AORT KAPAK CERRAHÝSÝNDE GÜNCEL YAKLAÞIMLAR

Transkript

1 TJIC Volume:11 Number:3 August 2007 TGKD Cilt:11 Sayý:3 Aðustos 2007 AORT KAPAK CERRAHÝSÝNDE GÜNCEL YAKLAÞIMLAR Dr. Celalettin Günay, Dr. Faruk Cingöz, Dr. Harun Tatar Gülhane Askeri Týp Akademisi Kalp ve Damar Cerrahisi Anabilim Dalý, Ankara Aort kapak ve kök anatomisinin bilinmesi baþarýlý tamir ve replasman için kritik öneme sahiptir. Kapak tamir teknikleri prolabe biküspid ve triküspid kapakçýklar ve aort kökü anevrizmalarýnda uygulanabilir. Kapak replasmaný için ideal kapak halihazýrda mevcut deðildir. Sinotubuler bileþke çapý, stentsiz kapak boyutunun seçiminde en önemli parametredir. Mekanik kapaklarla karþýlaþtýrýldýðýnda biyolojik kapaklar daha GÝRÝÞ Yaþam süresinin uzamasý ile birlikte yaþlý populasyon sayýsýnýn artýþý aort kapak hastalýðý prevalansýnda artýþa yol açmaktadýr. Bu nedenle aort kapaða yönelik cerrahi giriþimlerin hem sayýsý artmakta hem de yeni yöntemler geliþtirilmektedir. Geliþtirilen yeni kapak protezleri, cerrahi teknikler, aort kapak anatomisi ve fonksiyonlarýnýn intraoperatif ekokardiografik deðerlendirilmesi ile her hastanýn ayrý ayrý deðerlendirilmesini zorunlu kýlmaktadýr. Ýntraoperatif olarak yapýlan transözefageal ekokardiyografi (TEE) cerrahi ekibe aort kökü, kapak ve sol ventrikül çýkýþ yolu hakkýnda önemli bilgiler sunar. Günümüzde intraoperatif TEE cerrahi sýrasýnda verilecek olan kararlarý etkileyen önemli bir tetkiktir. Bu tür deðerlendirmeler planlanan tamir tekniði üzerinde veya hastanýn anatomisine en uygun tip ve büyüklükte protez kapaðýn seçiminde önemli role sahiptir. Bu derlemede aort kapak cerrahisinde son geliþmeler tartýþýlacaktýr. Yazýþma Adresi: Dr. Celalettin GÜNAY GATA Kalp ve Damar Cerrahisi Anabilim Dalý/ Ankara Tel: düþük tromboemboli ve kanama avantajýna (antikoagülasyon gereksinimi olmadýðý için) ancak dayanýklýlýðýnýn daha az olma dezavantajýna sahiptir. Anahtar Kelimeler: Aort kapak cerrahisi, Tamir, Replasman (Türk Giriþimsel Kard. Der. 2007;11: ) Anatomi ve Patoloji Aort kapak hastalýðý iki baþlýk altýnda incelenir: aort stenozu ve aort yetersizliði. Bir hastada iki patoloji de ayný anda mevcut olabilir ancak genellikle biri predominanttýr. Aort stenozu (AS); kalsifik (konjenital biküspid kapak), romatizmal veya aterosklerotik dejeneratif sürecin bir sonucu olarak meydana gelebilir. Tüm formlarýn manifestasyonu aynýdýr ve efektif kapak orifis alanýnda azalma ve sol ventrikül (LV) çýkýþ yolunda obstrüksiyona neden olur. Afterload artýþý konsantrik ventriküler hipertrofi ve daha sonra sol ventrikül disfonksiyonuna neden olacaktýr. Konjenital biküspid kapak anomalileri sað ve sol kapakçýklarýn füzyonunun neden olduðu eþit olmayan kapakçýk boyutu, santral raf ve düz kapakçýk sýnýrlarýnýn varlýðý ile karakterizedir 5. Kapaðýn neden olduðu anormal akým kapakçýklardaki yýrtýlma ile ilþkilidir ve bu yýrtýlma komüssürler ve komþu aort dokusunda kalsifikasyonlara predispozisyon yaratýr 6. Zamanla küçük kalsifikasyon odaklarý 50'li-60'lý yaþlarda ciddi stenoza neden olurlar (Bu yaþ grubundaki aort stenozunun en önemli nedeni bu kalsifikasyonlardýr) 6. Genellikle stenoza regürjitasyon da eþlik eder. Dejeneratif-kalsifik süreç eriþkinlerde görülen aort stenozunun en önemli nedenidir 7. Valvuler aort darlýðý lezyonlarýnýn erken döneminde yapýlan histolojik incelemesinde subendotelyal elastik laminanýn yer deðiþtirdiði; makrofaj ve T lenfositlerin infiltrasyonu, protein, lipid ve kalsiyum birikimi görülür. Komþu fibröz tabakada da protein, lipid ve kalsiyum birikimi görülür 8,9. Aort stenozu geliþiminin yaþlanmaktan çok kronik infla-

2 TGKD Cilt 11, Sayý 3 Aðustos 2007: Antifosfolipid sendrom ve kalp cerrahisi 109 Þekil 1: Prolabe olan kapakçýðýn serbest kenarýnýn triangular rezeksiyonu masyonun aracýlýk ettiði aktif bir süreç olduðu ileri sürülmüçtür ve bu kronik inflamatuar sürecin aterosklerotik risk faktörleri tarafýndan olumsuz etkilendiðine yönelik bulgular vardýr 6. Apoptosis de valvuler hastalýðýn mekanizmasýnda rol oynayabilir 10. Aort kapak endotel hücrelerinin ve fibroblastlarýnýn apoptozisi, hücresel fragmanlar içinde kalsifik birikimlerin oluþmasýna neden olur ve hiperkolesterolemi bu programlanmýþ hücre ölümünü artýrýr 11. Aort kapak üç kapakçýktan oluþur ve kalsifikasyon bu kapakçýklarda, komissurlerde, valsalva sinüslerinde ve asendan aortada görülebilir. Genellikle 65 yaþ üzeri hastalarda görülür ve yaþla birlikte prevalansý artar. Beraberindeki romatizmal hastalýk bu süreci hýzlandýrýr ve bu da geliþmekte olan ülkelerde oldukça sýk karþýlaþýlan bir durumdur. Aort Yetersizliði (AY); nativ kapak endokarditi, konjenital aort kapak hastalýðý, miksomatöz aort kapak, romatizmal hastalýk ve pek çok patolojinin neden olduðu asendan aort geniþlemesi nedeniyle meyadana gelebilir. Asýl mekanizma kapakçýklarýn koaptasyonunun tam olmamasýdýr ve bu da diyastol esnasýnda sol ventriküle retrograd akýma neden olur. Endokardit varlýðýnda vejetasyonlar, prolabe olan kapakçýk komissurunun hasarý, kapakçýðýn perforasyonu ve abse kavitesinin yol açtýðý aortik anulus harabiyeti aort yetersizliðine neden olur. Kapakçýk prolapsusunun neden olduðu aort yetersizliði konjenital bikuspid aort kapak hastalýðýnda daha sýk görülür. Bu tip hastalarda yetersizliðe kapakçýk serbest kenarýnýn prolapsusu neden olurken miksomatöz dejenerasyonda kalýnlaþmýþ ve fonksiyonunu yitirmiþ kapakçýk yetersizliðe neden olur. Predominant aort kapak yetersizliði romatizmal hastalýðýn yaygýn bir prezentasyonu deðildir ve sebebi skar nedeni ile kýsalan kapakçýklarýn koaptasyonunun tam olmamasýdýr. Aort Kapak Tamiri Cerrahi tedavi kararý verildiðinde eðer mümkünse ilk olarak tamir prosedürleri uygulanmalýdýr. Eriþkinlerde stenotik kapaklar tamir prosedürlerinin uygulanmasýna nadiren olanak saðlar ve dekalsifikasyon nedeniyle erken postoperative dönemde tekrar yetersizlik meydana gelir 13,14. Tamir prosedürlerinin uygulanmasý için yetersizliðe neden olan mekanizmanýn çok iyi anlaþýlmasý gerekir. Intraoperatif TEE tamir prosedürünün planlanmasýnda ve sonucun deðerlendirmesinde oldukça önemlidir. Tamir tekniðinin seçiminde yetersizliðe neden olan kapakçýðýn ortaya konmasý, regürjitasyonun mekanizmasý, anulusun büyüklüðü ve anulusta