Gebelikte Omega 3 ve İyot desteği

Transkript

1 Gebelikte Omega 3 ve İyot desteği Prof. Dr. Feride Söylemez Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum AD.

2 HANGİ DURUMLARDA DESTEK? HANGİ MİNERALLER? MİKTAR? SÜRE? Hedef; Uygun trimesterde uygun miktar

3 Hangi durumlarda destek gerekir? Yetersiz beslenme (Düşük sosyoekonomik durum, anoreksia) Katı vejeteryanlık Gebelik sayısı/sıklığı/yaşı Sigara/alkol gibi madde bağımlılığı İlaç kullanımı Gebeliğe obezite veya düşük kilo ile başlanması Moos MK. Ve ark. Am J Obstet Gynecol.2008

4 Gebelikte Hangi Minerallere İhtiyaç Artar? Demir Kalsiyum Magnezyum İyot Diğer eser elementler ( Se, Zn v.s.)

5 Gebelikte İyot Kullanımı Fetal tiroid gestasyonel haftada iyot yakalamaya başlar. 16. haftada tam aktif hale gelir. Bu yüzden ilk trimester ve erken 2. trimesterde maternal tiroid hormonlarının fetal geçişi önemlidir. Burrow GN,. N Engl J Med.1994

6 Laktasyon Dönemi İyot Kullanımı İyot, laktasyon sırasında anne sütüne geçer. Anne sütüyle beslenen bebeklerin tek iyot kaynağı anne sütüdür.

7 İYOT EKSİKLİĞİNDE GÖRÜLEN DURUMLAR Fetus Abortus Ölü doğum Konjenital anomaliler Artmış perinatal mortalite ve çocuk ölüm hızı Nörolojik/miksödemli kretenizm Psikomotor defektler Yenidoğan Neonatal hipotiroidizm Çocukluk ve ergenlik dönemi Mental ve fiziksel gelişme geriliği Tüm yaşlarda Guatr, hipotiroidi, bozulmuş mental fonksiyon Patey Pirra S. Rev Epidemiol Sante Publique, 2014

8 Gebelikte İyot Kullanımı Dünyada 2 milyar insanda iyot eksikliği olduğu düşünülmekte Özellikle iyot eksikliği olan bölgelerdeki gebeler, iyot ihtiyacınında artmasından dolayı büyük risk altındadır Pearce EN, Thyroid. 2013

9 Gebelikte İyot Kullanımı Gebelikte iyotun azalma nedenleri artan tüketimdir (Renal atılım ve fetal kullanım). Delange F. Public Health Nutr Maternal iyotun plasentadan geçişi için deiyodinize olması gerekir. Daha sonra Sodyum/İyot taşıyıcı proteinleri ile geçiş sağlanır. Burrow GN. N Engl J Med.1994 Bidart JM, J Clin Endocrinol Metab Gebelik haftası ilerledikçe bu taşınan iyot miktarı giderek artar Termde bu miktar μg/gün e kadar çıkar Delange F. J Endocrinol Metab. 2004

10 Gebelikte İyot Kullanımı Gebelikte iyot kullanımının eksiklik olan bölgelerde psikomotor ve nöro-entelektüel bozuklukları önlediği gösterilmiştir. Patey Pirra S. Rev Epidemiol Sante Publique, 2014

11 Gebe olmayanlarda İdrarla günlük iyot atılımına göre değerlendirme Ciddi iyot eksikliği Orta şiddet de iyot eksikliği Hafif iyot eksikliği Yeterli iyot düzeyi İyot fazlalığı Gebelerde < 20 mcg/l mcg/l mcg/l mcg/l > 200 mcg/l İdrarla günlük iyot atılımına göre değerlendirme İyot eksikliği Yeterli iyot düzeyi İyot fazlalığı < 150 mcg/l mcg/l >250 mcg/l

12 Ülkemizde 1994 yılından beri iyotlu tuz kullanımı Sağlık Bakanlığı tarafından yürütülen bir proje ile başlatılmıştır te iyotlu tuz kullanımı %20 iken bugün %64 lere ulaşmıştır. Ancak; Evlerin %36 sında iyotlu tuz kullanılmamaktadır. İlçe ve köylerde iyotlu tuz kullanımı kentlere göre daha düşüktür. Tüm tuzların %50 sinde kabul edilebilecek iyot düzeyi bulunmaktadır.

13 Gebelikte İyot Kullanımı Anne karnındaki ve süt emen çocuklardaki sinir sistemi gelişimi için gereken iyot anneden karşılanır. Bu düzeyi sağlayabilmek için; İyotlu tuz, iyottan zengin gıdalardan günlük mcg alınmalıdır. UNICEF, WHO, ICCIDD Eğer bir bölgede iyotlu tuz kullanımı < %90 ise bu bölgedeki gebelerde gebelik başlangıcında veya mümkün olan en erken haftada iyot replasmanı başlanmalıdır. Berbel P. at al Thyroid. 2009

14 Türkiye Genelinde taranan ilk 20 Bölge ( )

15 2007 Yılı Türkiye İyot Monitorizasyon Sonuçları (TİM)(1) İller İyotlu tuz kullanımı 1994(%) 2002(%) Median UIC (µg/l) Trabzon * 145* Kastamonu * 141* Samsun * 124* Ankara * 135* Konya * 120* Isparta * 115* Aydın * Burdur * Erzurum * Çorum ** 56 * Mann-Whitney Test p<0,001 anlamlı *artış **azalma

16 2007 Yılı Türkiye İyot Monitorizasyon Sonuçları (TİM)(2) İller İyotlu tuz kullanımı 1994(%) 2001(%) MedianUIC (µg/l) Bayburt 13, * 90* Bursa 20,2 71, * 159* Edirne * 120* Kayseri - 73,3 25, * Kütahya 23,6 52,8 59, * Bolu 26,8 78, * Erzincan 73, * Van ** 52* Diyarbakır 31 43,5 19** 44* Malatya 32,3 52, ** 131* * Mann-Whitney Test p<0,001 anlamlı *artış **azalma

17 2007 Yılı Türkiye İyot Monitorizasyon Sonuçları (TİM)(3) İller İyotlu tuz kullanımı 1994(%) 2002(%) Median ÜİK (µg/l) İstanbul - 83, * Tekirdağ - 93, İzmir - 84, Eskişehir 12,6 65, Yozgat - 24, * Antalya 69, * Artvin * Bitlis Hatay K.Maraş 51, * Mann-Whitney Test p<0,001 anlamlı *artış **azalma

18 İyotlu tuz uygulamasına rağmen iyot eksikliği anne ve çocuk için hala devam etmektedir. Kayseri de 70 anne ve sağlıklı bebekte yapılan çalışmada, 5. günde ölçülen medyan üriner iyot konsantrasyonu sırasıyla 30.2 ve 23.8 mcg/l bulunmuştur. Kurtoğlu S et al. Eur J Nutr 2004

19 İyotlu tuz uygulamasından 7 yıl sonra iyot eksikliği gebeler için hala devam etmektedir. Malatya da 824 gebede yapılan çalışmada medyan üriner iyot konsantrasyonu 77.4 mcg/l bulunmuştur. 150 mcg ve üzeri üriner iyot konsantrasyonuna sahip gebe oranı %0.9 dur. Egri M et al. Public Health Nutr 2009 Jun;12(6):849-52

20 Zorunlu iyotlu tuz kullanımına rağmen gebelerde iyot eksikliği Türkiye de hala güncel bir sağlık sorunudur. Tuzların zorunlu iyotlanmasına başlanmasından 8 yıl sonra yapılan çalışmada, 1. trimesterdeki 141 gebede idrar iyot konsantrasyonu ölçülmüştür Çalışmaya katılan gebelerde iyotlu tuz kullanımı %95 oranındadır. Gebelerin yaklaşık yarısında iyot seviyeleri, 150 mcg/l nin altında bulunmuştur. Kut A et al. J Endocrinol Invest

21 Göbek kordon kanı verileri de yenidoğanlarda iyot eksikliğinin Türkiye de hala toplum sağlığı sorunu olduğunu göstermektedir. Kışlal F et al. Pediatr ınt 2010 Ankara Dr.Zekai Tahir Burak Hastanesi Neonatoloji Kliniği

22 Erzurum da, 113 gebede yapılan çalışmada gebelerin %72.6 sının üriner iyot konsantrasyonları 150 mcg/l nin altında bulunmuştur.

23 İyot eksikliği hala devam eden bir sağlık sorunudur Ankara da, 2. trimesterdeki 162 gebede yapılan çalışmada medyan üriner iyot konsantrasyonu 80.5 mcg/l bulunmuştur. Gebelerin %72.8 in üriner iyot konsantrasyonları 150 mcg/l nin altında bulunmuştur. Kutlu OA. Clin Endocrinol (Oxf) Oct;77(4):615-20

24 Ankara Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum ABD. da 2016 yılında yapılan kesitsel bir çalışmada ilk trimesterdeki 440 gebenin ilk vizitlerinde yapılan iyot taramasında üriner iyot konsantrasyonu %86 oranında düşük olduğu saptanmıştır, medyan iyot konsantrasyonu 82,23 pg/l dir.

25 Tiroid Hastalıkları Tanı, Tedavi ve İzlem Kılavuzu Türkiye Endokrinoloji ve Metabolizma Derneği elimizdeki veriler ile bu risk grubunun, gebelik ve laktasyonda artan iyot gereksinimi düşünüldüğünde sadece iyotlu tuz ile bunun karşılanamayacağını göstermektedir. O halde bu risk grubunun günde μg iyot suplementasyonu alması gereklidir. Sürekliliğin sağlanması son derecede önemlidir. Unutulmamalıdır ki bulunduğumuz coğrafyada doğada iyot eksikliği devam etmektedir ve profilaksi bırakıldığı anda yıllar içerisinde başladığımız yere döneceğimiz açıktır. Türkiye Endokrinoloji ve Metabolizma Derneği Tiroid Hastalıkları Tanı ve Tedavi Kılavuzu 2012, 3. Baskı

26 İyotlu tuz kullanımına rağmen konjenital hipotiroidi hastalarında ve annelerde iyot eksikliği hala devam eden bir sağlık sorunudur gün gün >30 gün Kırıkkale Ünv Pediyatrik Endokrinoloji Bölümü n=25 (1-60 aylık konjenital hipotiroidi hastaları) Pediatr Int 2008

27 Gebelikte İyot Kullanımı GEBELİKTE İYOTUN FAZLA KULLANIMININ ETKİSİ; Fetal tiroid bezi iyota karşi daha duyarlı olduğu için fazla alımlarda fetal tiroid bezi baskılanabilir Laurberg P, Public Health Nutr 2007 Kontrendikasyonlar Hipertiroidi Tiroid bezinde kontrolsüz hormon üreten belli nodüllerin ya da alanlar varlığı (Otonom adenom, lokal ya da yaygın tiroid otonomisi) İyoda ya da yardımcı maddelerden herhangi birine karşı aşırı duyarlılık

28 İyot eksikliğini giderelim Hafif, orta derecede iyot eksikliği bölgelerinde İyotlu tuz kullanan tüm gebeler Tuz kullanımına tıbbi nedenler (hipertansiyon, toksemi vs) sebebi ile izin verilmeyen gebeler Önerilen iyot dozu mcg/gün 200 mcg/gün Laktasyon tamamlanıncaya kadar bebeğin tek iyot kaynağının anne sütü olduğu unutulmayıp iyot desteğine devam etmek önerilmektedir. 1,2 Süt veremeyen anneler için bebek iyotlu formüllerle desteklenmelidir. 1,2 Ciddi derecede iyot eksikliği bölgelerinde İyotlu tuz kullanan tüm gebeler İyotlu tuz kullanımına tıbbi nedenler (hipertansiyon toksemi vs) sebebi ile izin verilmeyen gebeler 200 mcg/gün 300 mcg/gün Anne süt veriyor ancak hipertiroidi sebebi ile iyot alımı kısıtlanmış ise bebek iyot desteği almalıdır. 1,2 1. Türkiye Klinikleri J Fam Med-Special Topics 2013;4:S1-S4. 2. UNICEF Report IDD Newsletter 2008;

29 Omega-3 alımı ve gebelik

30 Omega 3 yağ asitleri; vücutta üretilemeyen ve besinlerle alınan yağ asitleridir. Alfa-lineloik asit (ALA) bitkisel kaynaklı (dereotu, semizotu, tere) Eikosapentaenoik asit (EPA) (hayvansal kaynaklı) Dokosaheksaenoik asit (DHA) (hayvansal kaynaklı) Vücutta alfa-linoleik asitten EPA ve DHA dönüşümü olmaktadır.

31 Normal beyin ve retina gelişimi için optimal DHA düzeyi gereklidir. DHA durumu frontal lobun matürasyonu ve fonksiyonel gelişimi için önemlidir. Erişkin beyni gri cevherde yaklaşık %10-20 lik kısmı yağ asitleri kompozisyonundan oluşmaktadır. Gebelikte DHA eksik alımı veya yetersiz emzirme gibi durumlarda dikkat eksikliği/hiperaktivite bozukluğu gibi hastalıkların arttığı söylenmektedir. Özellikle preterm doğumlarda DHA düzeyinin etkilenmesi ileride nöropsikiyatrik hastalıkların gelişim riskini arttırmaktadır. Robert K McNamara. World J Psychiatr 2015 March 22; 5(1): 15-34

32 Ekspert panellerinde ve yapılan çalışmalarda gebe ve emziren kadınların diyetlerinde ortalama olarak en azından mg DEHA almalarının çocuklarının görsel ve zihinsel gelişimini desteklemek için diyette alımı önerilmektedir. Koletzko B, Br J Nutr, 2007

33 35 Gebelikte obezite ve aşırı kilo alımının, olumsuz yağ asit profili ile ilişkili bulunmuştur. Yüksek n-6 PUFA adipoz dokunun artmasına izin verirken, Yüksek n-3 PUFA ise ters bir şekilde adipoz doku oluşumunu inhibe eder. Aleksandra Jelena Vidakovic. Eur J Epidemiol (2015) 30:

34 Gebelikte balık/deniz ürünü tüketiminin çocuğun görme ve beyin gelişimi üzerine faydalı etkileri gösterilmiştir Ayrıca tüketmeyen gruba göre gebelik dönemindeki depresyon daha az görülmektedir. DHA ve EPA pek çok biyolojik yola etki ederek gestasyonel diyabet, preeklam Pauline M. Nutrition ReviewsVR Vol. 73(S3):

35 DHA (antiinflamatuar) / AA (proinflamatuar) oranı TNF-alfa, IL-B, CRP, IL-8 gibi markerlar çalışılmış. DHA/AA oranı ile IL-8 düzeyi DHA/AA oranı ile PSQI düzeyi DHA/AA oranı ile gebelik süresi Yüksek IL-8 ile zayıf uyku düşük DHA/AA oranı İle kısa gebelik süresi ile ilişkilidir. Lisa M. Christian. Plos One, 2016

36 Eğer son trimestere kadar yeterli DHA düzeyine ulaşamazsa dopaminerjik ve seratonerjik sistemler üzerine geri dönüşsüz zararlı etkileri ile beyin hasarına neden olabilir. Jessica A. Grieger. Nutrients 2015

37 15 çalışmayı içeren metaanalizde, n-3 PUFA nın erken doğum riskini azalttığı ve doğum ağırlığı üzerine olumlu etkisi olduğu gösterilmiştir. Imhoff-Kunsch, B.Paediatr. Perinat. Epidemiol. 2012

38 Erken gebelikteki maternal eritrosit uzun zincirli poliunsatüre yağ asitlerinin düşük doğum ağırlığı ile ilişkili olduğu gösterilmiştir. DDA grubunda omega-3 düzeyi düşükken, omega-6 düzeyi yüksek saptanmıştır. Akshaya Meher. Plos One,2016

39 Omega-3 kullanımı IUGR rekürrensini önlememektedir.

40 2.Trimester; Yüksek omega-3 Çocukluk çağı düşük Sistolik KB ile ilişkili Düşük omega-6 Aleksandra Jelena Vidakovic. American Society for Nutrition. 2015

41 150 gebenin dahil edildiği, randomize-plasebo kontrolllü, 3 kör çalışmanın sonuçlarına göre; 1000 mg balık yağı (180 mg EPA,120 mg DHA yada plasebo) 20.Gebelik haftasından önce kullanıma başlanmış Doğum ağırlığı omega kullanan grupta daha yüksek ama istatistiksel olarak anlamlı değil. Maternal serum EPA DHA ; anlamlı olarak yüksek Alireza Ostadrahimi, Journal of Perinatal Medicine, 2017

42 Omega-3 kullanımının, özellikle içerisindeki DHA nın nörogenez ve sinaptogenez üzerine etkisi ile beyin gelişimi ve fonksiyonlarını arttırdığı söylenmektedir. Ji-Won Lee, 2016 NATURE COMMUNICATIONS 7:13123

43 arası 2399 hasta <21 hafta randomize edilmiş 3/gün doz, total doz 800 mg DHA Jacqueline Nutr F Gould et al,2013 Am J Clin

44 Son çalışmalarda, mikrobiatanın prenatal hayat ve gelecekteki nörogelişimsel bozuklukları öngörmede önemli bir yeri olduğu belirtilmektedir. Beslenme ve inflamasyon mikrobiatayı büyük oranda etkilemektedir. N-3 PUFA nın güçlü immunmodülator etkisi ile beyin gelişimini olumlu etkileyebileceği gösterilmiştir. Nörogelişimsel bozukluğu olan çocuklarda n-3 PUFA düzeyinin düşük olduğu gösterilmiştir. MIA: maternal immün aktivasyon Charlotte Madore. Review Article. Hindawi Publishing Corporation Neural Plasticity.2016

45 Gebelik ve infantil dönemde alınan omega 3 desteği nörogelişimini iyileştirmektedir. Masha L Shulkin et al. FASEB J 2016;30:295.5

46 ACOG, 2015 Omega-3; doğum öncesi ve sonrası kullanımını bebek beyin gelişimi için önemli bir faktördür. Gebelikte ve laktasyon döneminde kadınların omega-3 için haftada en az 2-3 defa balık yada deniz ürünü tüketmesi önerilmektedir.

47 Yapılan randomize kontrolü çalışmada balık yağı kaynaklı yağ asitlerinin 3. trimesterde 2,4 g/gün verilmesi ile 3-5 yaşına kadar ortaya çıkabilecek persistan wheezing ve astımı % 7 oranında azalttığı gösterilmiştir. Bisgaard H et al., N Engl J Med.,2016

48 Sonuç olarak; Gebeler yeterli ve dengeli beslenmelidir. Özellikle beslenme ile yeterli alınamayan iyot ve omega- 3 gibi esansiyel yağ asitlerini kılavuzlara göre uygun miktarda içeren, içinde gebeler için uygun olmayan A ve E vitaminlerini barındırmayan; folik asit, D vitamini, B vitaminlerini, demir ve çinko, selenyum içeren bir preparat olan imom gebelik ve laktasyonda güvenle önerilebilir.

49 Teşekkürler