Toplumda gelişen pnömoninin tedavisinde ampisilin-sulbaktam/ makrolid kombinasyonu ile tek başına florokinolon tedavilerinin

Transkript

1 Toplumda gelişen pnömoninin tedavisinde ampisilin-sulbaktam/makrolid kombinasyonu ile tek başına florokinolon tedavilerinin karşılaştırılması doi /tt.9110 Tuberk Toraks 2015;63(2): Geliş Tarihi/Received: Kabul Ediliş Tarihi/Accepted: KLİNİK ÇALIŞMA RESEARCH ARTICLE Toplumda gelişen pnömoninin tedavisinde ampisilin-sulbaktam/ makrolid kombinasyonu ile tek başına florokinolon tedavilerinin karşılaştırılması Burcu KARABOĞA 1 Aykut ÇİLLİ 2 1 Ağrı Devlet Hastanesi, Göğüs Hastalıkları Kliniği, Ağrı, Türkiye 1 Clinic of Chest Diseases, Agri State Hospital, Agri, Turkey 2 Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, Antalya, Türkiye 2 Department of Chest Diseases, Faculty of Medicine, Akdeniz University, Antalya, Turkey ÖZET Toplumda gelişen pnömoninin tedavisinde ampisilin-sulbaktam/makrolid kombinasyonu ile tek başına florokinolon tedavilerinin karşılaştırılması Giriş: Toplumda gelişen pnömoni (TGP) tedavisinde ampirik olarak en sık kullanılan ampisilin-sulbaktam ve makrolid (AS+M) kombinasyonu ile florokinolon (F) tedavilerinin sonuçları tartışmalıdır. Bu araştırmanın amacı hospitalizasyon gereken TGP li hastalarda AS + M kombinasyonu ile F tedavilerinin etkinliklerini değerlendirmektir. Hastalar ve Metod: Bu amaçla Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göğüs Hastalıkları Kliniği'nde Ekim Mayıs 2013 tarihleri arasında yatarak tedavi gören TGP li tüm hastalar retrospektif olarak değerlendirildi. Bulgular: TGP tanısı alan ve çalışma kriterlerini taşıyan 198 hasta çalışmada yer aldı. 198 olgunun 123 ü AS + M (%54.6) ve 75 (%33.3)'i F tedavisi almıştı. Hastaların 68 (%34.3) i kadın, 130 (%65.7) u erkekti ve yaş ortalaması 62 idi. En sık komorbid durumlar diabetes mellitus, kronik obstrüktif akciğer hastalığı, konjestif kalp yetmezliği ve koroner arter hastalığı idi. Başvurudaki hastalık ağırlığı, yaş, cinsiyet, komorbid hastalıklar, sigara içme durumu, laboratuvar bulguları, CURB-65 ve PSI skorları her iki grupta da benzerdi. Klinik başarı oranları açısından F kullanan ve AS + M kullanan hastalar arasında bir farklılık saptanmadı (sırasıyla %88, %82.1, p= 0.314). Hastane içi mortalite AS + M grubunda %5.6, F grubunda %6.6; 30 günlük mortalite AS + M grubunda %8.1, F grubunda %8; 90 günlük mortalite AS + M grubunda %20.3, F grubunda %19; 1 yıllık mortalite AS + M grubunda %31.7, F grubunda ise %26.9 idi. Ortalama yatış maliyeti (sırası ile ± TL, ± TL), yatış süreleri (AS + M grubunda 5.6 ± 3.9 gün, F grubunda 5.9 ± 3.9 gün) ve mortalite oranlarında bir farklılık saptanmadı. Sonuç: Sonuç olarak, hastanede yatan TGP hastalarında AS + M ve F grupları arasında yaş, komorbid hastalıklar, PSI ve CURB-65 skorları, tedavi etkinliği, erken ve geç mortalite oranı, hastanede yatış süresi ve tedavi maliyetleri açısından gruplar arasında bir farklılık saptanmadı. Anahtar kelimeler: Toplumda gelişen pnömoni, ampisilin-sulbaktam, florokinolon Yazışma Adresi (Address for Correspondence) Dr. Burcu KARABOĞA Ağrı Devlet Hastanesi, Göğüs Hastalıkları Kiliniği, AĞRI - TURKEY burcuclnk@yahoo.com 94

2 Karaboğa B, Çilli A. SUMMARY Comparison of ampicillin-sulbactam/macrolide dual therapy versus fluoroquinolone monotherapy in hospitalized patients with community-acquired pneumonia Introductıon: For hospitalized patients, monotherapy with a respiratory Fluoroquinolone (F) and dual therapy combination a ampicilline-sulbactam + a macrolide (AS+M) are extensively used in the treatment of community-acquiredpneumonia (CAP). In this study, empirical AS + M combination therapy versus F monotherapy was compared in hospitalized adult CAP patients. Patients and Methods: This retrospective study, patients with CAP hospitalized in Akdeniz University Hospital, Pulmonology Clinic between October 2009 and May 2013 were included in the study. Results: During the study period, 123 patients received AS + M and 75 received F. Mean age was 66 years. The most frequent comorbidities were diabetes mellitus, chronic obstructive pulmonary disease and cardiovascular disease. Disease severity, age, sex, comorbid diseases, smoking history, laboratory findings, CURB-65 and PSI scores were similar for the two treatment groups at admission. The clinical success rate cure was similar for both groups (82.1% vs 88%; p= 0.314). Length of hospital stay (5.6 ± 3.9 days vs 5.9 ± 3.9 days, p= 0.223) and hospital cost (1.963 ± TL vs ± TL, p= 0.975) were also nonsignificant in both groups. In-hospital, 30-day and 90-day mortality rates were not different in AS + M and F group (5.6% vs 6.6; 8.1% vs 8%; 20.3% vs 19%; 31.7% vs 26.9%, respectively). Conclusions: In conclusion, our study has showed ampicilline-sulbactam and macrolide combination and fluoroquinolone monotherapy have comparable clinical efficacy as well as mortality rates in hospitalized patients with CAP. Key words: Community acquired pneumonia, ampicilline-sulbactam, fluoroquinolone GİRİŞ Toplumda gelişen pnömoni (TGP) tüm dünyada yaygın ve önemli bir sağlık sorunudur. Günümüzde çok sayıda ve etkin antibiyotik kullanımına ve etkili aşılara rağmen sık karşılaşılan, tedavi maliyeti yüksek ve ölümcül bir infeksiyon hastalığıdır. ABD de yılda yaklaşık 5.6 milyon kişide TGP oluştuğu ve dörtte birinin hastanede tedavi gerektirdiği tahmin edilmektedir (1). Hospitalize edilen hastaların %10-20 sinde yoğun bakım ihtiyacı gelişmektedir (2). ABD de TGP nin yıllık tedavi maliyeti yaklaşık olarak 25 milyar dolar olarak bildirilmiştir (1). Türkiye de alt solunum yolu infeksiyonları, ölüm nedenleri arasında %4.2 ile beşinci sırada yer almaktadır (3). Ayakta tedavi edilen hastalarda mortalite %1-5, hastanede tedavi edilen olgularda mortalite %12 iken, yoğun bakım desteği gerektiren olgularda ise %40 a yükselmektedir (4). Tanı konulur konulmaz uygun antibiyotik tedavisinin başlanmasının mortalite üzerine etkili olduğu gösterilmiştir. Pnömoni tedavisindeki gecikmenin morbidite ve mortaliteyi artırdığı bilinmektedir. TGP olgularının yaklaşık yarısından fazlasında etken saptanamamaktadır (5). Ülkemizde yapılan bir derlemede, hastalarda %21 ile %62.8 arasında değişen oranlarda etkenin izole edilebildiği bildirilmiştir (6). Rutin uygulamada, yani sadece standart bakteriyolojik yöntemlerin kullanılması durumunda etken izolasyon oranları % lerde kalmaktadır. Bu durum, etkene yönelik antibiyotik seçiminden çok ampirik antibiyotik tedavisini gündeme getirmiştir. Bu nedenle antibiyotikler çoğu kez aşırı, gereksiz kullanılmakta ya da yerinde kullanılmamaktadır. Hastaneye yatırılan TGP tedavisinde ampirik olarak en sık kullanılan ampisilin-sulbaktam ve makrolid (AS + M) kombinasyonu ile florokinolon (F) tedavilerinin sonuçları tartışmalıdır. Bu çalışmada, TGP tanısı alan hastalarda tedavide tek başına florokinolon ile ampisilin-sulbaktam ve makrolid kombinasyonunun kullanıldığı hastalarda yaş, demografik bilgileri, risk faktörleri, komorbid hastalıkları, laboratuvar bulguları, PSI ve CURB-65 skorları, tedavi etkinliği, hastanede yatış süreleri, tedavi maliyeti, erken ve geç dönem mortalite ve bu değişkenlerin hastalık seyrine olan etkileri karşılaştırıldı. HASTALAR ve METOD Çalışma, Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Etik Kurul Onayı alındıktan sonra, Ocak 2009 ile Mayıs 2013 tarihleri arasında Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göğüs Hastalıkları Kliniği nde çalışma kriterlerine uyan ardışık olarak yatan TGP li hastalarda yapıldı. Çalışma, uluslararası etik kurallar ile Helsinki Deklerasyonu ilkelerine uyularak gerçekleştirildi. Çalışmada Türk Toraks Derneği Solunum Sistemi Enfeksiyonları Çalışma Grubu tarafından hazırlanan Pnömoni Veri Tabanı kullanıldı. Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göğüs Hastalıkları adına kayıtlı hastalardan bu veri tabanından aşağıdaki bilgiler alındı: Sosyodemografik veriler, özgeçmiş, risk faktörleri, sigara içme, aşılanma öyküsü, son üç ay ve bir hafta 95

