Toplum Kökenli Pnömoniler: K sa Süreli ve Ard ş k Tedaviler

Transkript

1 İç Hastalıkları Dergisi 2007; 14(4): Toplum Kökenli Pnömoniler: K sa Süreli ve Ard ş k Tedaviler Dr. Aykut ÇİLLİ Akdeniz Üniversitesi T p Fakültesi, Göğüs Hastal klar Anabilim Dal, ANTALYA KISA SÜRELİ TEDAVİ Ne yaz k ki infeksiyonlar n çoğunun ne kadar süreyle tedavi edilmesi gerektiğini bilmemekteyiz. Literatürde tedavi süresi aç s ndan bize rehberlik yapabilecek, uygun şekilde planlanm ş çok az say da çal şma mevcuttur. Pnömoni için çoğu hastada kabul edilen süre, genellikle bir-iki haftad r. Tedavi süresi ile ilgili karar genellikle etken patojene, tedaviye verilen yan ta, komorbid hastal klara, bakteremi olup olmamas na, hastal ğ n başlang çtaki ağ rl ğ na ve komplikasyonlara dayan larak verilir. Yay mlanm ş ulusal ve uluslar aras rehberlerde önerilen tedavi süreleri birbirlerine benzerlik göstermektedir ve ortalama 7-10 günlük süreyi içermektedir. Atipik etkenlerde bu sürenin biraz daha uzun olmas gerektiği bildirilmiştir. Amerika İnfeksiyon Hastal klar Derneği (IDSA) nin rehberinde, Streptococcus pneumoniae n n etken olduğu pnömoni tedavisinde hastan n 72 saat süre ile ateşsiz kal ncaya kadar tedaviye devam edilmesi önerilmektedir. Ayn rehberde, pulmoner parankimde nekroza yol açabilecek bakterilerin (örneğin; Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella ve anaeroplar) neden olduğu pnömonide tedavinin en az iki hafta süre ile verilmesi gerektiği bildirilmiştir. Community-Acquired Pneumonia: Short Length and Sequential Therapies Anahtar Kelimeler: Pnömoni, toplumdan kazan lm fl infeksiyon, tedavi Key Words: Pneumonia, community-acquired infection, treatment Son y llarda artan antibiyotik direnci nedeniyle tedavi süresinin k salt lmas na yönelik çal şmalar artm şt r. Bakterinin gereksiz bir şekilde maruz kald ğ antibiyotik miktar n n azalt lmas ile direnç gelişiminin s n rlanabileceği öne sürülmüştür. Tedavi süresinin k salt lmas ile ilgili diğer tart şmalar k sa süreli tedavinin maliyeti düşüreceği, hasta uyumunu art racağ ve ilaç kullan m ile ilgili yan etkilerin azalacağ d r. Toplum kökenli pnömoni (TKP) tedavisinde k sa süreli antibiyotik tedavisinin etkinliği ile ilgili çal şmalar, özellikle azitromisin üzerinde yoğunlaşm şt r. Azitromisinin birçok kontrol ajanla karş laşt r ld ğ pek çok çal şmada, bu ilaç ile k sa süreli tedavinin mümkün olabildiği gösterilmiştir. Üç-beş günlük azitromisin tedavisinin diğer ilaçlar n daha uzun süreli kullan m na eşdeğer olduğu, bunun nedeni olarak da diğer ilaçlarda olmayan, sadece azitromisine özgü olan uzun yar ömrü olduğu gösterilmiştir. Bu nedenle, bu çal şmalardaki veriler diğer ajanlar için ve hatta diğer makrolidler için genellenemez. Azitromisinin ayr ca, TKP nedeniyle hospitalize edilen hastalara k sa süreli olarak verilmesi nedeniyle ekonomik olduğu da gösterilmiştir. IDSA ve American Thoracic Society (ATS) nin rehberlerinde de çok uzun süreli doku yar ömrü nedeniyle azitromisinin k sa süreli tedavilerde kullan labileceği belirtilmiştir. Azitromisin d ş ndaki diğer antibiyotiklerle ilgili de k sa süreli tedavi denemeleri yap lm şt r. Telitromisin klinik kullan m için onaylanm ş ilk ketolid antibiyotiktir. Telitromisinin yüksek (eğri alt nda kalan alan/minimum inhibitör konsantrasyonu) AUC/MİK oran, uzun postantibiyotik etkisi, akciğer ve inflamatuvar dokulara çok iyi penetre olmas ve bu doku- 215

2 Çilli A lardan uzun eliminasyon yar ömrü nedeniyle k sa süreli tedavi için uygun olduğu belirtilmiştir. Tellier ve arkadaşlar n n, TKP li hastalarda telitromisin (800 mg, günde bir kez) ile klaritromisini (500 mg, günde iki kez) karş laşt rd klar çok-merkezli, çiftkör, randomize kontrollü çal şmas nda, beş günlük telitromisin tedavisinin klinik ve bakteriyolojik yan t oranlar n n 10 günlük klaritromisin tedavisiyle benzer olduğu gösterilmiştir. Dunbar ve arkadaşlar n n yapt klar çok-merkezli, randomize, çift-kör çal şmada, hafif-ağ r TKP nin tedavisinde k sa süreli (beş gün), yüksek doz (750 mg/gün) levofloksasin tedavi rejiminin, 10 günlük levofloksasin (500 mg/gün) tedavisi kadar etkili ve güvenilir olduğu gösterilmiştir. TKP li hastalarda moksifloksasin ile amoksisilin ± klaritromisin tedavilerinin karş laşt r ld ğ başka bir çal şmada, moksifloksasin tedavisinin belirgin olarak daha k sa sürede ateş rezolüsyonu sağlad ğ ; bunun da ilac n etkisinin daha h zl başlamas ile ilişkili olduğu öne sürülmüştür. Özellikle florokinolonlar için k sa süreli, yüksek doz tedavi kavram n n bilimsel bir temeli vard r. Tüm florokinolonlar konsantrasyon-bağ ml bakterisidal aktivite gösterir ve florokinolonlar n terapötik etkinlikleri konsantrasyon-zaman eğrisinin alt ndaki alan n MİK e bölünmesiyle elde edilen oran ile yak n ilişkilidir. Ağ r pnömonisi olmayan çocuk hastalarda yap lan bir çal şmada, üç günlük ve beş günlük amoksisilin tedavileri karş laşt r lm ş ve her iki tedavinin de eşit derecede etkili olduğu gösterilmiştir. Bu çal şmada tedavi yetersizliği ile ilgili en önemli risk faktörünün tedavi uyumsuzluğu olduğu ve bunun da uzun süreli tedavi ile ilişkili olduğu belirtilmiştir. Eğer ventilatörle ilişkili pnömoniler (VİP) örnek al - n rsa, TKP nin beş gün kadar k sa bir sürede başar l bir şekilde tedavi edilebileceği kavram şaş rt c olmamal d r. VİP ler, nozokomiyal pnömoninin bir alt grubudur ve çok önemli bir morbidite ve mortalite oran na sahiptir. Standart tedavi süresi minimum 10 gündür ve etken patojen, baktereminin olup olmamas, hastal ğ n başlang c ndaki ağ rl ğ gibi değişkenlere bağl olarak bu süre s kl kla 14 günü aşmaktad r. Bununla birlikte, iki çal şmada bu sürenin bir hafta kadar k sa olabileceği öne sürülmüştür. Eğer VİP gibi yüksek mortalite oran na sahip bir infeksiyonun rezolüsyonu bu kadar k sa sürede sağlanabiliyorsa, TKP li hastalar n beş günlük tedavisi de uygun olabilir. K sa süreli tedavi sadece florokinolonlar gibi konsantrasyon-bakterisidal ilaçlar için mi uygun veya diğer ilaçlar da ayn şekilde kullan labilir mi? TKP de önemli bir tedavi alternatifi olan beta-laktam + makrolid kombinasyonu k sa süreli tedavi için monoterapiden daha çekici gibi gözükse de başar l olabilir mi? K sa süreli tedavi rejimi ağ r TKP li bakteremik hastalar için efektif olabilir mi? Bu sorular n yan t n bulabilmek ve TKP de optimum tedavi süresinin belirlenebilmesi için daha fazla say da randomize ve kontrollü çal şmalara gereksinim vard r. ARDIŞIK TEDAVİLER İntravenöz veya Oral Yol Ne Zaman Seçilmeli? Parenteral antibiyotik uygulamas oldukça yayg nd r ve TKP li hastalar n da dahil olduğu hospitalize hastalarda s kl kla gereksiz bir şekilde uygulanmaktad r. İntravenöz (IV) kateter uygulamas n n hastalara verdiği rahats zl ktan başka, hastalar ayr ca infeksiyon gibi ciddi komplikasyonlarla da karş laşabilir. Ek olarak, parenteral uygulanan tedavi rejimlerinin toplam maliyeti, her zaman için oral uygulanan tedaviden çok daha fazla olmaktad r. Uygulaman n hangi yolla yap lacağ n belirleyen faktörler Tablo 1 de özetlenmiştir. Tablo 1. TKP nin parenteral ve oral antibiyotik tedavisi için endikasyonlar. Parenteral tedavi A r pnömoni Yetersiz bilinç Yutma refleksi kayb Malabsorpsiyon için fonksiyonel veya anatomik nedenler Oral tedavi Ayaktan tedavi Di er komplikasyonlar n olmad, a r olmayan pnömonilerin hastanede tedavisi TKP: Toplum kökenli pnömoni. 216

3 İç Hastalıkları Dergisi 2007; 14(4): Midede iyi absorbe edilen pek çok ilaç için parenteral tedavinin belirgin bir üstünlüğü yoktur. Buna rağmen hospitalize edilen hastalar için genel yaklaş m, en az ndan başlang çta hastalar n IV ilaçlarla tedaviye başlamas d r. Guardiola ve arkadaşlar n n çal şmas nda, ileri yaş veya komorbid hastal k nedeniyle hospitalize edilen, fakat ağ r pnömonisi olmayan hastalar n oral antibiyotik tedavisi ile güvenilir ve başar l bir şekilde tedavi edilebileceği gösterilmiştir. Lode ve arkadaşlar n n çal şmas nda, orta-ağ r TKP nedeniyle hospitalize edilen hastalar iki gruba ayr lm ş ve birinci gruptaki hastalara 7-14 gün oral gemifloksasin, ikinci gruptaki hastalara bir-yedi gün IV seftriakson/1-13 gün oral sefuroksim tedavisi verilmiş, sonuçta her iki grup aras nda klinik etkinlik ve tolerabilite aç s ndan bir farkl l k bulunmam şt r. Bu çal şmada, istatistiksel olarak anlaml olmamakla birlikte, oral gemifloksasin ile tedavi hastanede kal ş süresini diğer gruptan bir gün daha k saltm şt r. Ayr ca, her iki tedavinin bakteremik hastalarda ve mortalite aç s ndan riskli hastalarda da etkili olduğu gösterilmiştir. Daha geniş hasta say s ile yap lm ş başka bir çal şmada, toplum kökenli alt solunum yolu infeksiyonlar (ASYİ) n n oral antibiyotik ile tedavisinin en az IV tedavi kadar etkili olduğu öne sürülmüştür. Ayn çal şmada, oral antibiyotik tedavisinin iş gücü ve araçgereç maliyetini azaltt ğ ve hastaneden daha erken taburcu olmaya yol açabileceği bildirilmiştir. İntravenöz Tedaviden Oral Tedaviye Geçiş Kriterleri Orta-ağ r infeksiyonu olan hastaneye yat r lm ş hastalarda antibakteriyel tedavideki yeni eğilim, ard ş k tedavidir (IV/oral). Ard ş k tedavinin ekonomik, sağl k hizmetleri ve sosyal aç dan birçok yarar vard r. Tedavinin maliyetini azalt r, hastanede kal ş süresini k salt r, hasta uyumunu art r rken filebit gibi yan etkilerin görülme s kl ğ azal r. TKP nedeniyle hospitalize edilen hastalar n %44 ünün erken dönemde ard ş k tedaviye geçilerek erken taburcu edilebileceği bildirilmiştir. TKP li 1188 hastada yap lan bir kohort çal şmada, hastanede k sa süreli kalan hastalar ile daha uzun süreli kalanlar aras nda mortalite, hastaneye yeniden başvurma ve normal aktivitelerine dönme bak m ndan bir farkl l k olmad ğ gösterilmiştir. IV tedaviden oral tedaviye geçiş karar n etkileyen birçok faktör vard r, bunlar; öksürük ve nefes darl - ğ nda düzelme, sekiz saat ara ile yap lan iki ölçümde ateşin olmay ş, beyaz küre say s nda azalma ve gastrointestinal sistemin oral al m için fonksiyonel oluşu gibi faktörleri içerir. Ek olarak, nab z say s n n 100/dakika n n alt nda oluşu, takipne ve hipotansiyonun rezolüsyonu, hipoksinin olmay ş, bakteremik infeksiyonun olmay ş, Legionella, stafilokokal veya gram-negatif enterik basil infeksiyonu lehine mikrobiyolojik kan t n olmay ş, C-reaktif protein seviyesinde azalma gibi faktörlerin de oral tedaviye geçişte dikkate al nmas gerektiği bildirilmiştir. TKP nedeniyle hospitalize edilen hastalarda S. pneumoniae için kan kültürü pozitifliğinin olmas mortalite ile yak n ilişkili bir prognostik faktördür. Bununla birlikte, bakteremi dahi olsa klinik stabiliteye ulaşt ktan sonra güvenilir bir şekilde IV tedaviden oral tedaviye geçilebileceği gösterilmiştir. İntravenöz/Oral Ard ş k Tedavinin S n rlar Nötropenik veya diğer yüksek-riskli immünsüpresyonu olan hastalarda, yoğun bak m ünitesi (YBÜ) ndeki hastalarda veya multirezistan patojen şüphesi olan TKP li hastalarda oral antibiyotik tedavisine geçiş önerilmez (Tablo 2). Eğer gastrointestinal absorpsiyon ile ilgili problemler ekarte edilemezse veya eğer hastalar tabletleri yutam yorsa IV tedaviye devam edilmesi gerekir. Tatmin edici klinik yan t al namamas veya semptomlar n kötüleşmesi durumlar nda da oral tedaviye geçilmemesi gerekir. İntravenöz Tedavinin Süresi: Ne Zaman Oral Tedaviye Geçilmeli? Oral tedaviye geçiş için en uygun zaman n ne olduğu henüz kesinlik kazanmam şt r. Klinik bulgular, TKP li hastalar n birçoğunda infeksiyonun objektif ve subjektif bulgular n n ilk iki-üç günlük tedaviden sonra önemli oranda düzeldiğini göstermektedir. Oral tedaviye geçişten önce IV tedavinin uzun süreli olarak verilmesi hastanede kal ş süresini uzatabilir ve Tablo 2. TKP li hastalarda parenteral/oral tedavinin s n rlar. Nötropenili hastalar A r immünsüprese hastalar Yo un bak m ünitesindeki hastalar Multirezistan hastalar Gastrointestinal absorpsiyon problemi Atefl > 38 C Aç klanamayan taflikardi nfeksiyonun persistan semptom ve bulgular TKP: Toplum kökenli pnömoni. 217

4 Çilli A maliyeti art rabilir. Bir meta-analizde, TKP li hastalar için parenteral tedaviden oral antibiyotik tedavisine erken geçişte çok önemli farkl l klar olduğu, erken geçiş ve erken taburculuk stratejisinin hastanede ortalama kal ş süresini belirgin ve güvenilir olarak azaltabileceği öne sürülmüştür. Siegel ve arkadaşlar n n TKP li 73 yaşl hastada yapt klar çal şmada, üç farkl rejim karş laşt r lm şt r. Birinci gruptaki hastalar iki gün IV ve sekiz gün oral tedavi, ikinci gruptakiler beş gün IV ve beş gün oral tedavi ve üçüncü gruptakiler ise 10 gün IV tedavi alm şt r. IV olarak günde üç kez sefuroksim 750 mg ve oral tedavide günde iki kez sefuroksim aksetil 500 mg kullan lan çal şmada; klinik seyir, kür oran veya akciğer grafisindeki bulgular n rezolüsyonu aç s ndan her iki grup aras nda bir farkl l k bulunmazken, birinci gruptaki hastalar n hastanede kal ş sürelerinin daha k sa olduğu gösterilmiştir. Omidvari ve arkadaşlar n n yapt klar çok-merkezli prospektif ve randomize bir çal şmada, iki gün IV sefamandol ve ard ndan beş gün süreyle oral sefaklor alan hasta grubu ile, yedi gün süreyle IV sefamandol alan grup aras nda klinik seyir, kür oran, yaşam süresi ve akciğer grafisindeki bulgular n rezolüsyonu aç s ndan bir farkl l k saptanmam şt r. Ağ r TKP nedeniyle hospitalize edilen hastalar n da, erken dönemde oral tedaviye geçilerek güvenilir, efektif ve ekonomik bir şekilde tedavi edilebileceği öne sürülmüştür. Birçok çal şmada, IV tedaviden oral tedaviye geçişte saatlik sürenin tercih edildiği göze çarpmaktad r. Oral antibiyotik tedavisine ise en az ndan beş gün süreyle devam edilmesi gerekir. Ard ş k Tedavi İçin Hangi Antibiyotikler Uygundur? Eğer pnömoninin kesin nedeni biliniyorsa, ard ş k tedavi prosedürü basittir ve mikrobiyolojik duyarl l ğa, farmakokinetik profile, güvenilirliğe, hasta uyumuna ve maliyete bak larak oral antibiyotik seçimi yap labilir. Bununla birlikte, gerçekte pnömonili olgular n sadece küçük bir bölümünde patojen tan mlan r ve bu da birkaç gün alabilir. Bu nedenle en önemli solunum patojenlerini kapsayacak şekilde ampirik antibiyotik tedavisi önerilir (Şekil 1). Oral tedavinin de kullan lan IV ajan n spektrumunu kapsamas gerekir. Ampirik antibiyotik tedavisi seçiminde lokal/ulusal direnç paternleri de mutlaka göz önünde bulundurulmal d r. Ard ş k tedavinin etkinliğini gösteren birçok çal şma vard r ve bunlar da en s k kullan lm ş olan oral antibiyotik tedavisi beta-laktam antibiyotiklerdir. Çoğu olguda ikinci kuşak sefalosporin veya aminopenisilin + beta-laktamaz kombinasyonu kullan lm şt r. Bu çal şmalar n çoğunda, başar oran %90 n üzerindedir. Üçüncü kuşak sefalosporinlerin (sefotaksim veya seftriakson) ve takiben oral üçüncü kuşak sefalosporinlerin kullan ld ğ çal şmalarda da iyi sonuçlar al nd ğ bildirilmiştir. Bununla birlikte, sefiksim gibi biyoyararlan m rölatif olarak düşük (yaklaş k %45) oral üçüncü kuşak sefalosporinlerin ard ş k tedavi için ideal bir antibiyotik olmad ğ düşünülmektedir. Siprofloksasin ve ofloksasin gibi pnömokoklara karş sadece orta düzeyde etkili olan eski florokinolonlar TKP de ilk tercih edilecek ilaçlar değildir. Diğer yandan, özellikle pnömokoklar gibi gram-pozitif mikroorganizmalara karş aktivitesi fazla olan yeni kinolonlar, bugün TKP de IV/oral ard ş k tedavi için alternatif bir tedavi seçeneği olmuştur. Klinik çal şmalarda oldukça başar l sonuçlar al nm şt r. TKP de ard ş k tedavide kullan lan antibiyotikler Tablo 3 te görülmektedir. Ard ş k tedavide parenteral ajan n oral formunu seçmek mant kl görülebilir, ancak bu şart değildir ve bu oral ajanlar seçim kriterlerine uymayabilir. Makrolidler aras nda oral klaritromisin oral eritromisinden daha iyi tolere edilmekle birlikte daha pahal d r. Parenteral sefalosporinler kullan ld ğ nda, ard ş k teda- kinci-üçüncü kuflak sefalosporinler, Aminopenisilinler + beta-laktam inhibitörü, Florokinolonlar kinci-üçüncü kuflak sefalosporinler, Aminopenisilinler + beta-laktam inhibitörü, Makrolidler, Florokinolonlar Bir-üç gün parenteral Üç-befl gün oral Şekil 1. Başlang çtaki parenteral tedaviden sonra oral antibakteriyel tedaviye geçiş. 218

5 İç Hastalıkları Dergisi 2007; 14(4): Tablo 3. TKP li hastalarda ard ş k tedavide kullan lan antibakteriyel ilaçlar. IV/oral ayn antibiyotik Sefuroksim/sefuroksim aksetil Amoksisilin-klavulanik asit Ampisilin-sulbaktam Eritromisin Klaritromisin Levofloksasin Moksifloksasin Gatifloksasin IV/oral farkl antibiyotik Sefotaksim/sefuroksim aksetil Sefotaksim/sefiksim Seftazidim/siprofloksasin Seftriakson/sefiksim Ampisilin-sulbaktam/amoksisilin klavulanik asit TKP: Toplum kökenli pnömoni, IV: ntravenöz. vi için sefalosporinler yerine amoksisilin-klavulanik asit 625 mg önerilmektedir. Benzilpenisilin + levofloksasin ile tedavi edilen hastalar için ise oral levofloksasin ± oral amoksisilin 500 mg - 1 g önerilmektedir. Diğer yandan baz oral antibiyotikler parenteral eş değerine sahip değildir ve aminoglikozidler, monobaktamlar ve karbapenemler gibi birçok parenteral antibiyotiklerin de oral formlar yoktur. Ard ş k tedavi için ideal antibiyotikler doksisiklin, levofloksasin, gatifloksasin, moksifloksasin, trimetoprim-sülfametoksazol, linezolid, metronidazol, klindamisin veya kloramfenikol gibi yüksek biyoyararlan ma ( %90) sahip antibiyotiklerdir. KAYNAKLAR 1. Barlett JG, Dowell SF, Mandell LA, et al. Practice guidelines for the management of community-acquired pneumonia in adults. Clin Infect Dis 2000; 31: BTS Guidelines for the Management of Community Acquired Pneumonia in Adults. British Thoracic Society Standards of Care Committee. Thorax 2001;56 (Suppl 4): IV Castro-Guardiola A, Viejo-Rodriguez AL, Soler-Simon S, et al. Efficacy and safety of oral and early-switch therapy for community-acquired pneumonia: A randomized controlled trial. Am J Med 2001; 111: Chan R, Hemeryck L, O Regan M, Clancy L, Feely J. Oral versus intravenous antibiotics for community acquired lower respiratory tract infection in a general hospital: Open, randomised controlled trial. BMJ 1995; 310: Dennesen PJ, van der Ven AJ, Kessels AG, Ramsay G, Bonten MJ. Resolution of infectious parameters after antimicrobial therapy in patients with ventilator-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 2001; 163: Drummond MF, Becker DL, Hux M, et al. An economic evaluation of sequential i.v./po moxifloxacin therapy compared to i.v./po co-amoxiclav with or without clarithromycin in the treatment of community-acquired pneumonia. Chest 2003; 124: Dunbar LM, Wunderink RG, Habib MP, et al. Highdose, short-course levofloxacin for community-acquired pneumonia: A new treatmentparadigm. Clin Infect Dis 2003; 37: Fine MJ, Smith MA, Carson CA, et al. Prognosis and outcomes of patients with community acquired pneumonia: A meta analysis. JAMA 1996; 275: Guidelines for the management of adults with community-acquired pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 2001; 163: Hoepelman IM, Mollers MJ, van Schie MH, et al. A short (3-day) course of azithromycin tablets versus a 10-day course of amoxycillin-clavulanic acid (coamoxiclav) in the treatment of adults with lower respiratory tract infections and effects on long-term outcome. Int J Antimicrob Agents 1997; 9: Lode H, File TM Jr, Mandell L, Ball P, Pypstra R, Thomas M; 185 Gemifloxacin Study Group. Oral gemifloxacin versus sequential therapy with intravenous ceftriaxone/oral cefuroxime with or without a macrolide in the treatment of patients hospitalized with community-acquired pneumonia: A randomized, open-label, multicenter study of clinical efficacy and tolerability. Clin Ther 2002; 24: Lode H, Grossman C, Choudhri S, et al. Sequential IV/PO moxifloxacin treatment of patients with severe community-acquired pneumonia. Respir Med 2003; 97: Luna CM, Blanzaco D, Niederman MS, et al. Resolution of ventilator-associated pneumonia: Prospective evaluation of the clinical pulmonary infection score as an early clinical predictor of outcome. Crit Care Med 2003; 31:

6 Çilli A 14. Mandell LA, File TM Jr. Short-course treatment of community-acquired pneumonia. Clin Infect Dis 2003; 37: McCormick D, Fine MJ, Coley CM, et al. Variation in length of hospital stay in patients with community-acquired pneumonia: Are shorter stays associated with worse medical outcomes? Am J Med 1999; 107: Nicolau DP. Pharmacodynamic rationale for shortduration antibacteriel therapy. J Infect 2002; 44 (Suppl A): O Doherty B, Muller O. Randomized, multicentre study of the efficacy and tolerance of azithromycin versus clarithromycin in the treatment of adults with mild to moderate community-acquired pneumonia. Azithromycin Study Group. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1998; 17: Omidvari K, de Boisblanc BP, Karam G, Nelson S, Haponik E, Summer W. Early transition to oral antibiotic therapy for community-acquired pneumonia: Duration of therapy, clinical outcomes, and cost analysis. Respir Med 1998; 92: Pakistan Multicentre Amoxycillin Short Course Therapy (MASCOT) Pneumonia Study Group and Shamim Qazi. Clinical efficacy of 3 days versus 5 days of oral amoxicillin for treatment of childhood pneumonia: A multicentre double-blind trial. Lancet 2002; 360: Paladino JA, Gudgel LD, Forrest A, Niederman MS. Cost-effectiveness of IV-to-oral switch therapy: Azithromycin vs cefuroxime with or without erythromycin for the treatment of community-acquired pneumonia. Chest 2002; 122: Pelly L. IV-to-oral switch therapy for community-acquired pneumonia requiring hospitalization: Focus on gatifloxacin. Adv Ther 2002; 19: Ramirez JA, Srinath L, Ahkee S, Huang A, Raff MJ. Early switch from intravenous to oral cephalosporins in the treatment of hospitalized patients with community-acquired pneumonia. Arch Intern Med 1995; 155: Ramirez JA, Bordon J. Early switch from intravenous to oral antibiotics in hospitalized patients with bacteremic community-acquired Streptococcus pneumoniae pneumonia. Arch Intern Med 2001; 161: Ramirez JA, Vargas S, Ritter GW, et al. Early switch from intravenous to oral antibiotics and early hospital discharge: A prospective observational study of 200 consecutive patients with community-acquired pneumonia. Arch Intern Med 1999; 159: Ramirez JA. Switch therapy with beta-lactam/beta-lactamase inhibitors in patients with community-acquired pneumonia. Ann Pharmacother 1998; 32: Rhew DC, Tu GS, Ofman J, Henning JM, Richards MS, Weingarten SR. Early switch and early discharge strategies in patients with community-acquired pneumonia: A meta-analysis. Arch Intern Med 2001; 161: Siegel RE, Halpern NA, Almenoff PL, Lee A, Cashin R, Greene JG. A prospective randomized study of inpatient iv. antibiotics for community-acquired pneumonia. The optimal duration of therapy. Chest 1996; 110: Tellier G, Isakov T, Petermann W, Patel M, Lavin B. Efficacy and safety of telithromycin (800 mg once daily) for 5 or 7 days vs clarithromycin (500 mg twice daily) for 10 days in the treatment of patients with community acquired pneumonia [ abstract L-373]. In: Program and abstracts of the 42 nd Interscience Conference ob Antimicrobial Agents and Chemotherapy (San Diego). Washington, DC: American Society for Microbiology, 2002: Toraks Derneği. Erişkinlerde toplum kökenli pnömoni tan ve tedavi rehberi. Toraks Dergisi 2002; 3 (Ek 3): Van den Brande P, Vondra V, Vogel F, Schlaeffer F, Staley H, Holmes C. Sequential therapy with cefuroxime followed by cefuroxime axetil in community-acquired pneumonia. Chest 1997; 112: Vogel F. Intravenous/oral sequential therapy in patients hospitalised with community-acquired pneumonia: Which patients, when and what agents? Drugs 2002; 62: YAZIŞMA ADRESİ Doç. Dr. Aykut ÇİLLİ Akdeniz Üniversitesi T p Fakültesi Göğüs Hastal klar Anabilim Dal ANTALYA 220