FİBROMİYALJİDE BİLİŞSEL DAVRANIŞÇI TERAPİ. Dr. Kevser Aktaş.

Transkript

1 FİBROMİYALJİDE BİLİŞSEL DAVRANIŞÇI TERAPİ Dr. Kevser Aktaş

2 Uluslararası Ağrı Çalışmaları Birliği (IASP) ağrıyı gerçek veya potansiyel doku hasarı ile ilişkili olarak ortaya çıkan, hoş olmayan duyusal ve bilişsel deneyim olarak tanımlamaktadır. İnsanlığın çözüm bulmaya çalıştığı sorunlardan biri! Subjektif bir semptom olan ağrı, kişiyi fonksiyonel açıdan bağımlı hale getirmekte, üreticiliğini engellemekte ve psikolojik sorunlar yaratabilmektedir. Çeliker R 2005, Wolfe F, Anderson J, Harkness D 1997

3 FM özellikle sırt, boyun, omuzlar ve kalça bölgesinde olmak üzere genellikle allodini ve hiperaljezinin eşlik ettiği kronik yaygın vücut ağrısı, yorgunluk, sabah tutukluğu, subjektif şişlik, uyku bozukluğu, bağırsak problemlerinin varlığı ile somatik ve bilişsel problemlerle karakterize multisistemik bir hastalıktır. Fibromiyaljinin tanımı ve gerçek bir hastalık olup olmadığı ile ilgili tartışmalar devam etmekle birlikte, hastaların semptomları ve buna bağlı yaşadıkları sorunlar gerçektir. Burkham J Harris ED 2006, Rooks DS ACR tanı kriterlerine göre prevalans kadınlarda %7,7, erkeklerde %4,9, toplamda %6,4 olarak bulunmuştur. Görülme sıklığı yaşla birlikte artar; başlangıç yaşı çoğunlukla yaşları arasındadır. Türkiye de her yıl yaklaşık kişiye tanı konulmakta ve bu sayı her geçen gün artmaktadır. Hastalık daha çok kadınları etkilemekte ve erkeklere göre yaklaşık on kat daha fazla görülmektedir. Özkan N 2017, Ata AM Çetin A 2015, Gür A Çevik R 2006

4 Ağrı ile olumsuz duygudurum arasındaki ilişki karmaşık ve iki yönlü olup kronik ağrı hastalarının depresyon ve anksiyete bozukluklarına yakalanma olasılıkları daha yüksektir. Birçok hastada depresyon ve anksiyete gibi komorbid durumların varlığı tedaviyi oldukça güçleştirmektedir. Ağır çalışma ve yaşam koşullarının getirmiş olduğu zorlukların yol açtığı stres ile tetiklenen FM, artık çağın hastalığı haline gelmiştir. FMli hastalarda yaygın ağrının yanı sıra görülen yorgunluk, uyku bozukluğu, tutukluk, depresyon, anksiyete ve bilişsel disfonksiyon gibi komorbid durumlar yaşam kalitesini olumsuz yönde etkilemekte, kişinin yaşamla başa çıkma yeteneğini azaltmakta ve çevresi ile olan iletişimini bozmaktadır FM verimliliği azaltarak iş gücü kaybına ve yüksek tedavi maliyetlerine neden olan, ayrıca dikkat dağınıklığına ve motivasyon kaybına yol açarak iş kalitesini düşüren önemli bir sağlık sorunu haline gelmiştir. Thieme K, Mathys M 2016, Bair et al 2013, Kroenke et al 2011 Çetin N. 2009

5 1990 American Collage of Rheumatology (ACR) kriterlerinin duyarlılığı %88,4, özgünlüğü %81,1 olarak bildirilmiş olup 18 hassas nokta duyarlılığının hastaların ancak %25 inde olması, hastalığın şiddetini gösteren bir belirtecin olmaması, hastalığın takibinde kullanılamaması, yorgunluk, uyku bozukluğu ve bilişsel bozukluk gibi semptomları içermemesi nedeniyle, 2010 yılında ACR tarafından yeni tanı kriterleri yayınlanmış ve 2011 yılında modifiye edilmiştir. Ancak yeni kriterlerin hassas nokta muayenesi içermemesi, gereğinden fazla ve yanlış tanı oranını arttırması, klinik pratikte kullanımının zorluğu gibi faktörler, fibromiyalji tanısında altın standardı sağlamak için tartışmaların devam etmesine neden olmaktadır. Özkan N 2017, Çakır T, 2015 Son olarak Benett ve arkadaşları tarafından 2013 yılında, ağrı açısından daha fazla alanın sorgulandığı ve semptomların daha geniş bir aralıkta derecelendirildiği ACR Alternatif Tanı Kriterleri yayınlanmıştır.

6 ACR Yaygın ağrı öyküsü En az 3 ay boyunca vücudun sağ ve sol yarısında, belin üst ve alt yarısında ağrı ve aksiyel iskelet ağrısı varlığı 2.Palpasyonla 18 hassas noktadan 11 inde ağrı olması: Başparmak ile 4 kg lık basınç uygulanmalı 3.Başka bir hastalık fibromiyalji tanısını dışlamaz. Hassas noktalar Oksiput (1, 2) Alt servikal (3, 4) Trapezius (5, 6) Supraspinatus (7, 8) İkinci kot (9, 10) Lateral epikondil (11, 12) Gluteal (13, 14) Büyük trokanter (15, 16) Diz (17, 18) ACR Yaygın ağrı indeksi (YAİ) 7 ve Semptom Şiddet Skalası (SŞ) 5 veya YAİ=3-6 ve SŞ 9 2. Semptomların en az 3 aydır devam ediyor olması 3. Ağrıyı açıklayacak başka bir hastalık olmaması 1. Yaygın Ağrı İndeksi (YAİ): Son 1 haftada ağrılı vücut bölgelerinin sayısı saptanır. Skorlama: 0-19 arasındadır. 2. Semptom Şiddeti Skalası (SŞ): Skorlama: 0-12 arasındadır. a. Halsizlik b. Yorgun uyanma c. Bilişsel semptomlar d. Somatik semptomlar ACR Semptomlar ve ağrı yerleşimi son 3 aydır devam etmeli 2. Ağrı yerleşim skoru (AYS) Semptom etkilenme sorgulanması (SES) 21 1.Ağrı Yerleşim Skoru (AYS): Son 1 haftada devamlı ağrı hissedilen yerler saptanır. Skorlama: 0-28 arasındadır. 2. Semptom Etkilenme Skorlaması (SES): Son 1 haftada hissedilen belirtilerin yoğunluğu 0-10 arasında değerlendirilir Skorlama: arasındadır. Elde edilen skor ikiye bölümü 1. Ağrı (0-10) 2. Enerji (0-10) 3. Tutukluk (0-10) 4. Uyku (0-10) 5. Depresyon (0-10) 6. Hafıza problemleri (0-10) 7. Anksiyete (endişe) (0-10) 8. Dokunmaya duyarlılık (0-10) 9. Denge problemleri (0-10) 10. Yüksek ses, parlak ışık, koku ve soğuğa duyarlılık

7 FMnin etiopatogenezi tam olarak açıklanamasa da, anormal ağrı algılamasını açıklamak için son yıllarda birçok farklı mekanizma öne sürülmüş ancak tam bir netlik sağlanamamıştır! Multifaktöriyel etiyolojide genetik ve çevresel faktörler, nöroendokrin disfonksiyon, uyku bozuklukları, kas oksijenasyon bozukluğu, biyokimyasal faktörler, vejetatif sinir sistemi disfonksiyonu, periferik ve santral ağrı mekanizmalarında anormallikler, immünolojik ve psikolojik faktörlere ait kanıtlar bulunmuştur. Ay S 2015, Nazlıkul H 2014, Bellato E, Marini E, Castoldi F, Barbasetti N, Mattei L,Bonasia DE, et al. 2012

8 GENEL TEDAVİ PRENSİPLERİ Fibromiyaljide değerlendirilme ve tedavi hastalıktan çok hastaya yönelik olmalı ve multidisipliner bir yaklaşımla yapılmalıdır. Ağrı ile mücadele ve uyku kalitesinin iyileştirilmesi tedavinin ilk adımı olmalıdır. Bunun için sebebe yönelik olarak hastalığa neden olan faktörlerin eliminasyonunu sağlamak gerekir. Hastanın eğitimi aerobik egzersizler, bilişsel ve davranışsal tedaviler, Fizik Tedavi yöntemleri, farmakolojik tedaviler ve Nöralterapi başta olmak üzere çeşitli Tamamlayıcı Tıp yöntemleri kombine olarak uygulanmalıdır. Öf 2015, Özkan N 2017 Çoğu araştırmada multidisipliner ve interdisipliner tedavilerin temeli bilişsel süreç ve çevresel riskleri modifiye ederek işlevsellik kaybını azaltmayı amaçlayan BDT prensiplerine dayanmaktadır Scascighini L, Toma V 2008

9 Modern Tıp Yaklaşımı Farmakolojik Tedavi Analjezikler (Parasetamol, NSAII) Miyorelaksanlar Opioidler (Tramadol) Antidepresanlar: - Trisiklik antidepresanlar (Amitriptilin, Siklobenzapirin) - SSRI (Fluoxetin, Paroxetin, Citalopram, Sertralin) - SSNRI (Duloxetin, Milnacipran) Antikonvülzanlar (Pregabalin, Gabapentin) - Diğer ilaçlar: - Sedatifler - Dopamin agonistleri (Pramipexole) - Kannabinoidler Tamamlayıcı Tıp Yaklaşımı Nöralterapi Manuel terapi Manyetik alan tedavisi Elektroterapi Ozon terapi Akupunktur Egzersiz Masaj Hidroterapi Non Farmakolojik Tedavi Hastanın eğitimi Egzersiz Fizik Tedavi Yöntemleri Hidroterapi EMG biofeedback BDT Sağlıklı ve dengeli beslenme Fitoterapi Doğru nefes alma Hipnoterapi Homeopati Biyofoton Lazer ReviQuant SOE Detoks FİBROMİYALJİDE FMDE MULTİDİSİPLİNER MULTİDİSİPLİNER TEDAVİ YAKLAŞIMI TEDAVİ YAKLAŞIMI Özkan N 2017, Genç A 2015, Bellato E, Marini E, 2012

10 Günümüze kadar yapılan çalışmalar, tedavide optimal yarar sağlayabilmenin ancak hastanın ağrı şiddetini, semptomlarını ve fonksiyonel durumunu göz önüne alan farmakolojik ve farmakolojik olmayan tedavi seçeneklerinin bir arada bulunduğu yaklaşımlar ile olabileceğini göstermektedir. Uzun dönem başarılı tedavisi oldukça zor olan FM için tek başına herhangi bir tedavi yöntemi şu anda yeterli görülmemektedir. FM tedavi klavuzları arasında farmakolojik tedavi önerileri için bir miktar tutarlılık olup, multidisipliner tedavi ve bilişsel davranışçı tedavi daha üstün tutulmuştur. Thieme K, Mathys M 2016 BDT, eğitim veya relaksasyon programları ile tek bir metodla yapılabileceği gibi bilişsel yeniden yapılandırma, ağrı ile başa çıkma stratejileri, problem çözme yöntemleri, hedef belirleme teknikleri, aktivite seviyesini arttırma ve hızını ayarlama yöntemleri, stres yönetimi, eğitim ve relaksasyon teknikleri gibi bileşenleri içeren multimetod BDT şeklinde de uygulanabilmektedir Sindel et al 2012, Van Koulil et al 2007, Hassett AL et al 2009

11 Fibromiyaljiye yaklaşımda 2003 Ocak-2013 Temmuz tarihli çalışmalardaki kanıta dayalı önerilerin sentezinin sistematik gözden geçirildiği bir yayında Fiziksel egzersiz ve BDT, birinci dereceden tedaviler olup, yüksek düzeyde kanıt sergilemektedir. Angel GD, Martinez Ni 2016 Ocak Haziran 2014 arasında yayınlanmış 42 Düzey I çalışması dahil edilerek beş veritabanından toplam 322 özetin sistematik incelemesi yapılmış ve Fibromiyaljide ağrı, depresyon, yorgunluk ve günlük yaşamı iyileştirmeyi temel alan BDT, gevşeme, stres yönetimi, duygu dışavurumu, fiziksel aktivite ve multidisipliner müdaheleler için güçlü kanıtlar bulunmuştur. Poole JL, Siegel P 2017 Fibromiyalji için psikolojik müdahalelerin kısa ve uzun dönemdeki etkinliğini araştıran 30 psikolojik tedavi durumu ve 1396 hasta içeren 23 uygun çalışmanın tanımlandığı bir metaanalizde BDT nin kısa süreli ağrı azaltılmasında diğer psikolojik tedavilere göre daha iyi olduğunu ortaya koymuştur Glombiewski JA, Sawyer AT 2010

12 BDT nin multidisipliner tedavi yaklaşımındaki etkinliğini araştıran bir çalışmada, bir gruba farmakolojik tedavi, egzersiz ve eğitim programları uygulanırken diğer gruba ek olarak BDT uygulanmış ve sonuç olarak BDT nin multidisipliner tedavi yaklaşımının etkinliğinde kısmi artış sağladığı gözlenmiştir Lera S, Gelman SM 2009 BDT nin etkinliğinin gösterildiği çalışmaların çoğunda ağrı ilişkili davranış, başa çıkma stratejileri ve fiziksel fonksiyonlarda iyileşme saptanmış ancak etkinin kısa süreli (altı ay) olduğu gözlenmiştir Lawson K 2008 Bilişsel ağrı tedavisinin ağrı, işlevsellik kaybı, duygudurum üzerinde belirgin şekilde etkili olduğunu ve etkinin 15 ay boyunca devam ettiği de bildirilmiştir Thieme K ve ark. 2003

13 Akut ağrı sırasında koruyucu rol oynayan davranışsal (kaçınma davranışı), bilişsel (katastrofizm, bedensel duyumlara karşı dikkat artışı) ve fizyolojik (otonom cevabın ve kas gerginliğinin artması) reaksiyonlar uzun dönem devam ettiğinde kronik ağrıda olduğu gibi zararlı ve etkisiz hale gelmektedir Bu prensibe dayanarak kronik ağrı tedavisinde kullanılmaya başlanan BDT, FM de en yaygın kullanılan yöntemlerden biri haline gelmiştir ve klavuzların büyük bir kısmında tedavide birinci seçenek tedavi yöntemi olarak önerilmektedir BDT prensibine göre negatif duygular, hastanın inanç sistemi tarafından şekillenen düşüncenin fonksiyon bozukluğundan kaynaklanmaktadırlar van Koulil S, Effting M 2007, Sarzi-Puttini P 2008, Hassett AL, Gevirtz RN 2009

14 Fibromiyaljide farmakolojik ve nonfarmakolojik tedavi ile multidisipliner yöntemleri araştıran 1983 ile 2007 yılları arasında yayınlanan RKÇ lar FM nin antidepresanlar, opioidler, NSAD, sedatifler, kas gevşeticiler ve antiepileptikler dahil olmak üzere geniş bir ilaç yelpazesi ile tedavi edilmiş olduğunu, sadece birkaç ilaç için açıkça yarar sağlandığını göstermektedir. Günümüzde FM daha yaygın biliniyor olması ve anlaşılmasına rağmen, tedavisi zor ve bazı hekimler etkili bir tedavinin bulunmadığına inanmaktadırlar. FM hastaları egzersizden yararlanırlar, diğer iki ana yaklaşım, biofeedback gibi psikofizyolojik temelli tedavi ve bilişseldavranışçı tedaviye dayalı müdahalelerdir. Mevcut çalışmaların metodolojik sınırlamaları ve terapötik programların heterojenliği ve standartlaştırılmamış doğasının karşılaştırılmasını zorlaştırması nedeniyle FMyi yönetmek için en uygun yaklaşım ile ilgili kesin sonuçlar çıkarmak zordur. Günümüzde kişiye özgü tasarlanmış multdisiplinliner farmakolojik, rehabilite edici ve bilişsel-davranışçı yaklaşım en etkili olarak görünmektedir. Sarzi Puttini P, BuskilaD, 2008

15 FMde Birinci Düzey Kanıta Dayalı Tedavi Yöntemleri APS EULAR AWMF CPS Aerobik Egzersiz Multidisipliner Tdv BDT Amitriptilin Siklobenzaprin Amitriptilin Tramadol Antikonvülzanlar SSRI lar SNRI lar Aerobik Egzersiz Multidisipliner Tdv BDT Amitriptilin Aerobik Egzersiz Multidisipliner Tdv BDT Amitriptilin APS: American Pain Society, EULAR: European League Against Rheumatism Level of Evidence, AWMF: Association of the Scientific Medical Societies in Germany CPS: Canadian Pain Society Garcia A, Nicolas M 2016, Häuser W, Thieme K, Turk DC. 2010

16 Bilişsel davranışçı yaklaşımların benimsemesine zemin hazırlayan ve kronik ağrı literatüründe çok önemli bir yere sahip olan George Engel in değerlendirmeleri (1959) Ağrıya Yatkın Hasta Ağrı oluşumu ve seyrinde erken çocukluğa ait yaşantıların rolü Erişkinlikte suçluluk duygusuyla baş etme biçimi veya sevilen kişilerin sevgisini kazanmanın bir yolu. Suçluluk duygusu, ister bilinçli olsun, ister bilinç dışı, ağrıya yatkınlıkta ve ağrının bir belirti olarak ortaya çıkışında en önemli etmen Kişinin ağrıyı nasıl yaşantıladığının, ağrıya nasıl bir anlam atfettiğinin ve ağrının hangi ailevi ortamlarda ve koşullarda edinildiğinin altını çizmesi bakımından bilişsel davranışçı açıklamalar için önemli referans kaynağı

17 Ağrının psikolojik komponentlerinin fizyolojik düzeydeki ilk telaffuzzu ile çığır açan Melzack ve Wall un kapı-kontrol teorisi (1965) Bu model ile ağrı yaşantısının öznel duygusal özellikli bilişsel süreçleri de denkleme katılmıştır Bu teoriye göre periferik sinirler aracılığı ile gelen uyaranlar spinal kord ve beyinde modülasyona uğrarlar. Spinal kordda retiküler sistem duyusal girdileri düzenler, yeterli veya aşırı duyusal uyarı alınması ile ağrı uyarılarının geçişi inhibe olur ve kapı kapanarak ağrı hissedilmez. Dikkat odağının değiştirilmesi, imajinasyon gibi duyusal girdilerle, ağrı nedenleri ve nasıl giderileceği konusunda hastanın doğru bilgilendirilerek kontrol duygusunun sağlanması ve anksiyetenin azaltılmasıyla ağrının hafiflemesi veya hissedilmemesi, bu teoriyle açıklanabilir.

18 Davranışçı Yaklaşımlar Klasik davranışçı ekol sadece gözlenebilen ve ölçülebilen davranışlar üzerinde durur ve bu davranışların hepsi öğrenilmiştir. Duygu ve düşünce sürece dahil edilmez. Bu bakış açısına göre ağrı bir davranıştır! Edimsel prensipler doğrultusunda ağrı davranışı nın ağrı şikayetinin kronikleşmesinde önemli bir rol oynadığı söylenebilir. Ağrının artacağı beklenti ve korkusuyla günlük aktivitelerini kısıtlama, arkadaş toplantılarını iptal etme, işe gitmekten vazgeçme, sürekli yatmayı tercih etme, ağrı hakkında sürekli ve detaylı konuşma (hastanın ağrıları hakkında konuşma sıklığı, ağrısını anlatırken seçtiği kelimeler, ünlemler), reçete edilenden daha fazla analjezik kullanımı ile klinik değerlendirmesi yapılabilen ağrı davranışı (Fordyce, 1986) tedavide ele alınabilir.

19 Davranışçı Yaklaşımlar Ağrıdan sorumlu fiziksel durumun ortadan kalkmasına rağmen, patolojik ağrı davranışı genellikle sönmez, ağrı davranışının devamında ikincil kazançlar ın rolü büyüktür. Davranışçı ekole göre "pekiştirme davranışın öğrenilmesi ve yerleşmesinde birinci faktördür. ikincil kazançlar( hastanın sergilediği ağrı davranışının sonuçları) patolojik ağrı davranışı ve dolayısıyla ağrının devamında çok etkindir (Fishbain 1995). Kronik ağrı hastalarının ağrıları sebebiyle yakınlarından daha fazla ilgi gördükleri (ödül), aile ve iş ortamında bazı sorumluluklardan muaf tutuldukları (kaçınma-ödül), çatışmalı ortamlardan uzak kalmalarının(kaçınma) kabul gördüğü oldukça sık görülür. Bütün bu etmenlerin hepsi ağrının getirileri yani ikincil kazançları adı altında değerlendirilir (Fordyce, 1986).

20 Bilişsel Davranışçı Yaklaşımlar Davranışçı kurama dayanarak yapılmış tedavilerle ağrı davranışı başarıyla ortadan kalksa bile bir süre sonra yineleyebilmektedir(turk & Rudy, 1991). Bu yüzden, son yıllarda, kronik ağrı söz konusu olduğunda, salt davranışçı parametrelerden ziyade, kişilerin bilişleri (ağrı yaşantısını algılayış biçimleri ve ağrıya yükledikleri anlamlar) üzerinde durulmuştur. Birey bilginin aktif işleyicisidir. Durum ve olayları yaşantılarının şekillendirdiği bilişler (inançlar, değer yargıları, atıflar, beklentiler) ile değerlendirirler. Bu doğrultuda, davranış hem çevre hem de bireyin kendisi tarafından belirlenir. Öyleyse, kronik ağrı yaşantısı da bu öğrenilmiş bilişsel-duygusaldavranışsal-fizyolojik mekanizmanın etkisi altındadır ve hatta bu dörtlü sistemin bir parçasıdır.

21 Kronik Ağrıda Sharp ın BDT Reformülasyonu (2001) Bilişsel-davranışçı yaklaşımların halen edimsel teoriye dayandığını oysa bazı hastaların edimsel prensipli tedaviyi kabul etmedikleri ve tedavi alanlarda da edinilmiş yeni davranış örüntülerinin uzun vadede devamlılığında problemler yaşanabildiği belirtilmiştir (Turk, Sharp, 2001). Ağrıyla ilgili biliş ve inançlar kişinin baş etme stratejilerini ve yaşamının ağrıdan ne oranda etkileneceğini belirlemektedir. Bu modelde ağrıya yüklenen anlam baş rolde yer alır. Bilişsel model çerçevesinde kaygıyı devam ettiren kaçınma ve güvenlik arama davranışları tehdit algısından doğan tepki olarak değerlendirilerek ağrıya uyarlandığında tedavi daha etkin olmaktadır (Williams ve ark, 1996)

22 Kronik Ağrıda Sharp ın BDT Reformülasyonu (2001) Eski modelde pekiştirildiği düşünülen ağrı davranışıydı oysa yenilenmiş modele göre, sağlık ekibinin yaklaşımı hastanın kaygı ve işlevsellik düzeyi ile ağrısına yönelik pasif tutum ve inançlarını pekiştirebilir, ağrı ve ağrı davranışının devamlılığında rol oynar Sharp ın modelinin odaklandığı en güçlü noktalardan biri olumsuz inançların klinisyenler tarafından anlaşılamaması ve hastaların düşük motivasyonlu olarak damgalanmaları sonucu yanlış değerlendirme ve tedavi önerilerine maruz kalmalarıdır. BDT yaklaşımı doğrultusunda bu hastalar ümitsiz ve irrasyonel bilişleri olan bireyler olarak değerlendirildikleri taktirde bilişsel tedaviye uygun adaylar konumuna geleceklerdir.

23 Kronik Ağrıda Sharp ın BDT Reformülasyonu (2001) Ağrıdan daha fazla zarar görebilecekleri korkusu, daha fazla, yeni tetkik ve tedavinin gerekli olduğu inancı,daha fazla tetkik ve tedavi girişimlerinin olumsuz sonuçlanması, «Şu ana kadar hiç bir şey fayda etmedi» «Başka ne fayda edebilir ki» Öğrenilmiş Çaresizlik (Sternbach 1974) Benlik saygısında düşme, Depresyon ve Klinisyenler tarafından «düşük motivasyonlu» olarak damgalanma, Yanlış Değerlendirilme sonucu yanlış tedavilere maruz kalma. Ağrıyla ilgili öğrenilmiş yaşantılar ve kültürel geçmiş kişinin ağrıya yüklediği anlamları etkileyecektir. Yakınlarının fazla koruyucu ve engelleyici tutumları (yakınların inanç sistemleri de devreye giriyor) (Romano, 1995) ile hastanın ağrıları sebebiyle günlük aktivitelerde yetersiz kalacakları inancı pekişir. Ağrı dayanılmaz» «baş edemiyorum» benzeri olumsuz inançların bir sonucu olarak ilaç kötüye kullanımı gibi davranışsal bir parametrenin ortaya çıkışını da bu model açıklamaktadır. Daha fazla zarar göreceklerinden korktukları için belli aktivitelerden kaçınan hastaların kaçınmaya devam ettikçe aksi olumlu bir inanç geliştirme fırsatını yakalayamayacak ve ağrılarının tehlikeli olduğu inancı devam edecektir.

24

25 Bilişsel modelde düşünce sisteminin temel yapı taşı olan inançları ele alan Ellis, İrrasyonel inançların uygunsuz, rasyonel inançların da uygun duyguların öncülleri olduğunu ileri sürmüştür(1988) İnançları sabit gerçekler değil gözlenebilir, test edilebilir ve değiştirilebilir hipotezler olarak görmüştür, bu yaklaşım ağrı tedavilerinde büyük önem taşımaktadır. Ağrının devamlılığı inancının kaygı, gizemliliği inancının da huzursuzluk, suçluluk duygusu ve depresif belirtilerle ilişkili olduğunu belirtmiştir. Williams ve ark., 1994 Kronik ağrı hastalarında fiziksel ve psikososyal yeti kaybının hastaların ağrıyla ilişkili inançları, katastrofize etme eğilimleri ve ağrıyla başa çıkma stratejileri kullanımı ile ilişkili olduğu gösterilmiş. Spesifik inançların, bilişsel tepkilerin, başa çıkma stratejilerinin hangilerinin fiziksel ve psikososyal işlevlerle ilişkili olduğunun tanımlanması, tedaviyi şekillendirmede bu değişkenlerin hedef alınmasının önemini desteklemiştir. Turner JA, Jensen MP, Romano JM, 2000

26 Sağlığı ve ağrısı üzerinde kendi kontrolünün olduğuna inanan kişilerin huzursuzluğu daha az yaşayacakları, daha aktif baş etme stratejileri kullanacakları ve bilişsel davranışçı yönelimli tedavilere daha iyi cevap verecekleri öngörülerek primer fibromiyaljili ve kronik romatoloji hastalarının karşılaştırıldıkları bir çalışmada Fibromiyaljili hastaların ağrılarının kontrol edilemeyecek sebeplere bağlı olduğu ve hastalıklarını kendi başlarına etkileyemeyeceklerine daha fazla inandıkları görülmüştür. Bu hastaların aynı zamanda duygulanım ve belirtiler açısından işlevsellik kayıplarının daha fazla olduğu da tespit edilmiştir Pastör MA, SalasD 1993 Kişinin ağrısını azaltmak, önlemek, ya da ağrı ile baş etmek için hangi davranışları sergileyeceğini, hem o davranışın ne denli etkin olacağına dair subjektif inancı (sonuçlarla ilgili beklentiler), hem de o davranışı kendisinin ne denli sergileyebileceğine dair inancı (kendine yetme beklentisi) belirlemektedir Jensen MP, Turner JA 1991 Bilişsel ve davranışsal müdahalelere cevap verdiği görülen katastrofikasyonun tedavi sonuçlarının en hassas göstergelerinden biri olabileceği söylenebilir Hansen D & Lamb 2010; Turner, Mancl, & Aaron, 2006

27 Abartılı ağrı algısının korku-kaçınma modeli (Lethem etm all1983).

28 FİBROMİYALJİDE BDT YAKLAŞIMI Bilişsel tedavide duygudurum ve davranışı etkileyen maladaptif düşünceler modifiye edilmeye, düşüncedeki hata (katastrofizm, olumsuz olayları büyütme gibi) düzeltilmeye, daha realistik düşünce sistemi yerleştirilmeye çalışılıp hastaların ağrı şiddetini azaltmak ve fonksiyonunu arttırmak hedeflenirken davranışsal tedavide ise düşünce ve duygudurum arka plana atılarak davranış değiştirme teknikleri ile negatif ve pozitif zorlamalar uygulayarak maladaptif davranış değiştirilmeye çalışılmaktadır Hassett AL, Gevirtz RN 2009, Lawson K 2008 Hastanın aktivite düzeyini arttırarak egzersize teşvik etmek gibi davranış aktivasyon teknikleri, aktivite hızını düzenleme, ağrıyla baş edebilme yeteneğini geliştirme, sekonder kazanca neden olan davranışları önleme, uyku hijyeni sağlama ve progresif kas relaksasyonu gibi gevşeme tekniklerini öğreterek davranışsal teknikler uygulanmaya çalışılmaktadır Hassett AL, Gevirtz RN 2009

29 Ağrı Hakkında Tutum ve İnançlar Ağrıyla baş etmede yetersizim (çaresizlik) Ağrı zararlıdır, hareket etmekten sakınmayı gerektirir, engelliliktir(keyfi çıkarsama) İşe geri dönmeden önce tüm ağrılarım ortadan tümüyle kalkmalıdır(ya hep ya hiç şeklinde düşünme) Günlük aktivitelerle ve çalışmayla ağrım artabilir(keyfi çıkarsama) Ağrım hiç geçmeyecek, kontrol edebileceğim bir hastalık değil, katlanamam, dayanamam(katastrofiye etme) Önceki tedaviler işe yaramadı, bundan sonrakiler de yaramayacak (genelleme, falcılık) Ağrım hayat kalitemi belirler, ağrım varsa hayat bana zehir (seçici soyutlama, olumsuza odaklanma)

30 Ağrı Algısının ve Ağrıyı Değerlendirme Biçiminin Oluşturabildiği Davranışlar ve Sonuçlar Uzun süreli istirahat raporları alma, zamanı etkin kullanamama, işyeri ile hukuksal sorunlar Günlük yaşam aktivitelerinden önemli ölçüde vazgeçme Fiziksel egzersiz programına düzensiz katılma veya uyumsuzluk Günlük yaşama aktivitelerinden kaçınmanın giderek üretken bir hayatın yerini alması Güvence veren araçları fazlaca kullanmak Kaliteli uykunun azalması Alkol ve diğer maddelerin yüksek miktarda alınması kendi kendini tedavi amaçlı Sıgara kullanımı

31 Kronik Ağrıda BDT Uygulaması Terapist ve hasta arasında işbirliğinin sağlanması Fibromiyalji hakkında, özellikle de kronik ağrının sebep-sonuçları ve genelde kronik ağrının karmaşıklığı-zorluğu üzerine hastanın eğitilmesi Fibromiyaljinin duygu-düşünce-davranış ve fizyolojik sistemler arasındaki ilişkiler çerçevesinde analiz edilmesi Ağrı sebebiyle ortaya çıkmış ve/veya ağrıya sebep olmuş, ya da ağrının devamında rol oynayan problemlerin üstesinden gelinebilir parçalara ayrılması Hastanın FM üzerinde kontrol sahibi olabileceğinin vurgulanması Hastaya ağrıya rağmen/ağrıya yönelik yeni beceriler kazandırılması Tekrarlar ve ev ödevleri ile kazanılmış olan yeni becerilerin sağlamlaştırılması, her mekan ve her zamana genellenmesi Ağrı ile ilişkili problem alanlarının nüksetmesinin önlenmesi.

32

33 KRONİK AĞRIDA BDT AMAÇLARI Günlük yaşamda ağrının olumsuz etkisini azaltmak Fiziksel ve duygusal olarak iyiye gidiş Ağrı yönetiminde etkili başa çıkma becerilerinin arttırılması Ağrı yoğunluğunun azaltılması

34 KRONİK AĞRIDA BDT KOMPONENTLERİ Değerlendirme Ağrının Yeniden Kavramsallaştırılması Becerilerin öğrenilmesi Ayrıntılı anlatım ve davranış deneyleri Öğrenilen becerilerin içselleştirilmesi, genellenmesi ve sürdürülmesi Relaps önleme, izleme

35 KRONİK AĞRIDA SEANSLAR 1. Görüşme ve Değerlendirme 2. Oryantasyon (Ağrı eğitimi ve BDT rasyonelinin açıklanması) 3. Geribildirim değerlendirmeleri ve amaçların belirlenmesi 4. Egzersiz ve Hız Denetimi (Hareketin önemi ve fiziksel akivitelere itinalı yaklaşım) 5. Gevşeme Eğitimi 6. Hoşa giden aktiviteler 1 7. Hoşa giden aktiviteler 2 8. Bilişsel Başa Çıkmalar 1 (Ağrı deneyimi etkisi ve altta yatan Otomatik Düşünceler 9. Bilişsel Başa Çıkmalar 2 (Otomatik Düşünceleri farketme ve değiştirme) 10. Uyku 11. Terapinin Sonlanmasına Hazırlık ( Nükslere yönelik plan ve BD becerilerin yeniden gözden geçirilmesi) 12. Destekleyici Seans ( BD becerilerin uygulanmasının değerlendirilmesi)

36 Psikolojik profillerin araştırıldığı bir çalışmada FM hastaları, diğer Kronik Ağrı Sendromları ve Sağlıklı Kontrollerden daha yüksek seviyede durumluk ve sürekli kaygı, endişe ve öfke ruminasyonları ve Sağlıklı K. den daha yüksek depresyon düzeyleri göstermiştir. FM grubunda endişe ve öfke ruminasyonları arasındaki ilişki güçlü bulunmuştur. Bu çalışmadan elde edilen bulgular, FM hastalarında ağrı yönetimi için özel bir BDT protokolü geliştirmenin önemine ait ipuçları içermektedir. Ricci A, Bonini S, Continanza M 2016

37 Yargısız bir yaklaşımla hastanın inanç ve endişelerinin açık araştırıldığı, hastayla birlikte karar vermeyi içeren iletişim kullanmak önemlidir. İletişim becerileri eğitiminin Fibromiyalji ve akut ağrı hastalarında birinci basamakta gelişmiş sonuçlar sağladığı RKÇ la gösterilmiştir. Kronik ağrının tedavisi zor olsa da, sağlık hizmeti sunucuları ile hastalar arasındaki iyi iletişim, tedaviye katılımı teşvik edebilir ve sonuçları iyileştirebilir. Butow p, Sharpe L 2013 BDT son 30 yılda kronik ağrıları olan bireyler için ilk basamak psikososyal tedavi haline geldi. Geniş bir kronik ağrı sendromu spektrumu boyunca ağrı ve ağrı ile ilişkili problemlerin iyileştirilmesinde etkinliği çoklu RKÇ la kanıtlanmıştır. Çocuklar ve yaşlı yetişkinler de dahil olmak üzere kronik ağrıları olan özel popülasyonlarda da etkinliğinin gösterilmiş olması, Telefonla ve Web tabanlı BDT ile erişimdeki yenilikler, psikologlar dışındaki sağlık uzmanları tarafından da uygulanabilir olmasıyla kronik ağrı sorunları için umut vermektedir. Ehde DM, Dillworth TM, Turner JA 2014

38