3 Toplumda gelişen pnömoninin tedavisinde ampisilin-sulbaktam/makrolid kombinasyonu ile tek başına florokinolon tedavilerinin karşılaştırılması içindeki antibiyotik kullanım öyküsü ve süresi, yakınmaları, vital bulguları, fizik muayene bulguları, laboratuvar bulguları, kan gazı bulguları, gönderilen kan, balgam ve/veya BAL örneklerinin gram boyama ve kültür sonuçları, radyolojik bulgular, tedavi ajanları ve süresi, tedavi sırasında oluşan komplikasyonlar, tedavi değişiklikleri, servis veya yoğun bakıma yatış durumu, yatış süresi ve yatış maliyeti, mortalite (hastane içi, 30 günlük, 90 günlük, 1 yıllık) ve yatışından sonra belirli aralıklarla (3-4. gün, 7. gün ve taburculuk sırasında) tekrarlanan test ve radyolojik bulgular. Pnömoni ağırlık indeksi (PSI) ve konfüzyon, üre, solunum sayısı, kan basıncı, yaş > 65 yaş (CURB-65) skoru hesaplandı (7,8). 30, 90 günlük ve 1 yıllık mortalite ile PSI skor, CURB-65 arasındaki ilişki gözelere düşen veri sayısındaki yetersizlik nedeniyle istatistiksel olarak test edilmedi. Var olan bulgularla tedavi başarısına bakıldı. Pnömoni tanısı için hastada ateş, öksürük ve pürülan balgam şikayetlerinden en az birinin bulunması ve beraberinde PA akciğer grafisinde yeni bir infiltrasyonun gelişmesi şartı arandı. Çalışmamızda immünsüpresif hasta grubu, son 1 hafta içinde hospitalize edilen olgular ve son 1 hafta içinde hastanede yatarak antibiyotik tedavisi alan hastalar, gebeler, 18 yaşın altındaki hastalar, ilk başvuruda ampiyem düşünülen olgular ve tedavi ajanlarına karşı allerji hikayesi olan hastalar çalışmaya dahil edilmedi. Oluşan yan etkiler çalışmamızda yer almadı. Ampirik antibiyotik rejimleri ampisilin-sulbaktam + makrolid veya tek başına solunum florokinolon kullanımı olmak üzere 2 gruba ayrılarak karşılaştırıldı. Solunum florokinolonu grubunda hastalar moksifloksasin veya levofloksasin tedavilerinden birini almıştı. Gemifloksasin tedavisi alan hasta yoktu. Hastaneye yatırılarak parenteral antibiyotik tedavisi başlanan hastalarda tedavinin orale geçilmesi ardışık tedavi olarak ele alındı. Antibiyotik değişikliği; ilk 72 saatte ortaya çıkan klinik durumda bozulma (ateş yanıtı alınamaması, solunumda kötüleşme), radyolojik progresyon, entübasyon ve yoğun bakıma yatış olması veya başlanılan tedavinin kültür antibiyogramında dirençli mikroorganizma saptanması durumunda yapıldı (9). Tedavi başarısızlığı; antibiyotik değişikliği olsun ya da olmasın, takip eden kriterlerden en az bir tanesinin olması durumunda kabul edildi. Bunlar; entübasyon uygulanması, yoğun bakıma yatış yapılması ya da herhangi bir nedenle yatıştan itibaren 30 günlük süreçteki mortalite idi. Erken dönem mortalite oranı ise, pnömoni tanısıyla hastaneye yatıştan itibaren 30 gün içerisinde herhangi bir nedenle hastanın ölümü olarak kabul edildi. Geç mortalite ise 90 gün ve üzerinde gelişen mortalite olarak değerlendirildi. İstatistiksel Analiz Analizler SPSS 18.0 paket programı ile yapıldı. Tanımlayıcı istatistikler frekans, yüzde, medyan, minimum, maksimum değerleri ile sunuldu. İki grubun ölçümleri arasındaki farkların analizinde normal dağılım testi yapılarak Mann-Whitney U testi kullanıldı. İki grubun kategorik değişkenlerle ilişkisinin analizinde beklenen değeri 5 den küçük hücre bulunduğu durumda Fisher Kesin Ki-kare testi, bulunmadığı durumda Pearson Ki-kare testi kullanıldı. BULGULAR Çalışmada TGP tanısı alan ve çalışma kriterlerini taşıyan 225 hasta yer aldı. Diğer antibiyotik tedavilerini alan 27 kişi çalışma dışı bırakıldı. Hastaların 123 ü AS + M (%54.6) ve 75 (%33.3) i F tedavisi almıştı. Hastaların 68 (%34.3) i kadın, 130 (%65.7) u erkekti ve yaş ortalaması 62 idi. Çalışmaya alınan hastaların 168 (%84.8) inde bir veya daha fazla komorbid hastalık eşlik etmekteydi. En sık görülen komorbid durumlar diabetes mellitus (DM), kronik obstrüktif akciğer hastalığı (KOAH) ve koroner arter hastalığı (KAH) idi. Serebrovasküler olayı (SVO) olan hastalar AS + M grubunda ve akciğer kanseri olan hastalar F grubunda belirgin olarak daha fazla idi. İnfluenza aşısı yaptırma oranı AS + M grubunda %15.4, F grubunda %20 olarak saptandı. AS + M grubundaki hastaların %6.5 i, F grubundakilerin %8 i pnömokok aşısı ile aşılanmıştı. Çalışmaya alınan olguların demografik özellikleri Tablo 1 de özetlenmiştir. AS + M grubunda 120 (%97.6), F grubunda 74 (%98.6) hastada en az bir ve daha fazla semptom mevcuttu. En sık görülen semptomlar halsizlik, öksürük ve balgam idi. Yan ağrısı şikayeti olan hastalar F grubunda daha fazlaydı (p= 0.040). AS + M grubunda prokalsitonin (PCT) 25 olguda bakılmıştı, ortalama PCT değeri 0.4 ve aralığı mcg/l; F grubunda ise 19 olguda bakılmıştı, ortalama PCT değeri 1.6 ve aralığı mcg/l idi. Her iki grupta da CRP değerlerinde başlangıç değerleri ile üçüncü günde bakılan değerleri arasında gerileme saptandı. AS + M grubunda 8.25 ± 12.91, F grubunda ise 8.65 ± 8.44 lik bir gerileme vardı. Her iki ilaç grubunda olguların laboratuvar bulgularında anlamlı bir fark saptanmadı. 96

4 Karaboğa B, Çilli A. Tablo 1. Çalışmaya alınan olguların demografik özellikleri Karakteristik özellikler AS + M n = 123 (%) F n = 75 (%) p değeri Demografik özellikler Ortalama yaş (yıl) ± ± Cinsiyet (E/K) 79/44 51/ Risk faktörleri KOAH 26 (21.1) 22 (29.3) Akciğer kanseri 0 (0) 4 (5.3) KAH 20 (16.3) 18 (24) SVO 19 (15.4) 3 (4) DM 33 (26.8) 21 (28) Astım 9 (7.3) 8 (10.7) KKY 20 (16.3) 2 (2.7) Sigara kullanımı (aktif içici + bırakmış) 63 (51.2) 33 (44) İnhaler kortikosteroid kullanımı (son üç ay) 21 (17.1) 26 (34.7) İmmünizasyon durumu İnfluenza aşısı yaptırma 19 (15.4) 15 (20) Pnömokok aşısı yaptırma 8 (6.5) 6 (8) PA-AC grafi bulguları Lokalizasyon 1-2 lob 84 (68.3) 67 (89.3) Bilateral 19 (15.4) 9 (12) Multilober 21 (17) 12 (16) Ağırlık skorları PSI risk skoru (I-III) 71 (57.7) 39 (51.9) PSI risk skoru (IV-V) 52 (42.3) 36 (48.1) CURB-65 risk skoru (0-2) 95 (77.2) 60 (80) CURB-65 risk skoru ( 3) 28 (22.8) 15 (20) KOAH: Kronik obstrüktif akciğer hastalığı, KAH: Koroner arter hastalığı, SVO: Serebrovasküler hastalık, DM: Diabetes mellitus, KBY: Kronik böbrek yetmezliği, KKY: Konjestif kalp yetmezliği. Balgam kültüründe AS + M grubunda 11 (%8.9), F grubunda 7 (%9.3); kan kültüründe ise AS + M grubunda 6 (%4.9), F grubunda 1 (%1.3) olguda üreme saptandı. En sık üreyen ajan Streptococcus pneumoniae idi. Tablo 2 de etken dağılımları görülmektedir. Tedavi başarısı AS + M grubunda 101 (%82.1) hastada, F grubunda ise 64 (%88) hastada saptandı. Her iki grup açısından tedavi başarısında istatistiksel bir fark görülmedi. Hastane içi mortalite AS + M grubunda 7 (%5.6), F grubunda ise 5 (%6.6) olguda izlendi. Otuz günlük mortalite AS + M grubunda 10 (%8.1), F grubunda ise 7 (%8) olguda görüldü (p= 0.999). Doksan günlük mortalite AS + M grubunda 25 (%20.3), F grubunda ise 16 (%19) olguda saptandı (p= 0.567). Bir yıllık mortalite AS + M grubunda 39 (%31.7), F grubunda ise 22 (%26.9) olguda izlendi (p= 0.807). Çalışma sonlandırma süresinden dolayı 12 olguda bir yıllık mortaliteye bakılamadı. Ortalama hastanede yatış süresi AS + M grubunda 5.6 ± 3.9 gün, F grubunda ise 5.9 ± 3.9 gün idi. Ortalama yatış maliyetleri AS + M grubunda ± TL, F grubunda ise ± TL idi. Tablo 3 de AS + M ve F olgularında tedavi, sonuçlar ve prognoz açısından yapılan karşılaştırmalar görülüyor. Her iki grupta tedavi başarısı, hastaların yoğun bakım ihtiyacı, otuz günlük mortalite, doksan günlük ve bir yıllık mortalite sonuçlarıyla ilişkili olabilecek belirteçleri saptamak amacıyla komorbidite, başvuru şikayetleri, diğer başvuru değişkenleri, laboratuvar, radyolojik bulgular, tedavi süresi, hastalık ağırlığı tek tek değerlendirildiğinde istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık saptanmadı. 97

5 Toplumda gelişen pnömoninin tedavisinde ampisilin-sulbaktam/makrolid kombinasyonu ile tek başına florokinolon tedavilerinin karşılaştırılması Tablo 2. Ampisilin-sulbaktam/makrolid ve florokinolon gruplarında izole edilen etkenler Etkenler AS + M n= 123 F n= 75 Gram-pozitif patojenler Streptococcus pneumonia 4 1 MSSA 1 - Diğer streptokoklar 1 - Diğer gram-pozitif bakteriler - 1 Gram-negatif patojenler Klebsiella species 1 2 Escherichia coli 1 - Pseudomonas aeruginosa 1 1 Moraxella catarrhalis - 1 Acinetobacter baumannii 1 1 ESBL + Escherichia coli 1 - MSSA: Metisiline duyarlı Staphylococcus aureus, ESBL: Genişlemiş spektrumlu beta-laktamaz. TARTIŞMA Bizim çalışmamız, hospitalize edilen TGP olgularında AS + M ile F tedavi seçeneklerinin yüksek oranda tedavi başarısı gösterdiğini ortaya koymuştur. Bunun yanı sıra maliyet, erken ve geç dönem mortalite verilerini tedavi grupları arasında karşılaştıran Türkiye den yapılmış en geniş kapsamlı çalışmadır. Literatürde F ile AS ± M kullanımının karşılaştırıldığı çalışmalarda gruplar arasında farklı sonuçlar mevcuttur (10-13). F ile AS ± M alan hastaların karşılaştırıldığı birçok çalışmada mikrobiyolojik eradikasyon, semptom kontrolü ve klinik başarı tedavi grupları arasında benzer etkinlikte saptanmıştır (14-21). Klinik başarı kombinasyon grubunda %79 ile %92, solunum florokinolonları grubunda %79 ile %89 arasında değiştiği görülmüştür. Levofloksasin ile seftriakson/sefuroksim ± eritromisin/doksisiklin tedavilerinin karşılaştırıldığı bir çalışmada, levofloksasin tedavi grubunda tedavi başarısı daha yüksek olarak saptanmıştır (22). Bu çalışmada kombinasyon tedavisi alan grupta yaş oranının daha yüksek hasta grubunda seçilmiş olması sonuçlar üzerine etkili olduğunu düşündürmektedir. TGP'li hastalarda moksifloksasin ile amoksisilin ± klaritromisin tedavilerinin karşılaştırıldığı başka bir çalışmada, moksifloksasin tedavisinin belirgin olarak daha kısa sürede ateş rezolüsyonu sağladığı; bunun da ilacın etkisinin daha hızlı başlaması ile ilişkili olduğu öne sürülmüştür (23). Çalışmamızda tedavi başarısızlığı AS + M grubunda %17.9, F grubunda ise %12 idi ve gruplar arasında istatistiksel bir fark yoktu. Kothe ve arkadaşlarının çalışmasında, ampirik olarak beta-laktam ± makrolid veya solunum florokinolonları başlanan hastalarda 65 yaş altı hastanın %25.4 ünde ve 65 yaş üstü hastanın %32.6 sında tedavi başarısızlığına bağlı başlangıç antibiyotik tedavisinde değişiklik yapılmıştır (24). Komplikasyon gelişmemiş TGP li hastalarda hastanede yatış için öngörülen süre 5-7 gün arasında değişmektedir. Çalışmamızda ortalama hastanede yatış süresi AS + M grubunda 5.6 ± 3.9 gün, F grubunda ise 5.9 ± 3.9 gün idi. Doruk ve arkadaşlarının TGP ve maliyet konusunda yaptıkları çalışmada yaş ortalaması 70.9 ve yatış süresi 11.0 ± 6.6 gün olarak bulunmuştur (25). Finch ve arkadaşlarının çalışmasında hastanede yatış süreleri moksifloksasin kolu için 9.5 gün, ko-amoksilav kolu için ise 10.4 gün olarak bildirmiştir (10). TGP tanısı ile yatan hastalarda hastane maliyetini laboratuvar, radyoloji, ilaç ve personel giderleri ve yatak ücreti oluşturmaktadır. Çalışmaya alınan olgularımızın taburculuk sırasında hesaplanan hastane fatura bedelleri literatürde belirtilenden daha düşük olmakla birlikte AS + M grubun- Tablo 3. Ampisilin-sulbaktam/makrolid ve florokinolon olgularında tedavi ve sonuçları Tedavi sonuçları AS + M n= 123 (%) F n= 75 (%) p değeri Yoğun bakım uygulaması 14 (11.4) 3 (4) Tedavi başarısı 101 (82.1) 64 (88) Ortalama yatış maliyeti (TL) ± ± Ortalama hastanede kalış süresi (gün) 5.6 ± ± Mortalite oranı (hastane içi) 7 (5.6) 5 (6.6) Mortalite oranı (30 gün) 10 (8.1) 7 (8) Mortalite oranı (90 gün) 25 (20.3) 16 (19) Mortalite oranı (1 yıl) 39 (31.7) 22 (26.9)

6 Karaboğa B, Çilli A. da ortalama ± TL, F grubunda ise ± TL olmuştur. Türkiye de 2005 yılında 114 TGP hastası ile yapılan bir çalışmada, olguların ortalama maliyeti TL olarak bulunmuş, TL ile ilaç maliyeti birinci sırada saptanmıştır (25). Grup 3B olgularda ve ek hastalığı olanlarda maliyetin arttığı, maliyeti arttıran temel nedenin ilaç maliyeti olduğu belirlenmiştir. Florokinolon monoterapisi ile sefalosporin ± makrolid kombinasyonun maliyet üzerine etkisinin araştırıldığı bir çalışmada monoterapinin düşük maliyetle ilişkili olduğu gösterilmiştir (26). Benzer olarak moksifloksasin ile ko-amoksilav ± makrolid tedavi gruplarının karşılaştırılmasında moksifloksasinin 0.81 gün daha az hastanede yatış ve daha düşük maliyet sağladığı saptanmıştır (23). Hastanede kalış süresinin bizim çalışmamızda daha kısa olmasını ve bununla ilişkili olarak maliyetin düşük olmasındaki temel nedenlerin kliniğimizde oral tedaviye klinik yanıt alınır alınmaz geçilip erken taburculuğun yapılması, yoğun bakımda takip edilen hasta sayısının diğer çalışmalara göre daha az olması, ülkemizdeki yatak maliyetinin daha düşük olması ve çalışmaya dahil edilen hastaların yaş ortalamasının daha düşük olmasından kaynaklandığını düşünmekteyiz. Çalışmamızda hastane içi ve 30 günlük mortalite sırası ile AS + M grubunda %5.6 ile %8.1, F grubunda ise %6.6 ile %8 olarak izlendi. Her iki grup arasında istatistiksel bir fark görülmedi. Kombinasyon tedavisi ile solunum florokinolonlarının karşılaştırıldığı çeşitli çalışmalarda her iki grup arasında mortalite oranlarında farklılık saptanmamıştır (11,12,16, 27,28). Mortalite oranları kombinasyon grubunda %0.5 ile %8, solunum florokinolonları grubunda %0 ile %7 arasında değiştiği görülmüştür. Çalışmalarda hasta dağılımının büyük çoğunluğunun hafif-orta ağırlıkta TGP li hastalardan oluştuğu dikkat çekmiştir. Kothe ve arkadaşlarının çalışmasında 30 günlük mortalite ile ilişkili risk faktörleri araştırıldığında, tedavi başarısızlığı nedeniyle başlangıç antibiyotik tedavisindeki değişiklik daha yüksek mortalite oranıyla bağımsız olarak birliktelik gösterirken, ardışık tedavinin daha iyi sonuç verdiği belirtilmiştir (24). Otuz günlük mortalite %6.3 olarak bulunmuştur. Eşlik eden rahatsızlıklar, hastalığın ağırlığı, kalınan yer ve tedaviyle ilişkili faktörler kontrol edildikten sonra yapılan çok değişkenli analizde, yaşın ölüm için bağımsız bir risk faktörü olarak kaldığı gösterilmiştir. Çalışmamızda 90 günlük ve 1 yıllık mortalite sırasıyla AS + M grubunda %20.3 ve %31.7, F grubunda ise %19 ve %26.9 olarak saptanmış olup, her iki grup arasında istatistiksel bir fark görülmemiştir. Lodise ve arkadaşlarının 845 TGP tanılı hasta üzerinde yaptığı çalışmada BL + M grubunda 14 günlük mortalite oranı %3.8, F grubunda %5.5; 30 günlük mortalite AS + M grubunda %6.5, F grubunda ise %10.6 olarak belirlenmiştir (29). PSI evre 5 de yer alan hastalarda AS + M grubunda 14 günlük mortalite oranı %8.2, F grubunda ise %26.8 (p= 0.02), 30 günlük mortalite AS + M grubunda %18.4, F grubunda ise %36.6 (p= 0.05) olarak saptanmıştır. İki grup arasında istatistiksel fark bulunmamıştır. Mortalite oranlarının özellikle PSI 5 de belirgin olarak yüksek olmasından dolayı hastalık ağırlığı arttıkça uzun dönem mortalite riskinin arttığı belirtilmiştir. Betalaktam monoterapisi ile makrolid kombinasyonunun karşılaştırıldığı çalışmalarda monoterapi gruplarının artmış mortalite ile ilişkili olduğu görülmüştür (30). Wilson ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada 30 günlük mortalitede gruplar arasında fark saptanmamıştır (sırasıyla %27, %24) (31). Vardakas ve arkadaşlarının 23 randomize kontrollü çalışmadan oluşturdukları metaanalizde, ağır TGP li hastalarda florokinolonların mortalite üstünde fark olmasa da tedavi başarısında beta-laktam ± makrolid tedavisine göre daha üstün olduğu vurgulanmıştır (11). Çalışmamızda yoğun bakımda takip edilen hasta sayısının diğer çalışmalara göre daha az olması, çalışmaya dahil edilen hastaların yaş ortalamasının daha düşük olması çalışmanın kısıtlılıkları olarak düşünülmüştür. SONUÇ Sonuç olarak, bizim çalışmamızın bulguları hastanede yatan TGP hastalarında ampisilin-sulbaktam/makrolid ve florokinolon grupları arasında tedavi etkinliği, erken ve geç mortalite oranı, hastanede yatış süresi ve maliyet açısından gruplar arasında bir farklılık olmadığını göstermektedir. ÇIKAR ÇATIŞMASI Bildirilmemiştir. KAYNAKLAR 1. Sato R, Gomez Rey G, Nelson S, Pinsky B. Communityacquired pneumonia episode costs by age and risk in commercially insured US adults aged 50 years. Appl Health Econ Health Policy 2013;11: doi: / s Brar NK, Niederman MS. Management of communityacquired pneumonia: a review and update. Ther Adv Respir Dis 2011;5: doi: /

7 Toplumda gelişen pnömoninin tedavisinde ampisilin-sulbaktam/makrolid kombinasyonu ile tek başına florokinolon tedavilerinin karşılaştırılması 3. Türkiye İstatistik Kurumu, Sağlık İstatistikleri 2004, ( Mandell LA, Wunderink RG, Anzueto A, Barlett JG, Campbell GD, Dean NC, et al. Infectious Diseases Society of America/ American Thoracic Society consensus guıdeliness on the management of communıty-acquıred pneumonia in adults. Clin Infect Dis 2007;44(Suppl 2):S27-S Özlü T, Bülbül Y, Alataş F, Arseven O, Coşkun AŞ, Çilli A, ve ark. Türk Toraks Derneği Erişkinlerde Toplumda Gelişen Pnömoni Tanı ve Tedavi Uzlaşı Raporu. Türk Toraks Dergisi 2009; Özlü T, Bülbül Y, Özsu S. Ulusal verilerle toplumda gelişen pnömoniler. Tuberk Toraks 2007;55: Fine MJ, Auble TE, Yealy DM, Hanusa BH, Weissfeld LA, Singer DE, et al. A prediction rule to identify low-risk patients with community-acquired pneumonia. N Engl J Med 1997;336: British Thoracic Society Standards of Care Commitee. BTS Guidelines fort he Management of Community Acquired Pneumonia in Adults. Thorax 2001;56(Suppl l4):iv Ekim N, Uçan ES, Arseven O. Toplum kökenli pnömoniler. In: Ekim N, Uçan ES (eds). Solunum Sistemi İnfeksiyonları. Ankara: Toraks Kitapları 2001;3: Finch R, Schürmann D, Collins O, Kubin R, Mc Givern J, Bobbaers H, et al. Randomized controlled trial of sequential intravenous (i.v.) and oral moxifloxacin compared with bequential i.v. and oral co-amoxiclav with or without clarithromycin in patients with community-acquired pneumonia requiring initial parenteral treatment. Antimicrob Agents Chemother 2002;46: Vardakas KZ, Siempos II, Grammatikos A, Athanassa Z, Korbila IP, Falagas ME. Respiratory fluoroquinolones for the treatment of community-acquired pneumonia: a metaanalysis of randomized controlled trials. CMAJ 2008; 179: doi: /cmaj Geijo Martinez MP, Diaz de Tuesta Chow-Quan AM, Herranz CR, Gomez Criado C, Dimas Nunez JF, Saiz Garcia F. Levofloxacin versus beta-lactamic therapy in community acquired pneumonia that requires hospitalization. An Med Interna 2002;19: Lin TY, Lin SM, Chen HC, Wang CJ, Wang YM, Chang ML, et al. An open label randomized comparison of levofloxacin and amoxicillin/clavulanate plus clarithromycin for the treatment of hospitalized patients with communityacquired pneumonia. Chang Gung Med J 2007;30: Petitpretz P, Arvis P, Marel M, Moita J, Urueta J; CAP5 Moxifloxacin Study Group. Oral moxifloxacin vs highdosage amoxicillin in the treatment of mild-to-moderate, community-acquired, suspected pneumococcal pneumonia in adults. Chest 2001;119: Frank E, Liu J, Kinasewitz G, Moran GJ, Oross MP, Olson WH, et al. A multicenter, open-label, randomized comparison of levofloxacin and azithromycin plus ceftriaxone in hospitalized adults with moderate to severe community-acquired pneumonia. Clin Ther 2002;24: Katz E, Larsen LS, Fogarty CM, Hamed L, Song J, Choudhri S. Safety and efficacy of sequential i.v. to p.o. moxifloxacin versus conventional combination therapies for the treatment of community-acquired pneumonia in patients requiring initial i.v. therapy. J Emerg Med 2004;27: Leroy O, Saux P, Bédos JP, Caulin E. Comparison of levofloxacin and cefotaxime combined with ofloxacin for ICU patients with community-acquired pneumonia who do not require vasopressors. Chest 2005;128: Portier H, Brambilla C, Garre M, Paganin F, Poubeau P, Zuck P. Moxifloxacin monotherapy compared to amoxicillin-clavulanate plus roxithromycin for nonsevere community-acquired pneumonia in adults with risk factors. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2005;24: Ramirez J, Unowsky J, Talbot GH, Zhang H, Townsend L. Sparfloxacin vs clarithromycin in the treatment of communityacquired pneumonia. Clin Ther 1999;21: Özlü T, Karahan H, Bülbül Y, Özsu S, Öztuna F. Servise yatırılarak tedavi edilen ve risk faktörü taşıyan erişkin toplum kökenli pnömoni (TKP) hastalarında moksifloksasin monoterapisi ile seftriakson + klaritromisin kombinasyonunun, etkinlik ve güvenilirliğinin karşılaştırılması. Solunum 2011;13: Welte T, Petermann W, Schurmann D, Bauer TT, Reimnitz P; MOXIRAPID Study Group. Treatment with sequential intravenous or oral moxifloxacin was associated with faster clinical improvement than was standard therapy for hospitalized patients with community acquired pneumonia who received initial parenteral therapy. Clin Infect Dis 2005;41: File TM, Segreti J, Dunbar L, Player R, Kohler R, Williams RR, et al. A multicenter, randomized study comparing the efficacy and safety of intravenous and/or oral levofloxacin versus ceftriaxone and/or cefuroxime axetil in treatment of adults with community-acquired pneumonia. Antimicrob Agents Chemother 1997;41: Drummond MF, Becker DL, Hux M, Chancellor JV, Duprat- Loman I, Kubin R, et al. An economic evaluation of sequential i.v./po moxifloxacin therapy compared to i.v./po co-amoxiclav with or without clarithromycin in the treatment of communityacquired pneumonia. Chest 2003;124: Kothe H, Bauer T, Marre R, Suttorp N, Welte T, Dalhoff K; Competence Network for Community-Acquired Pneumonia study group. Outcome of community-acquired pneumonia: influence of age, residence status and antimicrobial treatment. Eur Respir J 2008;32: doi: / Doruk S, Tertemiz K, Komuş N, Uçan ES, Kılınç O, Sevinç C. Community acquired pneumonia and direct hospital cost. Tuberk Toraks 2009;57: Dresser LD, Niederman MS, Paladino JA. Cost-effectiveness of gatifloxacin vs ceftriaxone with a macrolide for the treatment of community-acquired pneumonia. Chest 2001;119:

8 Karaboğa B, Çilli A. 27. Carbon C, Ariza H, Rabie WJ. Comparative study of levofloxacin and amoxycillin/ clavulanic acid in adults with mild-to-moderate community-acquired pneumonia. Clin Microbiol Infect 1999;5: Fogarty C, Siami G, Kohler R. Multicenter, open-label, randomized study to compare the safety and efficacy of levofloxacin versus ceftriaxone sodium and erythromycin followed by clarithromycin and amoxicillin-clavulanate in the treatment of serious community-acquired pneumonia in adults. Clin Infect Dis 2004;38(Suppl 1):S16-S23. doi: / Lodise TP, Kwa A, Cosler L, Grupta R, Smith RP. Comparison of beta-lactam and macrolide combination therapy versus fluoroquinolone monotherapy in hospitalized veterans affairs patients with community-acquired pneumonia. Antimicrob Agents Chemother 2007;51: Weiss K, Low DE, Cortes L, Beaupre A, Gauthier R, Gregoire P, et al. Clinical characteristics at initial presentation and impact of dual therapy on the outcome of bacteremic Streptococcus pneumonia in adults. Can Respir J 2004;11: Wilson BZ1, Anzueto A, Restrepo MI, Pugh MJ, Mortensen EM. Comparison of two guideline-concordant antimicrobial combinations in elderly patients hospitalized with severe community-acquired pneumonia. Crit Care Med 2012;40: