Yara yileflmesinde Destek Sa layan Yöntemler

Transkript

1 Tıp Eğitimi Etkinlikleri.Ü. Cerrahpafla T p Fakültesi Sürekli T p E itimi Etkinlikleri Cilt Hastal klar ve Yara Bak m Sempozyumu Ekim 2001, stanbul, s Sürekli İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Eğitimi Komisyonu Yara yileflmesinde Destek Sa layan Yöntemler Dr. Can Ç nar Yara iyileflmesi belli biyolojik olaylar n belli bir düzen ve süre içerisinde gerçekleflmesi ile karakterize bir olayd r. Uygun yöntemler ile tedavi edilen yaralar belli bir süre içerisinde iyileflmektedir. Yara iyileflme süresinin belirlenmesinde en önemli faktör yaran n yap s d r. Cerrahi olarak kapat lan yaralardaki iyileflme süreci ile sekonder olarak iyileflmeye b rak lan yaralardaki süreç farkl d r. Ayn flekilde yaralanan dokuyu tam kat tutmayan yaralanmalarda da iyileflme flekli tam kat doku kay plar na göre farkl l klar içermektedir. Yaralanma tipi ne olursa olsun ana amaç en k sa sürede, komplikasyonsuz olarak yaralanan dokunun iyilefltirilmesidir. Böylece, en az düzeyde fonksiyonel ve estetik morbidite ile yara iyileflmesinin sa lanmas hedeflenmektedir. yileflme sürecinin uzamas n n getirece i maliyet yükü de azalt lm fl olmaktad r. Sorunsuz yaralarda iyileflme; uygun pansuman, cerrahi kapatma ya da tam kat olmayan yaralarda sekonder epitelizasyon ile sa lanabilmektedir. Ancak yara iyileflmesini bozan çeflitli etkenlerin varl nda kronik, sorunlu, zor iyileflen yaralar ortaya ç kmaktad r. Bu tip yaralar n daha h zl ve sorunsuz tedavisi için çeflitli destek sa lay c yöntemler kullan lmaktad r. Yara iyileflmesi için ilk flart yeterli oksijenin dokulara ulaflabilmesidir. Yeterli kan ak m yla dokulara iletilen oksijen pek çok metabolik olayda ana rolü oynar. Yara iyileflmesi için gerekli olan fibroblast ço almas, kollajen düzenlenmesi gibi olaylarda oksijen gereklidir. Hipoksi (<15 mmhg), fibroblast göçü ve kollajen sentezini bozmaktad r. Ayr ca, hipoksik durumlarda metabolitlerin ortamda birikmesi doku ödemine yol açmaktad r. Hipoksik ortamlarda infeksiyon olas l da artmaktad r. Bu nedenle iskemi iyileflmeyen kronik yaralar n en s k nedenidir. H PERBAR K OKS JEN TEDAV S Kronik yara tedavisine destek sa lay c yöntemler içinde son y llarda s k olarak kullan lmaktad r. %100 oksijenin 1 atmosferden fazla bir bas nç alt nda 165

2 Can Ç nar aral kl olarak solunmas bu ifllemin temelini oluflturmaktad r. Amaç yara bölgesindeki dokulara ulaflan oksijen miktar n artt rmakt r. Normal flartlarda saf oksijen solundu unda hemoglobin oksijen tafl ma kapasitesinin %100 üne ulaflmaktad r. Bu nedenle, 1 grm hemoglobin normal flartlarda en fazla 1.34 ml oksijen yaflayabilmektedir. Böylece dokulara hemoglobin taraf ndan tafl nabilecek oksijen miktar (PO2) 39 mmhg ile s n rl d r. E er %100 oksijen 2 atmosfer bas nç alt nda solunursa vücuda al nan oksijen kan da çözünerek, PO2 yani dokulara iletilen O2 miktar artmaktad r. Böylece hiperbarik oksijen uygulamas esnas nda elde edilen hiperoksik ortamda fibroblast ço almas ve nötrofillerin bakteri öldürme yetene i artmaktad r. Tedavinin uygulanmad hipoksik fazda ise anjiogenezis daha fazla olmaktad r. Çeflitli deneysel araflt rmalar, hiperbarik oksijen alan s çanlarda oluflturulan insizyonel yara modelinde yara gerilim kuvvetinin 1 atmosfer alt nda uygulanan %100 oksijen uygulamas na oranla daha h zl sa land n göstermifltir. Delfino ve arkadafllar komplikasyonsuz yaralarda optimal yara iyileflmesinin 2.5 atmosfer bas nç alt nda sa land n göstermifllerdir. Normal hücre bölünmesi ve yara iyileflmesinin gerçekleflebilmesi için gerekli minimum oksijen 30 mmhg d r. Bu de erin alt nda hücrelerin sitokromik aktivitesi yani bölünme yetene i bozulmaktad r. Bu durum, PO2 30 mmhg n n üstüne ç karsa normale dönmektedir. Hiperbarik oksijen tedavisi ile özellikle parsiyel oksijen miktar n n azald kronik yaralarda iyileflmeyi h zland r labilmektedir. Hiperbarik oksijen tedavisi için gerekli yüksek bas nç sadece özel olarak haz rlanm fl odalar kullan larak hastalara verilebilmektedir. Bu nedenle hiperbarik oksijen tedavisi sadece belli merkezlerde uygulanabilmektedir. Uygulanacak seans say s yaran n ve hastan n durumuna göre belirlenmektedir. Transkutanöz yolla ölçülen oksijen bas nc 40 mmhg ya da daha üstünde ise hiperbarik oksijen tedavisine ihtiyaç yoktur. Hiperbarik oksijenin yarataca yüksek oksijen parsiyel bas nc n n özellikle hipoksik yaralarda etkili olaca aç k t r. Ancak, hiperbarik oksijen tedavisinin nekrotik dokular tekrar canland rmak gibi bir etkisi yoktur. Ayr ca, kan ak m n kritik derecede azaltan periferik vasküler patolojilerde, dokulara tafl - nan oksijen miktar n artt rabilmek imkans zd r. Bu nedenlerden ötürü, hiperbarik oksijen tedavisi cerrahi tedaviye yard mc bir rol üstlenmektedir. Ak lda tutulmas gereken belki de en önemli nokta hiperbarik oksijenin pansuman n yerini alamayaca d r. Uygun flekilde pansumanlar ile organizmaya kendi imkanlar n kullanarak iyileflmesini sa layacak ortam yaratmak yara bak m n n temelidir. Uygun pansumanlar ve cerrahi debridmanlar ile nekrotik dokular n temizli i yap lmazsa hiperbarik oksijen tedavisinin faydas olmayaca aç kt r. Bu nedenle, yara bak m n uygun yapmadan, yara iyileflmesinin temellerinden haberi olmadan yaray sadece hiperbarik oksijenden 166

3 Yara yileflmesinde Destek Sa layan Yöntemler yard m umarak iyilefltirmeye çal flmak çok yanl flt r. Günümüzde maalesef, herhangi bir destek sa lay c yönteme ihitiyaç duyulmaks z n iyilefltirilebilecek yaralar da bile bu yöntem gereksiz flekilde kullan lmaktad r. VAKUM YARDIMCILI YARA KAPATMA (VACUUM ASSISTED CLOSURE; V.A.C.) Morykwas ve Argenta n n 1990 l y llar n ikinci yar s nda tan mlad V.A.C. (vacuum-assisted closure) tekni i kronik yaralar n tedavisinde son y llarda yayg n olarak kullan lan bir yöntemdir. Asl nda vakum etkisinin lokal kan dolafl m na etkisi 1841 y l nda Junoid taraf ndan bildirilmifltir. Vücudun çeflitli bölgelerine uygulanan vakum çanlar n n lokalize hiperemiye yol açmas, o y llarda kan ak m n n hastal kl iç organlardan uzaklaflt r larak hastan n tedavi edilebilece i inanc ile uygulanm flt r li y llar n ikinci yar s nda mekanik etkinin yara iyileflmesi üzerine olumlu etkilerini gösteren çal flmalara karfl n, bu esasa dayanan önemli klinik uygulamalar 1990 l y llar n ikinci yar s na kadar karfl m za ç kmamaktad r. Morykwas ve Argenta n n domuz yara modeli üzerinde yapt deneysel çal flmalar ile yaraya kontrollü bir kapal ortam yaratmak suretiyle uygulanan 125 mmhg l k subatmosferik bas nc n yara iyileflmesi üzerine olumlu etkileri gösterilmifltir. Bu yöntem ile yara ve çevre kan ak m n n tam 4 kat artt, granülasyon dokusu gelifliminin h zland ve yaran n bakteriyel içeri inin azald gösterilmifltir. Yine bu çal flma da ideal bas nç de erinin 125 mmhg ve uygulama süresinin ise 5 dakika negatif bas nç 2 dakika bu bas nc n ortadan kald r lmas fleklinde oldu u gösterilmifltir. Bu 5 dakika aç k / 2 dakika kapal flekilde uygulanan bas nç ile granülasyon gelifliminin kontrol grubuna göre %103 ± %35.3 oldu u gösterilmifltir. Ayn bas nc n sürekli uygulanmas da kontrol grubuna oranla granülasyon dokusu gelifliminde %63.3 ± %26.1 bir art fl sa lam flt r. Argenta ve arkadafllar n n 125 kronik, 94 subakut ve 31 akut yaras bulunan toplam 300 hasta üzerinde bu tekni in uygulanmas ile elde ettikleri sonuçlarda; granülasyon dokusunun h zl geliflti i, kronik ödemim azalmas na ba l lokal kan dolafl m - n n artt bildirilmifltir. Müllner ve arkadafllar yara üstüne negatif bas nç uygulamas ile elde ettikleri sonuçlarda, tekni in aç k yara tedavisinde etkin ve ucuz oldu unu belirtmifltir. Meara ve ark. lar ise vakum yard mc l kapatma tekni ini "degloving" yaralanmal 5 hasta üzerinde uygulam fllard r. Tekni in h zl, etkili ve kolay kullan m ile geleneksel yöntemlere önemli bir alternatif oldu unu bildirmifllerdir. Benzer flekilde, bu yöntemin sternal bölgenin kronik yaralar, diabetik ayak ülserleri, alt ekstremite travmalar na ba l yaralarda baflar l sonuçlar n bildiren yay nlar mevcuttur. Tekni in uygulanabilmesi için kullan lan aletin oldukça pahal olmas önemli bir olumsuzluktur. Son y llarda bu vakum cihaz hasta taraf ndan kolayl kla tafl nabilir boyutlara indirilmifltir. Bu flekilde tedavi s ras nda hatan n günlük aktivitelerinde k s tlama olmamaktad r. 167

4 Can Ç nar Özetle, bu teknik kronik ve sorunlu yaralar n tedavisinde yaran n cerrahi kapatmaya haz r hale gelmesini h zland rmaktad r. Di er önemli olumlu nokta ise, bu yöntem ile s k olarak pansuman de iflimine ihtiyac n ortadan kalkmas d r. Hiperbarik oksijen tedavisinde oldu u gibi bu yöntem ile nekrotik dokular n ortadan kald r lmas imkans zd r. Tekni in baflar s için kan ak m az da olsa olan bir yaraya ihtiyaç vard r. Bu nedenle, bu tekni in yaray iyi tan yan, fizyo-patolojisini bilen ekiplerin izleminde uygulanmas gerekmektedir. "GROWTH" FAKTÖRLER "Growth Faktörler hücre bölünme ve ço almas n uyarabilen ve organizmada öenmli ifllevleri bulunan çeflitli proteinlerin sentezine yol açabilen polipeptidlerdir. Normalde sessiz olan hücrelerde mitozisi bafllatma yetenekleri vard r. Bu maddeler genel olarak, trombositler, makrofajlar, epitel hücreleri, fibroblastlar ve endotel hücreleri taraf ndan yap l p, salglanmaktad r. Hedef organlarda etkilerini özel reseptörleri arac l ile bafllatmaktad rlar. Son y llarda "growth" faktörler yara iyileflmesini h zland r c etkilerinden yaralanabilmek için yo un olarak araflt r lmaktad r. Bu amaçla incelenen bafll ca "growth" faktörler; TGF-B, PDGF, EGF, bfgf dir. PDGF (PLATELET-DERIVED GROWTH FACTOR) Trombosit, makrofaj, vasküler endotelyum ve fibroblastlar taraf ndan üretilir. Is ya, ph de iflikliklerine ve protezlara karfl oldukça dayan kl d r. Fibroblastlar, düz kas hücreleri ve inflamatuar hücrelere oldukça güçlü bir kemotaksik ve mitojen etki gösterir. Di er önemli etkisi ise hyaluronik asit ve fibronektin sentezini artt rmas d r. Bu iki protein hücre d fl matriksin önemli bileflnleridir. Kollajenaz yap m n da artt rmaktad r. Bilindi i gibi kollajenaz yara iyileflmesi için oldukça önemli bir enzimdir. PDGF rekombinan DNA teknolojisi ile in-vitro olarak üretilerek kullan lmaktad r. Yara iyileflmesi üzerine etkili hücre ve maddelere olan olumlu etkisi bu maddenin yara iyileflmesinde kullan m n akla getirmifltir. Deneysel yara modellerinde, insizyonel yaralara topikal olarak tek doz uygulamas ile yara iyileflmesini ve yara gerilim kuvvetini artt rd gösterilmifltir. Yap lan çal flmalar ayr ca PDGF uygulanan yaralarda inflamatuar hücre say s n n artt - n ve bunun sonucu olarak granülasyon dokusunun daha h zl geliflti ini ispatlam flt r. Hayvan deneylerinden elde edilen ümit verici sonuçlar PDGF nin klinik çal flmalarda denenmesine neden olmufltur. Rekombinan yollla elde edilmifl PDGF nin etkinli i bas yaralar n n tedavisinde de erlendirilmifltir. 100 ya da 300 mikrogram/ml doz PDGF ile tedavi edilen bas yaralar nda, ülser hacminin plasebo ile tedavi edilen olgulara göre önemli derecede azald bildirilmifltir. PDGF, di er bir çal flmada, diyabetik nörotrofik ayak ülserlerinin tedavisinde kullan lm flt r. Bu çal flmada, PDGF, 168

5 Yara yileflmesinde Destek Sa layan Yöntemler 20 haftal k bir süre içerisinde karboksimetilselüloz tafl y c sistemi ile yaralara cerrahi kapatma yap lana dek uygulanm flt r. PDGF uygulanan hastalar n alt ekstremite kan ak m n n yeterli oldu u transkutanöz oksijen ölçümlerinin 30 mmhg n n üstünde olmas ile gösterilmifltir ve yaralar enfekte de ildir. PDGF uygulanan hasta grubunun %48 inde iyileflme sa lan rken bu oran sadece tafl y c maddenin uyguland kontrol grubunda %28 dir. Yara alan nda PDGF tedavisi uygulanan grupta %98.8 lik bir azalma sa lan rken, bu oran n kontrol grubunda %82.1 oldu u bildirilmifltir. Bu çal flma topikal PDGF uygulamas - n n kronik yaralarda iyileflmeyi h zland rd n gösteren ilk çal flma olarak de- er bulmufltur. Yap lan çal flmalar incelendi inde yara bak m n n en iyi flekilde yap ld hastalarda PDGF uygulamas n n daha iyi bir iyileflme sa lad görülmektedir. Ayr ca bu hastalarda debridman da çok önemlidir. Bu nedenle, PDGF den elde edilecek sonuçlar bu tedavi ile birlikte yap lan etkin yara bak m na ba l - d r. Uygun yara bak m n n yap lmad hastalarda PDGF uygulamas ile elde edilecek yarar çok azd r. PDGF, FDA (Food and Drug Association) taraf ndan yara tedavisinde kullan m onaylanan tek "growth" faktör olma özelli ini sürdürmektedir. TGF-ß (TRANSFORMING GROWTH FACTOR BETA) Oldukça farkl ifllevlere sahip, hücre geliflimi ve farkl laflmas n bafllatan ya da duruduran bir polipeptiddir. Pek çok de iflik hücre taraf ndan yap labilir. Makrofajlar, fibroblastlar, keratinosit ve lemfositler TGF üreten bafll ca hücrelerdir. Hemen hemen bütün hücreler TGF-ß reseptörlerine sahiptirler ve bu nedenle bu maddenin etkisine cevap verirler. TGF-ß n n üç alt grubundan biri olan TGF-ß si fibroblast uyarmas d fl nda, inflamatuar hücreler için güçlü kemotaksik etki gösterir. Ayr ca, hücre-d fl matriks yap m n da uyarmaktad r. Bu özellikleri TGF-ß si yara iyileflme sürecinde önemli bir yere getirmektedir. TGF-ß n n psoriazis hastalar n n tedavisinde klinik kullan m ile ilgili çal flmlar vard r. nsan yara iyileflmesindeki rolünü etkin olarak gösteren çal flmalar henüz yoktur. EGF (EPIDERMAL GROWTH FACTOR) TGF-alfa ya oldukça benzeyen küçük bir moleküldür. Trombositler taraf ndan yap lan bu madde yara iyileflmesinin erken evrelerinde yüksek miktarlarda bulunmaktad r. EGF ayr ca böbrek, tükürük bezleri ve lakrimal bez taraf ndan da üretildi inden idrar, tükürük ve göz yafl nda bol miktarda bulunmaktad r. EGF nin domuz yara modelinde ve tavflan korneas nda epitelizasyonu h zland rd gösterilmifltir. Ayr ca, hayvan modellerinde yara gerilim kuvvetini de artt rd bildirilmifltir. EGF nin bu etkisini, fibronektin gibi epitelyal hücre göçünü uyaran maddelerin yap m n artt rarak sa lad düflü- 169

6 Can Ç nar nülmektedir. Do rudan kollajen sentezini artt rmamas na karfl n, fibroblast say s n artt rarak kollajen miktar n göreceli olarak yükseltmektedir. EGF klinik olarak k smi kal nl k deri grefi donör alanlar nda denenmifltir. Gümüfl sülfadiazine / EGF kar fl m ile tedavi edilen grupta iyileflmenin sadece gümüfl sülfadiazine ile tedavi edilen gruba oranla 1.5 gün daha h zl oldu- u bildirilmifltir. Di er bir çal flma ise EGF nin kronik yaralarda kullan m ile ilgilidir. lk olarak gümüfl sülfadizain ile tedavi edilen ve iyileflme göstermeyen kronik yaralarda tedaviye EGF ile devam edilmesinin olumlu etkileri bu çal flmada belirtilmifltir. Deneysel ve klinik çal flmalardan elde edilen sonuçlar EGF nin yara iyileflmesine olumlu etkileri oldu unu göstermektedir. Ancak, eldeki veriler flu an için yeterli de ildir. BFGF (BASICA FIBROBLAST GROWTH FACTOR) FGF fibroblastlar, endotel hücreleri, düz kas hücreleri ve kondrositler taraf ndan üretilmektedir. Mezodermal ve nöro-ektodermal kökenli hücreler için mitojenik etkildir. Endotel hücrelerinde bölünmeyi uyar c etkisi ile anjiogenezis de öenmli rol oynamaktad r. Ayr ca, fibroblastlar, keratinosit, konsrosit ve miyoblastlar uyar c etkiye sahiptir. Bu etkileri ile yara iyileflmesinde önemli roller üstlendi i aç kt r. Günümüzde insan yaralar nda tedaviye etkileri tam olarak gösterilememifltir. "Growth" faktörlerin yara iyileflmesi üzerine oldukça güçlü etkileri oldu u aç kt r. Hücrelerin büyüme, farkl laflma ve metabolizmas gibi pek çok fonksiyonunu kontrol etmektedirler. Bu maddelerin yara iyileflmesi üzerine etkilerinin araflt r ld çal flmalar büyük bir h zla sürmektedir. Bu maddelerin yara iyileflmesinde etkin biçimde kullan m n k s tlayan pek çok etken vard r. Hangi maddenin iyileflme sürecinin hangi evresinde en etkin oldu unun henüz tam olarak bilinmemesi, oldukça k sa yar ömürleri ve yara ortam nda daha çabuk y k lmalar sorunlar n temelini oluflturmaktad r. Yürütülen araflt rmalar ile bu sorunlar n giderilmesine çal fl lmaktad r. ÖZET Yara iyileflmesinde destek sa lay c faktörler iyi seçilmifl hastalarda yara iyilefltirme sanat n bilen ekipler taraf ndan uyguland nda önemli faydalar sa lar. Ancak, temel yara bak m ilkelerinden yoksun bir biçimde tedavi edilen yaralarda sadece bu yöntemlerin kurtar c olarak görülüp yaran n tedavi edilmesi, basit yöntemler ile tedavi edilebilecek yaralar n iyilefltirmesini geciktirebilir, hatta bu masum yaralar ciddi yaralar haline getirilebilir. KAYNAKLAR 1. Steed DL. Modifying the wound healing response with exogenous growth factors. Clin Plast Surg 1998; 25:

7 Yara yileflmesinde Destek Sa layan Yöntemler 2. Ramasastry SS. Chronic problem wounds. Clin Plast Surg 1998; 25: Morykwas, M.J., Argenta, L.C., Shelton-Brown, E.I., McGuirt, W. Vacuum-Assisted closure: A new method for wound control and treatment: Animal studies and basic foundation. Ann Plast Surg 1997;38: Argenta, L.C., Morykwas, M.J. Vacuum-Assisted closure: A new method for wound control and treatment: Clinical experience. Ann Plast Surg 1997;38: Müllner, T., Mrkonjic, l., Kwasny, O., and Vecsei, V. The use of negative pressure to promote the healing of the tissue defects: a clinical trial using the vacuum sealing technique. Br J Plast Surg 1997;50: Meara, J.G., Guo, L., Smith, J.D., Pribaz, J.J., Breuing, K.H., Orgill, D.P. Vacuum-Assisted closure in the treatment of degloving injuries. Ann Plast Surg 1999;42: Hersh RE, Jack JM, Dahman MI. The vacuum assited closure device as a bridge to sternal wound closure. Ann Plast Surg 2001; 46: