Istanbul, Turkey 3 Bakırköy Prof. Mazhar Osman Psychiatric Diseases Hospital, Neurology, Istanbul, Turkey

Transkript

1 Journal of Neurological Sciences [Turkish] 26:(1)# 18; , Araştırma Yazısı Migren Hastalarında Serum Mağnezyum Düzeyleri ve Oksipital Korteks Transmanyetik Stimülasyonu İle Fosfen İlişkisi Mustafa ÜLKER 1, Sefer GÜNAYDIN 2, Aysun SOYSAL 3, Baki ARPACI 3 1 Ümraniye E.A.H., Dept. of Neurology, Istanbul, Turkey 2 Haseki E.A.H., Dept. of Neurology, Istanbul, Turkey 3 Bakırköy Prof. Mazhar Osman Psychiatric Diseases Hospital, Neurology, Istanbul, Turkey Özet Amaç: Bu çalışmada, interiktal dönemde 15'i auralı 15'i aurasız migreni olan 30 hasta ile 31 normal gönüllü denekte manyetik stimulasyonla oksipital korteks uyarılarak kortikal eksitabilite ve serum Mg düzeyi ile kortikal eksitabilite ilişkisi araştırılmıştır. Gereç ve yöntem: Çalışma sırasında Medelec Sapphire 4 ME cihazla oksipital korteks uyarımı ile fosfen görülme eşiği ve fosfen görülme oranı ile migren hastaları ve kontrol grubunda serum Mg değerleri çalışıldı. Bulgular: Migrenli hastalarda oksipital korteks uyarımı ile elde edilen fosfen görülme oranı normallerden farklı bulunmazken fosfen görülme eşiği kontrollerden anlamlı olarak düşük bulundu. Serum Mg düzeyi migrenli hastalarda kontrollerden farklı bulunmayıp migrenli hastalarda Mg düzeyi ile fosfen görülme eşiği arasında bir ilişki saptanmadı. Sonuç: Çalışmamız migrenli hastalarda oksipital korteksde eksitabilitenin arttığını ancak serum Mg düzeyi ile oksipital eksitabilite artışı arasında bir ilişki olmadığını düşündürmüştür. Anahtar Kelimeler: Transmanyetik stimülasyon, fosfen, magnezyum Serum Magnesium Levels in Migraine Patients and Relationship of Phosphene Appearance With Occipital Cortex Transmagnetic Stimulation Abstract Purpose: In this study we investigate the occipital cortex excitability by using transmagnetic stimulation in 30 migraine patients(15 with aura, 15 without aura) and 31 healty volunteer person and relation of this excitability with serum Mg levels Material and Method: We used Medelec Sapphire 4ME device to stimulate the occipital cortex. We also estimate the phosphene threshold and the serum Mg levels of patient and control group. Results: In migraneus patients phosphene appereance rate was not found to be different from the control group but the phosphene appereance threshold was lower significantly. Serum Mg levels was similar between two groups and there was no relation between Mg levels and phosphene appereance threshold in migraine patients. Conclusion: Our study showed the increased occipital cortex excitability in migraine patients however we didn't find any relation between serum Mg levels and increased occipital cortex excitability. Keywords: Trasmagnetic stimulation, phosphene, magnesium 34

2 GİRİŞ Migren yapısal bozuklukların eşlik etmediği kortikal fenomenlerin ve baş ağrısının olduğu epizodik karakterli bir hastalıktır (3). Gelişmiş ülkelerde yapılan migren prevelans çalışmaları bu tür baş ağrısının erişkin kadınlarda %12-24, erkeklerde ise %5-12 oranlarında görüldüğünü göstermektedir (12). Migren her yaşta görülebilirse de genellikle yaş arası en yüksek prevalansa ulaşır (26). Migrenle karşılaşılma sıklığı çocukluk döneminde anlamlı bir cinsiyet farkı göstermezken, puberteden sonra kadınlarda artmakta ve erişkin nüfusta kadın-erkek oranı 2/1'e ulaşmaktadır (35). Migrenin kesin patogenezi halen ortaya konamamıştır. Yapılan çalışmalar ışığında santral nöronal hipereksitabilitenin migren vakalarında esas fizyolojik bozukluk olduğu ileri sürülmüştür. Artmış kortikal eksitabilitenin de migrenlilerin beyinlerini spontan kortikal yayılan depresyon (KYD) için riskli hale getirdiği ve böylece beynin artmış dış uyaranlara cevabının esas etyolojik temeli olduğu ileri sürülmüştür (33). Artmış beyin eksitabilitesinin patofizyolojik temelleri tartışmalı ve muhtemelen multifaktöryeldir. Anormal presinaptik P/Q tip kalsiyum kanalları (27), düşük sistemik ve beyin magnezyum (Mg) düzeyleri (18,30), mitokondriyal enerji metabolizması bozuklukları (9,34), glutamat metabolizması anormallikleri (22) artmış beyin eksitabilitesinden sorumlu tutulmuşlardır. Ayrıca artmış eksitabilitenin primer vizüel korteksteki(v1) GABA'erjik inhibitör internöronların eksikliğinden kaynaklanabileceği de ileri sürülmüştür (15,16,28). Transkraniyal manyetik stimulasyon (TMS) kortikal fizyolojinin çalışılması için geliştirilmiş non-invazif bir yöntemdir (4). d'arsonval (1896) ve Thompson (1910) manyetik alan akımlarının magnetofosfen olarak bilinen insan retinasında parlak ışıkları ürettiğini tanımlamışlardır (17). Bu tarihten sonra TMS çeşitli nörolojik / sistemik hastalıkların ve ilaçların santral sinir sistemi üzerindeki etkilerinin fizyolojisinin araştırılmasında yaygın olarak kullanılmaya başlanmıştır. Migren hastalarında da TMS motor ve oksipital korteksin eksitabilitesini araştırmada kullanılmıştır. Bu çalışmada da migren hastalarında TMS kullanarak oksipital korteks eksitabilitesinin araştırılması amaçlanmıştır. Transkranial Manyetik Stimülasyon: Vizüel korteksin TMS ile uyarılması eksitatör ve inhibitör etki ortaya çıkarır. Eksitatör etki kısa sürede ortaya çıkar ve presinaptik eksitasyon eksitatör postsinaptik potansiyelin ortaya çıkmasına yol açar ve bu eksitatör etki sonucu fosfen oluşur. Eksitasyondan kısa bir süre sonra GABA aracılı inhibitör postsinaptik potansiyel gelişir, bunun sonucu görmede geçici supresyon olur (29). Oksipital korteks eksitatör fonksiyonları transkranial manyetik uyarımla fosfen elde edilmeye çalışılması, inhibitör fonksiyonları ise vizüel supresyon çalışmaları ile değerlendirilebilir (3). Metod ve Ölçümler: Teknik Özellikler: Manyetik uyarı amacıyla kullanılan stimülatörler 1-10 tesla şiddetinde bir manyetik alan ortaya çıkartır. Sinir dokusu manyetik alan tarafından değil, manyetik alanın indüklediği akım tarafından uyarılır. İndüklenen akım bobine paralel bir düzlemde, ancak bobin akımına ters yönde akar (32). Manyetik stimülatörler monofazik veya bifazik akım oluşturur. Bifazik uyarılar iki tarafı da uyarabilirken, monofazik uyarılar tek tarafı uyarmaya elverişlidir. Bu durumda uygulamada bobinin hangi yüzünün kullanıldığı önem kazanır. Bobin verteks üzerine yerleştirildiğinde ve üstten bakıldığında akım yönü saat yönünde ise indüklenen akım saat yönünün tersinde ortaya çıkar; böylece sol hemisferi uyarmak için sarmal vertekse saat 35

3 yönünde, sağ hemisferi uyarmak için saat yönünün tersinde yerleştirilmelidir (24,31,32). Olgular: Bu çalışmaya IHS tanı kriterlerine göre migren tanısı alan ve ortalama yaşı 33.73±5.04 olan, 15'i auralı migren(14 bayan, 1 erkek) ile 15 aurasız migren (12 bayan, 3 erkek) olmak üzere toplam 30 hasta (26 kadın, 4 erkek) ile baş ağrısı ve başka fiziksel rahatsızlığı bulunmayan, ortalama yaşı 33.39±4,9 olan 31 sağlıklı birey (27 bayan, 4 erkek) alındı. Çalışmaya alınan bütün bireylerin çalışma öncesi ve çalışma sırasında nörolojik muayeneleri normaldi. Hasta gurubunda çalışma interiktal dönemde yapıldı ve en az bir hafta ağrısız olma şartı arandı. Çalışmaya katılan hastalar koruyucu tedavi almıyordu, kontrol ve hasta gurubundan hiç kimse santral sinir sistemi eksitabilitesini etkileyecek ilaçlar (sedatifler, hipnotikler antiepileptikler ve beta blokerler) kullanmıyordu. 1.5 aylık süre boyunca migren atağı olduğunda analjezik almasına izin verildi, ancak çalışmadan 48 saat önce ilaç almasına izin verilmedi. Migrenli hastalara International Headache Society(IHS) kriterleri göz önünde bulundurularak baş ağrısı yaşı, atak süresi ve şiddeti, aylık atak sayısı, ağrı öncesi belirtiler, baştaki yerleşim yeri, unilateralbilateral özelliği, uyku ile ilişkisi, aktiviteye etkisi, kadınlarda adet dönemleri ile ilişkisi soruldu. Ağrı şiddetini değerlendirmek için verbal ağrı skalası (0-4 arası) ve visüel analog skalaları (0-10 arası) uygulandı. GEREÇ VE YÖNTEM Tüm bireylere teknikle ilgili bilgi verildi ve çalışma sessiz bir ortamda, oturur durumda yapıldı. Bu çalışmada 13,5 cm çapında halkasal sarmal ile birleştirilmiş Magstim 200 stimulatör kullanıldı. Oksipital korteks çalışmasında halkasal sarmal merkezi inion çıkıntısından 7 cm yukarda olacak şekilde vertikal olarak yerleştirildi. Kişileri yönlendirmekten kaçınmak için çalışmadan ne beklendiği açıklanmadı. Çalışma yarı karanlık odada yapıldı, kişilerin gözleri bantla kapatıldı ve göz kapakları da kapalı tutturuldu. Uyaran şiddeti 10 dan başlayarak 10' ar 10'ar kişi fosfen gördüğünü bildirinceye kadar artırıldı. Kişi uyaran şiddeti %100'e ulaşmadan fosfen görürse uyaran şiddeti azaltılarak benzer görüntünün görülebildiği en düşük şiddet tespit edildi. Kişi %100 şiddete ulaştığında fosfen göremediyse sarmal 1 cm yukarı, aşağı, sağ ve sol yana kaydırılarak uygulama tekrarlandı. Sağ hemisferi uyarmak için saat yönünün tersi sarmal akımı üreten sarmal yüzü, sol hemisferi uyarmak için saat yönü sarmal akımı üreten sarmal yüzü kullanıldı. Olgulardan elde edilen en düşük fosfen şiddeti ve yukarıdaki protokolle fosfen elde edilemeyen olgular kaydedildi. Çalışmanın yapılacağı sabah aç karnına çalışmaya katılan tüm bireylerin kanları alınıp serum magnezyum düzeyleri çalışıldı. Ölçümler Konelab 60i otoanalizör tarafından yapıldı. Bu çalışmada verilerin değerlendirilmesi SPSS istatistik programı ile yapıldı. Migren hastalarının demografik verilerinin analizinde ve konrol gurubuyla karşılaştırmalarda t-testi, chi-square ve Man Whitney-U testleri kullanıldı. Auralı migren hastaları, aurasız migren hastaları ve kontrol gurubu arasındaki karşılaştırmalarda tek yönlü varyans analizi (ANOVA) testi kullanıldı. Auralı migren-aurasız migren, auralı migrenkontrol ve aurasız migren-kontrol arsındaki karşılaştırmalarda Post Hoc testleri kulanıldı. Korrelasyon analizlerinde Sperman ve Pearson korrelasyon testinden yararlanıldı. BULGULAR Demografik Özellikler: Auralı migrenli grubunun yaş ortalaması 33.93±5.87, aurasız migren grubunun yaş ortalaması 33±4,27, kontrol grubunda ise ortalama yaş 33±4,90 idi. Gruplar arasında 36

4 yaş açısından anlamlı bir fark yoktu (P>0.05). Ağrı yaşı 1-26 yıl arasında değişmekle birlikte ortalama 9,90±7.44 yıl idi. Atak sıklığı ayda ortalama 3,03±1,69 bulundu. Atak süresi ortalama 26,8±13,14 saat olarak değerlendirildi. Ağrının şiddeti verbal ağrı skalasına göre ortalama 3,47±0,57, vizüel analog skalasına göre 8,60±1,16 olarak bulundu. Ağrı hastaların %20'sinde hep tek taraflı lokalize oluyorken, %50 hastada tek taraflı başlayıp bazen diğer tarafa da yayılabiliyordu. Hastaların %30'unda ağrı hep çift taraflı lokalize oluyordu. Ağrının yerleşme yerinin ise %13,4 ense ve tepede, %26,7 şakaklarda, %23,3 göz çevresinde, %30 göz çevresi ve şakaklarda, 56,7 alında yerleştiği bulundu. TMS İle Oksipital Korteks Çalışma Sonuçları: Vizüel korteksin TMS ile uyarılmasının eksitatör etkisi sonucu oluşan fosfenin migren ve kontrol gruplarında elde edilebildiği eşik uyarı şiddet değerleri ve fosfen görülme oranları karşılaştırıldı. Sonuçlar Tablo 1' de gösterilmiştir. Migren ve kontrol gruplarında fosfen görülme oranları karşılaştırıldığında, migren grubunda kontrol grubuna göre fosfen görülme oranı yüksek bulunmasına rağmen istatistiksel olarak anlamlı bulunmamıştır (P:0.062). Migren ve kontrol gruplarında fosfen elde edilebilen ortalama eşik şiddet değerleri karşılaştırıldığında migren grubunda istatistiksel olarak anlamlı derecede düşük bulunmuştur (P:0.000). Migren grubu auralı ve aurasız migren gruplarına ayrılarak fosfen görülme eşik şiddet değerleri ve fosfen görülme oranları auralı migren, aurasız migren ve kontrol gruplarında da karşılaştırıldı. Sonuçlar Tablo 2'de gösterilmiştir. Auralı migren, aurasız migren ve kontrol guruplarında fosfen görülme oranları arasında istatistiksel olarak fark bulunmazken (P:0.157), fosfen elde edilebilen ortalama eşik şiddet değerleri karşılaştırıldığında istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur (P:0.000). Bunun üzerine guruplar arasında hangilerinden dolayı fark bulunduğu belirlemek için Post Hoc testi kullanılarak gurupların kendi içlerinde kıyaslaması yapıldı. Sonuçlar Tablo 3'de gösterilmiştir. Auralı migren ve aurasız migren, auralı migren ve kontrol grubu ve aurasız migren ve kontrol gurubu arasında fosfen elde edilme eşikleri karşılaştırıldığında auralı migren gurubunda ortalama fosfen elde edilme eşiği hem aurasız hem de kontrol gurubuna göre istatistiksel olarak düşük bulunurken, aurasız migrende de kontrol gurubuna göre istatistiksel olarak anlamlı düşük bulunmuştur. Serum Mg düzeyleri TMS çalışma öncesi sabahı migren hastalarında ve kontrol gurubunda çalışılmıştır. Sonuçlar Tablo 4'de gösterilmiştir. Migrenli hastalar ve kontrol gurubunun serum Mg düzeyleri arasında anlamlı bir fark bulunmadı (p: 0,643). Auralı ve aurasız migrenli hastalar ve bunların kontrol grubuyla karşılaştırmalarında da serum Mg düzeyleri arasında anlamlı bir fark yoktu. Migrenli hastalarda fosfen eşik değerleri ile hastalık yaşı, atak sıklığı, atak süresi, atak şiddeti ve serum Mg düzeyi arasındaki ilişki Spearman ve Pearson korelasyon testi kullanılarak değerlendirildi, korelasyon kurulan parametreler arasında istatistiksel olarak direkt ilişki saptanmadı (r<0.25). 37

