AYAK BÝLEÐÝ ANTEROLATERAL SIKIÞMA SENDROMUNUN ARTROSKOPÝK TEDAVÝSÝ

Transkript

1 KLÝNÝK ARAÞTIRMA / CLINICAL RESEARCH Vol. 14,, No. 3,, ( ), 2003 AYAK BÝLEÐÝ ANTEROLATERAL SIKIÞMA SENDROMUNUN ARTROSKOPÝK TEDAVÝSÝ Metin ÖZALAY*, Sercan AKPINAR**, Murat Ali HERSEKLÝ** Gürkan ÖZKOÇ*, Reha N. TANDOÐAN*** Özet Amaç: Çalýþmada, ayak bileði ekleminde anterolateral sýkýþma sendromu (ALSS) olan hastalarýn artroskopik tedavisinin sonuçlarýnýn ortaya konmasý amaçlanmýþtýr. Gereç ve Yöntem: Ortalama yaþlarý 38 (18-58) olan, 10 erkek ve 5 bayan toplam 15 hastaya (1 i bilateral) ayak bileði ALSS nedeniyle artroskopik debridman uygulandý. Hastalarýn 12 sinde (%80) inversiyon yaralanmasý sonucunda kronik ayak bilek aðrýsý ve 3 hastada ise (%20) geçirilmiþ ayak bileði kýrýðý öyküsü mevcut idi. Hastalarýn tanýsý klinik muayene ile kondu. Manyetik rezonans görüntüleme ile tüm hastalarda sinovit tespit edildi fakat sadece 4 hastada (%25) taný koydurucu fibrotik lezyon tespit edildi. Üç hastada sintigrafi çekilerek talusta osteonekroz gibi benzer semptomlar veren patolojilerin ayýrt edilmesi saðlandý. Bulgular: Ameliyat sonrasý dönemde hastalar Liu skorlama sistemi ile subjektif ve objektif olarak deðerlendirildi. Ortalama 2 yýl takip sonucunda, 13 ayak bileðinde çok baþarýlý sonuç, 2 ayak bileðinde iyi sonuç ve 1 ayak bileðinde baþarýsýz sonuç alýndý. Komplikasyon tespit edilmedi. Baþarýsýz sonuç alýnan bir hastada ayak bileði instabilitesi eþlik ettiði için daha sonra bu hastaya lateral ayak bileði rekonstrüksiyonu yapýldý. Tartýþma: En sýk kronik ayak bileði aðrýsýnýn sebebi yumuþak doku sýkýþmasýdýr. Tekrarlayan ayak bileði burkulmalarý olan ve konservatif tedaviye cevap vermeyen hastalarda ALSS düþünülmelidir. ALSS nun tedavisinde artroskopi etkili ve güvenli bir tedavi seçeneðidir. Anahtar Kelimeler: Ayak bileði, Artroskopi, Anterolateral sýkýþma sendromu, Kronik ayak bilek aðrýsý. SUMMARY ARTHROSCOPIC TREATMENT OF ANTERO- LATERAL IMPINGEMENT SYNDROME OF THE ANKLE Purpose: Soft-tissue impingement in the lateral gutter of the ankle, also known as anterolateral impingement syndrome (ALIS) is a common cause of lateral ankle pain after recurrent ankle injury. In this study, we evaluated arthroscopic treatment results of ALIS. Materials and Methods: Fifteen cases (10 men, 5 women) of operative arthroscopic decompression of the ankle were done between 1998 and 2000 for ALIS (1 case bilateral). The average age of the patients was 38 (18-58). Twelve of the patients (%80) had chronic ankle pain after an inversion injury and 3 of the patients (%20) had a previous ankle fracture. The diagnosis was made with using clinical examination. In MRI studies, the synovitis was detected in all patients, but only in four patients (%25) we found diagnostic fibrotic lesions. In 3 patients differential diagnosis were made with using bone scintigraphy. Results: With the help of Liu scoring system, we evaluated the patients subjectively and objectively. At average 1 year follow-up 13 patients had excellent, 2 had well and 1 had poor results. There were no complications. One patient with associated ankle instability comprised the poor result group and eventually required lateral ankle ligament reconstruction. Discussion: One of the most common causes of chronic pain after an ankle sprain is soft tissue impingement. ALIS is considered in patients with recurrent ankle sprains and not getting relief from conservative treatment. * Uzm. Dr., Baþkent Üniversitesi Týp Fakültesi Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim Dalý, Adana Uygulama ve Araþtýrma Hastanesi. ** Yrd. Doç. Dr., Baþkent Üniversitesi Týp Fakültesi Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim Dalý, Adana Uygulama ve Araþtýrma Hastanesi. *** Prof. Dr., Baþkent Üniversitesi Týp Fakültesi Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim Dalý, Ankara Uygulama ve Araþtýrma Hastanesi.

2 ARTROPLASTÝ ARTROSKOPÝK OPÝK CERRAHÝ / JOURNAL OF ARTHROPLASTY & ARTHROSCOPIC SURGERY Conclusion: Chronic ankle pain due to synovial impingement can be safely and effectively treated by operative ankle arthroscopy. Key Words: Ankle, Arthroscopy, Antrerolateral impingement syndrome, Chronic ankle pain. GÝRÝÞ Ayak bileði burkulmalarý spor müsabakalarý sýrasýnda karþýlaþýlan en sýk yaralanmalar olup, burkulma sonrasý %24-40 hastada kronik ayak bileði aðrýsý geliþebilir. En sýk kronik ayak bileði aðrý sebebi yumuþak doku sýkýþmasýdýr 1-5. Yumuþak doku sýkýþmasý ayak bileði anterolateralinde, posteriorda ve sindezmotik bölgede geliþebilir. Ayak bileði sýkýþma sendromlarý içerisinde en sýk ayak bileði anterolateral sýkýþma sendromu görülür. Ýnversiyon yaralanmasý sonucunda yýrtýlan lateral baðlarýn yetersiz iyileþmesi ve tekrarlayan hareketlerle baðlarýn uçlarýnda inflamasyon oluþmasý, baðlarýn skar dokusu ile veya sinovit þeklinde iyileþmesine sebep olur. Oluþan hipertrofik yumuþak dokunun lateral ayak bileði boþluðunda sýkýþma yapmasý sonucunda kronik lateral ayak bilek aðrýsýnýn geliþtiði öne sürülmüþtür 3,6 (Þekil 1). Anterolateral yumuþak doku sýkýþmasý primer olarak anteroinferior tibiofibuler (AÝTF) baðýn superior kýsmýnda, AÝTF baðýn ayrý bir fasikül halinde bulunan distal kýsmýnda ve lateral talar kubbeye komþu olan anterior talofibuler (ATFL) bað ve lateral boþluk boyunca geliþebilir 3. Ýlk kez Wolin ve ark. 4, 1950 yýlýnda lateral boþluktaki lezyonu meniskoid lezyon olarak ifade etmiþlerdir. Ferkel ve ark. 6 ise yaptýklarý histopatolojik çalýþmalara dayanýlarak, meniskoid lezyon terimini uygun bulmamýþlardýr. Guhl ve ark. 7 bu durumu anterolateral sýkýþma sendromu olarak tarif etmiþlerdir. Waller 5 anterolateral köþe kompresyon sendromu, Meislin ve ark. 2 sinoviyal sýkýþma, Bassett ve ark. 8 ise talar sýkýþma terimlerini kullanmýþlardýr. Akseki ve ark 9, 21 hastada ALSS nin sebebinin AÝTF baðýn distal fasikülü olduðunu bulmuþlardýr. Bu çalýþmada ayak bileði ALSS olan hastalarýn artroskopik tedavisinin sonuçlarýnýn ortaya konmasý amaçlanmýþtýr. HASTALAR VE YÖNTEM yýllarý arasýnda ortalama yaþlarý 38 (18-58) olan, konservatif tedaviye cevap vermeyen 10 erkek ve 5 bayan toplam 15 hastanýn 16 ayak bileðine ALSS nedeniyle artroskopik dekompresyon uygulandý. Tüm hastalarda eski travma öyküsü mevcut olup, hastalarýn 12 sinde (%80) inversiyon yaralanmasý sonucunda kronik ayak bilek aðrýsý ve 3 hastada ise (%20) geçirilmiþ ayak bileði kýrýðý öyküsü mevcut idi. Beþ erkek hastanýn daha önce sportif aktivite ile uðraþmakta olduðu öðrenilmiþtir. Olgularýn hepsinde özellikle baðdaþ kurduklarý zaman ve tek ayak üzerine yüklendikleri zaman geliþen anterolateral ayak bileði aðrýsý mevcuttu. Tüm vakalarda ayak bileði anterolateralinde palpasyonla hassasiyet ve þiþlik tespit edildi. Ayak bileði hareket sýnýrlarýnda kýsýtlýlýk bulunmadý. Hastalarýn tanýsý klinik muayene ile kondu. Hastalarýn çekilen direkt grafileri normal olarak deðerlendirildi. Manyetik rezonans görüntüleme (MRG) ile tüm hastalarda sinovit tespit edildi (Þekil 2) fakat sadece 4 hastada (%25) fibrotik lezyon tespit edildi. Üç hastada sintigrafi çekilerek talusta osteonekroz gibi benzer Þekil 1. Kronik lateral ayak bileði aðrýsýnýn geliþiminin þematik olarak gösterilmesi. Þekil 2. T2 sekanslý MRI kesitinde eklemde effüzyon ve sinovite ait bulgular.

3 ARTROPLASTÝ ARTROSKOPÝK CERRAHÝ / JOURNAL OF ARTHROPLASTY & ARTHROSCOPIC SURGERY semptomlar veren patolojilerin ayýrt edilmesi saðlandý. Hastalarýn ameliyat öncesi þikayetlerinin baþlangýcý ortalama 8 ay (3-16 ay) olarak bulundu. Hastalarýn tümüne ameliyat öncesi 3 ay boyunca fizik tedavi (sýcak uygulama, ultrason, TENS) uygulandý. Cerrahi Teknik Ayak bileði artroskopisi, supin pozisyonda, spinal anestezi altýnda, turnike kullanýlarak yapýldý. Tüm anatomik yapýlar artroskopi öncesi belirlendi. Artroskopi sýrasýnda anteromedial ve anterolateral portaller kullanýldý. Ýlk önce anteromedial portal kullanýlarak 10 cc SF ile eklem þiþirildi. Sinir trasesine dikkat edilerek künt diseksiyonu takiben 4mm lik skop kullanýlarak görüþ saðlandý. Anterolateral portal, anterolateral eklem boþluðuna görüþ saðlayacak þekilde hazýrlandý. Giriþim esnasýnda traksiyon, cerrah tarafýndan manuel invasiv olmayan distraksiyon bandajý ile yapýldý. Ayak bileðini dorsifleksiyona getirerek anterior kapsül gevþetildi ve lateral boþluðun açýlmasý saðlandý. Artroskopi sýrasýnda eklem içerisindeki tüm patolojiler tespit edildi ve anteromedial portal kullanýlarak tüm nedbe doku dokusu, distal tibianýn anterolateralinden baþlayýp lateral eklem boþluðuna uzanan fibrotik-adhezif bandlar ve hipertrofik sinovya debride edildi (Þekil 3). Debridman sýrasýnda mekanik aletler ve traþlayýcý aletler kullanýldý. Bu iþlem esnasýnda anterior talofibular baðýn kalan kýsmýnýn eksize edilmemesine dikkat edildi. Ayrýca 3 hastanýn ayak bileðinde, distal tibiada erken evre kondromalazi tespit edildi. Diðer hastalarda osteoartrit tespit edilmedi. Portaller tek dikiþ kullanýlarak kapatýldý. Ameliyat sonrasý immobilizasyon uygulanmadan, baskýlý elastik bandaj ve buz tedavisi ile fonsiyonel tedavi baþlandý. Erken dönemde aðýrlýk verildi ve fizyoterapi yöntemleri uygulandý. BULGULAR Hastalarýn ortalama takip süreleri 2 yýl (18-28 ay) olarak bulundu. Ameliyat sonrasý dönemde hastalar Liu skorlama sistemi 1 ile subjektif ve objektif olarak deðerlendirildi (Tablo I).13 ayak bileðinde çok baþarýlý, 2 sinde iyi sonuç ve 1 ayak bileðinde baþarýsýz sonuç alýndý. Hiçbir vakada komplikasyon geliþmedi. Baþarýsýz sonuç alýnan bir hastada, ayak bilek instabilitesi eþlik ettiði için bu hastaya daha sonra lateral ayak bileði rekonstrüksiyonu yapýldý. Hiçbir hastanýn takibinde osteoartrit tespit edilmedi. Tablo I Liu nin Ayak Bileði Subjektif ve Objektif Skorlama Þemasý Var Yok SUBJEKTÝF Ýstirahat aðrýsý 0 1 Aktivite aðrýsý 0 1 Eski aktiviteye/spora donüþ 1 0 Hasta memnuniyeti 1 0 OBJEKTÝF: 45 den fazla kombine ayak bilek hareketi 1 0 Effüzyon 0 1 Anterolateral ayak bilekte hassasiyet 0 1 Tek bacak üzerinde zýplayabilmek 1 0 Tek bacak baðdaþ kurunca aðrý 0 1 Çift bacak baðdaþ kurunca aðrý puan:çok baþarýlý, 7-8 puan: iyi, 5-6 puan: zayýf, <5: kötü Þekil 3. Anterolateral sýkýþmanýn artroskopik görüntüsü, menisküs benzeri lezyon. TARTIÞMA Ýlk kez Wolin ve ark yýlýnda inversiyon yaralanmasý sonrasý, 9 hastada medikal tedavi ile geçmeyen ayak bileði anterolateralinde aðrý ve þiþlik tarif etmiþtir. Hastalara artrotomi uyguladýðý zaman bu bölgede talofibuler baðýn anteroinferioruna uzanan masif hiyalinize bað dokusu tespit etmiþtir. Yazar bunu dizdeki yýrtýk menisküse benzeterek meniskoid lezyon olarak tarif etmiþtir. Bu dokunun tekrarlayan gerginliðinin ayak bileðinde aðrýya sebep olduðuna inanmýþtýr. Tüm vakalarýnda bu dokunun eksizyonunun sonrasýnda hastalarýn þikayetlerinin geçmiþ olduðunu görmüþtür yýlýnda Waller 5 bu patolojiyi anterolateral köþe kompresyon sendromunu

4 ARTROPLASTÝ ARTROSKOPÝK OPÝK CERRAHÝ / JOURNAL OF ARTHROPLASTY & ARTHROSCOPIC SURGERY olarak tarif etmiþtir. Bu sendromda aðrýnýn, fibulanýn anteroinferior kenarýndan ve talus anterolateralinden kaynaklandýðýný tespit etmiþtir. Anterolateral sýkýþma sendromu bulunan hastalarda tipik olarak istirahat halinde olmayan ve aktivite ile ortaya çýkan ayak bileði aðrýsý bulunur. Muayene sýrasýnda ATFL üzerinde ve lateral eklem boþluðunda ve bazen sindezmoz ve kalkaneofibuler bað üzerinde hassasiyet tespit edilir 10. Bizim hastalarýmýzýn hepsinde anterolateral bölgede dolgunluk ve hassasiyet mevcuttu. Genellikle bu hastalarda boþalma gibi instabilite bulgularý yoktur. Bizim serimizdeki 1 hastada instabilite bulgularý eþlik ettiði için sadece debridman yeterli olmadý ve bu hastaya daha sonra ayak bileði lateral bað rekonstrüksiyonu yapýldý. Hastalarýn büyük bir kýsmýnda genellikle eski travma öyküsü bulunur ve bizim çalýþmamýzda bulunan hastalarýn tümünde travma öyküsü bulunmaktaydý. Ayýrýcý tanýda sinüs tarsi sendromu, ayak bileði ve subtalar instabilite, talusta osteokondral lezyon, malleol altýnda kalsifik ossikül, peroneal tendonlarda yýrtýlma veya disfonksiyon, tarsal koalisyon ve dejeneratif eklem hastalýðý düþünülmelidir 6. Radyolojik deðerlendirilmesinde, fibula ucunda ossiküllerin olmasý ve lateral talar kubbede düzensizlik olmasý geçirilmiþ bir ATFL yaralanmasýný düþündürür. Bazý vakalarda interosseöz aralýkta ve AITF baðýn distalinde heterotopik kemik oluþumu izlenebilir. Çoðu zaman radyografiler bizim vakalarýmýzda olduðu gibi normal olarak deðerlendirilir 3,11. Meyer ve ark. 12 kronik aðrýlý ayak bileði burkulmasý olan hastalarý yüksek rezolüsyonlu bilgisayarlý tomografi ile deðerlendirmiþler ve 13 hastada travmaya sekonder geliþmiþ, radyografilerde görülmeyen avülse intraartiküler veya jukstra-artiküler kemik fragmanlarý tespit etmiþlerdir. Manyetik rezonans görüntüleme tanýda yardýmcý olabilir. Lateral boþlukta sývý, sindezmoz veya ATFL yýrtýlmasýný ve sinoviyal kalýnlaþmayý gösterebilir 3,11. Çalýþmamýzda MRG ile tüm vakalarda anterolateralde sinovit ve T1 aðýrlýklý kesitlerde düþük yoðunlukta sinyal tespit edildi. Sadece 4 hastamýzda (%25) tanýsal lezyon bulunmaktaydý. Literatürde MRG nin ALSS tanýsýnda %30-40 doðruluk oraný olduðu belirtilmiþtir 6,13. Bizim serimizde de literatür ile uyumlu olarak MRG nin düþük oranda (%25) taný koyma özelliði olduðu bulundu. Liu ve ark 13 yaptýklarý bir çalýþmada ise, ALSS düþündükleri 22 hastanýn ameliyat öncesi MRI bulgularýný ve artroskopi bulgularýný deðerlendirmiþler ve 22 hastanýn 18 inde (%82) artroskopik olarak tanýyý doðrulamýþlardýr. Kinik muayenenin ALSS tanýsýnda %94 duyarlýlýðý ve %75 özgüllüðü olduðunu ve MRG nin ise %39 duyarlýlýðý ve %50 özgüllüðü olduðunu bulmuþlardýr. Yazarlar, ALSS tanýsýnda MRG nin yararlý ve ekonomik bir yöntem olmadýðýna karar vermiþlerdir 13. Konservatif tedavide antienflamatuar ilaçlar, fizyoterapi, breysleme, ortezler ve steroid enjeksiyonlarý uygulanýr. Artroskopik debridman, 5 ay süreyle konservatif tedavi uygulanmýþ ve cevap alýnmamýs vakalarda düþünülmelidir 10. Artroskopi yapýlarak tanýsý kesin olan olgularda, artroskopik lokalize sinovektomi ve debridmanýn %75-90 oranlarýnda baþarýlý sonuçlarý vardýr 1,2,6, Ferkel ve ark. 3,11 son 16 yýlda tedavi ettikleri 180 den fazla ALSS vakalarýnýn %84 ünde çok baþarýlý ve iyi sonuç alýnmýþtýr. Yerli literatüre de baktýðýmýz zaman yine artroskopik cerrahi sonrasý baþarýlý sonuçlar bildiren yayýnlar vardýr Bizde literatüre uygun olarak, artroskopi ile tanýsý doðrulanan tipik vakalarda baþarýlý sonuç aldýðýmýzý gördük. Ayak bileði artroskopisi sonrasýnda %10 oranýnda komplikasyon bildirilmiþtir. En sýk görülen komplikasyon anterolateral giriþ yolu açýlýrken geliþen yüzeyel peroneal sinir yaralanmasýdýr 5. Ameliyat serimizde hiçbir hastada komplikasyona rastlamadýk. Tekrarlayan ayak bileði burkulmalarý sonrasýnda devam eden kronik ayak bileði aðrýsý olan olgularýn ayrýcý tanýsýnda anterolateral sýkýþma sendromunu düþünmek gerekir. Anterolateral ayak bileði sýkýþma sendromunun tedavisinde artroskopi etkili ve güvenli bir tedavi seçeneðidir. KAYNAKLAR 1. Liu SH, Raskin A, Osti L, Baber C, Jacobson K, Finerman G. Arthroscopic treatment of anterolateral ankle impingement. Arthroscopy 1994; 10: Meislen RJ, Rose DJ, Parisien JS, Springer S. Arthroscopic treatment of synovial impingement of the ankle. Am J Sports Med 1993; 21: Ferkel RD. Arthroscopic treatment of osteochondral lesions, soft tissue impingement, and loose bodies. In: Pfeffer GB. Ed. Chronic ankle pain in the athlete. AAOS Monograph series 2000; Wolin I, Glassman F, Sideman S, Levinthal DH. Internal derangement of the talofibuler component of the ankle. Surg Gynecol Obstet 1950; 91: Waller JF. Hindfoot and midfoot problems of the runner. In: Mack RP. Ed. American Academy of Orthopaedic Surgeons Symposium on the Foot and Leg in Running Sports. St.Louis: MO, CV Mosby Company, 1982:

5 ARTROPLASTÝ ARTROSKOPÝK CERRAHÝ / JOURNAL OF ARTHROPLASTY & ARTHROSCOPIC SURGERY Ferkel RD, Karzel RP, Del Pizzo W, Friedman MJ, Fischer SP. Arthroscopic treatment of anterolateral impingement of the ankle. Am J Sports Med 1991; 19: Guhl JF. Ankle arthroscopy: pathology and surgical techniques. 1 st ed. Thorofare, NJ: Slack Inc; Bassett FH 3 rd, Gates HS 3 rd, Billys JB, Morris HB, Nikalaou PK. Talar impingement by the anteroinferior tibiofibular ligament. A cause of chronic pain in the ankle after inversion sprain. J Bone Joint Surg Am 1990; 72A: Akseki D, Pýnar H, Bozkurt M, Yaldýz K, Araç Þ. The distal fascicle of the anterior inferior tibio-fibular ligament as a cause of anterolateral ankle impingement: results of arthroscopic resection. Acta Orthop Scand 1999; 70: Lewis JE, Marymont JV. Ankle arthroscopy and sportsrelated injuries. In: Mizel MS, Miller RA, Scioli MW. Ed. Ortopaedic Knowledge Update. Foot and Ankle 2. Second edition. American Academy of Orthopaedic Surgeons. 1998; Stetson WB, Ferkel RD. Arthroscopic evaluation of traumatic injuries to the ankle and foot. Part II. Indications and results. J Am Acad Orthop Surg 1996; 4: Meyer JM, Hoffmeyer P, Savoy X. High resolution computed tomography in the chronically painful ankle sprain. Foot Ankle 1988; 8: Liu SH, Nuccian SL, Finerman G. Diagnosis of anterolateral ankle impingement: Comparison between magnetic resonance imaging. Am J Sports Med 1997; 25: Van Dijk CN, Scholte D. Arthroscopy of the ankle joint. Arthroscopy 1997; 13: Martin DF, Baker CL, Curl WW, Andrews JR, Robie DB, Haas AF. Operative ankle arthroscopy: Long-term followup. Am J Sports Med 1989; 17: DeBerardino TM, Arciero RA Taylor DC. Arthroscopic treatment of soft tissue impingement of the ankle in athletes. Arthroscopy 1997; 13: Ogilvie-Harris DJ, Gilbart MK, Chorney K. Chronic pain following ankle sprains in athletes: the role of arthroscopic surgery. Arthroscopy 1997; 13: Alturfan A, Kýlýçoðlu ÖÝ, Demirhan M. Ayak bileði anterolateral yumuþak doku sýkýþmasýnda artroskopinin yeri. Acta Orthop Traumatol Turc 1996; 30: Aydýn AT. Anterolateral yumuþak doku sýkýþmasý nedeniyle devamlý ayak bileði aðrýsýnýn artroskopik cerrahi tedavisi. Acta Orthop Traumatol Turc 1996; 30: Aþýk M, Þen C, Bilen FE, Kýlýçoðlu ÖÝ, Debre M, Taþer ÖF. Ayak bileði anterolateral yumuþak doku sýkýþmasýnda artroskopik cerrahi tedavi. Acta Orthop Traumatol Turc 2001; 35:140-6.