ÇOCUK TÜBERKÜLOZUNDA TANI

Transkript

1 .Ü. Cerrahpafla T p Fakültesi Sürekli T p E itimi Etkinlikleri Eriflkin ve Çocukta Tüberküloz Sempozyumu 30 Nisan 1999, stanbul, s Sürekli Tıp Eğitimi Etkinlikleri İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Eğitimi Komisyonu ÇOCUK TÜBERKÜLOZUNDA TANI Prof. Dr. Y ld z Camc o lu Tüberküloz infeksiyonunun tan s nda alt n standart, basilin frottide gösterilmesi veya kültürde üretilmesi olmas na karfl n, kültür sonuçlar n n 45 gün gibi uzun süre sonunda belirlenmesi ve üretilme olas l n n düflük olmas nedeniyle tan ya yard mc di er kriterler gözönünde bulundurulmal d r. Çocuklarda tüberküloz tan s iki yolla kolayl kla konulabilir, birincisi sistemik semptomlar n yan s ra tutulan organa özgü klinik ve laboratuvar verileri tüberküloz infeksiyonu ile uyumlu bulunananlar, ikincisi ise eriflkin tüberkülozlu olgular araflt r l r iken, bu kifliler ile temasda bulunup akci er grafilerinde radyolojik olarak tüberküloz saptanan çocuklard r. Geliflmifl ülkelerde tan %50 oran nda ikinci yolla yani tüberkolüz için risk grubunda bulunan bireylerin taranmas s ras nda konulmaktad r. Ancak tüberküloz infeksiyonu, çocuklar n bir ço unda önemsenmeyen semptomlar ile hastal k belirtileri vermeden asemptomatik seyreder ve tan koymak çok zordur. Klini imize tüberküloz ön tan s ile getirilen çocuklara ilk aflamada tüberkülin testi yap l p, akci er grafisi çekilmekte ve basili saptamak için üç gün arka arkaya açl k mide suyu al narak kültüre ekilmektedir. Mide suyu, BOS, torasentez veya parasentez s v s nda basil klasik kültür ve Bactec yöntemleriyle saptanmaktad r. A LEDE TÜBERKÜLOZ ÖYKÜSÜ Hasta çocu un anne, baba gibi ev halk veya yak n çevresinde bir eriflkin tüberkülozlu hastan n bulunmas tan da önemli bir kriter olarak kabul edilmektedir. Klini imizde 15 y l içinde izledi imiz 1056 olguyu içeren seride aile için tüberkülozlu hasta ile temas oran %41 olarak saptanm flt r. Bu oran, miliyer ve tüberküloz menenjitli olgular m zda s ras yla %53 ve %49 gibi daha yüksektir. 89

2 CAMCIO LU, Y TÜBERKÜLOZ BEL RT LER Sistemik belirtiler Tüberküloz infeksiyonuna özgü olmayan ancak aç klanamayan atefl, öksürük, halsizlik, terleme, kilo kayb gibi bulgular hastal akla getirmelidir. Klini imizde 15 y l içinde akci er tüberkülozu tan s ile izlenen 440 olguda atefl %60, öksürük %61, halsizlik %32, kilo kayb %26 ve terleme %17 oran nda görülmüfltür. Atefl, miliyer tüberkülozlu olgular n dikkati çeken bir semptomudur. Nedeni bilinmeyen atefl nedenleri aras nda tüberküloz infeksiyonu ilk s rada yer almaktad r. Organ tutulumuna özgü belirtiler Öksürük, akci er tutulumu gösteren olgularda en s k rastlanan semptomlardan biridir. Üç haftadan uzun süren öksürük yak nmalar olan çocuk, tüberküloz yönünden araflt r lmal d r. Öksürük bafllang çta kuru ve kesik kesik iken ileri evrelerde özellikle büyük çocuklarda produktifdir. Küçük çocuklar fiziksel olarak balgam ç karacak kadar güçlü olmad klar için sekresyonu yutarlar. Bronfla bas yapan lezyonlarda uzun süren öksürük krizleri görülebilir. Hemoptizi çocuklarda nadir görülen bir bulgudur ancak tüberküloz aç s nda inceleme gerektirir. Dispne, miliyer tüberküloz ve plevral effüzyonlu olgularda, h fl lt l solunum (wheezing) bas yapan hiler adenopatisi olan çocuklarda görülebilir. Gö üs ve yan a r s plörezili genç çocuklarda görülmektedir. Plörezili 90 olgumuzun %85 i ateflli olup %50 sinde gö üs ve yan a r s - na öksürük efllik etmektedir. Miliyer tüberkülozlu olgular n atefl %100 ünde görülür iken %63 ünde öksürük, %25 i dispne vard. Tüberküloz menenjitli çocuklar klinik evrelerine paralel olarak kiflilik de ifliklikleri, kibas belirtileri ve nörolojik semptomlar gösterirler. TÜBERKÜL N TEST Tüberkülin testi hastal n tan s nda büyük önem tafl r. Afl s z bir çocukta 10 mm üzerindeki endürasyon pozitif kabul edilir. PPD (purified protein derivative) sentetik ortamda üretilen tüberküloz basillerinin proteinleri amonyumu sulfatla presipite ettirilerek elde edilir. Rutin kullan lan PPD nin 0.1 ml sinde mg yani 5 ünite ikinci derece kuvvetli tüberkülin bulunmaktad r. Tüberkülin testleri delme testi fleklinde Heaf testi, Tine testi gibi Vollmar n patch testi halinde veya klasik Mantoux testi gibi intrakutan uygulanabilir. 90

3 ÇOCUK TÜBERKÜLOZUNDA TANI Tüberkülin testi belirli koflullara göre yorumlan r (Tablo 1). Tablo 1 Çocuklarda tüberkülin pozitifli i (5TU-PPD)* > 5 mm Aktif tüberkülozu olan hasta ile temas olanlarda Yeterli tedavi almam fl hasta ile ev içi temas olanlarda Tüberküloz infeksiyonu düflünülen çocuklarda Akci er grafisinde aktif veya geçirilmifl Tbc görüntüsü olanlarda mmunsupresyonda veya H V ile enfekte olanlarda > 10 mm 4 yafl n alt ndaki çocuklarda Hodgkin, diabet, kronik böbrek yetersizli i, malnutrisyon gibi riskli çocuklarda Tbc prevalans yüksek olan bölgede do an veya bu bölgeden göç eden ailenin çocuklar nda Evsiz, sokakta yaflayan, eroin veya ilaç ba ml s olan, bak mevinde yaflayan insanlarla temas olan çocuklarda > 15 mm Hiç bir risk tafl mayan 4 yafl n üstündeki çocuklar * BCG afl s dikkate al nmam flt r. Commitee on Infectious Diseases. Pediatrics, 93(1): , Tüberkülin testi afla da belirtilen koflullarda uyguland nda olumsuz bulunabilir: 1. Hastal n erken döneminde 2. Hatal uygulama ve de erlendirme 3. A r tüberküloz infeksiyonunda 4. Viral ve bakteriyel infeksiyonlarda (k zam k, bo maca, grip, kabakulak gibi) 5. Attenüe virüs afl lamas nda sonra (6 hafta), 6. mmünosüpressif veya kortikosteroid ilaçlarla tedavi s ras nda, 7. Malnütrisyon, 8. Sekonder immün yetersizlik yapan hastal klarda. Tüberkülin testinin uygulanmas s ras nda geçirilmekte olan atipik mikobakteriyel infeksiyon, çapraz reaksiyon ile olumlu deri yan t na yol açar. Olumlu de erlendirme ise tüberküloz lehine yanl fl yoruma neden olur. Klini imizde izlenen 1056 olgudan 968 inin PPD yan tlar de erlendirilmeye al nd nda %56 s nda, 10 mm in üzerinde, %17.6 s nda 5-10 mm ara- 91

4 CAMCIO LU, Y s nda ve %26.4 ünde ise 5 mm den küçük bulunmufltur. Yani, tüberkülin testi tüberküloz infeksiyonun tan s nda olgular n ancak yar s ndan biraz fazlas nda yararl olabilmektedir. Miliyer tüberkülozlu histalar n %51 ve tüberküloz menenjitli olgular n %40 nda PPD yan t 5 mm den küçük bulunmufltur. Bu sonuç a r tüberküloz infeksiyonunda tüberkülin testinin olumsuz bulunabilece inin kan t d r. LABORATUVAR NCELEMELER Sedimentasyon Genellikle orta derecede bir art fl gösterir. Klini imizde yatan olgular n %29 unda normal bulunurken %71 inde art fl bulunmufltur. Radyolojik görüntüleme Solunum yolu ile bulaflma gözönüne al nd nda tüberküloz tan s nda büyük önem tafl r. Akci er ön-arka ve yan grafisi çekilir. Radyolojik olarak en s k hiler adenopati görülür. Akci erde lenfatik drenaj soldan sa ad r, bu nedenle lezyon solda ise bilateral, sa da ise sadece sa hilusda lenfadenopati görülür. Akci er parenkiminde lokalize primer infeksiyon oda, lineer opasiteler ile belirlenen lenfanjit ve peribronfliyal, perihiler veya paratrakeal lenfadenopatiden oluflan primer kompleks radyolojik olarak tesadüfen görüntülenir. Primer odak çok küçük olud undan radyolojik olarak görüntülenemeyebilir. Çocuklarda eriflkinlerden farkl olarak üst lob daha s k tutularak parenkimde konsolidasyon belirir, ço unluk ile üst lob anterior segmentde büyüyen adenopati bask yaparak atelektazi geliflir ve nadiren kavite oluflur. Parenkimdeki konsolidasyon ve atelektazi çocuklara özgü Epitüberküloz un tipik radyojik görüntüsünü verir. Klini imizde yat r larak tan s konulmufl akci er tüberkülozlu olgular m z n %35 inde hiler adenopati, %61 inde pnömonik infiltrasyon, %2 sinde kavite saptanm flt r. Miliyer tüberkülozun ilk bafllang ç belirtileri yan grafide kalbin arkas nda görüntülenir. Daha sonra 1-3 mm çap ndaki foküsler uniform bir flekilde akci er kaidelerinde daha yo un olmak üzere yay larak kar f rt nas görüntüsünü verir. Plevrada s v gençlerde genellikle tek tarafl %10 oran nda görülmektedir. Klini imiz olgular n n da %9 unda plörezi saptanm flt r. K saca, radyolojik olarak tüberküloz infeksiyonu hiler adenopati, parenkimde konsolidasyon, plevral effüzyon, atelektazi ve miliyer da l m fleklinde görüntülenmektedir. 92

5 ÇOCUK TÜBERKÜLOZUNDA TANI Tüberküloz flüphesi olan ve akci er grafisi normal bulunan seçilmifl olgularda bilgisayarl akci er tomografisi tan da yararl d r: Akci er grafisinde henüz görüntülenemeyecek kadar küçük olan mediastendeki lenfadenopatinin saptanmas nda, Çok az miktardaki plevral mayinin belirlenmesinde, Perikardit in erken tan s nda, Miliyer tüberkülozun erken döneminde parenkimdeki nodüler lezyonlar n görüntülenmesinde. Fleksible bronkoskopi ile yap lan araflt rmalarda lenfadenopatinin saptanmas nda yararl oldu u savunulmaktad r. Tüberküloz menenjitde bilgisayarl beyin tomografisinde tüberkülom ve hidrosefalinin görülmesi tan da yarar sa lar. Biokimyasal analizler Beyin omurilik s v s n n biyokimyasal incelemeleri ile tüberküloz menenjitin di er bakteriyel, viral menenjitlerden ay r c tan s yap labilir. Plevral ve periton s v s eksüda niteli inde olup dansite 1016 n üzerinde, protein de eri 3 gr/dl den fazla, lenfositer hücre say s 500 mm 3 civar ndad r. S v n n glikoz düzeyinin düflük olmas ayr c tan da yard mc bir parametredir, ayr ca laktik dehidrogenaz ve adenozin deaminaz düzeyleri yüksektir. Histopatolojik inceleme Deri, lenf dü ümü, kemik ve plevradan i ne biyopsisi ile al nan materyelin histopatolojik incelemesinde granulomlar saptan r. Ayr ca mikrobiyolojik olarak incelenmesi tan ya yard mc olur. Mikrobiyolojik yöntemler Konunun giriflinde belirtildi i gibi tüberküloz tan s için basilin gösterilmesi gerekir. Ancak çocuklar balgam ç karamad klar için basil açl k mide suyundan aran r. Basil, mide suyunun ve balgam n direkt mikroskopik incelemesinde %20 ve daha az nda gösterebilmekte, %50 den daha düflük oranlarda Löwenstein-Jansen besiyerinde üretilebilmektedir. Bactec ad verilen h zl radiometrik yöntem, basilin üremesi s ras nda ya asidini metabolize ederek CO2 oluflturmas ve aç a ç kan CO2 in radiometrik yöntem ile ölçülmesi esas na dayanmaktad r. Kültür ve antibiogram sonuçlar 5-10 gün gibi k sa bir sürede belirlenebilmektedir. MGIT (Mikobacterium Growth Indicator Tube) selektif 7H9 buyyonu bulunan tüplerin dibinde silikona emdirilmifl oksijene 93

6 CAMCIO LU, Y duyarl bir floresan madde vard r. Ekim yap lan tüpler daha sonra Wood lambas alt nda incelenir. Basil 4-14 günde ürer. Serodiagnostik testler Deneysel düzeydedir. Balgam, mide suyu, beyin omirilik s v s nda basilin antijenlerine karfl geliflen spesifik IgG ve IgM antikorlar Elisa yöntemiyle ölçülebilmektedir. Bu testlerin özgüllü ü ve özgünlü ü henüz aç kl k kazanmam flt r. Polimeraz zincir reaksiyonu (PCR) yöntemiyle basile özel DNA problar kullan larak bir kaç saat içinde tan konulabilmektedir. Yüksek teknoloji ve deneyimli eleman gerektiren pahal bir yöntemdir. Klini imiz mikrobiyoloji laboratuvar nda rutin olarak Löwenstein-Jansen besiyerine ekim yap lmakta ve Bactec 9000 MB sistemi kullan lmaktad r. Klini imiz mikrobiyoloji laboratuvar n n verilerine göre (açl k mide suyunda basil üretme oran m z klinik tablolar na göre) %7 ila %61 aras nda de iflmektedir. Miliyer tüberkülozlu olgular n mide suyunda basil %61 gibi yüksek oranda üretilirken tüberküloz 9000 MB menenjitli olgularda %13 e düflmektedir. Adenit tüberkülozlu olgular n mide suyunda basil %29.4, akci er tüberkülozunda %17.5, plörezide %20, peritonitli olgularda %16.6 oran nda üretilmifltir. Beyin omurilik s v s nda basil %16.2 oran nda üretilmifltir. Son y llarda yeni yönetmlerin eklenmesiyle %1992 ila 1997 y llar aras nda akci er tüberkülozu tan s ile yat r lan 52 çocu un mide suyunda basilin üretilme oran %33 olarak bulunmufltur. Konjenital tüberküloz tan s Oldukça güçtür ve genellik tan gecikir. Semptomlar hayat n ikinci haftas nda bafllar, ifltahs zl k, kilo almama, öksürük, bronkopnömoni, sar l k ve hepatomegali görülür. Tüberkülin testi negatiftir. Basil mide suyunda, endotrakeal aspirasyon materyalinde, orta kulak s v s nda, lenf, akci er, deri biyopsi materyalinde gösterebilir. KAYNAKLAR 1. Söylemez Y. Çocukluk dönemi tüberkülozunda klinik ve tan. XXX. Türk Pediatri ve Ulusal Neonatoloji Kongresi, Pediatride Enfeksiyon Hastal klar, 1993; Göçmen A. Tüberkülozda tan. Katk Ped Derg 1992; 13(1): Kendig Jr EL, nselman LA. Tuberculosis. In Kendig Jr EL, Chernik V (eds). Disorders of respiratory tract in children. Philadelphia, WB Saunders. 1990; Starke JR. Tuberculosis in children. Current Opinion in Pediatrics 7: ,

7 ÇOCUK TÜBERKÜLOZUNDA TANI 5. Starke JF, Smith MHD. Tuberculosis. In Feigin RD, Cherry JD (eds). Textbook of Pediatric Infectious Diseases, 4th Edition, Philadelphia, WB Saunders, , Tuberculosis in Peter G. ed Red Book: Report of the Committee on infectious diseases, 24 th ed. Elk Grove Willage, IL: American Academy of Pediatrics , Starke JR. Tuberculosis. In Oski FA, DeAngelis Cd, Feigin RD, Warshaw JB Principles and practice of Pediatrics, Philadelphia, JB Lippincott Company , Göçmen A. Çocuk tüberkülozu. Kocabafl A (ed), Tüberküloz Klini i ve Kontrolü. Emel Matbaas, Ankara , Starke JF and Correa AD. Management of mycobacterial infection and disease in children. Pediatr Infect Dis 14: , Starke JF. Tuberculosis. In Behrman RE, Kliegman RM, Arvin AM (eds), Nelson Textbook of Pediatrics WB Saunders, Philadelphia , Ogle WJ. Tuberculosis. In Hay WW, Groothuis JR, Hayvard AR, Levin MJ (eds) Current Pediatric Diagnosis and Treatment. 13th ed. Appleton-Lange, , Neu N, Saiman L, Gabriel PS, Whittier S, Knirsh C, Ruzal-Shapiro C, Della-latta P: Diagnosis of pediatric tuberculosis in the modern era. Pediatr Infect Dis J 18: 122-6, Scheinmann P, Delacourt C, de Blic J. Paediatric tuberculosis. 34. Türk Pediatri Kurumu Kongresi, Abstract Book , Valejo JG, Ong LT, Starke JR. Clinical features, diagnosis and treatment of Tuberculosis in infants. Pediatrics 94: 1-7, Barnes PF. Rapit Diagnostic tests for tuberculosis: Progress but no gold standard. Am J Respir Crit Care Med 155: , Pilkington C, Costello AM de L, Rook GAW, Stanford JL. development of Ig Gresponses to mycobacterial antigen. Arch Dis Child 69: , Osborne CM. The challenge of diagnosing childhood tuberculosis in a developing country. Arch Dis Child 72: ,