5 Tablo 1: Migren ve kontrol gruplarında fosfen görülme oranları ve fosfen görülme eşik şiddet değerleri MİGREN KONTROL P Fosfen görülme oranı %90 %71 0,062 Fosfen görülme eşiği 46,15 18,80 72,48 12,35 0,000 Tablo 2: Auralı migren, aurasız migren ve kontrol gruplarında fosfen eşik şiddet değerleri ve fosfen görülme oranları. Auralı Aurasız P Migren Migren Kontrol Fosfen görülme oranı %93,3 %86,7 %71 0,157 Fosfen görülme eşiği 35,56 11,87 57,77 18,19 72,48 12,35 0,000 Tablo 3: Gruplar arası fosfen elde edilme eşiği karşılaştırmaları. Guruplar P Auralı migren Aurasız migren 0,000 Auralı migren Kontrol 0,000 Aurasız migren Kontrol 0,008 Tablo 4: Migren ve kontrol guruplarında serum Mg düzeyi sonuçları. Migren Kontrol P Mg 1,74 0,33 1,70 0,29 0,643 38

6 TARTIŞMA Transkranial manyetik stimulasyon kortikal fizyolojinin hem eksitatör hem de inhibitör özelliklerinin araştırılmasını sağlayan, çeşitli nörolojik hastalıklarda ve migrende ileri sürülen kortikal eksitabiliteyi araştırmada son yıllarda kullanılmaya başlanmış yeni bir yöntemdir. Oksipital korteksin artmış uyarılabilirliğinin kendiliğinden ya da görsel olarak tetiklenmiş auranın altında yatan muhtemel mekanizma olduğu ileri sürülmüştür (4). Migrende oksipital korteksin uyarılabilirliği, TMS ile oksipital korteksin fosfen üretimi ile değerlendirilmiştir. Migren hastalarında oksipital korteksin TMS ile uyarılması çalışmalarında araştırıcılar benzer yöntemi kullanmışlardır. Sonuçlar çoğunlukla oksipital korteksin eksitabilitesinin arttığı yönünde bulunmuş, bazı çalışmalarda ise oksipital korteks eksitabilitesinin migrenlilerde azaldığı bildirilmiştir. (11,14,19,20) Aurora ve arkadaşları interiktal dönemde auralı migren gurubunda fosfen görülme oranını yüksek bulmuşlardır. Ortalama fosfen görülme eşik şiddet değerinin auralı migren grubunda kontrol gurubundan düşük olduğunu göstermişlerdir. Araştırmacılar oksipital korteksin uyarılma eşiğinin auralı migrenlilerde kontrollere göre düşük olduğunu ifade ederek bunun migrenlilerde oksipital korteks hipereksitabilitesinin ilk direkt nörofizyolojik delili olduğunu ileri sürmüşlerdir (5,6,7,8). Agugia ve arkadaşları (1999) auralı migrenli hastalarda fosfen görülme eşik şiddet değerini, hem gerilim tipi baş ağrısı olan hastalardan hem de kontrol grubundan daha düşük bulmuşlardır. Araştırmacılar önceki çalışmalarda gösterildiği gibi fosfen görülme eşiğinin auralı migrenli hastalarda kontrol grubundan daha düşük olduğunu gösterirken ayrıca gerilim tipi baş ağrısı olan hastalardan da düşük olduğunu bulmuşlardır (2). Müllener ve arkadaşları (2001) auralı ve aurasız migrenli hastalar ve kontrol grupları arasında fosfen görülme oranları arasında fark bulmamışlar, ortalama fosfen görülme eşiğini auralı migren ve aurasız migren gruplarında kontrol grubuna göre düşük bulmuşlar, auralı migren ve aurasız migren grupları arasında ise bir fark bulmamışlardır. (25). Batelli ve arkadaşları (2002) visüel asosiasyon alanında fosfen elde edilme eşiğinin auralı ve aurasız migrenli hastalarda kontrol grubundan düşük, fosfen elde edilme oranlarının ise yüksek olduğunu bulmuşlardır. Araştırmacılar bu sonuçları primer görsel alanda hipereksitabiliteyi gösteren çalışmalar yanında migrenli hastalarda görsel asosiasyon alanında da eksitabilite artışının söz konusu olduğunu ve çalışmalarının bunu