T.C. GAZİ ÜNİVERSİTESİ SAĞLIK BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ HEMŞİRELİK PROGRAMI

Transkript

1 T.C. GAZİ ÜNİVERSİTESİ SAĞLIK BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ HEMŞİRELİK PROGRAMI HEMŞİRELERİN İNTRAMÜSKÜLER ENJEKSİYONDA VENTROGLUTEAL BÖLGENİN KULLANIMINA YÖNELİK BİLGİ DÜZEYLERİNİN BELİRLENMESİ YÜKSEK LİSANS TEZİ EMEL GÜLNAR Tez Danışmanı Yrd. Doç. Dr. Nurcan Çalışkan ANKARA Ekim

2 i

3 İÇİNDEKİLER KABUL VE ONAY SAYFASI İÇİNDEKİLER ŞEKİLLER, GRAFİKLER TABLOLAR SEMBOLLER, KISALTMALAR Sayfa No i ii iv v vi 1.GİRİŞ Problemin Tanımı ve Önemi Araştırmanın Amacı Araştırmanın Soruları 5 2.GENEL BİLGİLER Bölge Seçimi Deltoid Kası Vastus Lateralis Kası Rektus Femoris Kası Dorsogluteal Bölge Ventrogluteal Bölge İntramüsküler Enjeksiyon Uygulamasında Görülen Komplikasyonlar Ağrı Enfeksiyon Yanlış Yol Sinir Yaralanması Steril Abseler Periyostit Hematom İntramüsküler Enjeksiyon Uygulaması İşlem Basamakları 21 3.BİREYLER VE YÖNTEM Araştırmanın Şekli 27 ii

4 3.2. Araştırmanın Yapıldığı Yer ve Özellikeri Araştırmanın Evreni ve Örneklemi Verilerin Toplanması Veri Toplama Aracının Hazırlanması Araştırmanın Ön Uygulaması Anket Formunun Uygulanması Verilerin Değerlendirilmesi Araştırmanın Etik Yönü BULGULAR TARTIŞMA SONUÇ VE ÖNERİLER Sonuçlar Öneriler ÖZET SUMMARY 61 9.KAYNAKLAR EKLER 74 Ek:1. İzin Formları 74 Ek:2. Araştırmanın Ön Uygulamasına İlişkin İzin Yazısı 78 Ek:3. Etik Kurul Onayı 79 Ek:4. Veri Toplama Formu 81 Ek:5. Tablolar TEŞEKKÜR ÖZGEÇMİŞ 93 iii

5 ŞEKİLLER Şekil No Sayfa No Şekil 1. Deltoid Kası İntramüsküler Enjeksiyon Bölgesi 10 Şekil 2. Vastus Lateralis Kası İntramüsküler Enjeksiyon Bölgesi 11 Şekil 3. Rektus Femoris Kası İntramüsküler Enjeksiyon Bölgesi 12 Şekil 4. Dorsogluteal Bölgede İntramüsküler Enjeksiyon Bölgesi 14 Şekil 5. Ventrogluteal Bölgede İntramüsküler Enjeksiyon Bölgesi 16 GRAFİKLER Sayfa No Grafik 4.1. İntramüsküler Enjeksiyonda Ventrogluteal Bölgenin Kullanımına Yönelik Önermelere Verilen Yanıtların Dağılımı 43 iv

6 Tablo No TABLOLAR DİZİNİ Sayfa No Tablo 2.1 İntramüsküler Enjeksiyon İşlem Basamakları 22 Tablo 3.1 Kurumlarda Örneklem Kapsamına Alınan Hemşire Sayısının Dağılımı 30 Tablo 4.1 Hemşirelerin Tanıtıcı Özellikleri 34 Tablo 4.2 İntramüsküler Enjeksiyon Uygulamasına İlişkin Özelliklerin Dağılımı 36 Tablo 4.3 Ventrogluteal Bölgenin Kullanımına İlişkin Özelliklerin Dağılımı 38 Tablo 4.4 Hemşirelerin İntramüsküler Enjeksiyonda Ventrogluteal Bölgenin Kullanımına Yönelik Bilgi Puan Ortalamaları 40 Tablo 4.5 İntramüsküler Enjeksiyonda Ventrogluteal Bölgenin Kullanımına Yönelik Önermelere Verilen Yanıtların Dağılımı 41 Tablo 4.6 Hemşirelerin Tanıtıcı Özelliklerine Göre Ventrogluteal Bölgenin Kullanımına İlişkin Bilgi Puan Ortalamalarının Dağılımı 45 Tablo 4.7 Ventrogluteal Bölgenin Kullanımına İlişkin Özelliklere Göre Bilgi Puan Ortalamasının Dağılımı 48 v

7 SİMGELER VE KISALTMALAR IM İntramüsküler VG Ventrogluteal DG Dorsogluteal SC Subkütan Ortalama Min. Minimum Değer Max. Maximum Değer SS Standart Sapma vi

8 1.GİRİŞ 1.1.Problem Tanımı ve Önemi Tıbbi tedavilerin vazgeçilmez parçası olan ilaç uygulaması, uzmanlık bilgisi, karar verme ve farmakolojik ilkelere dayalı beceri tekniklerini içeren temel bir hemşirelik işlevidir 1,2,3. İlaçların güvenli ve doğru uygulanması hemşirelerin hastalarına bakım verirken en önemli sorumluluklarından birisidir 4,5. İlaç uygulamalarında, ilacın yararlı etkilerini en üst düzeye çıkarırken zararlı etkilerini en aza indirmek temel amaçtır. İlaçların hastaya zarar vermeyecek şekilde güvenli uygulanması gerekmektedir. Bu nedenle güvenli ilaç uygulaması bilginin sentezini, deneyimi, eleştirel düşünmeyi ve standartları gerektirir 4,5,6. Güvenli ilaç uygulamasında, bakımın standardı olan ilaç uygulama ilkeleri de göz önünde bulundurulmalıdır. Bu ilkeler; doğru ilaç, doğru doz, doğru hasta, doğru yol, doğru zaman ve doğru kayıttır. Hemşire istem edilen ilacı doğru uygulamaktan, uygulamadan sonra ilacın etkilerini gözlemlemekten ve hastayı kapsamlı bir şekilde değerlendirmekten sorumludur 4,7,8. Bir ilacın uygulanması için önerilen yol ilacın özelliğine, istenen etkiye ve hastanın fiziksel ve ruhsal durumuna bağlıdır 4,6. İlaçlar oral, topikal ve parenteral gibi çeşitli yollarla hastaya uygulanabilmektedir. Parenteral ilaç uygulaması terapötik ajanların (ilaçların) sindirim sistemi dışındaki yollarla verilmesidir ve uygulama genellikle enjeksiyon yolu ile yapılmaktadır. Parenteral ilaçlar; intravenöz, intredermal, intramüsküler (IM), subkütan (SC) yollarla uygulanmaktadır. IM enjeksiyon, ilacın subkütan dokunun altındaki derin kas dokusu içine enjekte edilmesidir 4,6,8,9. Kas dokusunda az sayıda sinir ucu bulunduğundan, derin kas dokusuna tahriş edici ve yoğun ilaçlar verilebilir 9,10. Kas dokusu damar 1

9 yatağı açısından zengin olduğu için IM yolla verilen ilaçların emilimi SC uygulamaya göre daha hızlıdır 5. IM enjeksiyon dikkatli bir şekilde yapılmadığı taktirde çok ciddi komplikasyonlar ortaya çıkabilmektedir. IM enjeksiyona bağlı gelişebilecek komplikasyonlar; apse, nekroz, hematom, ekimoz, enfeksiyon, ağrı, periyostit, damar ve sinir yaralanmasıdır 6,7,8,10,11,12. IM enjeksiyon için kullanılan enjeksiyon bölgesi komplikasyonların en belirleyici faktörüdür 6. Bu komplikasyonlardan kaçınmak için hemşire uygun enjeksiyon bölgesini seçmelidir. IM enjeksiyon yapılabilecek beş bölge vardır. Bu bölgeler; dorsogluteal (DG) bölge, ventrogluteal (VG) bölge, deltoid kası, vastus lateralis kası ve rektus femoris kasıdır 9,13. DG bölge, arka kalçada gluteus maksimus kasını içermektedir. Geçmişte, DG bölge IM enjeksiyon amacıyla kullanılan bir bölgeydi ancak çalışmalar, DG bölgesine IM enjeksiyon uygulamasında siyatik sinir ya da superior gluteal arter yaralanmaları olabildiğini göstermektedir. Siyatik sinir zedelenmesi sonucunda hastanın o taraftaki bacağında kısmi ya da tam felç oluşabileceği belirtilmektedir 5,6,11,14. IM enjeksiyonun DG bölgeye yapılması sonucunda oluşan siyatik sinir yaralanma vakaları nedeniyle çeşitli mahkemelerde, hastaların açtığı davalar mevcuttur 11,15. Bu nedenle IM enjeksiyon uygulaması için DG bölgenin kullanımı önerilmemektedir 2,4,6,8,11,14,16,17. IM enjeksiyon uygulamalarında DG bölge yerine VG bölgenin kullanılması gerektiği vurgulanmaktadır 18,19. Ancak araştırmalar hemşirelerin çoğunun IM enjeksiyonda DG bölgeyi kullandığını göstermektedir 20,21,22. 2

10 VG bölge, gluteus medius ve gluteus minimus kaslarından oluşmakta ve gluteal kasın en büyük kas kalınlığını oluşturmaktadır 8,11,23. VG bölge, derin kas dokusu olması, büyük kan damarları ve sinirlerden uzak olması nedeniyle IM enjeksiyon uygulaması için önerilmektedir 2,4,6,8,9,11,13,19. Ayrıca DG bölgesine göre daha az yağ dokusu mevcuttur bu da ilacın SC dokuya verilme olasılığını azaltmaktadır 20,23,24. Bu bölgede bulunan kaslar iyi geliştiği için 7 ayın üzerindeki çocuklar ve yetişkinlerde güvenle kullanılmaktadır 6,25. Ancak enjeksiyon bölgesi küçük bir alan olduğu için tekrarlayan enjeksiyonlarda diğer bölgelerin kullanımı gerekebilir 11. Güneş ve arkadaşlarının (2009) 20 hemşirelerin IM enjeksiyon işlemine yönelik uygulamalarını incelendikleri araştırmada; hemşirelerin %60 ı enjeksiyon uygulamalarında her zaman DG bölgeyi kullanırken, %78.2 si VG bölgeyi hiçbir zaman kullanmadıklarını ifade etmişlerdir. Engstrom ve arkadaşlarının (2000) 26 IM enjeksiyona hazırlık ve uygulama prosedürleri ile ilgili yaptıkları çalışmada hemşirelerin %4.5'i IM enjeksiyonda VG bölgenin, %81.5 i DG bölgenin güvenli olduğunu ifade etmişlerdir. Floyd ve Meyer (2007) 24 bazı hemşirelik okullarında VG bölgeye enjeksiyon tekniğinin öğretildiğini fakat öğrencilerin nadiren bu tekniği pratikte gözlemlediklerini ifade etmektedir. Greenway (2004) 17 hemşirelerin VG bölgeye enjeksiyonun nasıl yapılacağını bilmedikleri için bu bölgeyi kullanmak istemediklerini belirtmektedir. Wynaden ve arkadaşları (2006) 27 VG bölgeyi anatomik olarak tanımlamanın DG bölgeye göre daha zor olduğunu ve hemşirelerin DG bölgeyi kullanmayı tercih ettiğini belirtmektedir. Carter-Templeton ve McCoy (2008) 25 az deneyimli hemşireler için VG bölgeyi tanımlama ve kullanımının zor olduğunu belirtmektedir. Literatürde, hastaya verilecek pozisyonun kolay olması ve kemik çıkıntılarının elle kolaylıkla hissedilebilmesi nedeniyle VG bölgenin kolay belirlendiğini ancak, hemşirelerin hastaya zarar verme 3

11 endişesi, bilgi ve becerilerinin yeterli olmaması nedeniyle bu bölgeyi kullanmaktan kaçındıkları ve DG bölgeyi tercih ettikleri belirtilmektedir 6,17,19. Son yıllarda geleneksel olarak sık kullanılan DG bölgenin, siyatik sinir yaralanmaları nedeniyle Hemşirelik Esasları ders kitaplarında kullanımı önerilmemektedir 2,4,7,8,19. DG bölgeye güvenli bir alternatif olarak VG bölgenin kullanılması tavsiye edilmektedir 2,4,8,28. Türkiye de son birkaç yıldır bazı okulların Hemşirelik Esasları ders müfredatlarında da IM enjeksiyon uygulamasında ilk tercih olarak VG bölge kullanımının önemi vurgulanmaktadır. Yapılan literatür çalışmasında, ülkemizde hemşirelerin VG bölgenin kullanımına ilişkin bilgilerini ortaya koyan herhangi bir çalışmaya rastlanmamıştır. Bu araştırma ile hemşirelerin VG bölgenin kullanımına ilişkin bilgileri incelenerek, bu konudaki bilgi düzeyleri belirlenmiştir. Aynı zamanda araştırmadan elde edilen bulguların sonuçları ile hemşirelerin hizmet içi eğitim programlarının geliştirilmesine ve Hemşirelik Esasları dersinde VG bölgenin anlatılmasının gerekliliğine yol göstereceği düşünülmektedir. 4

12 1.2. Araştırmanın Amacı Bu araştırma, hemşirelerin intramüsküler enjeksiyonda ventrogluteal bölgenin kullanımına ilişkin bilgi düzeylerini belirlemek amacıyla yapılmıştır Araştırmanın Soruları 1. Hemşirelerin intramüsküler enjeksiyonda ventrogluteal bölgenin kullanımına ilişkin bilgileri yeterli mi? 2. Araştırmaya katılan hemşirelere ait bazı tanıtıcı özellikler hemşirelerin bilgi düzeylerini etkiliyor mu? 5

13 2. GENEL BİLGİLER Sağlık bakımı hizmetlerinin verildiği tüm kurumlarda hemşireler; ilaçların hazırlanması, güvenli bir şekilde uygulanması, ilaçlar konusunda hasta birey ve yakınlarının eğitimi ve ilaçlara hastanın yanıtlarının izlenmesi konularında önemli roller üstlenmektedir 19. İlaçlar hastalara çeşitli yollardan (oral, parenteral, topikal) uygulanabilmektedir. Oral ve parenteral ilaçların güvenlik içinde kullanılmasını sağlamak ve uygulamak hemşirelerin önemli sorumluluklarındandır. İlaç uygulamalarının önemli bir parçası olan IM enjeksiyon uygulaması yaygın bir hemşirelik işlevidir 4,20. IM enjeksiyon uygulaması 1940 larda antibiyotiğin keşfedilmesi ile hekimler tarafından yapılırken, 1960 ların sonlarına gelindiğinde rutin olarak hemşirelerin sorumluluğunda yapılmaya başlanmıştır 6,29. Dünya genelinde her yıl 12 milyardan fazla ilaç IM yolla uygulanmaktadır 6,30. IM enjeksiyon basit bir beceri olarak algılanmaktadır ancak, hemşirelerin beceri yeteneği, uygulama yöntemi ve kullanılan araçlar ile ilgili bazı kararları gerektiren karmaşık bir işlevdir 9,11,28. Güvenli bir IM enjeksiyon uygulaması, anatomi, fizyoloji ve farmakoloji bilgisi gerektirir 14. IM enjeksiyon, belirli kaslara ilacın derialtı dokusundan geçerek kas dokusu içine enjekte edilmesidir 2,4,6,31,32. Kaslar kan damarlarından zengin olduğu için IM yolla uygulanan ilaçların emilimi SC yola göre daha hızlıdır 1,4,8,10,31,33. Aynı zamanda kas dokusunda az sayıda sinir ucu bulunduğundan, kaslar tahriş edici ve yoğun ilaçlara daha az duyarlıdır 4,10,34. IM enjeksiyon uygulamasında, uygun bölgenin seçilmesi, uygun dozda ilacın verilmesi ve uygun numaralı iğnenin seçilmesi önemlidir 29,31. 6

