BAZI ÖNEMLİ BİLGİLER. 120: Herniasyon sendromları : Malign melanomda prognostik faktörler. 117: Tümör süpresör gn mutasyonları

Transkript

1

2 BAZI ÖNEMLİ BİLGİLER 61 NF-1 NF-2 117: Tümör süpresör gn mutasyonları APC (β-catherin) Rb p53 WT-1 p16 BRCA-1,-2 Nörofi bromatozis tip 1 ve sarkomlar Nörofi bromatozis tip 2; akustik schwannom, meningiom Familial adenomatöz polipozis koli ve kolon Ca Retinoblastom, osteosarkom Li-Fraumeni send. Wilms tm. Malign melanom, Kadın meme ve over Ca Erkek ve kadın meme Ca 118. Akciğer kanserleri Bronkojenik karsinom genel olarak yassı hücreli karsinom, adenokarsinom, küçük hücreli karsinom ve büyük hücreli karsinom şeklinde sınıflanır; hepsi de morfolojik farklılıklarına rağmen ortak bir endodermal kökeni paylaşırlar. a. Squamöz hücreli (epidermoid) karsinom erkeklerde daha sık, santral yerleşimlidir. Lokal lenf nodlarına yayılır ancak uzak metastaz daha geç olur. Bronş epitelinde başlayan metaplaziden yıllar içinde displazi, karsinoma in-situ ve karsinom gelişir. Klinik bulgu olmadığı dönemde balgamda, lavaj materyalinde tanı konulabilir. Metastaz yapmadan önce büyük ve bronşları tıkayan kitle oluşturduğu için tanı erken konur, cerrahi çıkarılabilir ve daha iyi prognozludur. Hiperkalsemi sıktır. Kavitasyon oluşturur. High MW keratin pozitiftir. b. Adenokarsinomlar kadın erkek oranı eşit, sigarayla daha az ilişkilidir. Çoğunlukla periferal yerleşimlidir. Skar sonrası gelişebilir. Erken metastaz yapar. DIC ve tromboflebit yapabilir. Low MW keratin, EMA ve EA (+) dir. % 50 surfaktan apoproteini pozitifliği primeri metastazdan ayırmada yardımcıdır. Adenokarsinom osteoartropati ve çomak parmak oluşturabilir. c. Bronkoalveoler karsinom, özel bir adenokarsinom tipidir. Pulmoner konsolidasyonu taklit eden kitleler oluşturabilir bir lobta multipl veya bazen bilateral lobları tutabilir. Perifere yakın yerleşimlidir ve çok iyi prognozludur. Multipl kitlede 5 yıllık survey % 25 iken tek kitlelerde % dir. Psammom body % 13 oranında görülür. d. Büyük hücreli karsinom daha çok periferal yerleşimli olup büyük hacime ulaşırlar. Erken fazda uzak metastaz yaparlar. Tanı konduğunda yarıdan fazla hastada beyin metastazı vardır. 5 yıllık survey % 2-3 tür. e. Küçük hücreli karsinom erkekde sık ve sigarayla çok yakın ilişkilidir. İki yıllık survey tedaviye rağmen % 5-8 dir. ACTH, kalsitonin, kromogranin gibi hormonlar sekrete eder. Eaton-Lambert, Cushing sendromu ve Diabetes insipitusa yol açabilirler. ımmünohistokimsayal olarak keratin genellikle pozitiftir, nörofi lament, leu 7 ve nöron spesifi k enolaz gibi nöral markırlarda pozitiftir. Crush artefaktı ve Azzopardi efekti sık görülür. Akciğer tümörleri vena kava superior sendromu ile apikal yerleşimliler Horner sendromu (aynı tarafta enoftalmi, ptozis, myozis, anhidrozis) yapabilir. f. Bronşial karsinoid bronşial mukozadaki Kulchitsky hücrelerinin nöroendokrin diferansiasyonunu gösterir. İntestinal karsinoide benzer. Bronşial karsinoid ortalama 40 yaşın altında görülür. Rezeksiyon ile şifa bulabilir. Karsinoid sendrom oluşturabilir. Yaka-düğme lezyonu oluşturur. Küçük hücreli karsinoma benzer şekilde küçük hücreleri vardır bazen zor ayrılabilir. Prognoz iyidir. Hamartom radyologların Coin lezyon dediği görüntüyü oluşturur. ID:06i : Malign melanomda prognostik faktörler Malign melanomada prognostik faktörler şunlardır: Tümörün Clark veya Breslow evresi: Evre ne kadar ileri ise prognoz o kadar kötüdür. Klinik tipi - Lentigo malign melanom: en iyi prognozlu tiptir, Lentigo malignadan gelişir. - Yüzeyel yayılan melanoma: 2. en iyi prognozlu ve en sık görülen (%65) tiptir. Kadınlarda sıktır. - Nodüler malign melanoma: Erkeklerde sıktır, çok kötü prognozludur. İkinci en sık görülen (%28) tiptir. - Akral Lentiginöz melanoma: En az görülen formdur, palmoplantar ve tırnak altı yerleşimlidir. Kötü prognozludur. Lezyonun yeri: gövdede en kötü, baş-boyunda ve orta ekstremitede iyidir. Cinsiyet: Erkeklerde daha kötü. Yaş: Yaşlılarda daha kötü. 120: Herniasyon sendromları ID:07i130 Konum Tanımı Klinik Bulgular Transtentoryal Santral Unkal Aşağıya Yukarıya Cingulate Diensefalon ve orta beyinin aşağı doğru inmesiyle sonuçlanan serebral hemisferlerin kaudal yönde yer değiştirmesi Tentoriyal açıklık içine temporal lobun kayması Üçüncü sinir, posterior serebral arter ve orta beyin basısı Serebellar Serebeller tonsiller foramen magnum içine girer. Medulla, posterior inferior serebellar arter basısı Serebellar dokunun tentoriyal açıklık içine girmesi Orta beyin ve superior serebellar arterlerin basısı Transfalksiyal Mental durum değişikliği Cheyne- Stokes dan santral nörojenik hiperventilasyona Dekortike den deserebre postüre Okülovestibüler refl ekslerin kaybı Ölüm Tek tarafl ı pupilla dilatasyonunu izleyen okülomotor paralizi, pitozis var ya da yok Hemipleji Ölüm Ense sertliği Solunum, kalp durması Alt kranial sinir işlev bozukluğu Ölüm Yukarı bakma paralizisi Pupilla dilatasyonu Santral hiperventilasyon Ölüm Tek tarafl ı serebral lezyonlar falks serebri Cingulate girus nekrozu altındaki cingulate girusun ve iskemisi ödem ve yer değiştirmesine girus santral transtentoryal ve kallosal perikallosal herniasyona yol açar arterlerinin zarar görmesine yol açar ID:09t321

3 62 TUS KAMPI KAPANIŞ HEDİYESİ 121: Malign kemik tümörleri En sık görülen malign kemik tümörü metastazlardır. Kadınlarda meme erkeklerde prostat karsinomu me tastazları en sık görülenlerdir. Genellikle aksial yerle şimlidir. Osteosarkom En sık görülen primer malign kemik tümörüdür yaşlar arasında ve erkeklerde sıktır En sık femur alt uç metafizinde (%75), daha sonra ti bia ve humerus proksimalinde yerleşir. Ağrılı kitle, eklem tutulumu ve kilo kaybı semptomları vardır. Radyolojisinde codman üçgeni ve ince ışınsal çizgiler (güneş doğuşu manzarası) vardır. En iyi prognozlu tipleri endosteal ve parosteal tipler, en kötü prognozlusu ise telenjiektazik tiptir. En sık akciğere metastaz yapar. Paget hastalığı, radyasyon ve fi bröz displazi üzerinde gelişen osteosarkoma sekonder tip denir. Kondrosarkom Osteosarkomdan sonra en sık görülen primer malign kemik tümörüdür. 30 yaş üstünde sıktır. Tipik yerleşim yeri pelvistir. Kitle, ağrı, patolojik kırık ile başvururlar Radyolojisinde düzensiz litik ve blastik alanlar görülür Enkondromlar üzerinde oluşanlara sekonder denir ve 30 yaş civarında sıktır. Prognozu primere göre daha iyidir. Ewing sarkomu En sık yaşlar arasında görülür. Kaynaklandığı hücre bilinmemektedir. Mikroskopisinde küçük yuvarlak ve mavi hücreler görülür ve glikojen depolarlar kromozom translokasyonu ile ilişkilidir. Tipik yerleşimi tibia, femur gibi uzun kemiklerin diafi zi dir. Ağrı, ateş, lökositoz, hassasiyet vardır bu nedenle os teomyelitle karışır. Radyolojisinde soğan zarı gibi kat kat periost reaksi yonu görülür. Radyoterapiye hassastır. ID:07i108 Tip Tromboz Emboli Beyin içi kanama Subaraknoid kanama 122: Serebrovasküler hastalık Zemin Hazırlayan Temel Faktörler Atheroskleroz Kalpte mural trombüsler, kapak vejetasyonları, yağ embolisi Hipertansiyon, pıhtılaşma bozuklukları, tümör içi kanama Konjenital berry anevrizma yırtılması; muhtemelen hipertansiyonla birlikte Sık Yerleşim Yerleri intarnal ve eksternal karotis arterlerinin boyundaki çıkışında, vertebral ve baziler arterlerde, Willis poligonunun dallarında özellikle orta beyin arteridir. Emboli sonucu arter tıkanmasının en sık görüldüğü yer orta beyin arteridir. Uzun süreli hipertansiyonda oluşan Charcot- Bouchard anevrizmalarının yırtılmasından olabilir. Willis poligonu ve orta beyin arterinin dallanma noktası 123. MEME TÜMÖRLERİNİN BAZI ÖZELLİKLERİ Medüller karsinomlar Meme karsinomlarının yaklaşık %2 sini oluşturur. Morfolojisi alışılmış sert kanserlerden farklı olarak çok yumuşaktır ve sıklıkla büyüktürler. (10 cm çapa kadar ulaşırlar) Stroması azdır ve selülerdir. Tümör hücreleri arasında belirgin lenfositik infiltrasyon vardır ve prognoz diğer meme kanserlerine göre daha iyidir. BRCA 1 mutasyonu olan kadınlarda giderek artan sıklıkta medüller karsinom görülmektedir. Genellikle hormon reseptörü içermezler ve diğer tiplerde görülen ERB B2 protoonkogeni overekspresyonu göstermezler. Medüller karsinom iyi sınırlı olduğu için klinik ve radyolojik olarak fi broadenomla karışabilir. Tümü kötü diferensiyedir, lenfatik ve vasküler invazyon görülmez. Lobüler karsinom, lobüler kaynaklı olmanın yanı sıra aynı meme içinde çok odakta gelişme eğilimi ve yüksek iki taraflı görülme sıklığı (%20) ile diğer meme tümörlerinden ayrılır. Özellikle insitu lobüler karsinom palpabl bir kitle olarak ele gelmeyebilir. Histolojik olarak karakteristik öküz gözü görünümü oluşur ve indian file görülür. Kohezyon kaybı (e-cadherin kaybı), tubul ve papilla oluşturmaması ve taşlı yüzük içermesi özelliklerindendir. Prognoz invazif duktal karsinomdakine benzerdir. Duktal karsinomdan daha sık olarak BOS, seröz yüzeyler, over, uterus ve kemik iliğine metastaz yapar. Metastazları klinik ve radyolojik olarak tespit etmek zor olabilir. Kolloid (müsinöz) karsinom seyrek metastaz yapar yavaş büyür, yaşlı kadınlarda görülür ve prognozu iyidir. Tubüler karsinom mamografik taramalar ile saptanan 1 cm den küçük tümörlerin % 10 unu oluşturur. En iyi prognoza sahiptir. İnflamatuar karsinom aslında duktal invazif kanserin lenfatikleri tıkaması ile oluşan bir tiptir. Portakal kabuğu görünümüne yol açar. BAZI DERİ LEZYONLARI 2. Pemfigus vulgariste önce oral sonra deri lezyonları başlar, suprabazal ayrılma görülür. Pemfigus bazen öldürücü olabilen otoimmün büllöz bir hastalıktır. En sık görülen tipi pemfi gus vulgaristir. Skalp, yüz, aksilla, gövde ve basıya uğrayan yerlerde görülür. Oral lezyon varsa deri lezyonlarından aylar önce görülürler. Pemfi gus vejetansta bül yoktur. P. vulgariste histolojik olarak akantoliz, suprabazal akantolitik bül görülür yapılan çalışmalarda Ig G nin interselüler birikimi vardır.

4 BAZI ÖNEMLİ BİLGİLER 63 Büller Büllöz pemfi goidden farklı olarak kolay rüptüre olurlar. Paraneoplastik pemfigus klinik olarak pemfigus vulgaris veya eritema multiformeye benzer fakat non- hodgkin lenfoma, kronik lenfositik lösemi ve Castleman hastalığı gibi lenfoid kökenli hastalıklarla beraberdir fakat timomalar, iğsi hücreli sarkomlar ve Waldenström makroglobulinemisine de eşlik edebilir. Büllöz pemfigoid ise daha yaşlıda görülen otoimmün bir hastalıktır. Büller önce deride sonra ağızda görülür. Büller kolay rüptüre olmaz ve infekte olursa skarsız iyileşir. Ayrılma subepidermal ve nonakantolitiktir. Büllöz pemfi goidde basal membranda lineer immünoglobulin ve kompleman depolanması görülür. Dermatitis herpetiformis (Duhring hastalığı şiddetli kaşınan veziküllerin, papüllerin ve ürtiker benzeri lezyonların bulunduğu kronik deri hastalığıdır. Dermal papillalarda Ig A depozitleri bulunur. Hastaların %75 inde bir kısmı semptom vermeyen glutene bağlı enteropati (çöliak) görülür. İchtiozisde deride aşırı pullanma vardır. İchtiozis fi tanik asit eksikliğine bağlı gelişen ve polinevritik değişiklikler ile kendini gösteren herediter bir ataksi olan Refsum sendromu ve Sjögren-Larsson sendromunun özelliğidir. Sjögren-Larsson sendromunda herediter zeka kusuru ve spastik felç görülür. Bu iki sendrom otozomal resesif geçişlidir. Dermatitis herpetiformis (Duhring hastalığı) sıklıkla diyetteki glutene hassasiyetle birlikte giden, IgA aracılığıyla gelişen, nadir bir blister oluşturucu hastalıktır ADAPTASYON MEKANİZMALARI A- HİPERPLAZİ Hiperplazi organ ve dokularda hücrelerin sayısında bir artıştır. Bölünebilme kabiliyeti olan hücrelerde olur. (Epitelyal, hematopoetik ve bağ dokusu gibi). Endometriyumun östrojen etkisi ile kalınlaşması, gebelikte uterus düz kasının büyümesi ve laktasyonda meme bezinin büyümesi buna örnektir. B- HİPERTROFİ Organellerin sayısında ve hücre boyutunda artışla giden, hücre sayısında artış görülmeyen büyümedir. Bölünme yeteneği olmayan hücrelerde (İskelet ve kalp kasları) görülür. Böbrek parankim kayıplarından sonra sağlam glomerüllerde görülen kompansasyon mekanizması da hipertrofi kabul edilir. Hipertrofide hücresel büyümeyi asıl sağlayan değişim, organel (özellikle granüllü endoplazmik retikulum) sayısında artıştır. C- ATROFİ Hücre maddesinin ve organellerinin azalmasından dolayı hücre boyutunda görülen küçülmedir. Sebepleri: ü Azalmış işgücü ü İnervasyon kaybı ü Azalmış kan akımı, yetersiz beslenme ü Endokrin stimülasyonun kaybı ü Yaşlanma Atrofi k hücrelerin fonksiyonları azalır. Ama ölü değildirler. Organellerde otofaji yoluyla kayıp olur ve otofajik vakuoller artar. Sindirime dirençli elemanlar ise lipofuscin granülleri şeklinde birikir. Organ kahverengi bir renk alabilir. (Brown atrofi) D- METAPLAZİ Bir adult hücre tipinin yerini bir başkasının almasıyla karakterize geri dönüşebilir değişikliktir. (Epitelyal ya da mezenkimal). ü Sigara içenlerde ve vitamin A eksikliğinde solunum sisteminde kolumnar epitel skuamöz epitele dönüşür. ü Barret özefajitinde skuamöz epitel, kolumnar epitele dönüşür. ü Kronik sistitte transisyonel mesane epiteli skuamöz epitele dönüşür. ü Mezenkimal dokularda kıkırdak, kemik, yağ dokusuna metaplaziler olabilir. Travmadan sonra iskelet kasında kemik metaplazisi görülebilir ve myositis ossifikans adı verilir. 125: Posttravmatik kafa içi kanama sendromları Klinik ve Radyolojik Sendrom Tedavi Özellikler Epidural Dakikalar, saatler sonra başlar III. sinir felci ve kontralateral hemiparezi ile unkal herniasyon Beyine bası yapan lens şekilli ekstraserebral hemoraji Saatler sonra başlar Unkal herniasyon Fokal nörolojik kusur Akut subdural Beyine bası yapan yarımay şeklinde ekstrakraniyal hemoraji Başlangıç haftalar, aylar sonra Anemi, makrosefali Konvülsiyonlar, Kronik subdural kusma BT de yarımay şeklinde, düşük dansiteli kitle Bilinç bozukluğu Fokal nörolojik İntraparenkimal kusurlar Ek multipl kontüzyonlar Ense sertliği Subaraknoid Geç hidrosefali Fokal nörolojik kusurlar Transtentoryal herniasyon ile beyin Kontüzyon şişmesi BT: Küçük nokta şeklinde hemorajileri ile multifokal düşük dansiteli alanlar BT= Bilgisayarlı tomografi NEKROZ Cerrahi boşaltım ya da gözlem Prognozu iyi Cerrahi boşaltım Prognozu temkinli Gerekli olduğunda subdural boşaltma Prognoz iyi Destek tedavisi Prognozu temkinli Destek tedavisi Prognoz değişken Yükselmiş kafa içi basıncının tıbbi tedavisi Prognozu temkinli Nekrozda görülen başlıca değişiklik protein denaturasyonu ise koagulasyon nekrozu görünümü olur. Koagulasyon nekrozunda hücreler sınırlarını korur, görünümü ise belirsiz pembe bir kütle halini alır. Myokard infarktı bu tür nekroza örnektir. En yaygın nekroz biçimidir. Enzimatik sindirim daha fazla ise likefaksiyon nekrozu oluşur. Beyin nekrozları ve abseler örnek verilebilir. Kazeöz nekroz en çok tüberkülozda görülen peynir kıvamında bir nekrozdur Gangrenöz nekroz: koagülasyon nekrozu ve likefaksiyon nekrozunun beraber görülmesi (Diabetik ayak) Yağ nekrozu (travmatik nekroz memede, enzimatik nekroz pankreatitte batın yağlı dokuda görülür) Fibrinoid nekroz genellikle damar duvarlarında vaskülitlerde görülür.

5 64 TUS KAMPI KAPANIŞ HEDİYESİ 127: Beyin tümörleri yerleşim yerleri özellikleri Tip Astrositom, derece IV (glioblastoma multiforme) Meningiom Medulloblastom Nöroblastom Retinoblastom Nörilemmon (schwannom) Metastik tümörler 128. Önde gelen Sıklığı En sık Yerleşim Yerleri Yaşlı kişiler Beyin hemisferleri Orta ve ileri yaş; ka dınlarda daha sık Küçük çocuklar Çocuklar Küçük çocuklar, ailevi ve sporatik şekillerde Orta ve ileri yaş Değişken Beyin hemisferlerinin dış yüzü, para sagittal bölge, falx cerebri, sfenoid kanat Beyincik Beyin hemisferleri Retina, ailevi şekli iki tarafl ı ve çok odaklı; sporadik olan tek tarafta ve tek odakta Sekizinci kraniyal sinir (schwannom kafa içinde olduğu zaman Akciğer, meme, deri, böbrek, midebarsak sistemi ve tiroiddeki primerlerden Özellikleri Çok malign, hızlı büyüyen tümör; en sık primer kafa içi neoplazm Beyin dışı benign tümör ve genellikle çıkarılabilir; en sık ikinci kafa içi ne oplazm Çok malign; çocuklardaki malign en sık kafa içi tümör Adrenal ve diğer periferik nöroblas tomlardan daha seyrek; N- myc onkogen Küçük çocuklardaki en sık göz tümörü, rb gen kopması veya inaktivasyonu ile ilişkili Akustik schwannom sık bir kafa içi tümör, glioblastom multiforme ve meningiomdan sonra üçüncü; çoğunlukla benign ve genellikle çıkarılabilir. Sıklığı neredeyse glioblastoma multiforme kadar Amiloidoz, proteinöz bir materyal olan amiloidin dokulardaki interstisyer aralıkta birikimi ile karakterize bir grup hastalıktır. Rutin boyamada (Hematoksilen-Eozin) amorf eozinofilik görülürken Kongo-red ile polarize ışık altında elma yeşili renginde ışığı çift kıran bir görünüm verir. 1. Primer amiloidoz (immünositik diskrazik) Ig hafif zincirlerinden kaynaklanır (AL) Kalp, kas ve dil gibi mezodermal dokularda birikir Multiple myelom ve Waldenstrom makroglobulinemisi gibi hastalıklarda sıktır. 2. Sekonder amiloidoz (reaktif sistemik) SAA (serum amiloide eşlik eden protein) öncül proteinden meydana gelen AA proteininin birikmesiyle oluşur. SAA miktarı kronik doku harabiyetinde artar. (RA, tbc, lepra ve osteomyelit v.b.) En sık ve en ciddi tutulum yeni böbreklerdir. Ölüm sebebidir. Daha sonra karaciğer, sürrenal, pankreas, lenf düğümü ve dalağı tutar. Dalak tutulumu ile Sago dalağı adı verilen görünüm oluşur. Eğer amiloid tutulumu yaygın olursa Lardoceous dalak oluşur. 3. Diğer amiloid birikimler: Alzheimer à A 4 amiloid veya amiloid beta 2 protein birikir. FMF à AA amiloidi birikir (sekondere benzer) Senil amiloidoz à transtiretinden köken alır (En sık kalpte birikim) DM TİP II à Amilin (Adacık amiloid polipeptid) Kronik hemodiyaliz à beta 2 -mikroglobulin (sinovya, tendon) Portekiz tipi polinöropati à transtiretin Tiroid medüller karsinom à amiloid protein 129. Wegener granülomatozu (c-anca %80 (+)) burun, sinüs ve akciğerde akut nekrotizan granülom ve nekrotizan vaskülit ile fokal veya diffüz nekrotizan glomerulit şeklinde renal hastalığı içerir. Akciğer %100 ve paranazal sinüsler %95 etkilenir. Pnömoni, kronik sinüzit, renal hastalık bulguları ve nazofarenks ülseri görülür. Tedavide siklofosfamid etkilidir. Küçük arter ve venleri etkiler. Antinötrofi l sitoplazmik otoantikorlar (ANCA) PAN dahil diğer vaskülitlerde ender olarak görülürken Wegener granülomatozisinde hemen her zaman bulunur. Bu ayırıcı tanıda önemlidir Temporal arterit yaşlılarda ve genellikle bayanlarda görülen karotid arterin büyük dalları başta olmak üzere temporal arter, oftalmik arteri tutan; klasik olarak şiddetli baş ağrısı, çenede kladikasyon (çiğneme esnasında çenede ağrı) yapan, körlüğe de neden olabilen bir arterittir. Segmental tutulum yapar sıklıkla granülomatöz dev hücreli lezyona neden olur. Kalp ve akciğer genelde tutulmaz. Vakaların yaklaşık yarısında polimiyaljia romatika zemininden gelişir. Polimyaljia romatikanın eşlik ettiği vakaların %2-4 ün de hematolojik maligniteler ortaya çıkar, Segmental tutulumdan dolayı negatif biyopsi tanıyı ekarte ettirmez Henoch-Schönlein purpurası; purpura, artralji, abdominal ağrı, kanlı diyare ve nefritle karakterize esas olarak çocukları etkileyen bir hastalıktır. Klinikte nefrit %30 hastada gözlenir. Fakat her zaman anormal böbrek biyopsisi saptanır. Karakteristik olarak immunfloresanda mesengiumda IgA depolanması görülür. Etiyolojide genelde mikoplazma enfeksiyonu, streptokok enfeksiyonu, aşılanma, böcek ısırması veya ilaç kullanımı hikayesi vardır. Döküntüler en fazla bacaklarda ve gluteal bölgelerde görülür. Serum kompleman seviyesi genelde normaldir. Trombositopeni yok, artrit sekel bırakmaz Hodgkin hastalığı inflamatuar bir hastalığı andıran özellikleri olan (ateş, inflamatuar hücre infiltrasyonu gibi) malign bir neoplazmdır. Karakteristik olarak genç erişkinleri (daha çok genç erkekleri) tutar; nodüler sklerozan tipi bir istisna olarak daha çok genç kadınlarda görülür. Sıklıkla kaşıntı, ateş, terleme ve akut bir enfeksiyonu düşündüren lökositoz ile birliktedir. Yoğun tedavi yöntemleriyle sıklıkla klinik şifa elde edilir. Tüm şekilleri Reed-Sternberg hücrelerinin varlığıyla karakterizedir. 1. Reed-Sternberg hücreleri - Hodgkin hastalığının gerçek malign hücreleri olabilirler. - Eozinofi lik, inklüzyon gibi çekirdekçikleri bulunan iki ya da daha çok çekirdekli dev hücrelerdirler.

6 BAZI ÖNEMLİ BİLGİLER : Lenfomalar Tip Tanı Klinik Alttipler ve özellikleri Diğer özellikler Hodgkin Lenfoma Nonhodgkin Lenfoma NHL LAP biyopsisi: reed stenberg hücreleri RS malign hücrelerdir LAP Bx: T veya B hücre Kökenli EBV, HTLV, HH8 ile ilişki Ağrısız (LAP) lenfadenopati (ensık sol servikal) halsizlik, kaşıntı B semptomları: subfebril ateş, kilo kaybı, gece terleme RYE SINIFLAMASI=> Ağrısız (LAP) lenfadenopati B semptomları: subfebril ateş, kilo kaybı, gece terleme Noduler sklerozan: en sık tipi, sık, en sık mediastinal tutulum, RS varyantı olan Lakuner hücreler var, ikinci en iyi prognoz Lenfosit zengin: en iyi prognoz, RS az, RS varyantı olan popcorn hücreler var Mixt selüler: türkiyede ve de sık, abdominal LAP ve dalak tutulumu sık, eozinofi l ve diğer benin hücrelerde vardır. En sık 2. tip Lenfositten fakir: en az görülen tip, RS hücresi fazla, lenfositler az, en kötü prognoz Küçük lenfositik: B hücreli, yaşlıda sık, düşük grade, plazmositoid tipi waldenströmle ilişkili, KLL ye benzer Folikuler küçük çentikli: en sık görülen NHL, folikül oluşturan B hücreler, t( 14-18) Büyük hücreli: B hücre, çocuklarda sık Lenfoblastik: T hücreli, çocukta en sık NHL, mediastinal tutulum, kötü prognoz, ALL ye benzer, TdT (+) Küçük çentiksiz: Burkitt lenfoma: B hücre, yıldızlı gökyüzü, t(8-14), turnoveri en yüksek tümör ve tümör lizisin en sık görüldüğü malinite, en az görülen NHL Afrika tipi: endemik, maksillada sık, EBV ilişkili; Sporadik form abdomenden başlar, EBV ilişkisi yok. MALTOMA: en sık GIS de yerleşir, H.pylori ile ilişkili, B hücreli, prognoz iyi Mycosis fungoides: cilt T hücre lenfoması, serebriform çekiredekli atipik CD4 hücreler, pautrier mikroabsesi Sezary Sendromu: T hücreli lenfomanın lösemik formu, cilt lezyonları ile birlikte dolaşımda malin hücreler Erişkin T hücreli lenfoma/lösemi: HTLV etkendir, endemi şeklinde, cilt T hücreli lenfomalarına benzer Evreleme: Ann-Arbor Kötü prognoz: yaş>40 ve - Evre Lenfosit fakir tip - 10 cm den büyük mediastinal LAP, çok sayıda ekstranodal tutulum - CD 30(+) IL-2R yüksek Tedavi: Evre 1A-B,2A RTx 2B,3A-B, 4A-B KTx Sınıfl amada çalışma formulasyonu, rapaport, Luke-Collins sistemleri Evreleme Ann-Arbor CHOP: siklofosfamiddoxorubisin- vinkristinprednizolon KIT Radyoterapi ID:10T448

7 66 TUS KAMPI KAPANIŞ HEDİYESİ - Hodgkin hastalığının değişik şekillerinde değişen sayılarda bulunurlar ve hastalığın şiddeti doğrudan lezyonlarda bulunan Reed-Sternberg hücrelerinin sayısıyla orantılıdır. - Lezyonlardaki reaktif lenfositlerin miktarının artışı daha iyi prognozla birliktedir. 2. Hodgkin hastalığının sınıflanması - Rye sınıflamasına göre hastalığın dört şekli vardır. - Hodgkin lenfomanın gençlerde prognozu iyidir. NHL lenfomanın gençlerde prognozu kötüdür. a. Lenfositten zengin - Çok sayıda lenfosit ve histiyositin varlığı ve Reed- Sternberg hücrelerinin nadir oluşuyla karakterizedir. Popcorn hücreleri vardır. - En iyi prognoz b. Karma hücreli(mikst selüler) - Yaşlılarda en sık görülen HL tipidir. - Polimorfik bir eozinofil, plazma hücresi, histiyosit ve Reed- Sternberg infi ltrasyonu, nekroz ve fi brozis alanlarının varlığı ile karakterizedir. c. Lenfositten fakir - HL nın en az görülen tipidir. - Az sayıda lenfosit, çok miktarda Reed-Sternberg hücreler ve aşırı nekroz ve fi brozis ile belirlenir. - Hodgkin hastalığı çeşitleri arasında en kötü prognoz gösterenidir. Kemik iliği tutulumu sıktır. d. Nodüler sklerozan - Hodgkin hastalığının en sık görülen şeklidir.diğer Hodgkin hastalığı çeşitlerinin aksine kadınlarda daha sık görülür. - Etkilenmiş lenf düğümlerinin fibröz kollajen bantlarla nodüler yapılara ayrılması ve bir Reed-Sternberg hücre çeşidi olan laküner hücrelerin varlığı ile karakterizedir. - Sıklıkla üst mediasten veya alt servikal ya da supraklavikular lenf düğümlerinde görülür. - Nisbeten iyi prognoz gösterir ENDOJEN PİGMENTLERİN BİRİKİMİ 1. Melanin tirozinaz enzim aktivitesiyle tirozinin difenilalanine kataliziyle oluşan kahverengi-siyah renkli, endojen non- hemoglobin bir pigmenttir, epidermisteki melanositlerin melanozomlarında sentezlenir, melanositlerden komşu keratinositlere ve hemen alttaki dermiste bulunan makrofajlara (melanofaj) nakledilir. a. Artan melanin pigmentasyonu - güneşten bronzlaşmaya ve çok geniş bir hastalık grubuna eşlik eder. b. Azalan melanin pigmentasyonu - albinizm ve vitiligoda görülür. 2. Bilirubin - hemoglobinin hem kısmının ve küçük bir oranda da myoglobinin yıkım ürünüdür. - çeşitli patolojik durumlarda birikir ve kan, sklera, mukozalar ve iç organları boyayarak sarılık oluşturur. 3. Hemosiderin - ferritinden kaynaklanan demir içeren bir pigmenttir. - dokularda altın sarısı-kahve renkli amorf birikimler şeklinde görülür ve varlığı Prusya mavisi boyasıyla verdiği reaksiyonda (mavi renkli) tanımlanabilir. - normalde kemik iliği, karaciğer ve dalaktaki doku makrofajlarında fi zyolojik bir demir deposu olarak küçük miktarlarda bulunur. - patolojik durumlarda dokularda aşırı miktarda birikir (bazen massif olur) a. Hemosiderozis - hemosiderinin primer olarak doku makrofajlarında birikmesi ve doku ya da organ hasarı oluşturmadığı durumdur. b. Hemokromatozis - daha aşırı miktarda birikimdir, genellikle parankim hücrelerinde doku hasarı, skar oluşumu ve organ fonksiyon bozukluğu ile birlikte olur. 4. Lipofuscin - yağda eriyen sarımtrak bir pigmenttir. - lipidlerin ve hücre zarlarının lipid içeriklerinin yıkım ürünlerinden kaynaklanır; yaşlanma pigmenti olarak kabul edilir. - yaşlı kişilerde sıkça birikir, bunlarda pigment en çok hepatositlerin içinde ve myokard hücre çekirdeklerinin uç kısımlarında bulunur. Lipofuscin birikimiyle organlardaki atrofi nin birlikte oluşuna kahverengi atrofi adı verilir. 134: Tümör Süpresör Gen Bozukluklarında Oluşan Tümörler Hücresel Lokalizasyon Hücre yüzeyi Plazma membran altı Sitozol Çekirdek Gen Fonksiyon TGF-β Growth res. inhibisyonu E- Hücre cadherin adezyonu NF-1 NF-2 APC Rb P53 WT-1 P16 ras inhibisyonu? Sinyal inhibisyonu Mitoz siklus regülasyon Hc.siklusu, apoptozis Nükleer transkrips. CDK inhibisyonu BRCA-1 DNA onarımı BRCA-2 DNA onarımı Somatik mutasyonu ile oluaşan tümör Kolon kanseri Mide ve meme kanseri Schwannoma Schwannoma Meningioma Mide, kolon, pankreas ca ve melanom Retinablastoma, osteosarkoma, meme, kolon, akciğer ca Kanserin çoğunluğu Wilms tm Pankreas, özefagus ca - - Kalıtsal mutasyonu ile oluşan tümör? Familyal mide kanseri Nörofibromatozis Tip-1 ve sarkomlar Nörofi bromatozis tip II (Akustik Schwannoma, ve meningioma) Familyal adenomatöz koli: Kolon ca Retinablastom Osteosarkom Li-Fraumeni Sendromu Multipl Ca ve sarkom Wilms Tm. Malign melanom Kadın meme, over ca Kadın, erkek meme ca 136: Romatoid artrit ve osteoartritin morfolojik özelliklerinin karşılaştırılması 137.Timus Aplazisi (Digeorge Sendromu): Embriyolojik dönemde faringeal ceplerin kusurlu gelişmesi sonucu timus aplazisi ve paratiroidlerin gelişmemesi ile karakterize bir tablodur. Kalıtımsal bir tablo değildir. T-lenfositlerinde eksiklik vardır. T-lenfosit yetmezliği sonucu en sık Candida ve P. carinii infeksiyonları başta olmak üzere viral, fungal infeksiyonlar izlenir.

8 BAZI ÖNEMLİ BİLGİLER Hiper Ig M Sendromu: Burada asıl kusur CD4 T-lenfositlerinin CD 40 ligandında bulunmaktadır. Bu nedenle B lenfositindeki CD 40 ile ilişki sağlanamamakta ve immunglobulin sentezinde diğer zincirlere anahtar çevrimi yapılamamaktadır. Sonuçta Ig M yüksek bulunurken Ig G, A, E çok düşük olarak belirlenir. 139.İzole IgA Eksikligi: Seçici Ig eksiklikleri arasında en sık olanı izole Ig A eksikliğidir. Ağır zincirin Ig A dönüşümünün kusurlu olduğu düşünülmektedir. Bazılarında tekrarlayan sinüzit ve pnömoni görülür. 140.Hiper Ig E Sendromu (Job): INF-gama üretimi kusurludur ve sonuçta Th2 hücre yoğunluğu artışı, Ig E artışı ve histamin salgısı ile bazı infl amatuar aşamalarda aksaklıklar gelişir. 141.Ataksia-Telengiektazi: DNA onarımını sağlayan enzimlerde kusur vardır. Ataksi, yüzde belirgin telenjektaziler ve tekrarlayan infeksiyonlarla karakterizedir. Otozomal resesif geçer. Lenfopeni ve Ig A eksikliği sıklıkla saptanır. 142.Kronik Granülomatöz Hastalık: Nötrofillerde NADPH oksidaz ve ilişkili enzim kusuru nedeniyle hücre içi mikroorganizma öldürümü yapılamamaktadır. 143.Chedıak Higashi Sendromu: Nötrofi llerdeki lizozomların içeriklerini boşaltamamaları sonucu tekrarlayan piyojenik infeksiyonlarla karakterize otozomal resesif bir hastalıktır. Lökositler içinde iri granüller tanımda faydalıdır Temporal (dev hücreli) arterit aort ve büyük dallarının granülomatöz arteritidir. Sıklıkla temporal arteri tutar. Hastalar genellikle 50 yaşından büyüktür ve sıklıkla polimyaljia romatika ile ilişkilidir. Takayasu aort ve büyük dallarının granülomatöz arteritidir ve genellikle 40 yaşından küçüklerde görülür. Wegener respiratuar traktı etkileyen granülomatöz iltihap oluşturur. Küçük-orta çaplı damarları etkiler. Churg - Strauss eozinofilden zengin ve granülomatöz iltihap oluşturur. Astım ve kanda eozinofi li sıktır. PAN da nötrofi l, eozinofi l ve mononükleer hücreler yanında fi brinoid nekroz ve granülomda görülür. Henoch - Schönlein küçük arterlerde Ig A immün depozitleri ile karakterize bir vaskülittir. Tipik olarak deri, barsak ve böbrek tutulur. Artralji ve artrit sıktır. Mikroskopik olarak lökositoklastik vaskülittir. Granülom görülmez. Hücre bölünmesini durdurmak DNA onarımı Apotozis Tümör angiogenezisi inhibisyonu 145: P53 ün fonksiyonları DNA hasarı olan hücrenin çekirdeğinde P53 artış gösterir ver CDK ları etkisizleştiren P21 proteinini kodlar. P53 DNA onarımı yapan genleri aktive eder. Hücrede DNA hasarı onarılamayacak kadar ağır ise P53 bax genini aktive eder. Bax hasarlı hücreyi apoptozis ile öldürür. Trombospandin-1: tümör hücrelerinde P53 tarafından kodlanan ve angiogenezisi inhibe eden bir moleküldür Romatoid artrit enfl amasyonlu sinoviyal dokunun eklem kıkırdağı üzerinde büyümesi (pannus) ve sonrasında kemik ve kıkırdağı tahrip eden enzimlerin salınımı ile karakterli bir immünolojik bozukluktur. Reaktif fibrozis eklemde ankiloza ve immobiliteye neden olur yaşlarda ve kadınlarda daha sıktır. Ateş, halsizlik, anemi ve lökositozun yanısıra eklem sertliği ve etkilenen eklemlerin çevresindeki yumuşak dokuda şişme gibi bulgular oluşturur. Perikardit ve plörit görülebilir. Geç evrelerde kalıcı ankiloz gelişebilir. Hipergammaglobülinemi karakteristiktir. Serum Ig G ye karşı Romatoid faktör olarak bilinen bir antikor içerir. Osteoartrit nonenflamatuar bir hastalık olup eklem kıkırdağının ilerleyici dejenerasyonu sonucu kıkırdak fibrilasyonu, subkondral kemik kistler, osteofitler ve sekonder sinovite bağlı azalmış mobiliteye yol açar. Her iki hastalık kadınlarda daha sık görülür. İlginç bir özellik olarak artmış östrojen düzeyleri osteoartrit riskini artırır. Osteoartrit monoartiküler veya poliartiküler olabilir, ancak tipik olarak bel kemiği ve ekstremitelerde görülür. Distal intrefalangeal eklemlerde oluşan osteofi tler Heberden nodülleri olarak bilinir. Artritin en sık görülen şekli osteoartrittir. Sızlayıcı ağrı, sertlik ve en fazla sabah kalkıldığında görülen hareket kısıtlılığı vardır. Tanı eklem aralığında daralma ve karakteristik osteofi tlerin radyolojik olarak gösterilmesi ile olur. 147: Hodgkin hastalığı tipleri ve genel özellikleri Hodgkin tipi Noduler sklerozan Mikst sellüler Lenfosit predominant Lenfositten zengin tip Lenfositten fakir Sıklık % oranı Yaş/ cins Genç E, / K=E Genç ve yaşlı / E < 35 yaş E 5 Yaşlı/ E < 5 Yaşlı / E HIV (+) kimseler Geri kalmış ülkelerde sık E: erkek. K: kadın RS tipi/ Histoloji - Laküner hücreler - Kollojen demetleri - Lenf dokusunda nodülasyon EBV (+/-) (-) %70 Popcorn tip RS (-) Bol tipik RS ve mononükler RS, Lenfositler, Eozinofi l, makrofajlar Plazmahücresi Mononükleer ve klasik RS Pleomorfi k veya variant RS ler bol Lenfosit az Reed- Sternberg %40 >% 70 Klinik/ prognoz - Alt servikal, mediastinal LAP - Prognoz çok iyi - Prognoz iyi - Gece terlemesi, ateş kilo kayıbı fazla - Servikal aksillar LAPP - Nüks sık, - Prognoz çok iyi - Prognoz çok iyi - Large cell NHL ya dönüşüm - Prognoz kötü 148. Alzheimer hastalığı senil demansın en sık sebebidir. Genç erişkinlerdeki demansın en sık nedeni ise HIV-1 ensefalopatisidir. Alzheimer hastalığı 50 yaştan sonra başlar. Kritik molekül Beta amiloiddir. Başlangıçta konsantrasyon, hafıza ve yüksek entellektüel fonksiyonların bozulması, daha sonra ilerleyici hafıza bozukluğu ve orientasyon kaybı, konuşma zorluğu görülür. Araya giren enfeksiyonlar ölüm sebebidir. Mikroskopik olarak nörofi briller yumaklar (esas bileşeni tau proteinidir) ve senil plaklar (esas bileşeni amiloid prekürsör proteinin parçalanması ile oluşan Beta-amiloiddir.) görülür. Plak ve özellikle yumakların sayısı kabaca demansın şiddeti ile orantılıdır. Biokimyasal olarak amigdal, hipokampus ve serebral kortekste asetil kolin ve buna eşlik eden (kolin esteraz transferaz ve asetil kolin esteraz) yetersizdir. Atrofi k girus ve genişlemiş sulkuslar görülür. Werding Hofman (infantil spinal musküler atrofi ) Medulla oblanguata ve Medulla Spinalisin aşağı motor nöron dejenerasyonu ile oluşur. Nöromusküler güçsüzlüğün çocuktaki en sık sebebidir, otozomal resesif geçer ön boynuzda nöron yitimi belirgindir. Solunum yetmezliği ve ilave olan enfeksiyonla ölür. Huntigton koreası ilerleyici bunama ve ekstramidal veya korea bezleri hareketler görülen, genellikle yaş arasında ortaya çıkan otozomal dominant bir hastalıktır. Kaudat nükleus ve putamende atrofi, lateral ventrikülde dilatasyon ve yan kenarında karakteristik konkavite görülür. Parkinsonda maske yüz, öne eğik duruş istemli hareketlerde yavaşlama, hızlı yürüyüş, gevşeyememe ve statik tremor görülür. Striatonigral dopaminerjik sistemde bozukluk vardır. Lewy cisimcikleri görülür. Shy-Prager sendromu ise basal ganglion ve beyin sapının bir hastalığıdır.

9 68 TUS KAMPI KAPANIŞ HEDİYESİ 149: Kolonun benign neoplazmaları NON- NEOPLASTİK POLİPLER 1. Hiperplastik polipler kolonun herhangi bir yerinde olabilirler. klinik bir önemi yoktur fakat adenomatöz poliple karıştırılabilirler. 2. İnfl amatuar polipler benign lenfoid polipleri ve kronik infl amatuar barsak hastalığı sonucunda mukoza kalıntıları ve granülasyon dokusundan oluşan inflamatuar psödopolipleri kapsar. 3. Hamartomatöz polipler a) Juvenil polipler: en çok çocuklarda görülür fakat erişkinlerde de olabilir. b) Peutz-Jeghers sendromu NEOPLASTİK POLİPLER 1. Adenomatöz polipler - dokudaki benign proliferasyonlar olmaktan ziyade gerçek neoplazmlardır. - genellikle belirti vermezler fakat rektal kanama yapabilirler. a. Tübüler adenomlar - adenomatöz poliplerin en sık (%75) tipidir. - genellikle küçük ve saplıdırlar. - malign odak ihtiva edebilirler; polip büyüdükçe malignite riski artar. b. Tübülovillöz adenomlar - adenomatöz poliplerin %15 kadarını oluştururlar. - tübüler adenomlara benzerler fakat yüzeyleri parmak gibi villuslarla kaplıdır. - histolojik olarak tübüler adenomlar gibidirler. - malign potansiyelleri tübüler adenom ile villöz adenomlar arasındadır. c. Villöz adenomlar - adenomatöz poliplerin %10 kadarını oluştururlar. - genellikle tübüler adenomlardan büyüktürler, çoğunlukla sesildirler ve çok sayıda parmak gibi villuslarla karakterizedirler. - vakaların %30 dan çoğunda malign olurlar. 2. Multipl polipozis sendromları - malign dönüşüm riskinde büyük artış ile birliktedirler. a. Familyal polipozis: çok sayıda adenomatöz polip varlığıyla karakterize otozomal dom i nant bir durumdur. Malign dönüşüm riski %100 e ulaşır. Patolojik gen: apc b. Gardner sendromu:osteomlar ve yumuşak doku fi bromları ile birlikte çok sayıda adenomatöz poliplerin varlığıyla karakterize otozomal dom i nant bir durumdur. c. Turcot sendromu: merkezi sinir sistemi tümörleriyle birlikte adenomatöz poliplerin varlığı ile karakterizedir. 3. Peutz-Jeghers sendromu: ağız mukozası, dudaklar, eller ve genital bölgede melanin pigmentasyonu, başta ince barsaklar olmak üzere mide-barsak sisteminin çeşitli bölgelerinde tümüyle hamartomatöz poliplerle karakterize otozomal dom i nant bir hastalıktır. Patolojik gen: STK 11 - mide, meme ve overler gibi çeşitli bölgelerden kaynaklanan karsinomların sıklığında artışla birlikte olabilir. 4. Cowden sendromu: Multipl hamartamatöz polip, fasyal trichilemmoma, akral keratoz ve oral mukozal papillomaların eşlik ettiği, otozomal dom i nant geçen, meme ve tiroid kanseri riski artmış bir sendromdur. 5. Cronkhite-Canada sendromunda: nonherediter, multipl juvenil poliplere, alopesi, tırnak atrofisi ve hiperpigmentasyon eşlik eder MEN I (Werner Sendromu):11.kromozomdaki bir tümör süpresör genin defektine bağlıdır. 3Ptutulumu vardır. - Pankreas adacık hücreli tümörü - Paratiroid hiperplazisi ya da adenomu (en sık) - Hipofi z adenomu MEN IIa (Sipple Sendromu): ve MEN IIB (MEN III): RET protoonkogeninde mutasyonlar izle nir. - Feokromositoma - Tiroid meduller karsinomu - Paratiroid hiperplazisi veya adenomu. MEN III te farklı olarak deri ve mukozalarda (oral mukoza, solunum sistemi, GIS) multipl nöromlar ya da ganglionöromlarizlenir Tromboanjitis obliterans (Burger hastalığı) orta boy damarların, segmental iyileşme ve alevlenmelerle giderek trombozisine yol açan komşu ven ve sinirleri etkileyen, sigara içimiyle doğrudan ilişkili gençte ve daha çok erkeklerde görülen bir hastalıktı ama artık bayanlarda da giderek artan oranda görülmektedir. Raynaud fenomeni, SLE, skleroderma, ateroskleroz ve Buerger hastalığı gibi durumlarda oluşan, eksremitelerdeki arteryel yetmezliktir, gezici tromboflebit, topallama ve sonunda istirahatte de ağrı oluşur. Zamanla gangren gelişebilir. Soğuğa bağlı olarak küçük arter ve arteriyollerin vazospazmı olan Raynaud hastalığı en çok el parmaklarını ve bazende el veya ayakları birlikte tutar. En çok diğer yönlerden sağlıklı genç kadınlarda görülür Osteogenesis imperfekta minimal travma ile multipl kırıkların oluştuğu gen mutasyonları, defektif kollajen sentezinin diş, kemik, deri ve gözleri etkilediği bir hastalıktır. Belirgin kortikal incelme ve osteoporoz vardır. Mavi sklera ve işitme kaybı sık görülür. Otozomal dominant tipi en sık görülen formudur. Devamlı oluşan kırıklara bağlı olarak histolojide keçemsi kemik (woven bone) görülür. Şiddetli formları inutero dönemde bile (tip II) etkili olabilir. Tip I kollajen bozukluğu vardır. Akondroplazi cüceliğin en sık sebeplerinden biridir. Otozomal dominant olan bu bozuklukta kısa kollar ve normal ölçülerde baş ve gövde vardır. FGF reseptör 3 genindeki mutasyona bağlı olarak büyüme plağındaki kondrositlerin proliferasyonu engellenir.

10 BAZI ÖNEMLİ BİLGİLER 69 Riketsde kalsifiye olmamış osteoid kıkırdakta artış ve kalsifiye kemikte azalma vardır. Osteomalazi bunun erişkinde görülenidir. Renal hastalığa sekonder olduğunda renal osteodistrofi denir. Osteopetroziste yetersiz osteoklastik aktivite sebebiyle kemik dansitesinde artış vardır. Osteopetrozisin çeşitli tiplerinde osteoklastın etkisi için gerekli olan karbonik anhidraz enziminde eksiklik vardır. Multipl kırıklar görülür. Uzun kemiklerin uçları bulböz şekillidir ve medüller kanal yoktur (Erlenmeyer Flask deformitesi). Azalmış kemik iliği mesafesine bağlı anemi nöral deliklerin daralması sonucu sinirlere bası ile körlük, sağırlık gibi kranial patolojileri oluşur. Otozomal resesif varyantı infantta multipl kırıklar ile fatal seyreder. Otozomal dominant varyantı daha hafi f seyreder. Buna Albers-Schönberg hastalığı da denir. Pagette artmış osteoblastik ve osteoklastik aktivite nedeniyle anormal kemik yapısı vardır. Osteoporoz osteoklastik aktivitenin ön plana geçmesiyle kemik kütlesinde azalmayla seyreder. Serum fosfataz, kalsiyum ve fosfor düzeyi normaldir. Östrojen osteoporoza karşı koruyucudur. Osteogenesis imperfekta tip I kollajen bozukluğu ve çok kırılgan kemiklerin görüldüğü bir hastalıktır. Normalde osteoidin % 90 ı tip I kollajendir. Osteitis fibroza cystica (kemiğin von Recklinghausen hastalığı, hiperparatiroid kemik hastalığı) da parathormon düzeyi artmıştır. Osteoblastik ve osteoklastik aktivite artar. Jeneralize kemik rezorbsiyonu ile kistler oluşur. Rikets (erişkinde osteomalazi) de osteoid vardır. Ancak matriksin mineralizasyonu bozuktur.normalde osteoblastta çok sayıda golgi aygıtı vardır. Osteoid yapar ve alkalen fosfataz aktivitelerine sahiptir. Osteoklastta mitokondri boldur, asid fosfataz fazladır. Metafi z Ca ve PO 4 değişiminin primer yeridir Multipl myelom en sık görülen malign plazma hücre diskrazisidir. İskelet sisteminde zımba deliği güve yeniği tarzında litik lezyonlar görülür. Hastaların %60 ında M komponenti IgG %20-25 inde IgA tipindedir. %15-20 oranda kappa ve lambda hafi f zincirlerini üretirler. Hafi f zincirler molekül ağırlığı nedeniyle kolayca idrara geçer, bu proteinlere Bence-Jones proteinleri denir (Böbrek tubulus hücreleri için toksiktir). Bu hastalarda serumda M komponenti olmaksızın idrarda Bence-Jones proteinürisi bulunur (hafi f zincir hastalığı) Multipl myelom % 66 vertebral kolon, %44 kaburga, %41 kafatası ve % 28 pelviste görülür, önce medüller sonra kortikal kemiği yıkar. Pa tolojik fraktürler (IL-1beta, TNF ve IL-6 etkisi yle) en sık vertebral kolonda görülür. Myeloma nefrozu yapar. Intertisyumda plazma hücreleri ve tüplerde Tamm- Horsfall proteini bulunur. Hiperkalsemi hiperviskozite renal yetmezlik, amiloidoz, kemik ağrısı, Stafi lokok ve Streptokok pnömoni enfeksiyonu sıktır. Torasik ve lomber bölgede radikülopati sıktır. Ağır zincir hastalığında yalnızca ağır zin cirler üretilir. IgA, G, M olabilir. IgG ağır zincir hastalığında diffüz LAP ve hepatosplenomegali vardır. Önemi bilinmeyen monoklonal gam mopati en sık görülen monoklonal gamopatidir. % 20 sinde diğer plasma hücre diskrazi tipleri gelişir. Bence- Jones proteinürisi yoktur. Bez yapısı oluşturarak gelişim gösteren benign epitelyal tümöre adenom, Bir yüzeye doğru eldiven parmağı gibi uzantılar oluşturarak gelişim gösteren tümöre papillom, Kistik boşluklar ve bez yapıları oluşturarak gelişim gösteren benign epitelyal tümöre kistadenom, Bez yapısı oluşturarak gelişim gösteren malign epitelyal tümöre adenokarsinom, Bir dokuda bulunan bez yapılarının sayılarının nonneoplastik hiperplazisine ise adenomatöz hiperplazi denir. 155: ERİTROSİT BÜYÜKLÜĞÜNE GÖRE YAPILMIŞ ANEMİ SINIFLANDIRMASI Mikrositik Anemiler (MCV < 80 fl) 1.Demir Eksikliği Anemisi 2. Kronik Hastalık Anemisi 3. Thalessemia 4. Sideroblastik Anemi 5. Kurşun zehirlenmesi 6. Pridoksin eksikliği Normositik Anemiler (MCV = fl) * Tüm anemilerin erken dönemi * Kronik Hastalık Anemisi (mikrositik de olabilir) * Eritropoietin Yetmezliği Makrositik Anemiler (MCV > 100 fl) Megaloblastik KI gösterenler 1.B Folat eksikliği Nonmegaloblastik, Makrositer anemiler 1.Myelodisplastik sendrom 2.Karaciğer Hastalıkları * Stem Hücre Hast 3. Hipotiroidi * Myeloftizik Anemiler * Endokrin Anemiler 7. Bakır eksikliği * Disproteinemiler 156.Antikor à Düşündürdüğü hastalık 4.Hemolitik Anemiler ID:10t0130 Anti - Doğal DNA.àAnti-çift iplikli DNA antikoruà.sle Anti -Ribonükleoprotein.àAnti-Sm (Smith) antikoruà SLE Anti -Histon antikoru àilaçla oluşan SLE Anti-Ribonükleoprotein SS-A (Ro) antikoru àsjögren sendromu, Neonatal lupus sendromu Anti -Ribonükleoprotein SS-B (LA) antikoruàsjögren sendromu Anti -DNA topoisomeraz 1 (Scl-70) antikoruàsistemik skleroz (skleroderma) Anti - Antisentromer àlokalize skleroderma (CREST) Anti -Histidyl-tRNA sentetase jo-1antikoruàinfl amatuar myopatiler 157.Tiroid nodülleri %1-10 arasında görülür. Endemik guatr bölgelerinde daha sık görülür. Soliter nodüller adenom olabileceği gibi nodüler hiperplazi, basit kist ve tiroidit odağı da olabilir. Kanser de olabilir. Soliter nodüller multipl nodüllere göre, genç hastada görülen nodüller yaşlı hastada görülene göre, soğuk nodüller sıcak nodüllere göre çok daha fazla oranda malignite riski taşır. Papiller karsinom en sık görülen tiroid tümörü olmasının yanısıra 40 yaş altında, gençlerde, radyasyon öyküsü olanlarda en sık görülen tümördür. Kadınlarda iki kat fazladır. Nadiren kapsüllü olabilir. Papiller karsinomda tümörün genç yaşta ortaya çıkışı, küçük olması, kapsüllü oluşu iyi prognoz belirtileri iken, tümörün birden fazla oluşu, uzak metastaz ve tall cell kötü prognoz işaretidir. Bölgesel lenf bezi metastazı prognozda çok önemli değildir. RET geni ve BRAF geni mutasyonları bulunabilir. Tall cell varyantta ret/ptc translokasyonu saptanır.

11 70 TUS KAMPI KAPANIŞ HEDİYESİ Buzlu cam nükleus, (Orphan Annie gözü) papiller yapılar ve psammom bodyler papiller tiroid karsinomunda görülür. İnce iğne aspirasyonunda psödoinklüzyonlar görülebilir. Papiller karsinom tanısı papiller yapı varlığından çok buzlu cam nükleus varlığına bakılarak konulur. Foliküler karsinom tiroidde ikinci sıklıkta (%10-20) görülür. Kadınlarda daha sıktır ve daha geç yaşta (40-50)oluşur. Kapsül invazyonu ve damar invazyonu ile adenomdan ayrılır. Sitolojik atipi tanıyı destekler. Tümör hematojen yolla yayılır. 5 yıllık yaşam %90 dır. En sık akciğer, kemik ve karaciğere metastaz yapar. Bölgesel lenf bezlerine metastaz çok azdır. Tiroid foliküler karsinom ve renal hücreli karsinomun kemik metastazları pulsatil olabilirler. İyot eksikliğinin yaygın olduğu endemik guatr bölgelerinde uzun süren multinodüler guatr zemininde foliküler karsinom gelişimi sık görülür.foliküler adenom ve foliküler karsinomlarda RAS mutasyonları sık görülür. Foliküler karsinomda PAX8/PPARγ(gamma)1 translokasyonu sık görülür. Medüller karsinom, kalsitonin salgılayan parafoliküler C hücrelerinden gelişir. Kalsitonin sekrete eder, stromada %90 amiloid birikimi vardır dekadlarda lenfadenopati ile birlikte ağrısız tiroid kitlesi görülür. MEN ile birlikte bulunan familial lezyonlar 2-3. dekadda ortaya çıkar. Daha sık bilateral ve multisentriktir. Ailesel olanlarda tümöral olmayan tiroid dokusunda C-hücre hiperplazisi tipiktir. MEN II-B li kişilerin RET mutasyonları saptanan diğer aile bireylerine profi laktik tiroidektomi yapıldığında bunlarda C-cell hiperplazi veya mikromedüller karsinom saptanabilir. Serum karsino embriojenik antijen (CEA) ve kalsitonin yüksektir. Familial olanlarda prognoz daha iyidir. Anaplastik karsinom folikül epitel hücrelerinden gelişir. Çoğu daha önce var olan bir tümörün dediferensiasyonu ile oluşur. Mortalite 1 yılda %100 dür. Daha yaşlı hastalarda görülür. Hastaların yarısında multinodüler guatr vardır. Dev hücreler, spindle hücreler ve küçük hücreler birlikte bulunur. Tanı anında boyun yapıları ve akciğere metastaz sıklıkla saptanır. 159.Tiroglossal kist duktus tiroglossus kaynaklı bir kist olup orta hatta ve hyoid kemikle bağlantılıdır. Daha çok çocukta görülür. Tiroglossal duktusun regresyon yetersizliği sonucu ortaya çıkar.yutkunmakla ve dili dışarı çıkarmakla hareket eder Brankial kist ve Kistik higroma hareket etmez. Brankial kist servikal sinüs ve 2. brankial yarık kalıntısıdır. Sternokleidomastoid kasın ön kenarında olup yutkunmakla hareket etmez. Mobil ve ağrısızdır. Kistik higroma (kistik lenfanjiom) süt çocukları ve çocukların daha çok boyun bölgesinde lenfatik orjinli konjenital bir kisttir. Çoğu zaman doğumda vardır. Boyun yan tarafını ve en sık sol tarafını tutar en sık boyun arka üçgeninde bulunur. Lobüle ve fl uktuandır. Enfekte olmamış ve içine kanama olmamışsa ışığı geçirgendir. Dermoid kistler orta hattadır. Çoğunlukla çene altında görülür, ama hareket etmez ve dil hareketlerinden etkilenmez. Prusya mavisi dokudaki demiri göstermek için uygulanır. Kongo-Red veya kristal viyole boyası amiloidi gösterir. Masson-Trichrom kas, bağ ve sinir dokusunu ayrı renkte boyar ve ayrımda önemlidir. Sudan III yağ boyasıdır. Hematoksilen-Eozin rutin preparatlarda kullanılır. Hematoksilen nükleusu, eozin sitoplazmayı boyar. Gümüş boyası dokudaki retikülin lifl erini boyar. PTAH nöronal tümörlerde kullanılır. Toluidin Blue ve Giemsa boyası mast hücrelerini metakromatik boyar Nefrotik sendrom ağır proteinüri, idrarda günde 3, 5 gr dan fazla protein kaybı, yaygın ödem, hipoalbüminemi, hiperlipidemi ve lipidüri ile karakterizedir. Hastalığın başlangıcında azotemi, hematüri ve hipertansiyon çok azdır veya hiç yoktur. Ödem anazarka boyutuna varabilir. Çocuklarda nefrotik sendromu en sık nedeni Lipoid nefroz (minimal change hastalığı) iken, yetişkinlerde en sık neden membranöz glomerülonefrittir. Nefrotik sendromun bu nedenleri primer glomerül hastalıklarındandır. Sekonder (sistemik) hastalıklar çocuklarda %5 yetişkinde ise %40 oranında görülür. Sistemik hastalıklar içinde en fazla görülenler diabet, SLE ve amiloidozdur. Membranöz glomerülonefrit erişkinde en sık görülen nefrotik sendrom sebebidir. Glomerüler bazal membranın diffüz kalınlaşması ve epitel altında granüler immünglobin birikimi vardır. Diken ve kubbe görünümü oluşur. Ayrıca podositler ayaksı çıkıntılarını kaybederler. Membranöz glomerülonefrit ayrıca malign epitelial tümörler özellikle akciğer ve kolon karsinomları, SLE, altın, civa, penisilamin, kaptopril, kronik B hepatit, sifi lis, shistozomiazis, malarya, diabet ve tiroiditte sekonder olarak görülebilir. Daha önceden bir hastalık olmaksızın nefrotik sendromun sinsi gelişimi ile karakterizedir. Proteinüri nonselektiftir. Steroide iyi cevap vermez. Yavaş ilerleyen ciddi bir seyir gösterir. Membranoproliferatif GN de glomerülde mezengial hücre proliferasyonu, bazal membran kalınlaşması ve Split (tren yolu görünümü) vardır. Temel ortaya çıkış şekli nefrotik sendrom olmakla birlikte belirgin hematüri görülür. Glomerüler hiperselülarite nefritik hastalarda (post-streptokokal, membranoproliferatif, kresentik) nefrotik hastalardan (minimal change disease, diffüz mezangialproliferatif, fokalve segmental, membranöz) daha sık görülür.