcine b i oprost lı e ses. A co ınparative hemodynamic study. Eur J Cardiothorac Surg 1995; 9: Gross C, Harrioger W, Beran H, et al: Aortic valve re placeınent: Is the stentless xenograft an alternative to the homograft? Midterm results. Ann Thorac Surg 1 999; 68: David TE, Puschmann R, Ivanov J, et al: Aortic valve replacement with stentless and stented porcine valves: A case- ınatch study. J Tlıorac Cardiovasc Surg 1 998; 1 16: Cartier PC, Metras J, Dumesnil J G, et al: Clinical and hemodynamic performance of the Freestyle aortic root bioprosthesis. Ann Thorac Surg 1999; 67: Kon ND, Cordell AR, Adair SM, Dobbins J E, Kitzman DW: Aortic root replacement wi th the freestyle stentless porcine aortic root bioprosthesis. Ann Thorac Surg 1999; 67: Barratt-Boyes BG, Christie GW, Raudkivi PJ: The stentless bioprosthesis: Surgical challenges and implications for long-term durability. Eur J Cardiothorac Surg 1992; 6 (Suppl 1):

5 Türk Kardiyol Dem Arş 2000; 28: ll. Walther T, Volkmar F, Diegeter A, et al: Stentles~ bioprostheses for the smail aortic root. J Heart Valve Disease 1996; 5 (Supp lll): Pillai R, Spriggings D, Amarasena N, O'Regan DJ, Parry AJ, Westaby S: Stentless aortic bioprosthesis? The way forward: early experience with the Edwards valve. Ann Thorac Surg 1993; 56: Konertz W, Weyand M, Sidiropolous A, Schwammenthal E, Breithardt G, Scheld HH: Technique of aortic valve replacement with the Edwards stentless aortic bioprosthesis Eur J Cardio-Thorac Surg 1992; 6: David TE, Feindel CM, Scully HE, Bos J, Rakowski H: Aortic valve replacement with stentless porcine aortic valves: A ten-year experience. 1 Heart Valve Dis 1998; 7: Yakut C, Işık Ö, Kırali K, et al: Comparison between BentaH and Flanged techniques. VII. Aortic Surgery Symposium, April 2000, New York, USA. 16. David TE, Ropchan GC, Butany JW: Aortic valve replacement with stentless porcine bioprosthesis. J Cardiac Surg 1988; 3: Goldsmith I, Lip GY, Mukundan S, Rosin MD: Experience with low-dose aspirin as thromboprophylaxis for the tissuemed porcine aortic bioprosthesis: a survey of five years experience. J Heart Valve D is 1 998; 7: