Topikal Negatif Bas nç (TNB) Uygulama Alanlar ve Etki Mekanizmalar

Transkript

1 O.M.Ü. T p Dergisi 23(4): , 2006 Topikal Negatif Bas nç (TNB) Uygulama Alanlar ve Etki Mekanizmalar Ahmet DEM R *, Mehmet Ç FC **, Ahmet KARACALAR ***, Topikal negatif bas nç (TNB) uygulamas ; akut ve kronik yaralarda son 15 y ld r yayg n olarak kullan lan ve yara iyileflmesini h zland ran geçerli bir yöntemdir. Bu yöntemde yaraya belli sürelerle kontrollü ve lokalize atmosfer alt bas nç uygulan r. Topikal negatif bas nç sa layan V.A.C sistemi (Vacuum Assisted Closure-Kinetic Concept Inc. USA), son iki y ld r bölümümüz Kronik Yara Merkezi taraf ndan hastalar m za uygulanmaktad r. TNB ile tedavi edilen lezyonlarda, yara alanlar nda küçülme, lokal yara ödeminde azalma ve granülasyon dokusu oluflumunda art fl gözlendi. Bu sonuçlar TNB uygulamas n n yaray ameliyata haz rlama amac yla kullan lan etkili bir seçenek oldu unu do rulam flt r. Klini imizde de son iki y ld r kullan lan TNB sa layan V.A.C sisteminin kullan m ve etki mekanizmalar gözden geçirilmifltir. Anahtar kelimeler: Negatif bas nç, VAC sistemi, yara iyileflmesi Topical Negative Pressure (TNP): Fields of Applications and Mechanisms of Effect Topical negative pressure (TNP) application is recognized as a valid method to accelerate wound healing process and has been put to active clinical use for the last 15 years. This method incorporates the application of sub atmospheric pressure to a wound in a localized and controlled manner. The device which imposes topical negative pressure, the V.A.C. system (Vacuum Assisted Closure-Kinetic Concept Inc. USA) is being used for our patients by the chronic wound treatment center of our clinic for two years. Shrinkage of wound area, decreased local edema, and increased granulation tissue formation were observed in the lesions treated with TNP. These results have confirmed that, TNP application has become an effective tool for preoperative wound preparation in our clinic. The present study, we reviewed the use and means of benefit of TNP application in our clinic for the last two years were reviewed. Key words: Negative pressure, VAC system, wound healing G R fi Yara iyileflmesi; hemostaz, kemotaksis, fagositoz, yeni damar oluflumu, kollajen sentezi ve yeni epitel oluflumunu içeren olaylar n ahenkli flekilde çal flmas ile giden bir süreçtir. Son y llarda yara iyileflmesini h zland rmak için, topikal büyüme faktörleri, hiperbarik oksijen tedavisi, kültüre edilmifl deri elemanlar * Yrd.Doç.Dr., ** Arafl.Gör.Dr., *** Prof.Dr., Ondokuz May s Üniversitesi T p Fakültesi, Plostik Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi Anabilim Dal, SAMSUN ve yeni pansuman ürünleri gibi farkl tedavi yöntemleri kullan lmaya bafllam flt r. Bu amaçla gelifltirilen Topikal Negatif Bas nç (TNB) uygulayan VAC (Vacuum Asissted Closure, Kinetic Concept Inc. USA) sistemi son y llarda di er yöntemlere göre daha yayg n kullan m alan bulmufltur (1). TNB uygulamas birçok hastada akut ve kronik yara tedavisinde kullan m giderek yayg nlaflan alternatif bir tedavi yöntemi haline gelmifltir (2 4). Bu yaz daki amac m z; klini imizde de son 141

2 Ahmet DEM R, Mehmet Ç FC, Ahmet KARACALAR iki y ld r kullan lan TNB sa layan V.A.C sisteminin kullan m n (5) ve etki mekanizmalar n gözden geçirmektir. S STEM TNB uygulamas, akut ve kronik yaralarda iyileflmeyi h zland rmak için yara üzerine kontrollü ve lokalize negatif bas nç uygulanan, invazif olmayan yöntemden ibarettir(1). Fleischmann ve ark.(2) aç k ve enfekte yaralarda TNB uygulamas n ilk kez 1993 y l nda yay nlam fllard r. Argenta ve Morykwas(3) gelifltirdikleri cihaz ile negatif bas nc n yaraya uygulamas n kolaylaflt rm fl ve yayg nlaflt rm flt r. TNB sa lanmas için V.A.C sistemi kullan lmaktad r. Bu sistem; yaray doldurmak için poliüretan ve polivinil alkolden oluflan süngerler, yaray örtmek için yap flkanl yar geçirgen kapamalar, yara ile cihaz ba lant s n sa layan ve bas nc düzenleyen (Therapeutic Regulated Accurate Care [T.R.A.C pad]) düzenek, bir toplay c kap ve negatif bas nç oluflturan bir V.A.C cihaz ndan oluflmaktad r (Resim 1). O.M.Ü. T p Dergisi Cilt: 23 No. 4 Bakteriyel yükün azalt lmas ve nekrotik dokular n ortadan kald r lmas nedeniyle TNB uygulamas öncesi yaralar n cerrahi olarak debride edilmesi gereklidir (Resim 2). Debritman sonras yaraya uygun boyutlarda siyahpoliüretan süngerler makas veya bistüri ile kesilerek yara üzerine adapte edilir (Resim 3). E er yaraya efllik eden tüneller varsa sünger uygun boyuta getirilip tünellere de yerlefltirilmelidir. Yara alanlar yap flkanl yar geçirgen kapamalar ile örtülür. Süngerin üzerinde bulunan fleffaf örtüye 3-5 cm lik bir delik aç l p, bas nc düzenleyen (T.R.A.C pad) düzene in yap flkan k sm buraya yerlefltirilir (Resim 4). Toplay c kap cihaza ba lan r. Bas nc düzenleyen (T.R.A.C pad) düzenek ve toplay c sistem ba lant lar yap l r ve yaran n V.A.C cihaz ile iliflkisi sa lan r. Cihaz çal flt r larak kapa- Resim 2. A) Yaran n debritman öncesi görünümü. B) Yaran n debritman sonras görünümü. Resim 1. TNB uygulamas nda kullan lan VAC cihaz, yar geçirgen yara örtüsü, poliüretan sünger, TRAC ped ve toplay c kap. UYGULAMA TNB uygulamas ndaki amaç, planlanan ameliyata kadar yaran n temiz tutulmas, doku ödeminin ve yara enfeksiyonun azalt lmas, lokal kan ak m n n artt r lmas ile sa l kl granülasyon dokusu geliflimi sa lanarak tedavi baflar flans n artt rmakt r(6,7). 142 Resim 3. Süngerin yaraya göre makas ile flekillendirilmesi.

3 Ekim Aral k 2006 Topikal Negatif Bas nç Resim 5. Vakum bafllad nda hava almayan süngerin büzüflmesi. Resim 4. A) Sünger üzerine adheziv bant n yerlefltirilmesi. B) Sünger üzerine TRAC ped yerlefltirilmesi. man n hava s zd rmazl ndan emin olunmal d r. Negatif bas nç alt nda süngerler büzüflerek yara yata na s k ca yap fl r (Resim 5). Yaran n durumuna göre, mmhg negatif bas nç ilk 48 saat devaml daha sonraki günlerde aral kl olmak üzere uygulan r. Pansuman de ifliklikleri yaran n durumuna göre 4872 saatte bir yap l r ve gerekirse yüzeyel debritmanlar yap larak yara ameliyata haz r olana kadar ifllem tekrarlan r. Uzak iki yaraya birden TNB uygulamas yap lmak istendi inde her iki T.R.A.C ped ba lant s Y-konektör arac l yla birlefltirilerek bir cihaza ba lanabilir. Birbirine yak n yaralarda ise sünger sa lam deriye temas etmeyecek flekilde köprüleme yöntemiyle TNB uygulanabilir (Resim 6). Uygulamay takiben belirgin olarak granülasyon dokusunda art fl ve yara kenarlar nda Resim 6. Yak n iki yarada süngerin köprüleme yöntemi (kal n ok) ile ve uzak iki yarada Y konnektör (ince ok) arac l ile tek cihaz kullan m. kontraksiyona ba l yara boyutlar nda küçülme görülebilir (Resim7). Uygulama süresi ve 143