gösteren ilk çalışma olduğunu ileri sürmüşlerdir (10). Brighina ve arkadaşları (2002) ilk defa düşük frekanslı (1 Hz) repetetif TMS yöntemiyle auralı migrenli hastalarda fosfen görülme oranının kontrollerden yüksek olduğunu göstermişlerdir (13). Afra ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada ise auralı migrenli hastalarda fosfen görülme oranı hem aurasız migrenli hastalar hem de kontrollerden düşük bulunmuş ve araştırmacılar auralı migrenli hastalarda literatürdeki diğer çalışmaların aksine kortikal hipereksitabiliteden ziyade hipoeksitabilitenin söz konusu olduğunu ileri sürmüşlerdir (1). Lo ve ark.'larının yaptığı bir TMS çalışmasında(2008) aursız migrenli hastalarda interiktal kortikal eksitabilite migren ağrısının şiddeti ile ters orantılı bulunmuştur. (21) Bizim çalışmamızda kontrollerle karşılaştırıldığında hem auralı hem de aurasız migrenli hastalarda fosfen görülme oranları arasında bir fark bulunmadı. Fosfen görülme oranı ile ilgili sonuçlarımız Müllener ve ark.'nın çalışmalarının 39

7 sonuçlarıyla uyumluyken, Aurora, Batelli ve Brighina ve ark.'larının migrenlilerde fosfen görülme oranını kontrollerden anlamlı olarak yüksek bulmalarıyla uyumlu değildi. Bizim çalışmamızla diğer çalışmalarda bulunan bu fark teknik farklılıktan kaynaklanabilir. Bizim çalışmamızdan ve diğer çalışmalardan farklı olarak fosfen görülme oranını auralı migrenli hastalarda aurasız migrenli hastalardan ve kontrollerden düşük bulan Afra ve arkadaşlarının çalışmasındaki bu bulgu, daha önce başka araştırmacılar tarafından tartışıldığı (24,30) gibi metodolojik farklılıklardan kaynaklanabilir. Çalışmamızda migrenlilerde fosfen görülme eşik değeri ise kontrollerden düşük bulundu. Sonuçlarımız Afra ve arkadaşlarının çalışması (1) dışındaki literatür bilgileri ile uyumluydu. Serebral magnezyum düzeylerinde düşüklüğün kortikal hipereksitabiliteye ve buna bağlı olarak gelişen spontan yayılan kortikal depresyona neden olduğunu açıklamaya yönelik iki teori bulunmaktadır. 1-Magnezyum N-Metil D-Aspartat reseptörlerini inhibe etmekte, glutamat bu etkiyi artırmaktadır. Bu nedenle magnezyum düşüklüğü, reseptör sensitivitesini yükselterek yayılan kortikal depresyonu kolaylaştırmaktadır. 2-Düşük magnezyum seviyesi, membran sodyum permeabilitesini arttırır. Buna bağlı indirekt olarak gelişen ekstrasellüler potasyum yüksekliğinin spontan yayılan kortikal depresyonda rol oynadığı gösterilmiştir (29). Migrenli hastalarda interiktal ve atak dönemlerinde serumda, eritrositlerde, BOS'da ve tükürükde magezyum düzeyleri çalışılmıştır. Migrenlilerde serum magnezyum düşüklüğü bildiren çalışmalar olduğu gibi (18), serum total magnezyumun değil iyonize formunun düşüklüğünü gösteren çalışmalarda bildirilmiştir (23). Ayrıca hücre içi ölçüm teknikleriyle beyinde hücre içi magnezyum seviyelerinde düşüklük olduğu bildirilmiştir (30). Aurora ve arkadaşları TMS ile yaptıkları oksipital korteks çalışmasında migrenli iki hastada oksipital kortekste NMR spektroskopi ile hücre içi Mg düzeylerini de ölçmüşler ve beyin hücre içi Mg düzeyini düşük bularak bunun artmış eksitabilite ile ilişkili olabileceğini bildirmişlerdir (7). Çalışmamızda ise interiktal dönemde migrenli hastalar ve kontrol grubunun serum magnezyum düzeyleri arasında bir fark saptanmayıp; TMS yöntemi ile saptanan fosfen eşik değerleri ile serum Mg düzeyi arasında bir ilişki bulunmamış ve çalışmamız serum Mg düzeyi ile fosfen eşik değerleri (kortikal eksitabilite) arasında bir ilişki olduğu şeklindeki literatür bulgularını desteklememiştir. Sonuç olarak, çalışmamız migrende interiktal dönemde oksipital korteks eksitabilitesinde artış olduğunu, bununla birlikte bu artış ile hastalık süresi, atak sıklığı, ağrı şiddeti ve serum magnezyum düzeyleri arasında ise bir ilişki olmadığını göstermiştir. Çalışmamızın oksipital korteks hipereksitabilitesini ileri süren çalışmalarla uyumlu olduğunu ve migrenli hastalarda santral nöronal hipereksitabilitenin sözkonusu olduğu görüşünü savunan çalışmaları desteklediğini düşünüyoruz. İletişim: Mustafa Ülker Gönderilme Tarihi: 06 Kasım 2008 Revizyon Tarihi: 20 Şubat 2009 Kabul Tarihi: 24 Şubat

8 The Online Journal of Neurological Sciences (Turkish) This e-journal is run by Ege University Faculty of Medicine, Dept. of Neurological Surgery, Bornova, Izmir-35100TR as part of the Ege Neurological Surgery World Wide Web service. Comments and feedback: URL: Journal of Neurological Sciences (Turkish) Abbr: J. Neurol. Sci.[Turk] ISSNe KAYNAKLAR 1. Afra J, Mascia A, Gerard P, Maertens de Noordhout A, Schoenen J. Interictal cortical excitability in migraine: A study using transcranial magnetic stimulation of motor and occipital cortices. Ann. Neurol. 1998; 44: Agugia M, Zibeti M, Febbraro A, Mutari R. Transcranial magnetic stimulation in migraine with aura: further evidence of occipital cortex hyperexcitability. Cephalalgia 1999; 19: 465 (abstract) 3. Aurora S.K, Welch K.M.A. Brain Excitability in migraine;evidence from transcranial magnetic stimulation studies. Curr Opin Neurol 1998; 11: Aurora S.K, Welch K.M.A. Migraine: imaging aura. Curr Opin Neurol. 2000; 13: Aurora S.K, Ahmad B.K, Welch K.M.A, Bhardway P, Ramadan N.M. Transcranial magnetic stimulation confirms hyperexcitability of occipital cortex in migraine. Neurology 1998; 50: Aurora S.K, Al-Sayeed F, Welch K.M.A. The cortical silent period is shortened in migraine with aura. Cephalalgia 1999; 19: Aurora S.K, Bowyer S.M, Welch K.M.A. The occipital cortex is hyperexcitable in migraine; experimental evidence. Headache 1999; 39: Aurora S.K, Welch K.M.A. Phosphene generation in migraine. Ann. Neurol. 1999; 45: Barbiroli B, Montagna P, Cortelli P. Abnormal brain and muscle energy metabolism shown by 31 NMR spectroscopy in patients affected by migraine with aura. Neurology 1992; 42: Batelli L, Black K.R, Wray S.H. Transcranial magnetic stimulation of visual area V5 in migraine. Neurology 2002; 58: Bohotin V, Fumal A, Vandenheede M. Excitability of visual V1-V2 and motor cortices to single transcranial magnetic stimuli in migraine:a reappraisal using a figure -of-eight coil. Cephalalgia 2003; 23(4): Breslau N, Rasmussen K. The impact of migraine. Epidemimiology, risk factors and co-morbidities. Neurology 2001; 56: S4-S Brighina F, Piazzo A, Daniele O, Fierro B. Modulation of visual cortical excitability in migraine with aura: effects of 1 Hz repetetive transcranial magnetic stimulation. Exp. Brain Res. 2002; 145 (2): Chadaide Z, Arlt S, Antal A, Nitsche MA. Transcranial direct current stimulation reveals inhibitory deficiency in migraine. Cephalalgia 2007; 27(7): Chronicle E.P, Mulleners W.M. Might migraine damage the brain? Cephalalgia 1994; 14: Chronicle E.P, Mulleners W.M. Visual disfunction in migraine: A review of clinical and psychophysical findings. Cephalalgia 1996; 16: Cracco R.Q. Evaulation of conduction in central motor pathways: Techniques, patophysiology and clinical interpratation. Neurosurgery 1987; 22: Gallai V, Sarchielli P.D, Coata G, Frenze C, Morucci P. Serum and salivary magnesium levels in migraine. Results in a group of juvenil patients. Headache 1992; 32: Gerwig M, Niehaus L, Kastrup O, Stude P. Visual cortex excitability in migraine evaluated by single and paired magnetic stimuli. Headache 2005 ; 45(10) Khedr EM, Ahmed MA, Mohamed KA. Motor and visual cortical excitability in migraineurs patients with or without aura: transcranial magnetic stimulation. Neurophysiology Clinic ; 36(1): 13:8 21. Lo YL, Lum SY, Fook-Chang S, Cui SL, Siow HC. Clinical correlates of phosphene perception in migraine without aura: an Asian study. J Neurol Sci 2008 :15; 264(1-2): Martinez F, Castillo J, Rodriguez J.R, Leira R, Noya M. Neuroexcitatory amino acids levels in plasma and cerebrospinal fluid during migraine attacks. Cephalalgia 1993; 13: Mauskop A, Altura B.T, Cracco R.Q, Altura B.M. Deficiency of serum ionized magnesium in patients with migraines. Possible role of ICa/Img ratio. Headache 1993;33: Mülleners W.M, Chronicle E.P, Vredevelt J.W, Koehler P.J. Cortical excitability in migraine. Ann. Neurol 1999; 45: Mülleners N.M, Chronicle E.P, Palmer J.E, Koehler P.J, Vredeveld J.W. Visual cortex excitability in migraine with and without aura. Headache 2001; 41: Olesen J, Bonica J. Headache. The management of pain, volume 1, second edition. LEA and Febiger (U.K) Ltd. 1990; p: Ophoff R.A, Terwindt G.M, Ferrari M.D, Frants R.R. Cloning the P/Q-type channel gene for familial hemiplejik migraine. Frontiers in Headache Research, Volume 8 Genetics of Headeche Disorders. Ed's Olesen J, Bousser M.G. Lippincoltt Williams and Wilkins 2000, p: Palmer J.E, Chronicle P.E, Mülleners W.M. Cortical hyperexcitability is cortical underinhibition: evidence from a novel functtional test. Cephalalgia 2000; 20:

9 29. Pascual L.A, Davey N.J, Rothwell J, Wasserman E.M, Puri B.K. Handbook of transcranial magnetic stimulation. London, Arnold press, Ramadan N.M, Halvorsan H, Vandet Linde A, Levine S.R, Helpern T.A, Welch K.M.A. Low brain magnesium in migraine. Headache 1989; 29: Deuschl G, Eisen A. Magnetic stimulation: Motor evoked potentials. Recommendations for the practice of clinical neurophysiology. Guidelines of the international federation of clinical neurophysiology, second edition and enlarged edition. Rothwell J.C, Hallett M, Berordelli A, Eisen A, Rossini P, Passlus W. Elsevier 1999, p: Weber M, Eisen A.A. Magnetic stimulation of the central and peripheral nervous system. AAEM Minimograph 35 Revised February Welch K.M.A, D'Andrea G, Templey M, Barkley G, Ramadan N. M. The concept of migraine as state of central neuronal hyperexcitability. Neurol. Clin 1990; 8:817, Welch K.M.A, Levine S.R, D'Andrea G, Schultz L.R, Helpern J.A. Preliminary observations on brain energy metabolism in migraine studied by in vivo phosphorus 31 NMR spectroscopy. Neurology 1989; 39: Yaltkaya K, Balkan S, Oğuz Y. Nöroloji ders kitabı (4. baskı), Palme Yayıcılık s: