Toplumda Gelişen Pnömoniler (TGP) Tedavi Yaklaşımları

Transkript

1 Toplumda Gelişen Pnömoniler (TGP) Tedavi Yaklaşımları Dr. Özlem YİĞİT Akdeniz Acil Tıp A.D Giriş Tüm dünyada ciddi mortalite ve morbiditeye neden olur Özellikle altta yatan hastalığı olan yaşlılarda Sık hekim başvurusu Tedavi giderleri Ekonomik kayıp İş gücü kaybı 1 2 Epidemiyoloji Amerika da enfeksiyona bağlı ölümlerin en sık nedeni Tüm ölüm nedenleri arasında 8. sırada Mortalite oranları Ayaktan tedavi edilenlerde % 1 Hastaneye yatanlarda % Yoğun bakıma yatanlarda % 40 Epidemiyoloji Türkiye Aralık 2004 sağlık bakanlığı verileri Sağlık ocağı başvurularında tanı %2.8 ASYE, %22.9 ÜSYE Tüm hastane yatışlarının %1.9 u pnömoni Hane halkı araştırmasında son 2 ayda tanı alan hastalıklar içinde %1.15 i pnömoni 3 4 Tedavi Rehberleri Pnömoni Hastalık Progresyonu Infectious Diseases Society of America (IDSA) ve American Thoracic Society (ATS) IDSA/ATS guideline British Thoracic Society (BTS) guideline Türk Toraks Derneği Solunum Sistemi İnfeksiyonları Çalışma Grubu Pnömoni Tanı ve Tedavi Rehberi 5 6 1

2 Olgu yaş, erkek Şikayet: 3 gündür devam eden baş ağrısı, ateş, öksürük Ara ara konfüzyonel bilinç değişiklikleri eklenmiş Özgeçmiş: 1 paket/gün sigara, 17 yaşından beri 15 yıldır tip 2 DM 12 yıl önce CABG 8 hafta önce sinüzit nedeniyle azitromisin kullanmış Fizik muayene Ateş: 38.2 C, Nb: 110/dak, SS: 28/dak Oskültasyonda sağ alt zonda krepitan raller Laboratuvar WBC: mm³ Kan şekeri: 180 mg/dl PA AC grafisi: Yanda 7 8 Tanı? Tedavi şekli? Taburcu Ayaktan takip? Tanı Sağ alt lob pnömonisi Hastaneye Yatarak Tedavi? Hangi antibiyotik? 9 10 Fine MJ, Auble TE, Yealy DM, et al. A prediction rule to identify low-risk patients with community-acquired pneumonia. N Engl J Med 1997;336(4): Ayaktan takip Hastaneye yatış PSI Pneumonia Severity Index Acil serviste pnömoni tedavisinde en önemli karar Yatarak tedavi 25 kat daha pahalı Çoğu hasta ev tedavisinde daha rahat ediyor Genellikle ciddiyet abartılıp yatırma eğilimi gözleniyor Çoğu hastane mortalite riskini belirleyen skorlama sistemlerini kullanıyor PSI Pneumonia Severity Index CURB 65 CRB 65 IDSA/ATS yoğun bakım yatış kriterleri CAP PIRO skoru SMART-COP skoru SCAP skoru

3 CURB 65 Lim WS, van der Eerden MM, Liang R, et al. Defining community-acquired pneumonia severity on presentation to hospital: an international derivation and validation study. Thorax 2003;58(5): Hangisini kullanalım? PSI CRB 65 Aynı skorlama, Sadece üre değerlendirilmiyor Avantajları Mortalite riskini belirlemede çok güçlü prediktör Ayaktan takibe uygun hastaları belirlemede güvenli Birçok validasyonu yapıldı Araştırma yaparken hastaları karşılaştırmak için uygun Dezavantajları Hesaplanması çok kompleks Çok fazla laboratuvar gerektiriyor Yoğun bakım ihtiyacını belirlemede yetersiz Özellikle genç, altta yatan hastalığı olmayan hipoksik hastalarda riski düşük hesaplıyor Komorbid hastalıklar, immun supresyon, sosyal faktörler değerlendirilemiyor Hangisini kullanalım? CURB 65 Hangisini kullanalım? Avantajları Hesaplanması ve hatırlanması çok kolay Birçok validasyonu yapıldı CRB 65 hiç laboratuvar gerektirmiyor Durumu ciddi hastaları iyi ayırıyor Dezavantajları Komorbid hastalıklar, immun supresyon, sosyal faktörler değerlendirilemiyor Vital bulgular ve oksijenizasyon değerlendirilmiyor Yoğun bakım ihtiyacını belirlemede yetersiz Genç hastalarda riski düşük hesaplıyor Conclusion:There were no significant differences in overall test performance between PSI, CURB65 and CRB65 for predicting mortality from community-acquired pneumonia Yoğun bakım yatış kararı Yoğun bakım yatış kararı Charles et al Rello et al Miyashita et al Espan a et al Hastanın yoğun bakıma yatış kararının acilde verilmesi önemli Önce servise yatırılıp kötüleşince yoğun bakıma alınanlarda mortalite belirgin daha fazla* Hastaların %45 i yoğun bakım gerekirken normal servise yatırılmış** Hastanın serviste kötüleşip yoğun bakıma devredilmesi acil servisin yanlış kararı olarak yorumlanmamalı*** *Woodhead M, Welch CA, Harrison DA, Bellingan G, Ayres JG: Community-acquired pneumonia on the intensive care unit: secondary analysis of 17,869 cases in the ICNARC Case Mix Programme Database. Crit Care 2006, 10(suppl 2):S1. *Leroy O, Santre C, Beuscart C, et al. A five-year study of severe community-acquired pneumonia with emphasis on prognosis in patients admittedtoan intensivecareunit. IntensiveCare Med 1995;21(1): **Ewig S, de Roux A, Bauer T, et al. Validation of predictive rules and indices of severity for community-acquired pneumonia. Thorax 2004;59(5): ***Committee on the Future of Emergency Care in the United States Health System. Hospitalbased emergency care: at the breaking point. Washington, DC: National Academies Press;

4 Yoğun bakım yatış kararı IDSA/ATS yoğun bakım yatış Mandell LA, Wunderink RG, Anzueto A, et al. Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society consensus guidelines on the management of community acquired pneumonia in adults. Clin Infect Dis 2007;44(Suppl 2):S27 72; Hasta tedavi algoritması TTD tedavi algoritmi PSI skoru: 86 (yaş 66+konfüzyon 20) Sınıf III: Kısa süreli hastane yatışı yada ayaktan tedavi CURB 65 skoru: 2 (yaş 66+konfüzyon 20) Kısa süreli hastane yatışı yada izlem altında ayaktan tedavi Hangi antibiyotik? En sık hangi mikrobun hastalık yaptığı önemli

5 Hangi antibiyotik? Antibiyotik direnci En sık tespit edilen ajanlar S. Pneumoniae S. Pneumonia için Penisilin rezistansı %21 orta, %16 ileri düzeyde (2008 verileri) Tuberkuloz ve Toraks Dergisi 2010; 58(2): M. Pneumonia RSV %50.9 tek, %11.9 çoklu patojen %35.8 tipik, %20.2 atipik, %20.6 viral patojenler Hastaların %42.7 sinde KOAH Türkiye de TKP de başlangıç tedavisi, S. pneumoniae ve M. pneumoniae yı kapsamalıdır Makrolid rezistansı %30 (2006 verileri) Florokinolon rezistansı %1 altında Rezistansta bölgesel farklılıklar olacağı unutulmamalı Antibiyotik Etkinliği Bjerre LM, Verheij TJM, Kochen MM. Antibiotics for community acquired pneumonia in adult outpatients. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009, Issue 4. Makrolidler Çalışmalarda antibiyotiklerin etkinlikleri arasında belirgin fark yok Erythromycin clarythromycin Azithromycin levofloxacin Azithromycin clarithromycin Telithromycin clarithromycin Telithromycin levofloxacin Eritromisin de yan etkiler biraz fazla SONUÇ: Kanıta dayalı öneriler yapabilmek için yeterli randomize çalışma yok Antibakteriyel etkinliğin yanı sıra immünmodülatör etkileri de var Monositlerde proinflamatuvar sitokinlerin yapımını ve salınmasını engeller Bronş epitelinden salınan sinyal bağımlı IL-8, TNF v.b. azalır β-laktam ajanla kombine kullanımı ölüm riskini belirgin azaltır Diffüz panbronşiolit, kistik fibrozis, akut inflamasyon durumlarında 27 Mathias W Pletz1*, Tobias Welte1 and Sebastian R Ott2 Advances in the prevention, management, and treatment of community-acquired pneumonia F1000 Medicine Reports Florokinolonlar Önemli monoterapi ajanları Makrofaj kemotaksisini azaltırlar (Deneysel çalışmalar) Ayaktan tedavi Eşlik eden hastalıkları olan hastalarda 3 ay içinde başka bir grup antibiyotik tedavisi alanlarda Dirençli S. Pneumonia enfeksiyonlarında Yatarak tedavi Servis hastalarında monoterapi Yoğun bakım hastalarında β-laktam ajanla kombine Florokinolonlar IV Oral dönüşümü yapılabilir En etkili olan moksifloksasin

6 TTD tedavi önerileri TTD tedavi önerileri Tedavi süresi Uygunsuz ve yetersiz tedavi Yetersiz bakteri eradikasyonu Direnç gelişimi Zor tedavi edilen dirençli enfeksiyonlar Tedavi süresi en az 5 gün olmalı İstisnası 3 günlük azitromisin Daha uzun süreler gerekebilir Ateş düştükten sonra 5-7 gün tedaviye devam edilir İyi yanıt veren olgularda 7-10 gün tedavi yeterli Etken saptanamayan dirençli olgular 2-3 hafta Tedaviye yanıt saat içinde yanıt beklenir Klinikte belirgin kötüleşme olması hariç ilk 72 saatte tedavi değiştirilmez Erken dönemde radyografi düzelmeyeceğinden kontrol grafi gerekmez Düzelme 4 haftayı aşabilir 4. günde CRP de %50 düşüş iyi yanıt olarak değerlendirilir

7 Antibiyotik dışı tedaviler Analjezikler Antipiretikler Oksijen Sıvı tedavisi CPAP/BiPAP Hastaneye yatırılarak 750 mg levofloksasin başlandı Daha önce makrolid kullandığı için 2. gün oral tablete geçildi 3. gün ateş düştü, taburcu oldu Toplam 5 gün tedavi aldı Olgu 2 79 yaş kadın Şikayet: 3 haftadır devam eden öksürük, güçsüzlük, kilo kaybı Özgeçmiş: 1 paket/gün sigara, 40 yıldır Tip 2 DM, HT, obesite Öksürük nedeniyle ACE kesilmiş, AT-I kullanıyor 5 yıl önce kalça fraktürü, protezli Olgu 2 Fizik muayene Ateş: 38.2 C, Nb: 110/dak, SS: 28/dak Oskültasyonda bilateral krepitan raller Laboratuvar WBC: mm³ Hemoglobin: 11.4 g/dl PA AC grafisi: Yanda Tedavi 5 günlük oral kinolon ile taburcu Olgu 2 Olgu 2 2 ay sonra Güçsüzlük, kilo kaybı, gece terlemeleri 2 gündür olan hemoptizi Tanı = Tüberküloz

8 KAYNAKLAR 43 8