4 Ahmet DEM R, Mehmet Ç FC, Ahmet KARACALAR O.M.Ü. T p Dergisi Cilt: 23 No. 4 Resim 7. Sa l kl granülasyon dokusu geliflmifl ameliyata haz r yara. say s yara yata n n durumuna göre belirlenmelidir. Yara yata haz r oldu unda ameliyat gerçeklefltirilir. ÇALIfiMA MEKAN ZMASI Negatif bas nç uygulaman n yara yüzeyine birçok etkisi vard r. Bu etkiler yara yata nda fizyolojik ve kimyasal de iflikliklere sebep olur. Negatif bas nc n yara yata na birinci etkisi l okal kan ak m nda art fla neden olmas d r (6,7). Domuz modelinde Morykwas ve ark. aral kl (5 dk çal fl p 2 dk çal flmayan) negatif bas nç uygulamas yla kontrol grubuna göre anlaml ölçüde granülasyon dokusunda art fl gözlemifltir. Devaml negatif bas nç uygulamas ise, aral kl uygulamaya göre daha az faydal görülmüfltür. Aral kl ile devaml negatif bas nç uygulamalar aras ndaki fark kan ak m h z na ba lanm flt r. Yap lan çal flmalarda; 125 mmhg ile yap lan pansuman n kan ak m n 4 kat art rd fakat bu art fl n 5-7 dk sonra sona erdi i bulunmufltur. Bununla birlikte negatif bas nç en az 2 dk süreyle kapat ld nda ayn kan ak m tekrar elde edilebilir. En fazla lokal kan ak m 5 dk aç k, 2 dk kapal negatif bas nç ile elde edilmifltir (1). Negatif bas nc n yara yata- na ikinci etkisi yara yüzeyinde bulunan hücreler üzerindeki mekanik strestir. Dokunun mekanik strese olan cevab hücre proliferasyonu fleklindedir. Atmosfer alt bas nç ile yap lan pansuman hücrelerde sitoskeleton de ifliklikleri meydana getirir (7). Bu de iflikliklerde hücre proliferasyonunu aktive eden intraselüler ikincil habercilerin sal n m n sa lar. Aral kl negatif bas nç uygulamas nda tekrarlayan ikincil habercilerin sal n mlar daha fazla granülasyon dokusu oluflmas n sa lar. N e g a t i f bas nc n yara yata na üçüncü etkisi ise yara iyileflmesini inhibe eden faktörlerin bu sistem taraf ndan uzaklaflt r lmas d r. Metalloproteazlar n uzaklaflt r lmas lokal büyüme faktörlerinin daha etkin olmas n sa lar ( 6 ). Ne yaz k ki negatif bas nçl pansuman kullan m nda büyüme faktörlerinin yara iyileflmesinde etkisi tam olarak aç k de ildir. Enfektif de ifliklikler normal yara iyileflmesini aksat p iyileflmenin enflamatuar faz n uzat r. Ayr ca lökosit fonksiyonlar n inhibe edip granülasyon doku formasyonunu engeller. Spontan iyileflen yaralarda gram bafl na 10 5 den daha az bakteri bulunabilir. Morykwas ve ark. negatif bas nçl uygulaman n yarada 4-5 gün içinde bakteri say s n azaltt n göstermifltir. Ayn çal flmac lar enfekte yara modelini domuzda gram bafl na 10 8 bakteri ekimi ile yapm fllard r. TNB pansumanl deney grubunda 4-5 gün içinde gram bafl na 10 3 bakteriye düfltü ü ve özellikle S. Aureus ve S. Epidermidis bakterileri üzerinde daha fazla etkili oldu u gösterilmifltir. TNB uygulamas n n bakteri say s n azaltma mekanizmas ; kan ak m n art rmas, hücreler aras ödemi azaltmas ve zararl enzimlerin yara yata ndan uzaklaflt rmas fleklinde aç klanabilir (1). KL N K UYGULAMALAR TNB uygulamas bafllang çta bas yaras, kemik ve tendonun aç kta oldu u cilt defektleri veya kaviteli yaralarda kullan m alan bulmufltur (5,8 19). Son zamanlarda sternal defekt ve enfeksiyonlar nda (20 23), yan kl hastalardaki aç k kemik üzerinde (24), vasküler greft korunmas nda (25), fistülize tüberküloz osteomiyelitinde (26), kompartman sendromu sonras oluflan defektlerde (27), k r n efllik etmedi i yüz yaralanmalar nda (28), yumuflak dokunun nekrotizan enfeksiyonlar nda ( 2 9 ) k u l l a n m alanlar literatürde mevcuttur. 144

5 Ekim Aral k 2006 Topikal Negatif Bas nç TNB uygulamas yara tedavisinde büyük kolayl klar sa lam flt r. Yara iki yönden haz rlanmal d r: (1) Tüm nekrotik dokulardan temizlenmifl ve (2) yeterli kanlanma sa lanm fl olmal d r. Acil olarak yap lmas gereken vakalardan ziyade elektif planlanan vakalarda güvenle kullan lan geçici yara örtüsüdür. Geçmiflte aç k tibia k r klar yüksek komplikasyon oran ndan sak nmak amac yla ilk hafta kapat l rd. TNB uygulamas ise yaray stabil tutmas ve sa l kl granülasyon dokusunu stimüle etmesiyle ameliyat için zaman kazand r r (24). TNB uygulamas kullan m cerrahlara, rekonstrüktif cerrahinin daha az karmafl k yöntemlerine izin verir. Yara iyileflmesinde eldeki seçenekler s ras yla; gecikmifl sekonder iyileflme, gecikmifl primer kapama, cilt grefti kullan m, lokal veya pediküllü flep kullan m ve son olarak mikrocerrahi ile serbest flep transferidir. Granülasyon dokusunun h zl ilerlemesi, TNB uygulamas yarada üç boyutlu küçülme sa lar. Bununla birlikte cerrah, yaran n kapanmas na ve basitçe cilt grefti veya lokal flep kullanmas na izin verebilir. TNB uygulamas, yarada lokal ödemi azaltmas ve yara boyutlar n küçültmesi ile ideal bir yara yata haz rlay c s d r (1). Yara cerrahisindeki ödemin azalmas yara kenarlar n n kolay mobilizasyonunu dolay s yla gecikmifl primer kapama, rotasyon, ilerletme ve transpozisyon hareketinin kolayl n sa lar. Yara boyutlar n n küçülmesi ise hareket etmesi gereken dokunun daha küçük olmas n sa lar. Bu, pediküllü veya serbest flep gereksinimi duyan bir yaran n lokal flep ile kapat labilece i anlam na gelir. TNB uygulamas ayn zamanda cilt grefti üzerine oldukça efektif bir flekilde uygulanabilen bir sistemdir. Greftin yara yata na tam temas n lokalizasyona ba l olmaks z n sa lar (9). Greft meshli ise cilt grefti ile yara yata aras nda biriken s v veya kan do rudan uzaklaflt r r. Yara üzerinde koruyucu olarak görev yap p yara yata ndan greftin kaymas n engeller. Bu özellikle kas, tendon veya oynak eklem üzerinde bulunan yaraya konan greftlerde önemlidir. Gerçekten de dairesel ekstremite yan olan hastalarda TNB uygulamas kullan m greft kayb n önlemesi bak m ndan yararl sonuçlar vermifltir. TNB uygulamas ayn zamanda daha h zl epitelizasyon sa lamak için greft donör alanlar nda da kullan labilir. TNB uygulamalar ile ilgili farkl çal flmalar mevcuttur. V.A.C sistemi kullan lmadan, cerrahi aspiratör kullan larak negatif bas nç oluflturulan çal flmalar yay nlanm flt r (30,31). TNB ve hiperbarik oksijen tedavileri beraber kullan larak tedavi edilen pyoderma gangrenozumlu bir olgu sunulmufltur (32). TNB uygulamas ve cilt yaklaflt rma sütürleri serbest flep donör alan defektlerini kapamada beraber kullan lm fl ve gecikmifl primer kapama ile defektlerin greftsiz onar lmas mümkün olmufltur (33). KOMPL KASYONLAR VE KONTREND KASYONLAR Klinik olarak haz r olmayan yaraya uygulanmas, pansuman n yeterli s kl k ile de ifltirilmemesi, uygun olmayan bas nç seçimi kullan mda etkiyi azalt r. TNB uygulamas n takiben oluflan en ciddi enfeksiyon toksik flok sendromu olarak bildirilmifltir (34). Tedavi s ras nda yaradan uzaklaflt r lan afl r s v ya ba l hemodinamik bozukluklar ortaya ç kabilir. Bu yüzden hastalar yak n takip edilmeli ve elektrolit replasman ile denge sa lanmal d r (34 36). S n rl say da hastada TNB uygulamas s - ras nda a r, irritasyon ve maserasyon, doku nekrozu, kanama ve enfeksiyon bildirilmifltir. Bütün bu komplikasyonlar uygun teknik ve hasta seçimi ile afl labilir. A r, baz hassas hastalarda ortaya ç kabilen bir durumdur ve 50 mmhg den bafllayan ve yavafl art r larak 125 mmhg ye ç kan bas nç uygulanmas yla giderilebilir. Süngerin de iflimi de a r l olabilir. Bunun sebebi granülasyon dokusunun süngerin içine do ru büyümesidir. Özellikle çocuklarda problem olmaktad r. Topikal olarak adrenalinsiz lidokain ile pansuman n slat lmas veya pansuman n ameliyathane flartlar nda yap lmas ile sorun giderilir ( 6 ). Kanama, özellikle çocuklarda daha h zl 145

6 Ahmet DEM R, Mehmet Ç FC, Ahmet KARACALAR O.M.Ü. T p Dergisi Cilt: 23 No. 4 granülasyon dokusu gelifliminden dolay eriflkinlerden daha s k görülür. Lokal bas ile kolayca durabilir ve pansuman daha uzun aral klarla de ifltirilebilir. Zay f kapama sistemi pansuman n hava almas na neden olur. Deneysel yara modelleri bu hava ak m n n yarada nekrotik eskara neden oldu unu göstermifltir. Bu eskar dokusu da cihaz n eksüda drenaj n ve yara kontraksiyonunu engeller. TNB uygulamas için kontrendikasyonlar; frajil cilt, iskemik doku ve malignite varl d r. nce deriye sahip yafll hastalar, kronik kortikosteroid kullananlar veya kollajen bozuklu u olanlarda adheziv pansuman bantlar n n de iflimi s ras nda ciltte zedelenmeler görülebilir. Bu etkiyi tolere edemeyen hastalarda TNB uygulamas kullan lmamal d r. Benzer flekilde iskemik yaras bulunan hastalarda TNB uygulamas kullan m yara kenarlar nda nekroz ile sonuçlan r. Bu yüzden yeterli yara kanlanmas sa land ktan sonra negatif bas nçl pansuman uygulanmal d r. TNB uygulamas tümör büyümesini aktive edece inden tümör hastalar nda kullan lmaz. SONUÇ Deneysel ve klinik araflt rmalar, bütün yara tiplerine tek bafl na etkili bir tedavi yöntemi olmad n göstermifltir. Lokal kan ak m nda art fl, granülasyon dokusu gelifliminde h zlanma, ödem ve eksudan n kontrol alt na al nmas ile yara iyileflmesini h zland ran TNB uygulamas, yaray ameliyata haz rlamada iyi bir tedavi seçene idir. Uygun yara seçimi ile komplikasyonlar n en aza indirgenmesine dikkat edilmelidir. Gelifl Tarihi : Yay na kabul tarihi : Yaz flma adresi : Dr. Ahmet DEM R Ondokuz May s Üniversitesi T p Fakültesi Plastik Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi Anabilim Dal Kurupelit / SAMSUN Tel. : / 3292 Faks : e-posta: arbdemir@omu.edu.tr KAYNAKLAR 1. Morykwas MJ, Argenta LC, Shelton-Brown EI et al. Vacuum-assisted closure: a new method for wound control and treatment: animal studies and basic f o u n d a t i o n. Ann Plast Surg 1997; 38: Fleischmann W, Strecker W, Bombelli M et al. Vacuum sealing as a treatment of soft tissue damage in open fractures. Unfallchirurg 1993; 99: Argenta LC, and Morkwas MJ. Vacuum-assisted c l o s u r e : a new method for wound control and treatment: clinical experience. Ann Plast Surg 1997; 38: Timmers M S, Cesseie S, Banwell P et al. The effects of varying degrees of pressure delivered by negativepressure wound therapy on skin perfusion. Ann Plast Surg 2005; 55: Demir A, Demirtafl Y, Çifci M ve ark. Topikal negatif bas nç (vakum yard ml kapama [VAC]) uygulamalar m z. Türk Plast Rekonstr Est Cer Derg. 2006; 14: Venturi ML, Attinger CE, Mesbahi AN et al. Mechanisms and clinical applications of the vacuumassisted closure Device. Am J Clin Dermatol 2006; 6: Chen SZ, Li J, Li XY et al. Effects of vacuum-assisted closure on wound microcirculation: An experimental study. Asian J Surg 2005; 28: Josef E, Hamori C, Bergman S et al. A prospective randomized trial of vacuum-assisted closure versus standard therapy of chronic nonhealing wounds. Wounds 2000; 12: Schneider AM, Morykwas M J, and Argenta LC. New and reliable method of securing skin grafts to the difficult recipient bed. Plast Reconstr Surg 1998; 102: Genecov DG, Schneider AM, Morykwas MJ et al. A controlled subatmospheric pressure dressing increases the rate of skin graft donor site reepithelialization. Ann Plast Surg 1998; 40: Greer SE, Longaker MT, Margiotta M et al. The use of subatmospheric pressure dressing for the coverage of radial forearm free flap donor-site exposed tendon complications. Ann Plast Surg 1999; 43: Caniono DA, Ruth B, Teich S. Wound management with vacuum-assisted closure: experience in 51 pediatric patients. J Ped Surg 2005; 40:

7 Ekim Aral k Armstrong DG, Lavery LA. Negative pressure wound therapy after partial diabetic foot amputation: a m u l t i c e n t r e, randomised controlled trial. Lancet 2005; 366: Varker KA and Ng T. Management of Empyema cavity with the Vacuum-Assisted Closure Device. Ann. Thorac. Surg 2006; 81: Stoeckel WT, David L, Levine EA et al. Vacuum-assisted closure for the treatment of complex breast wounds. Breast 2006; 15: Paul JC. Vacuum Assisted Closure Therapy: A Must in Plastic Surgery. Plast Surg Nurs 2005; 25: Eastman SM. Vacuum assisted closure advanced therapy system troubleshooting guide. Plast Surg Nurs 2006; 26: Heler L, Levin SL, Butler CE. Management of abdominal wound dehiscence using vacuum assisted closure in patients with compromised healing. Am J Surg 2006; 191: Bickels J, Kollender Y, Wittig JC et al. Vacuum-assisted wound closure after resection of musculoskeletal tumors. Clin Orthop Relat Res 2005; 441: Taub PJ, Schulman MR, Sett S et al. Revisiting v a s c u l a r i z e d muscle flaps for complicated sternal wounds in children. Ann Plast Surg 2005; 55: Agarwal JP., Ogilvie M, Wu LC et al. Vacuum-assisted closure for sternal wounds: a first-line therapeutic management approach. Plast Reconstr Surg 2005; 116: Cowan KN, Teague L, Sue SC et al. Vacuum-assisted wound closure of deep sternal infections in high-risk patients after cardiac surgery. Ann Thorac Surg 2005; 80: Fuchs U, Zittermann A, Stuettgen B et al. Clinical outcome of patients with Deep sternal wound infection managed by Vacuum-Assisted Closure compared to conventional therapy with open packing: A Retrospective analysis Ann Thorac Surg 2005; 79: Nugent N, Lannon D, O Donnell M. Vacuum-assisted closure-a management option for the burns patient with exposed bone. Burns 2005; 31: Dosluoglu HH, Schimpf DK, and Cherr GS. Topikal Negatif Bas nç Preservation of infected and exposed vascular grafts using vacuum assisted closure without muscle flap coverage. J Vasc Surg 2005; 42: Ford SJ, Rathinam S, King JE, et al. Tuberculous osteomyelitis of the sternum: Successful management with debridement and vacuum assisted closure Eur J Cardio-thorac Surg 2005; 28: Lee AT, Fanton GS, Mc Adams TR. Acute Compartment Syndrome of the thigh in a football Athlete. J. Orthop Trauma 2005; 19: Schuster R, Moradzadeh A, Waxman K. The use of vacuum-assisted closure therapy for the treatment of a large nfected facial wound. Am Surg 2006; 72: Salcedo ZS, Ruiz JC, Cherit JD et al. An approach to the management of necrotising fasciitis in neonates. Int Wound J 2005; 2: Etöz A, Özgenel GY, Özcan M. Negatif Bas nçl Pansuman Uygulamas : Klinik Deneyimlerimiz. Türk Plast Rekonstr Est Cer Derg 2004; 12: Tachi M, Hirabayashi S, Yonehara Y et al. Topical negative pressure using a drainage pouch without foam dressing for the treatment of undermined pressure ulsers. Ann Plast Surg 2004; 53: Niezgoda JA, Cabigas EB, Allen HKet al. Managing pyoderma gangrenosum: A synergistic approach c o m b i n i n g surgical debridement, Vacuum-Assisted Closure and Hyperbaric Oxygen Therapy. Plast Reconstr Surg 2006; 117: Velde MV and Hudson DA. VADER (Vacuum-Assisted Dermal Recruitment) A new method of wound closure. Ann Plast Surg 2005; 55: Lambert KV, Hayes P and Mc Carthy M. Vacuum assisted closure: a review of development and current applications. Eur J Vasc Endovasc Surg 2005; 29: Friedman T, Westreich M and Shalom A. Vacuumassisted closure treatment complicated by anasarca. Ann Plast Surg 2005; 55: Norton SE, De Souza B, Marsh D et al. Vacuumassisted closure (VAC theraphy) and the risk of fluid loss in acute trauma. Ann Plast Surg 2006; 56: