GASTRİK BYPASS AMELİYATI HANGİ DURUMLARDA YAPILIR? DOÇ. DR. HALİL COŞKUN MİLLİYET GAZETESİ / KADİR ZEREY

Transkript

1 GASTRİK BYPASS AMELİYATI HANGİ DURUMLARDA YAPILIR? DOÇ. DR. HALİL COŞKUN MİLLİYET GAZETESİ / KADİR ZEREY İki yılda 69 kilo verdi! İstanbul da yaşayan 145 kilo ağırlığındaki Kadir Zerey, mide küçültme ameliyatıyla 2 yılda 69 kilo verdi. İstanbul da web tasarım ve yazılım firmasında çalışan 27 yaşındaki Kadir Zerey, 5 yaşından itibaren hızla kilo almaya başladı. Yaşıtlarına göre oldukça kilolu olan Zerey, lise öğrencisiyken 165 kiloya ulaştı. Bu sırada Zerey de aşırı kilolara bağlı Tip 2 diyabet başladı. Şeker hastalığı nedeniyle Zerey, günde 3 kez insülin kullanmak zorunda kaldı. Zayıflamak için diyetisyene başvuran Zerey, sadece 20 kilo verebildi.

2 Diyet ve spor yapmakla kilo veremeyen Zerey, 2 yıl önce mide küçültme ameliyatı olmaya karar verdi. İstanbuldaki bir hastanede görev yapan Doç. Dr. Halil Coşkun a başvuran Zerey e, yapılan tetkiklerin ardından Mini Gastric Bypass yöntemi uygulandı. Ameliyat ile midesi küçültülen Zerey, hızla zayıflamaya başladı ve 2 yılda 69 kilo verdi. Hem kilodan hem de diyabetten kurtuldu 145 kilodan 76 kiloya inen Zerey in şeker değerleri de normale döndü. Zerey, hem kilolarından hem de diyabetten kurtulmuş oldu. AA muhabirine, ameliyatın ardından hayatının tam anlamıyla değiştiğini vurgulayan Zerey, kiloluyken yürümenin bile zor geldiğini ancak şimdi kendisini çok zinde hissettiğini ifade etti. Şeker hastalığı nedeniyle sürekli uyku hali ve şeker krizi tuttuğunu anlatan Zerey, Dolaptaki iğneleri bırakıp dışarı çıkamıyordum. Büyük beden satan mağazalarda kalite oranı çok düşük ve fiyatlar el yaktığı için kıyafet bulmakta zorluk çekiyordum. Şimdi kaybettiğim öz güvenimi kazandım. Hayata artık daha pozitif bakıyorum dedi. Hedefinin 6 kilo daha vermek olduğunu dile getiren Zerey, kendisine sağlıklı beslenme ve spora dayalı bir hayat kurduğunu kaydetti. Zerey, Yıllarca vücudumda şekerpare taşıdım. Şekerpareleri baklavalara çevirme zamanı geldi. Hayatımda birçok değişiklik yapıyorum. Yarım bıraktığım sinema ve tiyatro hayatıma devam etmek istiyorum diye konuştu. Minis Gastric Bypass nedir? Obezite cerrahisinde en çok uygulanan ameliyatların başında gelen Mini Gastric Bypass ameliyatıyla hastada küçük bir mide hacmi oluşturuluyor. Daha sonra küçük olan midenin ince bağırsak ile bağlantısı yapılıp gelen besinlerin büyük mideyi bypass ederek ince bağırsağa geçmesi sağlanıyor. Küçük mideleri yüzünden hastalar hem daha az besin alıyor hem de

3 bağırsaklardaki emilim bozulduğu için gıdalardan aldıkları kalori miktarı düşüyor. Daha az yemek ve daha az emilim olması kişilerde kilo kaybını sağlıyor. Milliyet Gündem / DOÇ.DR.HALİL COŞKUN SHOW TV ANA HABER / BAŞAK ŞEKERPARE OBEZİTE CERRAHİSİ TİP 2 DİYABETİ TEDAVİ EDEBİLİR! Journal of the American Medical Association (JAMA) da Laparoskopik Ayarlanabilir Gastrik Bandlamanın (Mide Kelepçesi) (LAGB) Tip 2 Diyabet üzerindeki etkilerini inceleyen ilk randomize kontrollü çalışmanın bugün yayınlanmasından sonra dünyada haber başlıkları Obezite Cerrahisi Diyabeti Tedavi Edebilir olarak belirlendi. JAMA DA YER ALAN LAGB (Laparoskopik Ayarlanabilir Gastric Bandlama) ÇALIŞMASI İLE İLGİLİ ASMBS (American Society for Metabolic & Bariatric Surgery) BİLDİRİSİ 23 Ocak 2008 Obezite ve Metabolizma cerrahları olarak bizler bunu yıllardır biliyorduk. Ancak bugünkü çalışma, Ağustos 2007 de The New

4 England Journal of Medicine da yayınlanan ve obezite cerrahi sonrası anlamlı sağkalım avantajı gösteren iki değerli çalışma ile birlikte, daha fazla göz ardı edilemeyecek yeni ve önemli kanıt oluşturmaktadır obezite cerrahisi hayat kurtarmaktadır ve hastalığı yok edebilir ya da dramatik olarak iyileştirebilir! Ne var ki bu kanıtlara rağmen, diğer klinik çalışmalar ve Center for Medicare & Medicaid Services (CMS) in yaptırımları nedeniyle birçok özel sağlık sigorta şirketi obezite cerrahisine ulaşımı sınırlamaktadır. Obezite, Tip 2 diyabet ve başka hastalıklardan dolayı daha fazla yaşam kaybedilmeden bu durumun değişmesi zorunludur. Aşağıda JAMA çalışmasının anahatları ve özeti verilmektedir: Çalışmanın Önemi ve Etkisi 1) Bu çalışma erken dönem Tip 2 diyabet tedavisinde obezite cerrahisinin (Laparoskopik Ayarlanabilir Mide Kelepçesi) bilinen tıbbi tedaviye göre daha yüksek etkinlik sağladığını gösteren ilk randomize kontrollü çalışmadır. Cerrahi grubunda tam iyileşme oranının %73 olmasına karşı tıbbi yaklaşım grubunda %13 olması, literatürde Tip 2 diyabet tedavisinde kullanılan herhangi bir tedavi kombinasyonu ile ilgili randomize kontrollü çalışmalar arasında bildirilmiş en yüksek değerler arasındadır. Sonuçlar Tip 2 diyabetik ve hafif-orta obezitesi olan hastalar için obezite cerrahisinin bir tedavi seçeneği olarak değerlendirilmesi gerektiğini öne sürmektedir. 2) Bu çalışma Vücut Kitle İndeksi (VKİ) <35 kg/m 2 olan diyabetik hastalarda bilinen tıbbi tedavi ile karşılaştırıldığında obezite cerrahisinin daha etkin olduğunu gösteren ilk randomize kontrollü çalışmadır. Diğer çalışmalarda belirtilen VKİ<35 olan seçilmiş hasta grubunda obezite cerrahisinin yararlı olabileceği yönündeki kanıtları desteklemektedir. Aynı zamanda 1991 de oluşturulan NIH kılavuzunda obezite cerrahisinin uygunluğu için VKİ değerinde

5 35 in mutlak alt sınır olarak kabul edilmiş olmasını sorgulatmaktadır. 3) Her ne kadar çalışma diyabetin tedavisinde tıbbi ve cerrahi tedavi arasındaki komplikasyon oranlarını karşılaştırmak açısından yeterli kuvvete sahip olmasa da, tıbbi ve cerrahi tedavi için komplikasyon oranları benzerdir. İki grupta da ciddi bir istenmeyen etki görülmemiştir. Diğer çalışmalar bu hasta grubunda obezite cerrahisi için göreceli olarak düşük komplikasyon oranları bildirmekte, bu toplulukta obezite cerrahisinin kabul edilebilir yarar/zarar oranı ile uygulanabileceğini düşündürmektedir. 4) Bu çalışmada elde edilen son derece olumlu sonuçlara ek olarak SOS ve Adams (NEJM, Ağustos 2007) tarafından bildirilen sağkalım avantajı, obezite ve diyabet tedavisinde cerrahinin yerinin değerlendirilmesi açısından yeni bir multidisipliner konsensus oluşturulması gerektiği görüşünü desteklemektedir. 5) Bu çalışma incelenmesi gereken başka alanlar olduğunu göstermektedir. Bunlar arasında remisyonun sürekliliği, cerrahinin daha ileri diyabet üzerine etkisi, diğer obezite cerrahisi işlemlerinin göreceli yarar/zarar oranları, cerrahinin körlük, böbrek yetersizliği ve kardiyovasküler olaylar gibi sekonder diyabet komplikasyonları üzerindeki etkisi gibi konular bulunmaktadır. Devlet tarafından desteklenen, spesifik olarak iyi planlanmış klinik çalışmalar arttırılmalı ve bu ve diğer çalışmaların ortaya koyduğu önemli sorular incelenmelidir. Amerika Birleşik Devletleri diyabet veya obezite için cerrahi tedavinin değerlendirilmesi amacıyla göreceli olarak az yatırım yapmıştır. 6) Bu çalışmada elde edilen son derece olumlu sonuçlarla birlikte SOS ve Adams (NEJM, Ağustos 2007) tarafından bildirilen sağkalım avantajı, Medicare, NIH ve diğer Amerikan hükümet birimleri tarafından bildirilmiş ve yaygın kabul gören kriterlere dayalı olarak obezite cerrahisi için kapsama sağlamayan üçüncül sağlık ödeyicilerine karşı etik ve hukuki

6 bir iddia oluşturmaktadır. 7) Önleme: Her ne kadar bu çalışma Tip 2 diyabetin etkin tedavisinde obezite cerrahisinin yeri için kuvvetli kanıt sağlasa da, Amerikan hükümeti, sağlık birimleri, sivil liderler ve politika oluşturanlar, gelecek nesillerde artacak diyabet yükünü azaltmak amacıyla, diyabetin önlenmesi konusuna odaklanmalıdır. ÖZET Tip 2 Diyabet için Ayarlanabilir Gastrik Bandlama ve Konvansiyonel Tedavinin Özeti ve Önerdikleri. JAMA da Yayınlanmış Bir Randomize Kontrollü Çalışma 23 Ocak 2008 Dixon JB, Obrien PE, Playfair J, Chapman L, Schachter LM, Skinner S, Proietto J, Bailey M, Anderson M. JAMA. 2008:299 (3): İçerik: Gözlemsel çalışmalar Tip 2 diyabette cerrahi olarak sağlanmış kilo kaybının etkin tedavi olabileceğini öne sürmektedir. Amaç: Cerrahi olarak indüklenmiş kilo kaybının konvansiyonel kilo kaybı ve diyabet kontrolü yöntemleri ile karşılaştırıldığında daha iyi glisemik kontrol sağladığını ve daha az diyabet medikasyonu gerektirdiğini saptamak. Yöntem, Ortam ve Katılımcılar: Avusturalya da yerleşik tedavi programlarına kayıtlı genel toplumun başvurduğu Üniversite Obezite Araştırma Merkezi nde Aralık 2002 ile Aralık 2006 tarihleri arasında yapılan körlenmemiş randomize kontrollü çalışma. Katılımcılar yeni tanı konulmuş (<2 yıl) Tip 2 diyabetli 60 obez (VKİ >30 ve <40) hastadan oluşmaktadır. Girişimler: Hayat stilinin değiştirilmesi ile kilo kaybına odaklanan konvansiyonel diabet tedavisi ile laparoskopik ayarlanabilir gastrik bandlama ile birlikte uygulanan konvansiyonel diyabet bakımının

7 karşılaştırılması. Ana Sonuç Ölçütleri: Tip 2 diyabetin remisyonu (glisemik hiçbir tedavi almaksızın açlık kan şekeri <126 mg/dl [ 7.0 mmol/l] ve glikozile hemoglobin [HbA1c] değeri <%6.2). İkincil ölçütler kilo ve metabolik sendrom bileşenleri içermektedir. Analizler amaçlanan tedavi yöntemine göre (intention to treat) yapılmıştır. Bulgular: Katılan 60 hastadan 55 i (%92) 2 yıllık takibi tamamladı. Tip 2 diyabet remisyonu cerrahi grupta 22 (%73), konvansiyonel tedavi grubunda 4 (%13) hastada sağlandı. Cerrahi grupta remisyon için göreceli risk 5.5 idi (%95 güvenilirlik aralığı, ). İki yılda kilo kaybı cerrahi ve konvansiyonel tedavi grubunda sırasıyla, ortalama (SS) değer olarak, %20.7 (%8.6) ve %1.7 (%5.2) idi (P <.001). Tip 2 diyabetin remisyonu kilo kaybı (R2 = 0.46, P <.001) ve düşük bazal HbA1c (kombine R2 = 0.52, P <.001) düzeyi ile ilişkili idi. Her iki grupta da ciddi komplikasyon görülmedi. Sonuçlar: Cerrahi grubuna randomize edilen katılımcıların daha fazla kilo kaybetmeleri nedeniyle Tip 2 diyabet remisyonu sağlanması olasılıkları daha yüksek idi. Bu sonuçların daha büyük, çeşitliliği daha fazla bir toplulukta doğrulanması ve uzun dönem etkinliğinin değerlendirilmesi gerekmektedir. Doç. Dr. Halil Coşkun OBEZİTE CERRAHİSİ: KLİNİK VE EKONOMİK BULGULARIN

8 SİSTEMATİK İNCELENMESİ Son 20 yıl boyunca obezitenin tedavisinde obezite cerrahisinin kullanılması çarpıcı bir şekilde artmıştır ile 1989 yılları arasındaki 5,000 den az cerrahi prosedüre kıyasla 2008 yılında dünya çapında tahmini 350,000 obezite cerrahi prosedürü gerçekleştirilmiştir. Şu anda prosedürlerin %90 ı laparoskopik olarak yapılmaktadır. En yaygın operasyonlar Mide Bandı, Gastrik Bypass ve Tüp Mide dir. Gerçekte ameliyat geçiren hastaların ortalama VKİ düzeyleri 45 kg/m 2 yi aşmaktadır, yani ameliyat geçiren hastaların çoğu ağır bir şekilde obezdir. Mortalite (ölüm) riskini ikiye katladığından, Tip-2 Diyabet riskini 18 kat artırdığından, sağlığa bağlı yaşam kalitesini belirgin bir şekilde azalttığından ve obeziteye bağlı harcamaların %21 ini oluşturduğundan, ağır obezitenin klinik ve ekonomik yükü tek başına önemlidir. Ağır obezitenin yaygınlığı, daha düşük dereceli obezitenin iki katı hızla arttığından, en hızlı büyüyen obezite alt grubudur. Cerrahi olmayan tedaviye kıyasla obezite cerrahisinin maliyet etkinliğinin, özellikle Tip-2 Diyabeti bulunan hastalarda olumlu olduğu görünmektedir. Diyabetli hastalarda obezite cerrahisinin etkinliği hakkında randomize kontrollü çalışmaların verilerinin kullanıldığı maliyet fayda çalışmalarında, Klas I-II obezitesi olan (ortalama VKİ 37 kg/m 2 ) bir popülasyonla yapılan 2 yıllık randomize kontrollü bir çalışma ömür boyuna yayıldığında, Mide Bandı nın cerrahi olmayan yönetime kıyasla yaşam kalitesi ve maliyet tasarrufunda fayda sağladığı bildirilmiştir. Özetle, mevcut randomize kontrollü çalışma verileri şu sonuçları vermektedir; 1) Modern obezeite cerrahisi, şiddetli obez yetişkin ve

9 adölesanlardaki kilo kaybında cerrahi olmayan tedaviye kıyasla etkilidir, 2) Ameliyat türleri arasında kilo kaybı, komplikasyon türleri, yeniden operasyon oranları ve ciddi ters etkiler bakımından önemli farklar mevcuttur; 3) Düşük hacimli cerrahlar ve merkezler için mortalite ve komplikasyon oranları daha yüksektir ve 4) Cerrahi, maliyet etkili ve Tip-2 Diyabet hastalarının tedavisinde muhtemelen baskın görünmektedir. Randomize kontrollü çalışma verilerinin eksikliğine karşılık, cerrahiyi cerrahi olmayan tedaviyle karşılaştıran bol miktarda gözlemsel veri bildirilmiştir. Daha önce yapılan gözlemsel verilerin sistematik bir incelemesinde (136 çalışma; 22,094 hasta), deneklerin %78-86 sında ameliyatın, majör obeziteye bağlı komorbiditelerde (hipertansiyon, uyku apnesi, diyabet ve dislipidemi) gerileme/iyileşme ile sonuçlanmıştır. İki bin on cerrahi olgu ve 2,037 medikal olarak tedavi edilen kontrol bireylerle (ortalama VKİ 41 kg/m 2 ) yapılan çok merkezli, prospektif, kohort eşleşmeli bir çalışma olan The Swedish Obesity Study (SOS), bu incelemede saptanan en büyük ve obezite cerrahisinin uzun dönem değerlendirmesini en metodolojik ve özenli bir şekilde gerçekleştiren çalışmadır. Cerrahi olgular Gastrik Bypass (%13), Mide Bandı (%19) ya da Vertikal Bandlı Gastroplasti (VGB; %68) geçirmişlerdir. Kontrollere kıyasla ameliyat, 10 yılda 16.3 kg lık önemli derecede daha fazla kilo kaybı, 15 yıl boyunca daha düşük mortalite ve 11 yıl boyunca daha düşük ilk kez kanser insidansı ile ile ilişkilidir. Cerrahi aynı zamanda 10 yılda Tip-2 Diyabetin (%13 e karşı %36), hipertansiyonun (%11 e karşı %19), hipertrigliserideminin (%24 e karşı %46)gerilemesi ve düşük HDL kolesterolü (%53 e karşı %73); ile ve aynı zamanda yaşam kalitesi ile uyku apnesi semptomlarında istatistiksel ve klinik olarak anlamlı iyileşmelerle

10 ilişkilidir. Cerrahi grupta ameliyat anında mortalite oranı %0.25 olup, hastalarda kanama (%0.5), venöz tromboembolizm (%0.8), yara komplikasyonları (%1.8), derin enfeksiyonlar (%2.1) ve pulmoner komplikasyonları (%6.1) içeren ameliyat sonrası komplikasyonlar yaşamıştır. Günümüzde Mide Bandı ile Gastrik Bypass arasındaki (en yaygın iki prosedür) seçimin, kilo kaybı etkinliği ile risk arasındaki dengeyi yansıttığı görünmektedir. Mide Bandı uzun vadede emilim bozukluğu riski taşımayan, daha basit ve kısa süren bir prosedürdür. Ayrıca daha düşük sayıda ciddi komplikasyona yol açmaktadır, ancak tutarlı olarak daha küçük kilo kayıpları ve genel olarak daha yüksek bir yeniden operasyon gereksinimi oluşturmaktadır. Tüp Mide, kilo kaybı etkinliği açısından Gastrik Bypass a benzemesine rağmen daha fazla doğrulayıcı veri gerekmektedir. Genel olarak bu prosedürlerin arasındaki seçim hastanın tercihi ile cerrahın deneyim ve eğitimine dayalı olmalıdır. The Longitudinal Assessment of Bariatric Surgery (LABS) (Obezite Cerrahisinin Boylamsal Değerlendirmesi), ABD de yakın zamanlarda 4,776 hastanın sonuçlarını bildirmiş olan ve devam eden prospektif bir kayıt çalışmasıdır. Otuz günlük mortalite oranları %0.3 ve majör komplikasyon oranları %4.1 olup, bu oranlar SOS de bildirilenlere ve diğer elektif obezite dışı yapılan ameliyat sonuçlarına benzerdir. Genel olarak mevcut verilerden çıkardığımız sonuç obezite cerrahisinin, kabul edilebilir maliyet etkinliği ile cerrahi olmayan obezite tedavisinden daha etkili olduğudur. Etkinlik ve risk bakımından prosedüre özgü farklılıklar mevcut olup, daha yüksek cerrahi hacimler daha iyi sonuçlarla ilişkilidir. Uzun vadeli yararları, riskleri ve maliyet etkinliklerini incelemek, farklı obezite prosedürlerinin avantaj ve dezavantajlarını tam olarak karakterize etmek için daha fazla çalışma gereklidir. Doç. Dr. Halil Coşkun

11 AMELİYATLA ZAYIFLAYIP TİP 2 DİYABETİ ALT ETTİLER! Gülşah Peker, Kadir Zerey ve Nurdan Ak, obezite cerrahisiyle tip 2 diyabeti yendi. Toplamda 228 kilo verip zayıflayan 3 hasta, tekrar yaşama dönmenin tadını çıkarıyor. Modern tıp sayesinde tip 2 diyabeti yenmek artık hayal değil. İnce bağırsağın son bölümünün başa, baş bölümünün sona alındığı metabolik cerrahi operasyonuyla, şeker hastalığı yüzde 95 oranında ortadan kalkıyor. Hastalar diyabetlerinden kurtulurken 3-4 ay sonra diyet yapmasına gerek kalmadan beslenebiliyor. Kiloları yüzünden nefes almakta dahi zorlanır hale gelen Gülşah Peker, Kadir Zerey ve Nurdan Ak da bu hastalığı yenenlere 3 örnek İşte onların diyabetten kurtulma hikâyeleri: BU İŞE EN ÇOK KIZIM SEVİNDİ 33 yaşındaki Gülşah Peker e 8 yıl önce şeker teşhisi konuldu. Vücudunda çıkan yaralar için doktora gittiğinde karaciğerinin iflas etmek üzere olduğunu öğrendi. Bir gün açlık kan şekeri 480 çıkınca, hastaneye kaldırıldı. Günde 5 defa insülin yapan, 2 tansiyon ve 2 de şeker hapı kullanan Peker 6 sene içinde, 70 li kilolardan 135 kiloya kadar çıktı. En sonunda artık şekeri 700 lere dayanınca ayaklarında uyuşma, midede kaynama şikâyetiyle hastaneye gitmeye karar verdi. Doktorlar obezite cerrahisini önerdi. Hastanede ameliyatını olmuş ve taburcu olan Kadir Zerey den bilgi alan, internette bu ameliyatı olanların hikâyelerini okuyan genç kadın ameliyat kararı verdi. 135 kilo ile ameliyata girdi. Ertesi gün insülin kesildi ve şekeri 100 lere indi. Şimdi 70 kilo olan Gülşah Peker, yaşadıklarını şöyle anlatıyor: Diyabetten kurtulmama

12 ve zayıflamama en çok eşim ve 14 yaşındaki kızım sevindi. Diyabet yüzünden yataktan kalkamıyordum. Çok halsizdim. Saat 3-4 lere kadar uyuyordum. Yaşamın ne demek olduğunu şimdi anlıyorum. 5 İNCİ SINIFTA 104 KİLOYA ÇIKTI Web tasarım uzmanı 25 yaşındaki Kadir Zerey ise kendini bildi bileli kiloluydu. 5. sınıfta ilk kez tartıya çıktığında 104 kiloydu. Lise birinci sınıfa giderken diyabet tanısı konuldu. Lise 2 ye giderken insülin kullanmaya başladı. Zerey hikâyesini şöyle anlattı: İnsülin seviyem 50 yaşındaki babamın 2 katı kadardı. Diyabeti bedenimden hiçbir zaman atamayacağımı düşündüm. Gastrik by-pass olan bir arkadaşımdan cesaret alarak bu işi araştırmaya başladım. Ameliyata karar verdim. 151 kilo ile ameliyata girdim. Şu anda 73 kiloyum. Böyle çok daha yakışıklıyım. 2 YILDA 85 KİLODAN KURTULDU 44 yaşındaki Nurdan Ak 10 yaşına kadar kilo alsın diye balık yağı içirilmiş. 10 yaşında babasının vefatı ve 20 yaşında tip 2 diyabet teşhisi hayatının 2 dönüm noktası oldu. Psikolojisi bozulan Ak, kendisini yemeye verdi. Liseyi bitirdiğinde tam 110 kiloydu ve bu kilosundan utandığı için üniversiteye başlamadı. En sonunda 160 kiloya kadar çıktı. Bir odadan diğerine geçerken bütün aile nefes alıp verişlerini duyuyordu. Annesinin ilacını yazdırmak için doktora gittiği sırada kendi doktoru ile tanışıp ameliyat olmaya karar verdi. Ameliyattan sonra 2 yılda tam 85 kilo vererek 75 kiloya inen, şeker hastalığından kurtulan Nurdan Ak, ameliyattan sonra karın germe ameliyatı yaptırdı. 100 HASTAYI BU YOLLA İYİLEŞTİRDİK Doç. Dr. Halil Coşkun (Obezite Cerrahisi Uzmanı): Şimdiye kadar 100 hastamıza obezite cerrahisi yaparak, tip 2 diyabet hastalıklarını bitirdik. Diyabetten kurtardık. Kilo vermeleri tabii ki çok önemli ama asıl sorunları diyabetti. Hem kilo verip, hem de diyabetten kurtulunca hayata pozitif bakan,

13 işine, okuluna geri dönen, yaşama yeniden sarılan insanlar oluyorlar ve bu biz hekimleri de çok mutlu ediyor.