YENİ ORAL ANTİKOAGÜLAN İLAÇLAR. Doç Dr Ramazan DANIŞ Diyarbakır Gazi Yaşargil Eğitim ve Araştırma Hastanesi

Transkript

1 YENİ ORAL ANTİKOAGÜLAN İLAÇLAR Doç Dr Ramazan DANIŞ Diyarbakır Gazi Yaşargil Eğitim ve Araştırma Hastanesi

2 ANTİKOAGÜLASYON TEDAVİSİ Lokalizasyon ve klinik tablo açısından geniş bir spektrum oluşturan tromboembolik hastalıkların profilaksi ve tedavisinde yaşamsal önem taşıyan vazgeçilemez bir tedavi yöntemidir.

3 Tromboembolik hastalıklar Tromboembolik hastalıklar Sıktır!! Venöz tromboembolizm. Koroner kalp hastalıları ve stroke ten sonra sık görülen kardiovasküler olaylardan üçüncüsüdür. Fataldır!! Tedavide önemli değişiklikler var Antikoagülan ilaçlar parenteral veya oral olarak kullanılmaktadır

4 ATRİAL FİBRİLASYON VE İNME AF nin en ciddi komplikasyonu tromboembolizmdir İnme riskini 3-6 kat artırır Tüm inmelerin yaklaşık %15-20 sinden sorumlu >80yaş-%25 AF ile ilişkili inmeler ciddi seyreder Sesiz ve paroksismal AF de inme riski diğer AF türlerinden farksızdır. İnme geçiren olguların AF li olguların %60 ı engellikle, %20 si ölümle sonuçlanmasına karşın Antikoagülan kullanım oranları %50 nin altında, terapötik sınırda kalma oranı ise %30 un altındadır

5 Oral antikoagülan kullanımı için, kılavuzlarda öncelikle inme riski olan AF hastalarının ayırt edilmesi önerilmektedir.inme riskini tespit etme ve AF hastalarında antitrombotik tedaviye başlarken kılavuzluk etmesi için, CHA2DS2-VASc skorlamasının kullanılması önerilmektedir 1-January CT, et al AHA/ACC/HRS J Am Coll Cardiol You JJ, Singer DE, Howard PA, Chest. 2012;141

6

7

8 İNMEDE KORUYUCU TEDAVİLER Aspirin(ASA) ASA+Klopidegrel Vit K Antagonistleri(Varfarin) Yeni Oral Antikoagülanlar(YOAK) Direk Trombin(FIIa) inhibitörleri- DABİGATRAN Faktör Xa inhibitörleri RİVAROXABAN APİXABAN EDOXABAN

9 Tromboprofilaksi 9 Kısa Dönem 7-14 gün Uzun Dönem Cerrahi işlem öncesi Hastaneden gün taburcu Cerrahi işlem sonrası olunca Çok Uzun Dönem (Tanımlanmamış) Yaşam Boyu Heparin DMAH * Oral AK Oral AK DMAH* Oral AK * DMAH * Altın standart

10 Vitamin K antagonistleri(vka) - Varfarin 1941 yılında ilk ez Karl Paul Link tarafından bulunan ve o tarihten beri kullanılan bir ilaç olup, K vitaminine bağlı faktör II, VII,IX ve X u İnaktive ederek antikoagülasyon sağlar. VKA leri değişik medikal durumlarda endikedir; Derin ven trombozu(dvt) Pulmoner emboli (PE) Non valvuler ve valvuler Atriyal fibrilasyonda stroke profilaksisi Mekanik ve prostetk kalp kapak hastalıklarında Aynı zamanda ortopedik cerahi operasyonu geçiren yüksek riskli hastalarda periferal emboli ve arteryel hastalıkların profilaksisi içinde kullanılır. Ther Clin Risk Manag Jun 24;11:967-77

11 Varfarinin kullanımında engeller-sorunlar Farmakolojik olarak çok sayıda besin-ilaç ile etkileşime girmesi ve antikoagülasyon etkilerinin tamin edilememesi Kanama riskinin yüksek olması Rutin olarak dar tedavi aralığında tutabilmek için uluslar arası normalize protrombin zaman oranı(inr) takipli doz gerektirmesi, ve hastaların eğitimi Teratojinite Deri nekrozu-venöz gangren Perioperatuvar hazırlık gerekliliği Kanama korkusu ile gerçekten kullanması gerekenlerin kullanamaması Değişken metabolizma (CYTP 450) Eliminasyon geç-yarılanma ömrü uzun

12 ESC 2012 AF Tedavi Kılavuzu Güncellemesi İyi kontrol edilmiş VKA tedavisi INR nin %70 ten daha fazla, 2-3 aralığında olması Camm AJ, et al. Eur Heart J doi: /eurheartj/ehs253.

13 Bir çok çalışmada varfarin tedavisi alanların %80 inde INR seviyesinin tedavi sınırları içinde olmadığı anlaşılmıştır.(1) INR<2 olmasıyla tromboembolik riskler artmakta, INR>4.5 üzerinde olmasıyla kanama oranı artmaktadır.(2) Türkiye de AF si olup antikoagülasyon endikasyonu olan hastaların sadece %30 u VKA tedavisi kullanmaktadır ve VKA kulanan hastaların ancak %48 i kılavuzların önerdiği hedef İNR değerlerine ulaşabilmektedir.(3) 1-Ryan F; J. Clin. Pharm. Therapy.2008;33(6): Heneghan C: Lancet 2006;367: Ertaş F; Türk kard.dern Arşi. 2009;37;161-7

14 YENİ ORAL ANTİKOAGÜLAN İLAÇLAR (YOAK). Yeni oral antikoagülan ilaçlar koagülasyon kaskadındaki TROMBİN (Faktör IIa) ve aktive Faktör Xa üzerine selektif ve spesifik etkili yeni ilaçlardır. Non valvüler Atriyal fibrilasyonda stroke ve sistemik emboliyi önleme, yakın geçmişte elektif kalça ve diz artroplasti operasyonlarından sonra Venöz Tromboembolizm (VTE) önlenmesinde DVT/VTE de rekuren pulmuner emboli profilaksisinde FDA, EMA ve dünyanın değişik ülkelerinde onay almış ilaçlardır.

15

16 DABİGATRAN- Pradaxa İlk onay alan YOAK ilaç olup 2008 yılında EU ve 2010 yılında da Randomied Evaluation of Long Term Anticoagulant Therapy (RE- LY) çalışmasında dabigatran ile warfarinin karşılaştırıldığı çalışma sonucunda FDA tarfaından da onaylandı. Dabigatran direkt olarak serbest ve bağlı trombin i(fiia) inhibe ederek fibrinojenin fibrine dönüşümünü önleyerek pıhtı formatının oluşumunu engeller. Plazma pik konsantrasyonu 1,5-2 saat Yarılanma ömrü saat Hepatik dönüşüm sonrası atılımın yaklaşık 80% i böbreklerden NVAF de sistemik emboli ve pulmoner emboli riskini azaltmada ve diz kalça eklemlerinde venöz trombofilaksi için endikedir. Dabigatran aynı zamanda Venöz tromboemboli de kullanım onayı almıştır

17

18 VENÖZ TROMBOEMBOLİ PROFİLAKSİSİNDE -DABİGATRAN RECOVER ve RECOVER II çalışmalarında (DVT/PE) çalışmasında rekuren VTE oranı açısından kıyaslandığında dabigatran varfarin kadar etkili bulundu. Majör kanama epizodları dabigtran grubunda daha düşük bulunmuş.aynı parametreler herhangi bir kanma epizodu için kıyaslandığında dabaigtaran lehine anlamlı olarak yüksek bulunmuştur.

19 Dabigatran-doz-endikasyon Dabigatran dozu klinik durum, endikasyonlar ve böbrek fonksiyonuna göre değişir; Ortopedik cerahi vakalarında VTE profilaksisi için Kalça cerahisinden 4 saat sonra 110 mg 1x1 diğer günler 220 mg 1x gün Diz cerahilerinde 10 gün verilir VTE tedavisi ve /veya rekurensin önlenmesi için; 150 mg 2x1 (CrCl >30 ml/dk). NVAF li hastalarda stroke ve sistemik tromboemboli önlenmesi için; 110 mg veya150 mg oral günde iki kez (CrCl >30 ml/dk). Ayrıca 75 yaşın > hastalarda 150 mg tek doz veya günde 110mg 2 kez verilir

20 RİVAROKSABAN-XARELTO Geri dönüşümlü Faktör Xa inhibitörüdür. European medicine agency(ema) ve FDA tarafından 2008 yılında Rivaroxaban versus warfarin in non valvüler atrial fibrilation (ROCKET AF) çalışmasından sonra onay almıştır. Yarılanma ömrü 7-13 saat Oral biyoyararlanımı > 80% 2/3 karaciğer ve 1/3 ü böbrekle değişmeden atılır O N N O N H O O O S Cl

21 ROCKET AF çalışmasında; NVAF li hastalarda rivaroksaban sistemik emboliyi ve stroke olaylarını önlemede varfarin kadar etkili bulunmuştur. İKK ve ölümcül kanama rivaroksaban grubunda daha az sıklıkta görülmesine rağmen majör kanama riski açısından iki grup arasında anlamlı fark görülmedi..

22 VENÖZ TROMBOEMBOLİDE(VTE)-RİVAROKSABAN VTE tedavisinde rivaroksabanın rolü üç büyük randomize EİNSTEIN çalışmasında (EİNSTEIN DVT, EİNSTEIN PE, EİNSTEIN extension study) incelenmiştir. Bu üç çalışmanın sonucunda da pulmoner emboli (PE) tedavisinde ve nükseden derin ven trombozları ve PE den korunma amaçlı kullanılan Rivaroksaban, primer etkililik sonlanım noktası olan nükseden semptomatik VTE nin önlenmesinde, mevcut standart tedavi ile karşılaştırılabilecek etkililik gösterdi. Genel kanama oranları tedavi grupları arasında benzerlik gösterdi ancak rivaroksaban majör kanamalarda anlamlı olarak daha düşük oranlara sahipti.

23 Rivaroksaban-doz-endikasyon Rivaroksaban ın 15 mg ve 20mg tb formları olup. Tedavi dozu klinik endikasyon ve böbrek fonksiyonlarına göre değişmektedir. Ortopedik cerahi vakalarında VTE profilaksisi için; Kalça op. da 10mg 35 gün, diz op. da 12 gün verilir. VTE tedavisi ve /veya rekurensin önlenmesi için; İlk 21 gün günde iki kez 15 mg takiben 20 mg günde bir kez verilir NVAF li hastalarda stroke ve sistemik tromboemboli önlenmesi için; CrCL>50ml/dk ise 20 mg günde tek doz; CrCl ml/dk arasında ise 15 mg günde tek doz verilir

24 APİXABAN-(ELİQUİS ) Oral yolla alınan direkt ve kompetitif faktör Xa inhibitörüdür. Organ toksisitesi veya KCFT enzim yüksekliğine neden olmaz Oral biyoyararlanımı iyidir Yiyeceklerden etkilenmez Dengeli eliminasyon (~ %25 renal) Yarılanma ömrü ~12 saat Apixaban FDA ve European Medicine Agency(EMA) tarafından 2011 yılında ARISTOTLE (Apixaban for Reduction in Stroke and Other Thromboembolic Events in Atriyal Fibrilation)çalışmasının sonuçlarına dayandırılarak onaylanan 3. yeni oral antikoagülandır. O N O N N N O NH 2 O

25 ARISTOTLE Çalışmasının sonucunda (NVAF) iskemik ve hemorajik stroke primer sonlanım açısından kıyaslandığında stroke ve sistemik embolizmi önlemede apixaban varfarinle kıyaslandığında daha etkili bulunmuştur. Ayrıca mortalite ve majör kanama oranı apixaban grubunda varfarin grubuna kıyasla düşük bulunmuştur.

26 AMPLIFY çalışması diye de bilinen bu çalışmanın neticesinde Apixaban; rekuren venöz tromboembolizmi(vte) önleme ve VTE ye bağlı ölümleri önlemede varfarin kadar etkili bulunmuş, kanama sıklığı Apixaban grubunda anlamlı olarak az bulunmuştur.

27 Apixaban-doz-endikasyon Apixaban ın dozu klinik endikasyon,yaş, kg ve hastanın böbrek fonksiyonlarına göre değişmektedir. Ortopedik cerahi vakalarında VTE profilaksisi için; Kalça op da 2.5 mg günde iki kez 35 gün ve diz op da ise 12 gün verilir VTE tedavisi ve /veya rekurensin önlenmesi için; 10 gün 2x10 mg/gün sonraki günler 2x5 mg/gün NVAF li hastalarda stroke ve sistemik tromboemboli önlenmesi için; CrCl>50mL/dk olan hastalarda 2x5mg ve şu kriterlerden ikisi var ise eğer;yaş>80, vücut kg<60 veya serum kreatinin>1.5 mg/dl ise eğer 2x 2.5 mg/gün verilir.

28 EDOXABAN-(SAVAYASA ) Oral yolla alınan direkt ve spesifik faktör Xa inhibitörüdür. %50 si böbrekle atılır 1-2 saat içinde max konsantrasyona ulaşır Yarılanma ömrü 9-11 saatir.

29 ENGAGE AF-TİMİ 48 çalışması diye bilinen çalışmada NVAF li hastalarda Edoxaban 60mg, 30 mg ile varfarin :İNR:2-3 olacak şekilde karşılaştırılmış çalışmanın sonucunda; heri iki edoxaban dozuda stroke ve sistemik emboliyi önlemede varfarin kadar etkili bulunmuş olup kanama ve kardiak nedenli ölüm edoxaban grubunda anlamlı olarak düşük bulunmuştur.

30 HOKUASİ-VTE çalışması diye bilinen bu çalışmada Edoxaban 60 mg, edoxaban 30mg ile varfarin karşılaştırlmış. Her iki grup ta da ilk 5 gün LMWH( enoxaparin)verilmiş çalışmanın sonucunda ; Edoxaban varfarin kadar etkili bulunmuş, kanama edoxaban grubunda daha az bulunmuştur.

31

32 Dört yeni oral antikoagülanı inceleyen ilk kapsamlı bu meta analiz sonucunda; Yeni oral antikoagülanlar NVAF li hastalarda varfarinle kıyaslandığında stroke, intrakranial hemoraji ve mortaliteyi anlamlı olarak azaltmakta fakat GİS kanaması daha fazla görülmekte Sonuç olarak YOAK lar stroke profilaksisinde NVAF li hastalarda etkinlik ve güvenirlik anlamında iyi bir tedavi seçeneği olarak durmaktadır.

33

34

35

36

37

38 Jafna L. Cox.Eff ective practical management of patients with atrial fi brillation when using new oral anticoagulants Annals of Medicine, 2015; 47:

39 YOAK larda İLAÇ ETKİLEŞİMLERİ Genel olarak YOAK larla diğer ilaçlar arasında az oranda bir etkileşim vardır. YOAK lar da anlamlı olarak alımından sonra barsaklarda P-gp (permability glikoprotein) resekresyonuna yol açmakta ve P- gp transportırı inhibe veya uyaran ilaçlarda YOAK kullanırken dikkatli olmak lazım Aynı zamanda rivaroksaban ve apixaban CYP sistemiyle metabolize olur; özellikle CYP3A4 sistemi ile

40 İlaç etkileşimleri P-gp (permability glycoprotein)sistemi P-gp sistemini inhibe eden ilaçlar Ketokonazol Azitromisin Klatromisin Omeprazole Amiodarone dronedarone Kinidin Verapamil Carvedilolol Nicardipin atorvastatin P-gp sistemini uyaran ilaçlar Rifampisin Deksametazon Fenitoin Karbamezapine

41 Dabigatran hücre membranında bulunan P-glikoproteinin (P-g p) bir substratıdır. Bu sebeple P-gp inhibitörü ilaçların ; kinidin, ketakonazol, klaritromisin, verapamil, amiodaron kullanımı dabigatranın plazma konsantrasyonunda artışa neden olabilirler.verapamil kullanan hastalarda dabigatran dozunu 2x110mg P-gp indükleyicileri; rifampisin, karbamazepin ve fenitoin kullanımının dabigatran konsantrasyonunu azaltması beklenmektedir

42 Güçlü CYP3A4 ve P-gp inhibitörlerinin (HIV proteaz inhibitörleri, ketokonazol, itrakonazol, varikonazol) hem rivaroxaban hem de apiksaban ile kullanımı kesin olarak önerilmemektedir Güçlü CYP3A4 indükleyici rifampisin, fenitoin, karbamazepin, fenobarbital ilaçları rivaroxaban ve apiksaban düzeylerinde düşüşe neden olurlar bu sebeple kullanan hastaların tromboembolik olaylar açısından yakın takibi önerilmektedir.

43 YOAK LARIN ANTİKOAGÜLAN ETKİSİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ Varfarinle kıyaslandığında YOAK ların önemli özelliklerinden biri de az ilaç ve besin etkileşiminden, tahmin edilebilir farmkokinetik ve farmakodinamisinden dolayı kilosuna,yaşına,cinsiyetine, ırkına ve demografik varyasonlara bakılmaksızın laboratuar takibi gerektirmemesidir. Fakat bazı durumlarda GEREKEBİLMEKTEDİR

44 YOAK LARIN ANTİKOAGÜLASYON ETKİSİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ Hangi durumlarda gerek duyulur? Acil cerrahi gereksinimi, tedavi altında tromboemboli, ilaç etkileşimi şüphesi, aşırı zayıf ve kilolu hastalarda, ileri yaşlılarda ve böbrek fonksiyon bozukluğu (kanda ilaç akümülasyon riski artışı),hayatı tehdit eden kanama gibi spesifik durumlarda Hangi Testler ve yöntemler kullanılır? Rutin koagülasyon testlerin (PT/INR veya aptt) ilaç dozlarının değerlendirmesinde rolü bulunmamaktadır. Dabigartan için trombin zamanı (TT), Apiksaban, Rivoraksaban ve Edoxaban için Anti-Xa aktivitesi ilaçların kantitif değerlendirmesinde yararlanılabilir.

45

46 . Dabigatran; Dabigatran etkisini en hassas gösteren test trombin (TT) zamanıdır. TT normal olması kanda dabigatran etkinliğinin olmadığını gösterir.dabigatran düzeyi 50 ng/ml nin üzerinde olduğu zaman dilüe TT, Ecarin pıhtılaşma zamanı (ECT) ve ecarin chromogenic assay (ECA) ile aralarında lineer ilişki gözlenir Rivaroksaban İlaca spesifik anti-faktör Xa (Anti-Xa) kromogenik ölçümle rivaroksaban seviyesi kantitatif olarak belirlenebilir.anti-xa negatif ise klinik olarak etkin rivaroxaban yok demektir. Şayet Anti-Xa testi yoksa rivaroxabanın antikoagülan etkisini belirlemek için PT kullanılabilir Apixaban Anti-Xa apiksabanın antikoagülan etkisini belirlemek için ideal testtir. Belirlenebilir Anti-Xa aktivitesi yoksa apixaban varlığı dışlanır. Bu testlerin hiçbiri ilaç doz ayarlanması ve monitörizasyonunda kullanılamaz. Çünkü YOAK ların terapötik doz aralıkları tariflenmemiştir

47 YOAK: AŞIRI DOZ VEYA KANAMA Hemodiyaliz; YOAK lar içinde diyaliz ile vücutan kısmi olarak temizlenebilen tek YOAK Dabigatran Hayatı tehdit etmeyen kanamalar; Gastrik lavaj, aktif kömür(charcoal 30-50gr), mekanik bası, sıvı-plazma-trombosit replasmanı vs Hayatı tehdit eden kanamalar (intra kranial,periton ve perikard içi Hb:2gr/dlt düşmüş ve 2 ünite ES tran. Yapılmış ise) ; Protrombin komplex Concantrate(PCC), aktive PCC,aktive FVII(yeterli klinik kanıt yok)

48 RE-VERSE( Reveresal Effect o idarucizumab on Active Dabigatran) çalışması diye bilinen ve halen Faz -1 aşamasında olan bu çalışma da kanamayı durdurma veya acil cerahiye alınan vakalarda intraop hemostaz sağlama konusunda sonuçlar olumlu bulunmuş ama çalışmaların sürmesi ve geliştirlmesi gerekmektedir.

49 New England Journal of Medicine dergisinin 6 Ağustos 2015 tarihli sayısında Idarucizumab for Dabigatran Reversal başlığı ile dabigatran ın antidotuna ait çalışmanın interim sonuçları na göre dabigatran ın antikoagülan etkilerini hiçbir güvenlik sorunu olmadan dakikalar içinde tamamiyle geri çevirdiğini belirtmişler. Çalışmaya toplam 90 hasta dahil edilmiş; hastaların 51 i A (ciddi kanaması olan), 39 u B (acil cerrahi gereken) grubundaymış. Idarucizumab ın dilüe trombin zamanı ve ecarin pıhtılaşma zamanına etkileri incelendiğinde test sonuçlarını 88 hastada (%98) dakikalar içinde normal düzeylere düşürdüğü saptanmış

50 Andexanet alfa in reversing apixaban- (ANNEXA-A study) and rivaroxaban- (ANNEXA-R study) ile süren Faz III çalışmasında ;direkt olarak faktör Xa inhibitörlerine bağlanarak kanamayı kontrol altına almakta sonuçlar iyi. PER977 (arapazine, ciraparantag; Perosphere Inc.) Faz II çalışmaları sürmekte olup etkisini FXa ve FIIa inhibitörlerine bağlanarak kanamayı kontrol altına almakta; hayvan modelli çalışmalarda Dabigatran,rivaroxaban,Apixaban ve edoxaban overdose bağlı kanamalarda 30 dk içinde kanamayı durdurduğu görülmüştür. Halen süren ve ön sonuçları yayınlanan çalışmalar etkili antidotlarla yeni oral antikoagülan ilaçların etkileri başarılı bir şekilde ters çevirilebilmekte, yakın gelecekte mevcut olması mümkün görünmektedir.

51 F ood and Drug Administration. F DA Drug Safety Communication:FDA study of Medicare patients fi nds risks lower for stroke and death but higher for gastrointestinal bleeding with Pradaxa (dabigatran) compared to warfarin

52 ANTİKOAGÜLAN İLAÇLAR ARASINDA GEÇİŞ YAPMA ( SWİTCHİNG) Varfarin den YOAK a ancak INR<2 olur olmaz başlanır. INR=2-2.5 ise aynı gün ya da ertesi gün başlanır. INR>2.5 olduğunda varfarinin saatlik yarılanma ömrü dikkate alınarak başlanma zamanına karar verilmelidir Parenteral antikoagülan kullananlarda YOAK a geçiş ise unfraksiyone heparin (UFH)kesilir kesilmez başlanabilir, Düşük molekül ağırlıklı(lmh) heparin kullanlarda ise ikinci doz zamanı geldiğinde başlanabilir. YOAK alan hasta ise; Varfarin ile beraber başlanıp İNR efektif olana kadar devam et

53 KRONİK BÖBREK HASTALARINDA YENİ ORAL ANTİKOAGÜLAN İLAÇLARIN KULLANIMI

54 KRONİK BÖBREK HASTALIĞI VE HEMOSTAZ Kronik böbrek hastalarında platelet disfonksiyonu ve koagulasyon kaskadında anormalikler olmakta bu durum KBH da kanamaya ve tromboza eğilim gibi iki zıt durumu açıklar

55

56

57 KRONİK BÖBREK HASTALIĞI-AF Kronik Böbrek hastalarında (KBH) atriyal fibrillasyon prevalansı 3 kat daha fazladır ve bu böbrek yetmezliğinin şiddeti artıkça artmaktadır(kbh da AF birlikteliği %35 civarındadır) KBH olan AF li hastalarda AF olmayanlara göre 1,6 kat stroke riski artmıştır. Hemodiyaliz hastalarında stroke insidansı %15.1, KBH da %9.6 ve KBH olmayan diğer hastalarda ise %2.6

58 RELY-dabigatran ROCKET-AF rivaroksaban AVEROOS ve ARISTOTLE Apixaban ENGAGE AF-TİMİ 48- Edoxaban Çalışmalarının tümünde dışlama kriteri olarak Crcl<30 olan hastalar alınmamıştır. Bu çalışmalarda CrCl 30-49ml/dk olan orta dereceli KBH ı olan sub grublar incelenip yeni oral antikoagülanlar varfarinle kıyaslandığında ; Evre 3 KBH da YOAK lar en az varfarin kadar etkili ve İKK daha düşük oranda dolayısıyla YOAK lar varfarin e tercih edilebilir.

59 Robert G. Hart, et allcanadian Journal of Cardiology 29 (2013)

60 Yeni oral antikoagülan ilaçların orta dereceli KBH hastalarında kullanımı varfarinle kıyasladığında benzer etkinlik ve güvenirlikte bulunmuştur.ayrıca majör ve nonmajör kanama açısından istatistiki fark görülmemiştir. Bu hastalarda ilaç kullanılırken böbrek fonksiyonları ve potansiyel yan etkiler sık ve dikkatli bir şekilde monitörize edilmelidir

61 EVRE IV (egfr:15-29ml/min) KBH-AF HASTALARINDA ANTİKOAGÜLASYON Bazı kılavuzlarda savunulmasına rağmen varfarinin CKD IV hastalarında etkinliği ve güvenirliği ile ilgili datalar yoktur. Ayrıca CKD IV ; AF li varfarin kullanan hastalarda kanama için prediktör bir faktör olduğu çalışmalar sonucunda anlaşılmıştır. CKD IV hastalarında yeni oral antikoagülanların veya varfarinin etkinlik ve güvenirliğini destekleyen yayınlanmış klinik olarak sonuçlanmış bir data yok Robert G. Hart, et all Canadian Journal of Cardiology 29 (2013)

62 SDBY-EVRE 5 KBH-AF HASTALARINDA ANTİKOAGÜLASYON HD hastalarında AF prevalansı %15(3 kat fazla SDBY- yaş eşl.) Bunların /10 u her yıl stroke nedeniyle yatmakta(67yaş>) K/DOQI 2005 yılında HD e giren AF li hastalarda Non KBH hastalarındaki risk şemalarına göre varfarini önermekte ama kanama riskinin yüksek ve sıkı monitörizasyonuda not düşmektedir. Daha sonraki 3 büyük diyaliz database lerini inceleyen retrospektif çalışmada AF li HD hastalarında endike olmadığını ve faydasının görülmediğini ifade etmektedir. Sonuç olarak bugünkü kılavuzlar ve çoğu uzman AF li HD hastalrında stroke profilaksisi için varfarin önermemektedir. Ayrıca yeni oral anti koagülanlar zaten şu anda SDBY için onay almadığı için kullanılmamaktadır Robert G. Hart, et allcanadian Journal of Cardiology 29 (2013)

63 Yeni oral antikoagülanlar Son dönem böbrek yetmezliği(sdby) hastalarında test edilmediği gibi RELY, ROCKET AF çalışmalarına SDBY hastaları alınmamıştır. Bu çalışmanın sonucunda Dabigatran ve rivaroksaban grubunda majör ve minör kanama riski varfarin grubuna göre analmlı olarak yüksek bulunmuştur. Bunun yanında kanamaya bağlı ölümlerde varfarin grubuna göre analmlı olarak yüksek bulunmuştur.

64 SONUÇ OLARAK YOAK lar NVAF li hastalarda stroke ve sistemik emboliyi önlemede varfarine benzer hata daha iyi sonuçlar sağlamakta ve kılavuzlarda daha çekici,alternatif olarak tercih edilmektedir. Halen süren ve ön sonuçları yayınlanan çalışmalar etkili antidotlarla yeni oral antikoagülan ilaçların etkileri başarılı bir şekilde ters çevirilebilmekte, yakın gelecekte mevcut olması mümkün görünmektedir Tüm YOAK lar intrakranial kanamaların önlenmesinde varfarine kıyasla etkilidir. YOAK ların geçerliliği ispatlanmış izlem metodu yok Yeni oral antikoagülan ilaçlar AF li hastalarda stroke u önleme için dünya çapında onay almasına ve etkinliğine rağmen KBH daki kullanımları iyi tanımlanmamıştır. Bu ilaçların orta ve ağır KBH da etkili bir şekilde kullanımı ve güvenirliği için daha öte iyi tanımlanmış araştırmalar gerekmektedir.

65 TEŞEKKÜRLER..