REHABİLİTASYON UYGULAMALARININ BÖLÜMLERİ

Transkript

1 REHABİLİTASYON UYGULAMALARININ BÖLÜMLERİ

2 Akut İnme Servisleri Major inme geçiren hastaların tıbbi tedavi, bakım ve fizyoterapisi genelde yoğun bakım ortamında başlar akut nöroloji servisinde devam eder Yoğun bakım ünitesinin olmadığı durumlarda hastalar doğrudan nöroloji servislerine kabul edilir Major inme hastalarının hayati tehlikeyi atlatana kadar ilk birkaç gün tıbbi tedavi, bakım ve fizyoterapisi nöroloji yoğun bakım servislerinde yapılır. Akut faz genelde inmeyi takip eden ilk 1 haftayı kapsar

3 Akut Fazda Hastanın Genel Özellikleri Kısıtlı kooperasyon koma Uykuya eğilim Beyin ödemi ve intrakranial basınç artışı Solunum depresyonu, akciğer problemleri Kas tonusu artışı (nadir) Disfaji Kardiyovasküler problemler Sistemik problemler Ateş Epileptik nöbet Enfeksiyon

4 Akut Fazda Hastanın Genel Özellikleri İmmobilizasyon dönemi İnme ve immobilizasyonun getirdiği ikincil komplikasyonlar Bu süreçte ikincil komplikasyon oluşumunu engellemek ve oluştuysa tedavi etmek fizyoterapistin en önemli görevi İnme sonrası gelişen motor, duyu, algı problemlerine yönelik eğitim programları İnmenin sistemlerde oluşturduğu problemler / Yatmaya bağlı problemler

5 Akut Dönem Komplikasyonlar - Fizyoterapi Akciğer komplikasyonları İnme geçiren hastaların %15 inde bronkopnömoni Disfaji nedeniyle gelişen aspirasyonlar Bilinç bulanıklığı sonucu öğürme ve öksürme reflekslerindeki yetersizlik, havalanmada azalma Beyin sapı etkilenimiyle solunumun etkilenmesi Göğüs duvarının elastikiyetinin azalması ve pulmoner yüzey gerilimindeki değişiklikler nedeniyle akciğer kompliansının düşmesi Nörojenik pulmoner ödem İmmobilizasyonla tidal volümün azalması, küçük havayollarının tıkanması Tonus değişiklikleri

6 Akut Dönem Komplikasyonlar - Fizyoterapi Akciğer komplikasyonları Pozisyonlama Hastanın düzenli olarak sağdan sola, soldan sağa pozisyonlanması (2 saatte bir) komplikasyon riskini azaltır. Yüksek yatışta pozisyonlama, başın 30 derece elevasyonu (baş ve gövdenin açılaşmasına dikkat!) Günlük olarak 2 saat mobilizasyon sandalyesinde oturma

7 Akut Dönem Komplikasyonlar - Fizyoterapi Akciğer komplikasyonları Postural Drenaj Çok gerekliyse, modifiye pozisyonlarda Manuel teknikler Percussion tek elle ve yavaş uygulandığında intrakranial basınç artışı riski fazla değil Shaking intrakranial basınç artışı olanlarda kullanılmamalı Vibrasyon uygulaması shaking e göre daha güvenli

8 Akut Dönem Komplikasyonlar - Fizyoterapi Derin ven trombozları İmmobilizasyona bağlı en sık komplikasyonlardan Günde en az 2-3 seas alt ekstremite pasif eklem hareketi En kısa sürede hastanın mobilizasyonu (mümkünse ilk 72 saat içinde) Yattığı sürece pnömatik pompa uygulması

9 Akut Dönem Komplikasyonlar - Fizyoterapi Derin ven trombozları - Klinik belirtiler Baldır kaslarında ağrı Diz fleksiyondayken pasif dorsifleksiyon ile baldır ve dizin arkasına doğru yayılan-artan ağrı Ayak dorsali ve baldırda ödem-kızarıklık Ödemli bölgede ısı artışı Doppler, US ve venografi ile teşhis Ekstremite en kısa sürede kalp seviyesi üzerinde pozisyonlanmalı Trombüs eriyene kadar ekstremite immobilize edilmeli Soğuk uygulama, klasik masaj (ödem ve ağrıyı azaltmak için)

10 Akut Dönem Komplikasyonlar - Fizyoterapi Dekübit Ülserleri Hastanın mobilizasyonu ve fonksiyonel gelişimi önünde engel En geç 2 saatte bir pozisyon değiştirilmeli Çarşaflar ve hastanın temizliği önemli Havalı yatak kullanılmalı Basınç altında kalan bölgeler (sakral bölge, trokanterler, lateral malleoller, topuklar ) sık sık kontrol edilmeli Ülser oluştuysa saatte bir pozisyon değiştirilmeli, steril yara örtüleri kullanımına geçilmeli

11 Akut Dönem Komplikasyonlar - Fizyoterapi Ortostatik Hipotansiyon İmmobilizasyon nedeniyle ortaya çıkan, yatakta kalma süresi uzadıkça görülme süresi ve sıklığı artan bir komplikasyon Yatay ve vertikal pozisyon arasında 2 mm HG den fazla kan basıncı farkı varsa ortostatik hipotansiyon gelişmiştir Engellenmesi için tıbbi durum uygun olur olmaz dik pozisyona getirilmeli Kişi desteği, tilt table Özellikle tıkayıcı tipteki SVO larda beyin perfüzyonunun düşmemesi için kan basıncının yüksek seviyelerde tutulması önemli

12 Akut Dönem Komplikasyonlar - Fizyoterapi Ortostatik Hipotansiyon Hastayı tilt table a almadan önce kan basıncı ölçülmeli Dik duruşa kademeli olarak getirmeli İlk derecede tansiyon kontrolü yapılmalı, 2mmHG den fazla düşüş varsa başlangıç pozisyonuna dönülmeli Bu durumdaki hastalar için tilt table ile mobilizasyon sırasında alt ekstremitelere elastik bandaj sarılmalı veya basınçlı çorap giydirilmeli Bu uygulamaya destek olarak hasta günde 2 kere en az 1-2 saat mobilizasyon sandalyesine oturtulmalı

13 Akut Dönem Komplikasyonlar - Fizyoterapi Eklem limitasyonları / kontraktürler İmmobilizasyon, spastisite İlk limitasyon ayak bileğinde ekin Omuz ekleminde de limitasyon hızlı, eksternal rotasyon ve fleksiyon ilk etkilenen hareketlerden Latissimus dorsideki tonus artışları İlk aşamadan itibaren kasın gerilip uzatılması gerekli Günde en az 2 defa pasif eklem hareketi ve germeler Skapular mobilizasyon Ekstremiteler uygun eklem açılarına dikkat edilerek pozisyonlanmalı Gerektiğinde pozisyonun devamı için ortez ve yardımcı ekipman (basınç yaralarına dikkat!)

14 Akut Dönem Komplikasyonlar - Fizyoterapi Omuz subluksasyonları En riskli dönem ilk 4 hafta Supraspinatus, deltoidin arka ve orta parçalarının omuz stabilizasyonuna verdiği destek bozulur (flask pleji) Yerçekimine bağlı inferior subluksasyon riski Bakım verenlerin mobilize ederken hastayı koltuk altından tutması veya kolundan çekmesi Yan yatış pozisyonunda hastanın kolunun hiperekstansiyonda pozisyonlanması anterior subluksasyon Tonus gelişene kadar omuz bütünlüğünü korumak

15 Akut Dönem Komplikasyonlar - Fizyoterapi Omuz subluksasyonları Pozisyonlamada omuz eklemine özen gösterilmeli Mobilizasyonda kolun ağırlığı terapist tarafından taşınmalı / ağırlığı taşıyacak materyal kullanılmalı Kontraendikasyon yoksa (pace maker vb) supraspinatus, deltoidin orta ve arka parçalarına elektrik stimulasyonu Bakım verenler eğitilmeli

16 Akut Dönem Komplikasyonlar - Fizyoterapi Ödem Genelde elde (omuz-el sendromu) İntraket nedeniyle cilt altına ilaç kaçması, enfeksiyon Hasta kesinlikle ödemli elin üzerine yatacak şekilde pozisyonlanmamalı Elin kalp seviyesi üzerinde pozisyonlanması Klasik masaj Omuz-el sendromu nedeniyle ağrı varsa TENS, şiddetli vakalarda stellar gangliona DD akım

17 Akut Dönem İnme Hastalarında Etkilenmiş Vücut Yarısının Eğitimi Hasta az olsa koopere olduğunda nfy temelli egzersizlere başlanmalı vücut farkındalığı En yaygın Bobath yöntemi Motor duyu algı eğitimi Öncelikli hedefler; - Tonus regülasyonu - Doğru vücut şemasının oluşturulması - Gövde kontrolü kazandırmaya yönelik aktivitelerin başlatılması

18 Akut Dönem İnme Hastalarında Etkilenmiş Vücut Yarısının Eğitimi Tonus regülasyonunda en önemli anahtar noktalardan biri baş ve boyun İnme hastası genelde yattığı sürece baş ve boyun hareketleri azalmış, baş genellikle etkilenmiş tarafa doğru lateral fleksiyonda Bu bölgedeki hareketsizlik ve yanlış pozisyon tonus regülayonu önünde engel oluşturur ve hastanın vertikallik algısında problem oluşturur

19 Akut Dönem İnme Hastalarında Etkilenmiş Vücut Yarısının Eğitimi Şiddetli intrakranial basınç artışı olan hastalar hariç tüm hastalara; Baş - boyun mobilizasyonu lateral ve anteroposterior glidingler Etkilenmiş taraf sternokleidomastoid kasının gerilmesi Baş ve boynun uygun pozisyonlaması

20 Akut Dönem İnme Hastalarında Etkilenmiş Vücut Yarısının Eğitimi Alt ve üst ekstremiteye uygulanacak yerleştirme manevraları Alt gövdenin üst gövdeye karşı yapılacak pasif ritmik rotasyonel hareketleri

21 Akut Dönem İnme Hastalarında Etkilenmiş Vücut Yarısının Eğitimi Duyu algı motor bütünlüğü etkilenebilir İhmal Görme alanı defekti Etkilenmiş vücut yarısından gelen görsel, işitsel ve taktil uyaranlara cevap azalır Hastaya etkilenmiş taraftan yaklaşılmalı Tedavide etkilenmiş tarafa yoğun duyusal uyarım yapılmalı Bilateral aktiviteler tercih edilmeli Gövdeye rotasyonel hareketler yaptırılmalı Pozisyonlamaya dikkat edilmeli

22 Akut Dönem İnme Hastalarında Etkilenmiş Vücut Yarısının Eğitimi Gövde kontrolünün kazanılması, denge ve mobilizasyonun yanı sıra üst ve alt ekstremitenin fonksiyonları yönünden de önemli Hasta koopere olmaya başladığı andan itibaren gövde kontrolü geliştirmek için egzersizlere başlanmalı - Pelvis kontrolünü geliştirmeye dönük yardımlı aktiviteler - Yatak içi yardımlı dönme aktiviteleri -Yardımlı oturmaya gelme ve oturma pozisyonunu devam ettirme

23 Yataklı Nöroloji Servisleri Hastanın genel durumunu düzenlemek İhtiyaç devam ediyorsa ev tipi mekanik ventilatör, gastrostomi ile beslenme, aile eğitimi Hastayı mümkün olan en kısa sürede taburcu etmek, yataklı/ayakta rehabilitasyon merkezine göndermek Mümkün olduğunca yoğun fizyoterapi programı

24 Yataklı Nöroloji Servisleri Hastanın Genel Özellikleri Tam veya kısıtlı kooperasyon Uyku eğilimi Akciğer problemleri Kas tonusu artışı Disfaji Kardiyo-vasküler problemler Sistemik problemler Hasta kısmen hareketli, egzersiz ve mobilizasyon için daha uygun Herhangi bir komplikasyon yoksa yatış süresi ortalama gün

25 Yataklı Nöroloji Servisleri - Fizyoterapi Pelvis kontrolünün sağlanması ve sürgü aktivitesinin kolaylaştırılması için erken dönemde bilateral köprü kurma aktivitesi Yatak içinde dönme aktivitesi (yardımlıdan aktife ilerlemeli) Sağlam ve etkilenmiş taraftan yardımlı olarak oturmaya gelme Oturmaya gelen hasta uygun vertikal pozisyona yerleştirilerek aproksimasyon, sözel ve görsel uyarılarla bu pozisyonun devamı sağlanmaya çalışılmalı (omzu korumak önemli)

26 Yataklı Nöroloji Servisleri - Fizyoterapi Oturma pozisyonunda gövdenin yığılmasına izin verilmemeli, bilateral baş üstü aktivitelerle sırt ekstansörleri aktive edilmeye çalışılmalı Oturma pozisyonunda üst ekstremite üzerine ağırlık aktarma aktiviteleri Oturmadan kontrollü yatmaya gelme eğitimi Yapılamayan aktivitelerde hareketi hayal etme (motor öğrenme) Ayağa kaldırma aktivitesinden önce duyusal girdinin arttırılması amacıyla ayak tabanına yumuşak doku mobilizasyonu, ayak eklemlerine mobilizasyon

27 Yataklı Nöroloji Servisleri - Fizyoterapi Destekli ayağa kalkma, diz kısmi tam destekli olarak etkilenmiş taraf ekstremite üzerine ağırlık verme, yardımlı adım alma aktiviteleri aşamalı şekilde uygulanmalı (humerusun ağırlığı taşınarak) Oturma ve ayağa kalkma sırasında hastanın hemodinamik yanıtları kontrol edilmeli Aktif adım alabilenlerde yürüyüş mesafesi kademeli arttırılmalı İlk birkaç gün kişi desteği ile mobilize edilmeli, sonrasında seviyesi iyi olanlarda uygun yürüme yardımcısına geçilmeli Üst ve alt ekstremiteye yönelik yatak içi egzersizlere devam edilmeli Omuz mobilizasyonuna önem verilmeli, bilateral kol aktiviteleri çalıştırılmalı

28 Yataklı Nöroloji Servisleri - Fizyoterapi İhmal belirtileri varsa oda ona göre düzenlenmeli. Şiddetli ihmalde etkilenmiş taraf boyun kaslarına vibrasyon, TENS, duyusal uyarımı arttırmak için etkilenmiş taraf ekstremitelere basınç splintleri

29 Yataklı Nöroloji Servisleri - Fizyoterapi Omuz eklem bütünlüğünü korumak için elektrik stimulasyonuna devam edilmeli Tonus artışının hissedildiği kaslara fonksiyonel masaj uygulanarak kasın intrinsik yapısında oluşabilecek sertlikler önlenmeye çalışılmalı Pozisyonlamaya önem verilmeli Gereken hastalarda yutma değerlendirilmesi Ev programı Düşme riski

30 Rehabilitasyon Merkezleri Yataklı / ayaktan Fiyoterapist ergoterapist yutma terapisti konuşma terapisti psikolog/psikiyatrist

31 Rehabilitasyon Merkezleri Hastanın Genel Özellikleri Tam ya da iletişim kurulabilecek düzeyde kooperasyon Yerleşmeye başlamış hemiplejik postür Spastisite, birleşik reaksiyonlar Gövde kontrolü ve denge problemleri Yardımlı-bağımsız bozuk paternde kısa mesafe yürüyüş Üst ekstremite kullanımı yok/yetersiz Omuz ağrısı, limitasyonu Duyu-algı probleleri GYA da bağımlılık Disfaji Afazi Yorgunluk Hipertansiyon, kardiyak aritmi riski, kan şekeri düzensizlikleri

32 Rehabilitasyon Merkezleri Motor yetenekleri tekrar kazandırma açısından ilk 6 ay çok önemli Motor öğrenme prensiplerine uygun tedavi Egzersizler belli bir fonksiyona odaklı planlanmalı Hastanın seviyesine göre ayarlanmalı, kolay ya da or olmamalı Yeterli sayıda tekrar Farklı aktiviteler ardışık değil, farklı zaman dilimlerinde pratik edilerek kalıcılık sağlanmalı

33 Rehabilitasyon Merkezleri Komplike hareketler komponentlerine bölünerek çalıştırılmalı Çevre değiştirilerek aynı aktivite farklı yollarla yaptırılmalı Performansı hakkında hastaya geribildirim verilmeli Yanlış hareket paterni yerleşmeden düzeltilmeli Hasta motive edilmeli, fiziksel sınırlar içinde etkilenmiş tarafı kullanmaya zorlanmalıdır

34 Rehabilitasyon Merkezleri Bu dönemde spastisite belirgin hale gelir. Bobath yönteminin ilgili egzersizleri; Otoinhibisyonlar Yerleştirme manevraları Aproksimasyonlar Omuz kuşağı ile pelvisin ritmik rotasyonları

35 Rehabilitasyon Merkezleri Spastisiteye yönelik diğer tedavi seçenekleri; Spastik kaslara uzun süreli soğuk uygulama İnhibitör ortezlemeler Basınç splintleri Biofeedback uygulamaları Resiprokal inhibisyondan faydalanmak için antagonist kasa kuvvetlendirme egzersizleri Doğru duyusal girdi sağlamak için antagonist kaslara elektrik stimulasyonu

36 Rehabilitasyon Merkezleri Duyu algı motor bütünleme eğitimi Tedavinin her seansına ayak tabanı ve el ayasına derin dokunmalar ve eklem mobilizasyonları ile başlayarak yoğun duyusal girdi Aktiviteler sırasında ekstremitelerle sıkı temas ve doğru tutuşlar

37 Rehabilitasyon Merkezleri Bu dönemde yürüyüşün her iki fazı da problemli Etkilenmiş tarafta duruş fazı kısa Yer çekimi hattını öne geçirerek zayıf quadriseps femorisin mekanik kilitlenmesi Sallanma fazında fleksör kasların zayıflığı ve ekstansör spastisite nedeniyle ekstremitenin boyu kısaltılamaz oraklama Bu yanlış paternlerin ortadan kaldırılması amacıyla gluteus medius, gluteus maksimus, transversus abdominus, lateral abdominaller ve sırt ekstansörleri kuvvetlendirilmeli Yürüyüşün duruş ve sallanma fazıyla ilgili özel egzersizler Simetrik yürüyüş = iyi bir dinamik denge

38 Rehabilitasyon Merkezleri Denge ve denge reaksiyonlarının eğitimi - Farklı seviyelerdeki mat aktiviteleri - Oturma ve ayakta duruşta fonksiyonel aktiviteler Yürüyüş yardımcısı kullananların iyi eğitilmesi Yürüyüş bandında eğitim Üst ekstremite eğitimi daha çok proksimal kontrol ağırlıklı Omuzda eklem hareket açıklığının korunması, ağrısız omuz

39 Ayaktan Rehabilitasyon Uygulamaları Post akut dönemin orta-sonlarına yaklaşmış veya kronik döneme ulaşmış hastalar Yerleşmiş hemiplejik postür Spastisite, birleşik reaksiyonlar Üst ekstremite kullanımında yetersizlik Denge ve yürüme problemleri Omuz ağrısı, limitasyonu Duyu algı problemleri GYA da kısmi bağımlılık Afazi Yorgunluk Depresyon Hipertansiyon, kardiyak aritmi riski, kan şekeri düzensizlikleri

40 Ayaktan Rehabilitasyon Uygulamaları Fizyoterapist ve iş-uğraşı terapistinin yakın işbirliği; üst ekstremite fonksiyonel kullanımının yanında algı bozukluklarına dönük (inkar, apraksi ) Motor öğrenme programına göre Gerekli olduğunda nörofizyolojik yaklaşımlardan birkaçının kombinasyonu (Bobath, PNF ) Şiddetli spastisite, aktif motor harekete engel olabilir; kas gevşetici ilaçlar, botoks FES kullanımı Hastanın değişen ihtiyaçlarına göre ortez ve yürüyüş yardımcılarının değiştirilmesi

41 Ayaktan Rehabilitasyon Uygulamaları Özellikle alt ekstremite ve dengeyle ilgili kazanılan becerilerin tedavi ortamı dışına taşınması Etkilenmniş alt ve üst ekstremitenin mümkün olduğunca fazla kullanılması Elde edilen becerilerin GYA ne taşınması Aktivitelerdeki enduransın arttırılması Su içi egzersizler Ayaktan rehabilitasyon uygulamaları haftada 2-3 gün 3 ay devam etmeli, çok iyi düzenlenmiş ev programları ile desteklenmeli

42 Toplum Temelli Rehabilitasyon İnme hastaları bazı fonksiyonel yetersizliklerle toplumsal yaşama dönmek durumunda Destekli erken taburculuk uygulamaları (evde rehabilitasyon hizmetlerinin sağlanması) Eğitim (hasta, aile, bakım verenler, toplum) Bakım verenlerin değerlendirilmesi, ihtiyaç duydukları yardımın belirlenmesi Düşmeler, mobilite ve ulaşım eğitimi

43 Toplum Temelli Rehabilitasyon Sosyal benlik yaratılması Sorumlu servislere ulaşımın sağlanması Resmi olmayan desteğin sağlanması (Reed ve ark. 2010) Telerehabilitasyon İşe dönüş Uzun süreli takip