Sigortamıza üye olmak çok kolay:

Transkript

1 Sigortamıza üye olmak çok kolay: 1 Kayıt formunun çıktısını alınız. 2 Kişisel bilgilerinizi doldurup formu imzalayınız. 3 Kayıt formunu aşağıda belirtildiği gibi bize gönderiniz Postayla: Faksla: DAK-Gesundheit SC Vertrieb Gottmadingen (Pul parası DAK-Gesundheit tarafından üstlenilecektir.) E-postayla: aufnahme@dak.de 4 Üyelik onayınız ve sigorta kartınız DAK-Gesundheit tarafından en kısa zamanda gönderilir. 5 Hepsi bu kadar! DAK-Gesundheit ın sunduğu mükemmel avantajlardan hemen yararlanmaya başlayabilirsiniz. Porto zahlt Empfänger Antwort DAK-Gesundheit SC Vertrieb Gottmadingen

2 Aslı DAK-Gesundheit için Evet, ben DAK-Gesundheit ın üyesi olmak istiyorum/ich wähle die Mitgliedschaft in der DAK-Gesundheit Başlangıç tarihi/ab Kişisel bilgiler/persönliche Angaben Bayan/Frau Bay/Herr Soyadı, Adı/Name, Vorname Doğum tarihi/geburtsdatum Telefon / Cep tel.*/telefon/handy * Adres/Anschrift Emeklilik sigorta numarası/rentenversicherungsnummer Sağlık sigortası No./Krankenversicherten-Nr. E-posta*/ * Sadece şayet emeklilik sigorta numarası mevcut değilse doldurun/nur ausfüllen, falls noch keine Rentenversicherungsnummer vorliegt Kızlık soyadı/geburtsname Doğum yeri/geburtsort Uyruğu/Staatsangehörigkeit Doğduğu ülke/geburtsland DAK-Gesundheit da sigorta için değerlendirmeye ilişkin bilgiler/angaben für die Prüfung der Versicherung bei der DAK-Gesundheit Ben/Ich bin çalışanım/arbeitnehmer(in) meslek öğreniyorum/auszubildende(r) tam zamanlı serbest meslek sahibiyim/hauptberuflich selbstständig öğrenci/student(in) (Lütfen yüksekokul kayıt belgesini ekleyin) (örn. memur, ev hanımı, ağır engelli, çocuk) İstihdamın/eğitimin başlangıç tarihi/ İşveren/Yüksekokul/Arbeitgeber/Hochschule Beschäftigungs-/Studienbeginn İsim/Name Adres/Anschrift işsizim/arbeitslos (Lütfen bildirimi ekleyin) emekliyim/emeklilik başvurusunda bulundum/ Rentner(in)/Rentenantragsteller(in) (Lütfen mevcutsa emeklilik kararını ekleyin) Aylık brüt maaş/ bir defaya mahsus gelirler/einmalige Einnahmen monatl. Bruttoarbeitsentgelt Hayır/nein Evet/ja (örneğin. 13. Ay maaşı, izin parası) Firmada (şirkette) hissedarım / işverenle akrabalık/evlilik dolayısıyla akrabalık ilişkim var./ich bin an der Firma (Gesellschaft) beteiligt/mit dem Arbeitgeber verwandt/verschwägert. Ben/Ich übe başka bir işte de çalışıyorum/ eine weitere Beschäftigung aus Ben/Ich studiere şu anda/zurzeit im sömestride okuyorum/fachsemester Önceki sigortaya ilişkin bilgiler/angaben zur Vorversicherung ek olarak bir serbest meslek icra ediyorum/ nebenbei eine selbstständige Tätigkeit aus yüksekokul eğitiminin yanı sıra çalışıyorum/ich bin neben meinem Studium beschäftigt yüksekokul eğitiminin yanı sıra serbest çalışıyorum/ich bin neben meinem Studium selbstständig tätig Emeklilik başvurusunda bulundum/ Ich habe einen Rentenantrag gestellt am dual eğitim çerçevesinde/im Rahmen eines dualen Studiums Hayır/nein Hayır/nein Sağlık sigortasının adı ve bulunduğu şehir/name und Ort der Krankenkasse Evet/ja Evet/ja ilk defa çalışıyorum/ Ich nehme erstmals eine Beschäftigung auf Hayır/nein Haftalık çalışma süresi/die wöchentliche Arbeitszeit beträgt Bakım parası alıyorum (örn. işletme emekliliği, memur emekliliği) veya bakım parası başvurusunda bulundum (Lütfen mevcutsa bildirim belgesini ekleyin)./ Ich erhalte Versorgungsbezüge (z.b. Betriebsrente/Pension) bzw. habe Versorgungsbezüge beantragt (Bitte ggf. Bescheid beifügen). Bakım Yasası uyarınca tanınan hizmetlerden yararlanıyorum./ich erhalte Leistungen nach einem Versorgungsgesetz. Kendimi aşağıdaki yükümlülükten muaf kıldırdım/ich habe mich befreien lassen von der (Lütfen mevcutsa bildirim belgesini ekleyin) Sağlık sigortası yükümlülüğü/krankenversicherungspflicht Emeklilik sigortası yükümlülüğü/rentenversicherungspflicht Bakım sigortası yükümlülüğü/ Pflegeversicherungspflicht Aile sigortası hakkım sona ermiştir/çıkartıldım./für mich ist der Anspruch auf Familienversicherung erloschen/ausgeschlossen. Son 18 ay boyunca sigortalı olduğum sağlık sigortası/ Ich war in den letzten 18 Monaten versichert bei Emeklilik maaşı almaya başladığım tarih/ich beziehe Rente ab/seit Evet/ja saat tir/ Stunden Zorunlu sigortalı/ pflichtversichert Gönüllü sigortalı/ freiwillig versichert Lütfen şimdiye kadar kayıtlı olduğunuz sağlık sigortasının fesih onayını ekleyin. üzerinden aile sigortası/familienversichert über Özel sigortalı/privat versichert asıl sigortalının adı/name des Hauptversicherten Yurtdışı ikameti/auslandsaufenthalt Ebeveynlik vasfının tespit edilmesi/feststellung der Elterneigenschaft Çocuğunuz var mı (üvey, evlatlık veya bakımı üstlenilen çocuklar dâhil)?/ Haben Sie ein Kind (auch Stief-, Adoptiv- oder Pflegekind)? Hayır/nein evet/ja (Lütfen belgeleri ekleyin) Aile fertlerine ilişkin bilgiler/angaben zu Angehörigen Katılım payı ödemeksizin sigorta kapsamına dâhil edilecek aile fertlerim (karı, koca/çocuklar) var./ich habe Angehörige (Ehegatte(-in)/Kinder), die beitragsfrei mitversichert werden sollen. DAK Date, Signature/Datum, Unterschrift Bizi tavsiye etmenizden ve bizi aramanızdan mutluluk duyarız. Empfehlen Sie uns gerne weiter rufen Sie uns an. * Zorunlu olmayan bilgiler/* freiwillige Angaben Kişisel bilgilerinize (sosyal bilgilerinize) size karşı görevlerimizi doğru bir şekilde yerine getirebilmek için ihtiyaç duymaktayız. Bu gereklilik, Sosyal Yasa (SGB) V paragraf 206 ile bağlantılı olarak Sosyal Yasa V (SGB V) paragraf 284 veya SGB XI paragraf 50 ile bağlantılı olarak SGB IV paragraf 28 ve SGB XI paragraf 94 e dayanmaktadır. Verilerinizi nasıl koruduğumuza ilişkin sizi memnuniyetle bilgilendiririz. D /14

3 Suret başvuruda bulunan için Evet, ben DAK-Gesundheit ın üyesi olmak istiyorum/ich wähle die Mitgliedschaft in der DAK-Gesundheit Başlangıç tarihi/ab Kişisel bilgiler/persönliche Angaben Bayan/Frau Bay/Herr Soyadı, Adı/Name, Vorname Doğum tarihi/geburtsdatum Telefon / Cep tel.*/telefon/handy * Adres/Anschrift Emeklilik sigorta numarası/rentenversicherungsnummer Sağlık sigortası No./Krankenversicherten-Nr. E-posta*/ * Sadece şayet emeklilik sigorta numarası mevcut değilse doldurun/nur ausfüllen, falls noch keine Rentenversicherungsnummer vorliegt Kızlık soyadı/geburtsname Doğum yeri/geburtsort Uyruğu/Staatsangehörigkeit Doğduğu ülke/geburtsland DAK-Gesundheit da sigorta için değerlendirmeye ilişkin bilgiler/angaben für die Prüfung der Versicherung bei der DAK-Gesundheit Ben/Ich bin çalışanım/arbeitnehmer(in) meslek öğreniyorum/auszubildende(r) tam zamanlı serbest meslek sahibiyim/hauptberuflich selbstständig öğrenci/student(in) (Lütfen yüksekokul kayıt belgesini ekleyin) (örn. memur, ev hanımı, ağır engelli, çocuk) İstihdamın/eğitimin başlangıç tarihi/ İşveren/Yüksekokul/Arbeitgeber/Hochschule Beschäftigungs-/Studienbeginn İsim/Name Adres/Anschrift işsizim/arbeitslos (Lütfen bildirimi ekleyin) emekliyim/emeklilik başvurusunda bulundum/ Rentner(in)/Rentenantragsteller(in) (Lütfen mevcutsa emeklilik kararını ekleyin) Aylık brüt maaş/ bir defaya mahsus gelirler/einmalige Einnahmen monatl. Bruttoarbeitsentgelt Hayır/nein Evet/ja (örneğin. 13. Ay maaşı, izin parası) Firmada (şirkette) hissedarım / işverenle akrabalık/evlilik dolayısıyla akrabalık ilişkim var./ich bin an der Firma (Gesellschaft) beteiligt/mit dem Arbeitgeber verwandt/verschwägert. Ben/Ich übe başka bir işte de çalışıyorum/ eine weitere Beschäftigung aus Ben/Ich studiere şu anda/zurzeit im sömestride okuyorum/fachsemester Önceki sigortaya ilişkin bilgiler/angaben zur Vorversicherung ek olarak bir serbest meslek icra ediyorum/ nebenbei eine selbstständige Tätigkeit aus yüksekokul eğitiminin yanı sıra çalışıyorum/ich bin neben meinem Studium beschäftigt yüksekokul eğitiminin yanı sıra serbest çalışıyorum/ich bin neben meinem Studium selbstständig tätig Emeklilik başvurusunda bulundum/ Ich habe einen Rentenantrag gestellt am dual eğitim çerçevesinde/im Rahmen eines dualen Studiums Hayır/nein Hayır/nein Sağlık sigortasının adı ve bulunduğu şehir/name und Ort der Krankenkasse Evet/ja Evet/ja Emeklilik maaşı almaya başladığım tarih/ich beziehe Rente ab/seit ilk defa çalışıyorum/ Ich nehme erstmals eine Beschäftigung auf Hayır/nein Bakım parası alıyorum (örn. işletme emekliliği, memur emekliliği) veya bakım parası başvurusunda bulundum (Lütfen mevcutsa bildirim belgesini ekleyin)./ Ich erhalte Versorgungsbezüge (z.b. Betriebsrente/Pension) bzw. habe Versorgungsbezüge beantragt (Bitte ggf. Bescheid beifügen). Bakım Yasası uyarınca tanınan hizmetlerden yararlanıyorum./ich erhalte Leistungen nach einem Versorgungsgesetz. Kendimi aşağıdaki yükümlülükten muaf kıldırdım/ich habe mich befreien lassen von der (Lütfen mevcutsa bildirim belgesini ekleyin) Sağlık sigortası yükümlülüğü/krankenversicherungspflicht Emeklilik sigortası yükümlülüğü/rentenversicherungspflicht Bakım sigortası yükümlülüğü/ Pflegeversicherungspflicht Aile sigortası hakkım sona ermiştir/çıkartıldım./für mich ist der Anspruch auf Familienversicherung erloschen/ausgeschlossen. Son 18 ay boyunca sigortalı olduğum sağlık sigortası/ Ich war in den letzten 18 Monaten versichert bei Haftalık çalışma süresi/die wöchentliche Arbeitszeit beträgt Evet/ja saat tir/ Stunden Zorunlu sigortalı/ pflichtversichert Gönüllü sigortalı/ freiwillig versichert Lütfen şimdiye kadar kayıtlı olduğunuz sağlık sigortasının fesih onayını ekleyin. üzerinden aile sigortası/familienversichert über Özel sigortalı/privat versichert asıl sigortalının adı/name des Hauptversicherten Yurtdışı ikameti/auslandsaufenthalt Ebeveynlik vasfının tespit edilmesi/feststellung der Elterneigenschaft Çocuğunuz var mı (üvey, evlatlık veya bakımı üstlenilen çocuklar dâhil)?/ Haben Sie ein Kind (auch Stief-, Adoptiv- oder Pflegekind)? Hayır/nein evet/ja (Lütfen belgeleri ekleyin) Aile fertlerine ilişkin bilgiler/angaben zu Angehörigen Katılım payı ödemeksizin sigorta kapsamına dâhil edilecek aile fertlerim (karı, koca/çocuklar) var./ich habe Angehörige (Ehegatte(-in)/Kinder), die beitragsfrei mitversichert werden sollen. DAK Date, Signature/Datum, Unterschrift Bizi tavsiye etmenizden ve bizi aramanızdan mutluluk duyarız. Empfehlen Sie uns gerne weiter rufen Sie uns an. * Zorunlu olmayan bilgiler/* freiwillige Angaben Kişisel bilgilerinize (sosyal bilgilerinize) size karşı görevlerimizi doğru bir şekilde yerine getirebilmek için ihtiyaç duymaktayız. Bu gereklilik, Sosyal Yasa (SGB) V paragraf 206 ile bağlantılı olarak Sosyal Yasa V (SGB V) paragraf 284 veya SGB XI paragraf 50 ile bağlantılı olarak SGB IV paragraf 28 ve SGB XI paragraf 94 e dayanmaktadır. Verilerinizi nasıl koruduğumuza ilişkin sizi memnuniyetle bilgilendiririz.