14 Enjeksiyon için kullanılan iğne uzunluğu ve çapının, hastaya, uygulamanın yapılacağı bölge ve ilacın özelliklerine göre seçilmesi gerekmektedir 2,4,8,31,35. Aşılar ve solüsyonlarla karıştırılmış parenteral ilaçların çoğu numaralı 6 iğne ile uygulanırken, akışkan olmayan ve yağlı ilaçlar daha geniş lümenli 18 numaralı 6 iğne ile uygulanmaktadır. IM enjeksiyon uygulamasında tüm yetişkin hastalarda genellikle yeşil veya 21 numaralı iğne kullanılmaktadır 9,16. IM enjeksiyonda kullanılan iğnenin uzunluğu, çocuklar için ortalama 1,5 cm ile 2,5 cm arasında değişirken, erişkinler için 2,5-3,75 cm dir 2,4,6,36. IM enjeksiyon uygulamasında iğne uzunluğu doğru seçildiğinde ağrı, abse, hematom gibi komplikasyonların azaldığı belirlenmiştir 36,37. İğnenin kasa ulaşmasını sağlamak için dokuya 90 derecelik açıyla girilmelidir 1,4,8,10,14,38. IM enjeksiyon uygulamasında kullanılacak bölgeye göre ilaç hacmi değişmektedir. Normal beden hacmine sahip erişkin bir hastada VG bölgede bulunan kaslar gibi geniş hacimli kaslar 5 ml ye kadar ilacı alabilirken kasları iyi gelişmemiş çocuklar ve yaşlı hastalarda bu miktar en fazla 1-2 ml ile sınırlıdır 2,4,39. IM enjeksiyon bölgeleri için önerilen ilaç miktarları şunlardır; Deltoid ml 16, Dorsogluteal 4ml 13, Ventrogluteal 4ml 14, Rektus femoris yetişkin 5ml, çocuklar da 1 3ml 14, Vastus lateralis yetişkin 5ml 13, çocuklarda 1-3 ml 14. IM enjeksiyon uygulaması sırasında lokal doku irritasyonunu azaltmak ve iğne bölgesinden ilacın dışarıya sızmasını önlemek için Z-yol tekniği önerilmektedir. VG bölge gibi geniş kaslara Z-yol teknik kullanılmalıdır 4,6,9,13,19,24. Literatürde, Z-yol tekniğinin doku travması ve 7

15 ağrıyı azalttığı bildirilmektedir 14,24. Nicoll ve Hesby (2002) 6, tüm IM ilaç uygulamalarında Z-yol tekniğin kullanılması gerektiğini belirtmiştir. Eskiden ilaç enjektöre çekildikten sonra 0.2 cc hava çekme uygulaması önerilmekteydi ancak, araştırmalar göstermiştir ki, hava kilidi tekniği potansiyel olarak fazla miktarda ilaç vermeye sebep olabilmektedir. Enjektörler hava kabarcığı olmadan doğru doz vermek için kalibre edildiğinden bu teknik önerilmemektedir 6,9, Bölge Seçimi IM enjeksiyon uygulamasında büyük kan damarları, sinir ve kemik yapılardan uzak güvenli bir bölge seçimi önemlidir 16,23,33. Seçilen bölge inflamasyon bulguları, şişlik, enfeksiyon ve cilt lezyonları yönünden değerlendirilmelidir. Eğer bu bulgulardan biri mevcutsa bu bölge kullanılmamalıdır 14,40. Ayrıca kullanılan bölgeye bağlı olarak ilaç etkisi azalabilmekte ya da artabilmektedir. İlaçlar çok yoğun ya da büyük hacimli olduğunda özellikle VG bölge gibi geniş hacimli kaslara uygulanmalıdır. Sonuç olarak bölge seçimi iyi bir klinik değerlendirmeye, kasın büyüklüğüne, bireyin beden kitle indeksine ve yaşına bağlıdır 9,14,41. IM enjeksiyonda kullanılan beş bölge vardır. Bu bölgeleri deltoid, DG, VG, vastus lateralis ve rektus femoris kaslarının olduğu bölgelerdir 9,14,29,42. Yetişkinlerde tüm bölgeler enjeksiyon için kullanılmaktadır 29. Klinik ortamda enjeksiyon uygulamasında VG bölge ilk tercih olarak savunulsa da, genellikle olası riskleri bilinmesine rağmen DG bölge, vastus lateralis ve deltoid kası kullanılmaktadır 13,17,24,27. 8

16 Deltoid Kası Deltoid kası üst kolun lateralinde yer almaktadır 2,7,10,16,33. Deltoid kası, radyal sinir ve artere çok yakın olduğu için ve birçok erişkinde iyi gelişmediğinden IM enjeksiyonlar da sık kullanılmamaktadır 6,16,33,43. Hemşireler bu alanı yalnızca çok az miktardaki (0.5-1 ml) ilaçların IM verilmesinde, çocuklar ve erişkinlerde aşılar için kullanılması önerilmektedir 2,4,6,8,16,33,44. Hemşire enjeksiyon uygulaması için hastanın üst kolu ve omzunu açmalıdır 4. Hastanın kol giysisi sıkı olmamalı ve kol dirsekten fleksiyon haline getirilmelidir 32. Hastaya enjeksiyon; oturur, ayakta durur veya yatar pozisyondayken uygulanabilir 4,10,31. Enjeksiyon yerinin belirlenmesinde, akromiyon prosesin alt kenarına boydan boya çizilen çizginin iki uç noktası ile kolun dış yan yüzünde aksilla hizasında çizilen çizginin orta noktası birleştirilir. Meydana gelen üçgenin merkezi tam enjeksiyon noktasıdır 2,4,10,16,31 (Şekil 1). Deltoid bölgeyi belirlemede diğer bir yöntem de hemşire elinin işaret parmağını akromiyon prosesin üstünde olmak üzere dört parmağını deltoid kas boyunca yerleştirir. Enjeksiyon yeri yaklaşık olarak akromiyon prosesin altındaki üç parmaklık alandır 4,31. Deltoid kası kavranır ve 90 derecelik açıyla dokuya girilir 10. 9

17 Şekil 1. Deltoid Kası İntramüsküler Enjeksiyon Bölgesi Kaynak, Rios C.J. Injections. Essential Clinical Procedures. Second Edition. Elsevier 2007 page: Vastus Lateralis Kası Vastus lateralis kası uyluğun ön lateral kısmında yer alan, iyi gelişmiş bir kastır 2,10,16,31,32,33. Vastus lateralis kası erişkinlerde, 12 ayın altındaki süt çocuklarında IM enjeksiyon uygulanması için önerilmektedir 4,8,16,33,44,45. Çünkü bu bölgede büyük kan damarları ve sinirler yoktur 2,10,16,24,32,33. Literatürde IM enjeksiyon uygulamasının küçük çocuklarda da VG bölgeye yapılması önerilmektedir 14,17,46. Hasta sırtüstü yatarken ayağını serbest bırakması ve dizlerini hafif fleksiyona getirmesi, vastus lateralis kasının gevşemesini sağlar 10,32. Enjeksiyon yerinin saptanabilmesi için büyük trokanterin 10 cm altına ve dizde lateral femoral kondilin 10 cm üstüne, birbirine paralel iki yatay çizgi 10

18 çizilir. Lateral femoral kondilin üzerindeki yatay çizginin sınırları, bacağın o bölümündeki enine göre belirlenir. Bu yatay çizgiye her iki ucundan çizilen dikey çizgiler, büyük trokanterin altındaki yatay çizgiyle kesişir. Böylece bir dikdörtgen elde edilmiş olur. Bu dikdörtgen, birbirine paralel ve eşit aralıklarda olan, iki yatay ve iki dikey çizgiyle, dokuz eşit dikdörtgene bölünür. Bacağın dış yanında kalan, ortadaki dikdörtgenin alanı, enjeksiyon için uygun bölgedir 10. Enjeksiyon yerini tespit etmek için diğer bir yöntem de femur üç eşit parçaya bölünür. Bunun orta ve yanda kalan kısmı enjeksiyon alanıdır (Şekil 2) 2,4,7,10,31,32,33,47. Küçük çocuklarda ise üst sınır büyük trokanter, alt sınır diz kabul edilerek bu bölme işlemi uygulanır ve yer tespiti yapılır 10. Küçük çocuklar ve kaşektik hastalara enjeksiyon yapılırken kasın kavranması, ilacın kasa verilmesini kolaylaştırır. Normal ve şişman bireylerde deri gerilir. Dokuya giriş açısı 90 derece olmalıdır 10. Şekil 2. Vastus Lateralis Kası İntramüsküler Enjeksiyon Bölgesi Kaynak, Rios C.J. Injections. Essential Clinical Procedures. Second Edition. Elsevier 2007:

19 Rektus Femoris Kası Kuadriseps kas grubuna ait olan rektus femoris kası, IM enjeksiyon uygulamaları içinde çok sık kullanılmamaktadır 16. Uyluğun ön yüzünde yer alan kas olup, çocuklarda ve bebeklerde kullanılır 10,16,31. Eğer başka bir bölge kullanılamıyorsa, bu kas yetişkinlerde de kullanılır. Bu bölgenin avantajı, bireyin kendi kendine kolaylıkla enjeksiyon yapabilmesidir. Dezavantajı ise bazı bireylerde bu bölgeye enjeksiyon yapmak rahatsızlık verebilir 10,13,16,31. Vastus lateralis kasına enjeksiyon uygulaması bölümünde anlatıldığı gibi bacağın ön yüzü eşit dikdörtgenlere ayrılır. Bacağın ortasında kalan dikdörtgenlerden en ortada olan dikdörtgenin alanı, enjeksiyon için kullanılır (Şekil 3). Enjeksiyon, hasta sırtüstü, yatarken ya da otururken uygulanabilir. Bebek ve kaşektik bireylerde kas kavranır, normal ve şişman bireylerde deri gerilir. Dokuya giriş açısı 90 derece olmalıdır 10. Şekil 3. Rektus Femoris Kası İntramüsküler Enjeksiyon Bölgesi Kaynak, Çakırcalı E. Hasta Bakımı ve Tedavisinde Temel İlke ve Uygulamalar. 3. Baskı. İzmir, nobel Kitabevi;

20 Dorsogluteal Bölge DG bölge, yani arka kalça bölgesi IM enjeksiyonlarda geleneksel olarak kullanılan bölgedir 10,32. Kalçada geniş bir alanı kaplayan gluteus maksimus ve onun üstünde yer alan gluteus medius kasları, bu amaç için kullanılan en büyük kaslardır 10,16. DG bölge gluteal kası iyi gelişmiş çocuklar ve yetişkinlerde kullanılır. Bu kaslar çocuk yürümeye başladıktan sonra geliştiği için 3 yaşın altındaki çocuklarda kullanılmamalıdır 16,33. Hemşire enjeksiyon bölgesini seçerken dikkatli olmalıdır. Bu bölge kullanılırken iğnenin siyatik sinir, kemik ve büyük kan damarlarına gelmesinden sakınılmalıdır 2,4,8,16,23,31,32. Gluteal arter de bölgenin birkaç cm altında yer aldığından yanlışlıkla yaralama riski oluşturmaktadır. Ancak en önemli komplikasyon; DG bölgeye uygulanan enjeksiyon sonrası gelişen siyatik sinir yaralanmasıdır. İğnenin siyatik siyatik sinire rastlaması, ağrıya, düşük ayak ve bacakta geçici ya da kalıcı felçlere neden olduğundan bu bölgeye enjeksiyon uygulaması önerilmemektedir 2,4,6,8,10,19,29,41,48,49. Enjeksiyon için hasta yüzüstü ya da yan yatabilir. DG bölgede enjeksiyon yeri, posterior superior iliak spina ile femurun büyük trokanterini birleştiren hayali çapraz çizginin üstünde kalan bölgedir. Siyatik sinir de bu çizginin paralelinde ve aşağısında yer almaktadır. Enjeksiyon noktası çapraz çizginin ortasından biraz yukarıda ve dış yandadır (Şekil 4) 10,11,12,43. Obez hastalarda ve gevşek dokulu, derisi sarkmış kalçalarda enjeksiyon yerinin doğru olarak saptanması zordur 10,11. 13

21 Şekil 4. Dorsogluteal Bölgede İntramüsküler Enjeksiyon Bölgesi Kaynak, Kozier B. Kozier & Erb s Fundamentals of Nursing: Concepts, Process, and Practice. 8 th Edition. Pearson Prentice Hall, Upper Saddle River; Temel hemşirelik eğitiminde öğrenci hemşirelere, gluteus maksimus kasının büyük olması ve yüksek hacimli ilaçlar için uygun olması nedeniyle ilk tercih olarak DG bölgeye IM enjeksiyon uygulaması öğretilmektedir 15. Ancak DG bölgenin damarlardan zengin olması, siyatik sinire yakın olması, SC dokusunun diğerlerine göre kalın olması ve ilaç emiliminin yavaş olması nedeniyle IM enjeksiyon uygulama için en riskli bölgedir 6,11,19,23,50. Literatürde de DG bölgeye IM enjeksiyon uygulama sonucu siyatik sinir yaralanma vakaları çok fazladır 11,15,51. Bu nedenle IM enjeksiyon uygulamalarında DG bölge yerine VG bölgenin tercih edilmesi önerilmektedir Ventrogluteal Bölge VG bölge ilk kez 1954 de Hochsetter tarafından tanımlanmıştır 23,48. Bu bölge gluteus medius ve gluteus minimus kaslarını içerir 2,4,7,8,10,16,32. VG bölge büyük kan damarları ve sinir içermeyen, kalın bir kas 14

22 yoğunluğuna sahiptir. Ayrıca bu bölgenin SC dokusu ve yağ tabakası DG bölgeye göre daha incedir ve en az ağrılı bölge olduğu için önerilmektedir 2,6,8,13,16,33,48. VG bölgede SC yağ dokusunun daha ince olması enjeksiyonun yanlışlıkla SC dokuya yapılma olasılığını da azaltmaktadır 19. VG bölge kan damarlarının kollarından kanlanmakta ve küçük sinirlerden innerve olmaktadır. Bu nedenle VG bölgede çok ciddi yaralanmalar olmamaktadır 11,17,19,24. Bu bölgede fekal kontaminasyon nadiren görülmektedir 2. VG bölgenin gluteus medius kası süt çocuklarında bile yeterince gelişmiştir 6,52. Bu bölgede gluteus medius ve gluteus minimus kaslarının her ikisinden oluşan en kalın gluteal kaslar bulunduğundan bütün bireylerde güvenle kullanılmaktadır 13,19,53,54. VG bölge tahriş edici ve yağlı solüsyonların uygulanmasında tercih edilmektedir 4,6,10,16. Enjeksiyon için hasta sırtüstü, yüzüstü ya da yan yatabilir. Hemşireler uygulama için yan yatış pozisyonunu tercih etmektedirler 2,10,2,16,33. Enjeksiyon uygulanması sırasında, kasların gevşemesi için sırtüstü yatan hastanın dizlerini bükmesi, yüzüstü yatan hastanın başparmaklarının birbirine bakacak şekilde ayaklarını içe çevirmesi ve yan yatan hastanın üst bacağını fleksiyona getirerek alt bacağının önüne alması gerekir 2,10,16. Yan yatış pozisyonda bacağı fleksiyona getirerek alt bacağın önüne almak VG bölgedeki torakanter çıkıntıyı bulmayı kolaylaştırmaktadır 16. VG bölgede enjeksiyon yerini tespit etmek için, hemşire el ayasını hastanın kalçası üzerinde büyük trokanter üzerine, el bileğini ise femura biraz dik gelecek şekilde yerleştirir. Hastanın sağ kalçasında sol elini, sol kalçasında sağ elini kullanır. Hemşire başparmağı kasığı gösterecek biçimde, işaret parmağı ise anterior superior iliak spina üzerinde olacak 15

23 şekilde elini yerleştirir ve orta parmağını işaret parmağından olabildiğince hastanın kalçasına doğru açar. İşaret parmağı, orta parmak ve iliak çıkıntı V biçiminde bir üçgen alan oluşturur. Gluteal kas içine rastlayan bu üçgenin merkezine enjeksiyon yapılır (Şekil 5). Kalçaya yaslanmış olan parmaklarla doku gerilerek 90 derecelik açı ile enjeksiyon uygulanır 2,4,7,8,10,16,31,32,33. Obez hastalarda büyük trokanterin bulunamaması ya da bölgedeki çamaşırların yeterince açılmaması enjeksiyon yerinin, doğru saptanamaması neden olabilmektedir 10. Ayrıca bu hastalarda, yan etkileri önlemek ve ilacın kas içine yapılmasını sağlamak için daha uzun bir iğnenin kullanılması gerekmektedir 36. Nicoll ve Hesby (2002) 6 VG bölgede sadece ilaca bağlı oluşan reaksiyon sonucunda komplikasyon geliştiğini belirtmektedir. Yapılan araştırmalar da, fibrozis, sinir zedelenmesi, abse, doku nekrozu, kas kontraksiyonu, gangren ve ağrı gibi komplikasyonların VG bölge dışındaki kaslara uygulanan enjeksiyonlarla ilişkili olduğunu göstermiştir 4,6,13,40,55. Şekil 5. Ventrogluteal Bölgede İntramüsküler Enjeksiyon Bölgesi Kaynak, Kozier B. Kozier & Erb s Fundamentals of Nursing: Concepts, Process, and Practice. 8 th Edition. Pearson Prentice Hall, Upper Saddle River;

24 2.2. İntramüsküler Enjeksiyon Uygulamasında Görülen Komplikasyonlar IM enjeksiyon sonrası komplikasyon gelişme sıklığı %0.4 ile %19.3 arasında değişmektedir 19,56. Enjeksiyon bölgesinde görülen komplikasyonlar, abse, nekroz, enfeksiyon, sinir zedelenmesi, ağrı, damar içine enjeksiyon, hematom, selülit, granüloma, periyostit, gangren, vücut kaslarında fibrosis ve yaralanmadır 6,10,11,16,24,43,56,57,58. Komplikasyonların çoğu uygun olmayan tekniğin kullanılması ve bilgi yetersizliğinden kaynaklanmaktadır ve önlenebilir niteliktedir 6,27,49. Hemşire enjeksiyonlardaki olası komplikasyonların farkında olmalı ve bunları önlemeye çalışmalıdır Ağrı IM enjeksiyon, hastada iyileşme ve tedavi edici özelliği olmasına rağmen ağrı ve rahatsızlığa neden olabilmektedir 59. IM enjeksiyon ağrısı iğne girişinin yarattığı mekanik travmaya ve ilacın kas içine verilirken yarattığı ani basınca bağlı olarak gelişmektedir 60. Ağrıya neden olan faktörler; iğne, ilaç içeriği, teknik, enjeksiyon hızı ve ilaç hacmidir 6,14. IM enjeksiyon uygulama öncesinde ağrıyı azaltmak için iğne giriş bölgesine 10 sn basınç uygulama 59, dikkati başka yöne çekme 19, bölgeye buz uygulama 60 ve antiseptik solüsyonun kurumasını bekleme 28,61 gibi girişimler önerilmektedir. Ayrıca ağrı reseptörleri kas içinde değil de SC doku altında bulunduğundan dolayı iğne boyunun uzun olması da ağrının daha az hissedilmesini sağlamaktadır 29,35. 17

25 Enfeksiyon İğne aracılığıyla enfeksiyon, lokal (abseler) veya sistemik (septisemi) komplikasyonlara yol açabilmektedir. Tüm invaziv işlemler sırasında asepsi ilkelerine uymak önemlidir. Tüm malzemeler steril olmalı ve el hijyenine dikkat edilmelidir 7,14. Asepsinin amacı iğneyi deriye batırmadan önce zararlı mikroorganizmaların deri yüzeyinden uzaklaştırılmasıdır 61. IM enjeksiyon öncesi enjeksiyonun yapılacağı bölge %70 lik isopropil alkolle temizlenmeli ve alkolün kuruması beklenmelidir 6,9,61, Yanlış Yol Enjeksiyon yanlışlıkla artere veya vene yapılırsa, hızlı bir fizyolojik tepkiyle sonuçlanabilir. Kullanılan ilaca bağlı olarak ciddi komplikasyonlara hatta ölüme neden olabilir. İlaç dokuya enjekte edilmeden önce iğnenin pistonu geri çekilmelidir. Eğer enjektör içine kan geliyor ise iğne dokudan geri çekilmelidir. Enjektör ve iğne değiştirilerek, yeniden ilaç hazırlanarak işlem tekrarlanmalıdır. Arter içine enjekte edilen ilaçlar kan dolaşımının bozulması ile tromboza neden olmaktadır 7,14. IM enjeksiyon uygulamalarında tercih edilen DG bölge kan damarlarından zengin olduğu için yaralanma riski oluşturmaktadır. Bu nedenle DG bölge yerine daha güvenli olan VG bölge kullanılmalıdır 2,4,6,8,19,29. 18

26 Sinir Yaralanması IM enjeksiyon uygulamasında doğrudan sinir içine enjeksiyon yapılması nadir olmaktadır. Bu nedenle zedelenme, enjeksiyonun sinir yakınına yapılması ya da ilacın doku arasına sızması ile oluşmaktadır. Bu durumda sinirin doğrudan yaralanmasından çok, verilen ilacın yapısı ve epinöral düzeyde birikmesi nöronal zedelenmeye neden olmaktadır. Epinöral düzeyde ilacın göllenmesine bağlı zedelenmelerde, belirti ve bulgular geç ortaya çıkmaktadır. Yapılan enjeksiyonda iğnenin sinire denk gelmesi halinde hasta ani, şiddetli bir ağrı duyar ve bu ağrı genellikle sinir boyunca yayılır. Enjeksiyon yaralanması en sık gluteal bölgeden geçen siyatik sinirde ve üst kolda bulunan radiyal sinirde olmaktadır 19,41,57. Siyatik sinir yaralanmasının tipik belirtileri düşük ayak, ayak parmaklarında fleksiyon ve ekstansiyon kaybı, his kaybı, bacak ve ayak ağrılarıdır 11. IM enjeksiyon uygulamasından önce; hastanın durumu, kullanılacak iğnenin, enjektörün, ilacın özellikleri ve teknik uygulama bilgileri birlikte değerlendirilmelidir. Enjeksiyon yapılacak bölgenin doğru seçilmesi de siyatik sinirin yaralanma riskini azaltmaktadır. Enjeksiyon yapılacak bölge uygun anatomik noktalar kullanılarak tanımlanmalı, geleneksel yöntemler, el ölçümü ya da göz kararı gibi yöntemler kullanılmamalıdır. Alternatif olarak da en az risk taşıyan VG ve vastus lateralis gibi bölgeler seçilmelidir 1,7,17,23,48,57, Steril Abseler IM enjeksiyon bölgesinde görülen abseler genellikle steril abselerdir. Bunlar kas ve yağ dokusunun nekrozuna bağlı oluşmuş nodüllerdir. Enjekte edilen ilaç kas yerine SC dokuya yapıldığında emilimi 19

27 gecikir ve böylece daha fazla doku reaksiyonu görülür. Bu reaksiyon lokal doku nekrozu ve etrafında enflamasyona neden olmaktadır. Enjeksiyon uygulamasında steril abse oluşumu, bölgesel kan akımının yavaş olması ve enjeksiyonların aynı bölgeye tekrar tekrar yapılmasından da kaynaklanmaktadır. Bu durumda iğnenin kendisi de lokal olarak dokuya zarar vermekte ve steril abseler oluşabilmektedir. Uygun uzunlukta bir iğne seçilerek bu komplikasyon önlenebilmektedir 11,14,34,56. DG bölgenin yağ oranı VG bölgeye oranla daha fazladır. Obez hastalarda da eğer uzun iğne seçilmezse DG bölgeye uygulanan ilaç kas içine değilde SC dokuya verilmektedir 36,55. Michaels ve Poole (1970) 64 kadavralar üzerinde yaptıkları araştırmada, SC yağ dokusunun VG bölgede 37.5 mm den daha az olduğunu saptamışlardır. Chan ve arkadaşlarının (2006) 65 yaptıkları araştırmada DG bölgeye uygulanan enjeksiyonlarda ilacın %32 sinin kas içine, %68 inin SC dokuya yapıldığı belirlenmiştir. Bu araştırmalar gösteriyor ki; 21 numaralı standart yeşil bir iğne kullanıldığında kasa erişme olasılığı VG bölgede %74 iken DG bölgede %57 dir. Bu da derialtı yağ dokusuna, enfeksiyona ve bölgede tahrişe neden olabilmektedir 48, Periyostit IM enjeksiyonda nadir görülen bir komplikasyon olması nedeniyle birçok kaynakta yer almamaktadır. Periyostit, enjeksiyon sırasında mikroorganizmaların kemiğe ulaşması sonucu oluşmaktadır. Enjeksiyon sırasında cerrahi aseptik tekniğe uyulması bu komplikasyonu önlemektedir

28 Hematom Hematom; arter ve venlerden kan sızıntısı sonucunda SC tabakada kanın toplanmasıyla kitle olarak palpe edilebilen renk değişikliğidir 67. DG bölgede SC dokunun daha fazla olması, damarlardan zengin olması enjeksiyonun SC dokuya yapılmasına ve damar zedelenmesine neden olabildiğinden hematom görülme olasılığı fazladır. VG bölgede ise SC dokunun ince olması, büyük kan damarlarının olmaması hematom oluşum riskini azaltmaktadır 2,8,11,16,17, İntramüsküler Enjeksiyon Uygulaması İşlem Basamakları IM enjeksiyon uygulanmasına yönelik işlem basamakları Tablo 2.1 de gösterilmektedir 1,4,6,7,8,13,16,19,31,32,62,69,70. Araç - Gereç: İlaç, İlaç kartı, Steril enjektör ve uygun numarada iğne, Antiseptik solüsyon (%70 isopropil alkol), Pamuk tampon, Tek kullanımlık eldiven, Böbrek küvet, İlaç tepsisi, 21

29 Tablo 2.1- İntramüsküler Enjeksiyon İşlem Basamakları UYGULAMA İŞLEM BASAMAĞI Hastanın adı, ilacın adı, dozu, uygulama yolu ve zamanını ilaç kartını ilaç istemiyle karşılaştırarak kontrol edin. Hastanın tıbbi hikâyesini, alerji ve ilaç öyküsünü değerlendirin. İlacın son kullanma tarihini kontrol edin. Ellerinizi yıkayın. GEREKÇE İlacın güvenli ve doğru uygulanmasını sağlar. Hastanın ilaç gereksinimini ortaya çıkarır. Son kullanma tarihi geçen ilaçlar kullanılmamalıdır. İlaç etkisi artar veya azalır. Mikroorganizmaların yayılmasını engeller. İlaç kartı ile ilacı kontrol edin. Kontrol, yanlış ilaç uygulama olasılığını azaltır. Cerrahi aseptik tekniği kullanarak ampul veya flakondan doğru dozda ilacı hazırlayın. Uygulama için gerekli tüm malzemeleri ilaç tepsisi içine alarak hasta odasına gidin. Odanın kapısını veya perdeyi kapatın. En az iki kimlik belirleyici kullanarak kimlik doğrulaması yapın. Hastanın ismini ve hastanın kol bandındaki diğer bir kimlik belirleyici (örneğin, hastane kimlik numarası) ilaç kartı/hemşirelik kayıtları ile karşılaştırın. Üçüncü bir kimlik belirleyici olarak mümkünse hastadan ismini söylemesini isteyin. İlacın steril olarak uygulanmasını sağlar. Malzemelerin tamamının eksiksiz hazırlanması işgücü kaybını azaltır. Mahremiyeti sağlar. Hasta güvenliğini artırır. 22

30 Hastanın yatak başucunda, ilaç etiketini ilaç kartı/hemşirelik kayıtları ile bir kez daha karşılaştırın. Hastaya işlemi açıklayın ve enjeksiyonun hafif yanma veya batma hissine neden olabileceğini anlatın. Tek kullanımlık eldiven giyin. Enjeksiyon için hastaya sırtüstü, yüzüstü ya da yan pozisyon verin. Enjeksiyon bölgesi dışındaki vücut bölümlerini örtün. Deri yüzeyini ekimoz, skar, inflamasyon veya ödem açısından gözleyin, hassasiyet ve sertlik açısından palpe edin. Bölgede enfeksiyon ya da ezilme olup olmadığına dikkat edin. Enjeksiyon yerini anatomik işaret noktalarını kullanarak belirleyin. Hemşire el ayasını hastanın kalçası üzerinde büyük trokanter üzerine, el bileğini ise femura biraz dik gelecek şekilde yerleştirir. Hastanın sağ kalçasında sol elini, sol kalçasında sağ elini kullanır. Hemşire başparmağı kasığı gösterecek biçimde, işaret parmağı ise anterior superior iliak Hastanın yatak başucunda ilaç etiketinin son bir kez kontrol edilmesi ilaç uygulama hatalarını azaltır. Hastanın anksiyetisini azaltmasında yardımcı olur. Mikroorganizmaların yayılmasını önler, hemşireyi kan ve vücut sıvılarının bulaşmasından korur. Enjeksiyon yapılırken hastanın onuruna saygı gösterilir. Enjeksiyon yerinin ilacın emilimini etkileyecek lezyonlardan uzak olması gerekir. Doğru anatomik bölgeye enjeksiyon sinirler, kan damarları ve kemiklerin zedelenmesini önler. 23

31 spina üzerinde olacak şekilde elini yerleştirir ve orta parmağını işaret parmağından olabildiğince hastanın kalçasına doğru açar. İşaret parmağı, orta parmak ve iliak çıkıntı V biçiminde bir üçgen alan oluşturur. Gluteal kas içine rastlayan bu üçgenin merkezine enjeksiyon yeridir. Enjeksiyon yerini alkollü pamuk tamponla silin. Tamponu enjeksiyon yerinin tam ortasına yerleştirin ve merkezden dışa doğru dairevi bir şekilde 5cm çapındaki bir alanı silin. Tamponun mekanik hareketi mikroorganizma içeren salgıların uzaklaştırılmasını sağlar. Kurumasını bekleyin. Pamuk tamponu pasif elin üçüncü ve dördüncü parmakları arasında tutun. İğnenin koruyucu kınını ya da kapağını çekerek çıkarın. Enjektörü aktif elin başparmak ve işaret parmağı ile kalem tutar gibi tutun. İşaret parmağı ve orta parmak ile doku gerilir. Enjeksiyonu uygulayın: a. Aktif el ile enjektörün iğnesini 90 derecelik açıyla girin. İğnenin girişi sırasında temizleme solüsyonunun doku içine sızması önlenmiş olur. İğne çıkarıldığında tampona kolayca erişebilir. İğneyi kapağın ya da koruyucu kının kenarlarından uzak tutmak kontaminasyonu önler. Hızlı seri enjeksiyon enjektörün uygun tutulmasını gerektirir. Enjeksiyon bölgesinde rahatsızlığı azaltır. Düzgün ve seri enjeksiyon ağrıyı azaltır. Doğru açı ilacın kas kitlesine ulaşmasını sağlar. 24

32 b. Pasif el ile pistonu geriye çekin. c. Eğer enjektör içine kan gelirse dokuya giriş açısı korunarak dokudan çıkılır ve enjeksiyon için yeni bir ilaç dozu hazırlanarak işlem tekrarlanır. Enjektörün sabit tutulması doku zedelenmesini azaltır. Enjektöre kan aspire edilmesi iğnenin kazayla ven içine girdiğini gösterir. İntramüsküler ilaçların intravenöz kullanılması uygun değildir. d. İğnenin kas dokusunda olduğundan emin olduktan sonra pasif el ile ilacı 1ml/10 saniye hızında yavaş şekilde enjekte edin. e. İlaç verme işlemi bittikten 10sn sonra iğne düzgün ve seri biçimde çıkarın ve enjeksiyon yerine kuru tampon yerleştirin. Enjeksiyon yerine hafif basınç uygulayın. Masaj yapmayın. Hastaya rahat bir pozisyon alması için yardım edin. VG bölge için bacak egzersizleri önerin. Güvenlik kılıfı olan enjektörü ve iğneyi koruyucu kını/kapağı takmadan, delici/kesici atık kutusuna atın. İlacın hızlı verilmesi dokuya olan basıncı artırarak ağrıya neden olur. İğne çıkarılırken enjeksiyon yerinin çevresindeki dokuların desteklenmesi rahatsızlığı azaltır. Kuru pamuk tampon deri için alkole göre daha az tahriş edicidir ve hastanın rahatsızlığını azaltır. Masaj alttaki dokulara zarar verebilir. Hastanın kendini iyi hissetmesini sağlar. Egzersiz ilaç emilimini sağlar. Hasta ve sağlık personeline yaralanmayı önler. İğne ucunun kapatılması sağlık çalışanlarını iğne batması yaralanmaları riskine maruz bırakır. 25

33 Kirli malzemeleri kurumunuzun Mikroorganizmaların yayılımını politikasına göre imha edin. azaltır. Eldiveni çıkarın ve el hijyenini Mikroorganizmaların yayılımı sağlayın. engellenir. DEĞERLENDİRME Hastanın odasına geri dönün ve Devam eden rahatsızlık alttaki hastaya enjeksiyon yerinde akut ağrı, kemik ya da sinirlere hasar yanma, uyuşma ya da batma hissedip olduğunu gösterebilir. hissetmediğini sorun. İlacın başlangıç etkisi, tepe etkisi ve İlacın etkinliğini belirler ve etki süreleriyle ilgili zamanlarda istenmedik yan etkilerini hastanın ilaca yanıtını gözleyin. değerlendirilmesine olanak verir. KAYIT ETME 1. Uygulamadan hemen sonra ilacın adı, dozu, yolu ve zamanını hemşire gözlem formuna kaydedin. Kurum politikasına göre ilaç uygulama belgesini imzalayın. 2. Hastanın ilaca yanıtını kaydedin 3. İlaca bağlı istenmeyen herhangi bir etki olduğunda kurum politikasına göre hekime bildirin. 26

34 3. BİREYLER ve YÖNTEM 3.1. Araştırmanın Şekli Araştırma, hemşirelerin intramüsküler enjeksiyonda ventrogluteal bölgenin kullanımına yönelik bilgi düzeylerinin belirlenmesi amacıyla tanımlayıcı olarak yapılmıştır Araştırmanın Yapıldığı Yer ve Özellikleri Araştırma, Ankara Büyükşehir Belediyesi sınırları içerisinde yer alan, Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi İbn-i Sina Araştırma ve Uygulama Hastanesi, Sağlık Bakanlığı Dışkapı Yıldırım Beyazıt Eğitim Araştırma Hastanesi ve Bayındır Hastanesi Söğütözü ve Kavaklıdere Şubesi nde çalışan hemşirelerle gerçekleştirilmiştir. Türkiye de devlet, özel ve üniversite düzeyinde hastanelerin olması ve bu hastanelerin birbirleriyle karşılaştırılmasının yapılabilmesi amacıyla bu hastaneler seçilmiştir. Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi İbn-i Sina Araştırma ve Uygulama Hastanesi 1985 yılında kurulmuş olup, toplam 968 yatak kapasitesine sahiptir. Hastanede yaklaşık 490 hemşire çalışmaktadır. Yatan hasta servislerinde çalışan hemşireler ve olmak üzere 2 vardiya şeklinde çalışmaktadır. 27

35 Bayındır Hastanesi Söğütözü ve Kavaklıdere Şubeleri Bayındır Sağlık Grubu Bünyesi nde 1992 yılında kurulmuş olup, toplam 193 yatak kapasitesine sahip ve hastane bünyesinde yaklaşık 189 hemşire görev yapmaktadır. Yatan hasta servislerinde çalışan hemşireler , ve olmak üzere üç vardiya şeklinde çalışmaktadır. Dışkapı Yıldırım Beyazıd Eğitim Araştırma Hastanesi 1964 yılında kurulmuş olup, toplam 807 yatak kapasitelidir. Hastane bünyesinde yaklaşık 528 hemşire görev yapmaktadır. Tüm servislerde hemşireler hafta içi ve olmak üzere iki vardiya, hafta sonu ise olmak üzere tek vardiya halinde çalışmaktadır. Araştırma, bu hastanelerin yatan hasta servisleri, yoğun bakım ve acil servisde gerçekleştirilmiştir. Araştırma yetişkin hastalara bakım veren kliniklerde çalışan hemşirelere yönelik olduğu için pediatri bölümlerinde çalışan hemşireler araştırma kapsamına alınmamıştır Araştırmanın Evreni ve Örneklemi Araştırmanın evrenini, Ankara Büyük Şehir Belediyesi sınırları içinde yer alan bütün hastaneler oluşturmuştur. Araştırmanın örneklemini ise Sağlık Bakanlığı Dışkapı Yıldırım Beyazıd Eğitim Araştırma Hastanesi, Bayındır Hastanesi ve Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi İbn-i Sina Araştırma ve Uygulama Hastanesi nde yatan hasta servisleri, yoğun bakım ve acil servis ünitelerinde çalışan hemşireler oluşturmuştur. 28

36 Örneklem kapsamına alınan hastanelerin belirlenmesinde, Ankara Büyük Şehir Belediyesi sınırları içinde yer alan hastaneler devlet, özel ve üniversite hastanesi olarak tabakalandırılmıştır. Bu hastanelerin 2011 yılı çalışan hemşire sayıları dikkate alınarak en fazla hemşire sayısına sahip hastaneler belirlenmiştir. Buna göre Sağlık Bakanlığı na bağlı olan hastanelerden Dışkapı Yıldırım Beyazıd Eğitim Araştırma Hastanesi, özel hastaneler arasından Özel Bayındır Hastanesi, üniversite hastaneleri arasından en fazla hemşire sayısına sahip Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi İbn-i Sina Araştırma ve Uygulama Hastanesi ve Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Cebeci Araştırma ve Uygulama Hastanesi, alınmıştır. Ancak Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Cebeci Araştırma ve Uygulama Hastanesi uygulama için izin vermediğinden sadece örneklem kapsamına Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi İbn-i Sina Araştırma ve Uygulama Hastanesi alınmıştır. Bu hastanelerin yoğun bakım, acil servis ve yetişkin yatan hasta servisinde çalışan ve araştırmaya katılmayı kabul eden hemşireler araştırma kapsamına alınmıştır. Araştırma kapsamına alınan hastanelerin yoğun bakım, acil servis ve yatan hasta servislerinde toplam 556 hemşire çalışmaktadır. Araştırmanın yapıldığı tarihlerde izinli olan 57 hemşire örneklem dışında bırakılmış ve araştırmanın örneklemini 499 hemşire oluşturmuştur. Örneklem kapsamında yer alan 191 hemşire araştırmaya katılmayı kabul etmediğinden ve 25 hemşire soru kağıdını eksik doldurduğundan araştırma kapsamına 283 hemşire dahil edilmiştir. Araştırmaya katılım oranı %56.7 dir. Araştırma kapsamına alınan hastanelere göre örnekleme alınan hemşirelerin dağılımı Tablo 3.1 de verilmiştir. 29

37 Tablo 3.1. Kurumlarda Örneklem Kapsamına Alınan Hemşire Sayısının Dağılımı Hastane Adı Bayındır Hastanesi Kavaklıdere Bayındır Hastanesi Söğütözü Hemşire sayısı İzinli hemşire sayısı Araştırmaya katılmayı kabul etmeyen hemşire sayısı Formu eksik dolduran hemşire sayısı Araştırmaya katılan hemşire sayısı İbn-i Sina Hastanesi Dışkapı Yıldırım Beyazıd Eğitim Araştırma Hastanesi Toplam Verilerin Toplanması Veri Toplama Aracının Hazırlanması Veri toplama formu literatürden 1,2,4,6,7,8,9,10,13,16,24 yararlanılarak araştırmacı tarafından hazırlanmıştır (Ek:4). Form, üç bölümden oluşmaktadır. Birinci bölümde; hemşirelerin tanıtıcı özellikleri ait 6 soru yer almaktadır. Bu sorular; çalışılan kurum, cinsiyet, eğitim durumu, hizmet yılı, çalışılan bölüm, klinikteki hizmet yılı ve IM enjeksiyon uygulamaya yönelik hizmet içi eğitim alma durumudur. İkinci bölümde hemşirelerin VG 30

38 bölgenin kullanımına yönelik 9 soru yer almaktadır. Üçüncü bölüm de ise VG bölgeye ilişkin 24 önerme bulunmaktadır. Üçüncü bölümde yer alan önermelerin 12 tanesi doğru, 12 tanesi yanlış olarak hazırlanmıştır ve hemşirelerin bu önermeleri doğru, yanlış ve bilmiyorum seçenekleriyle yanıtlamaları istenmiştir. Hazırlanan soruların kapsam geçerliliğinin değerlendirilmesinde Hacettepe Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi Hemşirelik Esasları Anabilim Dalı ndan bir öğretim üyesi, Gazi Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi Hemşirelik Esasları Anabilim Dalı ndan bir öğretim üyesi, İstanbul Üniversitesi Florence Nightingale Hemşirelik Fakültesi Hemşirelik Esasları Anabilim Dalı ndan iki öğretim üyesi ve Ankara Üniversitesi Eğitim Bilimleri Fakültesi Ölçme Değerlendirme Bölümü nden bir öğretim üyesi olmak üzere beş uzmandan görüş alınmıştır. Uzmanların görüşleri doğrultusunda veri toplama formunda gerekli değişiklikler yapılmıştır Araştırmanın Ön Uygulaması Veri toplama formunun ön uygulaması tarihleri arasında uygulamaya katılmayı kabul eden 20 hemşire ile gerçekleştirilmiştir (Ek:2). Ön uygulama sonucunda soru kağıdında gerekli düzeltmeler yapılmıştır. 31

39 Anket Formunun Uygulanması Araştırmanın uygulaması için Gazi Üniversitesi Klinik Etik Kurul onayı alınmıştır (Ek:3). Araştırmanın yapıldığı kurumlardan yazılı izin alındıktan sonra tarihleri arasında veri toplama formu aracılığı ile araştırma gerçekleştirilmiştir (Ek:1). Uygulamadan önce kliniklerde çalışan sorumlu hemşireler ile görüşülerek çalışan tüm hemşirelere ulaşılabilecek uygun bir saat için randevu alınmıştır. Daha sonra hemşirelere araştırmanın amacı açıklanmış ve araştırmaya katılmayı kabul edenlerden yazılı aydınlatılmış onam alınmıştır. Aydınlatılmış onam formunu onaylayan hemşireler anket formunu, birbirlerini etkilememesi için araştırmacının da bulunduğu bir ortamda doldurmuştur. Anket formunun doldurulması ortalama dakika sürmüştür Verilerin Değerlendirilmesi Araştırmadan elde edilen veriler bilgisayar ortamında SPSS 15.0 (Statistical Package for Social Science) istatistik paket programı kullanılarak araştırmacı tarafından değerlendirilmiştir. Hemşirelerin tanıtıcı özellikleri ve VG bölgeyi kullanma durumlarına yönelik verilerin değerlendirilmesi sayı ve yüzdeliklerle ifade edilmiştir. Soru kağıdının üçüncü bölümünde yer alan bilgi önermelere verilen doğru, yanlış ve bilmiyorum yanıtlarından yanlış ve bilmiyorum yanıtları birleştirilmiş ve yanıtlar doğru yanıtlayanlar ve bilmiyorum diyenler/yanlış yanıtlayanlar olarak iki grupta toplanmış ve doğru yanıtlar 32

40 1 puan, yanlış ve bilmiyorum yanıtlar 0 puan olmak üzere toplam 24 puan üzerinden değerlendirilmiştir. Bilgi sorularının cevap anahtarı Ek 4 de verilmiştir. Bu sonuçlara göre hemşirelerin bilgi puanları ve bilgi puan ortalamaları hesaplanmıştır. Hemşirelerin VG bölgenin kullanımına ilişkin bilgi puanı bağımlı değişken olarak alınmıştır. Hemşirelerin çalıştıkları kurum, cinsiyetleri, eğitim durumları, hizmet yılları, çalıştıkları bölüm, klinikteki hizmet yılı, hizmet içi eğitim alma durumu, VG bölgeyi tespit etme ve kullanma durumları bağımsız değişken olarak ele alınmıştır. Verilerin değerlendirilmesinde yüzdelik hesapları, ortalama ölçüleri (minimum, maksimum), Kruskal Wallis Testi, Mann Whitney U testi kullanılmıştır Araştırmanın Etik Yönü Araştırmanın uygulanabilmesi için ilgili kurumlardan yazılı izinler alınmıştır (Ek:1). Araştırmanın gerçekleştirilebilmesi için Gazi Üniversitesi Klinik Araştırmaları Etik Kurulu ndan yazılı izin alınmıştır. (Ek:3). Araştırma kapsamına alınan hemşirelerden, araştırmaya ilişkin bilgilendirildikten sonra yazılı onam alınmıştır. 33

41 4. BULGULAR Bu bölümde araştırma kapsamında yer alan hemşirelerin tanıtıcı özellikleri, ventrogluteal bölgenin kullanımına ilişkin bilgi puan ortalamaları ve bilgi puan ortalamalarını etkileyen bazı bağımsız değişkenlere ilişkin bulgular yer almaktadır. Tablo 4.1. Hemşirelerin Tanıtıcı Özellikleri (n= 283) Tanıtıcı Özellikler Çalıştığı Kurum Devlet Hastanesi Özel Hastane Üniversite Hastanesi Cinsiyet Kadın Erkek Eğitim Durumu Sağlık Meslek Lisesi Ön Lisans (Uzaktan Eğitim) Ön Lisans (Örgün Eğitim) Lisans (Uzaktan Eğitim) Lisans (Örgün Eğitim) Yüksek Lisans Hizmet Yılı Sayı % yıl yıl yıl yıl Hizmet Yılı Ortalaması ±SS= 9.5 ± 8.2 Min = 0.1 Max = Çalışılan Klinik Servis Yoğun Bakım Acil Çalıştığı Klinikteki Hizmet Yılı 0-4 yıl yıl yıl yıl ve üzeri

42 Tablo 4.1 de araştırma kapsamına alınan hemşirelerin tanıtıcı özellikleri yer almaktadır. Hemşirelerin %37.8 i devlet hastanesinde, %31.8 i özel hastanede, %30.4 ü üniversite hastanesinde çalışmaktadır. Örneklemi oluşturan hemşirelerin %13.8 i erkek ve %38.9 u Lisans (Örgün Eğitim) mezunudur. 15 yıl ve üzeri hizmet yılı olan hemşirelerin oranı %30.0 dur. Hemşirelerin hizmet yılı ortalaması ±SS=9.5±8.2 dir. Araştırma kapsamına alınan hemşirelerin %78.1 i yatan hasta servisinde, %15.9 u acil serviste, %6.0 sı ise yoğun bakım ünitesinde çalışmaktadır. Çalıştığı klinikteki hizmet yılı 0-4 yıl olan hemşirelerin oranı ise %63.3 tür. 35

43 Tablo 4.2. İntramüsküler Enjeksiyon Uygulamasına İlişkin Özelliklerin Dağılımı İntramüsküler Enjeksiyon Uygulamasına İlişkin Özellikler Sayı % En Sık Kullanılan Bölgelerin Dağılımı (n=283)* Dorsogluteal Bölge Ventrogluteal Bölge Vastus Lateralis Kası Deltoid Kası Hiç Kullanılmayan Bölgelerin Dağılımı (n=283)* Ventrogluteal Bölge Rektus Femoris Kası Deltoid Kası Vastus Lateralis Kası Haftalık Uygulanan İntramüsküler Enjeksiyon Ortalaması ±SS=52.7±298.6 Min= 0.00 Max= İntramüsküler Enjeksiyon Uygulamasında Komplikasyon Gelişme Durumu (n = 283) Gelişen Gelişmeyen Komplikasyon Türü (n = 38)** Doku nodülü Ağrı Ekimoz Hematom Kanama Abse Doku nekrozu Komplikasyon Bölgesi (n = 27)** Dorsogluteal Bölge Vastus Lateralis Kası Deltoid Kası Ventrogluteal Bölge Rektus Femoris Kası * Hemşireler bu soruda birden fazla seçenek işaretlemiştir. Yüzdeler n üzerinden alınmıştır. ** Yüzdelikler n üzerinden alınmıştır

44 Tablo 4.2 de IM enjeksiyon uygulamasına ilişkin özelliklerin dağılımı görülmektedir. IM enjeksiyon uygulamasında en sık kullanılan bölgelerin dağılımına bakıldığında; DG bölge %85.9 ile ilk sırada yer alırken, ikinci sırada %7.4 ile VG bölge saptanmıştır. IM enjeksiyon uygulamasında hiç kullanılmayan bölgelerin dağılıma bakıldığında ise; VG bölge %63.3 ile ilk sırada yer alırken, bunu %60.8 ile rektus femoris kası, %22.3 ile deltoid kası, %11.0 ile vastus lateralis kası izlemektedir. IM enjeksiyon uygulamasında en sık kullanılan bölgeden en az kullanılan bölgeye göre dağılımına ilişkin ayrıntılı tablo Ek: 5 Tablo 1 de verilmiştir. Araştırma kapsamındaki hemşirelerin haftalık uyguladıkları IM enjeksiyon sayı ortalaması ±SS=52.7±298.6 dır. IM enjeksiyon uygulamasında %8.5 komplikasyon geliştiği saptanmıştır. IM enjeksiyon uygulamasında gelişen komplikasyonlardan %42.1 i doku nodülü oluşturmaktadır. Diğer bir komplikasyon da %26.3 oranıyla ağrı olarak belirlenmiştir. Bu komplikasyonların, %62.9 u DG bölgede gelişmiştir. VG bölgede komplikasyon gelişme oranı ise %7.4 dür. 37

45 Tablo 4.3. Ventrogluteal Bölgenin Kullanımına İlişkin Özelliklerin Dağılımı Ventrogluteal Bölgenin Kullanımına İlişkin Özellikler Sayı % Ventrogluteal Bölge Yerini Tespit Etmeyi Bilme Durumu (n = 283) Bilen Bilmeyen Ventrogluteal Bölgeye Uygulama Yapma Durumu (n = 283) Yapan Yapmayan Ventrogluteal Bölgeye IM Enjeksiyon Yapmama Nedeni (n = 91) * Dorsogluteal bölgeyi tercih etme Bilgi sahibi olmama Doğru bölgeyi belirleyememe IM enjeksiyon uygulaması yapmama IM Enjeksiyon Uygulamasına İlişkin Hizmet İçi Eğitim Alma Durumu Alan Almayan IM Enjeksiyon Uygulaması İçin İlk Tercih Edilecek Bölgenin Ventrogluteal Bölge Olmasını Bilme Durumu(n= 283) Bilen Bilmeyen IM Enjeksiyon Uygulaması İçin DG Bölgenin Kullanılmasının Önerilmediğini Bilme Durumu (n=283) Bilen Bilmeyen IM Enjeksiyonda VG Bölgenin Kullanımına Yönelik Eğitim Almak İsteme Durumu (n=283) İsteyen İstemeyen *Yüzdelikler n üzerinden alınmıştır. 38

46 Tablo 4.3 de VG bölgenin kullanımına ilişkin özelliklerin dağılımı verilmiştir. Hemşirelerin %75.6 sı VG bölgeyi tespit etmeyi bildiklerini ifade etmiştir. Araştırmaya katılan hemşirelerin %62.9 u VG bölgeye uygulama yapmadığını belirtmiştir. VG bölgeye IM enjeksiyon uygulamama nedenini belirten 91 hemşirenin, %58.3 ü DG bölgeyi tercih ettiğini, %34.0 ü bilgisi olmadığı için uygulamadığını, %3.3 ü doğru bölgeyi belirleyemediği için uygulama yapmadıklarını ifade etmiştir. IM enjeksiyon uygulamasına ilişkin hizmet içi eğitim alma durumuna bakıldığında; hemşirelerin sadece %26.5 inin eğitim aldığı saptanmıştır. Tabloda yer almamakla birlikte bu hemşirelerin çoğu işe başladıkları ilk 1-5 yıl içerisinde hizmet içi eğitimi aldığını ifade etmiştir. IM enjeksiyon uygulaması için ilk tercih edilecek bölgenin VG bölge olmasını bilen hemşirelerin oranı %36.4 iken, DG bölgenin kullanılmasının önerilmediğini bilen hemşirelerin oranı %19.4 dür. Araştırma kapsamına alınan hemşirelerin %73.5 i IM enjeksiyonda VG bölgenin kullanımına yönelik eğitim almak istemektedir. 39

47 Tablo 4.4. Hemşirelerin İntramüsküler Enjeksiyonda Ventrogluteal Bölgenin Kullanımına Yönelik Bilgi Puan Ortalamaları Önerme Sayısı SS Max Min Hemşirelerin IM enjeksiyonda ventrogluteal bölgenin kullanımı ilgili 24 önermeye ilişkin bilgi puan ortalaması ±SS= 13.1±3.7 dir. Bu bulgu, önermelerin % 54.5 inin hemşireler tarafından doğru olarak bilindiğini göstermektedir. 40

48 Tablo 4.5. İntramüsküler Enjeksiyonda Ventrogluteal Bölgenin Kullanımına Yönelik Önermelere Verilen Yanıtların Dağılımı (n=283) No Önermeler Doğru Yanıt Bilmiyorum Yanıt/Yanlış Yanıt* Sayı % Sayı % 1 Ventrogluteal bölge gluteus medius ve gluteus minimus kaslarını içerir Ventrogluteal bölge, büyük kan güvenilirdir. damarları ve sinirlerden uzak olduğundan enjeksiyon için Ventrogluteal bölgedeki deri altı yağ dokusu kalın olduğu için iğnenin kasa ulaşması zordur Ventrogluteal bölgede en sık görülen komplikasyon siyatik sinir yaralanmasıdır. 5 Ventrogluteal bölgede enjeksiyona bağlı fibrozis, sinir zedelenmesi, apse, doku nekrozu, ağrı gibi komplikasyonlar görülmez Ventrogluteal bölgeye enjeksiyon çok şişman hastalarda büyük trokanterin bulunamaması nedeniyle zor olabilir. 7 Ventrogluteal bölge yalnızca erişkinlerde kullanılır Ventrogluteal kas iyi geliştiğinden 7 ayın üzerindeki çocuklar da kullanımı önerilmektedir Tahriş edici ve yağlı solüsyonların uygulanmasında ventrogluteal bölge önerilmemektedir Ventrogluteal bölge gibi geniş hacimli kaslar 4 ml ye kadar ilacı alabilir. 11 Ventrogluteal bölgenin dışkı ile kirlenme olasılığı fazladır Enjeksiyon için hasta sırtüstü, yüzüstü ya da yan yatabilir Ventrogluteal bölge hayali çizgiler kullanılarak, dorsogluteal bölge ise kemik yapılar palpe edilerek tespit edilir Enjeksiyon bölgesinin saptanması için hemşire hastanın sağ kalçasında sağ elini, sol kalçasında sol elini kullanmalıdır

49 Tablo 4.5. İntramüsküler Enjeksiyonda Ventrogluteal Bölgenin Kullanımına Yönelik Önermelere Verilen Yanıtların Dağılımı (n=283) Devamı 15 Enjeksiyon bölgesinin saptanması için hemşire el ayasının alt kısmını femurun büyük trokanterine yerleştirir Enjeksiyon bölgesi, iliak kristanın altında ve posterior superior iliak spina ile femurun büyük trokanterini birleştiren hayali çapraz çizginin üstünde kalan bölgedir. 17 Enjeksiyon yeri antiseptik bir tamponla enjeksiyon yerinden dışa doğru 5 cm çapında dairevi şekilde silinir. 18 Antiseptik solüsyon kuruduktan sonra enjeksiyon uygulanır Enjeksiyon yerindeki doku başparmak ve işaret parmağı ile kavranır. 20 Enjeksiyon uygulaması için dokuya derecelik açı ile girilir Dokuya girdikten sonra ilacı vermeden önce piston geriye çekilerek kan kontrolü yapılır. 22 İlaç birkaç saniyede hızlı bir şekilde enjekte edilir Enjeksiyon yaptıktan sonra enjeksiyon bölgesine masaj yapılır Hastanın enjeksiyon sonrası bacak egzersizi yapması önerilir *Bilmiyorum yanıtını verenler bu gruba dahil edilmiştir. 42

50 DOĞRU YANLIŞ/BİLMİYORUM Grafik 4.1. İntramüsküler Enjeksiyonda Ventrogluteal Bölgenin Kullanımına Yönelik Önermelere Verilen Yanıtların Dağılımı (n= 283) 43

51 Tablo 4.5 ve Grafik 4.1 de hemşirelerin IM enjeksiyonda VG bölgenin kullanımına yönelik önermelere verdikleri yanıtların dağılımı görülmektedir. Hemşirelerin en fazla doğru yanıtladığı önermeler %97.2 oranıyla dokuya girdikten sonra ilacı vermeden önce piston geriye çekilerek kan kontrolü yapılır (21 no lu önerme), %93.6 oranıyla enjeksiyon yeri antiseptik bir tamponla enjeksiyon yerinden dışa doğru 5 cm çapında dairevi şekilde silinir (17 no lu önerme ) ve yine %93.6 oranıyla antiseptik solüsyon kuruduktan sonra enjeksiyon uygulanır (18 no lu önerme), %83.7 oranıyla ventrogluteal bölge, büyük kan damarları ve sinirlerden uzak olduğundan enjeksiyon için güvenilirdir (2 no lu önerme), %79.5 oranıyla ventrogluteal bölgenin dışkı ile kirlenme olasılığı fazladır (11 no lu önerme) olduğu görülmektedir. Hemşirelerin en fazla bilmiyorum/yanlış yanıtını verdiği önermeler %85.2 oranıyla enjeksiyon bölgesi, iliak kristanın altında ve posterior superior iliak spina ile femurun büyük trokanterini birleştiren hayali çapraz çizginin üstünde kalan bölgedir (16 no lu önerme), %84.1 oranıyla ventrogluteal kas iyi geliştiğinden 7 ayın üzerindeki çocuklar da kullanımı önerilmektedir (8 no lu önerme), %78.1 oranıyla ventrogluteal bölge yalnızca erişkinlerde kullanılır (7 no lu önerme), %74.9 oranıyla tahriş edici ve yağlı solüsyonların uygulanmasında ventrogluteal bölge önerilmemektedir (9 no lu önerme), %72.8 oranıyla enjeksiyon uygulaması için dokuya derecelik açı ile girilir (20 no lu önerme) olduğu görülmektedir. Hemşirelerin VG bölgeye ilişkin önermelere verdikleri yanıtların doğru yanıt verenler, yanlış yanıt verenler, bilmiyorum yanıtını verenler şeklindeki ayrıntılı tablosu Ek: 5 Tablo 2 de verilmiştir. 44

52 Tablo 4.6. Hemşirelerin Tanıtıcı Özelliklerine Göre Ventrogluteal Bölgenin Kullanımına İlişkin Bilgi Puan Ortalamalarının Dağılımı Tanıtıcı Özellikler Sayı SS Min. Max. Değerlendirme Çalıştıkları Kurum Özel Hastane KW =5.014 Üniversite Hastanesi p = Devlet Hastanesi Cinsiyet Kadın Erkek Eğitim Durumu Z= p =0.084 Sağlık MeslekLisesi Ön Lisans (Örgün) ÖnLisans (Uzaktan) Lisans (Örgün) Lisans(Uzaktan) Yüksek Lisans Hizmet Yılı KW =9.241 p = yıl yıl yıl yıl yıl ve üzeri Çalıştığı Klinik Yatan hasta Acil Yoğun bakım Çalıştığı Klinikteki Hizmet Yılı KW = p = KW =1.556 p= yıl yıl yıl yıl ve üzeri KW = p =

53 Tablo 4.6 de hemşirelerin tanıtıcı özelliklerine göre VG bölgenin kullanıma ilişkin bilgi puan ortalamalarının dağılımı yer almaktadır. Üniversite hastanesinde çalışan hemşirelerin bilgi puan ortalaması ( ±SS=12.5±3.7) diğer kurumlarda çalışan hemşirelerin bilgi puan ortalamasından daha düşük olduğu görülmektedir. Yapılan istatistiksel değerlendirme sonucunda, hemşirelerin çalıştıkları kuruma göre bilgi puan ortalamaları arasındaki farkın anlamlı olmadığı saptanmıştır (p>0.05). Tabloya bakıldığında, kadın hemşirelerin bilgi puan ortalaması ( ±SS=13.2±3.7) erkek hemşirelerin bilgi puan ortalamasından ( ±SS=12.3±3.9) yüksek olduğu görülmektedir. Yapılan istatistiksel değerlendirme sonucunda, cinsiyete göre bilgi puan ortalamaları arasındaki farkın anlamlı olmadığı belirlenmiştir (p>0.05). Hemşirelikte Lisans (Uzaktan Eğitim) programından mezun olan hemşirelerin bilgi puan ortalaması ±SS=15.1±3.8 iken, Ön Lisans (Uzaktan) programından mezun olan hemşirelerin bilgi puan ortalaması ±SS=12.1±4.2 dir. Yapılan istatistiksel değerlendirme sonucunda, eğitim durumuna göre bilgi puan ortalamaları arasındaki farkın anlamlı olmadığı saptanmıştır (p>0.05). Hemşirelerin hizmet yılına göre bilgi puan ortalamaları incelendiğinde, hizmet yılı yıl arasında olan hemşirelerin bilgi puan ortalamasının ( ±SS=12.5±3.9) diğer hizmet yıllarına göre daha düşük olduğu ve yapılan istatistiksel değerlendirme sonucuna göre farkın anlamlı olmadığı belirlenmiştir (p>0.05). 46

54 Acil serviste çalışan hemşirelerin bilgi puan ortalamasının ( ±SS=12.4±3.6) diğer bölümlere göre daha düşük olduğu ve yapılan istatistiksel değerlendirme sonucuna göre farkın anlamlı olmadığı belirlenmiştir (p>0.05). Hemşirelerin çalıştıkları klinikteki hizmet yılı yıl arasında olan hemşirelerin bilgi puan ortalaması ( ±SS=13.7±4.1) diğer yıllara göre yüksek olduğu belirlenmiştir. Yapılan istatistiksel değerlendirme sonucunda çalıştıkları klinikteki hizmet yılına göre bilgi puan ortalamaları arasındaki farkın anlamlı olmadığı saptanmıştır (p>0.05). 47

55 Tablo 4.7. Ventrogluteal Bölgenin Kullanımına İlişkin Özelliklere Göre Bilgi Puan Ortalamasının Dağılımı Sayı SS Min. Max. Değerlendirme Ventrogluteal Bölgede IM Enjeksiyon Yerini Tespit Etmeyi Bilme Durumu (n=283) Bilen Z= Bilmeyen p= Ventrogluteal Bölgeye IM Enjeksiyon Uygulaması Yapma Durumu (n = 283) Yapan Z= Yapmayan p= IM Enjeksiyon Uygulamasına İlişkin Hizmet İçi Eğitim Alma Durumu (n=283) Eğitim alan Z = Eğitim almayan p = IM Enjeksiyon Uygulaması İçin İlk Tercih Edilecek Bölgenin Ventrogluteal Bölge Olmasını Bilme Durumu(n= 283) Bilen Z = Bilmeyen p = IM Enjeksiyon Uygulaması İçin Dorsogluteal Bölgenin Kullanılmasının Önerilmediğini Bilme Durumu (n=283) Bilen Bilmeyen Z = p = Tablo 4.7 de VG bölgenin kullanımına ilişkin özelliklere göre bilgi puan ortalamalarının dağılımı yer almaktadır. VG bölgede IM enjeksiyon yerini tespit etmeyi bilen hemşirelerin bilgi puan ortalamalarının ( ±SS=14.1±3.1) bilmeyen hemşirelere ( ±SS=10.0±3.9) göre daha yüksek olduğu görülmektedir. Yapılan istatistiksel değerlendirme sonucunda farkın anlamlı olduğu saptanmıştır (p<0.05). 48

56 Mesleki yaşamında VG bölgeye IM enjeksiyon uygulaması yapan hemşirelerin bilgi puan ortalamalarının ( ±SS=14.3±3.1), uygulama yapmayan hemşirelerin bilgi puan ortalamasına ( ±SS=12.4±3.9) göre daha yüksek olduğu ve yapılan istatistiksel değerlendirme sonucunda farkın anlamlı olduğu saptanmıştır (p<0.05). Araştırma sonucunda mezuniyetten sonra IM enjeksiyon uygulamasına yönelik hizmet içi eğitim alan hemşirelerin bilgi puan ortalaması ( ±SS=13.0±3.4) ile eğitim almayan hemşirelerin bilgi puan ortalamasının ( ±SS=13.1±3.9) birbirine yakın olduğu ve yapılan istatistiksel değerlendirme sonucunda farkın anlamlı olmadığı saptanmıştır (p>0.05). IM enjeksiyon uygulaması için ilk tercih edilecek bölgenin VG bölge olmasını bilen hemşirelerin bilgi puan ortalamaları ( ±SS=14.6±3.0) bilmeyen hemşirelere ( ±SS=12.2±3.8) göre daha yüksek olduğu belirlenmiştir. Yapılan istatistiksel değerlendirme sonucunda farkın anlamlı olduğu saptanmıştır (p<0.05). IM enjeksiyon uygulama bölgesi için DG bölgenin kullanılmasının önerilmediğini bilen hemşirelerin bilgi puan ortalamaları ( ±SS=15.0±2.7), bilmeyen hemşirelerin bilgi puan ortalamasına ( ±SS=12.6±3.8) göre daha yüksek olduğu görülmektedir. Yapılan istatistiksel değerlendirme sonucunda farkın anlamlı olduğu saptanmıştır (p<0.05). 49

57 5.TARTIŞMA Bu çalışma, hemşirelerin IM enjeksiyonda VG bölgenin kullanımına yönelik bilgi düzeylerinin belirlenmesi amacıyla tanımlayıcı olarak yapılmıştır. IM enjeksiyon uygulaması hemşirelerin sıklıkla kullandığı bir girişimdir. Literatürde IM enjeksiyon uygulamasında genellikle DG bölgenin tercih edildiği belirtilmektedir. Hemşirelerin DG bölgeye alternatif olarak kan damarları ve sinirlerden uzak, güvenli bir bölge olan VG bölgeyi kullanmaları tavsiye edilmektedir 2,6,8,16,19,24. Bu nedenle hemşirelerin IM enjeksiyonda VG bölgenin kullanımına yönelik bilgi düzeylerini belirlemek önemlidir. Çalışmamızın sonuçlarına göre; hemşirelerin %85.9 u IM enjeksiyon uygulamasında en sık DG bölgeyi kullandığı, sadece %7.4 ünün VG bölgeyi kullandığı saptanmıştır. Vastus lateralis kası ve deltoid kas gibi diğer enjeksiyon bölgelerinin daha az sıklıkla kullanıldığı belirlenmiştir (Tablo 4.2). Bu bulgular, IM enjeksiyon uygulamasında VG bölgenin daha az sıklıkla kullanıldığını göstermektedir. Farley ve arkadaşlarının (1986) 58 Amerika da 525 hemşire ile yaptığı bir çalışmada; IM enjeksiyon uygulamasında hemşirelerin %51.6 sı DG bölgeyi, %34.3 ü vastus lateralis kasını, %12.5 i VG bölgeyi, %1.6 sı deltoid kasını kullandığını saptanmıştır. Artioli ve arkadaşlarının (2002) 21 yaptığı araştırmada, hemşirelerin IM enjeksiyon uygulamasında en sık DG bölgeyi kullandığı belirlenmiştir. De Godoy ve arkadaşlarının (2004) 22 yaptığı araştırmada, hemşirelerin IM enjeksiyon uygulaması için en çok kullandıkları bölge DG (%65.6) ve deltoid kası (%31.2) olarak 50

58 belirlenmiştir. Yeni Zellanda da yapılan bir araştırmada hemşirelerin sadece %9 unun VG bölgeyi kullandığı saptanmıştır 18. Yapılan çalışmaların sonuçları bulgularımızla benzerlik göstermektedir. Gluteal bölgeye enjeksiyonda, VG bölgenin önerilmesine rağmen ülkemizde ve diğer ülkelerde DG bölgenin en sık kullanılma nedeni, VG bölgenin avantajlarının hemşirelerce yeterince anlaşılmaması ya da bilinmemesi olabilir. Ayrıca bu sonuç, hemşirelik uygulamalarının kanıt temelli yerine geleneksel yönteme göre yapıldığının da göstergesi olabilir. Hemşireler (n=91), IM enjeksiyon uygulamasında VG bölgeyi kullanmama nedeni olarak, DG bölgeyi tercih etme (%58.3), VG bölgesine ilişkin bilgi sahibi olmama (%34.0) ve doğru bölgeyi tespit edemediklerini (%3.3) ifade etmişlerdir (Tablo 4.3). Engstrom ve arkadaşları (2000) 26 yaptıkları araştırmada, hemşirelerin genellikle enjeksiyon uygulamalarında DG bölgeyi daha güvenilir olduğu için tercih ettiklerini saptamışlardır. Greenway (2006) 48 hemşirelerin VG bölgeyi tespit etmenin zor olmasından dolayı bu bölgeye enjeksiyon yapmakta isteksiz olduklarını ifade etmiştir. Wynaden ve arkadaşlarının (2006) 27 yaptığı araştırmada, hemşirelerin VG bölgeyi tanımlayamadıkları ve V ortasına enjeksiyon sırasında orta parmağa iğne batırma riski nedeniyle isteksiz olduklarını belirtmiştir. Yapılan araştırmalar sonucunda; VG bölgenin anatomik yapısının küçük olması, bölge tespitinin güç olması, bölgenin pratikte görülmemesi, 1960 lardan bu yana DG bölge kullanımının desteklenmesi ve hastaya zarar verebileceği endişesi nedeniyle hemşirelerin bu bölgeyi kullanmakta isteksiz olduğu tespit edilmiştir 6,17,24,54. Literatürdeki bilgiler ve yapılan araştırmaların sonuçları ile bulgularımız benzerlik göstermektedir. DG bölge IM enjeksiyon uygulamaları için seçilen ve sık kullanılan geleneksel bir bölgedir. Ancak çalışmalar anatomik olarak siyatik sinirin 51

59 yerinin kişiden kişiye farklılık gösterdiğini belirtmektedir. DG bölgeye enjeksiyon siyatik sinir yaralanmasına neden olabildiğinden bu bölgeye IM enjeksiyon önerilmemektedir 2,11,13,55,73. Bu bölge yerine VG bölgenin tercih edilmesi tavsiye edilmektedir 4,6,8,11,16,71. Çalışmamızın sonuçlarına göre; IM enjeksiyon uygulamasına bağlı komplikasyon gelişme oranı %8.5 dir. Bu komplikasyonların çoğu (%62.9) DG bölgede görülmüştür (Tablo 4.2). Benzer şekilde Walsh ve Brophy (2010) 72 yaptıkları araştırmada IM enjeksiyon uygulamasında DG bölgede komplikasyon gelişme oranını %77.9 olarak belirlemiştir. Burbridge (2007) 73 yaptığı araştırmada; DG bölgeye standart iğne uzunluğu ile yapılan enjeksiyonlarda, ilacın kas içine değil de SC doku içerisine enjekte edildiğinden, yapılan enjeksiyonların ortalama %34.0 nün başarısız olduğunu tespit etmiştir. Nisbet (2006) 66 yaptığı araştırmada, VG alanda adipoz yağ dokusunu ortalama 19 mm, DG alanda ortalama 32 mm olarak bulmuştur. DG bölgede, SC doku kalın olduğu için bu bölgeye sadece SC enjeksiyon yapılması önerilmektedir 19. Çalışmamızda, IM enjeksiyon uygulamasında VG bölgede komplikasyon gelişme oranı da %7.4 olarak saptanmıştır (Tablo 4.2). Literatürde VG enjeksiyon sonrasında damar ve sinir yaralanması dahil olmak üzere enjeksiyon tekniğinden kaynaklanan lokal komplikasyon bildiren rapora rastlanmamıştır 4,6,13,55,74. VG bölge diğer bölgelere göre komplikasyon oluşma riski en az olmasına rağmen uygulamada sık kullanılan bir bölge değildir. IM enjeksiyon hakkında teorik bilgideki gelişmelere karşın, önlenebilir komplikasyonlar halen ülkemizde ve diğer ülkelerde ortaya çıkabilmektedir 6,20,75. Çalışmamızda, hemşirelerin IM enjeksiyonda VG bölgenin kullanımı ile ilgili bilgi puan ortalaması 24 üzerinden 13.1±3.7 dir ve önermelerin %54.5 i hemşireler tarafından doğru olarak bilinmiştir (Tablo 4.4,Grafik 4.1). Bu bulgu, hemşirelerin IM enjeksiyon uygulamasında en güvenli bölge olan VG bölgeye ilişkin bilgi düzeylerinin istenilen seviyede 52

60 olmadığını göstermektedir. Ayrıca mesleki yaşamında VG bölgeye IM enjeksiyon yapmayan hemşirelerin oranı %62.9 dur (Tablo 4.3). Hemşirelerin VG bölgeye enjeksiyon yapmama nedenleri, DG bölgeyi tercih etme, VG bölgeye ilişkin bilgi sahibi olmama ve doğru bölgeyi tespit edememe olarak belirlenmiştir. Bu sonuçlar hemşirelerin VG bölgenin kullanımına ilişkin bilgi düzeylerini etkilemiş olabilir. VG bölgeyi tespit etmeyi bilen ve bölgeye enjeksiyon uygulayan hemşirelerin bilgi puan ortalamalarının daha yüksek ve istatistiksel olarak farkın anlamlı olduğu belirlenmiştir (p<0.05) (Tablo 4.7). IM enjeksiyon uygulamasında VG bölgeyi kullanan hemşirelerin bilgilerinin yeterli düzeyde olması beklenen bir bulgudur. Hemşirelerin IM enjeksiyon uygulamasında VG bölgeyi daha az kullanmalarının nedeni de bu bölgeye ilişkin bilgilerinin yeterince iyi olmamasından kaynaklanabilir. VG bölgeye yönelik bilgi önermelerinde hemşirelerin büyük çoğunluğu, ilacı vermeden önce kan kontrolü yapılması (%97.2), enjeksiyon yerinin antiseptik solüsyonla temizlenmesi (%93.6), enjeksiyon sonrası masaj yapılmayacağına (%77.4) dair önermelerini doğru yanıtlamışlardır (Tablo 4.5). Hemşirelerin IM enjeksiyon işlem basamakları ile ilgili önermeleri genellikle doğru bildiği görülmektedir. IM enjeksiyon uygulamaları hemşirelerin temel işlevlerinden birisidir. Çalışmada, hemşirelerin haftalık uyguladıkları IM enjeksiyon sayı ortalaması 52.7±298.6 olarak saptanmıştır (Tablo 4.2). Bu bulguya göre hemşirelerin IM enjeksiyona yönelik bilgi seviyelerinin iyi olması beklenen bir sonuçtur. Temel hemşirelik eğitimi sırasında işlem basamaklarının özellikle vurgulanmış olması da bu sonuçta önemli bir etken olabilir. Ayrıca hemşirelerin %26.5 inin mezuniyet sonrası IM enjeksiyon uygulamasına yönelik hizmet içi eğitim aldığı saptanmıştır (Tablo 4.3). Ancak hizmet içi 53

61 eğitim alan ve almayan hemşirelerin bilgi puan ortalamalarının birbirine yakın olduğu ve aradaki farkın istatistiksel açıdan anlamlı olmadığı saptanmıştır (p>0.05) (Tablo 4.7). Bu sonuç hemşirelerin IM enjeksiyon uygulamasına yönelik aldıkları hizmet içi eğitimin VG bölgeye enjeksiyon uygulamasına ilişkin olmadığını ya da alınan eğitimin etkin olmadığını düşündürmektedir. Ayrıca hemşirelerin %73.5 i VG bölgenin kullanımına yönelik eğitim almak istemesi de bu konudaki bilgi eksikliklerinin göstergesidir (Tablo 4.3). Hemşirelerin büyük çoğunluğunun (%83.7) VG bölgede, büyük kan damarları ve sinirlerden uzak olduğundan enjeksiyon için güvenilirdir, önermesine doğru yanıtlamalarına rağmen IM enjeksiyon uygulamasında genellikle DG bölgeyi tercih etmeleri düşündürücüdür (Tablo 4.5). IM enjeksiyon uygulaması için ilk tercih edilecek bölgenin VG bölge olmasını ve DG bölgenin önerilmediğini bilen hemşirelerin bilgi puan ortalamalarının daha yüksek ve aradaki farkın istatistiksel açıdan anlamlı olduğu saptanmıştır (p<0.05) (Tablo 4.7). Literatürde, büyük kan damarları ve sinirlerin bulunmaması, kas dokusunun DG bölgeye göre daha kalın olması ve SC yağ dokusunun daha ince olmasından dolayı VG bölgenin, IM enjeksiyon uygulamalarında ilk tercih edilecek bölge olduğu bildirilmektedir. Ancak hemşirelerin büyük bir çoğunluğunun bu bölgeyi kullanmadıkları ve değişime isteksiz olduğu belirlenmiştir 2,4,6,8,17,19,24. Hemşirelerin çoğunluğu VG bölgenin hangi yaş gruplarında kullanılabileceği (%84.1), enjeksiyon yeri (%85.2) ve ne tür ilaçların yapılacağına (%74.9) ilişkin önermeleri yanlış yanıtlamışlardır (Tablo 4.5). Bulgular incelendiğinde; hemşirelerin, VG bölgenin kullanımına ilişkin önermelere yönelik doğru yanıt oranının daha düşük olduğu dikkat 54

62 çekmektedir. Bu sonuç hemşirelerin VG bölgeye yönelik teorik bilgilerinin eksik olduğunu göstermektedir. Bu çalışmada yeni mezun hemşirelerin bilgi puan ortalamalarının daha yüksek olması beklenirken bilgi puan ortalamaları orta seviyede belirlenmiştir. Bu sonuç hemşirelerin temel hemşirelik eğitimleri sırasında IM enjeksiyon uygulamasında VG bölgenin kullanımına yönelik aldıkları bilgileri kullanmadıklarından kaynaklanabilir. Yapılan istatistiksel analizde hemşirelerin, çalıştığı kurum, cinsiyet, eğitim durumu, hizmet yılı, çalıştıkları klinik ve klinikte hizmet yılı ile bilgi puan ortalamalarında anlamlı bir fark bulunamamıştır (p>0.05) (Tablo 4.6). Bu bulgular hemşirelerin tanıtıcı özelliklerinin, bilgi puan ortalamalarını etkilemediğini göstermektedir. Araştırmadan elde edilen bulgular genel olarak değerlendirildiğinde; araştırmaya katılan hemşirelerin IM enjeksiyonda VG bölgenin kullanımına yönelik bilgilerinin orta düzeyde (13.1/24) olduğu ve hemşirelerin bazı tanıtıcı özelliklerinin IM enjeksiyonda VG bölgenin kullanımına yönelik bilgi düzeylerini etkilemediği belirlenmiştir. VG bölgeyi tespit etmeyi bilen ve bölgeye enjeksiyon uygulayan hemşirelerin bilgi puan ortalamalarının yüksek olduğu saptanmıştır. 55

63 6. SONUÇ VE ÖNERİLER 6.1. Sonuçlar Hemşirelerin IM enjeksiyonda VG bölgeye ilişkin bilgilerini belirlemek amacıyla tanımlayıcı olarak yapılan bu araştırmada, hemşirelerin IM enjeksiyonda VG bölgeye ilişkin bilgilerinin istenilir düzeyde olmadığı, bu konuda yeterli hizmet içi eğitim almadıkları saptanmıştır. Çalışma ile ilgili diğer bulgular aşağıda yer almaktadır. 1. Hemşirelerin %37.8 inin devlet hastanesinde çalıştığı, %13.8 inin erkek, %38.9 unun lisans (örgün eğitim) mezunu, %21.6 sının 0-1 yıldır çalıştığı, %78.1 inin yatan hasta servisinde çalıştığı ve %63.3 ünün de 0-4 yıldır aynı klinikte çalıştığı belirlenmiştir (Tablo 4.1). 2. IM enjeksiyonda en çok kullanılan bölge %85.9 oranıyla DG bölge iken, hiç kullanmayan bölge %63.3 oranıyla VG bölgedir. Haftalık uygulanan IM enjeksiyon ortalaması ±SS=52.7±298.6 dir. IM enjeksiyon uygulamasında %8.5 komplikasyon geliştiği ve gelişen komplikasyonlardan %42.1 i dokuda nodülü saptanmıştır. Bu komplikasyonların, %62.9 u DG bölgede, %7.4 ü VG bölgede gelişmiştir. (Tablo 4.2). 3. Araştırmaya katılan hemşirelerin %75.6 sının VG bölgeyi tespit etmeyi bildikleri, %37.1 inin VG bölgeye enjeksiyon uygulaması yaptığı, %58.3 nün de DG bölgeyi tercih ettiği için VG bölgeye IM enjeksiyon yapmadıkları saptanmıştır. Hemşirelerin %26.5 i IM 56

64 enjeksiyon uygulamasına ilişkin hizmet içi eğitim aldığı, %36.4 ünün IM enjeksiyon uygulaması için ilk tercih edilecek bölgenin VG bölge olduğunu bildiği, %19.4 ünün DG bölgenin kullanılmasının önerilmediğini bildiği saptanmıştır. Hemşirelerin %73.5 inin VG bölgenin kullanımına yönelik eğitim almak istediği belirlenmiştir (Tablo 4.3). 4. Hemşirelerin VG bölgeye ilişkin bilgi puan ortalamaları ±SS=13.1±3.7 olarak belirlenmiştir (Tablo 4.4). 5. Araştırmaya katılan hemşirelerin; %97.2 oranıyla enjeksiyon öncesi aspirasyon yapılması gerektiği, %93.6 oranıyla enjeksiyon bölgesinin nasıl temizlenmesi gerektiği ve %83.7 oranıyla VG bölgenin damar ve sinirlerden uzak güvenilir bir bölge olduğu ilişkin önermeleri yüksek oranda bildikleri belirlenmiştir. Hemşirelerin %85.2 oranıyla VG bölgenin tespiti, %84.1 oranıyla hangi yaş gruplarında kullanılabileceği ve %74.9 oranıyla VG bölgeye tahriş edici ve yağlı solüsyonların uygulanmasına ilişkin önermeyi daha az oranda bildikleri saptanmıştır (Tablo 4.5, Grafik 4.1). 6. Araştırmaya katılan hemşirelerin çalıştıkları kurum, cinsiyet, eğitim durumu, hizmet yılı, çalıştığı klinik ve klinikte hizmet yılı ile bilgi puan ortalaması arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark olmadığı belirlenmiştir (p>0.05) (Tablo 4.6). 7. Araştırmaya katılan hemşirelerin VG bölgeyi tespit etme ve kullanma, IM enjeksiyon uygulaması için ilk tercih edilecek bölgenin VG bölge olduğunu ve DG bölgenin tercih edilmediğini bilme ile ilgili bilgi puan ortalamaları arasındaki farkın anlamlı olduğu saptanmıştır (p<0.05) (Tablo 4.7). 57

65 6.2.Öneriler Araştırmadan elde edilen sonuçlar doğrultusunda aşağıdaki önerilerde bulunulmuştur. 1. Temel hemşirelik eğitiminde, IM enjeksiyon uygulamalarında ilk tercih olarak dorsogluteal bölge yerine ventrogluteal bölgenin kullanılması gerektiğinin öğretilmesi, laboratuar ve klinik çalışmalarında bu bilgilerini uygulayabilecekleri öğrenim yaşantılarının sunulması ve uygun tekrarların yapılması, 2. Klinikte çalışan hemşirelere, hizmet içi eğitim sürecinde ventrogluteal bölgeye IM enjeksiyonun uygulamalı olarak öğretilmesi ve uygulamanın etkinliğinin tartışılması, 3. IM enjeksiyon uygulamasında ventrogluteal bölgeye yönelik yapılmış olan kanıt düzeyindeki çalışma sonuçlarının klinik hemşirelerle paylaşılması önerilmektedir. 58

66 7. ÖZET HEMŞİRELERİN İNTRAMÜSKÜLER ENJEKSİYONDA VENTROGLUTEAL BÖLGENİN KULLANIMINA YÖNELİK BİLGİ DÜZEYLERİNİN BELİRLENMESİ Bu araştırma, hemşirelerin intramüsküler enjeksiyonda VG bölgenin kullanımına yönelik bilgi düzeylerinin belirlenmesi amacıyla tanımlayıcı olarak yapılmıştır. Araştırmanın örneklemini, Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi İbn-i Sina Araştırma ve Uygulama Hastanesi, Sağlık Bakanlığı Dışkapı Yıldırım Beyazıt Eğitim Araştırma Hastanesi ve Bayındır Hastanesi Söğütözü ve Kavaklıdere Şubesi nde yoğun bakım, acil servis ve yatan hasta servislerinde çalışan 283 hemşire oluşturmuştur. Araştırmada veriler, araştırmacı tarafından literatürden yararlanılarak hazırlanan veri toplama formu aracılığı ile toplanmıştır. Veri toplama formu üç bölümden oluşmuştur. Birinci bölümde hemşirelerin tanıtıcı özelliklerine ilişkin 6 soru, ikinci bölümde hemşirelerin VG bölgenin kullanımına yönelik 9 soru bulunmaktadır. Üçüncü bölüm ise ventrogluteal bölgeye yönelik 24 önermeden oluşmaktadır. Hemşirelerin bu önermelere verdikleri cevaplar 24 puan üzerinden değerlendirilmiştir. Veri toplama formunun kapsam geçerliliği için 5 uzmanın görüşüne başvurulmuştur. Verilerin değerlendirilmesinde yüzdelik hesapları, ortalama ölçüleri, Kruskal Wallis Testi, Mann Whitney U testi kullanılmıştır. 59

67 Araştırma sonucunda, hemşirelerin IM enjeksiyon uygulamasında en sık kullandığı bölgenin dorsogluteal bölge (%85.9) olduğu, ikinci sırada ise ventrogluteal bölgenin (%7.4) yer aldığı belirlenmiştir. Hemşirelerin bilgi puan ortalamalarının orta düzeyde olduğu (13.1±3.7) ve çalıştıkları kurum, cinsiyet, en son öğrenim durumu, hizmet yılı, çalışılan bölüm ve bölümdeki hizmet yılı ile bilgi puan ortalamaları arasındaki farkın istatistiksel olarak anlamlı olmadığı belirlenmiştir (p>0.05). Hemşirelerin ventrogluteal bölgeyi belirleme ve kullanma, IM enjeksiyon uygulaması için ilk tercih edilecek bölgenin ventrogluteal bölge olduğunu ve dorsogluteal bölgenin tercih edilmediğini bilme durumları ile bilgi puan ortalamaları arasındaki farkın istatistiksel olarak anlamlı olduğu saptanmıştır (p<0.05). Araştırmadan elde edilen sonuçlar doğrultusunda önerilerde bulunulmuştur. Anahtar Kelimeler: İntramüsküler enjeksiyon, Ventrogluteal bölge, Hemşirelik, Bilgi düzeyi 60

68 8. SUMMARY DETERMINING OF NURSES KNOWLEDGE LEVELS RELATED WITH USAGE OF VENTROGLUTEAL SITE IN INTRAMUSCULAR INJECTION This research was carried out to determine nurses knowledge level related with usage of VG site in intramuscular injection as a descriptive. Sampling of this research consists of 283 nurses employed in intensive care units, emergency services and inpatient services in Ibn-i Sina Research and Practice Hospital of Medical Faculty of Ankara University, Dışkapı Yıldırım Beyazıt Training and Research Hospital of Ministry of Health and Söğütözü and Kavaklıdere Branch of Bayındır Hospital. Data for research in question were collected through data collection form having prepared by making use of literature by researcher. Data collection form consists of three sections. There are 6 questions with regard to nurses descriptive characteristics in first section and 9 questions with regard to usage of VG site in second section. Also third section consists of 24 postulates concerning ventrogluteal site. Answers given by nurses to these postulates were assessed over 24 points. Opinions of 5 specialists were applied for validity of scope of data collection form. In assessing of data, percentage values, average measures, Kruskal Wallis Test, Mann Whitney U Test were used. 61

69 As a result of this research, it has been determined that site used most frequently by nurses is dorsogluteal site ( % 85.9) and ventrogluteal site (% 7.4) in IM injection practice. It has been understood that nurses knowledge point averages are mid level (13.1±3.7) and that institution, gender, last state of education, year of service, department and difference between year of service in that department and knowledge point averages are not statistically meaningful (p>0.05). The difference is found statistically significant between the cases where nurses are aware of the fact that dorsogluteal site is not chosen for administering IM injection but ventrogluteal site should be the first site to be chosen, determining, pointing and using the ventrogluteal site by nurses and their point averages for information. (p<0.05). Proposals were made in accordance with results obtained from research. Key Words: Intramuscular injection, Ventrogluteal Site, Nursing, Knowledge Level 62

70 9. KAYNAKLAR 1. DeLaune S.C, Lander P.K. Fundamentals of Nursing: Standards &Practice. Third Edition. Thomson Delmar Learning; Taylor C, Lillis C, LeMone P, Lynn P. Fundamentals of Nursing: The Art and Science of Nursing Care. Seventh Edition. Wolters Kluwer, Lippincott Williams& Wilkins; Karadağ A. Hemşireler ilaç uygulama hatalarını önlemede anahtar kişi (mi) dir? Erişim tarihi: [13,02,2012]. 4. Atabek Aştı T, Karadağ A. Klinik Uygulama Becerileri ve Yöntemleri. 1. Basım, Adana, Nobel Kitabevi; WHO Nursing care of the sick. Erişim tarihi: [ ]. 6. Nicoll LH, Hesby A. Intramuscular injection: an integrative research review and guideline for evidence-based practice. Applied Nursing Research 2002; 15(3): Hogston R, Simpson P.M. Foundations of Nursing Practice: Making the Difference. 2nd Edition. Bosingstoke, Hompshire: Polgrave;

71 8. Potter PA, Perry AG. Fundamentals of Nursing. 7th Ed. St. Lous Missouri: Mosby Inc; Hunter J. İntramuscular injection techniques. Nursing Standard 2008; 22(24): Ulusoy M.F, Görgülü R.S. Hemşirelik Esasları Temel Kuram, Kavram, İlke ve Yöntemler. 2. Baskı. Ankara: TDFO Ltd Şti; Small PS. Preventing sciatic nerve injury from intramuscular injections: literature review. JAN 2004; 47(3): Kadıoğlu HH. İlaç enjeksiyonuna bağlı siyatik sinir yaralanması: bir komplikasyon mudur? AÜTD 2004; (36): Rodger MA, King L. Drawing up and administering intramuscular injections: a review of the literature. Journal of Advanced Nursing 2000; 31(3): Workman B. Safe injection techniques. Nursing Standard 1999; 13(39): Elsom S, Kelly T. Need for clinical practice guidelines for i.m.injections. The Royal Australian and New Zealand College of Psychiatrists 2009; 43 (9)

72 16. Kozier B. Kozier & Erb s Fundamentals of Nursing: Concepts, Process, and Practice. 8 th Edition. Pearson Prentice Hall, Upper Saddle River; Greenway K. Using the ventrogluteal site for intramuscular injection. Nursing Standard 2004; 18(25): Mishra P, Stringer M.D. Sciatic nerve injury from intramuscular injection: a persistent and global problem. Int. Journal of Clinical Practice 2010; 64 (11): Atabek Aştı T, Karadağ A. Hemşirelik Esasları.1. Basım, İstanbul, Akademi Basım ve Yayıncılık; Güneş Yapucu Ü, Zaybak A, Biçici B, Çevik K. Hemşirelerin intramüsküler enjeksiyon işlemine yönelik uygulamalarının incelenmesi. Atatürk Üniversitesi Hemşirelik Yüksekokulu Dergisi 2009; 12(4): Artioli G, Finotto S, Chiesi I, Bigi E. Criteria used by nurses in choosing the site for intramuscular injections: custom or scientific evidence? Prof Inferm 2002 ;55 (4): (Abst). 22. De Godoy, S, Nogueira MS ve Mendes IA. Intramuscular drug administration: analysis of knowledge among nursing professionals. Rev Esc Enferm USP 2004; 38(2): (Abstr). 65

73 23. Cocoman A, Murray J. Recognizing the evidence and changing practice on injection site. British Journal of Nursing 2010; 19(18): Floyd S, Meyer A. Intramuscular injections what s best practice? Nursing New Zeland 2007; 13(6): Carter- Templeton H, McCoy T. Are we on the same page?: a comparison of intramuscular injection explanations in nursing fundamental texts. Medsurg Nursing 2008; 17(4): Engstrom JL, Takacs SM, Cherwenka DI. Procedures used to prepare and administer intramuscular injection: a study of infertility nurses. JOGNN 2000; 29(2): Wynaden D, Landsborough I, McGowan S, Baigmohamad Z, Finn M, Pennebaker D. Best practice guidelines for the administration of intramuscular injections in the mental health setting. İnternational Journal of Mental Health Nursing 2006; 15(3): Newton M, Newton DW, Fudin J.Reviewing the big three injection routes. Nursing 1992; 22(2): Malkin B. Are techniques used for intramuscular injection based on research evidence? Nursing Times 2008; 104(50); Alavi NM. Effectiveness of Acupressure to Reduce Pain in Intramuscular Injections. Acute Pain 2007; 9:

74 31. Çakırcalı E. Hasta Bakımı ve Tedavisinde Temel İlke ve Uygulamalar. 3. Baskı. İzmir, nobel Kitabevi; Sabuncu N. Hemşirelik Bakımında İlke ve Uygulamalar. 2. Baskı. Ankara, Alter Yayıncılık; Ramont R.P, Niedringhaus D.M. Fundamental Nursing Care. Pearson Prentice Hall, Upper Saddle River, Higgins D. Intamuscular injection. Nursing Times 2005; 100(45): 36 tarihi: [ ]. 35. Diggle L, Deeks J. Effect of needle length on incidence of local reactions to routine immunisation in infants aged 4 months; randomised controlled trial. British Medical Journal 2000; 321: Zaybak A, Güneş Ü.Y, Tamsel S, Khorshid L, Eşer İ. Does obesity prevent the needle from reaching muscle in intramuscular injections? JAN 2007; 58(6): Cook I.F, Murtagh J. Optimal technique for intramuscular injection of infants and toddlers: a randomised trial. Medical Journal of Australia 2005; 183 (2);

75 38. Warren B.L. Intramuscular injection angle: Evidence for practice? Nursing Praxis in New Zealand 2002; 18 (2): Harrington L. Administer Single-Site 30-mLIntramuscular Injection? MEDSURG Nursing 2005; 14 (6): Gray T, Miller H. Injection Technique. The foundation years 2008; 4(6): Ramtahal J, Ramlakhan S, Singh K. Sciatic Nerve Injury Following Intramuscular Injection: A Case Report and Review of the Literature. Journal of Neuroscience Nursing, August 2006; 38 (4): Özdemir L, Pınarcı E, Akay BN, Akyol A. Effect of Methylprednisolone Injection Speed on the Perception of Intramuscular Injection Pain. Pain Management Nursing 2010: Honson DJ. Intramuscular Injection Injuries And Complications. The American Journal of Nursing 1963; 63 (4): Center for Disease Control and Prevention-CDC. General recommendations on immunization: Recommendations of the advisory comittee on immunization practice (ACIP). Morbidity and Mortality Weekly Report (MMWR). 2006; 55:

76 45. Watson J.C, LeBaron CW, Hutchins S.S, Hadler S.C, Williams W.W. General recommendations on immunization recommenditions of the advisory committee on immunization practice Erişim tarihi: [ ]. 46. Cook I.F, Murtagh J. Comparative reactogenicity and parenteral acceptability of pertussis vaccines administered into the ventrogluteal area and anterolateral thigh in children aged 2,4,6 and 18 months. Vaccine 2003; 21: Walters M, Furyk J. Nurse Education in a Resource Limited Environment: An Evaluation of an Educational Teaching Package on Intramuscular Injections, in Blantyre. Malawi. Nurse Education in Pratice 2010; 10: Greenway K, Merriman C, Statham D. Using the Ventrogluteal Site for Intramuscular Injections. Learning Disability Practice 2006; 9(8): Cocoman A, Murray J. Intramuscular injections: a review of bestpractice for mental health nurses. J Psychiatr Ment Health Nurs 2008; 15: Altıok M, Kuyurtar F, Gökçe H, Taşdelen B. Birinci basamak sağlık hizmetinde çalışan ebe ve hemşirelerin intramuskuler enjeksiyonuna yönelik bilgileri. Fırat Sağlık Hiz Derg, 2007; 2(4):

77 51. Cornwall J. Are nursing students safe when choosing gluteal intramuscular injection locations? AMJ 2011; 4( 6): Cook I.F, Murtagh J. Ventrogluteal area a suitable site for intramuscular vaccination of infants and toddlers. Vaccine 2006; 24(13), Güneş Yapucu Ü, Zaybak A, Tamsel S. Ventrogluteal bölgenin tespitinde kullanılan yöntemin güvenirliğinin incelenmesi. CÜ. Hemşirelik Yüksekokulu Dergisi 2008; 12(2): Yavuz E.D, Karabacak Ü. İntramüsküler Enjeksiyonda Neden Ventrogluteal Bölgeyi Tercih Etmeliyiz? HEMAR-G 2011; 2: Zimmermann G.P. Revisiting IM Injections; The ventrogluteal site is the safest for intramuscular injections. AJN 2010; 110 (2): Filinte GT, Akan M, Filinte D, Gönüllü ME, Aköz T. Gluteal Enjeksiyonlar; Düşündüğümüz Kadar Masum mu? Olgu Sunumu. Kartal Eğitim ve Araştırma Hastanesi Tıp Dergisi 2010; 21(2): Bulut Y, Ülger Z, Bulut S, Egemen A. Gluteal IM ilaç enjeksiyonu sonrası gelişen düşük ayak: Bir vaka takdimi. ÇSHD 2007; 50:

78 58. Farley F, Joyce N, Long B, Roberts R. Will that IM needle reach the muscle? The American Journal of Nursing; 1986; 86 (12): Chung J, Winnie MY, Wong T. An experimental study on the use of manual pressure to reduce pain in intramuscular injections. Journal of Clinical Nursing 2002; 11: Pamukçu G. Erişkinlerde intramuskular yolla tetanos aşısı enjeksiyonu öncesinde buz uygulamasının enjeksiyonun sebep olduğu ağrıya etkisi. Uzmanlık tezi. Ankara: Gazi Üniversitesi, Gittens G, Bunhell T. Skin disinfection and its efficacy before administering injections. Nursing Standard 2009; 23(39): WHO best practices for injections and related procedures toolkit eng.pdf. Erişim tarihi: [ ]. 63. Ünal S.K. Emla Kreminin Intramuskuler Sefalosporin Uygulamasında Ağrıyı Azaltmadaki Etkinliğinin İncelenmesi. Yüksek Lisans Tezi. Erzurum: Atatürk Üniversitesi,

79 64. Michaels L, Poole R. Injection granuloma of the buttock. Canadian Medical Association journal 1970; 102(6): Chan V.O, Colville J, Persaud T, Buckley O, Hamilton S. & Torreggiani W.C. Intramuscular injections into the buttocks: Are they truly intramuscular? European Journal of Radiology 2006; 58(3): Nisbet AC. Intramuscular gluteal injections in the increasingly obese population: retrospective study. British Medical journal 2006; 332(7542): Kuzu N. Standart Yöntemle Uygulanan Subkütan Düşük Molekül Ağırlıklı Heparin Enjeksiyonlarında Yerel Kuru Soğuk Uygulamanın Ekimoz, Hematom Ve Ağrı Gelişimine Etkisi. Doktora Tezi. Ankara: Hacettepe Üniversitesi, Rios C.J. Injections. Essential Clinical Procedures. Second Edition. Elsevier 2007: Erişim tarihi: [ ]. 69. Mitchell JR, Whitney FW. The effect of injection speed on the perception of intramuscular injection pain. A clinical update. AAOHN J 2001;49(6): (Abst). 70. Kara D. İntramüsküler Enjeksiyon Uygulamalarında Ekstremitelerin İnternal Rotasyonunun Ve Z Yolu Tekniği nin Ağrı Üzerine Etkisinin İncelenmesi. Yüksek Lisans Tezi. İzmir: Ege Üniversitesi,

80 71. Kaya N, Turan N, Palloş ÖA. Dorsogluteal bölge intramusküler enjeksiyon uygulamak amacıyla kullanılmamalı mı?.iüfn 2012;20 (2): Walsh L, Brophy K. Staff nurses sites of choice for administering intramuscular injections to adult patients in the acute care setting. JAN 2010; 67(5): Burbridge BE. Computed Tomographic Measurement of Gluteal Subcutaneous Fat Thickness in Reference to Failure of Gluteal Intramuscular Injections.CARJ 2007; 58 (2): Gray R, Spilling R, Burgees D, Newey T. Antipsychotic longacting injections in clinical practice: medication management and patient choice. Br J Psychiatry 2009; 195: Ağaç E, Güneş ÜY. Effect on pain of changing the needle prior to administering medicine intramuscularly: a randomized controlled trial. JAN 2010; 67(3):

81 EK:1 İzin Formları 74

82 75

83 76

84 77

85 Ek:2 Araştırmanın Ön Uygulamasına İlişkin İzin Yazısı 78

86 Ek:3 Etik Kurul Onayı 79

87 80

88 EK: 4 Veri Toplama Formu Hemşirelerin İntramüsküler Enjeksiyonda Ventrogluteal Bölgenin Kullanımına Yönelik Bilgi Düzeylerinin Belirlenmesi Konulu Çalışma İçin Aydınlatılmış Onam Formu Araştırmacının Açıklaması Sayın Meslektaşım; Bu araştırma hemşirelerin intramüsküler enjeksiyonda ventrogluteal bölgenin kullanımına yönelik bilgilerini belirlemek amacıyla planlanmıştır. Vereceğiniz cevaplar hemşirelerin, intramüsküler enjeksiyonda ventrogluteal bölgenin kullanımına yönelik bilgi ve uygulamalarına ışık tutacaktır. Çalışmadan elde edilecek veriler, sağlık alanındaki öğrencilerin eğitiminde ya da bilimsel nitelikteki yayınlarda kullanılabilir. Bu amaçların dışında bu veriler kullanılmayacak ve başkalarına verilmeyecektir. Size bu araştırmaya katılmanızı öneriyoruz. Çalışmaya katılım gönüllülük esasına dayalıdır. Bu araştırmaya katılıp katılmamakta serbestsiniz. Bunun yanında araştırmanın herhangi bir aşamasında verdiğiniz onayı çekme hakkına da sahipsiniz. Sorulara vereceğiniz yanıtlar araştırma sonuçlarını doğrudan etkileyeceği için objektif olmanızı ve soruları boş bırakmamanızı rica ederim. Katkılarınız için teşekkür eder, görevinizde başarılar dilerim. Araştırmacılar Yüksek Lisans Öğrencisi: Emel Gülnar, Gazi Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi Hemşirelik Bölümü Danışman: Yrd. Doç. Dr. Nurcan Çalışkan, Gazi Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi Hemşirelik Bölümü İletişim Adresi Tez Öğrencisi: Emel Gülnar imel84@hotmail.com 81

89 HEMŞİRELERİN İNTRAMÜSKÜLER ENJEKSİYONDA VENTROGLUTEAL BÖLGENİN KULLANIMINA YÖNELİK BİLGİ DÜZEYLERİNİN BELİRLENMESİ FORMU Soru Kağıdı No : Hastane No : Bölüm Tanıtıcı Özellikler 1- Cinsiyetiniz: ( ) Kadın ( ) Erkek 2- Hemşirelikte en son tamamladığınız program hangisidir? ( ) Sağlık Meslek Lisesi ( ) Ön Lisans (Örgün Eğitim) ( ) Ön Lisans (Uzaktan Eğitim) ( ) Lisans (Örgün Eğitim) ( ) Lisans (Uzaktan Eğitim) ( ) Yüksek Lisans ( ) Doktora 3- Hemşirelikte toplam hizmet yılınız nedir? Şu an çalıştığınız bölümü yazınız: Bölümde çalışma yılınız: Mezuniyet sonrasında, intramüsküler enjeksiyon uygulamasına yönelik hizmet içi eğitim aldınız mı? ( ) Evet (Ne zaman aldınız?... ( ) Hayır 2. Bölüm Ventrogluteal Bölgenin Kullanımı 1- Çalıştığınız bölümde haftada ortalama kaç intramüsküler enjeksiyon uygulaması yapıyorsunuz? haftada 2- İntramüsküler enjeksiyon uygulamalarınızda enjeksiyona bağlı herhangi bir komplikasyon deneyimlediniz mi? ( ) Evet (3. soruya geçiniz) ( ) Hayır 82

90 3- Bölgesi ve komplikasyon türünü (ağrı, dokuda sertleşme, kızarıklık, abse, doku nekrozu, hematom, damar yaralanması, sinir yaralanması,) yazar mısınız? Bölge Komplikasyon 4- Çalışma yaşamınızda, intramüsküler enjeksiyonda kullandığınız bölgeler neresidir? (En çok kullandığınız bölgeden en az kullandığınız bölgeye doğru sıralayınız. Hiç kullanmadığınız bölge(leri) de belirtiniz. Bunun için aşağıda verilen resimden yararlanabilirsiniz.) I. II. III. IV. V. Hiç kullanmadığınız bölge(ler); 5- Mesleki yaşamınızda ventrogluteal bölgeye hiç uygulama yaptınız mı? ( ) Evet ( ) Hayır (Nedenini yazar mısınız? 83