PEDİKÜLLÜ KAS FLEPLERİNİN STABİLİZASYONUNDA BOTULİNUM TOXİN-A NIN KULLANIMI

Transkript

1 T.C. Sağlık Bakanlığı Haydarpaşa Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi Plastik ve Rekonstrüktif Cerrahi Kliniği Şef: Prof. Dr. Adnan UZUNİSMAİL PEDİKÜLLÜ KAS FLEPLERİNİN STABİLİZASYONUNDA BOTULİNUM TOXİN-A NIN KULLANIMI Deneysel Çalışma (Uzmanlık Tezi) Dr. Esra ÇELİK SOYLU Tez Danışmanı: Doç. Dr. Mustafa TERCAN İstanbul

2 ÖNSÖZ Plastik ve Rekonstrüktif Cerrahi eğitimimde bilgi, tecrübe ve yardımlarıyla yol gösteren, disiplinli çalışma felsefesini aşılayan değerli hocam Prof. Dr. Adnan Uzunismail e teşekkürlerimi sunmayı bir borç bilirim. Tez çalışmamın gerçekleşmesinde büyük katkısı olan ve cerrahi eğitimimde yardımını esirgemeyen Doç. Dr. Mustafa Tercan a teşekkürlerimi sunarım. Tez çalışmamda yardımcı olan hastanemiz Patoloji Kliniği şefi Doç. Dr. Önder Peker e, Uzm. Dr. Selvinaz Özkara ya, İstatistiksel çalışmalarımı destekleyen Dr. Hüseyin Aksu ya, Dr. Aydın Yıldırım a, değerli eşim Özer Soylu ya teşekkürlerimi sunarım. Ayrıca uzmanlık eğitimim süresince beraber çalışma şansına eriştiğim Plastik ve Rekonstrüktif Cerrahi Kliniği şef yardımcısı Op. Dr. Selçuk Öztunç a, Doç. Dr. Naci Karacaoğlan ve Op. Dr. Meltem Çilingir başta olmak üzere tüm büyüklerim, başasistanlarım, asistan arkadaşlarım ile tüm klinik çalışanlarına teşekkürlerimi sunarım. Saygılarımla, Dr. Esra Çelik SOYLU İstanbul

3 İÇİNDEKİLER GİRİŞ..1 GENEL BİLGİLER Fleplerin Sınıflandırılması Kas Flepleri ve Kullanım Alanları Denervasyonun Kas Flepleri Üzerine Etkileri Botulinum Toksin..13 GEREÇ VE YÖNTEM...24 a) Denekler...24 b) Cerrahi Teknik...25 BULGULAR Makroskopik Bulgular Histopatolojik Bulgular İstatistiksel Bulgular...35 TARTIŞMA...39 ÖZET 43 SUMMARY..45 KAYNAKLAR.47 3

4 GİRİŞ Flep terimi 16. Yüzyıl Hollandasında kullanılan, geniş ve gevşekçe asılıp tek tarafından tutturulmuş anlamına gelen flappe kelimesine dayanır. Fransız ekolünde lambo olarak tanımlanmıştır. Flep cerrahisinin temelleri İ.Ö. VI. yüzyılda ünlü Hint Cerrahı Sushruta nın tanımladığı kulak ve burun defektlerini onarmak için kullandığı alın fleplerine kadar uzanmaktadır. Bu bilgiler çeşitli yollarla Roma ya ulaştırılmış ve I. yüzyılda Celsus ada fleplerini ilk olarak tanımlamıştır. XV. yüzyılda Sicilya da Branca soyundan gelen cerrahlar 4

5 dudak ve kulak onarımlarında kol fleplerini ilk olarak kullanmışlardır yılında Tagliacozzi modern plastik cerrahinin dönüm noktasını oluşturan kitabını yayınlayarak burun onarımında kol fleplerinin kullanımını ayrıntıları ile açıklamıştır. XIX. yüzyılda vongraefe, Dieffenbach ve Gersuny nin çalışmalarını takiben yılları arasında Gillies ve Filatov, tüp flep cerrahisinin ilkelerini yayınlamışlar ve delay fenomeninden söz etmişlerdir (1,2) yılları arasındaki dönemde özellikle baş-boyun bölgesi ile ilgili birçok flep tanımlanmış; Bakamjian, McGregor ve Jackson un aksiyel paternli deri fleplerini tanımlamaları flep cerrahisine önemli bir katkı sağlamıştır (3). Fasya-deri ve kas-deri fleplerindeki hızlı gelişmeye ek olarak ameliyat mikroskobunun kullanıma girmesiyle birlikte serbest doku aktarımları gündeme gelmiş ve cerrahide yeni bir çağ açılmıştır(1,2). Çeşitli dokuları içeren birçok yeni flep tanımlanmış ve defektlerin kapatılmasında kullanılan klasik onarım basamağı sistemi geçerliliğini kaybederken, yerine işlevsel ve kozmetik ihtiyaca uygun onarım seçeneği öncelik kazanmıştır (4-6). Yara örtüsü ve defekt rekonstrüksiyonu için kas fleplerinin kullanımı, özellikle açıkta kalan vital yapılar, protezler ve greftlerin üzeri, kronik deri ülserasyonları ve radyoterapi uygulaması sonucu oluşan defektlerin kapatılmasında vaskülarize bir yüzey sağlayarak infeksiyonu ortadan kaldırması, yeterli kas kitlesi sağlaması, fonksiyonel onarıma olanak tanıması sebebiyle geniş kullanım alanı bulmuştur (5,7,8,9,10,11). İlk kas flebi, 1906 yılında Paris de, Louis Ombredanne tarafından tanımlanmış olup, mastektomiyi takiben meme rekonstrüksiyonunda kullanılmış olan pektoralis minör kas flebidir. Aynı yıl Tanzini, mastektomi sonrası meme rekonstrüksiyonunda latissimus dorsi kas flebini tanımlamıştır (12). Kas fleplerinin birçok avantajlarının yanısıra, motor innervasyonlarının varlığı, operasyon sonrası erken dönemde yara ayrışması, spazmlarla sonuçlanabilen ağrılı kontraksiyonlara sebep olabilmekte ve ameliyattan istenilen sonucun alınmasını engellemektedir. Bu sebeple, zaman zaman pediküllü kas fleplerinin denervasyonuna ihtiyaç duyulmaktadır. Denervasyon 5

6 gerektiren flepler sıklıkla, pektoralis major, latissimus dorsi, rektus abdominis kas flepleridir. Ancak flepler denerve edildiklerinde zamanla atrofiye uğrayıp, hacimlerini kaybetmekte ve motor son plağında geri dönüşümsüz hasar meydana gelmektedir (13-15). Bu çalışmada tüm bu olumsuz etkileri ortadan kaldırmak ve istenilen sonucu alabilmek için geçici denervasyon yöntemi olarak botulinum toksin kullanılması planlanmıştır. Günümüzde kas kontraksiyonlarını gidermek için Botulinum toksin, özellikle nöroloji ve plastik cerrahi alanında oldukça yaygın kullanılmakta ve bu etkisini sinir-kas kavşağının presinaptik terminallerinden asetilkolin serbestleştirilmesini geri dönüşümlü olarak bloke ederek yapmaktadır (16). GENEL BİLGİLER 1. Fleplerin Sınıflandırılması a) Deri Fleplerinin Vasküler Anatomiye Göre Sınıflandırılması 1. Rastgele Tasarlanan (Random Paternli) Flepler: Belirli bir arteriyel-venöz sisteme sahip değillerdir. Flebin dermal-subdermal pleksusunun kanlanması, flep tabanındaki muskulokutan perforatörler aracılığıyla sağlanır. Bu fleplerin uzunluklarında belirgin bir kısıtlama vardır ve bu flep tabanının genişliği ile ilişkili değildir. 2. Aksiyel Tasarımlı (Arteriyel) Flepler: Anatomik olarak özel bir arteriyel-venöz sistemleri vardır. Uzun eksenlerinde, belirli bir direkt kutanöz arter içerirler. Direkt kutanöz arterler 6

7 kas ile subkutan doku arasında ilerledikleri için, flep proksimalde subkutan dokunun tüm kalınlığını içerir. Boyları direkt kutanöz arterin boyuna ek olarak, dermal-subdermal pleksusla beslenen distal deriye de bağlıdır. Rastgele tasarımlı fleplerden daha uzun boylu olarak planlanabilirler. Venöz drenajları hem yüzeysel hem de derin venlerle olur. Aksiyel paternli flepler; yarımada, ada ve serbest flepler olarak hazırlanabilmektedir (Resim 1). Resim 1: Deri fleplerinin sınıflandırılması (Grabb and Smith s Plastic Surgery, 1997) b) Deri Fleplerinin Hareketlerine Göre Sınıflandırılması: 1. Lokal Flepler: Verici alana komşu olan defektlerin kapatılmasına kullanılır. Alıcı alan ile renk ve yapı açısından benzer özelliklere sahiptir. 1a. Bir eksen etrafında hareket eden eden flepler Rotasyon flebi: Flep dairesel hareketle rotasyon yaparak, primer defekt ile bir yarım daire oluşturacak şekilde hazırlanır. Verici alan deri grefti veya primer Resim 2 (Grabb and Smith s Plastic Surgery, 1997) onarım ile kapatılır (Resim 2). 7

8 Transpozisyon flebi: Bitişiğindeki bir defekti kapamak üzere hazırlanan, bir eksen üzerinde yanlara doğru hareket edebilen dörtgen fleptir. Verici alan deri grefti, primer onarım veya sekonder flep (bilobe flep) ile kapatılabilir (Resim 3). Resim 3 (Grabb and Smith s Plastic Surgery, 1997) İnterpolasyon flebi: Defekt yakınındaki bir eksen etrafında döndürülür, fakat defekte bitişik değildir. Bu sebeple pedikül komşu dokunun altından veya Deltopektoral üzerinden (Bakamjian) geçirilmelidir. flep, Littler Resim 4 (Reconstructive Surgery, Principles, Anatomy & Technique, 1997) nörovasküler parmak pulpa flebi gibi ada flepleri ve subkutan pediküllü flepler bu gruba örnektir (Resim 4). 1b. İlerletme flepleri: Herhangi bir rotasyon veya lateral hareket olmaksızın, derinin esnetilerek direkt olarak defekte doğru düz bir eksen üzerinde kaydırılmasıdır. Tek pediküllü ilerletme flebi: İlerletme dokunun elastikiyeti ve Bürow üçgenlerinin çıkarılması ile sağlanır (Resim 5). Resim 5 (Grabb and Smith s Plastic Surgery, 1997) 8

9 Bipediküllü ilerletme flebi: Defektin uzun eksenine paralel bir kesi yapılır ve flep tabandan diseksiyon yapılarak, laterale ilerletilir. Verici saha deri grefti ile kapatılır (Resim 6). Resim 6 (Grabb and Smith s Plastic Surgery, 1997) V-Y ilerletme flebi: V şeklindeki kesiyi takiben, V nin her iki tarafının ilerletilmesi ve insizyonun Y şeklinde kapatılmasından ibarettir. Parmak ucu defektlerinin onarımı ve7nazal Resim (Grabbkolumella and Smith s Plastic Surgery, 1997 uzatılmasında sıklıkla kullanılan bir yöntemdir (Resim 7). 2. Uzak Flepler: Alıcı alana uzak bir bölgeden hazırlanan fleplerdir. 2a. Uzak pediküllü flepler: Ekstremite rekonstrüksiyonu için günümüzde yaygın olarak kullanılmaktadır. Üst ekstremite rekonstrüksiyonu için kullanılan kasık flebi bu gruba örnektir. 2b. Serbest flepler: İstenilen şekilde hazırlanan dokuların, besleyici damarları ile birlikte verici alandan alınıp, uzaktaki alıcı alan damarlarına cerrahi teknik ile taşınması prensibine dayanır. Herhangi bir aksiyel flep, serbest flep olarak kullanılabilmektedir. c) Fleplerin İçeriklerine Göre Sınıflandırılması Flepler farklı kombinasyon ve sayıdaki dokudan ibaret olabilir. Defektin karmaşıklığı ve doku ihtiyaçları, tabanın canlılığı, verici alan morbiditesi ve hasta faktörleri kullanılması gereken flep tipini belirleyecektir. Bu flepler; deri fleplerinden, kas-deri, fasya-deri ve deri greftli kas fleplerini içeren kompleks fleplere kadar değişen bir grubu 9

10 içerir. Kompoze fleplere, genellikle deri, kas, kemik ve araya giren deri altı yağ ve fasya dokusu dahil edilir ve kompleks defektlerin tek aşamada onarımına izin verir. Bu şekilde özelleşmiş flepler, ihtiyaç duyulan alanlara duyusal ve fonksiyonel kas dokusu sağlarlar (1,3,17,18). 2. Kas Flepleri ve Kullanım Alanları Kas flepleri, kompleks yaraların onarımı için uygun dokulardır. Her bir kas potansiyel bir flep olarak kabul edilebilir. Kasın dolaşımı, kas orjini ve insersiyosu arasına giren arter ile birlikte bir çift konkomitant venden oluşan pediküle dayanır. Birden fazla pedikülün varlığında, kasın yaşamı için hangisi kritik öneme sahip ise o, dominant pediküldür. Birden fazla dominant pedikül varsa, major pedikül olarak adlandırılırlar. Diğerleri minör pedikülleri oluştururlar. Dominant yada major pedikül bağlandığında kasın yaşamını devam ettirebilen küçük segmental damarlara, sekonder pedikül denir. Vasküler anatomilerine göre kaslar 5 grupta toplanır (Resim 8): - Tip I (Tek vasküler pedikül): Tek bir pedikül vardır ve kas bu pedikül üzerinde güvenle kaldırılabilir. 1. Tip II (Dominant vasküler pedikül(ler) ve minör pedikül(ler)): Bu grupta flepler kaldırılırken, dominant pedikül korunurken genellikle minör pediküllerin kesilmesi gerekmektedir. İnsanda en sık görülen dolaşım tipi budur. 2. Tip III (Dominant pediküller): Kası besleyen iki adet büyük vasküler pedikül bulunmaktadır. 3. Tip IV (Segmental vasküler pediküller): Genellikle eşit büyüklükte birkaç vasküler pedikül vardır. Her segmental pedikül kasın bir kısmını besler. Kısıtlı bir rotasyon arkları vardır. 4. Tip V (Dominant vasküler pedikül ve sekonder segmental pediküller): Bu tip kasların, yeterli dolaşımı sağlayan büyük bir vasküler pedikülü ve kasa karşı taraftan giren sekonder segmental vasküler pedikülleri vardır. Tip V kaslar her iki pedikül üzerinde de transfer edilebilirler. 10

11 Resim 8: Vasküler anatomiye göre kas fleplerinin sınıflandırılması (Mathes-Nahai, Reconstructive Surgery, Principles, Anatomy & Technique, 1997) Kasların dominant pedikül üzerinde kaldırılması ile standart flep hazırlanır. Eğer kas sekonder pedikülleri üzerinde kaldırılır ise reverse flep olarak adlandırılır. Tüm yüzeyel kaslar, üzerlerindeki deri ile vasküler bağlantılara sahiptirler. Bu muskulokutan perforatörler sayesinde kasın üzerindeki derinin bir kısmı flebe dahil edilebilir (kas-deri flebi). Flebin standart tabanına zıt tarafta minör pedikül üzerinde yapılan flep tasarımına distal tabanlı flep denir. Bu fleplerde kasın tümünü kullanmak mümkün değildir. Bunun için dominant pedikülün bağlanarak geciktirme işleminin uygulanması gerekir. Böylece tüm kas flebe dahil edilebilir. Dominant pedikül ile beraber motor sinir de korunursa aktarım, fonksiyonel kas transferi adını alır. Kas-deri fleplerinde, flebe duysal sinir de ilave edilirse, duyusal flep hazırlanmış olur. Kas ile kemik arasındaki vasküler bağlantıların korunması ile vasküler kemik transferi mümkün olur. Yapılan çalışmalar sonucu kas fleplerinin bakteriyel direncinin oldukça fazla olduğu, 11

12 osteomyelit, vasküler yetersizlik, kronik radyasyona maruz kalınan veya açıkta kalan, enfekte protezlerin bulunduğu sahalarda kullanımlarının, flebin yeterli vaskülaritesi sayesinde defektin başarıyla kapatılmasını sağladıkları gösterilmiştir (5). Anal sfinkter rekonstrüksiyonlarında pediküllü grasilis kas/kas-deri flebi, gluteus maksimus transpozisyon flebi; vagina rekonstrüksiyonunda grasilis kas/kas-deri flebi; mesane onarımı için rektus abdominis kas flebi; fasyal paralizide pediküllü veya serbest kas fleplerinin kullanımı bilinmektedir (19-22). Ayrıca nörolojik defisit varlığında, kas tendon birimlerinin kaybında veya bazı durumlarda tendon onarımına alternatif olarak alt ve üst ekstremitede tendon transferlerine gerek duyulmaktadır (23). Tekrarlayan konjenital diyafragma hernisi onarımında torakodorsal sinirin frenik sinire adaptasyonu ile beraber yapılan reverse latissimus dorsi flebi de, pediküllü fonksiyonel kas transferidir (24). Son zamanlarda mikronörovasküler fonksiyonel kas transplantasyonu ile komplet brakial pleksus yaralanmaları, fasyal paraliziler, akontraktil mesane tedavisinin başarıyla yapıldığı bildirilmiştir (25-28). Bu uygulamalar serbest fleplerin kullanımını da arttırmaktadır. C. Denervasyonun Kas Flepleri Üzerine Etkileri 12

13 Pediküllü kas flepleri ile rekonstrüksiyon sonrası, erken dönemde meydana gelebilen ağrılı kas spazmları veya yara ayrışmalarını önlemek için, bazen denervasyona ihtiyaç duyulmaktadır (29). Standart latissimus dorsi flebi ile meme rekonstrüksiyonu sonrası estetik ve fonksiyonel sonucun oldukça tatminkar olduğu, yara ayrışması komplikasyonu oranının azaldığı, baş-boyun rekonstrüksiyonunda kullanılan pektoralis major kas flebi ve meme rekonstrüksiyonunda latissimus dorsi flebinin denervasyonunun operasyondan alınacak verimi arttıracağı belirtilmiş ve erken dönemde vaskülarizasyonun da artması bir avantaj olarak ileri sürülmektedir (30). Sternal bölgede osteomyelitin de eşlik ettiği açık yaranın cerrahi tedavisi için bilateral pektoralis major kas flebi uygulanan bir hastanın, erken dönemde meydana gelen ağrılı myospazmı için, konservatif tedavilerin etkisiz kalması üzerine bilateral pektoral nörektomi yapıldığı ve hemen sonra pektoral kaslarda gevşemenin gözlendiği belirtilmiştir (31). Bununla beraber denerve kaslarda zamanla ultrastrüktrel değişimler olmaktadır. Denervasyonun erken evrelerinde, myoflament ve sarkomerler büyük oranda normal yapıdadırlar ve bazı kas hücrelerinin nükleusları genişlemiş ve soluk görünümdedir. Bazı mitokondrilerde vakuolizasyon görülürken, myofibrillerin çevresinde, kollajen lifi proliferasyonu gözlenmez. Altı ay sonra, myoflamentlerin bütünlüğü bozulmuş, nükleusların bazıları küçük ve koyu renkli, bazıları ise yoğunlaşmıştır. Fibroblastlar, yağ hücreleri ve myofibriller etrafındaki kollajen liflerinin proliferasyonu görülür. Bir yıl sonra motor son plağı tanınamaz duruma gelir (32). Pluripotent kök hücrelerden farklılaşan, kas kaynaklı alt grup olan satellit hücreler, normal şartlar altında sessizdirler. Ancak stres veya travmaya yanıt olarak çoğu proliferasyona gider, mikrotubul oluşturur veya miyofibrillerin rejenerasyonuna yardımcı olurlar. Kronik denervasyondan sonra satellit hücrelerin sayısı; rejenerasyon yeteneği ve miyofibrilleri tamir etme yeteneğini kaybederek belirgin olarak azalır (33). Hagerty ve ark. (34) denerve standart latissimus dorsi flebinde, kitle ve hacim değişikliklerini değerlendirmişler ve kas ağırlığında, altı hafta sonra % 20, altı ayda % 45, 13

14 dokuz ayda % 55 kayıp olduğunu, ve bu kaybın direkt olarak kas hacmi ile ilişkili olduğunu tespit etmişlerdir. Serbest mikrovasküler kas transferlerinden sonra ise 2. haftada kas hacminde 1.5 katlık bir artış olup, 9. ayda normal değerlerine ulaşmaktadır ve bu değişim kullanılan kasın tipi, flep sahası, operasyon endikasyonu, kas iskemi zamanı, operasyon zamanı, sigara ve diabet ile ilişkili değildir (35). Serbest kas transferinden dokuz ay sonra, ortalama kas lifi çapında azalma, tip-1 liflerde atrofi, tip-2 lif oranında artış olup; ameliyattan 2 hafta sonra başlayan yağlı değişiklikler ve fibrozisin zamanla artarak devam ettiği tespit edilmiştir. Kas lifi çapındaki azalma; alıcı saha, postoperatif infeksiyon, postoperatif immobizasyon ve yaralanmadan cerrahiye kadar geçen süre ile ilişkilidir (36). Sempatektomi ve denervasyonun kas fleplerinde delay fenomenindekine benzer etki ile flep yaşamını arttırdığı tespit edilmiştir. Denervasyon ve sempatektomi yapılan kremaster kasında ilk birkaç saatlik periodda arteriollerdeki kırmızı kan hücresi akım hızı artmış fakat kan damarlarının çapı değişmemiş, kapiller perfüzyon azalmıştır ve bu faz erken hiperadrenerjik faz olarak tanımlanmıştır. 24 saatten sonraki nonadrenerjik fazda kapiller akım ve kırmızı hücre akım hızında değişiklik gözlenmez. Damarlar dilate ve vazoaktif maddelere cevapsızdır. İki hafta sonra gelişen sensitize fazda mikrodamarlar vazoaktif ajanlara çok hassastır ve kapiller akım en yüksek değerine ulaşır. Bu dönemde epinefrin kontrendike olup, nitroprussid gibi vazodilatatör ajanlar topikal olarak mikrosirkülasyonu düzeltebilirler (37). Benzer şekilde serbest kas fleplerinde de cerrahiden sonra flep pedikülünde ve alıcı arterde kan akımının arttığı tespit edilmiştir (38). Fonksiyonel kas transferlerinde ve kas volümünün korunması gerektiği olgularda denervasyon yapılmaz ancak kas fleplerinin stabilizasyonlarındaki güçlük, farklı arayışlara yönlendirmiştir. 14

15 D. Botulinum Toksin Botulinum toksin zehirlenmesinin ilk klinik tanımını yıllarınaki çalışmaları ile Dr. Justinus Kerner yapmıştır. Daha sonra Prof. van Ermengen kasların tam paralizisi sonucu ölümün gerçekleştiğini söylemiş ve izole ettiği anaerobik sporlu basili Bacillus botulinus olarak adlandırmış, daha sonraları ise basilin adı Clostridium botulinum olarak kullanıma girmiştir. Botulizm için ilk antiserum 1897 de W. Kemper tarafından 15

16 geliştirilmiştir. Botulinum toksinin ikinci serotipi (tip B) 1910 da Leuchs tarafından bulunmuştur da Burgen botulinum toksinin etki mekanizmasını tanımlamıştır de Scott tarafından hayvanlarda test edilen nörotoksin 1978 de yapılan pilot çalışmaların ardından, 1989 da strabismus, hemifasyal spazm ve blefarospazm tedavisi için ABD lerinde FDA (Food and Drug Administration) onayıyla kullanılmaya başlanmıştır. Botulinum toksin A nın kozmetik kullanımı ise ilk olarak Jean Carruthers ve Alastair Carruthers tarafından rapor edilmiştir (39). Clostridium ailesinin iki ana öğesi, temel yapı ve fonksiyonel özellikleri benzerlik gösteren Clostridium Tetani ve Clostridium Botulinum dur. Cl. Tetani merkezi sinir sistemi üzerine, Cl. Botulinum ise periferik sinir sistemi üzerine etkilidir. Botulinum toksin (BTX), sporlu, gram (+), anaerob Clostridium botulinum un ekzotoksinidir. BTX in A, B, C1, D, E, F ve G olmak üzere yedi farklı serotipi bulunur. Botulinum sporları kaynadıktan sonra bile yaşamını sürdürebilmekle beraber, serbest toksin 80 C (176 F) nin üzerinde, 10 dakikadan fazla tutulduğunda veya 7 nin üzerindeki ph değerlerinde kolayca ortadan kaldırılabilir. İnfantil (intestinal) botulizm, besin (klasik) botulizmi, yara botulizmi, inhalasyonel botulizm ve iatrojenik botulizm olmak üzere beş tip insan botulizmi vardır. İnfant botulizmi, yutulan sporlardan, kalın bağırsaklarda açığa çıkan toksinler ile oluşur. Besin botulizmi, kontamine yiyeceklerden; yara botulizmi, infekte yara kaynaklarından gelişir. İnhalasyonel botulizm, biyolojik silahlanmanın bir sonucu olarak üç olguda rapor edilmiştir. İatrojenik botulizm ise terapötik BTX in lokalize yada generalize kas güçsüzlüğüne sebep olmasıdır ve literatürde iki olguda bildirilmiştir (40). Yapısal Özellikleri ve Etki Mekanizması Botulinum nörotoksinleri 150 kd inaktif polipeptidler şeklinde bulunup, tripsin benzeri bakteriyel proteaz tarafından aktif forma dönüştürülür. 100 kd ağır zincir ve 50 kd hafif zincir, ısıya duyarlı disülfit bağlarıyla birarada tutulurlar. Isı ile ağır ve hafif zincirler ayrışır ve 16

17 nörotoksin inaktive olur. Bütün serotipler, periferik sinir sisteminde, nöromuskuler bileşkenin presinaptik terminallerinden, asetilkolin serbestleştirilmesini inhibe ederek, gevşek bir paraliziye sebep olurlar (16) (Resim 9). Resim 9: Botulinum toksin, presinaptik sinir kas kavşağında,. Paralizi üç adımda gerçekleşir: asetilkolin salınımını bloke ederek periferik sinir sisteminde 1. Bağlanma: BTX, ağır zinciri aracılığıyla lokal olarak etki gösterir. Cl. Tetani toksini ise aynı şekilde presinaptik kolinerjik reseptöre geri presinaptik nöromuskuler bileşkeden giriş yapar ancak merkezi sinir dönüşümsüz sistemine göçolarak ederek spinal kordda glisin ve γbağlanır. aminobütirik asit salınımınıçönler. (Facial Plast. Surg. Clin. 2. İnternalizasyon: Nörotoksin, reseptör bağımlı N. Am ) endositoz ile içeriye alınır. Bu olay kalsiyumdan bağımsız ancak parsiyel olarak sinir stimülasyonuna İnternalizasyondan sonra bağımlıdır. disülfit bağı bilinmeyen bir mekanizma tarafından ayrılır. Ağır zincirin N-terminal kısmı, hafif zincirin endozomal membrandan sitoplazma içine geçişine aracılık eder. 3. Nörotransmitter salınımının inhibisyonu: Synaptobrevin (VAMP=Vesicle-associated membrane protein), SNAP-25 (25 kd synaptosome-associated protein) ve syntaxin den oluşan aktif SNARE kompleksinin varlığında, asetilkolin taşıyan veziküllerin hücre membranı ile birleşerek, içerdiği asetilkolini nöromuskuler kavşağa veya ekrin bezlerin otonomik boşluklarına bırakması gereklidir. BTX varlığında, hafif zincir, çinko bağımlı endopeptidaz aktivitesi ile proteolitik etkinlik kazanarak, asetilkolin veziküllerinin ekzositozundan sorumlu membran proteinlerini parçalar ve asetilkolin salınımını engeller. Her bir serotip farklı bir proteini ayırır. Serotip A, C,ve E SNAP-25 in, serotip B, D, F ve G synaptobrevin (VAMP) in ayrılmasına yol açar. Bununla beraber serotip C primer olarak syntaxin i bölerek etkisini gösterir (Resim 10). 17

18 Resim 10: Farklı botulinum serotiplerinin etkili oldukları reseptörler. (Facial Plast. Surg. Clin. N. Am ) BTX, sinir-kas kavşağında, birbirini takip eden iki aşamada geri dönüşümlü denervasyon atrofisine yol açar. Başlangıçta, nonkollateral aksonal filizlenme meydana gelir. Bu sinir terminalleri, motor son plak bölgesinin ekspansiyonuna yol açar ve yeni bir nöromuskuler bileşkenin inşa edilmesini sağlarlar. Bu yeni kollateral aksonlar, 28 günde iyileşir ve bütün nöral iletim yeni filizlenen aksonlar aracılığıyla olur. Daha sonra, orijinal ana terminaller nöral geçişi yeniden kazanır ve yeni oluşan aksonal filizlenmelerin sinaptik fonksiyonlarının kaybı ve eliminasyonları gözlenir. İkinci aşama yaklaşık 91 gün sonra tamamlanır ki BTX aktivitesinin klinik kaybı ile ilişkilidir (Resim 11) (16,40,41). 18

19 Resim 11: BTX in etkisini gerçekleştirdiği iki aşama: A) Başlangıçta; nonkollateral aksonal filizlenmenin meydana gelişi, B) Sinir terminalleri, yeni, fonksiyonel nöromuskuler bileşkeyi oluştururlar. 3 ay sonra, yeni terminaller regrese olur, ana terminal tekrar fonksiyon görmeye başlar. (Facial Plast. Surg. Clin. N. Am ) İmmunolojik Özellikleri Antikorlar belirgin olarak 150 kd toksine, nontoksin proteine veya her iki segmente olmak üzere, nörotoksin molekülünün herhangi bir bölgesine bağlanabilirler. Nontoksin bölümüne karşı oluşan antikorlar, klinik olarak nörotoksin aktivitesini bozmadıklarından nonnötralizan antikorlar olarak tanımlanırlar. Nörotoksine karşı oluşan ve onun etkinliğini bloke eden antikorlar ise nötralizan antikorlar olarak isimlendirilir. BTX in herhangi bir serotipini nötralize edebilen antikorlar, diğer tiplere karşı etkisizdir (41). Servikal distoni sebebiyle bir ya da daha fazla sayıda BTX-A injeksiyonu yapılan hastaların % 3-5 inde tedaviye yanıtsızlık gelişmiştir. Nötralizan antikorların gelişiminde en önemli risk faktörleri; enjeksiyonun sık aralıklarla veya yüksek dozlarda uygulanmasıdır. BTX-A nın etkili en düşük dozunun kullanımı, enjeksiyonlar arası zamanın en az 8 hafta yada ideal olarak 12 haftadan fazla olması, kısa sürede bolus injeksiyonlardan kaçınılması ile immun direnç gelişimi engellenebilir (42). BTX-A preparatlarında stabilizan ajan olarak 19

20 kullanılan human albumini, antikor oluşumunda suçlanan etkenlerden en önemlisidir. Düşük protein içeriğinden dolayı Botox kullanımında antijenik yanıt insidansı, Dysport kullanımından daha düşüktür (43). Doz Önerileri ve Saklama Koşulları BTX-A en önemli serotip olup, Avrupa da Dysport (Ipsen; Maidenhead, UK), Neuroblock (Elan Pharmaceuticals) and Botox (Allergan; Irvine, Calif.) ticari isimleri ile bulunmaktadır. Sonradan FDA onayı alan BTX-B ise Myobloc ticari adıyla satışa sunulmuştur. 1 ünite (U) yada mouse unit (MU), periton içerisine enjeksiyon sonrası, gr dişi Swiss-Webster farelerinin % 50 sini öldürebilecek doz olarak belirlenmiştir.1 Botox ünitesi, yaklaşık 4 Dysport ünitesine ve Myobloc ünitesine eşdeğerdir (41). 70 kg ağırlığındaki bir kişi için LD50 (median lethal dose) U Botox olup spastisite tedavisi amacıyla kullanınlan en yüksek doz ise 400 U dir (44,45). Yüzde mimik kırışıklıklar için kullanılan en yüksek Botox dozu, her bir seans için 60 U dir (46). Botulinum toksinin tedavi edici doz aralığı oldukça geniştir ve sistemik toksisite olasılığı çok düşüktür (41). Ancak kaza ile zehirlenme yada yüksek doza maruz kalınması durumunda, 24 saat içinde antitoksin verilmesi gerekmektedir (47). Yüz bölgesinde BTX-A uygulamalarında, hayatı tehdit eden allerjik ya da ürtikeryal reaksiyonlar bildirilmemiştir. Yapılan insan ve hayvan çalışmalarında, uzun dönemde, immunojenik, karsinojenik ve diğer potansiyel zararlı yan etkiler tespit edilmemiştir (47). Botox -5 C, Dysport C de saklanmaktadır. Sulandırıldıktan sonra her ikisi de C de aseptik şartlarda korunmalıdır (16). Sulandırılan Dysport preparatlarının 8 saat içinde tüketilmesi önerilir. +4 C de saklanan sulandırılmış Botox preparatlarının aktivitesi 1. günün sonunda %90-100, 3. gün % 70-80, 7. gün % 40-50, 14. gün minimal olarak bulunmuştur (46). Sulandırılmış Botox flakonlarının tekrar dondurulmasının, toksin 20

21 aktivitesini korumada bir avantajının olmadığı görülmüş ve +4 C de 24 saatten az saklanmasının en uygun olduğu kabul edilmiştir (16). Tedavi Endikasyonları ve Yeni Uygulamalar BTX-A blefarospazm, spazmodik tortikollis, ekstremite distonisi, disfoni, hemifasyal spazm, serebral palsi, spastik dipleji, esansiyel baş tremoru, distonik tikler, gerilim tipi baş ağrısı, tenisçi dirseği, palatal myoklonus, kekeleme, pelvi-rektal spazmlar ve nistagmus gibi nörolojik ve oftalmik endikasyonlarla kullanılmakla beraber, yüzdeki mimik kırışıklıkların giderilmesi amacıyla kozmetik alanında da 1990 dan beri kullanılmaktadır (48). Son zamanlarda, hiperhidrozis, hipersialore, Frey s sendromu, fasyal asimetriler, platismal bantların tedavisinde de kullanılmaktadır (49-51). Subpektoral implant yerleştirilmesini takiben pektoral kas spazmını önlemek için BTX-A uygulanmış ve hastaların ameliyat sonrası dönemi ağrısız geçirmesi, elde edilen kozmetik sonucun daha iyi olması, geri dönüşümlü bir denervasyona sebep olmasından dolayı bu yöntemin, nörektomiye tercih edilebileceği ifade edilmiştir (52,53). İlaç Etkileşimleri Sinir-kas kavşağında geçişi engelleyen ilaçlar BTX-A ile etkileşebilirler. Aminoglikozidler (Gentamisin), siklosporin, D-penisilamin, kas gevşeticiler (kürar tipi nondepolarizan blokerler, süksinilkolin), aminokinolonlar, kinidin, mağnezyum sülfat ve linkozamid BTX-A etkisini değiştirebilen ilaçlardır. Bunların çoğu nöromuskuler geçiş üzerine intrinsik inhibitör etkiye sahip olduklarından BTX-A etkisini arttırırlar. Aminoglikozidlerin yüksek dozları, sinir-kas kavşağı içine asetilkolinin salınmasını önleyebilirler ve botulizm benzeri bir klinik duruma yol açabilirler. Siklosporin, nöromuskuler blokaja sekonder kas güçsüzlüğünü uyarabilir ve bir olguda solunum yetersizliğine neden olmuştur. D-penisilamin, romatoid artritli hastaların küçük bir kısmında, asetilkolin antikorları oluşturmuştur. Bu 21

22 hastalarda myastenia gravisli hastalardakine benzer şekilde kas güçsüzlüğü tespit edilmiştir. Tüm bunların tersine, klorokin ve hidroklorokin gibi aminokinolonlar, hücre içinde BTX ile etkileşimiyle, BTX-A aktivitesini inhibe edebilir (47). Sistemik Yan Etkileri BTX-A nın en etkili olduğu yer enjeksiyon sahasıdır. Bununla birlikte nörotoksinin küçük miktarları yakınındaki yapılara veya dolaşım sistemine girebilir. Bu bölgesel ya da uzak etkiler en sık, tekrarlayan yüksek doz uygulamalar sonucu ortaya çıkar ancak blefarospazm tedavisi için düşük doz BTX-A kullanıcılarında da gözlenmiştir (54). İnjeksiyon sahasından uzak kaslardaki subklinik etkiler, tek-lif EMG ile gösterilebilir (55). Antikor gelişimine bağlı olarak, BTX-A etkinliği azalabilir yada kaybolabilir ki bu durum genellikle tedavinin ilk birkaç yılında ortaya çıkabilir. Eğer, ilk dört yıl içerisinde immun direnç gözlenmediyse, daha sonra ortaya çıkma olasılığı son derece düşüktür. Direnç gelişimi halinde BTX-B ile tedaviye devam edilebilir (47). Kontrendikasyonlar BTX-A kompleksine veya yapısındaki herhangi bir içeriğe karşı allerji ya da hipersensitivitesi bulunduğu bilinen, myastenia gravis, multipl skleroz, Eaton Lambert sendromu gibi nöromuskuler hastalığı olan kişilerde kullanılmamalıdır. Gebelik yada emzirme durumunda kullanılması da önerilmemektedir. In utero BTX e maruz kalan insanlarda teratojenik etkisi gösterilememiştir. Bununla birlikte FDA, BTX-A yı C grubu ilaç kategorisinde sınıflandırmıştır ki bu BTX-A nın gebelik esnasındaki güvenlik profilinin yeterice değerlendirilemediğinin bir göstergesidir. Organogenez evresinde yapılan hayvan çalışmalarında, BTX nin yüksek dozlarının fetal vücut ağırlığını düşürdüğü ve kemik gelişimini geciktirdiği belirtilmiştir. 75 yaş üzerindeki hastalarda estetik amaçlı BTX uygulamalarıyla ilgili yeterince bilgi bulunmamaktadır. Bu yaş grubunda daha konservatif davranılması önerilir (47). 22

23 Yan etkiler Enjeksiyon sahasında ağrı, ödem, ekimoz sıklıkla uygulama tekniğiyle ilgili olup komplikasyon olarak değerlendirilmemelidir. BTX enjeksiyonlarından sonra, baş ağrıları, kuru ağız hissi, grip benzeri tablo görülebilir. Hastanın uygulama öncesi bu konularda bilgilendirilmesi ile gereksiz aksiyeteye girmesi önlenmelidir. Aspirin, antikoagulanlar, nonsteroid antiinflamatuar ilaçlar, E vitamini, ginseng, ginkgo ve yüksek doz sarımsak gibi bitkisel ilaçlar peteşial kanamaların oranını arttırmaktadır. Peteşilerin oluşumu, 30 gauge iğne kullanımı, her üç-dört injeksiyonda bir iğnenin değiştirilmesi, injeksiyondan önce buz uygulanması ve injeksiyonun intradermal yapılmasıyla azaltılabilir. Uygulama sırasına meydana gelen damar yaralanmalarında, hemen sahaya parmak ile basınç yapılması da cilt altı kanamaların oluşmaması için kolay bir önlemdir. İnjeksiyon sahasında ağrı, topikal anestetik kullanımıyla azaltılabilir. Geçici hiperestezinin, lokalize ödem, travma veya BTX in lokalize antinosiseptif özelliği sebebiyle olduğu düşünülmektedir. Deri infeksiyonları, oldukça nadir görülmekle beraber, literatürde vücudunda BTX-A ile ilişkili psoriasiform erüpsiyonlar meydana gelen ve beş ay sonra kendiliğinden düzelen bir olgu bildirilmiştir. Deride kuruma ve pullanma da BTX-A tedavisi sonrası gelişebilir ve ter bezi aktivitesinin azalmasına bağlanmıştır. Nemlendiricilerinin kullanımı ile bu belirtiler kaybolur. Baş ağrısının birçok tipinde tedavi için kullanılmasına rağmen, BTX-A enjeksiyonu yapılan hastaların küçük bir kısmında geçici başağrıları görülebilmektedir. Etyoloji, enjeksiyon sırasında iğnenin periosta ulaşması, oluşan derin kas hematomları, enjeksiyonun yarattığı stres ile açıklanmaya çalışılmıştır. Genellikle birkaç saat ile iki gün arasında devam eden hafif bir ağrıdır. Çok nadir olarak, bazı hastalarda hayatın günlük akışını değiştiren, ciddi, şiddetli baş ağrıları meydana gelmektedir. Bu ağrılar 2-4 hafta içinde kendiliğinden yatışmaktadır (47). 23

24 Komplikasyonlar Komplikasyonlar, iyi enjeksiyon tekniği, anatominin doğru bilinmesi, sahaya spesifik BTX-A dozunun uygulanmasıyla en az düzeye indirilebilir. - Göz çevresinde görülebilen komplikasyonlar: Uygun olmayan bölgelere enjeksiyon ya da toksinin fonksiyonel olarak önemli yakın kasların içine yayılımı ile oluşabilir. Lokal yayılım enjeksiyon sahasının 3 cm uzağına kadar ulaşabilir. Göz çevresi enjeksiyonlarında, üst göz kapağında düşme olabilir; alt göz kapağında ektropion veya entropion varlığında ve alt kapak snap testinde güçsüzlük yada kuru göz hikayesi olan hastalarda çok daha dikkatli olunmalıdır. Enjeksiyonun orbital zon olarak tanımlanan bölgenin dış kısmına yapılması ile bu komplikasyonların oluşumu azaltılabilir. BTX-A nın intradermal olarak enjekte edilmesinin bu komplikasyonları azalttığı tespit edilmiştir. Göz kapağında pitozis: Orbikularis okuli, korrugator ve procerus kaslarına enjeksiyon sonucu oluşabilmektedir. Enjeksiyon sırasında yapılan direkt parmak basıncı uygulaması ile etkinin lokalize edilmesi kolaylıkla sağlanabilir. Korrugator injeksiyonları supraorbital kenarın en az 1 cm üzerine yapılmalı ve küçük BTX-A volümleri kullanılmalıdır. Kapak pitozisinin oluşması halinde etki ortadan kalkana kadar alfa adrenerjik agonist oftalmik damlaların kullanımı uygun olacaktır. Ektropion: Özellikle yaşlı ve alt kapak tonusu azalmış hastalarda gözlenir. Keratit ve kornea hasarının önlenmesi önem taşır. Şaşılık: Geçici şaşılık lateral periorbital enjeksiyonlardan sonra BTX-A nın lateral rektus kasına veya nasalis kasına enjeksiyonlardan sonra medial rektus kasına yayılması sonucu oluşabilir. İnfraorbital yağ yastıkçıklarının psödoherniasyonu: İnferior orbital, inferolateral kantal, üst malar bölgelere yapılan enjeksiyonlar ile orbikularis okuli kas tonusunun azalmasından dolayı 24

25 oluşabilir. Orbital septum desteğinin yetersiz olduğu düşünülen hastalarda, bu bölgelere BTXA enjeksiyonundan kaçınmak uygun olacaktır. Lagoftalmi: Periorbital BTX-A injeksiyonlarından sonra nadiren meydana gelebilir. - Ağız bölgesinde görülebilen komplikasyonlar: Çene, oral komissür, perioral enjeksiyonlardan sonra, üst veya alt dudakta güçsüzlük, asimetri oluşabilir. Dudak disfonksiyonunu önlemek için, perioral enjeksiyonların 5 mm uzaklıklarla yapılması ve üst dudağın altı ünite, alt dudağın dört ünite botox ile tedavi edilmesi uygun olacaktır. Oral sfinkter fonksiyonunun korunmasının gerekli olduğu, dalgıçlar, üflemeli enstrüman kullanıcıları ve profesyonel vokalistlerde perioral BTX-A uygulaması uygun değildir. Perioral komplikasyonlar tüm olgularda 6 hafta içinde kaybolur. - Boyun bölgesinde görülebilen komplikasyonlar: BTX, boyun çizgileri, servikal platisma bantlarının azaltılması ve servikal distonilerin tedavisinde kullanılır. 50 ünitenin üzerindeki dozlarda, özellikle yaşlı hastalarda geçici yutma güçlüğü ve nadiren horlama yapabilir. Servikal distonilerin tedavisi için BTX-A uygulamasından sonra hastaların % 33 ünde yutma güçlüğü gözlenir. Ayrıca bu hastalarda, horlama, ağız kuruluğu, grip benzeri tablo da görülebilir. Semptomlar genellikle 2-5 gün içinde kaybolmakla birlikte ağır yutma güçlüğü durumlarında iki haftaya kadar uzayabilir. - Kaşın pozisyonunun bozulması: Frontal kas enjeksiyonlarında medial bölge paralizisi ve lateral bölgenin hiperaktivitesi sonucu, kaş lateral kısımlarının aşırı elevasyonu ile uğursuz yada şakacı yüz olarak tanımlanan deformite ortaya çıkabilir. - Yüz mimik hareketlerinin yetersizliği: BTX in birden fazla alana kontrolsüz bir şekilde, hastaya spesifik olmaksızın uygulanması sonucu ifadesiz, maske benzeri bir yüz ifadesi oluşur (47). 25

26 GEREÇ VE YÖNTEM A. Denekler 26

27 Çalışmada ağırlıkları gr arasında değişen, 30 adet yetişkin dişi Wistar sıçan kullanılmıştır. Denekler, her biri 10 ar adetten oluşan kontrol, denervasyon ve botulinum toksin A (BTX-A) grubu olmak üzere üç gruba ayrılmıştır. I. Grup (Kontrol grubu): Pektoralis major kası, distal insersiyosundan tek taraflı olarak ayrılmış ve 6/0 B.P kromik katgüt ile tekrar orijinal yerine sütüre edildi. II. Grup (Denervasyon grubu): Birinci gruptaki uygulamaya ek olarak, pektoralis major sinirinden eksizyon yapıldı. III. Grup (BTX-A grubu): Birinci gruptaki uygulamaya ek olarak, 1.4 IU (0.56 ng) Dysport 30-gauge enjektör ile peroperatif kas içine uygulandı. B. Cerrahi Teknik 1. Preoperatif hazırlık Bu çalışma, Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi / Deney Hayvanları Araştırma Etik Kurulu onayı alındıktan sonra, Haydarpaşa Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi Eğitim Laboratuvarında gerçekleştirildi. Denekler, ısı, ışık ve hava akımının dengeli olduğu bir odada, ayrı kafeslerde barındırılıp, standart rat diyeti ile beslendiler. Her sıçanın göğüs bölgesi ameliyat öncesi traş edilip ardından povidin iyodin ile preoperatif hazırlık yapıldı. Anestezi için Ketamin (100 mg/kg, intraperitoneal) ve Xylazine (3 mg/kg, intraperitoneal) kullanıldı. Çalışmanın tümü aynı araştırmacı tarafından yürütüldü. 2. Cerrahi araç-gereç Cerrahi işlem sırasında, portegü, Adson penset, diseksiyon makası, küçük boy pensler, 15 no lu bistüri ve 3 no lu bistüri sapı, 4.5 büyütmeli loop, steril gazlı bez, steril cerrahi eldiven, serum fizyolojik, formol, 6/0 U.S.P. yuvarlak kromik katgüt, 6/0 U.S.P. yuvarlak ipek, 5/0 U.S.P. keskin ipek, 30-gauge enjektör, 1.4 U (0.56 ng) BTX-A (Dysport ) kullanılmıştır. Cerrahi set otoklav ile sterilize edilmiştir. 27

28 3. Deney: Sıçanlar her iki üst ve alt ekstremitesi 90 abduksiyonda olacak şekilde supin pozisyonda yatırıldı. Kürk traşı ve povidon iyot ile ameliyat bölgesinin hazırlanmasından sonra, bu pozisyonda, sternal bölgeye, 20 mm lik vertikal orta hat kesisi yapıldı (Resim 12). Resim 12 Bütün gruplarda, pektoralis major kas flebinin profundus kısmı distalde sternal bağlantılarından ayrılarak, sıçanın sağ tarafında pediküllü olarak kaldırıldı (Resim 13, 14 ). Kas fleplerinin medial kenarları, 6/0 U.S.P yuvarlak iğneli ipek kullanılarak iki sütür ile işaretlendi ve fleplerin distal uçları orijinal insersiyolarına, 6/0 U.S.P. kromik katgüt ile tek sütür kullanılarak yeniden adapte edildi. II. grupta flebin kaldırılmasından sonra, pektoralis major sinirinden 3-5 mm lik eksizyon yapılarak, flepler denerve edildi (Resim 15). III. grupta ise hazırlanan kas flebine BTX-A (1.4 U Dysport ) enjekte edildi. 28

29 Resim 13: Sağ taraf pektoralis major kas flebinin kaldırılması 29

30 Resim 14: Pektoralis major flebi pedikülünün görünümü Resim 15 : İzole edilmiş pektoralis major motor siniri 4 hafta sonra eksplorasyon yapılarak, kasın medial kenarındaki ipek sütür ile işaretli kısımla orta hat arasındaki uzaklıklar tüm gruplarda ölçüldü (Resim 16). Bu işlem kasın kontrakte olma miktarını, her bir grupta standardize ederek saptayabilmek amacıyla yapıldı. İlk 30

31 uygulamadan 10 hafta sonra histopatolojik inceleme yapıldı. Kas lifi çapları ölçüldü ve bütün gruplarda atrofi derecesi değerlendirildi. Tüm deneklere Helsinki Nihai Senedi Kurallarına göre davranıldı. Çalışma sonunda hiçbir denek sakrifiye edilmedi. Resim 16: Kas flebi kontraksiyonunun ölçülmesi 31

32 BULGULAR A. Makroskopik Bulgular Her bir grupta infeksiyon ve hematom oluşumu nedeniyle, bir sıçan çalışma dışında bırakıldı. 4 hafta sonra, geri kalan 27 sıçanda ameliyat sahaları eksplore edilerek, ipek sütür ile işaretli kas medial kenarı ile orta hat arası uzaklıklar ölçüldü. I. Grup (Kontrol Grubu) Pektoralis major kas fleplerinin büyük oranda fibrotik, sert ve kontrakte olduğu, orta hattan uzaklaştığı, bazı sıçanlarda konulan katgüt sütüre rağmen kasın insersiyosundan tamamen ayrıldığı ve hatta kası görebilmek için aksiller bölgeye doğru diseksiyon yapılması gerektiği gözlendi (Resim 17, 18). Resim 17: Kontrol grubunun makroskobik olarak değerlendirilmesi. 32

33 Resim 18: Kontrol grubunda, kas flebinin ileri derecede kontraksiyonu. II. Grup (Denervasyon Grubu) Kas fleplerinin, kontrol grubuna oranla orta hattan daha az uzaklaştığı, kasta normale yakın bir görünüm olmakla beraber, çok az derecede incelmenin varlığı saptanmıştır (Resim 19). Resim 19: Denervasyon grubunun 4 hafta sonraki görünümü. III. Grup (BTX-A Grubu) Kas fleplerinin kontraksiyonu ve orta hattan uzaklıklarının, bu grupta en az derecede olduğu saptanmıştır (Resim 20). 33

34 Resim 20: BTX-A grubunun değerlendirilmesi. B. Histopatolojik Bulgular İlk operasyondan 10 hafta sonra hem müdahale edilen kas flepleri hemde sol taraftaki normal pektoral kaslar, patolojik inceleme için alınarak, bir kaset üzerine sütür ile sabitlendi. % 10 luk formol ile tespit edilip, parafin blok içerisine gömüldü. Kas liflerinin doğrultusuna dik yönde kesitler alınarak, hematoksilen-eozin ile boyandı. Tüm kesitler ışık mikroskobu ile değerlendirildi. Okülometri cihazı kullanılarak, preparatlarda birbirine bitişik dört alanda 100 adet kas lifi çapı ölçülerek, ortalama kas lifi çapları tespit edildi. 34

35 I. Grup (Kontrol Grubu) Kas fleplerinin, aşırı kontraksiyonundan dolayı, kas lifleri karışık ve düzensiz görünümde olup kas çaplarının ölçümü için uygun bulunmadı (Resim 21). II. ve III. grup kas lifi çapları ile karşılaştırılmak üzere, sıçanların sol taraflarından alınan normal pektoral kas örnekleri kullanıldı (Resim 22). Resim 21: Kontrol grubu, pektoralis major kası, H+E

36 Resim 22: Normal pektoralis major kası, H+E 40. Kas lifi kesitlerinin düzenli görünümü. II. Grup (Denervasyon Grubu) Histolojik preparatlarda, orta-ağır derecede atrofi ile beraber, kas lifi çaplarında küçülme, fasiküllerin çevresinde fibrotik değişikliklerin varlığı, kollajen liflerinde artış tespit edildi. Bununla beraber kas lifleri dizilimi, düzenli ve normal bulundu (Resim 23, 24). Resim 23 : Denervasyon grubu, pektoralis major kası, H+E

37 Resim 24 : Sinir lifi kesitinin mikroskobik görünümü, H+E 10. III. Grup (BTX-A Grubu) Bu grupta, hafif-orta derecede atrofi, kas lifi çaplarında küçülme olup, fibrotik değişiklikler II. gruba oranla daha az olarak değerlendirildi (Resim 25). Resim 25: BTX-A grubu, pektoralis major kası, H+E

38 C. İstatistiksel Bulgular 1. Kullanılan istatistiksel yöntemler Normal dağılmayan, birbirinden bağımsız, ölçümle elde edilen, ikiden fazla grup olduğundan dolayı Kruskal-Wallis testi, grupları ikişer ikişer karşılaştırmak için ise Bonferroni Düzeltmeli Mann-Whitney testi uygulandı. Analiz için SPSS 11.5 software programı kullanıldı. 2. Pektoralis major kasının medial kenarı ile orta hat arası uzaklıkların karşılaştırılması Kasın medial kenarı ile orta hat arasındaki ortalama uzaklık, I. grupta mm (±4.27), II. grupta 9.11 mm (±4.34), III. grupta 3.46 mm (±2.46) olarak tespit edildi (Tablo I). Ortalama uzaklıklar, tüm gruplarda birbirinden istatistiksel olarak ileri derecede farklı bulundu (p=0.000, p<0.01) (Tablo II). İkişerli karşılaştırmalarda, flebin orta hattan uzaklığının, III. grupta, I. (p=0.000, p<0.017) ve II. gruplardan (p=0.012, p<0.017) daha az olduğu, II. grupta ise I. gruptan daha az olduğu gösterildi (p=0.003, p<0.017) (Tablo III, IV). Orta Hattan Ayrılma GRUP I GRUP II GRUP III Denek sayısı Minimum Maksimum Ortalama Standart Sapma Tablo I: Grup I, II ve III te kas fleplerinin kontraksiyon ölçümlerinin ortalama değerleri. Kruskal-Wallis Testi 38

39 Ki-kare Orta Hattan Ayrılma 18,054 df 2 p 0,000 Tablo II: Orta hattan ayrılma derecelerinin çoklu değerlendirilmesi. Bonferroni Düzeltmeli Mann-Whitney Testi Mann-Whitney U Wilcoxon W Z p GRUP I-II 7,500 52,500-2,929 0,003 GRUP I-III 0,000 45,000-3,584 0,000 GRUP II-III 12,000 57,000-2,527 0,012 Tablo III: Orta hattan ayrılma derecelerinin ikişerli olarak değerlendirilmesi. Orta Hattan Ayrılma 25 milimetre 20 Control 15 Denervation 10 BTX-A Sıçan sayısı Tablo IV: Orta hattan ayrılma ölçüm grafikleri. 3. Gruplardaki kas çaplarının karşılaştırılması 39 9

40 Kas fibrillerindeki düzensizlik ve okülometri ile çapların ölçülememesi sebebiyle histolojik preparatlardaki kas lifi çaplarının karşılaştırılmasında, normal pektoral kas lifi çapları I. grup olarak tanımlandı. Normal pektoral kas liflerinin ortalama çapı µm (± 3.87), II. grupta µm (± 2.40), III. grupta µm (± 2.25) olarak tespit edildi (Tablo V). Üç grup arasında kas lifi çaplarının birbirinden istatistiksel olarak ileri derecede farklı olduğu görüldü (p=0.000, p<0.01) (Tablo VI). İkişerli karşılaştırmada, BTX-A grubu ile denervasyon grubundaki kas lifi çaplarının, normal kas lifi çapına oranla anlamlı olarak küçüldüğü saptandı (p=0.000, p<0.017). II. ve III. gruplar arasında istatistiksel olarak fark bulunmadı (p=0.27, p>0.017) (Tablo VII, VIII). Kas Lifi Çapları GRUP I GRUP II GRUP III Denek sayısı Minimum Maksimum Ortalama Standart Sapma Tablo V: Gruplardaki ortalama kas lifi çapları. Kruskal-Wallis Testi Kas Lifi Çapları Ki-kare 17,914 df 2 p 0,000 Bonferroni Düzeltmeli Mann-Whitney Testi Tablo VI: Kas lifi çaplarının çoklu değerlendirilmesi. Mann-Whitney U Wilcoxon W 40 Z p

41 GRUP I-II 0,000 45,000-3,578 0,000 GRUP I-III 0,000 45,000-3,584 0,000 GRUP II-III 28,000 73,000-1,104 0,270 Tablo VII: Kas lifi çaplarının ikişerli karşılaştırılması. Gruplarda Kas Lifi Çaplarının Değerlendirilmesi 40 mikrometre Normal kas Denervasyon BTX-A Denek sayısı Tablo VIII: Kas lifi çaplarının gruplardaki karşılaştırılması 41

42 TARTIŞMA Klinik uygulamalarda, pediküllü kas flepleri sıklıkla kullanılmakla birlikte bazen fleplerin stabilizasyonu ciddi bir sorun olarak karşımıza çıkmaktadır. Motor innervasyonu devam eden kas flebinin kontraksiyonları ağrılı kas spazmlarına yol açarak hastaları rahatsız etmekte, ameliyat sonrası erken dönemde sütürlerin gevşemesine ve yara ayrışmasına sebep olabilmektedir. Kasın morfolojik değişiklikleri ve fonksiyonel yetersizliğin önemli olmadığı durumlarda denervasyon, bir çözüm yöntemi olarak sunulmuştur. Ayrıca geçici denervasyon etkisinden faydalanabilmek amacıyla, subpektoral implant yerleştirilmesinin ardından pektoral kasların spazmını önlemek için BTX-A kullanılmıştır (52,53). Ek olarak estetik alın germe operasyonlarının başarısını arttırmak amacıyla son zamanlarda BTX-A nın cerrahi ile kombine edilerek uygulandığı bilinmektedir (56,57). Her nekadar BTX-A blefarospazm, spazmodik tortikollis, ekstremite distonisi ve disfoni, hemifasyal spazm, spastisite, esansiyel baş tremoru, distonik tikler, palmar ve aksiller hiperhidrosis, Frey sendromu tedavisinde başarıyla kullanılsa da, plastik cerrahideki temel kullanımı kozmetik uygulamalardır ve kas fleplerinin stabilizasyonunda daha önce kullanılmamıştır (43,48). BTX dozları sıçanlarda ng / kg ( LD50) arasında değişmektedir (58). Ancak BTX dozu 30 ng / kg ın üzerine çıktığında, parsiyel nöromuskuler blokaj insidansında bir değişiklik olmaksızın mortalite artar (59). Yetişkin sıçanlarda BTX tedavisi motor nöron kaybına neden olmaz, kaslarda kalıcı histolojik değişiklik meydana gelmez (60,61). BTX-A uygulaması ile başlangıçta, ilerleyici atrofi görülürken, kas ve lif çapında iyileşme ile süreç tamamlanır (62,63). Borodic tarafından, albino tavşanların longissimus dorsi kasına BTX-A uygulamasından sonra, kas lifi çapındaki değişikliğin BTX-A dozu ile ilişkili olduğu belirlenmiştir. Düşük 42

43 dozlarda (1 IU), mm lik bir segmentte lokalize etki gözlenirken, daha yüksek dozlarda (5-10 IU) etkinin bütün kas boyunca olduğu bildirilmiştir (64). Juvenil sıçan gastroknemius kasları üzerinde yapılan bir çalışmada, her sıçan için 1 IU (0.4 ng) botox (~ 9 IU/kg) kullanılmış ancak bu doz, ortalama kas güçsüzleştirici dozdan yüksektir (6.2 IU/kg) ve daha önceki çalışmalarda adult sıçanlarda kullanılan, etkili fonksiyonel defisit meydana getiren doza eşittir (65-69). Farelerde ise arka bacaklarına intramuskuler injeksiyondan sonra LD IU/kg a eşittir (69). Bizim çalışmamızda sıçan pektoralis major kası için 1.4 IU BTX-A (Dysport ) kullanılmıştır. Bu da literatürde daha önceki kullanılan dozlarla paralellik göstermektedir. Sıçan pektoralis major kası, vaskülarize, innerve kas flep modelidir. Kas nörovasküler sistemi ayrı, yüzeyel ve derin olmak üzere iki farklı kısımdan oluşur. Derin kısmın damarları (ortalama çap: 0.3 mm), aksiller damarların devamı (ortalama çap: 11 mm) olarak seyredebilmekte ve transplantasyon için kullanılabilmektedir. Kas ağırlığı yaklaşık 1.8 gr, pedikül uzunluğu ile 0.9 cm dir. Pektoralis major flebi teknik olarak güvenli, kas kitlesi ve konturu ile biokimyasal ve fonksiyonel çalışmalara olanak tanıyan bir flep modelidir (70). Ayrıca, iskemi yada denervasyon sebebiyle meydana gelen değişikliklerin ve kas dejenerasyonunun gözlenmesi için faydalı bir modeldir (71). Bu çalışmada, flebin orjinal yerine adapte edilmesine rağmen, kasın orta hattan uzaklaşma miktarı kontrol grubunda, denervasyon ve BTX-A grubundan daha fazla bulundu. Bu sonuç, motor innervasyonu devam eden kasın spazmı veya ekstremite hareketlerine bağlanabilir. Denervasyon grubunda ise orta hattan ayrılma, BTX-A grubundakinden fazla oldu. Kas ayrışmasının denervasyon grubunda, BTX-A grubundakinden neden daha fazla olduğu sorusu ise pektoral kasta oluşabilmesi muhtemel erken reinnervasyon ile açıklanabilir. Sıçanlarda serbest latissimus dorsi kas flebinin reinnervasyonunun 12 haftada normal değerlerine ulaştığının gösterilmiş olması bunu destekler niteliktedir (72). Bununla beraber 43

44 BTX-A tedavisinden sonra erken reinnervasyon veya izometrik kontraksiyonun olduğuna dair bir bilgiye literatürde rastlanamamıştır (59,60). Denerve kaslardaki histopatolojik değişiklikler ise son derece iyi bir şekilde tanımlanmıştır. Denerve kaslarda birinci yılın sonunda motor son plağı histolojik olarak tanınamaz hale gelir. Kasta geri dönüşümsüz değişiklikler görülür (32). Bizim çalışmamızda da, hem BTX-A ile geçici hem de motor sinirin kesilerek geri dönüşümsüz denervasyon yaratılan grupta kas lifi çaplarında azalma saptanmıştır. Bunlara ek olarak, denervasyon grubunda ağır-ciddi, BTX-A grubunda ise hafif-orta derecede kas atrofisi tespit edilmiştir. Bu bulgular daha önceki çalışmalar ile uyum göstermektedir (60,61,64). BTX-A tedavisinden sonra erken dönemdeki kas atrofisi ve lif çaplarındaki azalmanın zamanla tamamen normale döndüğü gösterilmiştir (62,63). Bu çalışmada, BTX-A kullanımı kas fleplerinin kontraksiyonunu önlemiştir. Ciddi derecede denervasyon atrofisi ve ultrastruktral kas değişiklikleri engellenerek flebin stabilizasyonunun sağlanabileceği görülmüştür. Sonuç olarak, kas transferlerinden önce stabilizasyonun sağlanması amacıyla BTX-A uygulanmasının, güvenli ve kolay bir yöntem olarak klinik uygulamaya girebileceği düşünülmektedir. Bu yöntemle, kas fleplerinin taşındığı bölgeden uzaklaşması, yara ayrışmaları gibi ameliyat morbiditesini arttıran komplikasyonlar engellenebilir. Bu çalışmada zamanla daha iyi bir yöntem geliştirilinceye kadar, pediküllü kas fleplerinde BTX-A nın denervasyon uygulamasına alternatif bir yöntem olarak kullanılabileceği inancına varılmıştır. 44