Ergenlerde Kendine Zarar Verme Davranışı

Transkript

1 Derleme/Review Article TAF Prev Med Bull 2011; 10(2): Ergenlerde Kendine Zarar Verme Davranışı [Self-Injurious Behavior in Adolescents] ÖZET Kendine zarar verme erken ergenlikte başlayan ve gizli kalması nedeniyle saptanması oldukça zor olan bir davranış tipidir. En sık saptanan yöntemler kendini kesme ve kendine vurmadır. Cinsel istismara maruz kalma ve olumsuz yaşam olaylarının kendine zarar verme davranışı açısından risk faktörleri olduğu bildirilmektedir. Ergenlerde yüksek anksiyete, depresyon ve hostilite düzeyleri, benlik saygısında azalma, intihar girişim ve düşünceleriyle birliktelik göstermekte olup emosyonel regulasyona aracılık ettiği düşünülmektedir. Kendine zarar verme davranış fonksiyonlarını açıklamada otomatik ve sosyal destek teorileri ile sosyal öğrenme teorisi öne sürülmektedir. Ergenlerde intiharla kendine zarar verici davranışlar arasındaki ilişkiler karmaşıktır. Kendine zarar verici davranışın tamamlanmış intihar riskini arttıran bir faktör olup olmadığı ile ilgili henüz yeterli bilgi bulunmamaktadır. Ergenlerde kendine zarar verme sık görülen bir davranış şekli olmasına rağmen bu davranışa yönelik spesifik tedaviyi araştıran randomize kontrollü çalışmalar kısıtlıdır. Erişkinlerde bu davranışla ilgili olarak en çok etkinliği gösterilen tedavi şekli diyalektik davranışsal terapidir. Kendine zarar verici davranışlara yönelik tedavide davranışı bitirmeye yönelik ihtiyaçları tespit etmek, duygusal algıları ve dürtüleri düzenlemek ve ihtiyaç duyulan daha sağlıklı yöntemleri ergene öğretmek gerekmektedir. Tedavi; intihar riski ve komorbid psikiyatrik durumları saptamaya yönelik psikiyatrik değerlendirmeye de dayalıdır. Kendine zarar verici davranışa yönelik olarak uygulanan ilaç tedavisi ise altta yatan psikiyatrik hastalığa yönelik olmalıdır. SUMMARY Self injury is a kind of behavior which begins in early adolescence and difficult to determine because remains suppressed. Most often forms are to cut and hit own. To be exposed to sexual abuse and stressfully life events are known as risk factors for self injurious behavior. High anxiety, depression and hostility levels, decrease of self esteem, suicidal attempts and thoughts are usually together with self injurious behavior and it may be mediating to emotional regulation. To explain the functions of self injurious behavior automatic and social support theories and social learning theories have suggested. The relation between suicidality and self injurious behavior is complex for adolescents. There is no enough knowledge if self injurious behavior aggravates the risk of completed suicide. Although it s a frequent behavior there are limited randomized controlled studies which examine specific treatment approaches. Dialectic behavior treatment is the type of treatment which shown as most effective for adults. To determine the needs to stop the behavior, to manage emotional senses and urges and to learn more healthy ways for needs to youth are necessary in treatment of self injurious behavior. Treatment also includes determining suicidal risk and comorbid psychiatric disorders. In self injurious behavior medical treatment is useful for comorbid psychiatric disorders. Evrim Aktepe Süleyman Demirel Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk-Ergen Ruh Sağlığı ve Hastalıkları AD, Isparta. Anahtar Kelimeler: Ergen, Kendine Zarar Verme, İntihar. Key Words: Adolescent, Self- İnjurious, Suicide. Sorumlu yazar/ Corresponding author: Evrim Aktepe Süleyman Demirel Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk-Ergen Ruh Sağlığı ve Hastalıkları AD, Isparta, Türkiye. e_aktepe@yahoo.com TANIM Kendine zarar verme davranışı literatürde selfinjury, self-mutilation olarak adlandırılmaktadır (1). Mutilate sözcüğü mutilatus kelimesinden türetilmiş olup sakatlamak anlamına gelmektedir (2). Self-injury, self-mutilation genellikle birlikte kullanılmaktadır ve kişinin direkt olarak kendi bedenine yönelik bir girişim olarak belirtilmektedir (1). Klinik literatürde kendine zarar verme davranışı ile ilgili olarak birçok tanımlama bulunmaktadır. Genel olarak; sonucunda ölüm niyeti olmaksızın yalnızca bir kez, ara sıra veya tekrarlı olarak meydana gelebilen ve değişen derecelerde doku tahribatına yol açan, doğrudan istemli bir kendini tahrip etme davranışı biçimidir (3). Kendine zarar verme sonucunda ezici emosyonel ağrı daha kolay kabul edilebilen fiziksel ağrıya dönüşmekte olup doku hasarı da yoğun emosyonel sıkıntının gözle görülür ifadesi haline gelmektedir. Fiziksel hasar sonrasında salınan endorfinlerde rahatlama duygularına katkıda bulunmaktadırlar (2). Dövme, piercing gibi vücudu süsleme amacıyla yapılan davranışların kültürel olarak kabul edilen davranışlar olduğu ve self-mutilasyonun bir şekli olarak kabul edilemeyeceği bildirilmektedir (4). Kendine zarar veren bireyler doku tahribatını istemli olarak yapsalar da mazoşist değildirler. Mazoşistler acı çekmekten zevk aldıkları halde kendine zarar veren bireylerde ağrı rahatlama olarak algılanmaktadır. Kendine zarar verme davranışı intihar girişiminden de farklı özelliklere sahiptir. İntihar girişiminde bulunanlar ölmek isterler, fakat kendine zarar verenler daha iyi hissetmek için vücutlarına zarar verirler. İntiharın geçici bir soruna kalıcı bir çözüm, kendine zarar vermenin ise kalıcı bir soruna geçici bir çözüm yolu olduğu bildirilmektedir 201

2 (2).Genel olarak kendine zarar verme davranışı 4 ana gruba ayrılmaktadır: 1. Tipik kendine zarar verme davranışları: Kendine vurmak, dudak ısırmak, derisini tırmalamak, kendini ısırmak, saç yolmak 2. Psikotik kendine zarar verme davranışları: Göz çıkarma ve organ kesmek 3. Kompulsif kendine zarar verme davranışları: Deriyi cimciklemek, tırnak yemek 4. Dürtüsel kendine zarar verme davranışları: kendini kesmek, kendini yakma davranışları (1). TARİHÇE Kendine zarar verme davranışı konusundaki yazılar yeni Ahit e kadar uzanmaktadır. Yeni Ahit te Cinlerin hükmündeki bir adamın gece ve gündüz bağırdığı ve kendisini taşla kestiğinden söz edilmiştir (1). Yunan mitolojisinde de Sofokles in Kral Oedipus trajedisinde Kral Oedipus un babasını öldürüp annesiyle evlendiğini öğrendiğinde suçluluk ve günahkârlık duyguları içerisinde nasıl gözlerini çıkarıp Tebai kentini terk ettiği anlatılmıştır. Norveç mitolojisinde ise Odin, sularında bilgelik ve zeka taşıyan Mirmir ırmağının suyundan tek bir yudum içebilmek için gözlerinden birini vermiştir (5). İlk tıbbi makale ise kendini çok büyük bir günahkar olmakla suçlayan 48 yaşında manik depresif dul bir kadının vaka raporudur. Bu vaka suçluluk duyguları içerisinde her iki göz nüvesini çıkartmıştır (1,3). PSİKODİNAMİK KURAMLAR Kendine zarar verme davranışı olan hastalar hakkında ilk psikoanalitik değerlendirme Emerson tarafından yayınlanmıştır (1). Kendine zarar verici davranışların boşluk/hiçlik/çaresizlik duygularından, katlanılmaz gerginliklerden kurtulma amacını taşıdığı psikiyatr ve psikoterapistler arasında yaygın bir görüştür. Eylemi yetersizlik duygularının bir iletisi, alt bilinçten gelen güçlü bir çığlık olarak anlayanlar da bulunmaktadır. Kendine yönelik şiddet çevreyi etkileme, başkalarını kontrol amacını taşıyabilir. Bir küme hasta için yıkıcı davranış, korkusuzluğun ve meydan okumanın yıkımla başkalarını etkilemesidir. Bir kesimiyse kendilerini yaralayarak sanki bana bıçak işlemez, ben yaralanmam demek istemektedir. Kendini yaralayan kişi çevreden bunun tanığı olmasını bekler (6). Kernberg e göre hastanın kendine zarar vermesi yalnızca kendine yönelen öfkeyi değil, aynı zamanda sakinlik, kararlılık, neşelilik içinde tipik bir tutumu da yansıtır. Odağ, kendine zarar verme davranışı ile örselenmeler arasında güçlü bir bağın bulunduğunu bildirmektedir. Kendine zarar verenler ne içinde bulundukları tehlikeyi algılar ne korunma gereği duyarlar. Tehlikeli eylemler tüm güçlülüğün sergilenmesidir. Reinmar de Bois ve Franz Resche e göre başarısızlık ve yetersizlik kendine zarar verme eylemini başlatan nedenlerin önemlileridir (sınav, sorumluluk üstlenilmesi, yakınların hastalığından doğan kaygılar gibi). Boşanmalar, yitimler (ölüm, ayrılma), soyutlanma, ceza olarak bir odada bırakılma da kendine zarar verme davranışlarının nedenleri arasında sayılmaktadırlar (6). KENDİNE ZARAR VERME DAVRANIŞINA AİT RİSK FAKTÖRLERİ Toplumsal ve klinik populasyona dayalı çalışmalarda kendine zarar verme davranışıyla ilgili risk faktörleri araştırılmıştır. Cinsel istismara maruz kalmanın bu davranış açısından risk faktörü olarak saptandığı bildirilmektedir (7,8). Çeşitli ergen örneklemlerinde cinsel istismarın kendine zarar verici davranışın öngörücüsü olduğu saptanmıştır (9). Kendine zarar verici davranışla birliktelik gösteren bir diğer risk faktörü de olumsuz yaşam olaylarıdır. Garrison ve arkadaşları yaptıkları çalışmada major depresif bozukluk, intihar düşüncesi ve geçmişteki olumsuz yaşam olaylarının anlamlı öngörücüler olduğunu saptamışlardır (10). Ergenler üzerinde yapılan çalışma olmamasına rağmen kendine zarar veren bireylerle vermeyen bireyler arasındaki biyolojik farklılıkları öne süren bazı çalışmalar bulunmaktadır. Bu çalışmaların çoğunluğu bipolar duygudurum bozukluklu kadınlar üzerinde yapılmıştır. Kısıtlı çalışma sonuçlarına rağmen dürtüsel kendini yaralama davranışında bulunan bireylerin endojen opioid ve serotonerjik fonksiyonlarında değişiklikler olduğu öne sürülmüştür. Kendine zarar verme davranışı ile ilgili biyolojik farklılıkları saptama tedavi yaklaşımlarını etkileyeceği için araştırılması gerekli önemli bir alandır (9). Kendine zarar veren ergenler üzerinde yapılan çalışmalarda depresyon, aleksitimi, hostilite, öfke, sigara kullanımı ve antisosyal davranışı içeren psikososyal faktörlerin kendine zarar verme davranışı ile ilişkili olduğu bildirilmektedir. Fakat bahsedilen psikososyal faktörler kendine zarar verme davranışına spesifik değildirler ve başka patolojik durumlarla da ilişkilidirler (9). Öne sürülen bir hipotezde duygusal tepkisellik varlığının ve düşünce supresyonunun (negatif, istenmeyen düşüncelerden kaçınmayla ilgili sürekli meşguliyet) risk faktörleri olduğu ve tedavi hedefleri içinde yer alması gerektiği bildirilmektedir. Duygusal tepkiselliğin kendine zarar verme davranışı ile ilişkili 202

3 olduğu ve psikopatoloji ile kendine zarar verme davranışı arasında aracılık ettiği ifade edilmektedir. Ayrıca düşünce supresyonununda kendine zarar verme ile birliktelik gösterdiği ve duygusal tepkisellik ile kendine zarar verme arasında aracı bir faktör olduğu öne sürülmektedir (9). EPİDEMİYOLOJİ, DEMOGRAFİK ÖZELLİKLER, KULLANILAN YÖNTEMLER VE AĞRI DUYUMU Kendine zarar verme davranışı gizli kalması nedeniyle saptanması oldukça zor olan bir davranış tipidir. Depresyon ya da anksiyete bozukluğu gibi birlikte görülen hastalıklar nedeniyle tedavi edilen olgularda saptanabilmektedir (11). Epidemiyolojik çalışmalar kendine zarar verme davranışı oranlarının ülkeler arasında farklılıklar gösterdiğini bildirmektedir (12). Ergenler üzerinde yapılan çalışmalarda kendine zarar verme davranışı sıklığı İrlanda da %8,0, Kanada da %15,0, Meksika ve Yeni Zelanda da %7,0-13,0, Avustralya da %5,1, Amerika da %13,9-%46,5, İsveç te %65,9, Norveç te %6,6, Türkiye de %21,4 olarak saptanmıştır (7,13-21). Kendine zarar verme davranışının yaşları arasında başladığı bildirilmektedir (9). Kendine zarar verme erken ergenlik döneminde başlamakta ve ritüeller kültürlere göre değişmektedir. Bu konu ile yapılan bir çalışmada kendini kesen 240 kadınla görüşmeler yapılmış ve kendini kesme yaşının 14 olduğu belirtilmiştir. Türkiye de yapılan bir çalışmada ise kendini kesme davranışının yaş arasında başladığı belirtilmiştir. Genellikle ergenlik döneminde başlayan kendine zarar verme davranışının zamanla artma, azalma ya da süregenleşme ile seyredip birçok kişide yıl sonra sonlandığı görülmektedir (1). Kendine zarar verme davranışında en sık kullanılan yöntemlerle ilgili çalışma sonuçları tutarlılık göstermektedir. Ergenler üzerinde yapılan çalışmalarda en sık kullanılan yöntemlerin kendini kesme ve kendine vurma olduğu saptanmıştır. Saptanan diğer metodlar kendini çimdirme, yara iyileşmesini engelleme, yarayı kazımadır (7,14,22,23). Araştırmacılar hangi yöntemin psikopatolojiyle ilişkili olduğunu değerlendiren çalışmalara ihtiyaç duyulduğunu belirtmektedirler (9). Kendine zarar verme davranışı görülme sıklığının cinsiyetler arasındaki dağılımına ilişkin bilgiler yetersizdir. Ergenlerde yapılan 6 toplumsal çalışmanın 3 ünde kızlarda erkeklere oranla anlamlı derecede daha fazla kendine zarar verici davranış saptanırken (14,18,24), diğer üç çalışmada kızlarla erkekler arasında anlamlı farklılık saptanmamıştır (7,10,22). Kendine zarar verme davranışının etnik kökenle ilişkisine bakıldığında bazı çalışmalarda beyaz ırkta daha fazla kendine zarar verme davranışı saptanmıştır (22,24). Yapılan başka bir çalışmada kendine zarar verme davranışının etnik dağılım açısından anlamlı farklılık göstermediği tespit edilmiştir (14). Whitlock ve arkadaşlarının çalışmasında ise Asyalı öğrencilerde beyaz ırka ait öğrencilere oranla kendine zarar verme davranışının daha az görüldüğü saptanmıştır (25). Literatürde kendine zarar veren bireylerdeki ağrının varlığı ve derecesindeki farklılıkların ağrı eşiği ve toleransındaki değişikliklerle bağlantısını gösteren çalışmalar bulunmaktadır. Örneğin; kendini yaralama davranışı esnasında borderline kişilik bozukluklu kadınların daha yüksek ağrı eşiğine ve toleransına sahip oldukarı bulunmuştur (26). Ergen grubu üzerinde yapılan bir çalışmada kendine zarar veren ergenlerin %47,2 sinin yaralama esnasında ağrı hissetmediği, %32,6 sının da hafif düzeyde ağrı hissettikleri bildirilmiştir. Nock ve arkadaşlarının yaptıkları çalışmada ciddi doku hasarı bulunan bireylerde tekrarlayıcı kendine zarar verme davranışları esnasında bazen ağrı hissedilmediği ya da hafif düzeyde ağrı hissedildiği saptanmıştır (27). KENDİNE ZARAR VERME DAVRANIŞI SIKLIĞI Kendine zarar verme davranış sıklığı bireyden bireye değişmektedir. Muehlenkamp ve Gutierrez in çalışmasında olguların %25 i 1 kez, %33 ü 2-3 kez, %20 side 4 kezden fazla kendine zarar verici davranışlarda bulunmuşlardır (24). Ross ve Heath in çalışmasında ise olguların %13,0 ı her gün, %27,9 u haftada 2 kez, %19,6 sı ayda 2 kez, %18,0 ı 1 kez, %19,6 sı da epizodik olarak kendilerini yaraladıkları saptanmıştır (18). Laye-Gindhu ve Schonert- Reichl in çalışmasında olguların %52 sinin 2-10 kez arasında kendini yaraladıkları saptanmıştır. Ergenler arasındaki kendine zarar verme davranış sıklığı geniş bir dağılım göstermektedir. Tekrarlayıcı kendine zarar verici davranışlar açısından risk faktörlerini saptayan ileri çalışmalara ihtiyaç vardır (14). KENDİNE ZARAR VERME DAVRANIŞINDA AİLE İLİŞKİLERİ Yapılan bir çalışmada kendine zarar veren ergenlerin ailelerinde kontrol grubuna oranla daha fazla fonksiyon bozukluğu saptanmıştır. Kendine zarar veren grubun ailelerinden ziyade tek başlarına, akrabalarıyla ya da arkadaşlarıyla birlikte yaşadıkları bulunmuştur. Sırlarını aileleriyle daha az 203

4 paylaştıkları, fiziksel kötüye kullanıma daha fazla maruz kaldıkları ve annelerinin daha fazla oranda intihar girişiminde bulundukları bildirilmiştir (28). Kendine zarar verme davranışındaki ailesel fonksiyon bozukluklarına aracılık eden mekanizmalar bilinmemektedir. Tulloch ailedeki fonksiyon bozukluğunun ergen ve ailesi arasındaki bozuk iletişimin sonucunda geliştiğini ve kendine zarar verme davranışı ile ilişkili olduğunu öne sürer. Ailesel stresörler ve kontrol odağının aile-ergen iletişimini olumsuz yönde etkilediği de öne sürülmektedir. Yapılan bir çalışmada iç kontrol odağına sahip ergenlerde bozuk aile ergen ilişkisinin kendine zarar vermede etkili olduğu saptanmıştır. İletişim ailenin birbirine yakınlığını arttıran ve uyumu destekleyen temel koşullardan biridir. Yetersiz iletişim aile ergen arasındaki sosyal izolasyona aracılık edebilmekte ve sorunların çözümünde kendine zarar verme ve intihar girişimleri kullanılabilmektedir (29). Hükümlü çocuk ve ergenler üzerinde yapılan bir çalışmada kendini yaralama davranışı, aile parçalanması ve mükerrer suçluluk arasında kuvvetli bir bağ olduğu sonucuna varılmıştır (30). KENDİNE ZARAR VERME DAVRANIŞINA AİT FONKSİYONLAR Kendine zarar verme sebeplerini araştıran birçok çalışma bulunmaktadır. Kendine zarar verme davranışı ile intihar girişimi birbirinden farklı eylemler olması nedeniyle araştırmacılar bu davranışın altında yatan niyeti merak etmişlerdir (9). Kendine zarar veren yetişkinler üzerinde yapılan çalışmalarda gerilimi azaltma, emosyonel kontrol, kendini cezalandırma ve dissosiyasyonu azaltma kendine zarar verme nedenleri olarak bildirilmiştir (31,32). Ergenler üzerinde yapılan çalışmalarda da benzer nedenlere ulaşılmıştır (14,27,33-35) Klinik literatürde kendine zarar verme davranışının aracılık ettiği farklı fonksiyonlar tanımlanmıştır. Bu fonksiyonlar anksiyete, suçluluk, yalnızlık, kendine yabancılaşma ya da kendinden nefret etme gibi negatif duyguları hafifletme; istenmeyen duygu ve düşünceleri azaltma, gerilim ve öfke gibi duyguların ifadesi, depersonalizasyon, derealizasyon ve flashback epizodlarını durdurmaktır (32). Toplumsal örneklemlerde özellikle ergenlerde kendine zarar verme davranışının altında yatan sebeplerle ilgili bilgiler kısıtlıdır. Kendine zarar veren üniversite öğrencilerinde yapılan bir çalışmada en sık sebebin istenmeyen duyguları hafifletmek olduğu saptanmıştır (36). Ergenler üzerinde yapılan başka bir çalışmada kendini kesme sebeplerinin depresyon, kendine yönelik öfke ve gerilimi azaltmak olduğu bildirilmiştir (37). Bu çalışmayla uyumlu olarak Laye Gindhu ve Schonert Reichl yaptıkları çalışmada kendine zarar verme davranışının emosyonel regulasyona aracılık ettiğini ve en sık kendine zarar verme nedenlerinin depresyon ve kendini yalnız hissetme, kendine yönelik olumsuz duygular olduğunu saptamışlardır. Ergenler kendilerine zarar verdikten sonra istenmeyen duygulardan kurtulurken suçluluk, utanç duygularında artış olduğunu bildirmişlerdir. Erkekler çevresindeki bireyleri etkilemek ya da iletişim için, kızlarda kendinden nefret etme, yalnızlık duygularından kurtulmak için kendilerine zarar vermişlerdir (14). Nock ve Prinstein kendine zarar verme davranışının fonksiyonlarını açıklayan 4 faktörlü kuramsal bir model öne sürmüşlerdir. Otomatik ve sosyal destek teorileri pozitif ve negatif olmak üzere 2 alt gruba ayrılmaktadır. Otomatik destek teorisine göre kendine zarar verme davranışı gerilimi azaltmayı ya da çok istenilen bir durumu yönetmekle ilgiliyken; sosyal destek teorisin de kişinin çevresini değiştirmesine aracılık etmektedir (34). Otomatik pozitif destek teorisinde kendine zarar verme davranışının kişinin duygularını hissedebilmesine aracılık ettiği ifade edilmektedir (9). Otomatik negatif destek teorisinde kendine zarar verme davranışının kötü hisleri durdurmak ve boş hissetmekten, endişeden, öfkeden kurtulmak gibi bireyin gerilimi veya başka negatif etkili bir durumu azaltmak ile daha fazla ilişkili olduğu ileri sürülmüştür (3). Sosyal pozitif destek teorisinde kendine zarar verme davranışının bir durumun kontrolünü ele geçirmek, diğer insanların farklı davranmalarını veya değişmelerini sağlamak, negatif bile olsa birisinden bir tepki almaya çalışmak, ebeveynlerinin kendilerini anlamasını veya fark etmesini sağlamak, başkalarını kızdırmak, ebeveynlerinden veya arkadaşlarından daha fazla dikkat görmek, bir gruba ait olduğunu anlamak, başkalarına kendinin ne kadar umutsuz olduğunu anlatmak, dikkat çekmek, yardım almakla ilişkili olduğu bildirilmektedir. Sosyal negatif destek teorisinde kendine zarar verici davranışın yapmak istemediği hoş olmayan bir şeyi yapmayı önlemek, okul, iş ve diğer aktivitelerden kaçınmak, cezadan veya bir şeyin sonuçlarına katlanmaktan kaçınmak gibi kişilerarası görev ve taleplerden kaçmakla ilgili olduğu öne sürülmektedir (3). Önerilen bir diğer teori sosyal öğrenme teorisidir. Bu teoride kendine zarar verme davranışında bulunan bireyleri tanımanın bu davranışı arttırabileceği ifade edilmektedir. Bu konuda ergenler üzerinde yapılan bir çalışmada çevresinde kendine zarar veren bireyler 204

5 olan ergenlerin bu davranışta bulunmalarının daha olası olduğu saptanmıştır (38). KENDİNE ZARAR VERME DAVRANIŞINDA KOMORBİD PSİKİYATRİK TANILAR Ergenler üzerinde yapılan toplumsal çalışmalarda kendine zarar verici davranışın öngörücüleri; intihar düşüncesi, major depresif bozukluk, istenmeyen yaşam olayları ve ruminatif/negatif düşünceler olarak saptanmıştır (10,39). Norveç te yapılan bir çalışmada kız ve erkek ergenlerde azalmış benlik saygısı, arkadaşlarda kendine zarar verme öyküsü varlığı, çatışmalı aile ilişkileri, madde kötüye kullanımı ile kendine zarar verme davranışı arasında anlamlı birliktelik olduğu bulunmuştur. Ek olarak kız ergenlerde de kendine zarar verici davranışla alkol kötüye kullanımı, parçalanmış aileye sahip olma, cinsel istismara maruz kalma, anksiyete ve dürtüsellik arasında anlamlı birliktelik saptandığı bildirilmiştir (21). Klinik örneklemler üzerinde yapılan çalışmalarda kendine zarar veren ergenlerde en sık saptanan psikiyatrik tanının sıklığı %41,6-%58,0 arasında değişen major depresif bozukluk olduğu bildirilmiştir. Bu çalışmalarda anksiyete bozukluğu ve travma sonrası stres bozukluğu (TSSB) tanıları da anlamlı oranlarda saptanmıştır. Ek olarak kendine zarar veren ergenlerde komorbiditenin yüksek oranda saptandığı da bildirilmiştir (26,33,40). Dışa vurum bozuklukları ve /ya da madde kullanım bozuklukları Nock ve arkadaşlarının çalışmasında oldukça yüksek bulunmuştur (26). Jacobson ve arkadaşlarının çalışmasında distimik bozukluk %29,6, başka türlü adlandırılamayan depresif bozukluk %7,4 oranlarında saptanmış olup ergenlerin %88,9 unun depresif bozukluk kriterlerini karşıladığı saptanmıştır (40). Ghazuiddin ve arkadaşlarının çalışmasında kendini kesen ergenlerde duygudurum bozuklukları araştırılmıştır. Kendini kesme davranışı gösteren ergen hastaların önemli bir bölümünde klinik olarak depresyon bulunduğu ve afektif bozukluk prevalansının yüksek olduğu saptanmıştır (41). Kendine zarar veren ergenlerde bipolar bozukluk tanısını değerlendiren klinik örneklem üzerinde yapılan çalışmalarda bipolar bozukluk oranları %37- %51,7 oranları arasında saptanmıştır. Oranlar arasındaki farklılıkların bipolar bozukluk tanı kriterlerindeki farklılıklara bağlı olduğu bildirilmiştir (26,40). Yapılan toplumsal çalışmalarda kendine zarar veren ergenlerde zarar vermeyenlere oranla yüksek anksiyete, depresyon ve hostilite düzeyleri, benlik saygısında azalma, antisosyal davranışlar, intihar düşünceleri ve dissosiasyon saptanmıştır (7,10,23). Kisiel ve Lyons cinsel istismara uğramış ergenlerde dissosiasyonun kendine zarar verici davranışların gelişiminde önemli rol oynadığını ileri sürmüştür (8). Finlandiya da yapılan bir çalışmada yaş grubundaki ergenlerde düzenli sigara kullanımının kendine zarar verici davranışla 3 kat daha fazla birlikte olduğu saptanmıştır (42). Laye- Gindhu ve Schonert-Reichl in çalışmasında ise sigara içmenin sadece kızlarda kendine zarar verici davranışla birlikte olduğu saptanmıştır (14). Kendini kesen 21 kızla yapılan bir çalışmada olguların üçte birinde alkol ve madde kullanımı olduğu görülmüştür. Kendini kesen 24 kızla yapılan bir başka çalışmada ise %50 sinin alkol ve madde kullandığı görülmüştür (1). Yeme bozukluğu tanısı alan hastalarda kendine zarar verici davranış prevalansı %13-%68 oranları arasında saptanmıştır (43). Klinik erişkin örneklem gruplarında yeme bozuklukları ile kendine zarar verici davranışları araştıran çalışmalar olmasına rağmen ergenlerde bu konudaki toplumsal çalışmalar kısıtlıdır. Lise öğrencilerinde yapılan bir toplumsal çalışmada kendine zarar verme davranış prevalansı %13,9 olarak saptanmıştır. Kendine zarar veren ergenlerde zarar verici davranışta bulunmayan yaşıtlarına göre anlamlı oranda daha fazla yeme bozukluğu saptanmıştır. Ayrıca dürtü kontrol bozukluğu, beden imgesi bozukluğu, artmış bulimik eğilimlerde bildirilmiştir (44) yaş arasındaki ergenlerde yapılan bir çalışmada kendine zarar verme davranış prevalansı %40,8 olarak saptanmış olup kendine zarar veren ergenlerin çoğunlukla bulimia nervosa tanısına sahip olduğu bulunmuştur (45). Üniversite öğrencilerinde yapılan bir çalışmada da kendine zarar verici davranışlar ile yeme bozuklukları arasında güçlü bir birliktelik olduğu saptanmıştır (46). KENDİNE ZARAR VERİCİ DAVRANIŞ İLE İNTİHAR DAVRANIŞI ARASINDAKİ İLİŞKİLER Ergenlerde intiharla kendine zarar verici davranışlar arasındaki ilişkiler karmaşıktır. Kendine zarar verici davranışın tipik olarak intihar girişimlerinden önce gelip gelmediği ve bu davranışın tamamlanmış intihar riskini arttıran bir faktör olup olmadığı ile ilgili henüz yeterli bilgi bulunmamaktadır (9). Bu konuyla ilgili bir hipotezde kendine zarar verici davranış ile intihar girişimi birlikteliği açıklanmaya çalışılmıştır. Bu hipotezde; İntihar korkutucu bir eylem olduğu için başlangıçta birçok insan intihardan çekinmektedir. Tekrarlayıcı 205

6 kendine zarar verici davranışlar ise kişiyi intihar girişimi konusunda daha cesur ve istekli hale getirmektedir şeklinde bir açıklama yapılmıştır (26). Çalışmalarda kendine zarar veren bireylerde intihar girişimlerinin 9 kat, intihar planlarının ise 6 kat daha fazla olduğu saptanmıştır (47). Laye-Gindhu ve arkadaşları tarafından yapılan çalışmada ise kendine zarar veren ergenlerin %25 in de intihar düşüncesi ve intihar girişimi öyküsü olduğu saptanmıştır. Bu çalışmada kendine zarar verici davranışın süreklilik kazanması ve davranış sonrasında ergenlerde utanma, nefret ve suçluluk duygularının gelişmesiyle zarar verici davranışlar yerine intiharın bir seçenek haline geldiği bildirilmektedir. Kendine zarar verici davranışlar intihar davranışını da içerdiğinde mortalite ve morbiditenin arttığı, bireylerin intihar davranışının ölümcüllüğü ile ilgili hatalı algılamalarda bulundukları ve daha kalıcı intihar düşüncelerinin yerleştiği saptanmıştır (14). Kendine zarar verme davranışı ve intihar girişimi olan ergenler ile sadece intihar girişiminde bulunan ergenleri karşılaştıran çalışmalar bulunmaktadır. Kendine zarar verici davranışların yanında intihar girişiminde bulunan ergenlerin sadece intihar girişiminde bulunan ergenlere göre daha depresif, yalnız ve öfkeli oldukları, daha fazla intihar düşüncesine sahip oldukları ve risk alma davranışı gösterdikleri saptanmıştır (40,48). Kendine zarar veren ergenlerle intihar girişiminde bulunan ergenlerin karşılaştırıldığı bir toplumsal çalışmada iki grup arasında depresyon ve intihar düşüncesi açısından farklılık olmadığı saptanmıştır (22). Yine psikiyatri polikliniğine başvuran ergenlerle yapılan çalışmada kendine zarar veren ergenlerle intihar girişiminde bulunan ergenler arasında benzer depresyon düzeyleri saptanmış olup intihar girişiminde bulunan grubun daha fazla intihar düşüncesine sahip olduğu saptanmıştır (40). Kendine zarar verici davranış ile intihar girişiminde bulunan ergenlerle sadece kendine zarar veren ergenlerin karşılaştırıldığı bir çalışmada kombine grubun sadece kendine zarar veren gruba göre daha fazla intihar düşüncesine sahip olduğu saptanmıştır (24). Bir başka çalışmada kendine zarar verici grubun kombine gruba göre depresyon düzeylerinin daha düşük olduğu saptanmıştır (40). Bu çalışmalara göre intihar girişimleriyle karşılaştırıldığında depresyonun kendine zarar verici davranış açısından spesifik risk faktörü olmadığı saptanmıştır. İntihar girişimi ile kendine zarar verici davranışların karşılaştırıldığı 3 çalışmadan 2 sinde intihar düşüncesinin intihar girişimi açısından risk faktörü olduğu, fakat bu birlikteliğin kendine zarar verici davranışta bulunmadığı bildirilmektedir (24,40). Ek olarak kendine zarar verici davranış ile intihar girişimi birlikte olduğunda daha yoğun tedaviye gereksinim duyulduğu saptanmıştır (14). TEDAVİ Araştırmacılar bireylerin birden fazla risk faktörü ya da stresle karşı karşıya kaldıklarında çoğunlukla negatif tutum sergilediklerini saptamışlardır. Gelişim basamaklarının zorluklarıyla uğraşan çocuk ve ergenler için stres faktörleriyle başa çıkabilme stratejilerini geliştirebilme daha da zordur (49). Ergenlerde kendine zarar verme sık görülen bir davranış şekli olmasına rağmen bu davranışa yönelik spesifik tedaviyi araştıran randomize kontrollü çalışmalar kısıtlıdır. Erişkinlerde bu davranışla ilgili olarak en çok etkinliği gösterilen tedavi şekli diyalektik davranışsal terapidir (DBT) (50). DBT de emosyonel düzenleme, kişiler arası ilişkileri düzenleme ve stres toleransını arttırmaya yönelik grup ve bireysel terapi kombinasyonu kullanılmaktadır. Tedavi; intihar riski ve komorbid psikiyatrik durumları saptamaya yönelik psikiyatrik değerlendirmeye de dayalıdır. Güçlü negatif duygularla baş etmede tatmin edici yöntemleri kullanmama kendine zarar verme davranışının altında yatan en sık sebeplerden biridir. Yapılan bir çalışmada davranışın bitmesinde en sık rol oynayan sebeplerden birisinin farklı baş etme mekanizmalarını benimseme olduğu bulunmuştur (51). Kendine zarar verici davranışlara yönelik tedavide davranışı bitirmeye yönelik ihtiyaçları tespit etmek, duygusal algıları ve dürtüleri düzenlemek ve ihtiyaç duyulan daha sağlıklı yöntemleri ergene öğretmek gerekmektedir. Örneğin; kendine zarar verme davranışı ergenin rahatlamasına yardımcı oluyorsa, aynı sonucu sağlayan sağlıklı diğer yöntemleri ergene sunmak gereklidir. Psikiyatrist ergene kendine zarar vermek yerine bir arkadaşıyla duyguları hakkında konuşmasını, egzersiz yapmasını önerebilir, nefes egzersizlerini uygulamayı öğretebilir, dikkatini dağıtmak için kol bileğine buz uygulamasını isteyebilir. Kendini yaralayan ergenlere problem çözme ve iletişim yetileri ile duygularını sözel olarak ifade edebilmelerinde de yardımcı olmak gereklidir. Kendine zarar veren ergenlerde tedavinin aileyi de içermesi gerekmektedir. Ailenin kendine zarar verici davranışa bakış açısını düzeltmek çatışmaları azaltmakta faydalı olabilir. Aile üyelerinin ergeni dinleme ve iletişim kapasitelerini arttırmak da gereklidir (52). Zarar verici davranışta bulunan kişilerin kendilerini yalnız hissettikleri, sosyal ilişkilerinin kısıtlı olduğu, aileleriyle duygusal iletişimlerinin 206

7 zayıf olduğu, cinsel ya da duygusal istismara maruz kaldıkları bildirilmektedir. Kendine zarar veren bireylerin benlik saygılarında azalma olduğu ve sosyal ortamlarda çekingen oldukları saptanmış olup yaşanan bu zorlukların kendileriyle paylaşılıp güvenilir ve anlamlı ilişkiler kurabilme konusunda yardımcı olunması gereklidir. Bu şekilde kişinin kendine güveni artmakta ve zarar verici davranışlara yönelmesi belirgin derecede azalmaktadır (25). Kendine zarar verme davranışı olan gençler bu davranışla ilgili konuşmakta isteksiz oldukları için hastane personelinin kendine zarar verme davranış belirtileri ve ne yapılması gerektiğiyle ilgili bilgilendirilmesi gerekmektedir. Birçok riskli davranışta olduğu gibi kendine zarar verme davranışında da arkadaşlar bu davranıştan şüphelenen ya da haberdar edilen ilk kişilerdir bu nedenle de tespit etme ve korumaya yönelik olarak arkadaş grubu özel önem arz etmektedir. Arkadaşları aracılığıyla kendine zarar verme stratejileriyle tanışan ergenlere arkadaşlarının stresle ilgili verdikleri olumsuz cevapları tanımaları konusunda yardımcı olunması gereklidir (25). Kendine zarar verici davranışa yönelik olarak uygulanan ilaç tedavisi altta yatan psikiyatrik hastalığa yönelik olmalıdır. Bu davranış için uygulanan spesifik ilaç tedavileri bulunmamaktadır. Depresyon ve anksiyete ile birliktelik sık olduğu için bu hastalıkların saptanması ve tedavi edilmesi gereklidir. Antidepresan kullanımıyla intihar riskinin artabileceği bilgisi ergen ve ailesiyle paylaşılmalıdır. Benzodiazepin grubu ilaçların davranışsal dizinhibisyon riski olduğu için kullanımında dikkatli olunmalıdır (52). Kendine zarar verme davranışına yönelik olarak endojen opioid sistem modeli öne sürülmektedir. Bu modelde kendine zarar veren bireylerin doğuştan daha düşük opioid aktivitesine sahip oldukları bildirilmektedir. Endojen opioid seviyelerinin eksik olduğu bölgelerde kişi kendine zarar vererek endojen opioid salınımına sebep olmaktadır. Bu modele bağlı olarak naltrekson gibi opioid antagonistleri kendine zarar verme davranışındaki pozitif kuvvetlendirici etkiyi bloke etmektedir (53). Roth ve arkadaşları tarafından yapılan açık etiketli çalışmada kendine zarar veren kız ergenlere günlük 50 mg naltrekson tedavisi başlanmıştır. 10 haftalık tedavi sonrasında 7 ergenden 6 sının kendine zarar vermediği saptanmıştır. Naltrekson kısa süreli bırakıldığında 2 ergende kendine zarar verme tekrar etmiş ve naltreksonla tekrar iyileşme gözlenmiştir (54). Griengl ve arkadaşları sertralin, doksepin, valproat ve risperidon tedavilerine cevap vermeyen ergen hastalara günlük 50 mg naltrekson tedavisi başlamışlar ve 32 haftalık takip periyodunda ergenlerin kendilerine zarar vermediklerini bildirmişlerdir (55). Klozapin tedavisiyle ilgili yapılan çalışmalarda sınırda kişilik bozukluğu tanısı alan ve kendine zarar veren bireylerde klozapinden sonra zarar verici davranışların gözlenmediği bildirilmiştir. Ek olarak, sınırda kişilik bozukluğu ve komorbid bipolar bozukluk tanılı kendine zarar veren olgularda eklenen topiramat tedavisi sonrasında kendine zarar verici davranışların kalmadığı saptanmıştır (53). KENDİNİ KESEN ERGENLERDE TEDAVİ YAKLAŞIMLARI Literatürde kendini kesme en sık değerlendirilen ve saptanan davranış biçimi olduğu için kendini kesme davranışına yönelik ergenlere yardım stratejilerinin daha ayrıntılı verilmesi düşünülmüştür. Kendini kesen ergenlere yaklaşımdaki temel hedeflerden birisi kendini kesme davranışının ayrıntılı bir analizini yapmak olmalıdır. Eski ve yeni kesilerle ilgilenilmeli, ergenin kesileri göstermesi istenmelidir. Kesmeden önce ne hissedildiği, ne düşünüldüğü, kesmeye başlamasındaki motivasyonun ne olduğu saptanmalı, kestikten sonra hissedilen duygular ve düşünceler araştırılmalıdır. Kendini kesme ile yaşadığı somut olumsuz olaylar arasındaki bağlantıyı kurmada ergene yardımcı olunmalıdır. Reddedilme, utanma, öfke, yalnızlık gibi duygular, geçmiş psikolojik travmalar ya da akran baskısı gibi etkenlerle kendini kesiyorsa bunun farkına varılması sağlanmalıdır. Eğer ergende madde kullanımı varsa ve kesme davranışı ile ilgili ise madde kullanımı ile ilişkisini göstermek gerekir. Ayrıca ergenin kendini keserek kendisine zarar verdiğinin farkına varmasını sağlamak ergene yaklaşımda önemlidir (1). Kişiye eyleme geçmeden önce yapabileceği olası davranışlar üzerinde durmak gereklidir. Canlandırma ve model almayı kullanarak; dur, düşün, dinle, plan yap ve harekete geç stratejisi öğretilmelidir. Trafik lambası örneği kullanılarak ergene egzersizler yaptırılabilir. Bunu anahtar bir kelime olarak nitelendirmesi, riskli olarak tanımlanan olaylar karşısında kendi kendine trafik lambası demesi sağlanmalıdır. Bu; genç için bir hatırlatıcı görevi görecek ve harekete geçmeden önce durup, düşünüp, plan yapmasına yardım edecektir. Kırmızı ışık basamağında, durması ve hemen tepki vermemesi gerekmektedir. Ergenler kendilerini kontrol etmekte zorluk çektikleri için bu basamak en zor kısımdır. Sarı ışık basamağında, düşünüp plan yapması, yani verebileceği en sağlıklı tepkinin ne olacağına karar vermesi gerekmektedir. Yeşil ışık 207

8 basamağında ise harekete geçmesi ve tepki göstermesi öğretilmelidir (1). SONUÇ Kendine zarar verme erken ergenlikte başlayan ve gizli kalması nedeniyle saptanması oldukça zor olan bir davranış tipidir. Ergenlerde görülme sıklığı ülkeler arasında farklılık göstermekte olup sıklığı da bireyden bireye değişmektedir. Anksiyete, suçluluk, yalnızlık, kendine yabancılaşma ya da kendinden nefret etme gibi negatif duyguları hafifletme ve istenmeyen duygu ve düşünceleri azaltmanın kendine zarar verme davranışına aracılık eden fonksiyonlar olduğu bildirilmektedir. Güçlü negatif duygularla baş etmede tatmin edici yöntemleri kullanmama kendine zarar verme davranışının altında yatan en sık sebeplerinden biri olduğu için tedavide duygusal algıları ve dürtüleri düzenlemek ve ihtiyaç duyulan daha sağlıklı yöntemleri ergene öğretmek gerekmektedir. Literatürde opioid antagonistleri, klozapin ve topiramat tedavilerinden bahsedilmekte olup ilaç tedavisi altta yatan psikiyatrik hastalığa yönelik olmalıdır. KAYNAKLAR 1 Aksoy A, Ögel K. Kendine zarar verme davranışı raporu. Yeniden Yayın. 2006; 18: Hicks KM, Hinck SM. Concept analysis of self mutilation. J Adv Nurs. 2008; 64(4): Lüleci S. Kendini yaralama davranışı olan ergenlerin psikiyatrik ve sosyokültürel özellikleri. Yayınlanmamış Uzmanlık Tezi, Bakırköy, İstanbul. Ruh Sağlığı ve Sinir Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Brumberg JJ. Are we facing an epidemic of selfinjury? The Chronicle of Higher Education. 2006; 53(1): Aksoy A, Öğel K. Kendine zarar verme davranışı. Anadolu Psikiyatri Dergisi. 2003; 4(4): Odağ C. Nevrozlar 3. İzmir: Meta Basım Matbaacılık Hizmetleri s Zoroglu SS, Tuzun U, Sar V, et all. Suicide attempt and self-mutilation among Turkish High school students in relation with abuse, neglect, and dissociation. Psychiatry Clin Neurosci. 2003; 57(1): Kiesel CL, Lyons JS. Dissociation as a mediator of psychopathology among sexually abused children and adolescents. Am J Psychiatry. 2001; 158(7): Jacobson CM, Gould M. The epidemiology and phenomenology of non-suicidal self-injurious behavior among adolescents: a critical review of the literature. Arch Suicide Res. 2007; 11(2): Garrison CA, Cheryl LA, McKeown RE, Cuffe SP, Jackson KL, Waller JL. Nonsuicidal physically self-damaging acts in adolescents. J Child Fam Stud. 1993; 2(26): Brodsky BS, Cloitre M, Dulit RA. Relationship of dissociation to self-mutilation and childhood abuse in borderline personality disorder. Am J Psychiatry. 1995; 152(12): Portzky G, De Wilde EJ, Heeringen KV. Deliberate self-harm in young people: diferences in prevalence and risk factors between the Netherlands and Belgium. Eur Child Adolesc Psychiatry. 2008; 17(3): Rowley J, Ganter K, Fitzpatrick C. Suicidal thoughts and acts in Irish adolescents. Ir J Psychol Med. 2001; 18(3): Laye-Gindhu A, Schonert-Reichl K. Nonsuicidal self-harm among community adolescents: understanding the whats and whys of self-harm. J Youth Adolesc. 2005; 34(5): Gonzalez-Forteza C, Alvarez-Ruiz M, Saldana- Henandez A, Carreno-Garcia S, Chavez- Hernandez AM, Perez-Hernandez R. Prevalence of deliberate self-harm in teenage students in the state of Guanajuato, Mexico. Soc Behav Pers. 2005; 33(8): Nada-Raja S, Skegg K, Langley J, Morrison D, Sowerby P. Self-harmful behaviors in a population-based sample of young adults. Suicide Life Threat Behav. 2004; 34(2): Patton GC, Harris R, Carlin JB, et all. Adolescent suicidal behaviours: a population-based study of risk. Psychol Med. 1997; 27(3): Ross S, Heath N. A study of the frequency of selfmutilation in a community sample of adolescents. J Youth Adolesc. 2002; 31(1): Lloyd-Richardson EE, Perine N, Dierker L, Kelley ML. Characteristics and functions of non-suicidal self-injury in a community sample of adolescents. Psychol Med. 2007; 37(8); Lundh LG, Karim J, Quilisch E. Deliberate selfharm in 15-year-old adolescents: a pilot study with amodified verison of the deliberate self-harm inventory. Scand J Psychol. 2007; 48(1):

9 21 Ystgaard M, Reinholdt NP, Husby J, Mehium L. Deliberate self harm in adolescents. Tidsskr Nor Laegeforen. 2003; 123(16): Muehlenkamp JJ, Gutierrez PM. An investigation of differences between self-injurious behavior and suicide attempts in a sample of adolescents. Suicide Life Threat Behav. 2004; 34(1): Ross S, Heath N. Two models of adolescent selfmutilation. Suicide Life Threat Behav. 2003; 33(3): Muehlenkamp JJ, Gutierrez PM. Risk for suicide attempts among adolescents who engage in nonsuicidal self-injury. Arch Suicide Res. 2007; 11(1): Whitlock J, Eckenrode J, Silverman D. Selfinjurious behavior in a college population. Pediatrics. 2006; 117(6): Nock MK, Joiner TE, Gordon KH, Lloyd- Richardson E, Prinstein MJ. Non-suicidal selfinjury among adolescents: diagnostic correlates and relation to suicide attempts. Psychiatry Res. 2006; 144(1): Nock MK, Prinstein MJ. Contextual features and behavioral functions of self-mutilation among adolescents. J Abnorm Psychol. 2005; 114(1): Tulloch AL, Blizzard L, Hornsby H, Pinkus Z. Suicide and self-harm in Tasmanian children and adolescents. Med J Aust. 1994; 160(12): Tulloch AL, Blizzard L, Pinkus Z. Adolescentparent communication in self-harm. J Adolesc Health. 1997; 21(4): Dülger HE, Tokdemir M, Tezcan EA, Kuloğlu M, Doğan I. Elazığ ıslahevindeki çocuk ve ergen hükümlülerde kendini yaralama davranışı. Düşünen Adam. 1997; 10(4): Briere G, Gill E. Self-mutilation in clinical and general population samples: prevalence, correlated and functions. Am J Ortopsychiatry. 1998; 68(4): Gratz K. Risk factors for and functions of deliberate self-harm: an empirical and conceptual review. Clinical Psychology: Science and Practice. 2003; 10(2): Kumar G, Pepe D, Steer RA. Adolescent psychiatric inpatients self-reported reasons for cutting themselves. J Nerv Ment Dis. 2004; 192(12): Nock MK, Prinstein MJ. A functional approach to the assessment of self-mutilative behavior. J Consult Clin Psychol. 2004; 72(5): Nixon MK, Cloutier PF, Aggarwai S. Affect regulation and addictive aspects of repetitive selfinjury in hospitalized adolescents. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2002; 41(11): Gratz KL, Conrad SD, Roemer L. Risk factors for deliberate self-harm among college student. Am J Orthopsychiatry. 2002; 72(1): Rodham K, Hawton K, Evans E. Reasons for deliberate self-harm: comparison of selfpoisoners and self-cutters in a community sample of adolescents. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2004; 43(1): Muehlenkamp JJ, Hoff ER, Licht JG, Azure JA, Hasenzahl SJ. Rates of nonsuicidal self-injury: a cross sectional analysis of exposure. Curr Psychol. 2008; 27(4): Bjarehed J, Lundh LG. Deliberate self-harm in 14 year old adolescents: how frequent is it, and how is it associated with psychopathology, relationship variables, and styles of emotional regulation?. Cogn Behav Ther. 2008; 37(1): Jacobson CM, Muehlenkamp JJ, Miller AL. Psychiatric impairment among adolescents engaging in different types of deliberate selfharm. J Clin Child Adolesc Psychol. 2008; 37(2): Ghaziuddin M, Tsai L, Naylor M, Ghaziuddin N. Mood disorder in a group of self-cutting adolescents. Acta Paedopsychiatr. 1992; 55(2): Makikyo TH, Hakko HH, Timonen MJ, et all. Smoking and suicidality among adolescent psychiatric patients. J Adolesc Health. 2004; 34(3): Skarderud F, Sommerfeldt B. Self-harm and eating disorders. Tidsskr Nor Laegeforen. 2009; 129(9): Ross S, Heath NL, Toste JR. Non-suicidal selfinjury and eating pathology in high school students. Am J Orthopsychiatry. 2009; 79(1): Peebles R, Wilson JL, Loch Jd. Self-injury in adolescents with eating disorders:correlates and provider bias. J Adolesc Health. 2011; 48(3): Wright F, Bewich BM, Barkham M, House AO, Hill AJ. Co-occurence of self-reported disordered eating and self-harm in UK university students. Br J Clin Psychol. 2009; 48(4): Whitlock JL, Knox K. The relationship between suicide and self-injury in a young adult population. Arch Pediatr Adolesc Med. 2007; 161(7):

10 48 Guertin T, Lloyd Richardson E, Spirito A, Donaldson D, Boergers J. Self-mutilative behavior in adolescents who attempt suicide by overdose. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2001; 40(9): Sameroff AJ. Models of development and developmental risk. Eds.: Zeanah CH. In: Handbook of Infant Mental Health. New York: Guilford Pres, p Scheel KR. The empirical basis of dialectical behavior therapy: summary, critique, and implications. Clin Psychol Sci and Prac. 2000; 7(1): Walsh BW. Treating self-injury: a practical guide. New York. Guilford Pres, Peterson J, Freedenthal S, Sheldon C, Andersen A. Nonsuicidal self-injury in adolescents. Psychiatry(Edgemont). 2008; 5(11): Kerr PL, Muehlenkamp JJ, Turner JM. Nonsuicidal self-injury: a review of current research for family medicine and primary care physicians. J Am Board Fam Med. 2010; 23(2): Roth A, Ostroff R, Hoffman R. Naltrexone as a treatment for repetitive self-injurious behaviour: an open label trial. J Clin Psychiatry. 1996; 57(6): Griengl H, Sendera A, Dantendorfer K. Naltrexone as a treatment of self-injurious behaviour. A case report. Acta Psychiatr Scand. 2001; 103(3):