kalsifikasyon varlýðý oldukça önemlidir. Üç kapakçýðý olan aort kapakta prolapsusun ana nedeni serbest kenarýn rüptürü veya prolapsusu ile birlikte kapakçýðýn elongasyonudur. Bu tip vakalarda kapakçýðýn triangular rezeksiyonu uygulanýr (Þekil 1). Sýklýkla annulus çevresini daraltmak ve koaptasyonu arttýrmak için tamir prosedürünün yanýnda anuloplasti de uygulanýr. Anuloplasti komissurlere Teflon plejidli matris sutur konularak gerçekleþtirilir (Þekil 2). Komissürden kusp tabanýna doðru daha alt seviyede

3 110 Antifosfolipid sendrom ve kalp cerrahisi TGKD Cilt 11, Sayý 3 Aðustos 2007: Þekil 2: Plejidli dikiþ ile aortik annuloplasti uygulanan matris dikiþ anulusu daha çok plike eder. Bikuspid aort tamiri tekniðinde de prolabe olan kapakçýðýn santral kýsmý plike veya rezeke edilir ve anuloplasti yapýlýr (Þekil 3). Bu tekniklerle yetersizlik etkin olarak giderilebilir 15. Uzun dönemde iyi sonuçlar elde edebilmek için tamir prosedürü uygulandýktan sonra hiç yetersizlik olmamalý veya minimal olmalýdýr. Sonuçlarýn doðru olarak deðerlendirilmesinde intraoperatif TEE oldukça önemlidir. Aort Kapak Replasmaný Plejidli veya plejidsiz matris suturlerle mekanik veya biyolojik kapak implantasyon tekniði aort kapak cerrahisinde ayrý öneme sahiptir ve her geçen gün bu konuda yeni geliþmeler kaydedilmektedir. Sol ventriküler ve aort devamlýlýðýný idame ettirmek için nativ kapak eksize edilmeli ve annulus dikkatle debride edilmelidir. Dikiþler cerrahi halkadan geçirilerek kapak oturtulur. Her ne kadar teknik ayný olsa da mekanik protez kapak, anulusa, tercih edilen kapaðýn özelliðine uygun olarak oturtulur. Kapak, özelliklerine uygun olarak intra-annular veya supra-annular pozisyonda implante edilebilir. Supra-annular pozisyonun avantajý kapaðýn anulusun üzerine oturmasý ve cerrahi dikiþ halkasýnýn kapaðýn hareket alanýnýn altýnda kalmasýdýr. Bu durum teorik olarak düþük basýnç gradienti olan ayný hastaya intra-anular pozisyondan daha büyük kapak implante etme olanaðý saðlar. Bu durum özellikle aort kökü dar olan vakalarda, morbidite ve mortalitesi yüksek olan aort kökü geniþletme ameliyatlarýndan kaçýnmayý saðlar 16. Bu kapaklar kullanýldýðýnda mortalite ve morbidite oraný oldukça düþüktür ve implante edilecek kapaðýn ölçüsü belirlenirken çok dikkatli olunmalýdýr. Anulusda daha geniþ bir kapaðýn annulusa doðru zorlanmasý koronerlerin obstrüksiyonuna ve dehisens sonucu paravalvuler kaçaða neden olabilir 17. Stentsiz doku heterogreftlerin implantasyon tekniði daha zordur ancak daha iyi hemodinami saðlarlar. En çok kullanýlan stentsiz heterogreftler St. Jude ve Medtronic greftlerdir. Her iki kapak da subkoroner pozisyonda implante edilebilir. Bu teknikte iki dikiþ hattý oluþturulur. Proksimal dikiþ hattý daireseldir ve aortik anulusa oturtulur. Distal dikiþ hattý ise komissurleri takip ederek valsalva sinüslerin tabanýna oturtulur. Freestyle kapak (medtronik kapak) full-root veya root inkluzyon tekniði ile implante edilir. Full-root tekniðinde proksimal aorta çýkarýlýr ve kapak sol ventrikül ve asendan aorta arasýna interpose edilir; koroner ostiumlar reimplante edilir. Subkoroner teknikle stensiz kapak implante edilirken sinotubuler bileþkenin çapýnýn normal sýnýrlarda olduðunun doðrulanmasý çok önemlidir. Aksi takdirde kapakçýklarýn koaptasyonunun tam olmamasý nedeni ile regürjitasyon meydana gelir. Bu nenenle intraoperatif TEE ile aort kökü dikkatle deðerlendirilmelidir. Cerrahi iþlem tamamlandýktan sonra kapaðýn fonksiyonu deðerlendirilmelidir. Çünkü CPB sonlandýrýldýktan sonra küçük bir miktar paravalvuler kaçaðýn olmasý sýk görülen bir durumdur ve heparinin nötralizasyonundan sonra kapak tekrar deðerlendirilmelidir. Full-root tekniði kullanýldýðýnda koronelerin proksimal segmentlerinin açýklýðý, kink ve malpozisyonu ekarte etmek için mutlaka kontrol edilmelidir. Aort kökü içeren homogreftler (asendan aort ve mitral kapaðýn anterior kapakçýðýný içeren veya içermeyen sol ventrikül kasý ile birlikte) geniþ aort kökü hastalýðý varlýðýnda oldukça önem arz eder. Ýnsan dokusunun pliabl ve infeksiyonlara karþý dirençli olmasý nedeni ile bu kapaklar genellikle infekte aort kapak replasmanýnda kullanýlýr. Bu kapaklar full-root tekniði ile implante edilir ve prosedürün sonunda intraoperatif TEE kontrolü yapýlmalýdýr. Kapak anulusa dikilirken meydana gele-

4 TGKD Cilt 11, Sayý 3 Aðustos 2007: Antifosfolipid sendrom ve kalp cerrahisi 111 Þekil 3: Biküspid aort kapakta triangular rezeksiyon ve plejidli dikiþlerle annuloplasti cek olan distorsiyon ciddi aort yetersizliðine ve koroner arterlerin kink yapmasýna neden olur. Genç hastalarda aort kapak replasmaný için diðer bir teknik Ross Prosedürü'dür. Bu teknikte aort kapak pulmoner otogreft ile deðiþtirilir ve sað ventrikül çýkýþ yolu pulmoner homogreftle rekonstrükte edilir. Pulmoner otogreft stentsiz olduðu için aort anatomisi önem arz eder. Aort kökü veya sinotubuler bileþkeye ait herhangi bir anormallik valvuler regürjitasyonla sonuçlanabilir. Asendan aorta, sinotubuler bileþke ve aortik anulusun çapý ölçülmelidir. Biküspid aort kapaðýn anuler dilatasyonunun 30 mm'den büyük olmasý Ross Prosedürü için göreceli bir kontrendikasyon teþkil eder. Ciddi aort dilatasyonu, olasý konnektif doku hastalýðýnýn ve gelecekteki otogreft dilatasyonunun iþareti olabilir. Pulmoner otogreft en iyi olarak TEE ile deðerlendirilir. Pulmoner kapak üç kapakçýktan oluþmalý ve regürjitasyon olmamalýdýr. Bir diðer önemli faktör de pulmoner anulusun ve özellikle de sinotubuler bileþkenin boyutudur. Bu ölçümler hastanýn yaþý ile uyumlu olmalýdýr. Pulmoner arter sino-tubuler bileþke boyutu temel ölçümdür ve buna dayanarak aortik annulus ve pulmoner sinotubuler bileþke arasýnda eþleþtirme yapýlýr. Boyut uyumsuzluðu durumunda (örneðin aortik anulus pulmoner sinotubuler bileþkeden 3-4 mm geniþ olduðunda) aortik annulus daraltýlýr. Prosedür tamamlandýðýnda otogreft anatomi ve kompetans açýsýndan deðerlendirilmelidir. Persistan hafif (1+) regürjitasyon muhtemel olarak erken progresyon ve baþarýsýzlýk ile sonuçlanacaktýr. Protez Kapaðýn Seçimi Ýdeal protezin yapýsal uyumsuzluk oraný ve tromboembolik oraný düþük olmalý, antikoagülasyon gereksinimi düþük olmalý, kolay elde edilebilir olmalý ve infeksiyonlara karþý direnci yüksek olmalýdýr. Ýdeal kapak hala mevcut deðildir. Bu nedenle kapak seçimi yapýlýrken avantajlarý ve dezavantajlarý ortaya konarak hasta için en uygun olan kapak tercih edilmelidir. Biyoprotez ve allogreftlerin en büyük avantajý antikoagülan gereksinimlerinin olmamasý ve buna baðlý olarak da tromboembolik ve hemorajik komplikasyonlarýnýn mekanik kapaklara oranla daha düþük olmasýdýr Stentsiz kapaklarýn (xenogreftler, homogreftler ve autogreftler) diðer avantajlarý da hemodinamik performanslarýnýn iyi olmasýdýr Bununla beraber postoperatif transvalvuler gradientin düþük olmasýnýn saðkalýmý artýrdýðý gösterilmiþtir 27,30,31. Biyolojik kapaklarýn infeksiyonlara karþý direnci daha yüksektir ve bu nedenle özellikle endokarditli hastalarda tercih edilirler. Ciddi aortik anulus harabiyeti olan hastalarda homogreft kök replasmaný oldukça iyi bir tercihtir. Çünkü bu sayede dolaþýmdan abse kavitesi uzaklaþtýrýlýr ve sol ventrikül çýkýþ yolu rekonstrukte edilir Pulmoner otogreftler de endokardit varlýðýnda iyi bir alternatiftir 34. Dayanýklýlýklarýnýn sýnýrlý olmasý biyoprotezlerin en büyük dezavantajýdýr. Eldeki veriler 65 yaþ üstü hastalarda stentli aort biyoprotezlerinin oldukça iyi bir alternatif olduðunu göstermektedir. 15

5 112 Antifosfolipid sendrom ve kalp cerrahisi TGKD Cilt 11, Sayý 3 Aðustos 2007: yýllýk takiplerde kapaklarda %82 oranýnda yapýsal bozukluðun olmadýðý görülmüþtür 18,21. Genç yaþ ve zayýf ventrikül fonksiyonu ( EF<%39) yapýsal kapak bozukluðu açýsýndan baðýmsýz faktörler olarak tanýmlanmýþtýr 36. Çocuklar ve genç eriþkinler açýsýndan pulmoner otogreftler büyüme ve rejenerasyon potansiyelleri nedeni ile iyi bir alternatif olarak geniþ çapta kabul görmektedir 37, yaþ arasý eriþkinlerde, yapýsal bozulma gözükmeyen mekanik kapaklarýn iyi bir seçim olduðu düþünülmektedir Bu kapaklar uzun dönem antikoagülasyon gerektirdikleri için biyolojik kapaklara oranla hemorajik ve tromboembolik komplikasyonlar daha sýk görülür 20, yaþ altý hastalar için Ross prosedürü muhtemel olarak en iyi cerrahidir. Tecrübeli bir cerrah tarafýndan uygulandýðýnda uzun sure antikoagülasyon veya diðer bir kapak replasmanýna gereksinim duymadan hastaya konforlu bir yaþam saðlar. Ayrýca otogreftin büyüme potansiyelinin olmasý sebebi ile genç hastalarda özellikle tercih sebebidir 35. Genç hastalarda homogreftler de tercih edilebilir ancak eldeki veriler bu hastalarýn erken dönemde yapýsal kapak hasarý açýsýndan risk altýnda olduðunu göstermektedir Bu yaþ grubunda biyoprotezlerden kaçýnýlmalýdýr yaþ arasý hastalarda otogreftler, homogreftler, stentli veya stentsiz biyoprotezlerin hepsi önerilmektedir. Hastalar, yaþam tarzý bakýmýndan antikoagulasyonun riskleri, yapýsal kapak hasarý ve reoperasyon ihtimali açýsýndan deðerlendirilmelidir. 65 yaþ üstü hastalarda stentli biyoprotezler tercih edilmelidir. Bu cerrahi, teknik olarak hýzlý ve güvenlidir ve morbiditesi düþüktür. Ayrýca reoperayon gereksinimi oldukça nadirdir. Ancak bu konuda çeliþkiler de mevcuttur. Bazý cerrahlar bu kapaklarýn büyük boyutlu hastalar için küçük olduðunu ve transvalvuler gradientin devam ettiðini ileri sürmektedirler. Ayrýca sol ventrikül kitle regresyonunun daha az olduðunu ve saðkalýmýn stentsiz kapaklarla karþýlaþtýrýldýðýnda daha düþük olduðunu bildirmektedirler 22,27. Sol ventrikül kitlesindeki artýþýn kardiyovasküler hastalýk 46 kaynaklý ölüm insidansýndaki artýþa iþaret ettiði ve aort stenozu veya yetersizliði olan hastlarda mortalite artýþýna neden olduðu bilinmesine raðmen düþük gradientin daha iyi saðkalýma iþaret ettiði ortaya konamamýþtýr 47. SONUÇ Mekanik kapak protezlerine ve uzun dönem antikoagülasyona baðlý komplikasyonlardan kaçýnmak amacý ile aort kapak hastalýklarýnýn cerrahi tedavisinde tamir ve biyolojik kapaklarla replasman daha tercih edilen yöntemler olmaya baþlamýþtýr. Bu nedenle aort kapaðýn ve aort kökünün anatomisinin ve fonksiyonunun tam olarak bilinmesi gereklidir. Ekokardiyografi hem aort patolojiisini ortaya koymada hem de replasman sonrasý fonksiyonlarýn deðerlendirilmesinde oldukça yararlý bilgiler vermektedir. KAYNAKLAR 1. Hyatsville M. Monthly vital Statistics Report. National Center for Health Statistics. Report of final mortality statistics 1999; 47: Ionescu A, West R, Proudman C, Butchard E, Fraser A. Prospective study of routine perioperative transesophageal ecohardiyography for elective valve replacement: clinical impact ve costsaving implications. J Am Soc Echocardiogr aphy 2001; 14: Guarracino F, Zussa C, Polesel E, Rigo F, Penzo D, De Cosmo D. Influence of transesophageal ecohardiyograph on intraoperative decision making for Toronto stentless prosthetic valve implantation. J Heart valve Dis 2001; 10: David T. Aort valve repair for management of aortic insufficiency. Advances in Cardiac Surgery 1999; 11: Ward C. Clinical significance of the bicuspid aort valve. Heart 200; 83: Mohler E. Are atherosclerotic processes involved in aort valve calcification?. Lancet 200; 356: Bonow R, carabello B, de Leon A, Edmunds L, Fedderly B, Freed M, Gaasch W, McKay C, Nishimura R, O'Gara P, O'Rourke R, Rahimtoola S. ACC/AHA guidelines for the management of patients with valvular heart disease: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Pratice Guidelines (Committee on Management of Patients with Valvular Heart Disease). J Am Coll Cardiol 1998; 32: Leggett M, Otto C. Aortic valve disease. Curr Opin Cardiol 1996; 11: Otto C, Kuusisto J, Reichenbach D, Gown A, O'Brien K. Characterization of the early lesion of degenerative valvular aortic stenosis: histological and immunohistochemical studies. Circulation 1994; 90: Lee Y, Chou Y. Pathogenetic mechanism of senile calcific aortic stenosis: the role of apoptosis. Chin Med J 1998; 111:

6 TGKD Cilt 11, Sayý 3 Aðustos 2007: Antifosfolipid sendrom ve kalp cerrahisi Rajamannan N, Sangiorgi G, Springett M, Arnold K, Mohacsi T, Spagnoli L, Edwards W, Tajik A, Schwartz R. Experimental hypercholesterolemia induces apoptosis in the aortic valve. J Heart valve Dis 2001; 10: Roberts W, Morrow A, McIntosh C, jone M, Epstein S. Konjenitally bicuspid aortic valve causing severe, pure aortic regurgitation superimposed infective endocarditis. Analysis of 13 patients requiring aort replacement. Am J Cardiol 1981; 47: Feindel C, david T. Heart kapak surgery. Curr Opin Cardiol 1993; 8: Shapira N, Lemole G, Fernveez J, daily P, Dembitsky W, O'Yek V, Haghighi P, Stewart J, Marsch D, Bloor C. Aort valve repaire for aort stenosis in adults. Ann Thorac Surg 1990; 50: Cosgrove D, Rosenkranz E, Hendren W, Bartlett J, Stewart W. Valvuloplasty for aortic insufficiency. J Thorac Cardiovasc Surg 1991; 102: Sommers K, David T, Aortic valve replacement with patch enlargement of the aortic annulus. Ann Thorac Surg 1997; 63: Bernal J, Martin-Duran R, Rabasa J, Revuelta J. The Carbomedics "Top Hat" suprannullar prosthesis. Ann Thorac Surg 1999; 67: Banbury M, Cosgrove D, Lytle B, Smedira N, Sabik J, Saunders C. Long term results of the Carpentier-Edwards pericardial aortic valve: a 12-year follow-up. Ann Thorac Surg 1998; 66: S73-S Banbury M, Cosgrove D, White J, Blackstone E, Frater R, Okies J. Age ve valve size effects on the long term durability of the Carpentier- Edwards aortic pericardial bioprosthesis. Ann Thorac Surg 2001; 72: Hammermeister K, Gulshan K, Henderson W, Oprian C, Kim T, Rahimtoola S. A comparison of outcomes in men 11 years after heart valve replacement with mechanical valve or bioprosthesis. N Engl J Med 1993; 328: Corbineau H, De La Tour B, Verhoye J, Langanay T, Lelong B, Leguerrier A. Carpentier- Edwards supraannular procine bioprosthesis in aortic position: 16-year experience. Ann Thorac Surg 2001; 71: S David T. Aortic valve replacement with stentless porcine bioprosthesis. J Card Surg 1998; 13: Lytle B, Cosgrove D, Taylor P, Goormastic M, Stewart R, Golding L, Gill C, Loop F. Primary isolated aortic valve replacement. Early ve late results. J Thorac Cardiovasc Surg 1989; 97: Stein P, Alpert J, dalen J, Horstkotte D, Turpie A. Antithrombotic therapy in patients with mechanical ve biological prosthetic heart valves. Chest 1998; 114(5 Suppl): 602S- 10S. 25. Maselli D, Pizio R, DiBella I, De Gasperis C. Left ventricular mass reduction after aortic valve replacement: homografts, stentless ve stented valves. Ann Thorac Surg 1999; 67: Pibarot P, Dumesnil J, Leblanc M, cartier P, Metras J. Changes in left ventricular mass ve function after aortic valve replacement: a comparison between stentless ve stented bioprosthetic valves. J Am Soc Echocardiography 1999; 12: Westaby S, Horton M, Jin X, Katsumat t, Ahmed O, Saito S, Li H, Grunkemeier G. Survival advantages of stentless bioprosthesis. Ann Thorac Surg; 2000: 70: Fries R, Wendler O, Schieffer H, Schafers H. Comparative rest ve exercise hemodynamics of 23-mm stentless versus 23-mm stented aortic bioprosthesis. Ann Thorac Surg; 2000: 69:

7 114 Antifosfolipid sendrom ve kalp cerrahisi TGKD Cilt 11, Sayý 3 Aðustos 2007: Bah D, david T, Yacoub M, Pepper J, Goldman B, Wood J, Verrier E, Petracek M, Aldrete V, Rosembloom M, Azar H, Rakowski H. Hemodynamics ve left ventricular mass regression following implantation of the Toronto SPV stentless porcine valve. Am J Cardiol 1998; 82: Park S, Reardon M. Current status of stentless aortic xenografts. Curr Opin Cardiol 2000; 15: Walther T, Falk V, Langebartels G, Kruger M, Bernhardt U, Diegler A, Gummert J, Autschbach R, Mohr W. Prospectively reomized evaluation of stentless versus conventional biological aortic valves. Impact on early regression of left ventricular hypertrophy. Circulation 1999; 100(Suppl II): II6- II Ergin M, Raissi S, Follis F, Lansman S, Griepp R. Annular destruction in acute bacterial endocarditis. Surgical techniques to meet the challenge. J Thorac Cardiovasc Surg 1989; 97: Knosalla C, Weng Y, Yankah A, Siniawski H, Hofmeister J, Hammerschmidt R, Loebe M, Hetzer R. Surgical treatment of active infective aortic valve endocarditis with associated periannular abscess - 11 year results. Eur Heart J 2000; 21: Pettersson G, Tingleff J, Joyce F. Treatment of aortic valve endocarditis with the Ross operation. Eur J Cardiothorac Surg 1998; 13: Elkins R, Knott-Craig C, Ward K, McCue C, Lane M. Pulmonary autograft in children: realized growth potential. Ann Thorac Surg; 1994: 57: David T, Ivanov J, Armstron S, Feindel C, Cohen G. Late results of heart valve replacement with the Hancock II bioprosthesis. J Thorac Cardiovasc Surg 2001; 121: Elkins R. The Ross operation: a 12-year experience. Ann Thorac Surg; 1999: 68: S Ross D, Jackson M, Davies J. Pulmonary autograft aortic valve replacement. Long-term results. J Cardiac Surg 1991; 6(Suppl 4): Carrier, m, Pellerin M, Perrault L, Page P, Hebert Y, Cartier R, Dyrda I, Pelletier L. Aortic valve replacement with mechanical ve biological prosthesis in middle-aged patients. Ann Thorac Surg 2001; 71: S Peterseim D, Cen Y, Cheruvu S, Lveolfo K, Bashore T, Lowe J, Wolfe W, Glower D. Longterm outcome after biologic versus mechanical aortic valve replacement in 841 patients. J Thorac Cardiovasc Surg 1999; 117: Li H, Hahn J, Urbanski P, Torka M, Grunkemeier G, Hacker R. Intermediat- term results with 1019 Carbomedics aortic valves. Ann Thorac Surg 2001; 71: Zellner J, Kratz J, Crumbley A, Stroud M, Bradley S, Sade R, Crawford F. Long- term experience with the St. Jude Medical valve prosthesis. Ann Thorac Surg 1999; 68: Yacoub M, Rasmi N, Sundt T, Lund O, Boylve E, Radley- Smith R, Khaghani A, Mitchell A. Fourteen- year experience with homovital homografts for aortic valve replacement. J Thorac Cardiovasc Surg 1995; 110: Aklog L, Carr- White G, Birks E, Yacoub M. Pulmonary autograft versus aort homograft for aortic valve replacement: interim results from a prospective rveomized trial. J Heart valve Dis 2000; 9: Lund O, Chverasekaran V, Grocott- Mason R, Elwidaa H, Mazhar R, Khaghani A, Mitchell A, Iisley C, Yacoub M. Primary aortic valve replacement with allografts over twenty-five years: valverelated ve procedure- related determinants of outcome. J Thorac Cardiovasc Surg 1999; 46. Levy D, Garrison R, Savage D, Kannel W, Castelli W. Prognostic implications of echocardiographically determined left ventricular mass in the Framingham Heart Study. N Engl J Med 1990; 322: Medalion B, Blackstone E, Lytle B, White J, Arnold J, and Cosgrove D. Aortic valve replacement: is prosthesis size important. J Thorac Cardiovasc Surg. 2000; 119:

8