Laparoskopik Jinekoloji Cerrahisinde Profilaktik 5-Hidroksitriptamin Tip 3 Antagonistlerinin Antiemetik Etkinlii

Transkript

1 AnesteziyolojiReanimasyon ORJNAL ARATIRMA / ORIGINAL RESEARCH. Laparoskopik Jinekoloji Cerrahisinde Profilaktik Hidroksitriptamin Tip Antagonistlerinin Antiemetik Etkinlii THE ANTIEMETIC EFFICACY OF PROPHYLACTIC HIDROKSITRIPTAMIN TYPE ANTAGONISTS IN LAPAROSCOPIC GYNECOLOGIC SURGERY Dr. Bahattin DURU, a Dr. Zekeriyya ALANOLU, a Dr. Eylem TINAZ DÖNER, a Dr. Asuman UYSALEL a a Anesteziyoloji ve Reanimasyon AD, Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, ANKARA Özet Amaç: Bu randomize, prospektif çalımanın amacı jinekolojik laparoskopik cerrahide, preoperatif olarak uygulanan iki farklı dozdaki ondansetron ve granisetronun postoperatif dönemde bulantı kusma sıklıı üzerine etkilerinin belirlenmesidir. Gereç ve Yöntemler: Laparoskopik jinekolojik ameliyat geçirecek 8 hasta çalımaya kabul edildi. Anestezi indüksiyonunda tüm hastalara mg/kg sodyum tiyopental ve kas gevetici olarak 0.1 mg/kg veküronyum uygulandı. Endotrakeal intübasyonu takiben cerrahi ilem öncesi kapalı zarf yöntemi ile hastalar randomize olarak gruba ayrıldı. Buna göre grup G 0 ye 0 mcg/kg granisetron, grup G 0 a 0 mcg/kg granisetron, grup O 0 ye 0 mcg/kg ondansetron ve grup O 0 e 0 mcg/kg ondansetron uygulandı. Anestezi idamesinde bütün hastalarda % desfluran, %0 O + %0 N O kombinasyonu içinde kullanıldı. Bütün hastalardan bulantıkusma ve taıt tutma hikayesi alındı. Hastaların menstrüel siklusun hangi fazında oldukları sorgulandı. Cerrahi ve anestezi süreleri not edildi. Ekstübasyon sonrası 0. dk., 1.,., 1. ve. saatlerde hastalar bulantı, kusma, ba arısı, ba dönmesi, uyuukluk hali ve kas arısı varlıı açısından deerlendirildiler. Postoperatif saatlik dönemde toplam bulantı kusma ataı sayıları, analjezik ve antiemetik kullanımı not edildi. statistiksel analiz amacıyla varyans analizi, Kruskal Wallis tek yönlü ANOVA, MannWhitney U testi ve kikare testi kullanıldı. p< 0.0 istatistiksel olarak anlamlı olarak kabul edildi. Bulgular: Endotrakeal intübasyonun tek seferde gerçekletirilemedii hasta çalıma dıında tutuldu. Postoperatif 1 saatlik dönemde bulantı ataı geçiren hasta sayısı grup G 0 (n= 8, %0) da grup G 0 (n= 1, %) grup O 0 (n= 1, %) ve grup O 0 (n= 1, %0) ile karılatırıldıında daha az olarak bulunmutur (p= 0.0). Postoperatif 1 saatlik dönemde kusma ataı geçiren hasta sayısı grup G 0 (n=, %0) da, grup G 0 (n=, %0) grup O 0 (n= 1, %) ve grup O 0 (n= 11, %) ile karılatırıldıında daha az olarak bulunmutur (grup G 0 ile p= 0.0, grup O 0 ile p= 0.00, grup O 0 ile p= 0.0). Postoperatif saatlik dönemde hasta baına düen toplam kusma ataı sayısı (medyan ve %% arası daılım) grup G 0 da 0 (0) grup G 0 1. (0), grup O 0. (0.) ve grup O 0 (0 ) ile karılatırıldıında daha düük bulunmutur (p< 0.0). Sonuç: Bu çalımanın ııında, laparoskopik jinekoloji operasyonlarında, cerrahi ilem öncesi intravenöz 0 mcg/kg granisetron uygulanması, 0 mcg/kg granisetron ya da 00 mcg/kg ondansetron uygulamasına oranla kusma ataı sayısını azaltmaktadır. Anahtar Kelimeler: Laparoskopi, postoperatif bulantı ve kusma, granisetron, ondansetron Turkiye Klinikleri J Med Sci 00, : Abstract Objective: The aim of this randomized, prospective study was to evaluate the effects of preoperatively administered different dosages of ondansetron and granisetron on nausea and vomiting incidence after gynecological laparoscopic procedures. Material and Methods: Eightyfive patients undergoing laparoscopic gynecologic surgery were admitted to the study. In all patients sodium thiopental mg/kg and vecuronium 0.1 mg/kg were used for anesthesia induction. After endotracheal intubation and before the initiation of surgical procedure, the patients were randomized into groups via closedenvelope technique. Group G 0, group G 0, grup O 0 and group O 0 received granisetron 0 mcg/kg, granisetron 0 mcg/kg, ondansetron 0 mcg/kg and ondansetron 0 mcg/kg, respectively. A desfluran % and N O 0% + O 0% combination was used for anesthesia management. A history of postoperative nausea and vomiting, motion sickness, as well as the phase of the menstrual cycle, were noted. Surgery and anesthesia times were noted. The patients were evaluated for presence of nausea, vomiting, head ache, dizziness, numbness and muscle pain at 0 minutes, 1,, 1, and hours after extubation. Total number of bouts of nausea and vomiting, and total analgesic and antiemetic drug consumption were also noted at postoperative hour period. Analysis of variance, KruskalWallis oneway ANOVA, MannWhitney U tests and Chi square test were the statistical analysis techniques. A p value < 0.0 was considered as significant. Results: Five patients were excluded from the study due to failure of intubation on the first attempt. The number of patients having nausea at the postoperative 1 th hour was lower in group G 0 (n= 8, 0%) when compared to group G 0 (n= 1, %), group O 0 (n= 1, %) and group O 0 (n= 1, 0%) (p= 0.0). The number patients having vomiting at the postoperative 1 th hour was lower in group G 0 (n=, 0%) compared to group G 0 (n=, 0%), group O 0 (n= 1, %) and group O 0 (n= 11, %) (p= 0.0 vs. group G 0, p= 0.00 vs. group O 0, p= 0.0 vs. group O 0). The number of vomitings per patient (median and %% range) during the postoperative hour period was lower in group G 0 0 (0) compared to group G 0 1. (0), group O 0. (0.) and group O 0 (0) (p< 0.0). Conclusion: The results of this study indicate that, in laparoscopic gynecologic surgery, the use of intravenous granisetron 0 mcg/kg before the initiation of surgery decreases the number of vomiting episodes when compared to granisteron 0 mcg/kg or ondansetron 00 mcg/kg. Key Words: Laparoscopy, postoperative nausea and vomiting, granisetron, ondansetron Geli Tarihi/Received: Kabul Tarihi/Accepted: Yazıma Adresi/Correspondence: Dr. Bahattin DURU Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi bni Sina Hastanesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon AD, 0. Kat D. Blok 00 Samanpazarı, ANKARA bahattinduru@hotmail.com Copyright 00 by Türkiye Klinikleri B ulantı ve kusma postoperatif dönemde en sık rastlanan ve hastayı rahatsız eden sorunlardan birisidir. 1 Uygulanan cerrahi ilem ve bölge, bulantı kusma oranını yakından ilgilendirirken, jinekolojik laparoskopi cerrahisi Turkiye Klinikleri J Med Sci 00,

2 AnaesthesiologyReanimation sonrası bulantı kusma oranı %080 gibi yüksek seviyelerde bildirilmitir. 1 Postoperatif bulantı kusma sıklıını etkileyen faktörlerin en önemlilerinden biri ise kullanılan anestezi ilaç ve yöntemleridir. Postoperatif bulantı kusmanın önlenmesi için birçok farmakolojik teknikler kullanılmaktadır. Bunların arasında en sık olarak antihistaminikler, antikolinerjikler ve dopamin reseptör antagonistleri kullanılmıtır. Buna karın, bu ilaçların kullanılması ile birlikte, özellikle anesteziden derlenmede gecikme, aırı sedasyon, aız kuruluu, disfori, kan basıncında istenmeyen deiiklikler ve ekstrapiramidal semptomların oluması gibi yan etkiler söz konusudur. 1 hidroksitriptamin tip (HT ) reseptörlerinin selektif antagonisti olan ondansetron postoperatif bulantı kusma görülme sıklıını belirgin olarak azaltmaktadır. Ondansetronun kullanım dozu üzerinde artık bir konsensus olumasına karın, ondansetronun göreceli olarak kısa yarılanma ömrü (.8 ± 0. saat) preemptif uygulama sonrası postoperatif dönemde ondansetron uygulamasına devam edilmesi gerekliliini düündürmektedir., Yine bir HT reseptör selektif antagonisti olan granisetronun plazma yarılanma ömrü (.1 ± 1.) ondansetrondan daha uzundur. 8 Granisetronun postoperatif dönemde etkin bir antiemetik olarak kullanımı daha önceki çalımalar ile gösterilmitir. Bu çalımanın öncellikli amacı bulantı kusma sıklıının postoperatif dönemde sık olarak gözlendii jinekolojik laparoskopik cerrahide, preemptif olarak uygulanan iki farklı dozdaki ondansetron ve granisetronun postoperatif dönemde bulantı kusma sıklıı üzerine etkilerinin belirlenmesidir. Çalımanın dier hedefleri arasında postoperatif antiemetik kullanımı ve HT antagonistlerinin kullanımına balı olarak geliebilen ekstrapiramidal yan etkilerin sıklıının aratırılmasıdır. Gereç ve Yöntemler Etik kurul ve hasta onayları alındıktan sonra laparoskopik jinekolojik ameliyatı geçirecek Amerikan Anesteziyoloji Dernei (ASA) III Duru et al grubu, 8 kadın hasta çalımaya kabul edildi. Gastrointestinal hastalıı olan öyküsünde araç tutması, bulantı ve kusma hikayesi olanlar, endotrakeal intübasyonun birden fazla seferdeki denemede baarıldıı ve saat içinde antiemetik ilaç kullanan hastalar çalıma dıında tutuldular. Hastalar operasyon öncesi ya, aırlık, boy, ASA sınıflandırması ve son menstrüel siklus tarihi açısından sorgulandılar. Hastaların operasyona neden olan cerrahi tanıları ve uygulanan cerrahi ilem not edildi. Hastalar daha önceden genel anestezi deneyimleri (geçirilmi genel anestezi ilemi) ve postoperatif bulantı kusma varlıı açısından sorgulandılar. Hastalara premedikasyon amacıyla intramüsküler olarak 0. mg atropin ve mg midazolam uygulandı. Hastalara operasyon odasına alındıktan sonra 0 G intravenöz kanül ile el sırtından damar yolu açıldı ve %0. NaCl solüsyonuyla infüzyona balandı. Anestezi indüksiyonu için bütün hastalara mg/kg sodyum tiyopental uygulandı. Kas gevemesi 0.1 mg/kg veküronyum ile salandıktan sonra endotrakeal intübasyon uygulandı. Endotrakeal intübasyon sonrası hastalar kapalı zarf yöntemi ile gruba ayrıldılar. Grup G 0 (n= 0) ye 0 mcg/kg granisetron, grup G 0 (n= 0) a 0 mcg/kg granisetron, grup O 0 (n= 0) ye 0 mcg/kg ondansetron ve grup O 0 (n= 0) e 0 mcg/kg ondansetron 0 ml %0. NaCl solüsyonu içinde sulandırılarak dk. da intravenöz olarak uygulandı. Anestezi idamesinde bütün hastalarda % desfluran, %0 O, %0 N O kombinasyonu içinde kullanıldı. Hastalar tidal hacim sonu karbondioksit konsantrasyonu 00 mmhg olacak ekilde mekanik olarak solutuldu ve gerektikçe ek doz kas gevetici (0.01 mg/kg veküronyum) uygulandı. Kalp hızı (atım/dk.) ve ortalama kan basınçları (OKB) (mmhg), periferik hemoglobin oksijen doygunluu (SpO ) (%) ile tidal hacim sonu karbondioksit konsantrasyonu (ETCO ) deikenleri indüksiyon öncesi (bazal) ve takip eden her dk. da not edildi. Hastaların karın içi basıncı 11 cm H O olacak ekilde karbondioksit uygulaması yapıldı. Ameliyat esnasında bazal ortalama kan basıncı ve kalp hızı verilerden %0 lik sapma gösteren hastalar çalıma dıına Turkiye Klinikleri J Med Sci 00,

3 alındılar ve hastalara gerekli müdahale uygulandı. Endotrakeal intübasyonu takiben ve cerrahi giriim sonrası uygun nazogastrik sonda aracılıı ile gastrik dekompresyon uygulandı. Cerrahi ilem sonunda hastalara kas geveticinin etkisinin ortadan kaldırılması için 0.0 mg/kg atropin ve 0.0 mg/kg neostigmin intravenöz olarak uygulandı. Yeterli uyanıklılıın ve kas gücünün elde edilmesi ile hastalar ekstübe edildiler. Ekstübasyon sonrası nazogastrik sonda geri çekildi. Ameliyat boyunca hastalara verilen toplam kristalloid ve kolloid sıvı miktarı ile kan transfüzyonu yapılan hastalar not edildi. Anestezi süresi (anestezi indüksiyonu ile desfluran uygulamasının sonlandırılması arasındaki süre), cerrahi süresi (ilk cerrahi insizyon ile son cilt dikii arasındaki süre) ve derlenme süreleri (desfluranın sonlandırılması ile sözlü uyarı ile ilk göz açma arasındaki süre) not edildi. Ekstübasyon sonrası 0. dk., 1.,., 1. ve. saatlerde hastalar bulantı, kusma, ba arısı, ba dönmesi, uyuukluk hali ve kas arısı varlıı açısından deerlendirildiler. Kusma gastrik içeriin güçlü kasılma ile aızdan dıarı atılması, bulantı ise solunum kaslarının gastrik içeriin aızdan dıarı atılmadan ritmik spazmotik kasılması ile birlikte ho olmayan duygulanım olarak deerlendirildi. 1 Kusma ataklarının varlıı ve ciddiyeti 0=, 1= Bir kez kusma, antiemetik ihtiyacı yok, = Tekrarlayan kusma, antiemetik ihtiyacı var, = Farmakolojik tedaviye dirençli tekrarlayan kusma eklinde deerlendirildi. Bulantı ataklarının varlıı ve ciddiyeti 0=, 1= Hafif bulantı, antiemetik ihtiyacı yok, = Tekrarlayan bulantı, antiemetik ihtiyacı var, = Farmakolojik tedaviye dirençli tekrarlayan bulantı, eklinde deerlendirildi. Aynı ölçüm aralıklarında hastaların arıları vizüel analog skala (VAS) (0 cm) ile deerlendirildi. Postoperatif saatlik dönemde, kusma ataı geçiren hasta sayısı ve kusma ataı gözlenen hastalardaki kusma ataı sayısı not edildi. En az bir kez kusma ya da bulantı ataı tarifleyen ve antiemetik ihtiyacı olduunu ifade eden hastalara mg metaklopromid intravenöz olarak uygulandı. Metaklopromid uygulamasını izleyen AnesteziyolojiReanimasyon 0 dk. lık dönemde kusma ya da bulantı ataının yinelenmesi durumunda mg metaklopromid dozu yinelendi. Farmakolojik tedaviye karın tekrarlayan kusma ya da bulantı atakları olan hastalarda 0 mg bolus propofol intravenöz olarak uygulandı. Hastaların VAS ölçümleri cm ve üzerinde olduunda, mg diklofenak sodyum intramüsküler olarak uygulandı. Diklofenak sodyum uygulanması sonrası 0 dk. içinde VAS ölçümleri 0 mm ve altına dümeyen hastalarda, ek olarak diklofenak sodyum mg intramüsküler olarak yinelendi. Postoperatif saatlik dönemde hastalara uygulanan antiemetik ve analjezik ilaç kullanımı kayıt edildi. Aratırma öncesi denek sayısının hesaplanması için laparoskopik jinekolojik cerrahi sonrası bulantıkusma insidansının %80 olduu ön görüldü. Gruplar arasında %0 luk bir farkın tespit edilmesi klinik olarak anlamlı kabul edildi. Bu veriler, α hata= 0.0 ve β hata= 0. (çalımanın gücü= %80) olarak kullanılarak gruplardaki hasta sayısı 0 olarak belirlendi. statistiksel analiz amacıyla gruplar arası karılatırmada normal daılıma uyan veriler varyans analizi (Bonferroni düzeltmeli), sayı ve yüzde ile belirtilen ölçümlerde ise χ ya da Fisher in kesin testi kullanıldı. Postoperatif VAS deerleri tekrarlayan ölçümlerde varyans analizi ile deerlendirildi. Kümülatif antiemetik kullanımı, postoperatif ilk saatteki toplam bulantı ve kusma ataı sonuçları normal daılıma uymadıkları için bu veriler non parametrik test olan Kruskall Wallis tek yönlü varyans analizi ve MannWhitney U testi ile deerlendirildi. Bu veriler ortanca ve % çeyrekler arası daılım olarak sunuldu. Dier sonuçlar ortalama ve standart sapma ya da sayı, yüzde olarak verildi. p< 0.0 istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi. Bulgular Dört grupta toplam 8 laparoskopik jinekolojik cerrahiye aday kadın hasta çalımaya kabul edilmitir. ntübasyonun birden daha fazla denemede salanabildii hasta çalıma dıında tutulmutur. Hastaların demografik özellikleri, anestezi ve cerrahi süreleri, ASA sınıflandırması Turkiye Klinikleri J Med Sci 00,

4 AnaesthesiologyReanimation Duru et al Tablo 1. Hastaların demografik özellikleri, anestezi ve cerrahi süreleri, ASA sınıflandırması ve cerrahi tanıları. Grup G 0 (n= 0) Grup G 0 (n= 0) Grup O 0 (n= 0) Grup O 0 (n= 0) p Ya (yıl) ± ± ± ± 0. Aırlık (kg) ± ± 8 1 ± 8 ± 0.8 Boy (cm) 1 ± 1 ± ± 0 ± 0. ASA (I/II) (n) / / / / 1 Cerrahi tanı Miyoma uteri (n) Adneksiyel kitle (n) Over kisti (n) 1 Menstrüel siklus günü (gün) 11 ± 11 ± 1 ± 1 ± 0.1 Anestezi süresi (dk.) 80 ± 0 ± ± 0 8 ± Cerrahi süresi (dk.) ± 11 8 ± 80 ± 0 ± 0.0 Veriler ortalama ± standart sapma, sayı. ASA= Amerikan Anesteziyoloji Dernei sınıflandırması, NS= statistiksel olarak anlamsız. 0. ve cerrahi tanıları açısından gruplar arasında fark bulunmamıtır (Tablo 1). Grup G 0 da ki hastaların (n= ) dier gruplar ile karılatırıldıında daha önceki dönemlerde daha çok genel anestezi deneyimine sahip oldukları, buna karın grup O 0 (n= ) deki hastaların ise en az genel anestezi deneyimine sahip oldukları bulunmutur (p= 0.008). Daha önceki anestezi deneyimi açısından grup G 0 (n= 8) ile grup O 0 (n= 8) arasında ise fark bulunamamıtır. Daha önceki anestezi deneyimi sonrası bulantı ya da kusma ataı geçiren hasta sayısı sırasıyla, grup G 0 de 8 (%0), grup G 0 da (%), grup O 0 de 0 (%0) ve grup O 0 de 0 (%0) olarak bulunmutur. Grup G 0 ve G 0 da hastaların daha önceki anestezi deneyimlerinde postoperatif bulantı kusma ataı insidansı dier gruplardan daha yüksek olarak bulunmutur (p= 0.001). Cerrahi ilem sırasında hastalara uygulanan kristalloid ve kolloid toplam sıvı miktarı grup G 0 de 11 ± 08 ml, grup G 0 da 1 ± ml, grup O 0 de 10 ± ml ve grup O 0 de de 111 ± ml olarak bulunmutur ve gruplar arasında fark bulunamamıtır. Cerrahi ilem ve postoperatif ilk saatte transfüze edilen eritrosit süspansiyonu ve transfüzyon yapılan hasta sayısı sırasıyla grup G 0 de hasta toplam ünite, grup G 0 da hasta toplam ünite, grup O 0 de hasta toplam ünite ve grup O 0 de de 1 hasta toplam ünitedir ve gruplar arasında fark bulunamamıtır. Hastaların derlenme süreleri grup G 0 de ± dk., grup G 0 da 8 ± dk., grup O 0 de ± dk. ve grup O 0 de de ± dk. olarak bulunmutur. Gruplar arasında derlenme süreleri açısından fark bulunamamıtır. Postoperatif ilk saat içinde bulantı ataı geçiren hasta sayısı açısından gruplar arasında fark bulunamamıtır (Tablo ). Buna karın postoperatif 1 saatlik dönemde bulantı ataı geçiren hasta sayısı grup G 0 da grup G 0, grup O 0 ve grup O 0 ile karılatırıldıında daha az olarak bulunmutur (grup G 0 ile p= 0.0, grup O 0 ile p= 0.0, grup O 0 ile p= 0.00). Postoperatif. saatte bulantı ataı yaayan hasta sayısı ondansetron uygulanan gruplarda granisetron uygulanan gruplara oranla daha fazla bulunmutur (grup G 0 ile p= 0.01, grup G 0 ile p= 0.0). Postoperatif ilk saat içinde kusma ataı geçiren hasta sayısı açısından gruplar arasında fark bulunamamıtır (Tablo ). Postoperatif 1 saatlik dönemde kusma ataı geçiren hasta sayısı grup G 0 da, grup G 0, grup O 0 ve grup O 0 ile karılatırıldıında daha az olarak bulunmutur (grup G 0 ile p= 0.0, grup O 0 ile p= 0.00, grup O 0 ile p= 0.0). Gruplar arasında bulantı ve kusma ciddiyeti sonuçları Tablo ve te verilmitir. Bu parametre açısından olgu sayısının azlıı nedeniyle yeterli istatistiksel gücün olmaması, daha ileri bir yorum yapmayı imkansız kılmaktadır. Postoperatif. saatte hastalar toplam bulantı ve kusma ataı açısından deerlendirilmilerdir. Postoperatif saatlik dönemde hasta baına düen toplam bulantı ataı Turkiye Klinikleri J Med Sci 00,

5 AnesteziyolojiReanimasyon Tablo. Ölçüm aralıklarında bulantı ataı gösteren hasta sayısı. Grup G 0 (n= 0) Hafif bulantı Tekrarlayan bulantı, antiemetik (+) Tekrarlayan bulantı tedaviye dirençli Grup G 0 (n= 0) Hafif bulantı Tekrarlayan bulantı, antiemetik (+) Tedaviye dirençli tekrarlayan bulantı Grup O 0 (n= 0) Hafif bulantı Tekrarlayan bulantı, antiemetik (+) Tekrarlayan bulantı tedaviye dirençli Grup O 0 (n= 0) Hafif bulantı Tekrarlayan bulantı, antiemetik (+) 0. dk. 1. saat. saat 1. saat. saat 0 Tekrarlayan bulantı tedaviye dirençli Veriler hasta sayısı, * Grup G 0 dier gruplardan farklı (grup G 0 ile p= 0.0, grup O 0 ile p= 0.0, grup O 0 ile p= 0.00), ** Granisetron uygulanan gruplardan farklı (Grup G 0 ile p= 0.01, grup G 0 ile p= 0.0). Grup G 0= 0 mcg/kg granisetron, grup G 0= 0 mcg/kg granisetron, grup O 0= 0 mcg/kg ondansetron, grup O 0= 0 mcg/kg ondansetron. Ölçüm aralıkları postoperatif 0. dk., 1.,., 1. ve. saat * 1 ** ** sayısı (medyan ve %% arası daılım) grup G 0 de (0), grup G 0 da (0), grup O 0 de (0) ve grup O 0 de (0) olarak bulunmutur ve gruplar arasında fark yoktur. Benzer ekilde postoperatif saatlik dönemde bulantı ataı geçirmeyen hasta sayısı da gruplarda benzerdir (grup G 0 n= (%), grup G 0 n= 8 (%0), grup O 0 n= (%) ve grup O 0 n= (%0)). Postoperatif saatlik dönemde hasta baına düen toplam kusma ataı sayısı (medyan ve %% arası daılım) grup G 0 da 0 (0) grup G 0 1. (0 ), grup O 0. (0.) ve grup O 0 (0) ile karılatırıldıında daha düük bulunmutur (p< 0.0). Buna karın postoperatif saatlik dönemde kusma ataı geçirmeyen hasta sayısı gruplarda benzerdir (grup G 0 n= (%0), grup G 0 n= 1 (%0), grup O 0 n= (%) ve grup O 0 n= (%0)) (p= 0.0). Hiçbir hastada tedaviye dirençli bulantı ya da kusma gözlenmedii için postoperatif dönemde antiemetik amaçlı propofol kullanımı söz konusu olmamıtır. Postoperatif saatlik dönemde hastalara uygulanan toplam antiemetik ilaç miktarı (metaklopromid) (medyan ve %% arası daılım) granisetron uygulanan gruplarda ondansetron uygulanan gruplara göre daha az bulunmutur (grup G 0 0 mg (0), grup G 0 0 mg (0), grup O 0 mg (0) grup O 0 mg (0)) (p= 0.01). Gruplar arasında VAS sonuçları ve postoperatif saatlik dönemde kullanılan toplam diklofenak dozu açısından da fark bulunmamıtır (p> 0.0) (Tablo ). Postoperatif. saatte hastalar ba arısı, ba dönmesi ve kas arısı açısından deerlendirildiklerinde ba arısı ve uyuukluk hali açısından fark bulunamaz iken grup O 0 deki hastaların hiçbirisi ba dönmesinden yakınmaz iken, grup G 0 de hasta, grup G 0 da 8 hasta ve grup O 0 de ise hasta ba dönmesi tariflemitir. Ba dönmesi grup O 0 de dier gruplara oranla daha az gözlenmitir (p= 0.00). Gruplar arasında hemodinamik parametreler (kalp hızı, ortalama kan basınçları), SpO ve 8 Turkiye Klinikleri J Med Sci 00,

6 AnaesthesiologyReanimation Duru et al Tablo. Ölçüm aralıklarında kusma ataı gösteren hasta sayısı. Grup G 0 (n= 0) Hafif kusma, antiemetik () Tekrarlayan kusma, antiemetik (+) Tekrarlayan kusma, tedaviye dirençli Grup G 0 (n= 0) Hafif kusma, antiemetik () Tekrarlayan kusma, antiemetik (+) Tekrarlayan kusma, tedaviye dirençli Grup O 0 (n= 0) Hafif kusma, antiemetik () Tekrarlayan kusma, antiemetik (+) Tekrarlayan kusma, tedaviye dirençli Grup O 0 (n= 0) Hafif kusma, antiemetik () Tekrarlayan kusma, antiemetik (+) 0. dk. 1. saat. saat 1. saat. saat 1 1 Tekrarlayan kusma, tedaviye dirençli Veriler hasta sayısı, * p< 0.0 Grup G 0 ve grup O 0 den farklı, p< 0.01 grup O 0 den farklı, grup G 0= 0 mcg/kg granisetron, grup G 0= 0 mcg/kg granisetron, grup O 0= 0 mcg/kg ondansetron, grup O 0= 0 mcg/kg ondansetron. Ölçüm aralıkları postoperatif 0. dk., 1.,., 1. ve. saat * 1 Tablo. Hastaların ölçüm aralıklarındaki VAS deerleri (mm) ve postoperatif saatlik dönemde uygulanan toplam diklofenak (mg) dozu (ort ± SD). 0. dk. 1. saat. saat 1. saat. saat Diklofenak (mg) Grup G 0 (n= 0) ± 1 ± 1 ± 1 0 ± ± 1 ± Grup G 0 (n= 0) 0 ± 11 ± 0 ± 1 ± 8 ± 8 1 ± 1 Grup O 0 (n= 0) ± ± ± ± ± 10 ± Grup O 0 (n= 0) 1 ± 1 ± ± ± 0 ± 8 ± Grup G 0= 0 mcg/kg granisetron, grup G 0= 0 mcg/kg granisetron, grup O 0= 0 mcg/kg ondansetron, grup O 0= 0 mcg/kg ondansetron. Ölçüm aralıkları postoperatif 0. dk., 1.,., 1. ve. saat. ETCO deikenleri açısından farklılık bulunmamıtır. Bu nedenle bu parametreler çalımanın sonuçlar bölümünde sunulmamıtır. Tartıma Bu çalımada jinekolojik laparoskopik cerrahi geçiren hastalarda farklı dozlarda kullanılan farklı HT antagonisti ilaçların postoperatif bulantı ve kusma insidansı üzerine etkileri incelenmitir. Bu çalımanın en önemli sonucu 0 mcg/kg granisetron uygulanan hastalarda postoperatif 1. saatte bulantı insidansının belirgin olarak düük bulunması ve postoperatif ilk saatte granisetron uygulanan hastalarda bulantı insidansı ve toplam antiemetik kullanımının ondansetron uygulanan hastalara göre daha az bulunmu olmasıdır. Bulantı ve kusma etiyolojisi birçok faktörden etkilenmektedir ve son derece kompleks olarak kabul edilmektedir. 1 Bu faktörler arasında ya, cinsiyet, obezite, bulantı ve kusma hikayesi, anestezi süresi, operasyon esnasında ve operasyon sonrasında opioid kullanımı, anestezi ve cerrahi teknikler ile postoperatif arı sayılabilir. 1,,11 Bu çalımada operasyon öncesinde bulantı ve kusma ile araç tutma hikayesi olan hastalar çalımaya dahil edilmemilerdir. Buna ek olarak Turkiye Klinikleri J Med Sci 00,

7 premedikasyonda ve anestezi indüksiyonunda opioid ilaçlar kullanılmamı ve postoperatif analjezi amacıyla opioid ilaçlardan baımsız bir yaklaım sergilenmitir. Bulantı ve kusma üzerine etkili bu faktörlerin çalımanın sonuçlarını etkilememesi açısından demografik özellikler ile operasyona balı özelliklerin gruplar arasında benzer bulunması önemli olarak kabul edilmitir. Buna karın grup G 0 daki hastaların grup O 0 e oranla daha çok anestezi deneyimine sahip olmaları ve granisetron uygulanan hastaların daha önceki anestezi deneyimleri sonrasında dier gruplardaki hastalara göre daha fazla kusma ataı yaamı olmaları önemli bulgulardır. Tıbbi öyküde bu ekilde bir farklılık olması bu hastaların bulantı ve kusma riskini arttırmasına karın, daha sonra da tartıılacaı gibi granisetron uygulanan hastalardaki bulantı kusma sıklıı ondansetron uygulanan hastalardan daha az bulunmutur. Daha önceki dönemde anestezi aldıktan sonra bulantı kusma yaayan hasta sayısının bu çalımadaki azlıı daha ileri bir yorum ya da istatistiksel deerlendirmeyi mümkün kılmamaktadır. Postoperatif bulantı ve kusmanın önlenmesinde ve tedavisinde birçok farklı ilaç ve teknik uygulanmıtır.,1,1 En sık olarak kullanılan ilaçlar arasında HT reseptör antagonistleri olan ondansetron, granisetron, tropisetron, dolasetron ve ramosetron vardır. 1,8 Özellikle ondansetron ile klinik deneyim ve bilgi dier ilaçlara göre çok daha fazladır. 1 Buna karın, ondansetrona göreceli olarak daha yeni bir ilaç olan granisetronun postoperatif bulantı ve kusmanın azaltılması için preoperatif uygulama dozu halen tartımalıdır. Mikawa ve ark. jinekolojik cerrahi öncesi hastalara intravenöz olarak,, ya da 0 mcg/kg granisetron uyguladıkları çalımalarında mcg/kg ve daha üstünde granisetron uygulamasının e deer etkinlie sahip olduunu bildirmilerdir. Yine aynı aratırmacılar daha önceki bir aratırmalarında da 0 ile 0 mcg/kg granisetronun postoperatif bulantı kusma üzerine plaseboya oranla benzer derece daha etkin olduunu bildirmilerdir. Buna karın Fujii ve ark. cerrahi ilem sonrası profilaktik olarak granisetronun etkin doz aralıını 00 mcg/kg olarak 0 AnesteziyolojiReanimasyon bildirmilerdir. 8,1 Benzer ekilde kanser tedavisi amacıyla kemoterapi uygulanması esnasında gelien bulantı ve kusma ataklarının engellenmesi için önerilen granisetron dozu 080 mcg/kg dır. Bizim çalımamızda 0 ve 0 mcg/kg granisetron dozlarının etkinlii aratırılmıtır. Granisetron kullanılan gruplarda ilk saat içinde bulantı sıklıı açısından fark bulunamaz iken, postoperatif 1. saatte 0 mcg/kg granisetron uygulanan grupta 0 mcg/kg granisetron uygulanan gruba oranla daha az bulantı ve kusma ataı tespit edilmitir. Buna ek olarak 0 mcg/kg granisetron uygulanan grupta hasta baına düen toplam kusma ataı sayısı dier gruplardan daha düük bulunmutur. Bu etkinin daha yüksek doz ile ilikilendirilmesi mümkün iken, konu edilen gruplar arasında saatlik toplam antiemetik ihtiyacının benzer olması tartımaya açıktır. Buna karın 1. saat ölçümlerinde 0 mcg/kg granisetron uygulanan grupta gözlenen bulantı ve kusma ataklarının çounluun antiemetik gerektirmeyen hafif ataklar olarak gözlenmesinin toplam antiemetik kullanımının bu iki grup arasında farklı bulunmamasında en önemli faktör olduu düünülmektedir. Buna karın granisetronun 0 mcg/kg dozda uygulanması postoperatif dönemde daha az bulantı ve kusma ataı gözlenmesine neden olması ile 0 mcg/kg doza tercih edilebilir. Bu çalımada postoperatif bulantı ve kusmanın önlenmesi için farklı ondansetron dozlarının etkinlii de aratırılmıtır. Postoperatif bulantı ve kusmanın engellenmesi için en uygun ondansetron dozu halen tartımalıdır. 1, Amerikan laç ve Gıda Dairesi nin onayladıı ilaç bilgisine göre preoperatif olarak ondansetronun mg olarak uygulanması önerilmesine karın, yayınlanan bir metaanaliz sonucunda 8 mg kullanılmasının daha etkin antiemetik koruma saladıı bildirilmitir. 1 Bu metaanalizde bu dozların ( ve 8 mg) birbiri ile karılatırıldıı çalımalar göz önüne alınmaz iken, bu farklı dozların plasebo ile karılatırıldıı ve etkinliklerinin aratırıldıı çalımalar incelenmitir. Benzer bir metaanalizde yine 8 mg ondansetron uygulaması için bulantı ve kusmanın önlendii her hasta için profilaksi uygulanması gereken hasta sayısı number needed to treat Turkiye Klinikleri J Med Sci 00,

8 AnaesthesiologyReanimation (NNT) hesaplanmı ve % güvenlik aralıı mg ondansetron uygulanan hastalardan daha yüksek bulunmutur. Bu iki aratırmalara sonucu ondansetronun 8 mg olarak kullanılmasını önermektedir. Bu bulgulara karın son dönemdeki bazı çalımaların sonuçları iki farklı ondansetron dozu arasında etkinlik açısından fark olmadıı yönündedir. Bizim çalımamızda da 0 ve 0 mcg/kg olmak üzere iki farklı ondansetron dozu kullanılmıtır. Bizim çalımamızda dozların hasta aırlıına göre ayarlanması gruplar arasında ve hastalar arasında sabit doz uygulamasının douracaı farklı dozlama sorunlarını ortadan kaldırmıtır. Hastaların aırlıkları göz önüne alındıında grup O 0 de ve grup O 0 de yaklaık olarak sırasıyla..0 mg ve.8 mg ondansetron uygulanmıtır. Bu çalımanın sonuçları incelendiinde 0 mcg/kg ondansetron uygulamasının 0 mcg/kg uygulamaya oranla üstün yanı bulunamamıtır. Etkinlik ve yan etki profili benzer bulunan bu iki doz için tercih yapılacak ise düük dozun tercih edilmesi gerektii düünülmektedir. Bu çalımadaki hedeflerden bir dieri ise farklı HT antagonisti ilaçların etkinliinin karılatırılması idi. Bu çalımanın sonuçları 0 mcg/kg granisetron uygulanan grupta dier gruplara oranla postoperatif 1. saatte daha az bulantı ve kusma ataı ve postoperatif saatlik dönemde daha az kusma ataı gözlenmitir. Buna ek olarak granisetron uygulanan gruplarda postoperatif. saatte bulantı ataı ve postoperatif saatlik dönemde antiemetik kullanımı daha düük olarak bulunmutur. Bu sonuçlar ile özellikle 0 mcg/kg granisetron uygulaması üstün etkinlik ve benzer yan etkiler ile ondansetron ve 0 mcg/kg granisetron kullanımına göre tercih edilebilir. Gruplar arasında postoperatif ilk saatte kusma ataı geçirmeyen hasta sayısı granisetron kullanılan gruplarda sayısal olarak daha azdır (grup G 0 n= (%0), grup G 0 n= 1 (%0), grup O 0 n= (%) ve grup O 0 n= (%0)) ancak istatistiksel fark bulunamamıtır. Bu sonucun nedeni gruplardaki hasta sayısının kısıtlı olmasıdır. Buna karın laparoskopik jinekolojik operasyon gibi postoperatif dönemde yüksek Duru et al bulantı ve kusma oranı gözlenen bir cerrahi ilem sonrasında, granisetron uygulanan hastaların %0 ile %0 da kusma ataı gözlenmemesi de önemli bir klinik sonuç olarak deerlendirilmitir. Ondansetronun uygulama zamanlamasını aratıran bir çalımada, cerrahi ilem sonucunda uygulamanın anestezi indüksiyonu sonrası uygulamaya göre daha iyi sonuç verdii bildirilmitir. Ondansetronun göreceli olarak düük olan eliminasyon yarı ömrü (.8 ± 0. saat) postoperatif. saatten sonra yeterli antiemetik etkinin gözlenememesinin nedeni olabilir. Buna karın ondansetronun postoperatif dönemde tekrarlanması ya da cerrahi ilem sonunda uygulanması bu farkın olumasını etkileyebilecek faktörler olarak düünülmektedir. Bunun ötesinde bizim çalımamızda kullanılan ilaçların kan düzeyleri farklı dönemlerde incelenmedii için ve bu nokta aratırmanın balangıcındaki hedefleri arasında olmadıı için bu etkene yönelik daha fazla bir yorum yapmak mümkün deildir. Bu çalımanın ııında, laparoskopik jinekoloji operasyonlarında, cerrahi ilem öncesi 0 mcg/kg granisetron uygulanması, 0 mcg/kg granisetron ya da 00 mcg/kg ondansetron uygulamasına oranla kusma ataı sayısını azaltmaktadır. KAYNAKLAR 1. Watcha FM, White PF. Postoperative nausea and vomiting. Its etiology, treatment, and prevention. Anesthesiology 1;:8.. Mikawa K, Takao Y, Nishina K, Maekawa N, Obara H. The antiemetic efficacy of prophylactic granisetron in gynecologic surgery. Anesth Analg 1;80:0.. Mikawa K, Takao Y, Nishina K, Shiga M, Maekawa N, Obara H. Optimal dose of granisetron for prophylaxis against postoperative emesis after gynecological surgery. Anesth Analg 1;8:.. Watts SA. A randomized doubleblinded comparison of metoclopramide, ondansetron and cyclizine in daycase laparoscopy. Anaesth Intens Care 1;:1.. Moens P, Levarlet M, Hendrickx P, et al. Single IV bolus dose of ondansetron in the prevention of postoperative nausea and emesis. Acta Anaesthesiol Belg 1;8: 0.. Tramèr MR, Reynolds DJM, Moore RA, McQuay HJ. Efficacy, doseresponse, and safety of ondansetron in prevention of postoperative nausea and vomiting: A Turkiye Klinikleri J Med Sci 00, 1

9 quantitative systematic review of randomized placebocontrolled trials. Anesthesiology 1;8:18.. Sukhani R, Pappas AL, Lurie J, Hotaling AJ, Park A, Fluder E. Ondansetron and dolasetron provide equivalent postoperative vomiting control after ambulatory tonsillectomy in dexamethasonepretreated children. Anesth Analg 00;: Fujii Y, Saitoh Y, Tanaka H, Toyooka H. Comparison of ramosetron and granisetron for preventing postoperative nausea and vomiting after gynecologic surgery. Anesth Analg 1;8:.. Fujii Y, Tanaka H, Kawasaki T. Preoperative oral granisetron for the prevention of postoperative nausea and vomiting after breast surgery. Eur J Surg 001;:.. Alanolu Z, ltar G, Eyigün H, Çanakçı N. Tiroidektomi cerrahisinde sevofluran, izofluran ve propofol ile total intravenöz anestezinin postoperatif bulantı ve kusma üzerine etkileri. Turkiye Klinikleri J Med Sci 00;: Juvin P, Vadam C, Malek L, Dupont H, Marmuse JP, Desmont JM. Postoperative recovery after desflurane, propofol or isoflurane anesthesia among morbidly obese patients: A prospective, randomized study. Anesth Analg 000;1:1. 1. Karesen KL, Persson E, Wennberg E, Sienqvist O. Anaesthesia, recovery and postoperative nausea and vomiting after breast surgery. A comparison between AnesteziyolojiReanimasyon desflurane, sevoflurane and isoflurane anaesthesia. Acta Anaesthesiol Scand 000;:8. 1. Greif R, Laciny S, Rapf B, Hickle RS, Sessler DI. Supplemental oxygen reduces the incidence of postoperative nausea and vomiting. Anesth 1;1:. 1. Fujii Y, Tanaka H, Toyooka H. Optimal antiemetic dose of granisetron for preventing postoperative nausea and vomiting. Can J Anesth 1;1:. 1. Watcha MF. Postoperative nausea and emesis. Anesth Clin N Am 00;0:0.. Zarate E, Watcha MF, White PF, Klein KW, Sa Rego M, Stewart DG. A comparison of the costs and efficacy of ondansetron versus dolasetron for antiemetic prophylaxis. Anesth Analg 000;0: Tramer M, Moore A, McQuay H. Metaanalytic comparison of prophylactic antiemetic efficacy for postoperative nausea and vomiting: Propofol anaesthesia vs. omitting nitrous oxide vs total i.v. anaesthesia with propofol. Br J Anaesth 1;8:.. Tang J, Wang B, White PF, Watcha MF, Qi J, Wender RH. The effect of timing of ondansetron administration on its efficacy, costeffectiveness, and costbenefit as a prophylactic antiemetic in the ambulatory setting. Anesth Analg 18;8:8. Turkiye Klinikleri J Med Sci 00,