TÜRKİYE CUMHURİYETİ ANKARA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ

Transkript

1 TÜRKİYE CUMHURİYETİ ANKARA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ ANKARA İLİNDE GÖREV YAPAN PEDİATRİ ASİSTANLARI, UZMANLARI VE PRATİSYEN HEKİMLERİN ÇOCUK İSTİSMARI VE İHMALİ KONUSUNDA BİLGİ DÜZEYLERİ VE YAKLA IMLARININ KAR ILA TIRILMASI Dr. Özlem KARA ÇOCUK SAĞLIĞI VE HASTALIKLARI ANABİLİM DALI TIPTA UZMANLIK TEZİ DANI MAN Prof. Dr. Emine SUSKAN ANKARA

2

3 ÖNSÖZ Uzmanlık eğitimim süresince iyi bir çocuk hekimi olmam için beni yetiştiren değerli hocalarıma, Gerek tez çalışmam sırasında gerekse diğer zamanlarda göstermiş olduğu kolaylık, anlayış ve yardımlarından dolayı değerli danışman hocam Sayın Prof. Dr. Emine Suskan a, Tez çalışmamın tüm aşamalarında yardımını esirgemeyen, bilgi ve deneyimlerinden yararlandığım değerli hocam Doç. Dr. Deniz Çalışkan a, Uzmanlık eğitimim süresince zamanımın büyük bir kısmını birlikte geçirdiğim sevgili uzman ve asistan arkadaşlarıma, Uzmanlık eğitimine beraber başladığımız, acı tatlı birçok şeyi paylaştığımız ve her zaman yanımda olduklarını bildiğim sevgili dostlarım Dr. Beril Altaş ve Dr. Deniz Sucuoğlu na, Beni bugünlere getiren, her zaman, her konuda bana destek veren, hiçbir zaman hakkını ödeyemeyeceğim canım annem ve babama, Beraber büyüdüğümüz, her zaman yanımda olduğunu bildiğim bir kardeşten çok arkadaşım olan sevgili kardeşim Egemen e, Her zaman yanımda olan, hiçbir konuda desteğini esirgemeyen, her şeyin özveri ile olması için elinden geleni yapan sevgili eşim Serbülent e Sonsuz teşekkürler... Dr. Özlem KARA ii

4 İÇİNDEKİLER KABUL VE ONAY... i ÖNSÖZ... ii İÇİNDEKİLER... iii SİMGELER VE KISALTMALAR DİZİNİ... vii EKİLLER DİZİNİ... viii TABLOLAR DİZİNİ... ix 1. GİRİ VE AMAÇ GENEL BİLGİLER Tarihsel Süreçte Çocuk Çocuk İstismar ve İhmalinin Tarihçesi Çocuk Hakları Sözleşmesi Çocuk İstismar ve İhmalinin Tanımı ve Kapsamı Fiziksel İstismar Sarsılmış Bebek Sendromu (Shaken Baby Syndrome) Oluşturulmuş Hastalık Sendromu (Munchausen by Proxy Sendromu) Duygusal İstismar Cinsel İstismar Cinsel İstismar Türleri Aile İçi Cinsel İstismar( Ensest) Ensestin Çocuk Üzerindeki Etkileri İhmal Çocuk İstismarı ve İhmalinde Rol Oynayan Etmenler Aileden Kaynaklanan Nedenler Çocuktan Kaynaklanan Nedenler Çevresel ve Toplumsal Nedenler Çocuk İstismarı ve İhmalinin Önlenmesi Birincil Önleme iii

5 İkincil Önleme Üçüncül Önleme Çocuk İstismar ve İhmalinin Yasal Boyutu Çocuk İstismar ve İhmalinin Önlenmesinde Hekimlerin Rolleri GEREÇ VE YÖNTEM Araştırmanın Tipi Araştırmanın Yapıldığı Yer ve Zaman Araştırmanın Evreni ve Örneklemi Araştırmanın Hipotezleri Araştırmanın Bağımlı ve Bağımsız Değişkenleri Veri Toplama Aracı ve Yöntemi Veri Aracının Geçerlilik ve Güvenilirliği Araştırmanın Etik Yönleri Verilerin Değerlendirilmesi Verilerin Toplanmasında Karşılaşılan Güçlükler ve Kısıtlılıklar BULGULAR Hekimlerin Demografik Özellikleri ve Çİİ Konusundaki Görüşleri Hekimlerin Demografik Özellikleri Hekimlerin Unvanlarına Göre Çİİ ile İlgili Eğitim Durumları ve Klinik Deneyimleri Daha Önce Olguyla Karşılaşan Hekimlerin Çocuk İstismarı Konusunda Zorlandıkları Durumlar Hekimlerin Çocuk İstismarı Olgusu veya üphesi ile Karşılaşmaları Halinde Bildirim Yapma Durumları Çocuk İstismarı Olgusu veya üphesi ile Karşılaşması Halinde Bildirim Yapmayacağını Belirten Hekimleri Bildirimde Bulunmama Nedenleri iv

6 Hekimlerin Toplumda En Sık Karşılaşılan İstismar Türlerine İlişkin Vermiş Oldukları Yanıtlar Hekimlerin Çocuk İstismar ve İhmal Vakalarının Tanı Aşamasında Mutlaka Olması Gerektiğini Düşündükleri Uzmanlık Alanlarına Ait Görüşleri Hekimlerin Her Bölüm İçin Doğru Yanıtlama Oranları Hekimlerin Çİİ Konusundaki Bilgi Düzeyi ile İlgili En Çok Doğru Yanıtladıkları Soruların Değerlendirilmesi Hekimlerin Çİİ Konusundaki Bilgi Düzeyi ile İlgili En Az Doğru Yanıtladıkları Soruların Değerlendirilmesi Hekimlerin Çİİ Konusunda Bilgi Düzeyinin Değerlendirilmesi Hekimlerin Unvanlarına Göre Bilgi Düzeyinin Değerlendirilmesi Hekimlerin Cinsiyetlerine Göre Bilgi Düzeyinin Değerlendirilmesi Hekimlerin Medeni Durumlarına Göre Bilgi Düzeyinin Değerlendirilmesi Evli Hekimler İçerisinde Çocuk Sahibi Olma Durumuna Göre Bilgi Düzeyinin Değerlendirilmesi Hekimlerin Yaş Gruplarına Göre Bilgi Düzeyinin Değerlendirilmesi Hekimlerin Meslekteki Çalışma Sürelerine Göre Bilgi Düzeyinin Değerlendirilmesi Hekimlerin Mezuniyet Öncesinde Çocuk İstismarı Konusunda Eğitim Alma Durumuna Göre Bilgi Düzeyinin Değerlendirilmesi Hekimlerin Mezuniyet Sonrasında Çocuk İstismarı Konusunda Eğitim Alma Durumuna Göre Bilgi Düzeyinin Değerlendirilmesi v

7 Hekimlerin Meslek Hayatlarında Çocuk İstismar Olgusuyla Karşılaşma Durumuna Göre Bilgi Düzeyinin Değerlendirilmesi Hekimlerin Çocuk İstismarı Olgusu veya üphesi ile Karşılaşmaları Halinde Bildirim Yapma Durumlarına Göre Bilgi Düzeyinin Değerlendirilmesi TARTI MA SONUÇ VE ÖNERİLER ÖZET SUMMARY KAYNAKLAR EKLER Ek 1 Anket Formu Ek 2 Etik Kurul Onamı Ek 3 Gönüllü Onam Formu vi

8 SİMGELER VE KISALTMALAR DİZİNİ ABD ÇİKORED Çİİ MbPS SBS SHÇEK WHO : Amerika Birleşik Devletleri : Çocuğu İstismardan Koruma ve Rehabilitasyon Derneği : Çocuk istismarı ve ihmali : Munchausen by Proxy Sendromu : Sarsılmış Bebek Sendromu (Shaken Baby Syndrome) : Sosyal Hizmetler ve Çocuk Esirgeme Kurumu : Dünya Sağlık Örgütü vii

9 EKİLLER DİZİNİ ekil 1. Çocuk İstismar ve İhmalinde Rol Oynayan Etmenler ekil 2. Hekimlerin Her Bölüme Doğru Yanıt Verme Yüzdeleri viii

10 TABLOLAR DİZİNİ Tablo 2. 1 Çİİ Risk Faktörlerini Tarama Ölçeği Tablo 3. 1 Her Bölümün Güvenilirliğinin Değerlendirilmesi Tablo 4. 1 Hekimlerin Unvanlarına Göre Demografik Özellikleri Tablo 4. 2 Hekimlerin Unvanlarına Göre Çİİ ile İlgili Eğitim Durumları ve Klinik Deneyimleri Yönünden Dağılımı Tablo 4. 3 Daha Önce Olguyla Karşılaşan Hekimlerin Unvanlarına Göre Çocuk İstismarı Konusunda Zorlandıkları Durumların Dağılımı Tablo 4. 4 Çocuk İstismarı Olgusu veya üphesi ile Karşılaşması Halinde Bildirim Yapacağını Belirten Hekimlerin Unvanlarına Göre Bildirim ekillerinin Dağılımı Tablo 4. 5 Çocuk İstismarı Olgusu veya üphesi ile Karşılaşması Halinde Bildirim Yapmayacağını Belirten Hekimlerin Unvanlarına Göre Bildirimde Bulunmama Nedenlerinin Dağılımı Tablo 4. 6 Hekimlerin Unvanlarına Göre Toplumda En Sık Karşılaşılan İstismar Türlerine İlişkin Vermiş Oldukları Yanıtların Dağılımı Tablo 4. 7 Hekimlerin Unvanlarına Göre Çİİ Vakalarının Tanı Aşamasında Mutlaka Olması Gerektiğini Düşündükleri Uzmanlık Alanlarının Dağılımı Tablo 4. 8 Çİİ Konusundaki Bilgi Düzeyi ile İlgili En Sık Doğru Yanıt Verilen Soruların Unvanlara Göre Dağılımı Tablo 4. 9 Çİİ Konusundaki Bilgi Düzeyi ile İlgili En Sık Yanlış Yanıt Verilen Soruların Unvanlara Göre Dağılımı...78 Tablo 4.10 Hekimlerin Unvanlarına Göre Bilgi Düzeyinin Karşılaştırılması ix

11 Tablo 4.11 Hekimlerin Cinsiyetlerine Göre Bilgi Düzeyinin Karşılaştırılması Tablo 4.12 Hekimlerin Medeni Durumlara Göre Bilgi Düzeyinin Karşılaştırılması Tablo Hekimlerin Çocuk Sahibi Olma Durumlarına Göre Bilgi Düzeyinin Karşılaştırılması Tablo Hekimlerin Yaş Gruplarına Göre Bilgi Düzeyinin Karşılaştırılması Tablo 4.15 Hekimlerin Meslekte Çalışma Süresine Göre Bilgi Düzeyinin Karşılaştırılması Tablo 4.16 Hekimlerin Mezuniyet Öncesi Eğitim /Bilgi Alma Durumlarına Göre Bilgi Düzeyinin Karşılaştırılması Tablo 4.17 Hekimlerin Mezuniyet Sonrası Eğitim /Bilgi Alma Durumlarına Göre Bilgi Düzeyinin Karşılaştırılması Tablo 4.18 Hekimlerin Meslek Hayatlarında Çocuk İstismar Olgusuyla Karşılaşma Durumlarına Göre Bilgi Düzeyinin Karşılaştırılması Tablo 4.19 Hekimlerin Çocuk İstismarı Olgusu veya üphesi Karşılaşmaları Halinde Bildirim Yapma Durumlarına Göre Bilgi Düzeyinin Karşılaştırılması x

12 1. GİRİ VE AMAÇ Çocuk, doğduğu andan itibaren büyüme süreci içinde ailesi ve çevresi ile kurduğu etkileşimden çıkardığı sonuçları özümseyerek kişiliğinin ve ruhsal yapısının temellerini oluşturmaktadır (1). Çocuk, ana babaya yalnızca bakım ve beslenme açısından değil aynı zamanda ilgi ve sevgi bakımından da gereksinim duyar. Nesillerin iyi yetişmesi, ana-babaların tutumlarına bağlıdır. Bu nedenle, ana-babaların çocuklarına karşı gösterdikleri davranış biçimleri, çocuğun yetiştiği ortam, çevresindeki diğer yetişkinlerin davranışları çocuğun sağlıklı bir kişilik geliştirmesi açısından önemlidir (1). Çocuk istismarı ve ihmali(çii) karmaşık nedenleri ve trajik sonuçları olan, tıbbi, hukuki, gelişimsel ve psiko-sosyal kapsamlı ciddi bir sorundur (2). Tüm dünyada ve ülkemizde önemli bir sorun olan çocuk istismarı ve ihmali(çii), çocuğu yalnız içinde bulunduğu dönemde değil gelecekteki yaşantısını da olumsuz etkilemektedir (3). Çocuk istismarı tekrarlanabilirliği, çocuğa genellikle en yakını olan kişiler tarafından yapılıyor olması ve çocuk üzerinde yaşamının ilerleyen yıllarını etkileyecek uzun süreli etkilerinin olması nedeni ile tanımlanması ve tedavi edilmesi en zor travma türüdür (4). Çocuk istismarı ilk kez, Caffey in 1946 yılında subdural hematom ve uzun kemik kırıkları arasındaki ilişki ile ilgili yazısında belirtilmiş, Kempe nin 1962 yılında hırpalanmış çocuk sendromu (battered child syndrome) başlıklı makalesiyle tıp dünyası içinde tanımlanmaya ve isimlendirilmeye başlanmıştır (5). Kempe nin tanımladığı, çocuğun sürekli şiddete maruz kalması sonucu kol ve bacaklarda kırıklar ve kafa içi travmalarla ortaya çıkan bu sendrom yıllar içinde yapılan çalışmalarla istismar adını alarak olayın her boyutunun tartışıldığı konu haline gelmiştir. 1

13 Çocuk istismarının insanlık tarihinin başlangıcı ile beraber var olmasına karşın dünyada sorun olarak algılanması ve buna yönelik çalışmaların başlaması ancak 100 yıllık bir geçmişe sahiptir. Türkiye de ise bu konu ile ilgili çalışmaların başlangıcı çok yenidir (6). Günümüzde çocuk istismarı bir yandan üzerinde yoğun çalışmalar yapılan bir konu iken aynı süreçte dünyanın her tarafında giderek artan bir olay boyutuna erişmiştir. Bu durum Türkiye içinde geçerli bir durumdur. Türkiye de de bugün istismar; farkında olunan ve üzerinde birçok boyutta çalışılan bir konu olmasına karşın, yaşanan olgularla artarak karşımıza çıkmaktadır (7). Çocuklarla ilgili istismar ve ihmal gibi problemler uzun yıllar boyunca her toplumda farklı şekillerde görülmektedir. Ancak, bu görülme sıklığına rağmen halen istismar konusunda yeterli bir çözüm bulunamamıştır. İstismara karşı çözüm yolları bulabilmek için öncelikle istismarın ne olduğu, belirtileri ve çocuk üzerine etkileri bilinmeli ve incelenmelidir. Çocuk istismarı, 0 18 yaş grubundaki çocukların (sorumlu olan kişi veya kişiler tarafından ) zarar verici olan, kaza dışı ve önlenebilir davranışa maruz kalmalarıdır. Bunun çocuğun fiziksel, psikososyal gelişimini engelleyen, gerçekleştiği toplumun kültür değerleri dışında kalan ve uzmanı tarafından da istismar olarak kabul edilen bir davranış olması gerekmektedir (8). İhmal ise; çocukların fiziksel ve psikolojik gelişim ve sağlıkları için gerekli olan beslenme, korunma, eğitim, sevgi gibi gereksinimlerini kendilerine bakmakla yükümlü kişilerce yerine getirilmemesidir. Amerika Birleşik Devletleri nde (ABD) yapılan bir çalışmada çocukların yaklaşık %1 i istismar, %1,5 i ihmale uğramaktadır ve bu oran toplumdaki gerçek sıklığın %10 unu oluşturmaktadır (9). Bilir ve arkadaşlarının Türkiye de çocuk üzerinde yapılan çalışmasında bu çocukların istismara uğrama oranları %33 olarak belirtilmiştir (10). Yapılan bir çalışmada çocuk istismarına bağlı ölümlerin %61 nin korunabilir olduğu belirtilmiştir (11). 2

14 Hekimler çocuk istismarının tanınmasında ve tedavisinde çok önemli bir yere sahiptir (12). İstismara bağlı deri lezyonları gibi hafif istismar biçimleri tanınmazsa daha ağır istismarlar kaçınılmaz ve sonuçları çok ciddi olacağından çocuk istismarlarının tüm bulgu ve belirtilerinin hekimler tarafından bilinmesi gerekmektedir (9). Ancak travma çok ciddi boyutlarda olduğunda çocuk istismarı düşünülmektedir. İstismar göstergesi olan hafif bulgular atlandığında veya bildirimi yapılmadığında, yaşamsal önem taşıyan olumsuz sonuçlarla karşılaşılabilmektedir. Toplumda çocuğa kötü davranma, ihmal etme çok az birey tarafından kötü, kabul edilemez bir davranış olarak değerlendirildiği için bu durum çoğu kez yadsınabilir ya da görmezlikten gelinebilir. Çİİ vakalarına yaklaşımda önemli bir kilit role sahip olmalarına karşın araştırmalar, hekimlerin bilgi, beceri ve davranışlarında eksikliklerini ve güvensizliklerini ortaya koymaktadır. Bu nedenle bildirim yetersiz olmaktadır (13 17). Bu konuda yetersiz akademik araştırmaların olması ve bu konu ile ilgili yeterli eğitim verilmemesi başta hekimler olmak üzere sağlık personelinin deneyim eksikliğine ve hastane ortamına gelen olguların göz ardı edilmesine neden olmaktadır. Bu nedenle çocuk istismarının tanı ve tedavisinde etik, ahlaki, kanuni yükümlülükleri olan başta hekimler olmak üzere sağlık çalışanlarının Çİİ nin bulgu ve belirtilerini bilmeleri ve bu konuda yeterli eğitim almaları gerekmektedir. Bu bilgiler ışığında bu çalışma, çocuk istismar ve ihmalinin tanınmasında ve önlenmesinde önemli rolü olan çocuk hekimleri ve pratisyen hekimlerin konu ile ilişkin bilgi düzeylerini belirlemek ve Çİİ konusundaki yaklaşımlarını değerlendirmek amacı ile yapılmıştır. 3

15 2. GENEL BİLGİLER 2.1. Tarihsel Süreçte Çocuk Çocuk istismarının tarihçesini anlatmaya çocukluk kavramından başlamak gerekmektedir. Çünkü tarihe bakıldığında çok uzun zaman diliminde çocuk kavramının gündemde olmadığı görülmektedir (7). Çocukluk dönemi tartışmalarının insan yaşamının uzaması ve 50 yıl sürelerine çıkması ile başladığı görülmektedir (18). Çocuk kavramı tarih boyunca toplumların yapılarına, kültürlerine, inançlarına, ekonomilerine göre değişen bir kavramdır (3). Toplum içerisinde farklı tarihsel dönemlerde, farklı sosyo-ekonomik ve kültürel sınıflarda çocukluk çağı dönemi değişik şekillerde tanımlanmıştır (19). Ortaçağ ve günümüz Latin Amerika sının bazı kesimlerinde, çocukluk çağı yaşamın ilk beş yılını içerirken, batı dünyasının orta sınıfı için bu dönem 25 yaşına kadar yükselmektedir. Batı dünyasında çağlar boyu çocuğun yerine baktığımızda antik dönem hatta aydınlanma ve endüstriyel dönem boyunca 6 yaşlarından itibaren çocuğun erişkin iş ve görevlerinde rol almaya başladığı görülmektedir. Çocuk, ailesinin günlük ekmeğini kazanmasında sorumluluk sahibi olmakta, avlanmakta, su taşımakta, odun kesmekte, küçüklere bakma gibi işlere yardımcı olmaktadır. Rönesans dan 20. yüzyıla kadar tarım isçilerinin kız çocuklarını genellikle 10 yaşından sonra zengin ailelerin evine çalışmaya verdikleri görülmektedir. Çocuklar için bu zor şartlar sadece fakirler için geçerli değildi. Ortaçağ asilzadesinin de oğlunu 7 yaşına geldiğinde bir silahşör olarak eğitilmek üzere evden uzağa gönderdiği bilinmektedir (19,20). Toplumların geçmişlerine baktığımızda, çocuklara kötü davranma konusunda oldukça zengin bir tarihin olduğu görülmektedir. Eski çağlarda 4

16 istenmeyen ya da gayri meşru çocukların tereddüt edilmeksizin öldürüldüğü veya ölüme terk edildiği gözlenmektedir. Roma döneminde çocuklar doğum sonrası ancak sağlam çocuksa yaşama hakkı verilmiş, sonra da aileye gelir getirmesi zorunlu varlıklar olarak değerlendirilmiştir. Yani çocuk ancak sağlamsa ve çalışabilecekse yaşama şansına sahip olmaktaydı. Yine Çin, Peru, Meksika gibi ülkelerde bebekler nehre atılır; su üzerinde kalırsa yaşamaya hakları olduğu, su üzerinde kalamazsa ölmeyi hak ettikleri düşünülürdü (7). İnsanlık tarihine baktığımızda tüm dönemlerde, kız çocuklarının erkek çocuklarına oranla daha çok istismar edildikleri ve öldürüldükleri görülmektedir. Özellikle Çin de kız çocuklar ekonomik nedenlerle satılmakta ya da işgücüne fazla katkısı olmayacağı düşüncesi ile öldürülmekteydiler. Eskimolar arasında eve gelen misafirlere kızlarını ikram etme yaygın bir uygulama idi. Kız çocukların bazı toplumlarda özellikle Hindistan, Avustralya ve bazı İslam ülkelerinde çok küçük yaşta evlendirilmeleri de çocuk ölümlerini arttıran nedenlerin başında gelmektedir (21). Hıristiyanlığın doğuşuyla birlikte acıma, düşküne ve güçsüze yardım duyguları toplumlara yayılmaya başladı. Kilise kimsesiz çocukları kanatları altına aldı. Onları Tanrı yoluyla eğitmeye başladı. Aslında amaç çocukları kurtarmak değil, onları dinin ve Tanrı nın buyruğuna sokmaktı. Çok geçmeden çocuklar bu kez de din adına, kilise adına ezilmeye başladı. İncil, çocukların günah ürünleri olduğunu yazıyordu. Onları cehennemlik olmaktan kurtarmak ana-babaların göreviydi. Çocukta doğuştan var olan kötülükleri ve içindeki şeytanı kovmak için onu dövmek gerekliydi. Bunun için ana baba dayağı elden bırakmamak zorundaydı. İslam dini birçok bakımdan çocuklara karşı diğer dinlerden daha hoşgörülü idi. Örneğin Kur an yetimlere kardeş gibi davranmayı, mallarına el sürmemeyi öğütler. Çocuklara da ana baba sözü dinlemeleri, saygılı olmaları ve yaşlılıklarında iyi davranmaları öğütlenir. Bu insancıl buyruklar yanında İslam dini de ana babaya baş kaldırmayı en büyük günahlardan sayar (22). 5

17 Tarih boyunca süre gelen çocuğa karşı farklı yaklaşımlar günümüze gelindikçe bilimsel buluşlar, teknolojideki gelişmeler ile değişime uğramıştır. Tıp alanındaki ilerlemeler, bulaşıcı hastalıklara karşı alınan önlemler, yeni teşhis ve tedavi yöntemleri ile çocuk ölümleri azalmış, çocuğun değeri artmıştır. Çocuğun sağlıklı beslenmesi, temiz bir çevrede yetişmesi, iyi bir eğitim alması olanakları artmış bu da çocuk sağlığını olumlu yönde etkilemiştir. Ne yazık ki tüm bu olumlu gelişmelere karşın dünya üzerinde çok sayıda çocuğun kötü muamele ve ihmal ile karşı karşıya kaldığı görülmektedir. Kötü ekonomik şartlar ile küçük yaşta çalışan çocuklar, sokak çocukları, suça itilen çocuklar, madde kullanan çocuklar, afete maruz kalan çocukların sayısı gün geçtikçe artmaktadır. Özürlü çocukların büyük çoğunluğuna da gelişmelerini sürdürebilmek için gerekli olanaklar sağlanamamaktadır (23) Çocuk İstismar ve İhmalinin Tarihçesi Çocukların, yetişkinler tarafından istismar ve ihmal edilmeleri insanlık tarihi kadar eski bir durumdur. Tarih içinde ne kadar geriye gidersek gidelim, o kadar çok çocuğun öldürülmesi, terk edilmesi ve dövülmesi olgularıyla karşılaşmaktayız. Öyleyse, Çİİ olgularının 20 inci yüzyıla özgü olmadığı söylenebilir. Yeni olan, 1960 ların başında konunun sistematik biçimde ele alınması, karmaşık nedenlerinin bilimsel bir biçimde ortaya konmasıdır (24). ABD de bildirilen ilk çocuk istismarı olayı 1874 yılında New York şehrinde ortaya çıkmıştır. Mary Ellen Wilson adında, üvey annesi ile birlikte yaşayan sekiz yaşındaki bir kız çocuğunun tek başına bırakılıp sürekli dayak yediği, bir kadın misafir tarafından saptanmıştır. Yardım için birçok yere başvuran kadın en sonunda Hayvanları Koruma Derneğinden yardım alabilmiştir. Hayvanları Koruma Derneği başkanı Henry Berg başka bir çözüm yolu bulamadığından ilk önce Mary Ellen i hayvan statüsüne alarak yardım etmeye çalışmış ama başarısızlığa uğramıştır. Daha sonra Henry Berg bir vatandaş olarak uğraşmış ve sonunda mahkemeden çocuğu oradan 6

18 çıkartma kararı aldırıp bir bakım evine yollanmasını sağlamıştır. Üvey anne ise bir yıl hapis cezasına çaptırılmıştır. Bu olaydan sekiz ay sonra çocukları korumaya yönelik ilk dernek, Mary Ellen davasında avukatlık yapan Elbridge Gerry tarafından kurulmuştur (25). Kısa sürede tüm Amerika genelinde bu tip dernekler kurulmuş ve yaygınlaşmıştır. Ancak 1970 yılında Hayvanları Koruma Derneğinin gelirinin çocukları koruma derneklerinin gelirlerinden çok daha fazla olduğu görülmektedir. Bu da göstermektedir ki 20 yıl öncesine kadar, çocuklara verilen değer hayvanlara verilenden daha azdır. Çocuk istismarına ilgi 1980 li yıllarda giderek artmış, gerek devlet dışı kurumlarının katkıları, gerekse devletin düzenlemeleri ile çocukları korumaya yönelik olarak ABD de pek çok yasa çıkarılmıştır (7). Olayın tıbbi boyutunun ortaya çıkarılması ise toplumsal boyuta göre çok yavaş gerçekleşmiştir. Çocuk istismarı ile ilgili ilk tıbbi tanım 1860 yılında, Fransız Adli Tıp Profesörü Ambres Tardieu tarafından yapılmıştır. Tardieu, dövülerek öldürülen 32 çocukta tespit ettiği otopsi bulgularını derlemiştir(26). Resmi Londra kaynaklarına göre, 1870 yılında kaza veya şiddet nedeni ile ölen beş yaş altı 3926 çocuk üzerinde yapılan araştırmada, 202 çocuğun kötü muamele, 95 çocuğun ihmal ve 18 çocuğun ise soğuktan öldüğü, sonuçta hepsinin de belirgin bir çocuk istismarı nedeni ile öldüğü bulunmuştur (26). Henry Kempe 1961 yılında, Amerikan Pediatri Akademisi nin yıllık toplantısında Hırpalanmış Çocuk Sendromu (Battered Child Syndrome) ile ilgili görüşlerini sunmuştur. Bu sendrom ile ilgili kapsamlı tanımlamalar bir sonraki yıl basılmış ve ABD nin geçmiş istatistikleri ile birlikte pediatrik, psikiyatrik, radyolojik, adli ve kanuni kavramları da içermiştir (5). ABD'de 1974 yılında "Hırpalanmış Çocukları Koruma ve Tedavi Etme" (Child Abuse Prevention and Treatment) adı altında bir yasa çıkarılmıştır. Bu yasa ile çocukların tanınması, korunması ve tedavileri için bir fon ayrılmıştır. Bu 7

19 yasada 1974 yılında istismar ve ihmal edilen tüm çocukların rapor edilmesi mecburiyeti konulmuştur (27). Ülkemizde Çİİ ne karşı hareketler son yıllarda gündeme gelmiştir. Geleneksel disiplin yöntemi olmasından dolayı dayak olgusunun istismar olarak değerlendirilmesi ancak 1985 li yıllarda başlamıştır. Ülkemizdeki ilk çalışmaların hukukçular ve sosyal hizmet uzmanları tarafından yapıldığı gözlenmektedir. Çocuk İstismar ve İhmalini Önleme Derneği 1988 yılında Ankara da kurulmuştur. Bu dernek, toplumu ve ilgili kişileri bilinçlendirmek için ulusal ve uluslararası düzeyde toplantılar düzenlemekte, konuya ilişkin çeşitli yayınlar ve araştırmalar yapmaktadır. İstismarla ilgili çalışan sivil toplum örgütlerinin sayısı her geçen gün artış göstermektedir. Çocuğu İstismardan Koruma ve Rehabilitasyon Derneği (ÇİKORED) 1992 yılında kurulmuştur. ÇİKORED, konuyla ilgili hem akademik düzeyde hem de toplum bilinçlenmesi bazında görev yapmaktadır Daha sonra konuyla ilgilenen pek çok dernek kurulmuştur (27). Çocukların korunmasına yönelik bir kurum olan Sosyal Hizmetler ve Çocuk Esirgeme Kurumu (SHÇEK) tarihi, Himaye-i Etfal Cemiyeti adıyla 1921 lere dayanmaktadır. Özellikle Kurtuluş Savaşı sırasında öksüz ve yetim kalan çocukların korunması, yetiştirilmesi amacıyla kurulmuştur. Gönüllü kişilerin öncülüğünde yürütülen bu hizmet, padişah iradesi ile kamu yararına çalışan cemiyet olarak 17 Ocak 1921 de kabul edildi. Himaye-i Etfal Cemiyeti, daha sonraki adıyla Türkiye Çocuk Esirgeme Kurumu nun tarihsel gelişimine baktığımızda, kurumun aile ve çocuğa yönelik birçok sosyal hizmet çalışmasında ilkleri başlattığını görürüz. Kurum, bu çalışmaları başlatırken çeşitli kanallarla yurt dışı uygulamalarını incelemiş ve ülke sistemine uygun kuruluşları hayata geçirmiştir. Çalışmaların büyük çoğunluğu yazılı talimat ve yönergelerle bir sisteme oturtulmuştur. Yıllar sonra, 1980 de büyük bir ekonomik sıkıntı içine düşmesi üzerine, kapanış sürecine girmiştir. Dönemin askeri hükümeti tarafından, 5 Mayıs 1981 de Resmi Gazete de yayınlanan kararla dernek feshedilerek, görevleri Sağlık ve Sosyal Yardım Bakanlığı na devredilmiştir. Resmi Gazete de 27 Mayıs 1983 de yayımlanan Sosyal 8

20 Hizmetler ve Çocuk Esirgeme Kanunu ile Türkiye Çocuk Esirgeme Kurumu tarihe karışmış, Sağlık ve Sosyal Yardım Bakanlığı nın yönetiminde, kamu tüzel kişiliği olan katma bütçeli bir kurum haline gelmiştir. SHÇEK 1991 de çıkartılan Kanun hükmünde kararname ile Başbakanlığa bağlanmıştır (28). Uluslararası hukukta çocukların haklarını koruyan en temel düzenleme 20 Kasım 1989 tarihli Çocuk Haklarına Dair Birleşmiş Milletler Sözleşmesi dir Çocuk Hakları Sözleşmesi Çocuk hakları konusunda uluslararası ilk adım 1924 Cenevre Bildirgesi ile atılmıştır. Bu bildirge Birleşmiş Milletler Örgütü kurulduktan sonra, İnsan Hakları Evrensel Bildirgesi'ndeki modern anlayışa göre yeniden düzenlenerek 20 Kasım 1959 tarihinde Birleşmiş Milletler Genel Kurulunca Çocuk Hakları Bildirgesi olarak kabul edilmiştir. Ancak uluslararası hukukta bildirgeler, devletler tarafından kabul edilen fakat yaptırımı ve bağlayıcılığı olmayan genel ilkelerin ilanıdır. Oysa uluslararası sözleşmeler usulüne uygun olarak onaylandıktan sonra, iç hukuk kuralı haline gelen yasalar niteliğindedir. Uluslararası çocuk hakları alanında uzun süre yalnızca evrensel çocuk hakları bildirgeleri yayınlanmış olduğu için devletlerin çocuklara karşı görevlerini düzenleyen bağlayıcı bir uluslararası belge yoktu. Bu nedenle Çocuk Hakları Bildirgesinin kabulünden 20 yıl sonra Birleşmiş Milletler tarafından çocuk haklarının daha fazla güvenceye alınmasını sağlamak amacıyla Çocuk Hakları Sözleşmesi hazırlanmaya başlamıştır. Hazırlanan tasarı 20 Kasım 1989 tarihinde Birleşmiş Milletler Genel Kurulu tarafından oy birliği ile kabul edilmiştir (31). Türkiye tarafından 14 Eylül 1990 tarihinde imzalanan ve Birleşmiş Milletler Genel Kurulu nda onaylanan sözleşme 9 Aralık 1994 tarihinde Türkiye Büyük Millet Meclisi tarafından onaylanmıştır. Çocuk Hakları Sözleşmesi 27 Ocak 1995 tarihinde resmi gazetede yayınlanarak 4058 sayılı yasa ile iç hukuk kuralına dönüşmüş ve Türkiye de de uygulanmaya başlamıştır (29). 9

21 Bu sözleşme "Dünya Çocuklarının İnsan Hakları Yasası" sayılmaktadır. Çocuk Hakları Sözleşmesi 18 yaşına kadar olan insanları "çocuk" olarak niteleyip, fiziksel ve mental olgunluğa erişmemiş olması nedeni ile çocuğun özel himayeye ve bakıma ihtiyaç duyduğunu ortaya koymaktadır. Çocuğun; ebeveynleri, yasal velileri ya da çocuğun bakımından sorumlu herhangi birisi tarafından fiziksel, cinsel ve psikolojik gelişimine yönelik şiddet, incitme ya da istismara veya ihmale maruz bırakılmasının önüne geçmek için söz konusu devletlerin bütün yasal, yönetimsel, toplumsal ve eğitime ilişkin önlemleri alması çocuk hakları sözleşmesinin öncelikli hedefleridir. Önsöz ve üç kısımda toplanan sözleşme toplam 54 maddeden oluşmaktadır. Çocukların refahı alanında, çocukların yaşatılması, korunması ve geliştirilmesi açılarından yeni yaklaşımlar ve standartlar getiren Çocuk Hakları Sözleşmesi, çocukların yetiştirilmesinde toplumun, devletin ve ailenin sorumluluklarını, yeni ilke ve standartlarla açıklamaktadır. Bu ilke ve standartlarla "nitelikli insan"ın yetiştirilmesi temel hedef olarak belirlemiştir. Çocuk Hakları Sözleşmesi nde çocuğun sağlığı, gelişimi, eğitimi ve katılımı temel konular olarak ele alınmaktadır. Temel konular çerçevesinde çocuk istismarı ve ihmali önemli yer tutmaktadır. Çocuk istismarı ve ihmaline ilişkin maddeler Çocuk Hakları Sözleşmesi nin 19, 34 ve 39 uncu maddeleridir. Sözleşmenin 19 uncu maddesine göre çocuğun yetiştirilmesinden sorumlu olanlar, bu haklarını çocuklara zarar verecek şekilde kullanamazlar. Devlet, çocuğu anne-babanın ya da çocuğun bakımından sorumlu başka kişilerin her türlü kötü muamelesinden korumak, çocuğun istismarını önlemek ve bu tür davranışlara maruz kalan çocukların tedavisini amaçlayan sosyal programlar hazırlamakla yükümlüdür. Sözleşmenin 39 uncu maddesi, silahlı çatışma mağduru olan çocukların bedensel ve ruhsal sağlığının korunması veya buna yeniden kavuşmaları ve toplumla bütünleşebilmelerini sağlamaları için taraf devletlerin uygun önlemler almaları gerektiğini vurgulamaktadır. Taraf devletlerin silahlı çatışma, işkence, ihmal, kötü muamele ve sömürü mağduru çocukların sağlıklarına kavuşturulmaları ve toplumla bütünleşmelerini sağlamak amacıyla uygun önlemleri almakla yükümlü oldukları 10

22 belirtilmektedir. iddete maruz kalmış çocukların rehabilitasyonunu bu madde irdelemektedir. Çocuk Hakları Sözleşmesi nin 34 üncü maddesi de cinsel istismarla ilgili olup bu maddede fuhuş ve pornografi dahil, çocuğu cinsel istismar ve sömürüden korumak konu edilmektedir (27,30,31) Çocuk İstismar ve İhmalinin Tanımı ve Kapsamı Çİİ kavramının uluslararası bir standardı yoktur. Bu noktada o ülkenin, o ulusun inanç ve değerleri tüm kriterlerin üzerinde yer almaktadır. Ancak çocuk istismarının basitçe kültürel olarak göreceli bir konu olarak görülmemesi gerekmektedir. Finkelhorn ve Korbin 1988 yılında istismarın uluslararası boyutta kabul görmesi için altı temel faktörün olması gerektiğini söylemektedir (32): 1. Kasıtlı olarak yapılan bir davranış olması gerekir. 2. Davranış oluşturduğu ortamda kabul görmeli ve onaylanmalıdır. 3. Davranışın istismar olduğuna dair uluslararası konsensus sağlanmış olması gerekmektedir. 4. Bireysel, devlet eliyle, ekonomik ve dini eylemler de istismar kapsamında kabul edilmektedir. 5. Toplumda başka kesimlere değil direkt çocuklara zarar veren bir davranış olmalıdır. 6. Toplumda birey olarak kabul edilen çocuğa yönelik olmalıdır. Türkçede istismar karşılığı olarak Türk Dil Kurumu sözlüğünde; birinin niyetini kötüye kullanma, sömürme şeklinde tanımlanmaktadır. İhmal ise; gereken ilgiyi göstermeme, boşlama, savsaklama, önem vermeme olarak tanımlanmaktadır (33). İngilizcede Child Abuse and Neglect karşılığı olarak Türkçede farklı sözcükler kullanılmakla birlikte Çocuk İstismarı ve İhmali daha sık kullanılan kelimelerdir. Abuse yerine ise örselenme, ezim, kötü muamele veya istismar kelimeleri kullanılmaktadır (34). 11

23 Child Abuse terimine Türkçe karşılılık bulma sorunu ile birlikte, çocuk istismarı kavramına evrensel bir tanım bulma da önemli bir sorun olarak ortaya çıkmaktadır. Bu tanım karmaşası toplumsal ve kültürel değerlerden kaynaklandığı gibi konunun disiplinler arası özelliği nedenine de dayanmaktadır (34). İstismar değişik disiplinler içerisinde değerlendirilen multidisipliner çalışılan bir konudur. Medikal yaklaşımlar, hukuksal yaklaşımlar, psikolojik yaklaşımlar ve sosyolojik yaklaşımların hepsi de temel konuları oluşturan boyutlardır. Farklı disiplinlerde çalışmakta olan kişiler tarafından bu kavramlar farklı açılardan ele alınmakta ve değerlendirilmektedir. Örneğin sağlık alanında çalışan bireyler uzun yıllar boyunca dövülmüş çocuk sendromu terimini kullanmışlar ancak son yıllarda istismar kelimesini konuyla ilgili olarak kullanmaya başlamışlardır. Yine istismar ve ihmal kavramını tıbbı açıdan değerlendirmekte yaralanmaları ya da bedende ortaya çıkan bozuklukları ele almaktadırlar. Sosyal alanda çalışmakta olanlar araştırmacılar ise ezim ve örselenme terimini kullanmaktadırlar ve aile ile çocuğun bakımından sorumlu olan sistemler ve kişiler ile bunların tutumları, bu tutumun istismar olgusunu ne derece etkilediği daha ön plandadır. Hukukçular ise Çİİ kavramı için fena muamele terimini tercih ederken istismar olgusunda suç ya da masumiyet delillerini değerlendirmektedirler. Çocuk istismarı ve ihmali genel başlığı altında yapılan ilk tanımlardan birisi çocukla bakıcısı arasında, çocuğun fiziksel veya gelişimsel durumuna yansıyan, kaza sonucu ortaya çıkmayan, etkileşim ya da etkileşim eksikliği olarak yapılan tanımlamadır (35). Helfer ve Kempe 1972 yılında ise, tanımda bazı değişiklikler yaparak, "Çocuk istismarı ve İhmali, anne ve babaların veya çocuktan sorumlu kişilerin uyguladığı veya yerine getirmeyi ihmal ettiği eylemler sonucunda çocukların kaza dışı hasara uğramasıdır şeklinde Çİİ tanımını yapmışlardır (36). Felthous isimli bir araştırmacı da daha net kavramlar üzerinde durarak çocuk istismarını çocuğu kasıtlı olarak dışlamak, incitmek ve zarar vermek 12

24 amacıyla, doğrudan çocuğun bakımı ile yükümlü birey tarafından fiziksel güç kullanarak çok hafiften başlayarak öldürücü olabilen fiziksel yaralanmaya sebebiyet verilmesi olarak tarif etmiştir (37). Değişik toplumlarda istismarın farklı algılanması, hangi davranışın istismar hangisinin olmadığı gibi bir problemi de birlikte getirmesi sonucu bunu çözebilmek amacıyla uzman görüşüne ihtiyaç olduğu düşünülerek 1980 yılında Garbarino ve Gilliam, uzman görüşü boyutunu da tanıma ekleyerek böyle bir istismar ve ihmal tanımı getirmişlerdir (38). İstismar ve ihmal olgularının tanımları; ortaya çıkış nedenlerine, yöntemlerine ve sonunda gözlenen klinik bulgulara göre oldukça geniş bir yelpaze çerçevesinde değişmektedirler. İstismar olgularının sonuçları çocuğun anne-baba ya da bakımından sorumlu olan bir birey tarafından ceza amacıyla çocuğun kalçasına atılan ufak bir tokat ya da çimdiğin neden olduğu ekimozdan çocuğun öldürülmesine kadar uzayabilir. Sonuç olarak aile içinde çocuğa karşı kötü tutum uygulanması (istismar olgusu), bilinçli ya da bilinçsiz olarak çocuğa hak ettiği bakımın ve ilginin gösterilmemesi (ihmal olgusu) sonucunda normal büyüme ve gelişimini tamamlayamaması ve iyilik durumu dışında olması istismar ve ihmal olarak tanımlanabilir (39). Polat ın tanımına göre çocuk istismarı; 0 18 yaş grubundaki çocuğun kendisine bakmakla yükümlü kişi veya kişiler tarafından zarar verici olan, kaza dışı ve önlenebilir bir davranışa maruz kalmasıdır. Bu durum çocuğun fiziksel, psikososyal gelişimini engelleyen, gerçekleştiği toplumun kültür değerleri dışında kalan ve uzman tarafından istismar olarak kabul edilen bir davranış olması gerekmektedir. Çİİ ile ilgili tanımlamaların çok fazla olması ve ortak bir tanımın oluşabilmesi için Dünya Sağlık Örgütü (WHO) ortak bir tanımın oluşması için konunun uzmanlarını bir araya toplayarak çalışmalar yapmış ve bir tanım yayınlamıştır. Tanıma göre Çocuğun sağlığını, fiziksel gelişimini, psikososyal gelişimini olumsuz yönde etkileyen; bir yetişkin, toplum ya da ülkesi tarafından bilerek veya bilmeyerek yapılan davranışlar çocuk istismarı 13

25 olarak kabul edilir. Tanım aynı zamanda çocuğun istismar veya şiddet olarak algılamadığı veya yetişkinlerin istismar olarak kabul etmediği davranışları içine alır. Davranışın mutlaka çocuk tarafından algılanması veya yetişkin tarafından bilinçli olarak yapılması koşul değildir (40). Çocuk istismarı dört ana başlık altında incelenebilir (8, 41, 42): 1. Fiziksel istismar 2. Duygusal istismar 3. Cinsel istismar 4. İhmal Fiziksel İstismar Fiziksel istismar için çok sayıda tanım olmasına karşın hepsinin ortak noktası; çocuğun sağlığını olumsuz etkileyen ve vücutta iz bırakan lezyonların ve yaralanmalarının bulunmasıdır. Fiziksel istismarın çeşitli kategorilerde incelendiği ve farklı alt başlıklarda bulunduğu görülmektedir: 1) İstismarı yapan kişilere göre; a) Ebeveyn tarafından istismar (Parental abuse): Aile içinde çocukların kaza dışı yaralanmaları sonucu ortaya çıkar. b) Kurumda istismar (Institutional abuse): Okul, yuva, yetiştirme yurdu veya kamp gibi kurumlarda yönetici ya da öğretmenler tarafından uygulanan istismar olgularıdır (43). 2) Uygulama şekline göre; a) Aletsiz saldırılar: Bunlar istismarın bir alet kullanılmaksızın yapıldığı olayları kapsamaktadır. Tokat, yumruk, itip-kakma, tekme, sarsma, çimdikleme gibi uygulamalar ile çocukta lezyonların oluştuğu gözlenmektedir. b) Aletli saldırılar: Bu tür saldırılar ise bir alet kullanarak çocukta çeşitli lezyonların oluştuğu durumlardır. Kullanılan 14

26 araçlar ise genelde kemer, kayış, herhangi bir ev eşyası (telefon, tava, vb.), hortum, sigara, ütü veya sıcak su kullanımıdır (44). Fiziksel istismarın yaygınlığının belirlenmesi güçtür, çünkü genellikle bu olaylar kaza olarak değerlendirilmektedir. Yapılan çalışmalar, kız ve erkekler arasında fiziksel istismara uğrama ihtimali açısından herhangi bir fark olmadığını, fiziksel istismarın en çok 4 8 yaş grubu çocuklarda görüldüğünü ve yaşla birlikte istismarın azaldığını belirtmişlerdir (45). Kozcu nun yaptığı araştırmada çocuğun yaşı arttıkça anne-baba tarafından uygulanan fiziksel çocuk istismarının azaldığı belirtilmiştir. Yaş grubu 0 3 olan çocukların %76 sı anneleri tarafından istismar edilmektedir. Hem anne hem baba tarafından 16 yaşına kadar istismar yoğun iken, yaşları arasındaki çocukların daha çok anne-babaları dışındakiler tarafından istismar edildikleri gözlenmiştir (46). Fiziksel istismarın bir diğer önemli faktörü de bazı fiziksel istismar vakalarının fiziksel cezadan kaynaklanmasıdır. Çoğu toplumda genellikle disiplin amaçlı fiziksel cezalandırma yöntemleri geleneksel bir disiplin yöntemi olarak kabul edilmektedir. Bir disiplin yöntemi olarak fiziksel cezanın kullanılması birçok araştırmacı tarafından incelenmiş ve fiziksel cezanın ortaya çıkmasında etkili çeşitli faktörler bulunmuştur. Amerikan ailelerinin %90 ından fazlasının popoya şaplak atma gibi bir fiziksel cezalandırma yöntemini disiplin yöntemi olarak kullandıkları gösterilmiştir (47). Hindistan da yapılan bir araştırmada annelerin %50 sinin ağır sözel cezalandırmayı, %42 sinin ise ciddi fiziksel cezalandırmayı kullandıkları saptanmıştır (48). Hong Kong da yapılan bir çalışmada üniversite öğrencilerinin %95 inin çocukluk dönemlerinde fiziksel cezalandırmaya maruz kaldıkları ve geleneksel olarak bu yöntemlerin sıklıkla kullanıldığı gösterilmiştir (49). Kuveytli ailelerin de %86 sının disiplin amacıyla fiziksel cezalandırma yöntemlerini kullandıkları gösterilmiştir. Bu ailelerin çoğu çocukları önemli bir suç işlediğinde yaralanma oluşturacak şekilde 15

27 dövdüklerini, bir kısım aileler ise yakma ve karanlık bir odaya kilitleme gibi yöntemleri kullandıklarını belirtmişlerdir (50). Türkiye de çocuğa uygulanan disiplin yöntemleri ve çocuk istismarı konusunda yapılmış çalışmalar çok yetersiz olmakla beraber, kullanılan disiplin yöntemleri arasında özellikle fiziksel şiddet içeren davranışların yaygın olduğu bilinmektedir (10,51). ÇİKORED in yaptığı bir çalışmada, 6 12 yaş ilkokul öğrencilerinde cezalandırma yöntemi olarak dayağın kullanıldığı olguların görülme oranı %85 e ulaşmaktadır. Öğretmenlerin tokat atma veya saç çekme nin dayak olmadığı şeklindeki yorumları ancak vücuda zarar veren davranışların bu kapsamda ele alındığını göstermektedir (52). Geçmişlerinde fiziksel istismara maruz kalmış ancak bunu disiplin olarak hak etmediklerine inanan ebeveynlerin kendi çocuklarına daha az fiziksel istismar uyguladığı; yine geçmişlerinde fiziksel istismara maruz kalmış ve bu konuda kendilerini suçlamış ebeveynlerin de çocuklarına daha fazla fiziksel istismar uyguladığı belirtilmektedir (53). Genellikle fiziksel istismar olayında olayın maskelenmesi ve saklanabilmesi için ebeveynleri çocuğu, bir kaza hikayesi ile doktora getirirler. Anlatılan öykünün gerçekten çocuğun gelişimine uygun olup olmadığının saptanması çok önemlidir. Çocukta fiziksel istismar öykülerinde oldukça sık rastlanılan ortak özellikler vardır. Bu özellikler sayesinde tanı koymak ve sonuca ulaşmak sağlık ekibine kolaylık sağlamaktadır (41, 42, 54). Kliniğe gelen olgular içinde aşağıdaki özelliklerin bulunması çocukta fiziksel istismar için özgün bulgulardır: Tedaviye başvurmada izah edilemeyen gecikme, İlk gelişte verilen öykünün sonradan değiştirilmesi, 16

28 Tek tek verilen ebeveyn öykülerinde farklılık, Çocuğun yaş ve gelişim durumu ile uyum sağlanamayan öyküsü, Çocuğun kardeşinin suçlandığı yaralanmalar, Ebeveynde veya bakıcıda düşmanca tavırlar (41, 42, 54). Ayrıca kliniğe gelen olgularda saptanan aşağıdaki muayene bulguları, fiziksel istismara özgüdür ve düşünülmesi gerekir: Çocuk aşırı derecede hassas veya tam tersi duyarsızdır. Ağrılı uyaranlara karşı fazla duyarlı değildir. Öyküde, belirtilen süreden daha eski dönemde lezyonların oluştuğunu düşündüren bulgular vardır. Değişik türde yanık ve kesi lezyonlarının birlikte bulunması, Tek bir sebebe bağlı çok sayıda lezyonun bulunması (çok sayıda sigara yanığı gibi), Çeşitli şekillerde flaster veya sargıyla örtülmeye, saklanmaya çalışılan yaraların bulunması, Bulunmaması gereken bölgelerde, dil, dudak ve frenulumda lezyonların bulunması (7). Belirtiler ve Bulguları: Bir tokattan çeşitli objelerin kullanımına uzanan cezalandırma yöntemlerini kapsar. En sık görülen lezyonlar baş, gözler, kulaklar, deri, yumuşak doku, kemik ve bağ dokusu, iç organ lezyonu olarak kaydedilmiştir. Bu saldırılar çocuklarda ciddi, hastaneye yatmayı gerektiren yaralanmalara yol açtığı gibi ölümle de sonuçlanabilir. Fiziksel istismarın, fiziksel travmanın yanı sıra, psikolojik ve sosyal travmalarla da sonuçlandığı ve çocuğun kişilik gelişimini engelleyerek kişilik bozukluklarına kaynaklık ettiği bildirilmiştir (25, 55). Fiziksel istismar klinik olarak en çok deri, iskelet ve merkezi sinir sistemindeki lezyonlar ve bulgularla ortaya çıkar. Genellikle fiziksel istismar olaylarında sık rastlanılan hikaye, düşme ya da küçük kazalardır. Çocuğun 17

29 divandan, sedirden, yataktan düştüğü söylenir. Bu duruma kardeşinin sebep olduğu da sık olarak rastlanılan ifadelerdendir. Kardeşlerin birbirine yaptığı davranışlara bağlanmaktadır. Sağlık çalışanları için çocuğun gelişim süreçlerinin bilinmesi fiziksel istismar olgularının atlanmaması açısından çok önem taşımaktadır. Çocuğun motor gelişimini bilen bir sağlık ekibi çocuğun henüz kendi kendine dönmeyi öğrenemeden yataktan düşemeyeceğini veya henüz emeklemeyen bir çocuğun merdivenlerden yuvarlanamayacağını bilir (42, 56). Deri: Fiziksel istismarda yaralanmaya bağlı lezyonlar en çok deride ortaya çıkmaktadır. Sıyrıklar, ekimozlar, kontüzyonlar, laserasyonlar, kesiler, yanıklar ve insan ısırıkları görülebilir. Dış muayenede deride görülebilecek bazı lezyonlarda fiziksel istismarın düşünülmesi gerekir. Bunların başlıcaları; halka şekilli ekimozlar (kablo ile dövülmeye bağlı), ellerde halkasal yanıklar (sigaraya bağlı), sıcak suya batırılmaya bağlı eldiven ve çorap tarzı düzgün sınırlı yanıklar, bileklerde, boyunda ip kullanmaya bağlı yaralar, ellerde, kollarda ısırık izleridir (57). Ayrıca kalça, yanak, genital organlar, kulak memesi, boyun veya dudağın üst kısmında görülen ekimozlardan şüphe edilmelidir. İskelet Sistemi: Yumuşak dokudan sonra en yoğun etkilenen sistem iskelet sistemidir. Bunların saptanabilmesi için radyolojik tetkik gerekir. Çocuk istismarı sonucu oluşan ölümlerin en sık karşılaşılan nedeni kafa travmasıdır. İki yaşın altındaki istismara maruz kalan çocukların %25'inde kafa travması mevcut olduğu saptanmıştır. Daha çok kafatası fraktürü oksipitoparietal alanda olur. Bebeklerde kafatası esnek olduğu için fraktür olmamasına rağmen ciddi beyin hasarı görülebilir (58). Ekstremite yaralanmaları çocuk istismarının en sık görülen karakteristik bulgularının başında gelmektedir. Aşağıdaki radyolojik bulguların olması durumunda çocuk istismarından şüphelenilmelidir: Transvers spiral kırıklar dahil diafiz kırıkları (transvers kırıklar, doğrudan vurmanın, spiral kırıklar torsiyonun bulgularıdır), 18

30 Metafiz, epifiz kırıkları gibi köşe kırıkları (distal femur, tibia, fibula, radius, ulnadaki kırıklar), Eski kırıklar (periost reaksiyonu ve yeni kemik oluşumlarıyla), Kaburga kırıkları (kallöz oluşumlarla karakterize olur ve kaza ile oluşan travmalarda çok nadirdir), Kafa travması (59). Santral Sinir Sistemi: Santral sinir sistemi hasarı vurma, düşürme, yere ya da duvara atma gibi direkt travma sonrası olabileceği gibi sarsma sonrası da görülebilir. Solunum problemleri, letarji ve kontüzyonlar karakteristik bulgulardır. Fontanel kabarıklığı, baş çevresi artışı ve retinal kanamalar görülmektedir (27). Yataktan düşme sonrasında basit kafa kemiği kırığı görülme riski çok düşüktür (%1 2). Bu nedenle daha ağır yaralanmalarda yataktan düşme öyküsü şüphe ile karşılanmalıdır (60). İç Organ Yaralanmaları: İç organların rüptürü kafa travmalarından sonra çocuk istismarında en yaygın 2. ölüm sebebidir. Düşme ya da fırlatmadan daha çok direkt yumrukla vurma veya batıcı darbe uygulamak bu yaralanmanın mekanizmasını oluşturmaktadır. En sık karaciğer yaralanmaları görülmektedir (61). Göz Lezyonları: Göz lezyonları çocuk istismarında önemli bulgu verir. Dayak yiyen bebeklerin %70 inde vitröz kanama, lens dislokasyonu, retina yırtılması gibi göz lezyonları gözlenmektedir. Bu nedenle çocuk istismarından şüphelenilen olgularda mutlaka göz dibi muayenesi yapılmalıdır (62) Sarsılmış Bebek Sendromu (Shaken Baby Syndrome) Çocuk istismarının ağır bir formudur. İlk kez Guthkelch in 1971 yılında kamçı vuruşu (whiplash) hareketi ile kortikal köprü venlerindeki yırtılmalar nedeni ile subdural hematomlar oluşabildiğini bildirmesinden bir yıl sonra pediatrik radyolog Caffey tarafından Whiplash Shaken Infant Syndrome 19

31 olarak tanımlanan bulgular bütünü için günümüzde Sarsılmış Bebek Sendromu (Shaken Baby Syndrome-SBS) terimi daha yaygın olarak kullanılmaktadır. Bugün, başka travmatik bulguların varlığına bakılmaksızın, bebeğin sarsılması sonucu oluşan bütün bulgular bu tanıma dahil edilmektedir (63). En sık iki yaşın altında görülür, ancak beş yaşa kadar olabileceği bildirilmektedir. Genellikle 15 ayın, özellikle de altı ayın altındaki çocuklar kızgın anne-babaları tarafından, bebeğin mamasını yememesi ya da sürekli ağlaması nedeni ile şiddetlice sallandıklarında oluşmaktadır. Bebeğin gövdesinden veya kollarından tutulup sarsılması sonucu oluşan subdural ve/veya subaraknoid hematom, retinal kanamalar ve minimal travmatik dış bulgular ile karakterizedir. Solunum güçlüğü, bradikardi, irratibilite, apne ve bilinç kaybı sık karşılaşılan bulgulardır. Metafizyel kırıklar veya gelişme geriliği gibi istismar ve ihmali düşündürecek bulgular eşlik edebilmesine rağmen, çoğu zaman herhangi bir travmatik lezyon yoktur (63). SBS de mortalite oranı %20 25 oranındadır. Başlangıçta koma tablosunda getirilen olgularda mortalite %60 a yükselir, yaşayan olgularda da ağır mental gerilik, spastik quadripleji veya ağır motor fonksiyon bozukluğu gelişebilir (54, 64, 65) Oluşturulmuş Hastalık Sendromu (Munchausen by Proxy Sendromu-MbPS) Bir Alman baronu olan Munchausen nın gerçek dışı öyküler anlatmasıyla Munchausen masalları deyimi ortaya çıkmıştır. Richard Asher 1951 yılında Munchausen nin bu özelliklerinden yola çıkarak Munchausen Sendromu nu tanımlamıştır. Erişkinlerdeki Munchausen Sendromu nda kişi gerçek dışı yakınma ve öykülerle doktora gelir. Bu kişilerde ikincil kazanımları amaçlayan bir kişilik sapmasının söz konusu olduğu bildirilmektedir. Bu hastalarda ateş, karın ağrısı, bulantı, kusma, döküntü, kan ve idrar test 20

32 materyalinin kontamine edilmesi, kanama bozukluğu taklidi için antikoagülan kullanımı veya hipoglisemi için insülin kullanımı gibi bulgular söz konusu olabilmektedir (66). MbPS da anne, baba gibi ebeveyn genellikle de anne tarafından çocuğunda bir hastalık uydurulur. Görünüşe göre çocuğun tıbbi tanı ve tedavi almasından mutluluk duymaktadırlar. Bu tip istismar, hastalığı taklit etme veya hastalık uydurma şeklinde karşımıza çıkar. Mortalite oranı %33 gibi yüksek bir değer rapor edilmiş olup bu da istismarın şiddetini ve tanı konulmasında güçlük olduğunu göstermektedir (67). MbPS den aşağıdaki durumlarda şüphelenilmelidir; Ebeveyn ya da bakımından sorumlu kişi tarafından çocukta hastalığın uydurulması veya yaratılması, Çocuk devamlı doktora götürülür, sorumlu kişi çocuğun hastalığına kendisinin yol açtığını inkar eder. Çocuk sorumlu kişiden ayrıldığında hastalığa ait bulgular kaybolur. Sorumlu kişi çocuğun hasta olmadığını kabullenemez (39). Bu sendroma bağlı olarak diyabet, bakteriyemi, üriner sistem enfeksiyonu, pnömoni, nörolojik anomali, konvülsiyonlar ve ani bebek ölüm sendromu tanımlanmıştır. Bu sendrom uzmanların yanılmasına neden olan ciddi bir sorundur. Semptomlar yanıltıcı olduğundan bu vakaların %10'u yanlış teşhis sonucunda hayatlarını kaybetmektedirler (41) Duygusal İstismar Çocuğun duygusal dışa vurumuna ve gereksinimlerine, anne-baba veya bakım verenler tarafından sürekli olarak tekrarlayıcı ve uygunsuz bir biçimde karşılık verme ve tepki gösterme, çocuğa yönelik yapılan (aşağılama gibi) veya yapılması ihmal edilen (görmezden gelme gibi) toplumsal ve 21

33 bilimsel ölçütlere göre psikolojik açıdan zarar verici oldukları saptanan davranışlardır (6). Duygusal istismar ilk kez 1974 yılında ABD de Çocuk İstismarının Önlenmesi ve Sağaltımı isimli yasada mental hasar terimiyle dikkat çekmiştir (68). Garbarino 1978 yılında duygusal istismar ile ilgili şu tanımı yapmıştır. Çocukların benlik saygısı ve kişiler arasında ilişki kurma becerilerinin gelişimini kabul etmeyen ya da cezalandıran tutumları içeren davranışlardır (69). Seeley ve Guttman ise 1986 yılında duygusal istismar için şöyle bir tanımlama getirmişlerdir. Aile, bakıcı ya da çocuğun bakımından sorumlu kişiler tarafından yapılan veya yapılması ihmal edilen, toplumsal değerler ya da uzmanlar tarafından uygunsuz, zarar verici olarak değerlendirilen eylem ya da eylemsizliklerdir (70). Duygusal istismar iki özelliği ile diğer istismar türlerinden ayrılmaktadır: Fiziksel ve cinsel istismarda olduğu gibi somut bulguların bulunmayışı Tek başına bulunabileceği gibi birçok olguda diğer istismar türleri ile birlikte bulunması Fiziksel hasarın olmadığı durumlarda sadece duygusal istismarı kanıtlayabilmek oldukça güçtür. Duygusal istismarın etkilerinin çok uzun dönemde bile kalıcı olması, olayın üzerinden yıllar geçse bile bunun psikiyatrist ve psikolog tarafından tanımlanabilmesini sağlamaktadır. Duygusal istismarın tanımlanmasındaki zorluklar karşısında annebaba ve hareket odaklı kategorik sınıflandırma geliştirilmiştir (19,71): Reddedici tavır: Çocuğu ihmal etmek ya da uzak tutmak, kendini değersiz, istenmeyen, sevilmeyen biri olarak görmesine yol 22

34 açmak. (Çocuğun başarılarını tanımamaları, çocukları ile etkili konuşmamaları, yardım taleplerini reddetmeleri, kendi değerlerini zorla kabul ettirmeleri vb.) Aşağılayıcı tavır: Ebeveynlerin çocuğa değer vermemeleri, kötülemeleri, saygınlığını düşürmeleri, aşağılamaları ve utandırmalarıdır. (Çocuğa aşağılayıcı sözler söylemek, diğer kişilerin yanında utandırmak, küçük düşürmek, küçümsemek, başarılarından memnun olmamak, kardeşleri ve arkadaşları ile karşılaştırmak vb.) Korkutma: Çocuğa sözel olarak saldırma, korkutma, fiziksel veya duygusal zarar vermek ve tehdit etmek. (Öldürmekle tehdit etme, azarlama, sık sık ve haksız yere cezalandırma, vurma vb.) Yalnız Bırakma: Aile dışında sosyal ilişkiden mahrum bırakma, arkadaşlara izin vermeme, sosyal etkileşim olmadan uzun süre kısıtlı alanda tutmak. (Çocuğun ev ve ev dışında sosyal aktivitelere katılmasının engellenmesi, anne-babanın çocukla konuşmayı reddetmesi, çocuğun davranışlarına geri bildirimde bulunmaması vb.) Ahlaken Bozma: Çocuğun sağlıksız sosyalleşmesine yol açma, anti sosyal davranmayı öğretme, toplumsal olarak kabul edilemez ilgiler geliştirmesini cesaretlendirmek (Agresif ve uyumsuz davranışları öğretme ve cesaretlendirme, ilaç, alkol kullanımı için ortam hazırlama, hırsızlık, fuhuş gibi anti sosyal davranışlar vb.) Sömürme: Çocuğun kendisine bakmakla yükümlü kişinin gereksinimlerini karşılaması için kullanılması. (Çocuğa sosyal olarak kabul görmeyen dilencilik, soygun, fuhuş yaptırılması, okuldan alınarak çalıştırılması, para kazanması, kardeşlerine bakması gibi sorumlulukların yüklenmesi vb.) Gerekli Uyarılma, Duygusal Yanıt veya Ulaşılabilirliğin Olmaması: Çocuğun sevgiden ve duyarlı bakımdan mahrum olması, duygusal ve zihinsel gelişiminin baskılanması, çocuğun genellikle ihmal edilmesi ya da yok sayılması (Önem vermeme, 23

35 varlığını kabul etmeme, sorunlarına karşı kayıtsız kalma, gelişimsel krizlerini inkar etme vb.) Güven Vermeyen Tutarsız Bakım: Çocuktan birbirine zıt isteklerde bulunulması, ebeveyn desteği veya bakımının tutarsız ve güven vermeyen niteliklerde olarak belirtilmektedir. Duygusal istismarı oluşturan temel nedenler arasında kültürel ve sosyal yapının rol oynadığı görülmektedir. Aslında toplumun her kesiminde gözükmesine rağmen özellikle toplumdan yalıtılmış olarak yaşayan ailelerde daha yoğun rastlanmaktadır. Yoksulluk, işsizlik, suçluluk, olumsuz fizik koşullar duygusal istismar riskini artıran faktörler arasındadır (39). Türkiye de duygusal istismarın varlığı ve sıklığı hakkında yapılmış çalışmalar oldukça sınırlıdır. İzmir Çocuk İstismarı Araştırma Grubu nun 18 aylık deneyimi sonucunda Psikiyatri Polikliniğine başvuran çocuklar arasında yapılan araştırmada %36 oranında fiziksel ve duygusal istismar saptanmıştır. İstismar tipi %85 inde duygusal, %66 sında fiziksel, %38 inde cinsel olarak tanımlanmış, cinsel istismar olgularının tümüne duygusal istismarda eşlik etmiş, olguların %13 ünde ise üç tip istismar birden saptanmıştır (72). Duygusal istismara maruz kalan çocuklarda; altını ıslatma, enkoprezis, iştahsızlık, yalan söyleme, hırsızlık, bağımlılık, başarısızlık, duygusal açıdan tutarsızlık, organik nedeni olmayan büyüme geriliği, depresyon, güvensizlik, içe dönüklük, intihar, saldırganlık, cinayet, olumsuz benlik kavramı, düşük benlik saygısı gibi durumlar görülmektedir (39). Fiziksel ve cinsel istismarla karşılaştırıldığında duygusal istismar toplumlarda daha yaygın, daha zararlı ve ortaya konması daha güç bir istismar türüdür. Duygusal istismar bütün istismar türlerine neden olan bir faktör olarak görülmektedir. Dolayısıyla duygusal istismarın önlenmesi diğer istismar türlerinin önlenmesinde de bir anahtar rolü oynar (73). 24

36 Cinsel İstismar Cinsel İstismar Türleri Cinsel istismar çocuk istismarı tipleri içerisinde saptanması en zor olanıdır. Çoğunlukla gizli kalan ve gün yüzüne çıkmayan cinsel istismarın özellikle kısa ve uzun dönemli etkileri çok önemlidir. Kempe cinsel istismarı Bağımlı ve gelişimsel olarak olgunlaşmamış çocuk ve adolesanların bilinçli olarak onay vermeye muktedir olmadıkları, bütünüyle algılayamadıkları veya ailevi rollerle ilgili sosyal tabulara ters düşen cinsel aktivitelerde taraf olmaları olarak tanımlamıştır (74). Cinsel istismarla ilgili çok sayıda tanımın olması nedeni ile karışıklığı ve tutarsızlığı önlemek amacıyla NCCAN nın (Amerikan Ulusal Çocuk İstismarı ve İhmali Merkezi) 1991 de yayınladığı aşağıdaki tanım benimsenmiştir (75). Çocuk ve erişkin arasındaki temas ve ilişki, o erişkinin veya başka birinin cinsel stimülasyonu için kullanılmışsa, çocuğun cinsel olarak istismarı olarak kabul edilir. Cinsel istismar diğer bir çocuk tarafından eğer bu çocuğun diğeri üzerinde belirgin bir gücü veya kontrolü söz konusuysa veya belirgin bir yaş farkı varsa da gerçekleştirilebilir Çocukların cinsel istismarı çok yaygın ve ciddi bir sorundur. Yaş, cinsiyet, sosyoekonomik sınıf ve coğrafi bölge farkı gözetmeksizin herkesi etkileyebilir. Her yaş grubundan çocuk cinsel istismara uğrasa da ortalama olarak bildirilen 8 11 yaştır. Bazı araştırmacılar 4 9 yaş arası çocukların cinsel istismar için daha büyük risk grubu oluşturduğunu söylemektedir (76). Diğer bir araştırmada cinsel istismara maruz kalan çocukların yaşa göre dağılımları incelendiğinde; %30'unun 2 5, %40'ının 6 10, %30 unun yaş grubunda olduğu görülmektedir. Bir başka deyişle olguların %70'ini küçük yaş grubu oluşturmaktadır. İstismara maruz kalan çocuklarda kız/erkek oranı 3'tür. İstismarcıların %96'sı erkek, %80'i çocuğun tanıdığı bireydir (77). 25

37 Cinsel istismar için rapor edilen olgular, bilinen tüm olguların sadece bir bölümünü oluşturmaktadır. Bu konuda ABD de çocuğun cinsel istismarına yönelik yapılmış 3 büyük ulusal epidemiyolojik veri kaynağından biri ulusal sıklık çalışmasıdır (National Incidence Study: NIS- 3). Bu çalışmada veriler, ABD eyaletlerindeki tüm koruyucu servisler, adli birimler, halk sağlığı merkezleri, hastaneler, okullar, gündüz bakım merkezleri, ruh sağlığı ve sosyal servislerden elde edilmiştir. Cinsel istismar insidansı ile ilgili çalışmalar karşılaştırıldığında 1980 ve 1986 da sırasıyla 0.7/1000 ve 1.9/10000 olan oranın, 1993 de 3.2/1000 ye çıktığı görülmüştür. Son çalışmadaki rakamlara göre kızlar erkeklere göre daha fazla cinsel istismara uğramaktadır (4.9/1000 kıza karşılık, 1.6/1000 erkek). Cinsel istismar konusundaki ikinci büyük veri kaynağı Child Maltreatment 1998: Report from the States to the National Abuse and Neglect Data System dir. Veriler çocuk koruma servislerinden elde edilmiştir. Veri kaynaklarında NIS-1 ya da NIS-3 teki gibi servis çeşitliliği yoktur. Çocuk koruma servislerinden elde edilen verilere göre 1998 yılında 1.6/1000 çocuğun cinsel istismara uğradığı tespit edilmiştir. Üçüncü büyük ulusal epidemiyolojik çalışma verileri ise nüfus araştırmalarından elde edilmiştir. Ebeveynlerin %5,7 si çocuklarının daha önce herhangi bir zamanda, %1,9 u ise bir yıllık süre içinde cinsel istismara uğradığını belirtmiştir (78). Ülkemizde konu ile ilgili yeterli veriler olmamakla birlikte; İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi nce İstanbul daki liselere devam etmekte olan 1955 kız çocuğu arasında yapılan bir araştırmada olguların %95,7 sinin cinsel istismar ile ilgili soruya yanıt verdiği saptanmıştır. Bu çocukların 250 si (%13,4) cinsel istismara uğradığını bildirmiştir. Bu istismarların %11,3 ü cinsel bölgelerinin ellenmesi ve %4,9 u ise cinsel ilişkiye zorlanma olarak tanımlanmıştır. Her iki tipte cinsel istismara uğradığını belirtenlerin oranı ise %3 olarak saptanmıştır. Cinsel istismar bildiren çocukların %32, 4 ü istismarcı ile ilişkisini sorgulayan soruya yanıt vermemiş, %50 si bir yabancı tarafından istismar edildiklerini bildirmiş, ensest durumu sadece %1,8 çocuk tarafından bildirilmiştir. Bir erkek tarafından istismar edilme oranı %92,9 iken; kadın tarafından istismar edilme oranı 26

38 %5,7 ve her iki cins tarafından istismar edilme olma oranı ise %1,4 olarak saptanmıştır (79). Cinsel istismarı Coulborn Faller yedi başlığa ayırmıştır (80): 1. Temas İçermeyen İstismar: İstismarcının çocuğun cinsel özelliklerine yönelik olarak seksi konuşması, cinsel organları gösterme (teşhircilik), açıkça veya gizlice çocuğu çıplakken gözlemek gibi röntgencilik eylemleridir. 2. Cinsel İlişki İçermeyen Dokunma: İstismarcının ve çocuğun giyinik veya çıplak olması halinde cinsel organlara dokunma, okşama ve/veya mastürbasyonu kapsar. 3. Oral-Genital Seks: İstismarcının ağız-vajina, ağız-penis ve/veya ağız-anüs yoluyla cinsel ilişki yapmasıdır. 4. İnterfemoral İlişki: İstismarcının penisini çocuğun bacaklarının arasına yerleştirdiği ilişki türüdür. 5. Cinsel Penetrasyon: Vajen ve/veya anüse parmakla, bir yabancı cisimle veya penisle penetrasyon söz konusudur. 6. Cinsel Sömürü: Cinsel tatminden çok parasal kazanç için çocuk pornografisi ve fuhuş gibi yollarla çocuk istismarıdır. 7. Başka İstismar Türleri de İçeren Cinsel İstismar: Cinsel istismara aşağılama, fiziksel olarak kötü muamele, uyuşturucu ve alkol kullanmaya zorlama eşlik edebilir. Çocuğun cinsel istismara uğrayıp uğramadığına karar verilmesi güç ve sonuçları çok ciddi bir durumdur. Çocukta sıklıkla genital bölge, ağız, kol, ense, bacaklarda ekimoz ve sıyrıklar, ısırık izleri ile birlikte rektal dokuda yırtık, vajinal açıklıkta dilatasyon, vajinal ve rektal kanama görülebilir. Ayrıca bu çocuklarda oturmada güçlük, cinsel yolla bulaşan hastalıklar, genital bölgede ağrı, şişme ya da kaşıntı, tekrarlayan üriner sistem enfeksiyonları da görülebilir (41, 42). 27

39 Aile İçi Cinsel İstismar (Ensest) Cinsel istismarın farklı bir sekli de ensest ilişkilerdir. Kelimenin Latince aslı incestus olup, sıfat olarak pis, kirlenmiş, temiz olmayan anlamına gelmektedir. Ayrıca ahlaksız, uygunsuz, iffetsiz, suçlu karşılığında da kullanılmaktadır. İsim olarak kirlilik, iffetsizlik, uygunsuzluk demektir (81). Fransızca inceste, İngilizce incest, Almanca blutschande kelimeleri kullanılmaktadır. Dilimizde karşılığı olmayan bu kelime Arapçada fücur la karşılanmaktadır. Osmanlı-Türkçe sözlüğünde fücur; günah, zina olarak karşılık bulmaktadır. Türk Dil Kurumu sözlüğünde ise; günahın her çeşidi olarak ifade edilmektedir (82). Bugün bu terim toplumumuzda evlenmeleri, ahlakça ve hukukça, dince yasaklanmış (nikah düşmeyen), yakın akraba olan kadın ile erkeğin cinsel ilişkide bulunmaları anlamında kullanılmaktadır (83). Ensest için çeşitli tanımlamalar yapılmıştır. İki temel faktör tanımlarda önemli rol oynamaktadır. Birincisi ensest kapsamına kimlerin girdiğidir. Bazı araştırıcılar sadece çekirdek aile bireylerini bu kapsamda değerlendirmekte bir grup ise bakmakla yükümlü olan tüm kişileri biyolojik bağa bakmadan bu kapsama almaktadır. İkinci faktör ise hangi davranışların bu grupta değerlendirilmesine ilişkin yaklaşımlardır. Sadece koitusu kabul eden araştırıcıların görüşü son yıllarda anlamını yitirmiş artık geniş spektrumda cinsel eylemlerin değerlendirilmesi görüşü ağır basmaktadır (7). Ensest binlerce yıldan bu yana bazı istisnalar hariç bir tabu olarak görülmüştür. Tarihsel açıdan bakıldığında Peru, Mısır ve Japonya da kraliyet ailesinin saflığını korumak için bu yolun meşru olarak kullanıldığı görülmektedir. Sofokles in Kral Oidipus Tragedyasında Oidipus un istemeden babasını öldürdüğü sonrada öz annesi ile evlendiği ve Oidipus un bu gerçeği öğrendikten sonra gözlerini kör ederek kendisini cezalandırdığı anlatılır (83). Çoğu ensest olguları tesadüfen başka bir araştırma veya bir hastalığın semptomlarının araştırılması sırasında ortaya çıkmaktadır. Çoğunlukla 28

40 annelerin çocuklarını okuldaki davranış problemlerinin sonucu bir uzmana götürmeleri sırasında yapılan araştırmalarda ortaya çıkmaktadır (7). Görülme sıklığı üzerinde çok sağlıklı değerlendirme yoksa da çeşitli çalışmalarda bazı rakamlar söz konusudur. ABD de 1972 yılında yapılan çalışmada kız çocuğuna cinsel temas ve 5000 baba-kız ensest ilişkisi hesaplanmıştır. İnsidans daha yüksek olsa da, fiziksel istismara oranla tanınması daha zordur. Hasarın psikolojik olma olasılığı daha fazladır (84). Yapılan araştırmalara göre ensest çok erken yaşlarda, bebeklikten başlamakta ve uzun yıllar sürmektedir. Suç Önleme Komitesi nin raporuna göre %55 i 5 10 yaş arasında, %40 ı yaş arasında başlamaktadır. Ensestin başlama yaşı bebeklikten 17 yaşına kadar olabilir, ortalama başlama yaşı 9 dur. Ayrıca bu rapora göre ensest saldırılarının %39 u annebabalar, %32 si kardeşler, %28 i geniş aile üyelerinden oluşmaktadır (85). Ülkemizde yapılan bir araştırmada ensest saldırılarının %57 si öz babalar, %4 ü öz ağabeyler, %13 ü yakın akrabalar, %26 sı ise ikinci derece akrabalardan oluşmaktadır (86). Fiziksel istismarda düşük sosyo ekonomik sınıfın daha önemli faktörler olduğu, cinsel istismarda ise kişilik özellikleri önem kazanmaktadır. Weinberg 1955 yılında ensest uygulayan babaları 3 kategoriye ayırmıştır (87); 1) Ailede sosyal ilişkinin minimal olduğu içe dönük kişilik, 2) Çift taraflı cinsellik yaşayan ve eşi veya ailesi ile yumuşak bağlar kuramayan psikopatik kişilik, 3) Psikoseksüalite açısından ve sosyal açıdan immatür, kendi çocuklarıyla birlikte başka çocukları da istismar eden pedofilik kişilik. 29

41 Aşağıda ensestle ilgili risk faktörleri belirtilmiştir (7); 1) Alkolik baba, 2) Alışılmışın dışında şüpheci ya da bağnaz baba, 3) Otoriter baba, 4) Annenin olmayışı ya da ailede koruyucu güç olmayı beceremeyen anne, 5) Annenin ev işlerini yapan ve anne rolünü oynayan kız çocuğu, 6) Anne babanın bitmiş ya da sorunlu cinsel yaşantılarının olması, 7) Babanın kendi kontrolünü sınırlayan faktörler; madde bağımlılığı, psikopatoloji, sınırlı zeka, 8) Küçük kız çocuğunda aniden gelişen baştan çıkarıcı tavırların varlığı, 9) Çocuğun insanlara yakın ilişki kurmasına izin verilmemesi, 10) Anne babanın yabancılara karşı düşmanca, paronoid tutum içine girmesi, 11) Anne veya babanın ya da her ikisinin ailesinde daha önce ensest ilişki varlığı, 12) Babanın puberte döneminde kızına karşı aşırı kıskançlık göstermesi Ensestin Çocuk Üzerindeki Etkileri Ensest sonucu çeşitli fiziksel, psikosomatik ve psikososyolojik semptomlar görülebilmektedir. Çocuğun tepkisinin gerek yapısı, saldırganla olan ilişkiye, cinsel aktivitenin şekline, çocuğun işbirliğine, şiddet kullanımına, fiziksel zararın varlığına, çocuğun yaşı ve gelişim basamağına ve travma öncesi psikolojik gelişimine bağlıdır. Ailenin olaya tepkisi de bu yanıtı etkilemektedir. 30

42 Ensest sonucu ortaya çıkan sonuçlar (7); 1) Duygusal Sonuçlar Depresyon: Depresyon insanlar arasında yaşanan şiddete karşı gösterilen evrensel bir reaksiyondur. Felitti nin çocuklukta cinsel istismara uğradığı bilinen 131 hasta üzerinde yaptığı bir araştırmada %83 ünün istismar olayının üzerinden on yıldan fazla geçmesine karşı sıkıntılı ve üzüntülü olduğu saptanmıştır. Bu depresyonlar kronik olarak tanımlanmış ve kronik uyku bozuklukları, kronik yorgunluk, karamsarlık ve sık sık ağlama nöbetleri içerdiği belirtilmiştir (88). Endişe ve Korku: Endişe ve korku genellikle kişiler arasında kronik şiddeti yaşayanlarda görülmektedir. Birçok araştırmacı ensest kurbanları arasında yüksek oranda endişe ve korku durumunu belgelemiştir (7). Öz saygının Kalkması: Kişinin kendisine olan saygısının azalması kişiler arası şiddetin kurbanlarında sık gözlenen bir durumdur. Manitoba Üniversitesi nin Cinsel İşlev Bozukluğu Kliniği ne başvuran, çocuklukta cinsel istismarı yaşamış 51 olgu üzerinde yapılan araştırmada kadınların %92 sinin ilk değerlendirmede öz saygısının az olduğu bildirilmiştir (88). Öfke: Çoğu ensest kurbanında bir dereceye kadar öfke bulunmasına rağmen, kimi kurbanlar öfkelerini ifade etmekte ciddi zorluklar yaşamakta ve öfkelerini uysallık ve mükemmelcilikle maskelemeye çalışmaktadırlar. Yetişkin kurbanların %70 inin çocuklukta yaşadıkları ensest deneyimine karşı öfkelerinin sürdüğü bilinmektedir (89). Suçluluk ve Utanç: Suçluluk duygusunun genellikle ensest kurbanları arasında görüldüğü ve depresyonu kuvvetlendirdiği bilinmektedir. 31

43 2) Kognitif Sonuçlar Yoğun, beklenmedik bir şok yaşamış çocuklarda genellikle yanlış saptama, görsel halüsinasyon ve zaman algılama bozuklukları görüldüğü belirtilmektedir. Bu tür algısal bozukluklar travmatik olaydan kısa süre sonra meydana gelmekte ve istismar son bulduktan sonra bile devam etmektedir. 3) Biyolojik Sonuçlar Somatoform semptomlar genellikle bir suçun kurbanı olanı insanların olay raporlarında mevcuttur. Uykusuzluk, kabus görme, kusma, mide bulantısı, mide ağrısı, iştahsızlık, tıbbi olarak teşhis edilemeyen kronik hastalık duygusu gibi bir takım somatoform bozukluklar görülebilmektedir. Cinsel saldırı ve ensest kurbanlarının %64 ünde tekrarlayan bağırsak ve mide ağrıları bildirilmiştir (90). 4) Davranışsal Sonuçlar İntihar: Ensest kurbanlarının, ensest yaşamamış olan insanlara göre daha sık intihar girişiminde bulunduğu saptanmıştır. Kişinin kendine zarar verici hareketleri ve intihar girişimi çoğunlukla istismarı yaşayan kişinin duyduğu öfkeyi kendine çevirme eğilimini sürdürmesi anlamına gelmektedir. Madde Kullanımı: Araştırmacılar madde kullanımının bireyin kurban olma olayı sonucunda ortaya çıkan korku, endişe, depresyon, utanç, suçluluk, öfke, aşağılanma duygularını ilaçla tedavi etme çabalarını ifade ettiğini bildirmektedir. Uyuşturucu veya alkol bağımlılığı tedavisi gören kişiler üzerinde yapılan değişik araştırmalarda, cinsel istismar olgularının, özellikle de çocuk cinsel istismarının %60 ile %80 arasında yüksek oranda olduğunu saptamıştır (91). 5) Kişilerarası Sorunlar Cinsel Sorunlar: Finkelhorn ve Browne cinsel istismar kurbanları arasında ahlaka ilişkin karmaşık duygular, seksin başkalarını idare etmek için 32

44 kullanılabileceği inancı ve cinsel ilişkinin acı, yara ve kontrolü kaybetme gibi olgularla anımsanması dahil değişik tipte cinsel zorluklar yaşadıklarını belirtir. Yeniden Kurban Olma Eğilimi: Geçmişlerinde cinsel istismarı yaşamış olan kadınların tekrar kurban olmaya eğilim gösterdikleri düşünülmektedir. Denekleri rastgele seçilen bir çalışmada çocukluğunda cinsel istismar yaşayan kurbanların %33-68 inin daha sonra tecavüze uğradıkları ve tecavüze uğrama riskinin çocuklukta yaşanan istismarın şiddet ve süresinin artması ile arttığı saptanmıştır (92). Sonuçta ensest ilişki çocuğa yönelik istismar olguları içinde saptanması ve tedavisi en zor olan istismar tipidir. Ensestte fiziksel bulgulara ve şiddete rastlanmamasına karşın yarattığı ruhsal travmanın tedavisi en güç ve zor olan travmalardan birisidir İhmal İhmal; çocuğun beslenme, barınma, sağlık, giyim, eğitim, korunma ve gözetim gibi temel gereksinimlerinin onun bakımını üstlenen kişiler tarafından karşılanmamasıdır (6). İhmal fiziksel istismardan daha sık görülür, onun kadar çarpıcı değildir ama onun kadar örseleyicidir. Çoğu kez ölüm ya da ciddi bir yaralanma ile sonuçlanmamışsa göz ardı edilmektedir (39). İhmal istismarın tersine belirgin sınırları olan bir sendrom değildir. İhmal ve istismarı birbirinden ayıran en temel nokta istismarın aktif, ihmalin pasif bir olgu olmasıdır. İhmalin belirti ve bulguları, yasal tanımı daha belirsizdir (93). Sağlık uzmanları tarafından dikkat edilmesi gereken ilk nokta, çocuğun durumunun ana-babanın ilgisizliğinden kaynaklanıp kaynaklanmadığı ve çocuğun güvenli, sağlıklı bir ortamda bulunup bulunmadığıdır. Çocuk ihmalinin zararlı etkisi tip, şiddet ve uzunluğuna göre değişir. İhmal bulgularını iki grupta inceleyebiliriz (94): 33

45 Dolaysız belirtiler: Küçük çocuklarda bakımın yeterli olmadığını gösteren kriterleri içerir. Örneğin; temiz olmamaktan kaynaklanan pişikler, kirli ve uygunsuz giyecekler ile temizlik eksikliği, beslenmenin yetersiz görüldüğü zayıf ve solgun görünüm vb. Dolaylı belirtiler: Büyüme geriliği, gelişim noksanlığı ve davranış bozuklukları olarak sınıflandırılır. - Büyüme: Organik nedeni olmayan büyüme geriliği, fiziksel ihmalin en somut göstergesidir. Çocukla yeterince iletişim kurulamamış olması, beslenmesinin unutulması ve ilgisizlik başlıca nedenler olarak görülmektedir. - Gelişim: İhmal olgusunun yaşandığı ailelerde çocuğun gelişim eksikliğinin temel nedeni uyarılma eksikliğinden kaynaklanmaktadır. Bu yoksunluğun üst düzeyde olduğu ortamlarda büyüyen çocuklarda bebeklerin doğumda normal oldukları halde daha sonra gelişim geriliği gösterdiği görülmektedir. - Davranış: İhmal edilmiş çocukların ilgiyi üzerlerine toplamak İçin antisosyal davranışlara yöneldikleri bazı araştırmacılar tarafından ortaya konmuştur. Bu tip ortamlarda yetişen çocukların öz benlik saygılarının düşük olduğu ve genelde çevrelerine düşmanca davrandıkları görülmektedir. Saldırgan tavır içinde olabilirler. Bu tip çocukların çeşitli psikosomatik belirtileri de gösterdiği örneğin okuldan kaçma, enürezis, enkoprezis, tekrarlanan karın ağrıları görülmesine karşın bu bulguların kesin tanı kriterleri olamadığı unutulmamalıdır. Aşağıdaki bulgular saptandığı zaman ihmalden kuşkulanılmalıdır (6): Çocuk kirli, bakımsız ve hava koşullarına uymayan giysiler içindeyse, Çocukta büyüme geriliği var ancak organik bir nedene bağlanamıyorsa, Ailesi çocuk hakkındaki soruların yanıtlarını bilmiyorsa, 34

46 Zehirlenme, kazaya uğrama, silahla yaralanma varsa, Çevresinde sigara, alkol, bağımlılık yapan maddeler kullanan var ve çocuk bunlara maruz bırakılıyorsa, Çocuk içe dönük, iletişim kurma güçlüğü içindeyse, yineleyen hareketler yapıyorsa, Zihinsel gelişme geriliği, öğrenme güçlüğü varsa, Zorunlu eğitim çağında olduğu halde okula gitmiyorsa, Sağlık kurumuna başvurmada gecikme varsa veya hiç başvurulmamışsa, Tedavi, bakım, koruma konusundaki önerilere uymuyorsa, Terk edilmiş ve evden kovulmuş ise. İhmal sınıflandırılmasında farklılıklar olduğu gibi son yıllarda eğitim ihmali de sınıflamaya dahil edilmiştir. İhmal olgusu da istismar gibi kendi içinde alt gruplara ayrılabilir (95). 1. Fiziksel ihmal Çocuğun beslenme, barınma, sağlık, giyinme gibi temel ihtiyaçlarını karşılamada yoksunluk veya yetersizlik fiziksel İhmal olarak tanımlanır (96). Çocuğun yaşına uygun yiyeceklerle yeterince beslenmemesi, uygun ve temiz giydirilmemesi, yetersiz bir fizik çevrede yaşaması, ev içi ve dışı kazalara karşı önlem alınmamasıdır. Tıbbi ihmal fiziksel ihmalin bir alt grubu olarak sınıflandırılabilir. Çocuğun hastalanınca hekime getirilmemesi ya da geç getirilmesi, aşılarının yaptırılmaması, tedavi önerilerine uyulmaması gibi konuları içerir. Fiziksel İhmalin özel bir türü de henüz doğmamış bebeğin ihmalidir. Annenin gebelikte ilaç, alkol, sigara gibi zararlı maddeler kullanması, yetersiz beslenmesi, doğum öncesi tıbbi bakımı almaması bu bebeğin anne karnındaki gelişimi kadar, ilerideki sağlığını da etkileyecektir (24). 35

47 2. Duygusal ihmal Duygusal ihmal, çocuğa sevgi ve ilgi gösterilmemesi, özellikle ergenlik yıllarında destek ve denetimden yoksun bırakılması olarak tanımlanabilir. Duygusal ihmal çoğu kez fiziksel ihmalle ya da duygusal istismarla birliktedir (97). Fiziksel ve duygusal ihmalin birlikte olduğu bir başka durum da özellikle ergenlerde görülen evden kovulmaları, evden kaçmış olanların dönünce eve alınmamalarıdır. Bu çocuklar sokağın kötülüklerine açıktır (24). 3. Cinsel ihmal Ülkemizde bazı araştırmacılar cinsel ihmali de ihmal türleri arasında ele almışlardır. Aile içi eğitimin 0-6 yaştaki önemi yüksektir. Çocuklar, 2 yaşından sonra "ben kızım/ben erkeğim" demeye ve cinsel kimliklerine uygun davranmaya başlarlar. Çocuğun yaş dönemine ve cinsiyetine uygun davranılması, giydirilmesi, oyuncak alınması gerekir. Bu döneme bağlı olarak davranış bozuklukları ortaya çıkabilir (98). 4. Eğitim ihmali Zorunlu okul çağında okula göndermemek, özel eğitim ihtiyaçlarına ilgisiz kalmak, kronik devamsızlık davranışına izin vermek eğitim konusunda ihmaldir. Sosyal ilişkiler kurabilecekleri, arkadaşlık edebilecekleri ortamlara girmelerine izin verilmemesi gibi biçimlerde ortaya çıkabilir. Bu çocukların okula gönderilmemesinin yanında, gidenlerin ise dersleri, okuldaki sorunları ya da başarısızlıkları ile ilgilenilmez. Önlerinde eğitime teşvik eden iyi bir örnek yoktur (24). Çocuk ihmali olarak görülen davranışların çocuklar üzerindeki olumsuz etkileri son yıllarda yapılan araştırmalarla ortaya çıkmaya başlamıştır. Örneğin; çocuk suçluluğu üzerine yapılan araştırmalar sonucunda da ailesi tarafından ihmal edilen çocukların suça yönelme olasılıklarının yüksek olduğu belirlenmiştir. Bulgulara göre; çocuklarına karşı ilgisiz, sevgi ve şefkatten yoksun olan ya da onları açık bir şekilde reddeden 42 annenin %33,3 ünün, 36

48 68 babanın %30,9 unun çocukları suça itilirken, bu biçimde davranmayan 339 annenin %17,4 ünün, 286 babanın %16,1 inin çocuklarının suça itildiği ortaya çıkmıştır (99) Çocuk İstismarı ve İhmalinde Rol Oynayan Etmenler Çocuk istismarı nedenleri karmaşık ve sonuçları travmatik boyutlara varan ciddi bir sosyal problemdir. Yaşamın kaybedilmesi sonucuna dahi varabilecek olan, hayatta kalanların fiziksel ve psikolojik travma yaşanmasına neden olan ve tedavi edilmezse özellikle psikolojik travmanın fiziksel, psikolojik ve ekonomik yönden ağır sonuçların yaşanmasına yol açacak böyle bir problemin, daha ortaya çıkmadan önlenmesi acil bir ihtiyaçtır (7). Bu nedenle her şeyden önce risk gruplarının belirlenerek vakit kaybetmeden önleme tedbirlerinin alınması gerekmektedir. Çocuk istismarına yönelik önemli faktörler aile, birey, toplum ve daha geniş toplumsal ve kültürel değerler olarak 4 grup altında toplanmıştır (100). Çocuk istismar ve ihmalinde rol oynayan etmenler şekil 1 de gösterilmiştir. 37

49 EBEVEYN Genç Tek ebeveynlik İstenmeyen hamilelik Düşük ebeveynlik becerisi iddete maruz kalma Madde bağımlılığı Uygun olmayan ebeveynlik bakımı Fiziki ve mental hastalık İletişim problemleri AİLE Büyük/kalabalık aile Düşük sosyoekonomik durum Sosyal izolasyon Yüksek stres düzeyi Ailede istismar öyküsü Parçalanmış aile Üvey ebeveyn varlığı ÇOCUK İSTİSMAR VE İHMALİ ÇOCUK Cinsiyet Prematürite Yetersizlik/Sakatlık Huysuz/huzursuz çocuk Kronik Hastalık ÇEVRE/TOPLULUK Çocuğu koruyan kanunların olmaması Çocuğun değerinin düşük olması Sosyal eşitsizlikler Organize şiddet (yüksek suç oranı) Medyada şiddet iddetin sosyal kabul görmesi Kültürel değerler ekil 1. Çocuk İstismar ve İhmalinde Rol Oynayan Etmenler Aileden Kaynaklanan Nedenler Çocuk istismarı ve ihmali üzerinde yapılan sosyolojik ve psikolojik çalışmalar çocuğa kötü muamelede ailelerin önemli rol oynadığı gerçeğini ortaya koymaktadır. Çocuk ve yaşadığı ortam ile ilgili faktörlerin çocuğun istismar görme riskini arttırdığı bir gerçektir. Çocukların en çok güvende olacakları yer ailelerinin yanı olmasına karşın aynı zamanda istismar olgularında en çok risk altında oldukları yer de aileleridir. Ebeveynin kişilik özellikleri istismar davranışına zemin hazırlayabilir. Özellikle ebeveynin çocukluğunda sevgi ve ilgiden yoksun, ceza ve şiddetin ön plana çıktığı bir ortamda yaşaması önemli bir etkendir. Çocukluklarında 38

50 anne babaları tarafından istismar ve ihmale maruz bırakılan veya anne babaların birbirlerine yönelik şiddet davranışlarını sıklıkla gözlemiş olan yetişkinler, kendi ailelerinde de çocuklarına karşı şiddete başvurmaktadırlar (101). Ailesel özelliklerden bir tanesi ebeveyn yaşının genç olması ve hamileliğe hazır olmamasıdır. Çocuklarını istismar eden anneler genç yaşta, sık aralıklarla doğum yapmış, yeteri kadar doğum öncesi bakım almamış, büyük olasılıkla ölü doğum yapmış veya çocuklarını düşürmüş annelerdir (71). Anne ve babanın eğitim seviyesinin düşük olması çocuk istismarı ve ihmalini artıran sebeplerdendir. Bilir ve arkadaşlarının (10), yaptıkları bir çalışmada, anne ve babaların eğitim seviyeleri yükseldikçe çocukların istismar edilme olasılığının azaldığı ortaya konmuştur. Hiç eğitimi olmayan anneler çocuklarını %36,7 oranında istismar etmekte iken, yüksek öğrenim görmüş olan anneler ise %11,6 oranında istismar etmektedirler. Babalarda ise hiç eğitimi olmayan babalar çocuklarını %40,7 oranında istismar etmekte iken, yüksek öğrenim görmüş olanlar ise %16,9 oranında istismar ettikleri görülmüştür. Alt sosyoekonomik düzeydeki aileler daha sert ceza, fiziksel ceza, alay etme, küçümseme, azarlama, bağırma, haklarından yoksun bırakma gibi cezaları kullanırken, orta ve yüksek sosyoekonomik düzeydeki aileler ise, daha çok hayal kırıklığı gösterme, suçlama gibi psikolojik disiplin tekniklerini kullanmaktadır ( 102). Çeşitli çalışmalarda Çİİ ile yoksulluk güçlü şekilde ilişkilendirilmektedir. Fakat bu istismar ve ihmalin diğer sosyoekonomik sınıflarda yaşanmadığı anlamına gelmemektedir. Ekonomik değişimin arzu edilmeyen yönde gitmesi çocuk istismarı ile ilişkilendirilmektedir. Bunun nedeni aile içindeki strestir (7). Yalnızlık çeken, duygusal yönden kendilerine destek olacak kimseleri olmayan, çevreleri ile ilişkileri kısıtlı, sosyal bakımdan izole yaşayan ailelerin istismar açısından riskli olduğu kabul edilmektedir (103). 39

51 Ailedeki çocuk sayısına göre de çocuk istismar ve ihmali farklılık göstermektedir. Genellikle aile çocuk sayısının artması ile şiddet arasında doğru orantılı bir ilişki bulunmaktadır (101). Sosyoekonomik yönden birbiriyle eşleştirilmiş ailelerin karşılaştırıldığı bir çalışmada, ihmalci ebeveynlerin çocuk sayılarının daha fazla olduğu görülmüştür (7). Bir çalışmada tek ebeveynli ailelerin çocuklarının fiziksel istismar ve ihmale maruz kalma olasılıklarının daha yüksek olduğu ortaya koyulmuştur. Sadece babaları ile yaşayan çocukların sadece anneleri ile yaşayanlara göre fiziksel istismara maruz kalmaları iki ve üç kat daha fazladır (7). Anne babanın saldırgan olması alkol, uyuşturucu veya ilaç bağımlısı olması da çocuk istismarı ve ihmalinin nedenlerinden biridir. Uyuşturucu maddelerin kullanıldığı durumlarda çocuklara karşı şiddet daha belirgin bir şekilde görülmektedir. Bazı araştırmalara göre, özellikle alkol kullanan anne babalar, çocuklarını daha çok fiziksel yönden, uyuşturucu madde kullananlar ise cinsel yönden istismar etmektedirler (104) Çocuktan Kaynaklanan Nedenler Bazı olayların ve çocuğun davranış modellerinin istismarı kolaylaştırıcı etken olabileceği görülmektedir. Öncelikle de aile içinde çocuğun bazı davranışlarıyla ebeveynlerin yükünün artması kolaylaştırıcı faktör olarak dikkati çekmektedir. Çünkü anne-babalar tüm çocuklara kötü davranmazlar, belirli özel çocukları istismar ve ihmal ederler (105). Planlanmayan veya istenmeyen çocuk olması, gayrimeşru olması gibi durumlarda anne-babanın çocuğu istismar ettiği görülmektedir (102). Doğum sonrası patolojik anne bebek bağlılığında bebeğin prematüre olması, özel bakım gerektiren bebek olması, cinsiyetinin beklenenden farklı olması önemli yer tutar. Çocuğun prematüre, konjenital anomali, düşük doğum ağırlığı veya kronik hastalık nedeniyle yaşamının ilk haftalarında 40

52 ebeveynden ayrılması da ebeveyn çocuk arasındaki normal bağlılık sürecini etkiler (106). Zeka geriliği olan, fiziksel ya da gelişimsel bozukluklara sahip olan çocuklar daha çok istismar edilmektedirler (18). Evdeki çocuk sayısının fazlalığı ve çok fazla sayıda kardeşe sahip olma istismar olaylarını artırmaktadır. Çünkü aile genişledikçe anne babaların çocuklarına olan ilgisi azalmakta ve çocuklar arasında bölünmektedir (102) Çevresel ve Toplumsal Nedenler Anne ve babanın kısıtlı bir sosyal çevre içinde bulunmaları ve çevreyle uyumsuz olmaları, toplumdan tamamıyla soyutlanmaları, çocuğa yönelik şiddeti artırmaktadır. Ebeveynin sosyal desteğinin bulunup bulunmaması da istismar için risk faktörü oluşturmaktadır. Yaşanılan çevrenin sosyoekonomik durum, ırk, gelir ve eğitim yönünden eşit tutulduğu bir çalışmada çocuk istismarı açısından risk oluşturan koşulların, çalışan anneler için alternatif çocuk bakımı ağı ve genel anlamda komşular arasında yardımlaşmanın bulunmayışı olduğu görülmüştür (7). Çİİ de kültürel değerler de önemli yer tutar. Kültürde nelerin kabul edilebilir, nelerin istismara yönelik olduğu tespit edilmelidir. Kültürel olarak kabul edilen uygulamalar istismarı artırdıklarında ve belli bazı standartları ihmal ettiklerinde, yerel standartlar onaylasın onaylamasın istismar ortaya çıkmış olarak kabul edilir (71) Çocuk İstismarı ve İhmalinin Önlenmesi Ülkemizde çocuk istismarının önlenmesi için, öncelikle gerçek rakamlara ve risk faktörüne ihtiyaç vardır. Risk faktörleri belirlendiği taktirde, 41

53 önleyici ve koruyucu çalışmaların yapılması mümkün olacaktır. Sonraki adımlar ise, çocuğun güvenliğinin sağlanması ve toplumun istismarcıdan korunmasıdır. Bununla beraber yapılan bir tez çalışmasında İstanbul genelindeki en büyük beş hastanenin acil servisinde çocuk istismarı tanısı alan hiçbir olguya rastlanılmamıştır (107). Bu sonuç çocuk istismarı tanısı konulmasında büyük bir role sahip olan hekimlerin dikkatsizliğine, bilgi düzeyi yetersizliğine ya da aile içi meselelere ve bunların hukuki sonuçlarına karışmak istemediklerine işaret etmektedir. Çocuğa yönelik istismarın ortadan kalkmasındaki en önemli faktör halk arasında inanılan yanlış kültürel inançların değişmesidir. Ülkemizde hala görülmekte olan namus ve töre cinayetleri, bekaret kontrolü, eğitimde cinsiyet ayrımcılığı, başlık parası karşılığı erken yaşta evlendirme, istismarcı geleneksel uygulamalardan sayılabilir. Yine, Her anne baba, çocuğu için en iyisini ister. Hangi aile çocuğuna eziyet eder ki? gibi peşin kabuller, dayak cennetten çıkmadır, eti senin kemiği benim, ananın vurduğu yerde gül biter, kızını dövmeyen dizini döver gibi toplumun zihnine yerleşmiş söylemler, çocukların aile tarafından istismarını kolaylaştırmaktadır. Oysa bebeğin dünyaya gelmesiyle birlikte, iyi anne baba olma yeteneğinin birden kazanılmayacağı bilinmelidir. Çocuğun sadece onu doğuran aileye değil, tüm topluma ait olduğu fikri yaygınlaşmalıdır. Çocuk istismarını önleme, hükümet ve çok çeşitli kurumların işin içine girdiği karmaşık ve hassas bir konudur. Daha olumlu bir çocuk ebeveyn etkileşimi ile sonuçlanacak erken müdahalenin, risk altında bulunan çocuklar ve toplum açısından çok önemli yararları olduğu bilinmektedir. Çocuk büyüdükçe bu yararlar daima kendilerini gösterecektir. Travmanın önlenmesi, başta çocuğun kendine güveninin üzerindeki etkisi olmak üzere, korku, endişe ve diğer psikopatolojik durumların ortaya çıkmasını engelleyecek ve dolayısıyla sağlık durumunu da olumlu etkileyecektir (108). Önleme çalışmalarının temelini toplum eğitimi oluşturacaktır. Çünkü ancak anne, baba ve toplumun tüm bireylerine yönelik yapılacak 42

54 bilgilendirme ilk adımı oluşturacaktır. Konu hakkında bilgilenen kişi böyle bir problem olduğundan haberdar olduğunda hem kendini, hem de çevresini değerlendirme şansına sahip olacaktır. Bu farkındalık duyarlılık boyutunu oluşturacaktır. Duyarlılığın bir sonraki zinciri problemin çözümü için savunucu olmaktır. Savunuculuk boyutu toplumsal düzeyde yaygınlaştığında aynı görüşü paylaşan kişiler aynı çatı altında bir araya gelerek sivil hareket başlatabilir ve tabandan oluşan bir eylemin temsilcileri olurlar. Birçok ülkede, önleme çalışmaları hala, temel olarak üçüncül önleme odaklıdır. Çocuklara ve ailelerine, ancak bir istismar olayı yaşanmış olması durumunda kaynakların büyük bir kısmı sağlanmaktadır. Ailelerin problemlerin boyutları daha büyümeden önleyici çalışmalardan yararlanamayışı, gerek kısa gerekse uzun vadede başta psikolojik olmak üzere pek çok sorunun yaşanmasına, ekonomik ve sosyal birçok kaygılara neden olacaktır (108). Geleneksel olarak istismar ve ihmalin önlenmesinin birincil, ikincil ve üçüncül olmak üzere üç ana alanı kapsadığı kabul edilmektedir Birincil Önleme Birincil önlemenin amacı, tüm çocukların gelişimlerinin iyi bir biçimde sürdürülebileceği ortamı sağlamaktır. Bu ortam ancak sosyal reform, değişik tutumlar ve eğitim ile oluşturulabilmektedir. Tüm çocukların ve ailelerin içinde bulundukları koşulları iyileştirilebilmesinin yolu sosyal reformlardır. Bir toplumun çoğunluğunun yaşam kalitesini yükseltici her şeyin, aileler ve çocuklar üzerinde olumlu etkileri olacaktır. Topluluklar çocuklarına daha çok değer vermeye ve onların gereksinimlerine öncelik vermeye yönlendirilmelidirler. Burada da eğitimin çok önemli rolü bulunmaktadır (109). Çocuk istismarını önlemede kamuoyunu harekete geçirmek için medyayı kullanmak önleme stratejilerinin vazgeçilmez bir parçasıdır. Kişilerin, 43

55 çocuklar hakkında ve onları yetiştirme konusunda sahip oldukları tutum ve değerler, ebeveynler olarak çocuklarına ve başka çocuklara karşı davranışları, belli kamu politikalarını destekleme veya destek vermeme dereceleri, hepsi de, çocuk istismarının varlığını ve zaman içindeki artış ya da azalma eğilimini açıklamaya yardım eder. Medya, tutarlı bir şekilde ve her gün geniş ölçüdeki kitleye ulaşılması imkanını verir (108) İkincil Önleme İkincil önleyici hizmetler yüksek risk gruplarının belirlenmesi, bu kişilerin var olan hizmetleri kullanmasını sağlayacak stratejiler ve bu ailelere gerekli ek hizmetlerin sunulması olarak özetlenebilir (107). Yüksek risk gruplarının belirlenmesi 1970 lerde İngiltere ve ABD de birçok araştırmaya konu olmuştur yılında Sağlıklı Başlangıç programı kapsamında Hawai s Healthy Start modeli geliştirilmiştir. Sağlıklı Başlangıç yaklaşımı; aile ilişkilerini ve fonksiyonlarını geliştirmek, olumlu aile becerileri, aile çocuk etkileşimlerini ve optimal çocuk gelişmesini arttırmak ve sonuçta Çİİ yi önlemek için düzenlenmiştir. Hawaii Aile Stres Merkezi nce geliştirilen Aile Stres Kontrol Listeleri yeni doğan çocukların annelerine uygulanarak ev ziyaretlerine ve destek servislere gereksimi olan aileler saptanmaktadır (110). Yapılan çeşitli çalışmalarda erken uyarı sistemi doğum odasında başlamaktadır ve istismar eden anne babaların %76 doğruluk oranı ile doğumdan sonra ilk 24 saatteki gözlemlerle kestirilebileceği belirtilmektedir. Bu risk faktörleri ebe, hemşire, sağlık denetçileri tarafından doğum anında doldurulan tipik bir tarama ölçeği değerlendirilerek gösterilebilmektedir. Bu ölçek İngiltere ve ABD de yürütülen bir dizi demografik ve epidemiyolojik çalışma sonucu geliştirilmiştir (111,112). Kullanım kolaylığı sağlamak için sağlık denetçileri ve hemşireler tarafından düzenli olarak ve kolaylıkla kullanılabilecek 13 madde seçilmiştir. İstismar eden ve etmeyen ailelerin yüzdeleri birlikte Tablo1 de sunulmuştur. 44

56 Tablo 2.1. Çİİ Risk Faktörlerini Tarama Ölçeği Tarama Ölçeği Özellikleri İstismar Eden Aileler (n:62) (%) İstismar Etmeyen Aileler (n:124) (%) 1. İlgisiz, hoşgörüsüz ya da aşırı kaygılı ana baba Aile içi şiddet geçmişi İşsizlik gibi sosyoekonomik sorunlar Erken doğum, düşük doğum ağırlığı Çocukluğunda istismar edilen anababa Üvey ana baba ya da birlikte oturulan bir başkasının olması Tek ya da ayrılmış anababa Doğum sırasında 21 yaşından küçük anne Ruh sağlığı, ilaç ya da alkol bağımlılığına ilişkin geçmişi 10. Doğum sonrası 24 saatten çok anneden ayrı kalan bebek Zihinsel ya da bedensel özürlü bebek Çocukların doğumu arasında 18 aydan daha az süre Hiç emzirilmeyen bebek Anlamlı farklılık p< Üçüncül Önleme Üçüncül önleme istismar edilmiş olan çocuğun yeniden istismar edilmesinin ve ölüm gibi kötü sonuçların olmasının önlenmesidir. Günümüzde Çİİ nin giderek önem kazanması bu konuda verilmesi gereken tedavi ve rehabilitasyon hizmetlerinin profesyonel ve işlevsel olarak planlanmasını gerektirmektedir 45

57 Özellikle fiziksel ve cinsel istismar vakalarında ilk muayene ve tıbbi tedavi sonucunda, çocuk ya bir SHÇEK e yerleştirilmekte ya da ailelerine teslim edilmektedir. Bu da çocukların ve ailelerin bir anlamda kendi kaderlerine terk edilmeleri sonucunu doğurmaktadır. Oysa fiziksel ya da cinsel istismara uğramış çocuklara ve ailelere yönelik rehabilitasyon programları hazırlanmalı ve uygulanmalıdır. Ancak bu tür rehabilitasyon programlarının uygulanabileceği bir merkez bulunmamaktadır. İstismara uğramış çocuklara ve ailelerine yönelik rehabilitasyon programlarının olmaması, korunma altına alınan ya da ailelerine teslim edilen çocukların mağduriyetini arttırmaktadır. Bu da çocukların ilerideki yaşamlarını direkt olarak etkilemektedir Herhangi bir ihmal ve istismar olayında acil müdahale edebilecek ve çocuk ve aile ile ilk görüşmeyi yapacak, travma sonrasında 1. derecede çocuğun ve 2. derecede ailenin örselenmesini önleyecek tedbirlerin alınmasını sağlayacak, çocuktaki ve ailedeki olası travma ve örselenmeyi tedavi ve rehabilite etmek amaçlı çalışmaları yürütebilecek, yataklı ve ayaktan rehabilitasyon hizmeti verebilecek, Çİİ nin rehabilitasyonu konusunda uzman personele sahip merkezlerin kurulması; bir gereklilik olarak karşımıza çıkmıştır. Merkez, aynı zamanda multidisipliner bir yaklaşımla ve diğer meslek gruplarının de katkıları ile bir ekip çalışması halinde soruna müdahale edilecek şekilde yapılandırılmalıdır (113,114) Çocuk İstismar ve İhmalinin Yasal Boyutu Çocukların korumasına ilişkin kurallar başta Anayasa da yer alan temel ilkelerle düzenlenmiştir. Çocuğun kişi olarak toplum içinde statüsü Medeni Kanunla belirlenir. Çocuk hakları ihlali ile ilgili maddeler Türk Ceza Kanununda yer almaktadır. İhlalin önlenmesi ve olumsuz sonuçların ortadan kaldırılmasına ilişkin düzenlemeler ise Sosyal Hizmetler Çocuk Esirgeme Kanunu, Çocuk Koruma Kanunu, Ailenin Korunmasına Dair Kanun, Aile 46

58 Mahkemelerinin Kuruluş, Görev ve Yargılama Usulleri Hakkında Kanun, İş Kanunu, Basın Kanunu, Çocukları Muzır Neşriyattan Koruma Yasası gibi pek çok yasa ve yönetmeliklerde yer almaktadır (115). Türkiye Çocuk Haklarına Dair Sözleşmeyi Eylül 1990 yılında Birleşmiş Milletler Genel Merkezinde toplanan Çocuklar İçin Dünya Zirvesinde imzalamıştır. Ancak yasanın yürürlüğe girmesi 9 Aralık 1994 te gerçekleşmiş ve Çocuk Hakları Sözleşmesi 27 Ocak 1995 tarihinde sayılı Resmi Gazete de yayınlanmıştır. Sözleşme önsöz ve üç kısımdan oluşmaktadır. Birinci kısımda, 18 yaşın altındaki her insanın çocuk sayıldığı ve çocukların sahip oldukları haklar ve bunların gerçekleştirilmesi için devlete düşen görevler düzenlenmiştir (madde 1 41). İkinci kısımda, sözleşmede yer alan hakların taraf devletlerce uygun araçlarla yetişkinlere ve çocuklara yaygın biçimde öğretilmesi yükümlülüğü yer almaktadır (madde 42). Üçüncü kısımda, Sözleşmenin yürürlüğe girmesi ve sözleşmeye uyulması yeralmaktadır (madde 43 54). Sözleşmede, çocuk istismar ve ihmalini önlemeyi hedefleyen düzenlemeler mevcuttur: Bütün çocukların doğuştan kazanılmış olan yaşama ve gelişme hakkının bulunması ve bu hakların güvence altına alınması (madde16). Fiziksel, zihinsel, sosyal ve ruhsal gelişimi için sağlıklı ve güvenli bir çevre, gıda, giyecek, barınmanın temel ölçülerde standartlara uyması, hastalık durumunda tanı, tedavi ve rehabilitasyonu için en son noktadaki olanakların kullanılması ( Madde 24, 26, 27). Fiziksel ve cinsel istismardan korunması (madde 34, 36), ihmalden korunması ( madde19). 47

59 Çocuk Haklarına Dair Sözleşmenin temel ilkeleri; 1) 18 yaşına kadar her birey çocuktur. 2) Çocuk yaşla ve olgunlaşma ile gelişen gereksinimlere sahip bir bireylerdir. 3) Çocuk hakkında alınan her kararda çocuk görüşü alınmalıdır. 4) Çocukla ilgili her işlemde çocuğun yüksek yararı göz önünde bulundurulmalıdır. 5) Çocuklar doğuştan ve eşit olarak hiçbir ayrımcılığa maruz olmaksızın bütün haklardan yararlanırlar. 6) Anne-baba sorumluluğu esastır. Devlet anne-babanın bu sorumluluğu yerine getirmesinde gerekli desteği verir. Buna rağmen anne-baba sorumluluklarını yerine getirmedikleri durumlarda devlet sorumluluğu alır. Türk Hukuk Sistemi nde çocuk istismar ve ihmalini düzenleyen ayrı bir yasa bulunmamaktadır. Ancak çeşitli yasalarda çocuk istismar ve ihmaline yönelik hükümler mevcuttur. TÜRK CEZA KANUNU girmiştir sayılı Türk Ceza Kanunu, tarihinde yürürlülüğe Çocuklara karşı işlenen suçlar; Soykırım TCK madde 76/e İnsanlığa karşı diğer suçlar TCK madde 77/f İnsan (çocuk) Ticareti TCK madde 80/3 Çocuk öldürme TCK madde 82/d-e Çocukların üzerinde bilimsel deney TCK madde90.3 Çocuğa işkence TCK madde 94/2-a 48

60 Neticesi sebebiyle ağırlaşmış işkence TCK madde95 1-e,2-e Eziyet TCK madde 96 Koruma, Gözetim, yardım, Bildirim Yükümlülüğü İhlali TCK madde 97 Çocukların cinsel istismarı TCK madde 103 Reşit olmayanla cinsel ilişki TCK madde 104 Yardım ve Bildirim Yükümlülüğün Yerine Getirilmemesi TCKmadde 98 Hürriyetten yoksun bırakma TCK madde 109 Eğitim ve Öğrenimin Engellenmesi TCK madde 112 Çocuğa Yağma TCK madde 149/e Çocuk Düşürtme TCK madde 99/6 Müstehcenlik TCK madde 226 Fuhuş TCK madde 227 Çocuklara kumar oynatmak TCK madde 228 Dilendiricilik TCK madde 229 Çocuğun soy bağını değiştirme TCK madde 231 Kötü muamele TCK madde 232 Aile hukukundan kaynaklanan yükümlülüğün ihlali TCK madde 233 Çocuğun kaçırılması ve alıkonulması TCK madde 234 Kanuna aykırı eğitim kurumu TCK madde 263 Suçu bildirmeme TCK madde 278 Kamu görevlisinin suçu bildirmemesi TCK madde 279 Sağlık mesleği mensuplarının suçu bildirmemesi TCK madde 280 Çocukların cinsel istismarı MADDE (1) Çocuğu cinsel yönden istismar eden kişi, üç yıldan sekiz yıla kadar hapis cezası ile cezalandırılır. Cinsel istismar deyiminden; a) On beş yaşını tamamlamamış veya tamamlamış olmakla birlikte fiilin hukuki anlam ve sonuçlarını algılama yeteneği gelişmemiş olan çocuklara karşı gerçekleştirilen her türlü cinsel davranış, 49

61 b) Diğer çocuklara karşı sadece cebir, tehdit, hile veya iradeyi etkileyen başka bir nedene dayalı olarak gerçekleştirilen cinsel davranışlar, anlaşılır. (2) Cinsel istismarın vücuda organ veya sair bir cisim sokulması suretiyle gerçekleştirilmesi durumunda, sekiz yıldan on beş yıla kadar hapis cezasına hükmolunur. (3) Cinsel istismarın üstsoy, ikinci veya üçüncü derecede kan hısmı, üvey baba, evlat edinen, vasi, eğitici, öğretici, bakıcı, sağlık hizmeti veren veya koruma ve gözetim yükümlülüğü bulunan diğer kişiler tarafından ya da hizmet ilişkisinin sağladığı nüfuz kötüye kullanılmak suretiyle gerçekleştirilmesi halinde, yukarıdaki fıkralara göre verilecek ceza yarı oranında artırılır. (4) Cinsel istismarın, birinci fıkranın (a) bendindeki çocuklara karşı cebir veya tehdit kullanmak suretiyle gerçekleştirilmesi halinde, yukarıdaki fıkralara göre verilecek ceza yarı oranında artırılır. (5) Cinsel istismar için başvurulan cebir ve şiddetin kasten yaralama suçunun ağır neticelerine neden olması halinde, ayrıca kasten yaralama suçuna ilişkin hükümler uygulanır. (6) Suçun sonucunda mağdurun beden veya ruh sağlığının bozulması halinde, on beş yıldan az olmamak üzere hapis cezasına hükmolunur. (7) Suçun mağdurun bitkisel hayata girmesine veya ölüme neden olması durumunda, ağırlaştırılmış müebbet hapis cezasına hükmolunur. Reşit olmayanla cinsel ilişki MADDE (1) Cebir, tehdit ve hile olmaksızın, on beş yaşını bitirmiş olan çocukla cinsel ilişkide bulunan kişi, şikayet üzerine, altı aydan iki yıla kadar hapis cezası ile cezalandırılır. 50

62 (2) Fail mağdurdan beş yaştan daha büyük ise, şikayet koşulu aranmaksızın, cezası iki kat artırılır. Müstehcenlik MADDE (1) a) Bir çocuğa müstehcen gazete, yazı veya sözleri içeren ürünleri veren ya da bunların içeriğini gösteren, okuyan, okutan veya dinleten, b) Bunların içeriklerini çocukların girebileceği veya görebileceği yerlerde ya da alenen gösteren, görebilecek şekilde sergileyen, okuyan, okutan, söyleyen, söyleten, arz eden, c) Bu ürünleri, içeriğine vakıf olunabilecek şekilde satışa veya kiraya d) Bu ürünleri, bunların satışına mahsus alışveriş yerleri dışında, satışa arz eden, satan veya kiraya veren, e) Bu ürünleri, sair mal veya hizmet satışları yanında veya dolayısıyla bedelsiz olarak veren veya dağıtan, f) Bu ürünlerin reklamını yapan, kişi, altı aydan iki yıla kadar hapis ve adli para cezası ile cezalandırılır. (2) Müstehcen gazete, yazı veya sözleri basın ve yayın yolu ile yayınlayan veya yayınlanmasına aracılık eden kişi altı aydan üç yıla kadar hapis ve beş bin güne kadar adlî para cezası ile cezalandırılır. (3) Müstehcen gazete, yazı veya sözleri içeren ürünlerin üretiminde çocukları kullanan kişi, beş yıldan on yıla kadar hapis ve beş bin güne kadar adli para cezası ile cezalandırılır. Bu ürünleri ülkeye sokan, çoğaltan, satışa arz eden, satan, nakleden, depolayan, ihraç eden, bulunduran ya da başkalarının kullanımına sunan kişi, iki yıldan beş yıla kadar hapis ve beş bin güne kadar adli para cezası ile cezalandırılır. 51

63 (4) iddet kullanılarak, hayvanlarla, ölmüş insan bedeni üzerinde veya doğal olmayan yoldan yapılan cinsel davranışlara ilişkin yazı, ses veya görüntüleri içeren ürünleri üreten, ülkeye sokan, satışa arz eden, satan, nakleden, depolayan, başkalarının kullanımına sunan veya bulunduran kişi, bir yıldan dört yıla kadar hapis ve beş bin güne kadar adli para cezası ile cezalandırılır. (5) Üç ve dördüncü fıkralardaki ürünlerin içeriğini basın ve yayın yolu ile yayınlayan veya yayınlanmasına aracılık eden ya da çocukların görmesini, dinlemesini veya okumasını sağlayan kişi, altı yıldan on yıla kadar hapis ve beş bin güne kadar adli para cezası ile cezalandırılır. (6) Bu suçlardan dolayı, tüzel kişiler hakkında bunlara özgü güvenlik tedbirlerine hükmolunur. (7) Bu madde hükümleri, bilimsel eserlerle; üçüncü fıkra hariç olmak ve çocuklara ulaşması engellenmek koşuluyla, sanatsal ve edebi değeri olan eserler hakkında uygulanmaz. Dilencilik MADDE (1) Çocukları, beden veya ruh bakımından kendini idare edemeyecek durumda bulunan kimseleri dilencilikte araç olarak kullanan kişi, bir yıldan üç yıla kadar hapis cezası ile cezalandırılır. (2) Bu suçun üçüncü derece dahil kan veya kayın hısımları ya da eş tarafından işlenmesi halinde verilecek ceza yarı oranında artırılır. (3) Bu suçun örgüt faaliyeti çerçevesinde işlenmiş olması halinde, verilecek ceza bir kat artırılır. 52

64 Kötü muamele MADDE (1) Aynı konutta birlikte yaşadığı kişilerden birine karşı kötü muamelede bulunan kimse, iki aydan bir yıla kadar hapis cezası ile cezalandırılır. (2) İdaresi altında bulunan veya bilmek, okutmak, bakmak, muhafaza etmek veya bir meslek veya sanat öğretmekle yükümlü olduğu kişi üzerinde, sahibi bulunduğu terbiye hakkından doğan disiplin yetkisini kötüye kullanan kişiye, bir yıla kadar hapis cezası verilir. Aile hukukundan kaynaklanan yükümlülüğün ihlali MADDE (1) Aile hukukundan doğan bakım, eğitim veya destek olma yükümlülüğünü yerine getirmeyen kişi, şikayet üzerine, bir yıla kadar hapis cezası ile cezalandırılır. (2) Hamile olduğunu bildiği eşini veya sürekli birlikte yaşadığı ve kendisinden gebe kalmış bulunduğunu bildiği evli olmayan bir kadını çaresiz durumda terk eden kimseye, üç aydan bir yıla kadar hapis cezası verilir. (3) Velayet hakları kaldırılmış olsa da, itiyadi sarhoşluk, uyuşturucu veya uyarıcı maddelerin kullanılması ya da onur kırıcı tavır ve hareketlerin sonucu maddi ve manevi güven noksanlığı nedeniyle çocuklarının ahlaki, güvenlik ve sağlığını ağır şekilde tehlikeye sokan ana veya baba, üç aydan bir yıla kadar hapis cezası ile cezalandırılır. Sağlık mesleği mensuplarının suç bildirmemesi MADDE (1) Görevini yaptığı sırada bir suçun işlendiği yönünde bir belirti ile karşılaşmasına rağmen, durumu yetkili makamlara bildirmeyen veya bu hususta gecikme gösteren sağlık mesleği mensubu, bir yıla kadar hapis cezası ile cezalandırılır. 53

65 (2) Sağlık mesleği mensubu deyiminden tabip, diş tabibi, eczacı, ebe, hemşire ve sağlık hizmeti veren diğer kişiler anlaşılır. MEDENİ KANUN Kişiliğin Başlangıcı ve Sonu Doğum ve ölüm MADDE 28.- Kişilik, çocuğun sağ olarak tamamıyla doğduğu anda başlar ve ölümle sona erer. Çocuk hak ehliyetini, sağ doğmak koşuluyla, ana rahmine düştüğü andan başlayarak elde eder Çocuk ile kişisel ilişki MADDE Ana ve babadan her biri, velâyeti altında bulunmayan veya kendisine bırakılmayan çocuk ile uygun kişisel ilişki kurulmasını isteme hakkına sahiptir. MADDE Ana ve babadan her biri, diğerinin çocuk ile kişisel ilişkisini zedelemekten, çocuğun eğitilmesi ve yetiştirilmesini engellemekten kaçınmakla yükümlüdür. Kişisel ilişki sebebiyle çocuğun huzuru tehlikeye girer veya ana ve baba bu haklarını birinci fıkrada öngörülen yükümlülüklerine aykırı olarak kullanırlar veya çocuk ile ciddî olarak ilgilenmezler ya da diğer önemli sebepler varsa, kişisel ilişki kurma hakkı reddedilebilir veya kendilerinden alınabilir Çocukların bakım ve eğitim giderlerini karşılama Kapsamı MADDE Çocuğun bakımı, eğitimi ve korunması için gerekli giderler ana ve baba tarafından karşılanır. 54

66 Ana ve baba, yoksul oldukları veya çocuğun özel durumu olağanüstü harcamalar yapılmasını gerektirdiği takdirde ya da olağan dışı herhangi bir sebebin varlığı hâlinde, hâkimin izniyle çocuğun mallarından onun bakım ve eğitimine yetecek belli bir miktar sarf edebilirler. Süresi MADDE Ana ve babanın bakım borcu, çocuğun ergin olmasına kadar devam eder. Çocuk ergin olduğu halde eğitimi devam ediyorsa, ana ve baba durum ve koşullara göre kendilerinden beklenebilecek ölçüde olmak üzere, eğitimi sona erinceye kadar çocuğa bakmakla yükümlüdürler. Çocuğun korunması Koruma önlemleri MADDE Çocuğun menfaati ve gelişmesi tehlikeye düştüğü takdirde, ana ve baba duruma çare bulamaz veya buna güçleri yetmezse hakim, çocuğun korunması için uygun önlemleri alır Çocukların yerleştirilmesi MADDE Çocuğun bedensel ve zihinsel gelişmesi tehlikede bulunur veya çocuk manen terk edilmiş halde kalırsa hâkim, çocuğu ana ve babadan alarak bir aile yanına veya bir kuruma yerleştirebilir. Çocuğun aile içinde kalması ailenin huzurunu onlardan katlanmalarını beklenemeyecek derecede bozuyorsa ve durumun gereklerine göre başka çare de kalmamışsa, ana ve baba veya çocuğun istemi üzerine hâkim aynı önlemleri alabilir. Ana ve baba ile çocuğun ödeme gücü yoksa bu önlemlerin gerektirdiği giderler devletçe karşılanır 55

67 MADDE Velayetin kaldırılması halinde ana ve babanın çocuklarının bakım ve eğitim giderlerini karşılama yükümlülükleri devam eder. Ana ve baba ile çocuğun ödeme gücü yoksa bu giderler devletçe karşılanır Çocuk İstismar ve İhmalinin Önlenmesinde Hekimlerin Rolleri Hekimler ve diğer sağlık personeli çocuk istismarı ile ihmalinin tanı ve tedavisinde etik, ahlaki ve hukuki yükümlülükler taşır, benzer şekilde hastanelerin de hem tıbbi nedenlerle hem de güvenli ortamı nedeniyle bu çocukları kabul etme yükümlülüğü vardır (116). İstismara uğrayan çocuklar iyi bir değerlendirme yapılmadan evlerine geri gönderildiklerinde, ilerleyen dönemde %5-10 unun öldürüldüğü, %35-50 sinin ise ciddi olarak hasara uğratıldığı gözlenmiştir (117,118). Hekimler çocuk istismarının tanınmasında ve tedavisinde çok önemli bir yere sahiptir (11). Bu nedenle her zaman çocuk istismarını ayırıcı tanıda akılda tutmaları gerekmektedir. Canbaz ve Ark. Samsun İl merkezindeki 20 sağlık ocağında çalışan 70 pratisyen hekimden çocuk yaş grubunu tanımlamaları istendiğinde, yalnızca 18'i (%25,7) 0 18 yaş grubunu "çocuk" olarak tanımlamıştır. Araştırmaya katılanların 10'u (%14,3) son bir yıl içinde çocuk ihmali ve istismarı olgusu ile karşılaştıklarını bildirmişlerdir. Çalışma sonuçlarına göre; çocuk istismarı konusunda hekimlerin bilgi ve tutum eksiklikleri olduğu bulunmuştur (119). Minör istismar şekilleri tanınamazsa (istismara bağlı deri lezyonları vs) daha ağır istismarlar kaçınılmaz olacağından, acil servislerde çalışan hekimler ve pediatristler çocuk istismarının bulgularını bilmelidir. Hekimlerin çocuk istismarını tanımaları istismarın mortalite ve morbiditesini azaltmakla kalmayıp, aynı zamanda etkili korunma olanağı yaratacaktır (116). 56

68 İstismara uğradığından şüphe edilen çocuk konuyla ilgili uzmanların hazır bulunduğu koruyucu bir ortamda hızla değerlendirilmeli ve öncelikle tıbbi sorunları (subdural hematom, fraktürler, yanıklar vs) tanınıp tedavi edilmelidir (117,118). Hekim lezyonların ağırlığını ve istismar riskinin devam edip etmediğini değerlendirdikten sonra, çocuğun hastaneye yatıp yatmayacağına karar vermelidir. Çocuk tıbbi olarak stabil ise, ailenin değerlendirilmesi bitinceye kadar hastanede veya varsa istismar kriz merkezlerinde tutulmalıdır. Aile çocuğun hastanede kalmasını kabul etmezse mahkeme emri çıkarılabilir. Tıbbi sorunlar yeterince çözümlenmeden çocuk koruyucu merkezlerden gönderilmemelidir. Hekimin tek başına çocuk istismarı kararını vermesi doğru değildir. Karar aşamasında polis, sosyal servisler, mahkemeler ve tıbbi personelin bir arada çalışması gereklidir. Hekimler istismardan şüphelendiklerinde SHÇEK yla mümkün olan en kısa zamanda iletişim kurmalı, ilgili adli makamlara ve SHÇEK na birer rapor yazmalıdır. Değerlendirme raporu mahkemede bilirkişi raporu olarak kullanılmalıdır. SHÇEK aileyle konuşarak çocuğun uygun bir ortama transferi konusunda yardımcı olur. Aileye amacın onlara yardım etmek olduğu, onları cezalandırmak olmadığı açık bir şekilde ifade edilmelidir. İstismara uğrayan çocuğun anne-babasına herhangi bir hastalığı olan çocuğun anne-babasına gösterilen nezaket gösterilmelidir. Sosyal servislerin görevleri kapsamında aileye verilecek desteğin de olduğu unutulmamalıdır. Tüm aşamalarda çocuğun güvenliğinin sağlanması gerekir (118). İstismar olgularına en uygun tedavi ve izlem yaklaşımı çok merkezli bir ekip çalışması ile sağlanabilir. Hastane içinde çocukla ilgili değişik uzmanlık dallarından hekimlerin yer aldığı Çocuk Koruma Birimleri kurulmalıdır. İstismarın hem tıbbi, hem sosyal hem de hukuksal yönü bulunduğu için hastane ekibi hukukçular ve sosyal hizmet kurumlarıyla işbirliği içinde çalışmalıdır. 57

69 Hastane ekibinin çekirdeğini çocuk sağlığı ve hastalıkları, adli tıp, çocuk ruh sağlığı uzmanları oluşturmalıdır. Ekipte bir erişkin psikiyatristin de bulunması istismarcının tedavisini yapabilmek için yararlı olur. Bu çekirdek ekip, hastanenin çocuk hasta gören çocuk cerrahisi, ortopedi, beyin cerrahisi, dermatoloji, göz, kulak-burun-boğaz, plastik cerrahi gibi bölümleriyle sürekli iletişim içinde olmalı, bu birimlerde çalışan sağlık personeline konuyla ilgili eğitimler yaparak duyarlandırmalı ve istismar kuşkusu olan olguların Çocuk Koruma Birimi ekibi tarafından görülmesini sağlamalıdır. Bu ekipteki tüm bireyler bir takım ruhu içinde çalışmalıdır. Ekip içindeki işbölümü, hastanedeki yapılanmaya ve ekipteki kişilere göre esneklik gösterebilir. Örnek olarak bir hastanede çocuk hekimleri başı çekerken bir diğerinde adli tıp uzmanları, bir başkasında ise çocuk psikiyatristleri çekirdek ekibi başlatabilir. İstismar edilmiş veya istismar kuşkusu olan olgular değerlendirilirken hastanelerin çekirdek ekibinde mutlaka bir sosyal hizmet uzmanı da bulunmalıdır. Ekipte yer alan sosyal hizmet uzmanı, olgunun değerlendirilmeye başlandığı ilk andan başlayarak süreçte aktif olarak rol oynar. Aile ve çocukla ilk görüşme ve psikososyal öykünün alınması, görüşme kayıtlarının tutulması, rapor hazırlanması, sosyal hizmetler ve çocuk esirgeme kurumuna bildirim yapılması, gerektiğinde telefonla, zaman zaman ev, okul ya da çocuğun barındığı kurumlara ziyaretlerle olguların süreç boyunca izlemi sosyal hizmet uzmanı tarafından yürütülür. İstismar edilmiş çocuğa ve ailesine duygusal desteğin ve psikolojik tedavinin sağlanması ve sürdürülmesi, çocuğun psikososyal gelişiminin değerlendirilmesi amacıyla ekipte bir psikolog yer almalıdır. Ekipte bir hemşirenin olmasında da yarar vardır. İstismar durumlarında, muayene ortamının hazırlanması, muayene ve testler sırasında hekime destek, test gereçlerinin laboratuara gönderilmesi gibi işleri hemşire üstlenebilir. 58

70 Çocukla ilgilenen her sağlık kurumunda Çİİ izlem ekibinin olmaması sonucunda da çocuklar bu konuda uzman kişilerce değerlendirilememekte, sosyal ve tıbbi gereksinimlerin birleştirilmesi ve bütünsel bir yaklaşım sergilenmesi konusunda sıkıntılar yaşanmaktadır (42). Son yıllarda ülkemizde tıp alanında konuya ilgi ve duyarlılık artmış, hastanelerde yukarıda söz edilen koruma birimlerine benzer birimler oluşturulmaya başlamıştır. Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi çatısı altında kurulan Ankara Çocuk Koruma Birimi (AÇOK) bunlardan biridir yılında, multidisipliner bir yapıda kurulan Ankara Çocuk Koruma Biriminde Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları, Çocuk Ruh Sağlığı, Adli Tıp, Çocuk Cerrahisi ve Halk Sağlığı Anabilim Dallarından gönüllü sağlık çalışanları yer almaktadır. Aynı zamanda Ankara, İstanbul, İzmir, Adana, Kayseri, Antalya, Samsun, Düzce, Aydın gibi pek çok ilimizde de üniversite bünyesinde ya da eğitim hastanelerinde bu amaçla çalışan birimler oluşturulmuştur. 59

71 3. GEREÇ VE YÖNTEM 3.1. Araştırmanın Tipi Çocuk istismar ve ihmalinin tanınmasında ve önlenmesinde önemli rolü olan çocuk hekimleri ve pratisyen hekimlerin konu ile ilişkin bilgi düzeylerini ve yaklaşımlarını değerlendirmek amacı ile yapılmış olan tanımlayıcı bir araştırmadır Araştırmanın Yapıldığı Yer ve Zaman Araştırma, Ankara İli merkez ilçelerdeki üniversite ve eğitim araştırma hastanelerinde çalışan pediatri asistanları, uzmanları ile sağlık ocaklarında görev yapan pratisyen hekimler arasında 01 Temmuz 2009 ile 31 Ocak 2010 tarihleri arasında yürütülmüştür Araştırmanın Evreni ve Örneklemi Araştırmanın evreni olarak, Ankara İli merkez ilçelerdeki üniversite ve eğitim araştırma hastanelerinde çalışan pediatri asistanları ve uzmanları ile Ankara İl Sağlık Müdürlüğü ne bağlı Çankaya, Mamak ve Altındağ Sağlık Grup Başkanlıkları ndaki sağlık ocaklarında görev yapan pratisyen hekimler alınmıştır. Evrende yer alan hekimlerin listeleri ilgili kurumlardan temin edilmiştir. Ankara İli nde 4 üniversite de (Ankara, Başkent, Gazi, Hacettepe Üniversiteleri) ve 2 eğitim araştırma hastanesinde (Dışkapı Eğitim ve Araştırma Hastanesi ve Dr. Sami Ulus Çocuk Hastanesi) toplam çalışan pediatri asistanı sayısı 343 ve uzman sayısı 267 idi. Çankaya, Mamak ve 60

72 Altındağ Sağlık Grup Başkanlıkları ndaki sağlık ocaklarında toplam 323 pratisyen hekim çalışmakta idi. Evreni temsil edeceği düşünüldüğü için 200 pediatri asistanı, 100 uzman hekim ve 250 pratisyen hekim basit rastgele yöntem ile seçilerek örneklem yapılmıştır Araştırmanın Hipotezi belirtilmiştir: Araştırmanın amacına yönelik olarak oluşturulmuş hipotezler aşağıda 1. Çİİ ne yönelik bilgi düzeyi açısından gruplar arasında fark vardır. Pediatri uzmanları ve asistanların Çİİ ne yönelik bilgi düzeyleri pratisyen hekimlerden yüksektir. 2. Çİİ ne yönelik bilgi düzeyini bağımsız değişkenler (cinsiyet, medeni durum, çocuk sayısı, meslekte çalışma yılı, mezuniyet öncesi ve sonrası Çİİ konusunda eğitim alma durumları ve yeterliliği, daha önce Çİİ olgusu ile karşılaşma durumları) etkilemektedir Araştırmanın Bağımlı ve Bağımsız Değişkenleri Çİİ konusunda hekimlerin bilgi düzeyine yönelik sorulara verilen doğru yanıtlardan oluşturulan genel bilgi puanı ve beş farklı bölümdeki bilgi puanları bağımlı değişkenler olarak belirlenmiştir. Araştırmaya katılan hekimlerin cinsiyet, medeni durum, çocuk sayısı, meslekte çalışma yılı, mezuniyet öncesi ve sonrası Çİİ konusunda eğitim alma durumları ve yeterliliği, daha önce Çİİ olgusu ile karşılaşma durumları, karşılaşılan durumlarda zorlanılan konular, çalışılan kurumda Çİİ ne yönelik prosedür varlığı ve yeterliliği, Çİİ olgusu ve şüphesi ile karşılaşıldığında 61

73 bildirim yapma durumları, bildirim yapanların nasıl bir bildirim yapacakları, bildirim yapmayanların bildirim yapmama nedenleri ve Çİİ olgusu tanı aşamasında olması gereken branşlara verdikleri cevaplar bağımsız değişkenler olarak kabul edilmiştir Veri Toplama Aracı ve Yöntemi Verilerin toplanmasında araştırmacı tarafından geliştirilen, hekimlerin demografik özellikleri, Çİİ konusundaki görüşleri, yaklaşımları ve bilgi düzeyini belirlemeye yönelik 43 sorudan oluşan toplam altı sayfalık özgün bir anket hazırlandı (Bakınız Ek 1). Bu ankette kullanılan birçok soru daha önce hekimlere yönelik yapılmış benzer konudaki anket çalışmalarından ve tıbbi literatürler derlenerek hazırlandı. Anketin birinci bölümü katılımcıların demografik özellikleri, Çİİ konusundaki görüş ve yaklaşımlarını kapsamaktadır. Bu bölümde cinsiyet, medeni durum, çocuk sayısı, meslekte çalışma yılı, mezuniyet öncesi ve sonrası Çİİ konusunda eğitim alma durumları ve yeterliliği, daha önce Çİİ olgusu ile karşılaşma durumları, karşılaşılan durumlarda zorlanılan konular, çalışılan kurumda Çİİ ne yönelik prosedür varlığı ve yeterliliği, Çİİ olgusu ve şüphesi ile karşılaşıldığında bildirim yapma durumları, bildirim yapanların nasıl bir bildirim yapacakları, bildirim yapmayanların bildirim yapmama nedenleri, katılımcılara göre en sık karşılaşılan istismar türü ve son soruda Çİİ vakası tanı aşamasında olması gereken branşlara verdikleri cevaplar değerlendirilmiştir. Anketin ikinci bölümünde ise katılımcıların Çİİ konusundaki bilgi düzeyi değerlendirilmiş ve beş alt bölüme ayrılmıştır: - 1, 2, 3, 10, 11 ve 13. sorular (Bölüm 1); Öyküde fiziksel ve cinsel istismardan şüphelenilen bulgular 62

74 - 4, 5, 6, 7, 12, 15. sorular (Bölüm 2); Fizik muayenede fiziksel istismar, cinsel istismar ve sarsılmış bebek sendromundan şüphelenilen bulgular - 8, 9, 16. sorular (Bölüm 3); Radyolojik değerlendirmede fiziksel istismar ve sarsılmış bebek sendromundan şüphelenilen bulgular - 14, 19, 20, 21, 22, 23. sorular (Bölüm 4); Çocuk istismar ve ihmaline yatkın çocuk, aile, ebeveyn ve istismarcıya ait özellikler - 17, 18, 24, 25. sorular (Bölüm 5); Çocuk istismar ve ihmalinden şüphelenilecek bulgular ve çocuktaki davranış belirtileri Her soru için evet, hayır ve fikrim yok sözcüklerinden oluşan yanıt şekilleri mevcuttur. Anket sorularının ikinci bölümündeki 14, 16, 21 ve 23. soruların cevabının hayır diğerlerinin ise evet olarak cevaplanması beklenmiştir (Bakınız Ek 1). Verilen her bir doğru yanıt 1 puan olarak kabul edilmiş ve 5 bölüm için ayrı ayrı bilgi puanı ve tüm bölüm doğru yanıtlarından oluşan genel bilgi puanı hesap edilmiştir. Hazırlanan anket formları hekimlere araştırmacı tarafından, yüz yüze yöntemle doldurulmuştur. Araştırmacı önce kendini tanıtmış ve verilerin gizli kalacağı konusunda açıklama yapmış ve her hekimden gönüllü olur formu almıştır. Anket formunda anlaşılmayan noktalarda gerekli açıklamalar yapılmıştır. Hekimlerin anketi doldururken bir arada oldukları zamanlarda kendi görüşlerini belirterek birbirlerini etkilemelerinin anket sonuçlarını etkileyeceği vurgulanarak bu davranış engellenmiştir. Anket formunun doldurulması ortalama dakika sürmüştür. Bu süre bazen hekimlerin ankete yönelik soruları ve iş yoğunlukları nedeni ile uzamıştır. 63

75 3.7. Veri Aracının Geçerlilik ve Güvenirliği Çİİ konusundaki bilgi düzeyini belirlemek için kullanılan anket sorularının geçerlilik ve güvenirliği aşağıdaki tabloda gösterilmiştir. Tablo 3.1. Her Bölümün Güvenirliliğinin Değerlendirilmesi Bölümler İç tutarlılık katsayısı Bölüm 1 0,724 Bölüm 2 0,768 Bölüm 3 0,456 Bölüm 4 0,484 Bölüm 5 0, Araştırmanın Etik Yönleri Araştırmaya Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Etik Kurulundan onam alındıktan sonra başlanmıştır (Ek 2). Araştırma örneklemini oluşturacak hekimlere, Araştırmaya katılan hekimlere gönüllü olur formu dahilinde, çalışmanın amacı, planı, süresi ve kendisinden ne beklendiği açıklanarak isteklilik, gönüllülük ilkesi ışığında araştırmaya katılmaları için bilgilendirilmiş izin alındı. Çalışmaya katılma ya da katılmamaya karar vermede özgür oldukları, katılmalarını herhangi bir noktada sonlandırabilecekleri, bilgi vermeyi reddetme ve otonomi ilkesine saygı gösterildi. Kendilerinden alınan bireysel bilgilerin araştırıcının dışında başka hiç kimseye açıklanmayacağı ya da bilgilere başkalarının ulaşmasına izin verilmeyeceği konusunda güvence verilerek sadakat-gizlilik ilkesine bağlı kalındı. 64

76 Zarar vermeme- yarar sağlama ilkesine özen gösterilerek hastaların bakım ve tedavilerinde risk oluşturan durumlardan korunmaları, bakım ve tedavinin aksatılmadan sürdürülmesi sağlandı Verilerin Değerlendirilmesi Verilerin analizi SPSS for Windows 11.5 paket programında yapıldı. Tanımlayıcı istatistikler kesikli sayısal değişkenler için ortalama ± standart sapma (minimum - maksimum) olarak, kategorik değişkenler ise kişi sayısı ve (%) olarak gösterildi. Çalışmadaki alt bölümlerden ve tüm sorulardan alınan doğru yanıt sayılarının dağılımlarının normal dağılıma yakın olup olmadığı Shapiro Wilk uyum iyiliği testi ile incelenmiştir. Her bir durum için elde edilen Shapiro-Wilks W değerleri dağılımların normale yakın olmadığını göstermiştir. Bu yüzden parametrik olmayan test istatistikleri kullanılmıştır. Gruplar arasında doğru yanıtlanan soru sayısı yönünden farkın önemliliği, bağımsız grup sayısı iki olduğunda Mann Whitney U testiyle, ikiden fazla grup arasındaki farkın önemliliği ise Kruskal Wallis testi ile değerlendirildi. Kruskal Wallis test istatistiği sonucunun önemli bulunması halinde söz konusu farka neden olan durumları tespit etmek amacıyla çoklu karşılaştırma testi kullanıldı. Kategorik değişkenler Pearson un Ki-Kare testi (X 2 ) ile değerlendirildi. p<0.05 olması istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi. Gruplar arasındaki karsılaştırmalar %95 güvenlilik sınırı içinde yapıldı Verilerin Toplanmasında Karşılaşılan Güçlükler ve Kısıtlılıklar Anket formlarının doldurulması aşamasında hekimlerin ankete yönelik anlaşılmayan soruları olabileceği düşünüldüğünden tüm merkezlere araştırmacı tarafından gidilmiş, formlar sadece araştırmacı tarafından yüz yüze yapılmıştır. 65

77 Araştırma Ankara ili merkez ilçelerde görev yapan pediatri asistanları, uzmanları ve pratisyen hekimlerin konuya ilişkin durumlarını yansıtmaktadır. Araştırmada, hekimlerin Çİİ konusundaki bilgi düzeyini belirlemeye yönelik geçerli bir ölçek olmadığından, araştırıcı ve tez danışmanı tarafından literatür doğrultusunda bilgi düzeyini ve davranış özelliklerini belirlemek için ekte verilen anket soruları hazırlanmıştır. Çalışmamız, bu konuda standart bir ölçek geliştirilmesinde ilk aşama olarak da kabul edilebilir. Anket uygulama süresince özellikle gündemde olan H1N1 enfeksiyonu nedeni ile hasta yoğunluğu mevcuttu. Bu süre içerisinde hekimler anketi uygulamak için gerekli özeni gösterdiler. 66

78 4. BULGULAR Araştırmaya Ankara İli ndeki üniversite ve eğitim araştırma hastanelerinde çalışan 200 pediatri asistanı, 100 pediatri uzmanı ile sağlık ocaklarında görev yapan 250 pratisyen hekim olmak üzere toplam 550 hekim katılmıştır Hekimlerin Demografik Özellikleri ve Çİİ Konusundaki Görüş ve Yaklaşımları Hekimlerin Demografik Özellikleri Tablo 4.1. Hekimlerin Unvanlarına Göre Demografik Özellikleri Değişkenler Asistan Uzman Pratisyen Toplam p (n=200)(%) (n=100)(%) (n=250)(%) (n=550)(%) Cinsiyet 0,404 Kadın 126(%63,0) 66(%66,0) 147 (%58,8) 339(%61,6) Erkek 74 (%37,0) 34(%34,0) 103 (%41,2) 211(%38,4) Medeni Durum <0,001 Bekar 139(%69,5) 34(%34,0) 42 (%16,8) 215(%39,1) Evli 61 (%30,5) 66(%66,0) 208 (%83,2) 335(%60,9) Yaş Grupları <0, Yaş 20 (%10,0) 0 (%0) 0 (%0) 20 (%3,6) Yaş 155(%77,5) 19(%19,0) 14 (%5,6) 188(%34,2) Yaş 24 (%12,0) 51(%51,0) 95 (%38,0) 170(%30,9) 40 Yaş 1 (%0,5) 30(%30,0) 141 (%56,4) 172(%31,3) Çocuk Sahibi Olmak <0, (%31,1) 56(%84,8) 184 (%88,5) 259(%77,3) Çalışma Süresi <0,001 1 Yıl 45 (%22,5) 8 (%8,0) 4 (%1,6) 57 (%10,4) 2 4 Yıl 118 (%59,0) 50(%50,0) 16 (%6,4) 145(%26,4) 5 9 Yıl 37(%18,5) 16(%16,0) 47 (%18,8) 13 (%25,2) >10 Yıl 0 (%0) 26(%26,0) 183 (%73,2) 209(%38,0) Çalışmaya katılan toplam hekimlerin 339 u (%61,6) kadın, 211 i (%38,4) erkektir. Yaş gruplarına göre dağılımda; yaş arası 20 kişi 67

79 (%3,6), yaş arası 188 kişi (%34,2), yaş 170 kişi (%30,7) ve 40 yaş üzeri 172 kişi (31,3) bulunmaktadır. Cinsiyete göre dağılımda; pediatri asistanlarının 126 sı (%63,0) kadın, 74 ü (%37,0) erkek, pediatri uzmanlarının 66 sı (%66,0) kadın, 34 ü (%34,0) erkek ve pratisyen hekimlerin 147 si (58,8) kadın, 103 ü (%41,2) erkektir. Çalışmaya katılan hekimlerin cinsiyet dağılımları istatistiksel olarak anlamlı farklılık göstermemektedir (p=0,404). Medeni duruma göre pediatri asistanlarının 139 u (%69,5) bekar, 61 i (%30,5) evli, pediatri uzmanlarının 34 ü (%34,0) bekar, 66 sı (%66,0) evli ve pratisyen hekimlerin 42 si (%16,8) bekar, 208 i (%83,2) evlidir. Medeni duruma göre gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık vardır (p<0,01); pediatri uzmanı ve pratisyen hekimlerinin pediatri asistanlarına göre evli olma oranları daha yüksektir. Pediatri asistanların 19 u (%31,1), pediatri uzmanların 56 sı (%84,8) ve pratisyen hekimlerin 184 ü (%88,5) çocuk sahibiydi. Çocuk durumuna göre gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık vardır (p<0,01); pediatri uzmanları ve pratisyen hekimlerin, pediatri asistanlarına göre çocuk sahibi olma oranı anlamlı düzeyde yüksektir. Yaş dağılımlarına göre pediatri asistanlarında yaş arası 20 kişi (%10,0), yaş arası 155 kişi (%77,5), yaş arası 24 kişi (%12,0) ve 40 yaş üzeri 1 kişi (%0,5), pediatri uzmanlarında yaş arası 19 kişi (%19), yaş arası 51 kişi (%51) ve 40 yaş üzeri 30 kişi (%30) ve pratisyen hekimlerde yaş arası 14 kişi (%5,6), yaş arası 95 kişi (%38) ve 40 yaş üzeri 141 kişi (%56,4) mevcuttur. Yaş dağılımları gruplara göre istatistiksel olarak anlamlı farklılık göstermektedir (p<0,001). Pediatri asistanlarının daha yüksek oranda yaş grubunda, pediatri uzmanlarının yaş grubunda ve pratisyen hekimlerin ise 40 yaş ve üzeri grupta olduğu görülmektedir. Meslekte çalışma süreleri değerlendirildiğinde; pediatri asistanlarında 1 yıldan az çalışan 45 kişi ( %22,5), 2 4 yıl arası 118 kişi (%59,0) ve 5 9 yıl arası 37 kişi (%18,5), pediatri uzmanlarında 1 yıldan az çalışan 8 kişi (%8,0), 68

80 2 4 yıl arası 50 kişi (%50,0) 5 9 yıl arası 16 kişi (%16,0) ve 10 yıl üzeri 26 kişi (%26,0), pratisyen hekimlerde 1 yıldan az çalışan 4 kişi (%1,6), 2 4 yıl arası 16 kişi (%6,4) 5 9 yıl arası 47 kişi (%18,8) ve 10 yıl üzeri 183 kişi (%73,2) mevcuttur. Çalışma sürelerinin gruplara göre dağılımı istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur (p<0,001). Pratisyen hekimlerin çoğunluğu 10 yıl ve üzeri çalışıyorken, pediatri uzmanları ve pediatri asistanları daha çok 2 4 yıldır çalışmaktadırlar Hekimlerin Unvanlarına Göre Çİİ ile İlgili Eğitim Durumları ve Klinik Deneyimleri Tablo 4.2. Hekimlerin Unvanlarına Göre Çİİ ile İlgili Eğitim Durumları ve Klinik Deneyimleri Yönünden Dağılımı Değişkenler Asistan (n=200)(%) Uzman (n=100)(%) Mezuniyet öncesi veya sonrası eğitim alan grupta yeterlilik değerlendirilmiştir. Prosedür olduğunu belirten grupta yeterlilik değerlendirilmiştir. Pratisyen (n=250)(%) Toplam (n=550)(%) Mezuniyet Öncesi Çİİ ile İlgili Eğitim <0,001 Almayan 89 (%44,5) 59 (%59,0) 196 (%78,4) 344(%62,5) Alan 111(%55,5) 41(%41,0) 54 (%21,6) 206(%37,5) Eğitimin Yeterliliği Yeterli Değil 74 (%66,7) 19(%46,3) 36 (%66,7) 129(%62,6) Yeterli 37 (%33,3) 22(%53,7) 18 (%33,3) 77 (%37,4) p 0,055 Mezuniyet Sonrası Çİİ ile İlgili Eğitim 0,003 Almayan 108(%54,0) 40(%40,0) 97 (%38,8) 245(%44,5) Alan 92 (%46,0) 60(%60,0) 153 (%61,2) 305(%55,5) Eğitimin Yeterliliği Yeterli Değil 49 (%53,3) 22(%36,7) 75 (%49,0) 146(%47,9) Yeterli 43 (%46,7) 38(%63,3) 78 (%51,0) 159(%52,1) 0,124 Çİİ ile İlgili Prosedür Varlığı <0,001 Hayır 34 (%17,0) 12(%12,0) 117 (%46,8) 163(%29,6) Bilmiyor 84 (%42,0) 46(%46,0) 68 (%27,2) 198(%36,0) Evet 82 (%41,0) 42(%42,0) 65 (%26,0) 189(%34,4) Prosedür Yeterliliği Yeterli Değil 27 (%32,9) 8 (%19,0) 13 (%20,0) 48 (%25,4) Yeterli 55 (%67,1) 34(%81,0) 52 (%80,0) 141(%74,6) 0,114 Çİİ ile İlgili Bildirimde Bulunma 0,606 Hayır 34 (%17,0) 13(%13,0) 36 (%14,4) 83 (%15,1) Evet 166(%83,0) 87(%87,0) 214(%85,6) 467(%84,9) Çİİ ile İlgili Olguyla Karşılaşma <0,001 Karşılaşmayan 59 (%29,5) 18(%18,0) 113 (%45,2) 190(%34,5) Karşılaşan 141(%70,5) 82(%82,0) 137 (%54,8) 360(%65,5) 69

81 Çİİ ile ilgili mezuniyet öncesi eğitim/bilgi alanların oranı pediatri asistanlarında %55,5, pediatri uzmanlarında %41,0 ve pratisyen hekimlerde %24,6 dır. Pediatri asistanlarının pediatri uzmanları ve pratisyen hekimlere göre istatistiksel olarak anlamlı düzeyde yüksek oranda eğitim aldıkları görülmüştür (p<0,001). Mezuniyet öncesi eğitim alan kişilere eğitim/bilgi yeterliliği sorulduğunda pediatri asistanlarının %33,3 ü yeterli bulurken %66,7 si yetersiz bulmuştur. Pediatri uzmanlarının %53,7 si yeterli bulurken %46,3 ü yetersiz bulmuştur. Yine pratisyen hekimlerin %33,3 ü yeterli bulurken %66,7 si yetersiz bulmuştur. Mezuniyet öncesi alınan eğitim/bilginin yeterliliği istatistiksel olarak anlamlı bulunmamıştır (p=0,055). Mezuniyet sonrası eğitim/bilgi alma oranı pediatri asistanlarında %46,0, pediatri uzmanlarında %60,0 ve pratisyen hekimlerde %61,2 dır. Çalışmaya katılan hekimlerin mezuniyet sonrası Çİİ ile ilgili bilgi ve eğitim alma oranı pratisyen hekimlerde pediatri asistanları ve uzmanlarına göre istatistiksel olarak anlamlı düzeyde yüksek bulunmuştur (p=0,003). Mezuniyet sonrası eğitim/bilgi alan kişilere eğitim yeterliliği sorulduğunda pediatri asistanlarının %46,7 si yeterli, %53,3 ü yetersiz, pediatri uzmanlarının %63,3 ü yeterli, %36,7 si yetersiz, pratisyen hekimlerin ise %51,0 i yeterli bulurken %49,0 u yetersiz bulmuştur. Mezuniyet sonrası alınan eğitimin yeterliliği istatistiksel olarak anlamlı bulunmamıştır (p =0,124). Çalıştığı kurumda Çİİ ne yönelik prosedür/form bulunması konusunda pediatri asistanlarının 82 si (%41) evet, 34 ü (%17) hayır ve 84 ü (%42) bilmiyorum, pediatri uzmanlarının 42 si (%42) evet, 12 si (%12) hayır ve 46 sı (%46) bilmiyorum, pratisyen hekimlerin 65 i (%26) evet, 117 si (%46,8) hayır ve 68 i (%27,2) bilmiyorum yanıtı vermişlerdir. Çalışmaya katılan hekimlerin çalıştığı kurumda prosedür/form varlığı karşılaştırıldığında; pratisyen hekimlerin çoğunluğu (%46,8) prosedür/formun olmadığını belirtirken, uzman (%46,0) ve asistanların (%42,0) çoğunluğu bilmediklerini belirtmişlerdir. Bu farklılık da istatistiksel olarak anlamlı çıkmıştır (p<0,01). 70

82 Çalıştığı kurumda prosedür/form olduğunu belirten hekimler arasında prosedür/formun yeterliliği konusunda pediatri asistanlarının %67,1, pediatri uzmanlarının %81,0 ve pratisyen hekimlerin %80,0 yeterli olarak değerlendirmişlerdir. Çalışmaya katılan hekimlerin çalıştığı kurumda prosedür/form olduğunu belirten hekimler arasında prosedür/formun yeterliliği açısından istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmamıştır (p=0,114). Çİİ olgusu ve şüphesi ile karşılaşıldığında bildirim yapmayı pediatri asistanlarının %83,0 ü, pediatri uzmanlarının %87,0 si ve pratisyen hekimlerin %85,6 sı düşünmektedir. Çalışmaya katılan hekimlerin Çİİ olgusu ve şüphesi ile karşılaştığında bildirim yapma durumları açısından istatistiksel olarak anlamlı fark çıkmamıştır (p=0,606). Çalışma sürelerince pediatri asistanlarının %70,5 i, pediatri uzmanlarının %82,0 si ve pratisyen hekimlerin %54,8 i Çİİ olgusu ile karşılaşmışlardır. Çalışmaya katılan hekimlerin çalışma sürelerince Çİİ olgusu ile karşılaşma oranının pediatri asistanları ve uzmanlarında pratisyen hekimlere göre istatistiksel olarak anlamlı düzeyde yüksek olduğu saptanmıştır (p<0,001) Daha Önce Olguyla Karşılaşan Hekimlerin Çocuk İstismarı Konusunda Zorlandıkları Durumlar Tablo 4.3. Daha Önce Olguyla Karşılaşan Hekimlerin Unvanlarına Göre Çocuk İstismarı Konusunda Zorlandıkları Durumların Dağılımı Zorluk Yaşanan Durumlar Asistan (n=141)(%) Uzman (n=82)(%) Pratisyen (n=137)(%) Toplam (n=360)(%) Öykü-Anamnez 61 (%43,3) 23 (%28,0) 64 (%46,7) 148 (%41,1) Fizik Muayene 56 (%39,7) 30 (%36,6) 39 (%28,5) 125 (%34,7) Kayıt Tutma 49 (%34,8) 28 (%34,1) 53 (%38,7) 130 (%36,1) Kurumlarla İletişim/yasal süreç 73 (%51,8) 44 (%53,7) 92 (%67,2) 209 (%58,1) Diğer (aile ile iletişime geçme) 1 (%0,7) 2 (%2,4) 0 (%0) 3 (%0,8) Bir kişi birden fazla yanıt vermiştir. 71

83 Daha önce olgu ile karşılaşan hekimlerde Çİİ konusunda yetersiz kaldıkları veya zorlandıkları durumlar değerlendirildiğinde; hekimlerin %58,1 i kurumlarla iletişim/yasal süreç konusunda zorlandıklarını belirtmişlerdir. Zorlanılan konulardan ikinci sırada (%41,1) ise öykü/anamnez alma gelmektedir Hekimlerin Çocuk İstismarı Olgusu veya üphesi ile Karşılaşmaları Halinde Bildirim Yapma Durumları Tablo 4.4. Çocuk İstismarı Olgusu veya üphesi ile Karşılaşması Halinde Bildirim Yapacağını Belirten Hekimlerin Unvanlarına Göre Bildirim ekillerinin Dağılımı Bildirim Asistan Uzman Pratisyen Toplam ekli (n=166)(%) (n=87)(%) (n=214)(%) (n=467)(%) Adli Rapor Tutma 130 (%78,3) 58(%66,7) 93 (%43,5) 281 (%60,2) Savcılığa Yazılı Bildirim 12 (%7,2) 4 (%4,6) 33 (%15,4) 49 (%10,5) SHÇEK e Rapor Yazmak 51 (%30,7) 32(%36,8) 59 (%27,6) 142 (%30,4) Polise Haber Vermek 31 (%18,7) 18(%20,7) 131 (%61,2) 180 (%38,5) Diğer 8 (%4,8) 5 (%5,7) 0 (%0) 13 (%2,8) Bir kişi birden fazla yanıt vermiştir. Çİİ olgusu veya şüphesi ile karşılaşan hekimlerin %60,2 si adli rapor tutarken, %38,5 i polise haber vereceğini belirtmiş. Unvanlarına göre bildirim şekilleri karşılaştırıldığında pediatri asistanları ve uzmanları öncelikle adli rapor tutarken ikinci sıklıkta SHÇEK e rapor yazmak olduğunu belirtmişlerdir. Ancak pratisyen hekimlerin %61,2 si öncelikle polise haber vereceğini belirtmişlerdir. Pediatri asistanları ve uzmanları tarafından cevaplanan diğer kısmı ise Pediatri asistanlarından 2 kişi çalıştığı kuruma bağlı sosyal hizmetler 72

84 uzmanına, 6 kişi ise sosyal pediatri bölümüne, pediatri uzmanlarından 4 kişi sosyal pediatri bölümüne ve 1 kişi ise Adli Tıp bölümüne bildirdiklerini belirttiler Çocuk İstismarı Olgusu veya üphesi ile Karşılaşması Halinde Bildirim Yapmayacağını Belirten Hekimlerin Bildirimde Bulunmama Nedenleri Tablo 4.5. Çocuk İstismarı Olgusu veya üphesi ile Karşılaşması Halinde Bildirim Yapmayacağını Belirten Hekimlerin Unvanlarına Göre Bildirimde Bulunmama Nedenlerinin Dağılımı Bildirimde Bulunmama Asistan Uzman Pratisyen Toplam Nedenleri (n=34)(%) (n=13)(%) (n=36)(%) (n=83)(%) Yeterli Bilgisi Olmamak 31 (%91,2) 10 (%76,9) 24 (%66,7) 65 (%78,3) Nereye Bildireceğini Bilmemek 26 (%76,5) 8 (%61,5) 23 (%63,9) 57 (%68,7) Zaman Yokluğu 4 (%11,8) 5 (%38,5) 7 (%19,4) 16 (%19,3) Çocuğun Zarar Görmesi 0 (%0) 0 (%0) 4 (%11,1) 4 (%4,8) Çocuğun Ailesinden Ayrılabileceği 0 (%0) 0 (%0) 1 (%2,8) 1 (%1,2) Diğer(Güvenlik Endişesi) 0 (%0) 0 (%0) 7 (%19,4) 7 (%8,4) Bir kişi birden fazla yanıt vermiştir. Çİİ olgu veya şüphesi ile karşılaşıldığında pediatri asistanlarının 34 ü (%17,0), pediatri uzmanlarının 13 ü (%13,0) ve pratisyen hekimlerin 36 sı (%14,4) bildirimde bulunmayı düşünmediklerini belirtmişlerdir (Tablo 4.2). Hekimlerin bildirim yapmama nedenlerinin başında %78,3 ile Çİİ hakkında yeterli bilgisi olmamak gelmektedir, bunu %68,7 ile nereye bildirim yapacağını bilmemek gelmektedir. 73

85 Hekimlerin Toplumda En Sık Karşılaşılan İstismar Türlerine İlişkin Vermiş Oldukları Yanıtlar Tablo 4.6. Hekimlerin Unvanlarına Göre Toplumda En Sık Karşılaşılan İstismar Türlerine İlişkin Vermiş Oldukları Yanıtların Dağılımı İstismar Asistan Uzman Pratisyen Toplam Türleri (n=200)(%) (n=100)(%) (n=250)(%) (n=550)(%) İhmal 101 (%50,5) 46(%46,0) 105 (%42,0) 252 (%45,8) Duygusal İstismar 39 (%19,5) 19(%19,0) 72 (%28,8) 130 (%23,6) Fiziksel İstismar 52 (%26,0) 28(%28,0) 84 (%33,6) 164 (%29,8) Cinsel İstismar 17 (%8,5) 18(%18,0) 23 (%9,2) 58 (%10,5) Bir kişi birden fazla yanıt vermiştir. Hekimler toplumda en sık karşılaşılan istismar türü olarak birinci sırada %45,8 oranında ihmal ve ikinci sıra da ise %29,8 oranında fiziksel istismar olduğunu belirtmişlerdir. Bu durum unvanlara göre değişmemektedir. 74

86 Hekimlerin Çocuk İstismar ve İhmal Vakalarının Tanı Aşamasında Mutlaka Olması Gerektiğini Düşündükleri Uzmanlık Alanlarına Ait Görüşleri Tablo 4.7. Hekimlerin Unvanlarına Göre Çocuk İstismar ve İhmal Vakalarının Tanı Aşamasında Mutlaka Olması Gerektiğini Düşündükleri Uzmanlık Alanlarının Dağılımı Branşlar Asistan Uzman Pratisyen Toplam (n=200)(%) (n=100)(%) (n=250)(%) (n=550)(%) Çocuk Hastalıkları Uzmanı 193 (%96,5) 98 (%98,0) 200 (%80,0) 491 (%89,3) Adli Tıp Uzmanı 166 (%83,0) 81 (%81,0) 160 (%64,0) 407 (%74,0) Çocuk Ruh Sağlığı Uzmanı 188 (%94,0) 92 (%92,0) 239 (%95,6) 519 (%94,4) Erişkin Psikiyatrisi 51 (%25,5) 28 (%28,0) 45 (%18,0) 124 (%22,5) Sosyal Hizmetler Uzmanı 145 (%72,5) 70 (%70,0) 168 (%67,2) 383 (%69,6) Çocuk Cerrahı 56 (%28,0) 29 (%29,0) 20 (%8,0) 105 (%19,1) Ortopedist 45 (%22,5) 24 (%24,0) 16 (%6,4) 85 (%15,5) Kadın Doğum Uzmanı 65 (%32,5) 36 (%36,0) 23 (%9,2) 124 (%22,5) Beyin Cerrahı 41 (%20,5) 20 (%20,0) 14 (%5,6) 75 (%13,6) Çocuk Hemşiresi 72 (%36,0) 29 (%29,0) 84 (%33,6) 185 (%33,6) Diğer (Pedagog) 1 (%0,5) 1 (%1,0) 0 (%0) 2 (%0,4) Bir kişi birden fazla yanıt vermiştir. 75

87 Çocuk istismarı ve ihmali vakalarının tanılanması aşamasında mutlaka olması gereken branşlar sorgulandığında; hekimlerin %94,4 ü çocuk ruh sağlığı uzmanı, %89,3 ü çocuk hastalıkları uzmanı, %74,0 ü adli tıp uzmanı, %69,6 sı sosyal hizmetler uzmanı, %33,6 sı çocuk hemşiresi ve %22,5 u erişkin psikiyatrist ve kadın doğum uzmanı olması gerektiğini belirtmişleridir Hekimlerin Her Bölüm İçin Doğru Yanıtlama Oranları 100 Doğru Yanıt Verme Oranı (%) Bölüm 1 Bölüm 2 Bölüm 3 Bölüm 4 Bölüm 5 ekil 2. Hekimlerin Her bölüme Doğru Yanıt Verme Yüzdeleri - Bölüm 1: Öyküde fiziksel ve cinsel istismardan şüphelenilen bulgular - Bölüm 2: Fizik muayenede fiziksel istismar, cinsel istismar ve sarsılmış bebek sendromundan şüphelenilen bulgular - Bölüm 3: Radyolojik değerlendirmede fiziksel istismar ve sarsılmış bebek sendromundan şüphelenilen bulgular - Bölüm 4: Çocuk istismar ve ihmaline yatkın çocuk, aile, ebeveyn ve istismarcıya ait özellikler - Bölüm 5: Çocuk istismar ve ihmalinden şüphelenilecek bulgular ve çocuktaki davranış belirtileri 76

88 ekil 2 de hekimler bölüm 1 e (öyküde fiziksel ve cinsel istismardan şüphelenilen bulgular) en çok doğru yanıt verirken bölüm 3 e (radyolojik değerlendirmede fiziksel istismar ve sarsılmış bebek sendromundan şüphelenilen bulgular) en az doğru yanıt verdikleri görülmektedir Hekimlerin Çİİ Konusundaki Bilgi Düzeyi ile İlgili En Çok Doğru Yanıtladıkları Soruların Değerlendirilmesi Tablo 4.8. Çİİ Konusundaki Bilgi Düzeyi İlgili En Sık Doğru Yanıt Verilen Soruların Unvanlara Göre Dağılımı Asistan Uzman Pratisyen Toplam Değişkenler (n=200) (n=100) (n=250) (n=550) Soru (%95,5) 98 (%98,0) 213 (%85,2) 502 (%91,3) Soru (%92,0) 91 (%91,0) 227 (%91,5) 502 (%91,3) Soru (%83,5) 91 (%91,0) 241 (%96,4) 499 (%90,7) Soru (%82,0) 93 (%93,0) 238 (%95,2) 495 (%90,0) Soru (%86,5) 89 (%89,0) 229 (%91,6) 491 (%89,3) Çalışmaya katılan hekimlerin tüm sorular içerisinde en çok doğru cevapladıkları sorular değerlendirildiğinde; Bölüm 1 i (öyküde fiziksel ve cinsel istismardan şüphelenilen bulgular) oluşturan soru 13 (Cinsel istismar sonucu tenesmus, konstipasyon, kanlı dışkılama, proktitis gibi bulgular görülebilir), soru 10 (Çocuğun erken pubertal dönemde gebe kalması cinsel istismarı düşündürür) ve soru 3 (Çocuğun geçmişinde birden fazla şüpheli travma öyküsünün olması çocuk istismarını düşündürür ) en çok doğru cevaplananlar arasında olduğu görülmektedir. Yine bölüm 2 de (Fizik muayenede fiziksel istismar, cinsel istismar ve sarsılmış bebek sendromundan şüphelenilen bulgular) yer alan soru 4 (İki yaş altı çocukta çoklu kırıkların saptanması fiziksel istismarı düşündürür) ve soru 5 (Çocuğun yapılan ilk değerlendirilmesinde kalça, karın, göğüs, genital bölge ve sırt gibi 77

89 korunaklı bölgelerde ekimozların görülmesi fiziksel istismarı düşündürür) en çok doğru cevaplanan sorular arasında yer almaktadır Hekimlerin Çİİ Konusundaki Bilgi Düzeyi ile İlgili En Az Doğru Yanıtladıkları Soruların Değerlendirilmesi Tablo 4.9. Çİİ Konusundaki Bilgi Düzeyi ile İlgili En Sık Yanlış Yanıt Verilen Soruların Unvanlara Göre Dağılımı Asistan Uzman Pratisyen Toplam Değişkenler (n=200) (n=100) (n=250) (n=550) Soru (%50,0) 45 (%45,0) 189 (%75,6) 334 (%60,7) Soru (%50,0) 43 (%43,0) 145 (%58,0) 288 (%52,4) Soru (%60,5) 37 (%37,0) 113 (%45,2) 271 (%49,3) Soru (%35,0) 26 (%26,0) 98 (%39,2) 194 (%35,3) Soru (%50,0) 32 (%32,0) 55 (%22,0) 187 (%34,0) Çalışmaya katılan hekimlerin tüm sorular içerisinde en az doğru cevapladıkları sorular değerlendirildiğinde; Bölüm 3 ü (Radyolojik değerlendirmede fiziksel istismar ve sarsılmış bebek sendromundan şüphelenilen bulgular) oluşturan soru 8 (Çocuğun yapılan radyolojik incelemesinde eski kırıklara ait bulgularla beraber kafa travmasının da olması çocuk istismarını düşündürür), soru 9 (Çocuğun yapılan radyolojik incelemesinde metafiz ve epifiz gibi köşe kırıklarının olması fiziksel istismarı düşündürür) ve soru 16 (Sarsılmış bebek sendromunda kafa içi kanama ile birlikte mutlaka kafa kemik kırığı ve başka bir travmatik lezyon saptanır) en az doğru cevaplanan sorular arasında olduğu görülmektedir. Yine bölüm 4 de (Çocuk istismar ve ihmaline yatkın çocuk, aile, ebevyn ve istismarcıya ait özellikler) yer alan soru 14 (Cinsel istismar vakalarında istismarcı genelde 78

90 yaşlı ve daha çok aile dışı yabancı bireylerdir) ve soru 22 (Ebeveynin çocukluğunda istismara uğraması istismarcı olmasında risk faktörüdür) en az doğru cevaplanan sorular arasında yer almaktadır Hekimlerin Çİİ Konusunda Bilgi Düzeyinin Değerlendirilmesi Bu bölümde, araştırmaya katılan hekimlerin bazı özellikleri ile birleşik indeks ile hesaplanan Çİİ konusundaki bilgi puanları karşılaştırılmıştır. Bilgi düzeyi 5 bölümde ele alınmıştır. İlgili tablolar oluşturulurken bağımlı değişken olan beş bölümün sütunda yer verilmesi halinde 5 farklı sütun oluşturulması gerekmekte idi. Bu da tablonun sayfa düzeni içinde yer almasını zorlaştıracağından bağımlı değişken olan bölümler satırda gösterilmiştir. Çalışmaya katılan hekimlerin genel bilgi düzeyini belirlemek için tüm sorulara verdikleri doğru yanıtlar 1 puan kabul edilerek, birleşik bir indeks hesap edilmiştir. Bu indekse göre alınan minimum puan 3 iken maksimum puan 25 dir. Tablo 11 de hekimlerin unvanlarına göre Çİİ konusunda bilgi düzeyleri değerlendirilmiştir. Asistanların genel bilgi puanı ortalaması 17,8±7,3 iken uzmanların 20,1±5,0 pratisyen hekimlerin 19,2±4,3 dür. Asistan hekimlerin bilgi düzeyi istatistiksel olarak anlamlı şekilde diğer gruplara göre düşüktür (p<0.001). 79

91 Hekimlerin Unvanlarına Göre Bilgi Düzeyinin Değerlendirilmesi Tablo Hekimlerin Unvanlarına Göre Bilgi Düzeyinin Karşılaştırılması Asistan Uzman Pratisyen Toplam Farkındalık Düzeyi n=200 ort±st.sapma n=100 ort±st.sapma n=250 ort±st.sapma n=550 ort±st.sapma p (min-maks) (min-maks) (min-maks) (min-maks) Bölüm 1 5,1±1,5 5,4±1,1 5,4±1,0 5,3±1,2 0,332 (2-6) (2-6) (1-6) (1-6) Bölüm 2 4,5±1,8 5,2±1,2 5,0±1,3 4,9±1,5 0,028 (0-6) a (2-6) a (0-6) (0-6) Bölüm 3 1,6±1,1 2,1±1,0 1,6±0,9 1,7±1,0 <0,001 (0-3) b (0-3) b,c (0-3) c (0-3) Bölüm 4 3,8±2,2 4,4±1,8 4,1±1,5 4,0±1,8 0,081 (0-6) (0-6) (0-6) (0-6) Bölüm 5 2,7±1,5 3,1±1,2 3,2±1,0 3,0±1,3 0,008 (0-4) d (0-4) (0-4) d (0-4) Genel 17,8±7,3 20,1±5,0 19,2±4,3 18,9±5,8 0,015 (3-25) a (6-25) a,e (6-25) e (3-25) a Asistan grubu ile Uzman grubu arasındaki fark istatistiksel olarak anlamlı (p<0,05). b Asistan grubu ile Uzman grubu arasındaki fark istatistiksel olarak anlamlı (p<0,001). c Uzman grubu ile Pratisyen grubu arasındaki fark istatistiksel olarak anlamlı (p<0,001). d Asistan grubu ile Pratisyen grubu arasındaki fark istatistiksel olarak anlamlı (p=0,005). e Uzman grubu ile Pratisyen grubu arasındaki fark istatistiksel olarak anlamlı (p=0,004). Öyküde fiziksel ve cinsel istismardan şüphelenilen bulgular bölüm 1 de değerlendirilmiş olup çalışmaya katılan tüm hekimlerin doğru yanıtları 1 ile 6 arasında değişmekte olup ortalama 5,3±1,2 dir. Bölüm 1 için bilgi puan ortalaması çalışmaya katılan hekimler arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark saptanmamıştır (p=0,332). Fizik muayenede fiziksel istismar, cinsel istismar ve sarsılmış bebek sendromundan şüphelenilen bulgular bölüm 2 de değerlendirilmiş olup 80

92 çalışmaya katılan tüm hekimlerin doğru yanıtları 0 ile 6 arasında değişmekte olup ortalama 4,9±1,5 dur. Bölüm 2 için bilgi puan ortalaması pediatri uzmanları ve pratisyen hekimlerde asistanlara göre istatistiksel olarak anlamlı düzeyde yüksek saptanmıştır (p=0,028). Radyolojik değerlendirmede fiziksel istismar ve sarsılmış bebek sendromundan şüphelenilen bulgular bölüm 3 de değerlendirilmiş olup çalışmaya katılan tüm hekimlerin doğru yanıtları 0 ile 3 arasında değişmekte olup ortalama 1,7±1 dir. Bölüm 3 için bilgi puan ortalaması pediatri uzmanlarında, pediatri asistanları ve pratisyen hekimlere göre istatistiksel olarak anlamlı düzeyde yüksektir (p<0,001). Çocuk istismar ve ihmaline yatkın çocuk, aile, ebevyn ve istismarcıya ait özellikler bölüm 4 de değerlendirilmiş olup çalışmaya katılan tüm hekimlerin doğru yanıtları 0 ile 6 arasında değişmekte olup ortalama 4,0±1,8 dir. Bölüm 4 için bilgi puan ortalaması çalışmaya katılan tüm hekimler arasında benzerdir (p=0,081). Çocuk istismar ve ihmalinden şüphelenilecek bulgular ve çocuktaki davranış belirtileri bölüm 5 de değerlendirilmiş olup çalışmaya katılan tüm hekimlerin doğru yanıtları 0 ile 4 arasında değişmekte olup ortalama 3,0±1,3 dür. Bölüm 5 için bilgi puan ortalaması uzman ve pratisyen hekimlerinde, pediatri asistanlarına göre istatistiksel olarak anlamlı düzeyde yüksektir (p=0,008).. 81

93 Hekimlerin Cinsiyetlerine Göre Bilgi Düzeyinin Değerlendirilmesi Tablo Hekimlerin Cinsiyetlerine Göre Bilgi Düzeyinin Karşılaştırılması Kadın Erkek Değişkenler (n=339) (n=211) p ort±st.sapma ort±st.sapma (min-maks) (min-maks) Bölüm 1 5,4±1,0 (1-6) 5,0±1,4 (2-6) 0,005 Bölüm 2 5,1±1,4 (0-6) 4,6±1,7 (0-6) <0,001 Bölüm 3 1,8±1,0 (0-3) 1,5±1,1 (0-3) <0,001 Bölüm 4 4,3±1,6 (0-6) 3,6±2,0 (0-6) <0,001 Bölüm 5 3,1±1,1 (0-4) 2,8±1,4 (0-4) 0,030 Genel 19,8±5,0 (3-25) 17,5±6,6 (3-25) <0,001 Çalışmaya katılan hekimlerin Çİİ konusunda bilgi düzeyleri cinsiyetlerine göre değerlendirildiğinde, kadınların hem genel hem de tüm bölümler için bilgi puan ortalaması erkeklere göre istatistiksel olarak anlamlı düzeyde yüksek olduğu görülmüştür (p<0,001). 82

94 Hekimlerin Medeni Durumlarına Göre Bilgi Düzeyinin Değerlendirilmesi Tablo Hekimlerin Medeni Durumlarına Göre Bilgi Düzeyinin Karşılaştırılması Evli Bekar p Değişkenler (n=335) ort±st.sapma (min-maks) (n=215) ort±st.sapma (min-maks) Bölüm 1 5,5±0,9 (1-6) 5,0±1,5 (2-6) <0,001 Bölüm 2 5,1±1,3 (0-6) 4,5±1,8 (0-6) 0,002 Bölüm 3 1,8±0,9 (0-3) 1,5±1,1 (0-3) 0,021 Bölüm 4 4,3±1,6 (0-6) 3,6±2,1 (0-6) 0,002 Bölüm 5 3,2±1,0 (0-4) 2,6±1,5 (0-4) <0,001 Genel 19,9±4,5 (5-25) 17,3±7,1 (3-25) <0,001 Çalışmaya katılan hekimlerin Çİİ konusunda bilgi düzeyleri medeni durumlarına göre değerlendirildiğinde, evli olan grubun hem genel hem de tüm bölümler için bilgi puan ortalaması bekar olan gruba göre istatistiksel olarak anlamlı düzeyde yüksektir (p<0,001). 83

95 Evli Hekimler İçerisinde Çocuk Sahibi Olma Durumuna Göre Bilgi Düzeyinin Değerlendirilmesi Tablo Evli Hekimler İçerisinde Çocuk Sahibi Olma Durumuna Göre Bilgi Düzeyinin Karşılaştırılması Çocuğu Var Çocuğu Yok p Değişkenler (n=259) ort±st.sapma (min-maks) (n=291) ort±st.sapma (min-maks) Bölüm 1 5,6±0,8 (2-6) 5,3±1,2 (1-6) 0,791 Bölüm 2 5,2±1,2 (0-6) 4,8±1,6 (0-6) 0,299 Bölüm 3 1,7±0,9 (0-3) 1,8±1,0 (0-3) 0,111 Bölüm 4 4,3±1,5 (0-6) 4,2±1,8 (0-6) 0,471 Bölüm 5 3,3±1,0 (0-4) 3,0±1,3 (0-4) 0,828 Genel 20,1±4,0 (5-25) 19,1±5,8 (6-25) 0,237 Çalışmaya katılan hekimlerin Çİİ konusunda bilgi düzeyleri çocuk sahibi olma durumlarına göre değerlendirildiğinde, çocuk sahibi olan ve olmayan grubun hem genel hem de tüm bölümler için bilgi puan ortalamalarında istatiksel olarak anlamlı bir fark bulunmamıştır (p=0,237). 84

96 Hekimlerin Yaş Gruplarına Göre Bilgi Düzeyinin Değerlendirilmesi Tablo Hekimlerin Yaş Gruplarına Göre Bilgi Düzeyinin Karşılaştırılması Değişkenler (n=20) ort±st.sapma (n=188) ort±st.sapma (n=170) ort±st.sapma (n=172) ort±st.sapma p (min-maks) (min-maks) (min-maks) (min-maks) Bölüm 1 5,6±0,9 4,9±1,6 5,3±1,1 5,6±0,8 <0,001 (3-6) (2-6) a (1-6) (2-6) a Bölüm 2 4,9±1,7 4,4±1,8 5,0±1,5 5,2±1,1 <0,001 (0-6) (1-6) a,b (0-6) b (1-6) a Bölüm 3 1,8±1,0 1,5±1,1 1,7±1,0 1,8±0,9 0,093 (0-3) (0-3) (0-3) (0-3) Bölüm 4 4,4±2,0 3,6±2,2 4,4±1,6 4,1±1,4 0,007 (0-6) (0-6) c (0-6) c,d (0-6) d Bölüm 5 3,2±1,1 2,6±1,5 3,1±1,2 3,3±0,9 <0,001 (1-4) (0-4) a,e (0-4) e (1-4) a Genel 19,9±5,9 (6-25) f 17,1±7,3 (3-25) e,f,g 19,5±5,2 (6-25) e 20,1±3,5 (10-25) g a yaş grubu ile 40 yaş grubu arasındaki fark istatistiksel olarak anlamlı (p<0,001). b yaş grubu ile yaş grubu arasındaki fark istatistiksel olarak anlamlı (p=0,012). c yaş grubu ile yaş grubu arasındaki fark istatistiksel olarak anlamlı (p<0,001). d yaş grubu ile 40 yaş grubu arasındaki fark istatistiksel olarak anlamlı (p=0,043). e yaş grubu ile yaş grubu arasındaki fark istatistiksel olarak anlamlı (p<0,01). f yaş grubu ile yaş grubu arasındaki fark istatistiksel olarak anlamlı (p=0,038). g yaş grubu ile 40 yaş grubu arasındaki fark istatistiksel olarak anlamlı (p=0,013). 0,010 Çalışmaya katılan hekimlerin Çİİ konusunda bilgi düzeyleri yaş gruplarına göre değerlendirildiğinde, yaş arası grubun hem genel hem de bölüm 3 hariç diğer bölümler için bilgi puanı ortalamaları diğer yaş gruplarına göre istatistiksel olarak anlamlı düzeyde düşük olduğu görülmüştür (p<0,010). 85

97 4..6. Hekimlerin Meslekteki Çalışma Sürelerine Göre Bilgi Düzeyinin Değerlendirilmesi Tablo Hekimlerin Meslekteki Çalışma Sürelerine Göre Bilgi Düzeyinin Karşılaştırılması 1 Yıl 2-4 Yıl 5-9 Yıl 10 Yıl (n=57) (n=145) (n=139) (n=209) Değişkenler ort±st.sapma (min-maks) ort±st.sapma (min-maks) ort±st.sapma (min-maks) ort±st.sapma (min-maks) p Bölüm 1 4,3±1,8 5,1±1,3 5,3±1,2 5,6±0,7 <0,001 (2-6) a,b,c (2-6) a,d (1-6) b (2-6) c,d Bölüm 2 3,8±2,1 4,6±1,7 4,9±1,5 5,3±1,1 <0,001 (1-6) a,b,c (0-6) a,d (0-6) b,e (1-6) c,d,e Bölüm 3 1,1±1,1 1,7±1,1 1,6±1,1 1,8±0,9 <0,001 (0-3) a,b,c (0-3) a (0-3) b,e (0-3) c,e Bölüm 4 2,8±2,4 3,8±2,0 4,1±1,8 4,4±1,4 <0,001 (0-6) a,b,c (0-6) a,d (0-6) b (0-6) c,d Bölüm 5 2,2±1,7 2,6±1,4 3,1±1,2 3,4±0,8 <0,001 (0-4) b,c (0-4) d,f (0-4) b,f (1-4) c,d Genel 14,3±8,6 17,8±6,3 19,0±5,8 20,5±3,5 <0,001 (3-25) a,b,c (3-25) a,d (5-25) b (9-25) c,d a 1 yıl grubu ile 2-4 yıl grubu arasındaki fark istatistiksel olarak anlamlı (p<0,05). b 1 yıl grubu ile 5-9 yıl grubu arasındaki fark istatistiksel olarak anlamlı (p<0,05). c 1 yıl grubu ile 10 yıl grubu arasındaki fark istatistiksel olarak anlamlı (p<0,001). d 2-4 yıl grubu ile 10 yıl grubu arasındaki fark istatistiksel olarak anlamlı (p<0,05). e 5-9 yıl grubu ile 10 yıl grubu arasındaki fark istatistiksel olarak anlamlı (p<0,05). f 2-4 yıl grubu ile 5-9 yıl grubu arasındaki fark istatistiksel olarak anlamlı (p<0,01). Çalışmaya katılan hekimlerin Çİİ konusunda bilgi düzeyleri meslekte çalışma sürelerine göre değerlendirildiğinde, 1 yıldan az çalışan grubun hem genel hem de tüm bölümler için bilgi puanı ortalamalarının diğer gruplara göre istatistiksel olarak anlamlı düzeyde düşük olduğu görülmüştür (p<0,001). 86

98 Hekimlerin Mezuniyet Öncesinde Çocuk İstismarı Konusunda Eğitim Alma Durumuna Göre Bilgi Düzeyinin Değerlendirilmesi Tablo Hekimlerin Mezuniyet Öncesinde Çocuk İstismarı Konusunda Eğitim Alma Durumuna Göre Bilgi Düzeyinin Karşılaştırılması Eğitim Alan Eğitim Almayan Değişkenler (n=206) (n=344) p ort±st.sapma ort±st.sapma (min-maks) (min-maks) Bölüm 1 5,5±1,2 (2-6) 5,2±1,2 (1-6) 0,002 Bölüm 2 5,0±1,5 (1-6) 4,8±1,5 (0-6) 0,014 Bölüm 3 1,9±1,0 (0-3) 1,6±1,0 (0-3) <0,001 Bölüm 4 4,4±1,8 (0-6) 3,8±1,8 (0-6) <0,001 Bölüm 5 3,1±1,3 (0-4) 2,9±1,3 (0-4) 0,093 Genel 19,8±5,9 (3-25) 18,3±5,7(3-25) <0,001 Çalışmaya katılan hekimlerin Çİİ konusunda bilgi düzeyleri mezuniyet öncesi eğitim/bilgi alma durumlarına göre değerlendirildiğinde, mezuniyet öncesi eğitim/bilgi alanların hem genel hem de bölüm 5 hariç diğer bölümler için bilgi puanı ortalamaları mezuniyet öncesi eğitim/bilgi almayanlara göre istatistiksel olarak anlamlı düzeyde yüksek olduğu görülmüştür (p<0,001). 87

99 Hekimlerin Mezuniyet Sonrasında Çocuk İstismarı Konusunda Eğitim Alma Durumuna Göre Bilgi Düzeyinin Değerlendirilmesi Tablo Hekimlerin Mezuniyet Sonrasında Çocuk İstismarı Konusunda Eğitim Alma Durumuna Göre Bilgi Düzeyinin Karşılaştırılması Eğitim Alan Eğitim Almayan Değişkenler (n=305 ) (n=245) p ort±st.sapma ort±st.sapma (min-maks) (min-maks) Bölüm 1 5,7±0,8 (1-6) 4,8±1,5 (2-6) <0,001 Bölüm 2 5,3±1,1 (0-6) 4,3±1,8 (0-6) <0,001 Bölüm 3 2,0±0,9 (0-3) 1,3±1,0 (0-3) <0,001 Bölüm 4 4,6±1,5 (0-6) 3,4±2,0 (0-6) <0,001 Bölüm 5 3,3±1,0 (0-4) 2,6±1,4 (0-4) <0,001 Genel 20,9±4,1(6-25) 16,4±6,6 (3-25) <0,001 Çalışmaya katılan hekimlerin Çİİ konusunda bilgi düzeyleri mezuniyet sonrası eğitim/bilgi alma durumlarına göre değerlendirildiğinde, mezuniyet sonrası eğitim/bilgi alanların hem genel hem de diğer tüm bölümler için bilgi puanı ortalamaları mezuniyet sonrası eğitim/bilgi almayanlara göre istatistiksel olarak anlamlı düzeyde yüksek olduğu görülmüştür (p<0,001). 88

100 Hekimlerin Meslek Hayatlarında Çocuk İstismar Olgusuyla Karşılaşma Durumlarına Göre Bilgi Düzeyinin Değerlendirilmesi Tablo Hekimlerin Meslek Hayatlarında Çocuk İstismar Olgusuyla Karşılaşma Durumlarına Göre Bilgi Düzeyinin Karşılaştırılması Olguyla Karşılaşan Olguyla Karşılaşmayan Değişkenler (n=360) (n=190) p ort±st.sapma ort±st.sapma (min-maks) (min-maks) Bölüm 1 5,5±1,0 (2-6) 4,8±1,5 (1-6) <0,001 Bölüm 2 5,2±1,3 (0-6) 4,3±1,8 (0-6) <0,001 Bölüm 3 1,9±0,9 (0-3) 1,3±1,0 (0-3) <0,001 Bölüm 4 4,3±1,6 (0-6) 3,5±2,0 (0-6) <0,001 Bölüm 5 3,2±1,1 (0-4) 2,6±1,4 (0-4) <0,001 Genel 20,1±4,7 (3-25) 16,5±6,8 (3-25) <0,001 Çalışmaya katılan hekimlerin Çİİ konusunda hem genel hem de diğer tüm bölümler için bilgi düzeyleri meslek hayatlarında çocuk istismarı olgusuyla karşılaşma durumları ile karşılaştırıldığında; çocuk istismarı olgusu ile karşılaşanların, karşılaşmayanlara göre bilgi puanı ortalamaları istatistiksel olarak anlamlı düzeyde yüksek bulunmuştur (p<0,001). 89

101 Hekimlerin Çocuk İstismarı Olgusu veya üphesi Karşılaşmaları Halinde Bildirim Yapma Durumlarına Göre Bilgi Düzeyinin Değerlendirilmesi Tablo Hekimlerin Çocuk İstismarı Olgusu veya üphesi Karşılaşmaları Halinde Bildirim Yapma Durumlarına Göre Bilgi Düzeyinin Karşılaştırılması Bildirim Yapan Bildirim Yapmayan Değişkenler (n=467) (n=83) p ort±st.sapma ort±st.sapma (min-maks) (min-maks) Bölüm 1 5,6±0,8 (2-6) 3,6±1,6 (1-6) <0,001 Bölüm 2 5,2±1,2 (0-6) 3,1±1,9 (0-6) <0,001 Bölüm 3 1,8±0,9 (0-3) 0,7±0,9 (0-3) <0,001 Bölüm 4 4,4±1,5 (0-6) 1,9±1,9 (0-6) <0,001 Bölüm 5 3,2±1,0 (0-4) 1,6±1,6 (0-4) <0,001 Genel 20,3±4,2(3-25) 10,9±6,9(3-25) <0,001 Çalışmaya katılan hekimlerin Çİİ konusunda hem genel hem de diğer tüm bölümler için bilgi düzeyleri, çocuk istismarı olgusu veya şüphesi ile karşılaştıklarında bildirim yapma durumlarıyla karşılaştırıldığında; bildirimde bulunanların bildirimde bulunmayanlara göre bilgi puanı ortalamaları istatistiksel olarak anlamlı şekilde yüksek bulunmuştur (p <0,001). 90

102 5. TARTI MA Çalışma Ankara İli nde görev yapan pediatri asistanları, uzmanları ve pratisyen hekimler üzerinde yürütülmüştür. Çocuk istismar ve ihmalinin tanınmasında ve önlenmesinde önemli rolü olan hekimlerin Çİİ ile ilgili bilgi düzeyini belirlemek ve tutumlarını değerlendirmek amacıyla uygulanmıştır. Araştırmaya katılan hekimlerin 200 ü (% 36,3) pediatri asistanı, 100 ü (% 18,3) pediatri uzmanı ve 250 si ( %45,4) pratisyen hekimdi (Tablo 4.1). Hekimlerin %61,6 sı kadın ve %38,4 ü erkektir. Tüm hekimlerin %60,9 evli ve evli olan hekimlerin %77,3 ünün çocuğu vardır. Asistanların yaş gruplarına göre dağılımında daha çok (%77,5) yaş grubunda oldukları, uzmanların yaş grubunda (%51,0) ve pratisyen hekimlerin ise 40 yaş ve üzeri grupta (%56,4) oldukları görülmüştür. Asistan grubu diğer gruplara göre daha genç bireylerden oluşmaktadır. Bu durum asistanların mezuniyet sonrası hemen uzmanlık eğitimine başlamaları ile açıklanabilir. Çalışmadaki pediatri asistanlarının çoğunluğu (%59,0) 2 4 yıllık asistan iken pediatri uzmanlarının çoğunluğu (%50,0) da 2 4 yıllık uzmandır. Pratisyen hekimlerin ise büyük kısmı (%73,4) 10 yıl ve üzerinde çalışmaktadırlar. Çalışmadaki hekimlerin unvanlarına göre Çİİ konusundaki bilgi düzeyi değerlendirildiğinde; (Tablo 4.10) genel bilgi puanı ortalamasının pediatri asistanlarında (17,8±7,3), pediatri uzmanı (20,1±5,0) ve pratisyen hekimlere (19,2±4,3) göre istatistiksel olarak düşük olduğu bulunmuştur (p<0,05). Ayrıca Bölüm 2 (fizik muayenede fiziksel istismar, cinsel istismar ve sarsılmış bebek sendromundan şüphelenilen bulgular), Bölüm 3 (radyolojik değerlendirmede fiziksel istismar ve sarsılmış bebek sendromundan şüphelenilen bulgular) ve Bölüm 5 (çocuk istismar ve ihmalinden şüphelenilecek bulgular ve çocuktaki davranış belirtileri) için bilgi puanı ortalamaları da pediatri asistanlarında, pediatri uzmanı ve pratisyen hekimlere göre istatistiksel olarak düşüktür (Tablo 4.10). Bölüm 1 (öyküde 91

103 fiziksel ve cinsel istismardan şüphelenilen bulgular) ve Bölüm 4 (çocuk istismar ve ihmaline yatkın çocuk, aile, ebeveyn ve istismarcıya ait özellikler) için istatistiksel olarak anlamlı olmasa da asistanların diğer gruplara göre bilgi puan ortalamaları daha düşük bulunmuştur. Pediatri uzmanlarının diğer gruplara göre hem genel hem de tüm hekimler tarafından en az doğru yanıtlanan Bölüm 3 için bilgi puan ortalamaları istatistiksel olarak daha yüksektir. Bölüm 3 hariç diğer bölümlerdeki bilgi puan ortalamaları uzman ve pratisyen hekimler arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık olmamakla birlikte uzmanların daha çok yüksek olduğu dikkati çekmiştir. Sonuçta uzmanların, asistan ve pratisyen hekimlere göre Çİİ konusunda bilgi düzeyi yüksektir. Van ve ark. nın Avustralya da 124 pediatrist ve 100 pratisyen hekimi kapsayan, fiziksel istismarın bulgu ve belirtilerini tanımaya yönelik anket çalışmasında, tüm soruları cevaplama oranları pratisyenlerin %40 ve pediatri uzmanlarının %80 olarak saptanmış (120). Socolar ın Kuzey Carolina da 113 hekimi kapsayan cinsel istismar konusundaki çalışmasında, hekimlerin cinsel istismara yaklaşımlarının uzman pediatrist olmaları ile olumlu etkilendiği göstermiştir. Yine aynı çalışma hekimlerin istismar konusunda eksiklikleri olmakla birlikte, uzman pediatristlerin daha iyi durumda olduğunu göstermiştir (121). Çalışmamız pediatri asistanlarının Çİİ konusundaki bilgi düzeyinin düşük bulunması mezuniyet sonrası eğitim/bilgi alma durumlarından ve mezuniyet öncesi almış oldukları eğitimin yeterli olmamasından kaynaklandığı düşünülmektedir. Asistanların % 46 sı, uzmanların %60 ı ve pratisyen hekimlerin % 61,2 si mezuniyet sonrası eğitim/bilgi almıştır (Tablo 4.2). Çalışmanın yapıldığı sırada pratisyen hekimlerin üçte ikisine son 1 yıl içinde çocuğun psikososyal gelişimini destekleme programı içinde çocuk istismarı ve ihmali konusunda eğitim verilmişti. Bu da almış oldukları eğitim/bilginin bilgi düzeyini etkilediğini kanıtlamaktadır. Socolar ın çalışmasında, hekimlerin istismara yaklaşımlarında verilen periyodik eğitimin olumlu etkileri olduğu gösterilmiştir (121). Flaherty ve ark. nın hekimlerin çocuk istismarı ile ilgili bilgi ve deneyimlerini saptamaya yönelik yapmış oldukları çalışmada, Amerikan Pediatri Akademisi üyesi, 851 hekimin 92

104 %46 sının bir yıl içinde fiziksel istismar nedenli yaralanma ile karşılaştıkları saptandı. Hekimlerin %91 i meslek hayatında en az bir kez bildirim yaptıkları belirtildi. Meslek hayatlarında hiç tanı koymayanların bu konuda daha az eğitim aldıkları belirlendi. Biraz da olsa eğitim verilen hekimlerin hasta ile başa çıkma konusunda daha başarılı olduğu belirlenmiştir (122). Marshall ın pediatri hekimi, aile hekimi ve acil hekiminden oluşan 343 hekimin çocuk istismarına karşı tutumları ile ilgili yapmış olduğu çalışmasında, cinsel saldırı sanığı genç erişkinlerin rehabilite edilebileceği konusunda 50 yaş üzerindeki hekimlerin 35 yaş altındaki hekimlere göre çok daha iyimser oldukları belirtilmektedir. Bu farklılıkların, tutum ve davranışlara dönüşen geçmiş deneyimler yanı sıra son zamanlarda hızla değişen mezuniyet öncesi ve mezuniyet sonrası eğitim farklılıklarından kaynaklandığı düşünülmektedir (123). Araştırmaya katılan hekimlerin Çİİ konusunda bilgi düzeyleri cinsiyete göre istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptanmıştır (Tablo 4.11). Çalışmaya göre kadınların Çİİ konusundaki bilgi puanı daha yüksektir (p<0,001). anyüz ün çocuk istismarına hekimlerin yaklaşımı konulu yüksek lisans tez çalışmasında istismar tanısı koyduğunu belirtilen hekimlerin %73 ü kadındır (124). Yine Segal ve Iwa nın Japon popülasyonu ile ilgili çalışmalarında, çocuk istismarı ile ilgili perspektif açısından sosyal hizmet uzmanı, avukatlar ve hekimler arasındaki farklılığın mesleklerden ziyade yaş ve cinsiyet gibi faktörlerden etkilendiği saptanmıştır (125). Al-Moosa ve ark. nın Kuveyt te 117 pediatri hekimi ile yaptıkları çalışmada kadın hekimlerin erkek hekimlere göre Çİİ ni daha fazla tanıdığı saptanmıştır (126). Kadın hekimlerin tanı konusunda daha başarılı olmaları, kadınların çocuklarla daha sık ilişkide olmaları dolayısı ile onları daha iyi anlamaları ile açıklanabilir. Tıbbi uygulamalarda becerileri mükemmele eriştirmede, konunun insani yönü unutulmamalıdır. Hasta hekim ilişkisinin sağlıklı olması, ciddi iletişim becerilerine sahip olunması ile ilişkilidir. Diğer ülkelerde olduğu gibi Türkiye de de kadın hekimler bu konuda daha başarılı görünmektedir (124). 93

105 Medeni duruma göre Çİİ konusundaki bilgi düzeyi istatistiksel olarak anlamlıdır (Tablo 4.12). Evli olan hekimlerin Çİİ konusundaki bilgi düzeyi bekar olanlara göre daha yüksektir (p<0,001). Buna karşın Kocaer in hekim ve hemşirelerin çocuk istismarı ve ihmaline yönelik farkındalık düzeyleri ile ilgili yüksek lisans tez çalışmasında hekimlerin çocuk istismarı ve ihmalinin belirti ve riskleri tanılamasında medeni duruma göre istatistiksel olarak anlamlı fark görülmemiştir (127). Çocuk sahibi olma durumuna göre hekimlerin Çİİ konusundaki bilgi düzeyinde istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunmamıştır (Tablo 4.13). anyüz ün çalışmasında çocuk sahibi olma durumlarına göre çocuk istismarı konusuna olan duyarlılık ve sorunun boyutunu algılama düzeylerinin farklı olduğu saptanmıştır (124). Bazı meslek gruplarında; örneğin yargı makamları, çocuklarla ilgili yargılama sürecinde görev alan profesyonellerin yasal olarak çocuk sahibi olma zorunluluğu bulunmaktaydı. Ancak 5395 sayılı ve tarihli Çocuk Koruma Kanunu nda bu zorunluluk kaldırılmıştır (128, 129). Çalışmamızda çocuk sahibi olmanın Çİİ konusundaki bilgi düzeyini etkilemediği görülmekle beraber aslında çocuk sahibi olmanın, yani anne baba olmanın çocuk konusundaki duyarlılığı arttırdığı bilinmektedir. Hekimlerin yaş gruplarına göre Çİİ konusundaki bilgi düzeyi istatistiksel olarak anlamlı çıkmıştır (Tablo 4.14) yaş arası grubun hem genel hem de bölüm 3 hariç diğer tüm bölümler için bilgi puanı ortalamaları diğer yaş gruplarına göre istatistiksel olarak anlamlı düzeyde düşük olduğu görülmüştür (p=0,010). Bu farkın pediatri asistanlarından kaynaklandığı düşünülmüştür. Çünkü çalışmaya katılan hekimler içinde pediatri asistanlarının daha çok yaş grubundadır. Ayrıca pediatri asistanlarının mezuniyet sonrası eğitim/bilgi alma durumları uzman ve pratisyen hekimlere göre daha düşüktür (Tablo 4.2). Bu da mezuniyet sonrası alınan eğitimin önemini bir kez daha doğrulamaktadır. Ancak pediatri asistanlarının mezuniyet öncesi eğitim/bilgi alma oranları diğer gruplara göre daha yüksektir (Tablo 4.2). Bu da mezuniyet öncesinde tıp eğitiminde çocuk istismarı ve ihmali konusunda verilen eğitimin yeterli ve standart bir eğitim 94

106 olmaması şeklinde yorumlanabilir. Bu bulgular, ihmal ve istismara uğramış çocuklarla karşılaşma olasılığı yüksek olan pediatri asistanlarının gerek mezuniyet öncesi gerekse mezuniyet sonrası dönemde Çİİ konusundaki eğitimlerinin artırılmasını vurgulamak açısından önemlidir. anyüz ün çalışmasında çocuk istismarı konusunda mezuniyet öncesi eğitim alanlar ile almayanlar arasında hekimlerin yaşı açısından anlamlı bir fark olduğu belirlendi (p<0,001). Çocuk istismarı konusunda mezuniyet öncesi eğitim alanlar bizim çalışmamızda olduğu gibi genç hekimlerden oluşmaktaydı (124). Hem bu çalışmada hem de anyüz ün çalışmasında mezuniyet öncesi eğitim/bilgi alanların daha çok genç hekimler olması özellikle son zamanlarda tıp fakültelerinde çocuk istismarı ve ihmali konusunun eğitim programlarına girmiş olmasına bağlanmıştır. Çalışmada alınan eğitimin yeterliliği sorgulandığında hekimler arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark çıkmasa da hekimlerin yarısından fazlası (%62,6) aldığı eğitimi yeterli görmemektedir (Tablo 4.2). Lazenbatt ve Freemann ın İrlanda da yaptıkları birinci basamak sağlık çalışanlarının Çİİ farkındalığı çalışmasında, katılımcıların %74 ü Çİİ vakalarının bildirimini bilmelerine karşın %79 u eğitim gereksinimi olduğunu belirtmişlerdir (130). Bu durumda tıp fakültelerinde Çİİ konusunda verilen eğitimin daha da artırılması gerekliliğini desteklemektedir. Hekimlerin istismar olgularına yaklaşımı açısından oldukça etkili bir faktör de mesleki deneyimdir. Çalışmaya katılan hekimlerin meslekteki çalışma sürelerine bakıldığında asistanlar ve uzmanların çoğunlukla 2 4 yıl arasında, pratisyen hekimlerin ise 10 yıl ve üzerinde çalıştığı görülmektedir (Tablo 4.1). Hekimlerin çalışma sürelerine göre Çİİ konusundaki bilgi düzeyi istatistiksel olarak anlamlı çıkmıştır (Tablo 4.15). 1 yıldan az çalışan hekimlerin Çİİ konusundaki bilgi düzeyi diğer çalışma yıllarına göre daha düşük saptanmıştır (p<0,001). Bu da mesleki deneyim arttıkça istismar konusunda bilgi düzeyinin arttığını düşündürmektedir. anyüz ün çalışmasında çocuk istismar olgusu için bildirim yapan grubun meslekte daha deneyimli olan grup olduğu belirtilmiştir (124). Meslekte çalışma süresine 95

107 paralel daha olumlu sonuçlar olması olguyla karşılaşma olasılığının artmasından veya hizmet içi eğitimlerden kaynaklanabilir. Ancak Garrusi ve ark. nın İran da 2007 yılında yaptığı çalışmada mezuniyet sonrası hekim olarak geçirilen sürenin (mesleki deneyimin) bilgi düzeyini etkilemediği görülmüştür (131). Hekimlerin mesleki deneyimleri boyunca çocuk istismarı olgusu veya şüphesi ile karşılaşma durumları sorgulandığında asistanların %70,5 i, uzmanların %82 si ve pratisyen hekimlerin %54,8 i istismar olgu veya şüphesi ile karşılaşmışlardır (Tablo 4.2). Pediatri asistanları ve uzmanlarının istismar olgu ve şüphesi ile karşılaşma oranları pratisyen hekimlerden fazladır (p<0,001). Borres MP ve ark. nın yaptığı bir çalışmada, birinci basamak hizmet sunulan yerlerde çok daha düşük oranda olgu saptamakta olduğu ve bunun da ailelerle yakın ilişkide olan birinci basamak hekimlerinin, fiziksel istismara pediatristlerden çok daha fazla tolerans gösterdikleri şeklinde yorumlanmıştır (132). Al-Moosa ve ark. nın çalışmasında hekimlerin %14 ünün mesleki yaşamı boyunca hiç istismar olgusundan şüphelenmediklerini saptamıştır (126). Birinci basamak sağlık hizmeti verilen kuruluşlarda çalışan pratisyen hekimler, çalışmamızda olduğu gibi özellikle kurumlarla iletişimde sorun yaşadıklarından çocuk istismarı tanısının konulmasında güçlük çekmektedirler. İstismar olgusu ile karşılaşan hekimlerin Çİİ konusundaki bilgi puanı istismar olgusu ile karşılaşmayanlara göre anlamlı oranda yüksektir (Tablo 20). Bilgi düzeyini belirleyen faktörlerin başında olgu ile karşılaşma gelmektedir. Shor un, İsrail de Çİİ tanı ve bildiriminde pediatristleri hangi faktörlerin etkilediğini gösteren çalışmasında, Çİİ ile ilgili davranışlarının mesleki hayattaki deneyimleri ile ilişkili olduğunu gösterilmiştir. Farkındalıkları az olan hekimlerin Çİİ konusunu daha az önemsedikleri belirlenmiştir (133). Çalışmada Çİİ olgu veya şüphesi ile karşılaşan hekimlerin bu aşamada zorlandıkları konular sorgulandığında %41,1 i öykü ve anamnez alma, %34,7 si fizik muayene, %36,1 i kayıt tutma, %58,1 i gerekli kurumlarla 96

108 iletişim/yasal süreçler ve % 0,8 i aileye açıklama yapma olduğunu belirtmişlerdir (Tablo 4.3). Kocaer in çalışmasında (127); hekim ve hemşireler iş yaşamında Çİİ olgusu ile karşılaşma durumlarında zorlanılan durumların başında yasal süreçler olduğu saptanmıştır. Bu sonuç bizim çalışmamızla benzer bulunmuştur. Al-Moosa ve ark. nın çalışmasında pediatristlerin %80 den fazlasının olası istismar ve ihmal olguları ile ilgili yasal süreçte neler yapacaklarını bilmediklerini belirtmişlerdir (126). İstismar olgusu veya şüphesi ile karşılaştıklarında pediatri asistanlarının % 83,0 ü, pediatri uzmanlarının % 87,0 si ve pratisyen hekimlerin % 85,6 sı bildirim yapacaklarını belirtmiştir (Tablo 4.2). Hekimler arasında bildirim yapma durumları açısından istatistiksel olarak fark saptanmamıştır (p=0,606). Garrusi ve ark. nın yaptığı çalışmada hekimlerin %65 inin istismar olgusu ile karşılaştıkları, buna karşılık %4,5 inin olguların bildirimini yaptığı belirtilmektedir (131). Lazenbatt ve ark. nın İrlanda da hemşire, doktor ve diş hekimi gibi 419 sağlık çalışanını kapsayan fiziksel istismarı tanımaları çalışmasında, araştırmaya katılanların %60 ı meslek hayatlarında şüpheli çocuk fiziksel istismarı olgusu ile karşılaştığını fakat sadece %47 sinin bildirim yaptığını göstermiştir (130). Çalışmamızda diğer çalışmalara göre bildirim yapma oranları daha yüksektir. Bu oran bildirim yapmayı düşünenlerin oranıdır. Hekimlere çalışma süresinde yaptıkları bildirim sorulmamıştır. Bu soruya göre bildirimde bulunan hekim sayısının daha az olacağı düşünülmektedir. Bildirim yapmayı düşünen hekimlerin nasıl bildirim yapacakları sorulduğunda %60,2 si adli rapor, %10,5 i Cumhuriyet Savcılığına yazılı, %30,4 ü SHÇEK e yazılı, %38,5 i polise haber vereceği ve %2,8 i diğer (sosyal hizmetler uzmanı, sosyal pediatri bölümü, adli tıp bölümü) şeklinde bildirimde bulunacaklarını belirtmişlerdir (Tablo 4.4). Al-Moosa nın çalışmasında, hekimlerin %80 den fazlasının istismar şüphesi durumunda hangi yasal kuruma başvuracaklarını bilmediğini saptamıştır (126). Canbaz ve ark. nın çalışmasında Samsun İl merkezindeki 20 sağlık ocağında çalışan 70 pratisyen hekime nasıl bildirim yapacakları sorulduğunda %60 ının adli 97

109 rapor düzenlediğini, %50 sinin Cumhuriyet Savcılığına yazılı olarak bilgilendirme yaptığını, %40 ının SHÇEK e rapor yazdığını ve %20 sinin polise haber verdiğini belirtmiştir (119). Shor un çalışmasında, hekimlerin sosyal hizmetlere bildirim yapmayı tercih ettikleri belirlenmiştir (133). Garrusi ve ark. nın yaptığı çalışmada İran da etkili destek ve konsültasyon sistemleri ile ilgili yetersizliklerin, istismar olgularının polise ihbar edilmesi sonucunu doğurduğunu belirtmiştir (131). Çalışmamızda hekimler Çİİ olgularında daha çok adli rapor tutup, polise bildirmeyi düşünmektedir, SHÇEK e bildirim yapmayı düşünen hekim sayısı daha azdır (%30,4). Çalışmaya katılan hekimlerin 83 ü (%15,1) bildirimde bulunmayı düşünmediklerini belirtmiştir (Tablo 4.2). Borres ve ark. nın yaptıkları çalışmada hekimlerin %21 nin hiç raporlama ve bildirim yapmadıklarını belirtmişlerdir (132). Van ve ark. nın çalışmasında hekimlerin %43 ünün şüpheli olguların raporlanmasından kaçındıkları gösterilmiştir. Bildirimden kaçınan hekimlerin endişeleri, daha sonra çocuk ve ailesinin karşılaşabileceği sorunlarla ilgilidir (120). Yasal olarak bildirim zorunlu olmasına rağmen hekimlerin özellikle şüpheli olguları bildirmedikleri bilinmektedir. Jenny ve ark. nın kafa travması bulguları nedeni ile hekimlerin gördükleri istismar olgularının %33 ünün raporlanmadığı saptanmıştır (134). Çalışmada hekimlerin bildirimde bulunmama nedenlerinin başında; Çİİ konusunda yeterli bilgisinin olmaması (%78,3), nereye bildirim yapacağını bilmemesi (%68,7), bu konuya ayıracak zaman bulamaması (%19,3), güvenlik endişesi (%8,4), çocuğun daha sonra zarar göreceğini düşünmesi (%4,8), çocuğun ailesinden ayrılacağını düşünmesi (%1,2) gelmektedir (Tablo 4.5). Flaherty ve ark. nın yaptığı çalışmada hekimlerin bildirimde bulunmama nedenleri olarak sorunun aile içinde çözümlenebileceğine inandıklarını belirttiler (122). Hekimlerin Çİİ ni bildirmeme konusunda ortak açıklamalarının başında; hasta yakınlarının saldırılarından çekinme, gözlemlerini tanımlama, ifade etme güçlüğü, yeterince zaman olmayışı, eğitimlerini yetersiz hissetmeleri, raporlarının çocukların ve ailelerinin durumunda bir değişikliğe yol açmayacağı gelmektedir (132). Bu sonuç 98

110 çalışmamızın sonuçları ile benzerdir. Türkiye de hekimlerin istismar bulgularını tanıma ve olguyu yönetmek açısından ciddi bilgi eksiklikleri daha önce yayınlanan uluslar arası yayınlarda belirtilmiştir (135). Açık ve ark. nın yaptığı çalışmada, Doğu Anadolu Bölgesi nde çalışan pratisyen hekimlerin eğitim gereksinimleri belirlenmiş ve Çİİ nin tanımlanmasında, bildiriminde ve önlenebilmesi için bilgi-yetenek artırıcı müdahaleler önerilmiştir (135). Çalışmaya katılan hekimlerin tüm sorular içerisinde en çok doğru yanıtladıkları sorular; Bölüm 1 i (öyküde fiziksel ve cinsel istismardan şüphelenilen bulgular) oluşturan soru 13 (Cinsel istismar sonucu tenesmus, konstipasyon, kanlı dışkılama, proktitis gibi bulgular görülebilir), soru 10 (Çocuğun erken pubertal dönemde gebe kalması cinsel istismarı düşündürür) ve soru 3 (Çocuğun geçmişinde birden fazla şüpheli travma öyküsünün olması çocuk istismarını düşündürür ) olduğu görülmektedir (Tablo 4.8). Çİİ tanısındaki kritik nokta iyi bir öykü alınmasıdır. Hekimler ile hastaların karşı karşıya geldikleri diğer durumlardan farklı olarak, istismar olgularında aileler ya da bakmakla görevli kişiler sıklıkla aydınlatıcı anamnez vermezler. İstismar açısından tanı koydurucu bir fiziksel bulgu ya da istismarın olup olmadığını gösteren bir test bulunmamaktadır. Bu problemin görmezlikten gelinmesi, üstü kapalı kalması da tekrarlanarak kronik bir hal almasına ya da ölümle sonuçlanması gibi çok daha ağır durumlarla karşılaşılmasına zemin hazırlar (136). Öykü, fiziksel bulgularla birlikte hekimin en iyi bilgilendirecek kaynaklardır. Bazen fiziksel bulguların yeterince açık olmaması durumunda sadece öykü ve çocuğu getiren kişinin tutumları aydınlatıcı olabilmektedir. Öykü ileri aşamalarda hukuki kanıt olarak da kullanılabileceğinden çok önemlidir (6). Bu nedenle aile ile karşılaşma sırasında detaylı bir öykü almak her şeyden önemlidir. Çalışmamızda hekimlerin %88,3 ünün öyküde fiziksel ve cinsel istismardan şüphelenilen bulguları doğru yanıtladıkları saptanmıştır ( ekil 2). Yine bölüm 2 de (Fizik muayenede fiziksel istismar, cinsel istismar ve sarsılmış bebek sendromundan şüphelenilen bulgular) yer alan soru 4 (İki yaş altı çocukta çoklu kırıkların saptanması fiziksel istismarı düşündürür) ve 99

111 soru 5 (Çocuğun yapılan ilk değerlendirilmesinde kalça, karın, göğüs, genital bölge ve sırt gibi korunaklı bölgelerde ekimozların görülmesi fiziksel istismarı düşündürür) en çok doğru cevaplanan sorulardır (Tablo 4.8). Günlük pratikte birçok hekim çocukluk çağı yaralanmaları ile karşılaşmaktadır. Bu yaralanmaların bir kısmının istismar ile ilişkili olduğu bilinmesine rağmen hekimlerin hangi sıklıkta bu lezyonları şüpheli bulduğu konusunda fazla bilgi bulunmamaktadır. Çalışmamızda hekimlerin %81,6 sı fizik muayenede fiziksel istismar, cinsel istismar ve sarsılmış bebek sendromundan şüphelenilen bulguları doğru yanıtlamışlardır ( ekil 2). anyüz ün çalışmasında hekimlerin çoğunluğunun fiziksel istismarın patognomonik fizik muayene bulguları açısından bilgi sahibi olduğu saptanmıştır (124). Çalışmaya katılan hekimlerin tüm sorular içerisinde en az doğru yanıtladıkları sorular; Bölüm 3 ü (Radyolojik değerlendirmede fiziksel istismar ve sarsılmış bebek sendromundan şüphelenilen bulgular) oluşturan soru 8 (Çocuğun yapılan radyolojik incelemesinde eski kırıklara ait bulgularla beraber kafa travmasının da olması çocuk istismarını düşündürür), soru 9 (Çocuğun yapılan radyolojik incelemesinde metafiz ve epifiz gibi köşe kırıklarının olması fiziksel istismarı düşündürür) ve soru 16 (Sarsılmış bebek sendromunda kafa içi kanama ile birlikte mutlaka kafa kemik kırığı ve başka bir travmatik lezyon saptanır) olduğu görülmektedir (Tablo 4.9). Çalışmadaki hekimlerin %56,6 sı radyolojik değerlendirmede fiziksel istismar ve sarsılmış bebek sendromundan şüphelenilen bulguları doğru yanıtlamışlardır ( ekil 2). Kırıklar, yumuşak doku yaralanmalarından sonra ikinci sıklıktaki başvuru nedenidir ve fiziksel istismar vakalarının %10-20 sinde görülür. Çocuğun yaşı ile uyumsuz travmalar şüphe uyandırmalıdır. Özellikle iki yaş altındaki çocuklarda görülen kırıkların %25 i istismar sonucu oluşur. Çocuk istismarı için kesin patognomonik bir kırık şekli yoktur. Ancak belli bazı kırıklar yüksek oranda istismarı düşündürür. Metafizyel veya epifizyel kırıklar (kova sapı veya köşe), posterior kosta kırıkları, multipl veya geniş kompleks kafatası kırıkları, skapular ve sternal kırıklar, multipl kırıklar ve bildirilmemiş kırıklar saptandığında istismar akla gelmelidir. İnfant beyni akselerasyon ve deselerasyon kuvvetlerine daha hassastır ve kafatası kırığı olmaksızın 100

112 subdural hematom ve retinal kanamalar görülebilir. İlk başvuruda tespit edilemeyen istismar olgularının %30-50'si tekrar ciddi travmaya maruz kalmakta ve %5-10'u tekrarlayan travma sonrası kaybedilmektedir. Bu nedenle hekimlerin özellikle istismarı düşündürecek belli başlı radyolojik bulguları akılda tutması gerekmektedir. Çalışmamızda hekimlerin radyolojik değerlendirmede istismarı ayırıcı tanı arasında öncelikle düşünmedikleri belirlenmiştir. Yine bölüm 4 de (Çocuk istismar ve ihmaline yatkın çocuk, aile, ebevyn ve istismarcıya ait özellikler ) yer alan 14 ve 22. sorular da en az doğru cevaplanan sorular arasında yer almaktadır (Tablo 4.9). Benzer şekilde Akçay ın çalışmasında hekimlere Çİİ risk etmenleri sorulduğunda en az cevaplanan soru kümesinin istismarcıya ait özellikler olduğu belirtilmiştir (28). Çalışmamızda hekimlerin %52,4 ünün doğru yanıtladıkları soruda cinsel istismarcı profilinin genelde yaşlı ve daha çok aile dışı yabancı bireyler olarak tanımlanmaktadır. Bu tamamen yanlış bir düşüncedir. Çünkü cinsel istismarcıların %75 i çocuğun tanıdığı, yakın kişilerdir. anyüz ün cinsel istismar ile ilgili, yakın akraba, çevreden biri ve bir yabancı gibi görece uzak kişilerin olayda aktif rol oynadığını düşündükleri saptanmıştır (124). Ayrıca 22. sorudaki çocukluğunda istismara uğramasını ebeveyn için risk faktörü olarak düşünen sadece hekimlerin %35,3 dür. Çocukluklarında ana babalarından kötü davranış gören bireylerin diğer bir kişiyle sevgiyle bağlanma ve bu sevgi temelinde bir ilişki oluşturabilme yeteneklerinden yoksun olmaları, kendi çocuklarına da sevgi gösterememelerine neden olmaktadır. Sevgiden yoksun ve yegane davranış şekli kötü davranma modeli olan bu anne babalar, bir stres durumunda kullanabilecekleri bu tek davranış biçimini sergilemekte, kendinden daha güçsüz olan çocuklarına saldırmakta ve dövmektedir (7). Sonuçta Çİİ konusunda risk etmenlerini bilmenin önemi, ikincil önlemlere erken dönemde başlanabilmesi, ailenin izleme alınabilmesi, istismara fırsat verilmemesi ve tanı aşamasında katkı sağlayabilmesidir. Hekimlerin bu konudaki bilgi açığının oldukça fazla olduğu görülmektedir. 101

113 Toplumda en sık karşılaşılan istismar türü olarak hekimlerin % 45,8 i ihmal, %29,8 i fiziksel istismar, %23,6 sı duygusal istismar, %10,5 i cinsel istismar yanıtını vermişlerdir (Tablo 4.6). Canbaz ve ark. nın çalışmasında hekimlerin toplumda en sık karşılaşılan istismar türünün ihmal olduğu belirtilmektedir (119). Bu sonuç bizim çalışmamızla benzerdir. Hekimlerin toplumda en sık karşılaşılan istismar türünün, ihmal olduğunu ifade etmeleri, ihmalin fiziksel istismardan daha sık görülmesine karşın, ölüm ya da ağır yaralanma ile sonuçlanmadıkça göz ardı edildiği, fiziksel ve cinsel istismara göre tanısının çok daha soyut olduğu görüşü ile örtüşmektedir. Ancak anyüz ün yaptığı çalışmada hekimlerin meslek hayatları boyunca en sık karşılaştıkları istismar türü sorgulandığında en sık fiziksel istismar görüldüğü belirtilmiştir (124). Aslında fiziksel istismarın diğer istismar türlerine göre göreceli olarak daha çok bulgularının olması nedeni ile daha sık karşılaşılmakta olduğu, fiziksel belirtilerin ön planda olmadığı ihmal ve duygusal istismarın daha az karşılaşılmakta olduğu görülmektedir. Çalışmaya katılan hekimlerin Çİİ vakalarının tanı aşamasında bulunması gereken ilk üç branş olarak %94,4 ü çocuk ruh sağlığı, %89,3 ü çocuk sağlığı uzmanı, %74 ü adli tıp uzmanı yanıtını vermişlerdir. Hekimlerin %69,6 sı sosyal hizmet uzmanı, %33,6 sı çocuk hemşiresi olması gerektiğini düşünmüştür (Tablo 4.7). Çocuk istismarı doğası gereği sadece belli bir grup uzmanın çalışmasından öte değişik disiplinlerdeki profesyonellerin bir arada çalışmasını gerekmektedir. Gerekli disiplinler arasında etkili iletişim olmadığı taktirde çocuk istismarı alanında uygulanması gereken yaptırımlar sonuçsuz kalabilmektedir. Bu bakımdan disiplinler arası iletişim ve işbirliği son derece önemlidir. İstismara uğrayan çocuk olguları geniş bir bakış açısı ile multidisipliner bir yaklaşımla ele alınması gerekmektedir. Konunun tıpsal, hukuksal ve psikososyal boyutlarının ayrıntılı değerlendirilmesi büyük önem taşımaktadır. Çocuk istismar ve ihmalinin tanısı ve önlenmesinde hekimlerin çok önemli rolleri vardır. En önemlisi çocuk istismar ve ihmalinin oluşmasına neden olacak etkenlerin önceden belirlenip en aza indirilmesinin 102

114 sağlanmasıdır. Bunlara rağmen istismar meydana gelmişse tekrarlanmasına engel olunmalıdır. Bu nedenle hekimler karşılaştıkları her olguda istismarı akılda tutmalı ve ayırıcı tanı arasında yer vermelidir. Eğer istismardan şüpheleniyorlarsa doğru yaklaşım, bildirim ve çocuğun korumaya alınması sağlanmalıdır. Eğer bunların hiçbiri düşünülmemişse çocuk kaderi ile baş başa bırakılmış olur ve ikinci kez size gelmeye şansı olmayabilir. Bu nedenle hekimlerin Çİİ konusundaki bilgi düzeyleri ve tutumları önem kazanmaktadır. 103

115 6. SONUÇ VE ÖNERİLER Çİİ nin tanınmasında ve önlenmesinde önemli rolü olan çocuk hekimleri ve pratisyen hekimlerin konu ile ilişkin bilgi düzeyini ve tutumlarını değerlendirmek amacı ile yapılmış olan bu çalışmada Ankara İli Merkez ilçelerindeki üniversite, eğitim araştırma hastanelerinde çalışan 200 pediatri asistanı, 100 pediatri uzmanı ve sağlık ocaklarında çalışan 250 pratisyen hekim ele alınmıştır. Çalışmaya katılan hekimlerin %61,6 sı kadın, %38,4 ü erkektir. Medeni duruma göre gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık vardır (p<0,01); pediatri uzmanı (%66) ve pratisyen hekimlerinin (%83,2) pediatri asistanlarına (%30,5) göre evli olma oranı daha yüksektir. Çocuk sahibi olma durumuna göre gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık vardır (p<0,01); pediatri uzmanları (%84,8) ve pratisyen hekimlerin (%88,5) pediatri asistanlarına (%31,1) göre daha yüksek oranda çocuk sahibi oldukları görülmüştür. Yaş dağılımları gruplara göre istatistiksel olarak anlamlı farklılık göstermektedir (p<0,001). Pediatri asistanları daha çok yaş grubunda (%77,5), pediatri uzmanları yaş grubunda (%51) ve pratisyen hekimler de 40 yaş ve üzeri grupta (%56,4) yer almaktadır. Çalışma sürelerinin dağılımı gruplara göre istatistiksel olarak anlamlıdır ( p<0,001). Pratisyen hekimlerin çoğunluğu (%73,2) 10 yıl ve üzeri sürede çalışıyorken, pediatri uzmanları (%50,0) ve pediatri asistanları (%59,0) daha çok 2 4 yıldır çalışmaktadırlar. 104

116 Çalışmaya katılan hekimlerin mezuniyet öncesi Çİİ ile ilgili eğitim/bilgi alma durumları değerlendirildiğinde pediatri asistanları (%55,5), pediatri uzmanları (%41,0) ve pratisyen hekimlere (%24,6) göre istatistiksel olarak anlamlı düzeyde daha yüksek oranda eğitim almışlardır (p<0,001). Hekimlerin %37,4 ü alınan eğitimi yeterli olarak değerlendirmiştir. Mezuniyet öncesi alınan eğitim/bilginin yeterliliği açısından gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı bulunmamıştır (p=0,055). Çalışmaya katılan hekimlerin mezuniyet sonrası Çİİ ile ilgili bilgi ve eğitim alma durumları incelendiğinde pratisyen hekimleri (%61,2), pediatri asistanları (%46,0) ve uzmanlarına (%60,0) göre istatistiksel olarak anlamlı düzeyde daha yüksek oranda eğitim almışlardır (p=0,003). Hekimlerin %52,1 i alınan eğitimi yeterli olarak değerlendirmiştir Mezuniyet sonrası alınan eğitimin yeterliliği ile ilgili gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmamıştır (p=0,124). Çalışmaya katılan hekimlerin çalışma sürelerince Çİİ olgusu ile karşılaşma oranının pediatri asistanları (%70,9) ve uzmanlarında (%82,0) pratisyen hekimlere (%54,8) göre istatistiksel olarak anlamlı düzeyde yüksek olduğu saptanmıştır (p<0,001). Çalışmaya katılan hekimlerin Çİİ olgusu ve şüphesi ile karşılaştığında asistanların %83 ü, uzmanların %87 si ve pratisyen hekimlerin %85,6 sı bildirim yapacağını belirtmiştir. Bildirim yapma durumları açısından gruplar arasında fark görülmemiştir (p=0,606). Mesleki yaşamında olgu ile karşılaşan hekimlerde Çİİ konusunda yetersiz kaldıkları veya zorlandıkları durumlar içinde ilk sırada (%58,1) kurumlarla iletişim/yasal süreç belirtilmiştir. Çİİ olgusu veya şüphesi ile karşılaşılması halinde nasıl ve nereye bildirim yapılacağı sorulduğunda ilk sırada %60,2 ile adli rapor yazmak, %38,5 ile polise haber vermek yer almıştır. 105

117 Çİİ olgu veya şüphesi ile karşılaşıldığında hekimlerin %15,1 inin bildirim yapmayı düşünmediği görülmüştür. Bildirim yapmama nedenlerinin başında (% 78,3) bu konu hakkında yeterli bilgisinin olmaması gelmektedir. Çalışmaya katılan hekimlerin çalıştığı kurumda prosedür/form varlığı ele alındığında; pratisyen hekimlerin yarısı (%46,8) prosedür/formun olmadığını, uzman (%46,0) ve asistanların (%42,0) ise çoğunluğunun kurumlarında prosedür/form olup olmadığını bilmediklerini belirtmişlerdir. Çalışmaya katılan hekimlere Çİİ vakalarının tanı aşamasında bulunması gereken branşlar sorulduğunda ilk üç sırada çocuk ruh sağlığı (%94,4), çocuk sağlığı uzmanı (%89,3), adli tıp uzmanı (%74,0) olması gerektiğini belirtmişlerdir. Sosyal hizmet uzmanı gerekliliğini ise hekimlerin %69,6 sı belirtmiştir. Çalışmaya katılan hekimler Çİİ ile ilgili bilgi düzeyi değerlendirmesinde özellikle Bölüm 1 öyküde fiziksel ve cinsel istismardan şüphelenilen bulgular ve Bölüm 2 fizik muayenede fiziksel istismar, cinsel istismar ve sarsılmış bebek sendromundan şüphelenilen bulgular kısmına daha yüksek oranda doğru yanıt vermişlerdir. Bölüm 3 radyolojik değerlendirmede fiziksel istismar ve sarsılmış bebek sendromundan şüphelenilen bulgular ve Bölüm 4 çocuk istismar ve ihmaline yatkın çocuk, aile, ebevyn ve istismarcıya ait özellikler kısmına daha düşük oranda doğru yanıt vermişlerdir. Çalışmaya katılan hekimlerin Çİİ ile ilgili genel bilgi puanını etkileyen faktörler ele alındığında, Çİİ konusundaki bilgi puanları; pediatri uzmanlarında, pediatri asistanları ve pratisyen hekimlere göre daha yüksektir (p=0,015). Kadın hekimlerde erkeklere göre daha yüksektir (p<0,001). Evli olan grupta bekar olan gruba göre anlamlı düzeyde yüksektir (p <0,001). Çocuk sahibi olan grupta olmayanlara göre anlamlı bir fark bulunmamıştır (p=0,237). Yaş gruplarına göre yaş arası grupta; yaş, yaş ve 40 yaş ve üzeri gruplara göre istatistiksel olarak anlamlı düzeyde düşüktür (p <0,010). Meslekte çalışma süresi göre değerlendirildiğinde, 1 yıldan az olanlarda; 2 4 yıl, 5 9 yıl ve 10 yıl üzeri çalışan gruplara göre daha 106

118 düşüktür (p<0,001). Mezuniyet öncesi eğitim/bilgi alanlarda almayanlara göre anlamlı düzeyde yüksektir (p <0,001). Mezuniyet sonrası eğitim/bilgi alanlarda almayanlara göre anlamlı düzeyde yüksektir (p <0,001). Meslek hayatlarında çocuk istismarı olgusuyla karşılaşanlarda karşılaşmayanlara göre anlamlı düzeyde yüksektir (p<0,001). Hekimlerin çocuk istismarı olgusu veya şüphesi ile karşılaştıklarında bildirim yapacaklarını belirtenlerde bildirim yapmayacaklarını belirtenlere göre anlamlı düzeyde yüksektir (p <0,001). Çocuk istismar ve ihmali insanlık tarihinin başlangıcı ile birlikte var olan bir sorun olmasına karşın son yüzyılda bir sağlık sorunu olarak algılanmış ve gündeme gelmiştir. Çİİ konusuna yönelik ilk yaklaşımlar daha çok tedavi üzerine iken son yıllarda çocuk istismar ve ihmalini önlemeye yönelik çalışmalar başlatılmış ve özellikle sağlık personeline bu konuda önemli rol ve sorumluluklar düşmüştür. Bu nedenle ilk karşılaşma sağlık personeli ile olduğu için çocuk istismarının saptanmasında ve bundan sonraki aşamaları uygulamasında yeterli bilgi düzeyine sahip olmaları gerekmektedir. Yukarıda belirtildiği gibi çalışmamızda Çİİ olgusu ile karşılaşma olasılığı en yüksek olan pediatri uzmanı, asistanı ve pratisyen hekimlerin genel bilgi düzeylerinin yeterli olmadığı tespit edilmiştir. Çalışmamızda bulgular ışığında çocuk istismarı ve ihmalinin erken tanınması ve önlenmesinde hekimlerin bilgi düzeyini arttırmak için aşağıdaki öneriler sunulmuştur: Çİİ konusunda mezuniyet öncesi eğitim alanların sayısı çalışmadaki hekimlerin yarısından azdır ve alınan eğitimin yeterliliği de tartışmalıdır. Bu nedenle özellikle tıp fakültelerinde Çİİ konusunun müfredata alınması veya var ise süresinin artırılması gerekmektedir. Ayrıca mezuniyet sonrası çalışma döneminde de aralıklı hizmet içi eğitim programlarının düzenlenmesi Çİİ konusunda bilgi düzeyini artıracak, hekimlerin olumlu davranışlar geliştirmesini sağlayacaktır. Birinci basamak sağlık kuruluşları başta olmak üzere tüm sağlık kuruluşlarında Çİİ tanımlama ve izlem formları olmalı ve bu formlar özellikle risk grubuna uygulanmalı ve bu çocukların, bu konuda eğitim almış olan 107

119 hemşireler veya sosyal hizmetler uzmanı tarafından aralıklı izlemi yapılmalıdır. Birinci basamak sağlık kuruluşlarına çocuk istismar ve ihmalinin tanı ve sonraki aşamalarını izlemede destek olmak üzere varolan sosyal hizmetler uzmanı kadrolarına atanma yapılmalıdır. İstismar olgularına en uygun tedavi ve izlem yaklaşımı çok merkezli bir ekip çalışması ile sağlanabilir. Tüm sağlık kuruluşlarına çocukla ilgili değişik uzmanlık dallarından hekimlerin yer aldığı Çocuk Koruma Birimleri kurulmalıdır. İstismarın hem tıbbi, hem sosyal hem de hukuksal yönü bulunduğu için hastane ekibi hukukçular ve sosyal hizmet kurumlarıyla işbirliği içinde çalışmalıdır. Çocuk Koruma Birimleri; savcılıklar, çocuk mahkemeleri, Çocuk Esirgeme Kurumları ve sağlık kuruluşları arasında bölgesel işbirliğini sağlamalıdır. Kitle iletişim araçları ve medyanın Çİİ konusuna daha fazla yer vererek anne, baba ve çocukların bilgilendirilmesi ve konunun gündemde tutulması ülkemiz için bir gereksinimdir. Buna ek olarak anaokulu, ilköğretim okulları ve liselerde çocuklar için yaşa uygun güvenlik eğitim programları, sağlık kuruluşları, alışveriş merkezleri, fuar gibi ortamlarda video ile çocuk istismarı ve ihmali ile mücadele eğitim programları uygulanmalıdır. Çocuk istismar ve ihmal olgularının değerlendirilmesi ve verilen kararlarda, çocuğun yüksek yararı düşünülerek hareket edilmelidir. Çocukları korumak, sağlıklı gelişimlerini sağlamak, desteklemek ve geleceğe hazırlamak, risk altında bulunan çocuklar göz önüne alındığında güçlü sosyal destek kurumları ile mümkündür. Bu konuda da SHÇEK nun önemli rolü vardır. Türkiye nin de çocuk istismarı konusunda ulusal bir organizasyon planına ihtiyacı vardır. Bu organizasyon içerisinde Milli Eğitim Bakanlığı, Sağlık Bakanlığı, Adalet Bakanlığı, Aileden Sorumlu Devlet Bakanlığı, İçişleri Bakanlığı, Çalışma Bakanlığı, Türk Tabipler Birliği, SHÇEK, Barolar birliği, 108

120 gönüllü kişiler ve kuruluşlar birlikte çalışmalıdır. Bu sorun tek bir meslek grubunun bu alanda yetkinleşmesi ile çözümlenebilecek bir sorun değildir. Bütün disiplinler devletin de içinde bulunacağı bir plan çerçevesinde yetkinleşip konuyu bir ucundan tutmak ve birbirleriyle sıkı iletişimde bulunmak zorundadır. 109

121 7. ÖZET Ankara İlinde Görev Yapan Pediatri Asistanları, Uzmanları ve Pratisyen Hekimlerin Çocuk İstismarı ve İhmali Konusunda Bilgi Düzeyleri ve Yaklaşımlarının Karşılaştırılması Amaç: Çocuk istismar ve ihmalinin tanınmasında ve önlenmesinde önemli rolü olan çocuk hekimleri ve pratisyen hekimlerin konu ile ilişkin bilgi düzeyini ve yaklaşımını değerlendirmek amacı ile yapılmıştır. Metot: Araştırmaya Ankara İli merkez ilçelerindeki üniversite ve eğitim araştırma hastanelerinde çalışan 200 pediatri asistanı, 100 pediatri uzmanı ile sağlık ocaklarında görev yapan 250 pratisyen hekim olmak üzere toplam 550 hekim katılmıştır. Verilerin toplanmasında araştırmacı tarafından geliştirilen, hekimlerin demografik özellikleri, Çİİ konusundaki görüşleri, yaklaşımları ve bilgi düzeylerini belirlemeye yönelik 43 sorudan oluşan özgün bir anket hazırlanmıştır. Hazırlanan anket formları araştırmacı tarafından yüz yüze yöntemle doldurulmuştur. Çalışmaya katılan hekimlerin genel bilgi düzeyini belirlemek için tüm sorulara verdikleri doğru yanıtlar 1 puan kabul edilerek, birleşik bir indeks hesap edilmiştir. Verilerin analizi SPSS for Windows 11.5 paket programında yapıldı. Bulgular Mann Whitney U ve Kruskal Wallis testi ile değerlendirimiştir. Bulgular: Araştırmaya 339 kadın, 221 erkek olmak üzere toplam 550 hekim katılmıştır. Katılanların %60,9 u evli, evli olanların %77,3 ü çocuk sahibidir. Çİİ konusunda hekimlerin %37,5 i mezuniyet öncesi eğitim almış ve bunların ancak %37,4 ü yeterli olarak değerlendirmiştir. Mezuniyet sonrası ise hekimlerin %55,5 i eğitim almış ve bunların %52,1 i yeterli olarak değerlendirilmiştir. Hekimlerin iş yaşamı boyunca %65,5 i istismar olgu veya şüphesi ile karşılaşmışlardır. Karşılaşan hekimlerin %58,1 i kurumlarla iletişim/yasal süreçlerden zorlandıklarını belirtmişlerdir. Yine karşılaşan hekimlerin %15,1 i bildirimde bulunmayı düşünmemişlerdir. En sık bildirimde bulunmama nedeni (%78,3) yeterli bilgiye sahip olmamalarıdır. Bildirimde bulunanların %60,2 si adli rapor tutup, %38,5 i polise haber verirken, SHÇEK na bildirim % 30,4 dür. Asistanların genel bilgi puanı ortalaması 17,8±7,3 iken uzmanların 20,1±5,0, pratisyen hekimlerin 19,2±4,3 dür. Asistan hekimlerin bilgi düzeyi istatistiksel olarak anlamlı şekilde diğer gruplara göre düşük bulunmuştur (p<0.001). Hekimlerin Çİİ konusundaki bilgi düzeyleri kadınlarda erkeklere, evli olanlarda bekarlara, mezuniyet öncesi ve sonrası eğitim alanlarda almayanlara, istismar olgu veya şüphesi ile karşılaşanlarda 110

122 karşılaşmayanlara ve bildirimde bulunanlarda bulunmayanlara göre anlamlı düzeyde yüksek bulunmuştur. Sonuç: Bu bulgular ışığında Çİİ konusunda genel olarak tüm grupların özellikle de pediatri asistanlarının bilgi düzeyi düşüktür. Eğitimin, hekimlerin çocuk istismar ve ihmaline yaklaşımlarında, bilgi düzeyini belirgin düzeyde arttırdığı görülmektedir. Bu nedenle özellikle mezuniyet öncesi olmak üzere mezuniyet sonrası eğitime de öncelik verilmelidir. Anahtar Sözcükler: Bilgi Düzeyi, Çocuk istismarı, Eğitim, Hekim, Yaklaşım 111

123 8. SUMMARY Compare Knowledge Level and Approach to Child Abuse and Neglect in Pediactic Asistant, Pediatric Specialist and Practitioners in Ankara Province Objective: To determine the knowledge levels and approach of pediatricians and practitioners who have an important role to recognize and prevent child abuse and neglect. Method: In this research, 550 physicians who were working in university hospital, Training and Research Hospitals, health centes in Ankara Province were carried out; 200 pediactic asistant, 100 pediatric specialist, 250 practitioners. For collecting data, we use an individual survey composed of 43 questions including physicians demographic characteristics, opinions, knowledge levels and approach to child abuse and neglect, survey forms were answered face to face between searcher and physicians. To determine approach to child abuse and knowledge levels of physicians, each of the questions which were answered were accepted as 1 point and calculated a combined index. An SPSS (Statistical Package for Social Sciences for Windows 11.5) program was employed for statistical analysis of data. Datas evaluated by Mann Whitney U and Kruskal Wallis test. Results: ın this research, 550 physicians were involved; 339 were female, 221 were male. Participants who were married were %60,9, %77,3 of married had children. %37.5 of physicians were educated about child abuse and neglect before graduation but only %37,4 of them were considered as sufficient. Physicians who were educated about child abuse and neglect after graduation were %55,5 and the ones who were considered as sufficient were %52,1. Physicians who experienced child abuse case or suspicion during their career were %65,5. Physicians who were experienced had difficulty during comminicating the social service / legal process and did not consider to report, their ratio was %58,1 and %15,1 respectively. Not having the sufficient knowledge was the most common reason for physicians not to report (%78,3). Physicians who were report, %60,4 of them made up forensic report, %38,5 of them called police, % 30,4 of them reported to Social Services and Child Protection Council. While the mean score of general knowledge was 17,8±7,3, specialist was 20,1±5,0, practitioners was 19,2±4,3. Asistant s knowledge level was found lower statistically significant according to other groups (p<0.001). Physician s knowledge level was found higher statistically significant in women according to men, in married according to single, educated before or after graduation according to not 112

124 educated, experienced with child abuse case or suspicion according to not experienced and report these cases according to not report. Conclusion: In the lights of these findings, generally knowledge levels about child abuse and neglect in all groups especially pediatric asistants is low. In the attitude of physicians to child abuse and neglect, especially education markedly increase the knowledge levels. For this reason, especially before graduation and also after graduation education must be given priority. Key words: Knowledge level, Child abuse, Education, Physician, Approach 113

125 9. KAYNAKLAR 1. Bayhan P. Dövülen Çocuklar, Sosyal Hizmet Dergisi, Sayı 8, 1998: İzmirli M, Sur H, Polat N. Çocuğa karşı dayak olgusu ve çocuk istismarı. Çocuk Forumu 2000;3(1): Aral N. Fiziksel istismar ve çocuk. 1. Baskı. Ankara; Tekışık Veb Ofset, 1997, s:3 4. Johnson CF. Abuse and neglect of children. In: Behrman RE, Kliegman RM, Arvin AM(eds.). Nelson Textbook of Pediatrics (18 th ed) Philadephia: WB Saunders, 2007: Kempe CH, Silverman FN, Steele BF, Droegemueller W, Silver HK. The battered child syndrome. JAMA 1962;181: UNICEF Türkiye Temsilciliği. Çocuk istismarı ve ihmali, 1995, Ankara 7. Polat O. Tüm boyutlarıyla çocuk istismarı I. Seçkin yayıncılık, Ankara 2007, s:13, , , Polat O. Çocuk istismarı nedir? Çocuk Formu, Dubowitz H. Preventing child neglect and physical abuse. Pediatr Rev. 2002;23: Bilir, Arı M, Dönmez N ve ark Yaşları arasında Çocukta Örselenme Durumları ile İlgili Bir İnceleme Çocuk istismarı ve ihmali, Çocukların Kötü Muameleden Korunması 1. Ulusal Kongresi, Gözde Repo Ofset, Ankara, Rimsza ME, Schackner RA, Bowen KA, Marshall W. Can child deaths be prevented? The Arizona Child Fatality Review Program experience. Pediatrics 2002;110 (1):

126 12. Starling SP, Heisler KW, Paulson JF, Youmans E. Child Abuse Training and Knowledge: A National Survey of Emergency Medicine, Family Medicine and Pediatric Residents and Program Directors. Pediatrics 2009;123 (4): Woolf A, Taylor L, Melnicoe L, et al. What residents know about child abuse: implications of a survey of knowledge and attitudes. Am J Dis Child. 1988;142: Dubowitz H. Child abuse programs and pediatric residency training. Pediatrics 1988;82(3): Socolar RR. Physician knowledge of child sexual abuse. Child Abuse Negl. 1996;20 (8): Ward MG, Bennett S, Plint AC, King WJ, Jabbour M, Gaboury I. Child protection: a neglected area of pediatric residency training. Child Abuse Negl. 2004; 28 (10): Arnold DH, Spiro DM, Nichols MH, King WD. Availability and perceived competence of pediatricians to serve as child protection team medical consultants: a survey of practicing pediatricians. South Med J. 2005; 98 (4): De Mause, L. The evolution of childhood. Major Themes in Social Welfare. Psychohistory Pres, New York, 1976, s: Çakıcı M. Çocuk istismarının Madde Kullanımına Etkisi, Marmara Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü, Doktora Tezi, 2002, İstanbul (Danışman: Doç. Dr. E. Aksoy) 20. Yörükoğlu A. Değişen Toplumda Aile ve Çocuk. Altıncı Baskı, Özgür Yayınları, İstanbul, 1997, s Straus MA. Stres in child abuse. In: Kepme CH, Helfer RE, eds. The battered child. 3 rd ed. Chicago: University of Chicago Pres, 1980, s:

127 22. Uysal A. Çocuk İstismarı ve İhmalinin Belirti ve Risklerini Tanılamada Hemşire ve Ebelerin Bilgi Düzeylerinin Saptanması, Ege Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü, Yüksek Lisans Tezi, 1998, İzmir (Danışman: Prof. Dr. İ Erefe) 23. Zeytinoğlu S. Sağlık, sosyal hizmet, hukuk ve eğitim alanlarında çalışanların Türkiye de çocuk istismarı ve ihmali sorunu ile ilgili görüşleri. Ulusal Psikoloji Kongre Kitabı, İzmir, 1990,s: Kepenekçi YK. Hukuksal Açıdan Çocuk İstismarı ve İhmali, Katkı Pediatri Dergisi, Cilt 22, Sayı:3, 2001,s: Lazoritz S. Whatever happened to Mary Ellen? Child Abuse Negl. 1990;14(2): Finkelhor D. and Korbin J. Child Abuse as an International Issue. Child Abuse and Negl. 1988;12(1): Polat O. Çocuk ve iddet, Der Yayınları, İstanbul, Akçay. İstanbul Üniversitesine Bağlı Tıp Fakültelerinde Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalları ile Travma ve Acil Cerrahi Birimlerinde Görev Yapan Son Dönem Tıpta Uzmanlık Öğrencilerinin Çocuk İhmali ve İstismarı Konusunda Bilgi, Deneyim ve Davranışlarını Belirleme Araştırması, İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi Aile Hekimliği Anabilim dalı, Yüksek Lisans Tezi, 2008, İstanbul, (Danışman: Prof. Dr. S. U. Baysal). 29. Cılga İ. Türkiye de çocuk hakları çalışmaları. Cumhuriyet ve Çocuk 2. Ulusal Çocuk Kültürü Kongresi, Ankara Üniversitesi Basımevi, Ankara, 1999, s: Polat O. İstanbul ve Türkiye genelinde güç koşullardaki çocuklar açısından çocuk haklarının durumu, Birinci İstanbul Çocuk Kurultayı Bildiriler Kitabı, Umut Matbaası, İstanbul, 2000, s: Öztan B. Türk Medeni Kanunu, Turhan Kitabevi, 2.Baskı, 2005,s: ,

128 32. Finkelhorn D. The International Epidemiology Of Child Sexual Abuse, Child Abuse and Neglect 1994;18(5): erişim tarihi: Kars Ö. Çocuk İstismarı ve İhmalinin Nedenleri ve Okul Başarısına Etkisi, Hacettepe Üniversitesi Sosyal Bilimler Enstitüsü, Yüksek Lisans Tezi, 1994, Ankara (Danışman: Doç Dr. I. Bulut). 35. Faller KC. Social work with abused and neglected children: A manual of interdisciplinary practice. Free Pres, 1981, New York. 36. Kempe CH, Helfer R. Helping the battered child and his family. The Journal of Pediatrics 1972; Volume 81, Issue 6, Pages Felthous AR. Psychosocial dynamics of child abuse, J Forensic Sci. 1984;29(1): Garbarino J. & Gilliam G. Understanding abusive families, Lexington MA: Lexington Boks, Polat O. Tüm boyutlarıyla çocuk istismarı II. s , , , , Seçkin yayıncılık, 2007, Ankara. 40. World Health Organization. World Report on Violence and Health, Genevra, Kuğuoğlu S. Çocuk istismarı ve ihmali. Ed: elimen D. Acil Bakım. 3. Baskı, Yüce Yayıncılık, İstanbul, 2004, s Akço S, Aksel S, Arman AR, Beyazova U, Dağlı T, Dokgöz H, Gürpınar S, İnanıcı MA, Oral G, Polat O, Sözen S, ahin F, Tekeş SA, Topuzoğlu YA. Çocuk İstismarı ve İhmali Uygulama Kitabı Kullanım Kılavuzu, 2002, s Giardino AP, Christian WC, Giardino RE. A Practical Guide to Die Evaluation of Child Physical Abuse and Neglect. The Nurse Proctitioner 1997;22(10): Goldman LR, Gargiulo MR. Children at risk: An interdisciplinary approach to child abuse and neglect,

129 45. Taner Y, Gökler B. Çocuk istismarı ve ihmali: psikiyatrik yönleri. Hacettepe Tıp Dergisi, 2004, s: Kozcu. Çocuk İstismarı ve İhmali. Seminer Psikoloji Dergisi, Ege Üniversitesi Edebiyat Fakültesi Yayını, 1986, s: American Academy of Pediatrics. Committee on Psychosocial Aspects of Child and Family Health. Guidance for effective discipline. Pediatrics 1998;101 (4): Hunter WM, Jain D, Sadowski LS, Sanhueza AI. Risk factors for severe child discipline practices in rural India. J Pediatr Psychol. 2000; 25 (6): Samuda GM. Child discipline and abuse in Hong Kong. Child Abuse&Neglect 1988; 12(2): Qasem FS, Mustafa AA, Kazem NA, Shah NM. Attitudes of Kuwaiti parents toward physical punishment of children. Child Abuse&Neglect 1998;22 (12): Oral R, Can D, Kaplan S, Polat S, Ateş N, Çetin G et al. Child abuse in Turkey: an experience in overcoming denial and a description of 50 cases. Child Abuse Negl. 2001; 25(2): Polat O. Çocuk Hakları Raporu, Çocuk Hakları Bülteni, ÇİKORED Yayınları, Rodriguez CM, Price BL. Attributions and discipline history as predictors of child abuse potential and future discipline practices. Child Abuse Negl. 2004; 28(8): Polat O. Çocuk istismarı. Klinik Adli Tıp, Seçkin Yayıncılık, 2004, s Mulryan K, Cathers P, Fagin A. Protecting the Child. Nursing 2000; 30(7): Polat, O. Fiziksel İstismar Nedir? Analiz Yayınları, 1997, İstanbul 118

130 57. Polat O. Fiziksel İstismarda Hekim Yaklaşımı Ne Olmalıdır? Çocuk Forumu, 1998;1: Hobbs CJ. Skull fracture and the diagnosis of abuse. Arch Dis Child. 1984;59: Alexander RC, Schor DP, Smith WL. Magnetic resonance imaging of intracranial injuries from child abuse. J Pediatr 1986;109(6): Çakıcı M. Çocuk Öldürme Olguları- Filisidler, Çocuk Forumu 1998;1: Reece MR. Treatment of Child Abuse: Common Ground for Mental Health, Medical and Legal Practitioners, Giangiacomo J, Barkett KJ. Opthalmoscopic findings in occult child abuse. J Pediatr Ophtamol Strabismus 1985;22(6): Guthkelch AN. Infantile subdural haematoma and its relationship to whiplash injuries. Br Med J. 1971; 22(2): Kairys SW, Alexander RC, Block RW. Shaken baby syndrome. Pediatrics 2001;108: Billmire ME, Myers PA. Serious head injury in infants: accident or abuse? Pediatrics 1985; 75(2): Meadow R. Different interperations of Munchausen Syndrome by Proxy. Child Abuse and Neglect 2002;26(5): Rosenberg DA. Web of deceit: a literature review of Munchausen Syndrome by Proxy. Child Abuse and Neglect 1987; 11(4): Serter. Kronik Hastalığı Konmuş, Hastanede Yatan 6 Yaş Üstü Çocuklarda Duygusal İhmal ve İstismarın İncelenmesi, Marmara Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü, Yüksek Lisans Tezi, 2002, İstanbul (Danışman: Yrd. Doç. Dr. Z. Çiğdem). 119

131 69. Garbarino J. The human ecology of child maltreatment: A conceptual model for research. Journal of Marriage and Family 1977; 39: Garbarino J, Guttmann E, Seeley JW. The Psychological Battered Child. The Jossey-Bass social and behavioral science series. United States, 1986, p Sibert JR, Payne EH, Kemp AM, Barber M, Rolfe K, Morgan RJ, Lyons RA, Butler I. The incidence of severe physical child abuse in wales. Child Abuse and Neglect 2002;26(12): Oral R, Hancı H. Türkiye de çocuk istismarı serileri. İzmir Dr. Behçet Uz hastanesi olguları. İzmir de Eğitim Hastanelerinde Çocuk İstismarı Tanısı Almış Çocuklarla İlgili İzmir Çocuk İstismarı Araştırma Grubunun 18 Aylık Deneyimi, 2004, İzmir 73. Karaman Y. İlkokul Öğretmenlerinin Gözlemlerine Göre Çocukların Aileleri Tarafından İstismarı ve İhmali, Hacettepe Üniversitesi Sosyal Bilimler Enstitüsü Yüksek Lisans Tezi, 1993, Ankara. 74. Kempe CH. Incidence of sexual abuse in the United States. Child Abuse Negl. 1984;8(3): American Academy of Pediatrics Committee on Child Abuse and Neglect. Guidlines for the evaluation of sexual abuse in children. Pediatrics 1991; 87: Russell D. The prevalance of intraafamilial and extrafamilial sexual abuse of female children. Child Abuse and Neglect 1993;7: Hancı H, Özdemir Ç. Çocuk cinsel istismarı, Ankara Üniv. Tıp Fakültesi Adli Tıp Anabilim Dalı. 78. Kaplan SJ. Child and Adolescent Sexual Abuse. Child and adolescent psychiatry a comprehensive textbook (Ed.Lewis M), Lippincott Williams and Wilkins, Philadelphia, 2002, s:

132 79. Alikasifoglu M, Erginoz E, Ercan O ve ark. Sexual abuse among female high school students in Istanbul, Turkey. Child Abuse & Neglect 2006;30: Faller CK. Child Sexual Abuse An Interdisciplinary Manual For Diagnosis, Case and Treatment, Colombia University Pres, 1988, pp: Mayer A. Incest, A Treatment Manuel, Learning Publications 1983, Inc., USA 82. Banarlı N. Türkçe-Osmanlı Sözlük, 1977, İstanbul yayınları. 83. Polat O. Tıbbi açıdan çocuk hakları ve çocuk istismarı. Cumhuriyet ve Çocuk 2. Ulusal Çocuk Kültürü Kongresi, Ankara Üniversitesi Basımevi, Ankara, 1999, s: Price M. Incest And The Idealized Self American Journal Of Psychoanalysis 1994; Vol:54, No:1, USA, pp Crime Prevention Committee Report. Combating child sexual assault- Sex offenders, 1995, Sezgin AU. Ensestin Psikososyal ve Adli Yönden İncelenmesi, (İstanbul Üniversitesi Adli Tıp Enstitüsü Sosyal Bilimler Anabilimdalı Yayınlanmamış Yüksek Lisans Tezi, 1993, İstanbul). 87. Weinberg SK. Incest Behavior. New York, Citadel Pres, Bruno JF. The Family Encyclopedia Of Child Psychology and Development, 1992, pp: Lofberg CE, Sirles AE. Factors Associated With Divorce In Intrafamily Child Sexual Abuse Cases. Child Abuse and Neglect 1990; Vol.14, pp: Friedrich WN. Sexual Victimization and Sexual Behavior in Children: A Review of Recent Literature. Child abuse and Neglect 1993; Vol.17, pp:

133 91. Polit DF, White CM. and Morton TD. Child Sexual Abuse and Premarital Intercourse among High-risk Adolescents. Journal of Adolescent and Health Care 1990;11: Talmadge DL, Wallace CS. Reclaiming Sexuality In Female Incest Survivors. Journal Of Sex&Marital Therapy, Vol.17, No:3, Brunner/Mazel, Inc, USA, 1991, pp Munkel WI. Neglect and Abandonment. Child Maltreatment GW medical Publishing St. Louis: 1994; Polat, O. Ailenin ve Aile İçerisindeki Çocuğun Korunması ve Çocuğun Statüsü Komisyonu Raporu. 1. İstanbul Çocuk Kurultayı, İstanbul Çocuk Raporu, Milli Eğitim Basımevi, İstanbul, Yavuzer U. Ana Baba ve Çocuk, 12. Basım, Remzi Kitabevi, İstanbul, Steir MD, Leventhal MJ, Berg AT. Are Children Born to Young Mothers at Increased Risk of maltreatment? Pediatrics 1993;91: Paavilainen E, Merikant J, Kurki A, Laippala P, Tammentie T, Paunonen M. ldentification of Maltreatment While Caring for Their University Hospital, International Journal of nursing studies 2002;39: Öz İ. Çocuk Olmak, Ailelere Rehber Kitaplar Dizisi, 2. Basım, Kok Yayıncılık, Taneli S, Albayrak C, Sivrioğlu Y. Küçük çocuğun cinsel tacizi ve tanı zorlukları. Ed: Ekşi Aİ. Ben Hasta Değilim, Nobel Tıp Kitabevi, İstanbul, 1999, s: Djeddah C, Facchin P, Ranzato C, Romer C. Child Abuse, Current problems and key, Public Health Challenges Social Science & Medicine 2000; (51):

134 101. Arıkan Ç. Ailede çocuğa yönelik şiddet. Hacettepe Üniversitesi Sosyal Hizmetler Yüksekokulu Dergisi, Ankara, Cilt 6, 1998, s: Aral, N. Ailenin güçlenmesinde aile bireylerinin sorumlulukları, Ailede ana baba tutumları, Aile Araştırma Kurumu Eğitim Serisi, 1991, s: Mulryan K, Cathers P, Fogin A. Protecting the child. Nursing 2000 (30): Karaman Y. İlkokul Öğretmenlerinin Gözlemlerine Göre Çocukların Aileleri Tarafından İstismarı ve İhmali, Hacettepe Üniversitesi Sosyal Bilimler Enstitüsü Yüksek Lisans Tezi, 1993, Ankara (Danışman Doç. Dr. H. Basar) Bulut I. Genç Anne ve Çocuk İstismarı, Bizim Büro, Ankara, Kavaklı A, Pek H, Bahçecik N. Hırpalanmış çocuk sendromu. Çocuk Hastalığı Hemşireliği, Düzeltilmiş 2. Baskı, Yüce Yayım, İstanbul, 1999, s: , 107. Ziyalar N. Çocukta Fiziksel İstismar, Yüksek Lisans Tezi, İstanbul Üniversitesi, Adli Tıp Enstitüsü, 1992, İstanbul Erkman F. Çocukların duygusal ezimi. Çocukların Kötü Muameleden Korunması I. Ulusal Kongresi, Serbest Bildiriler Kitabı, Gözde Repro Ofset, Ankara, 1991, s: Lynch M. Çocuk İstismarı ve İhmalinin Önlenmesi, Gözde Repro Ofset, Ankara, 1991, s: Breakey G, Pratt B. Healthy growth for Hawaii s healthy Start: Toward a systematic statewide approach to the prevention of child abuse and neglect, Bulletin of National Center of Clinical Infant Programs 1991; XI(4): Grey J, Cutler C, Dean J.&Kempe H. Prediction and prevention of child abuse and neglect. Child Abuse and Neglect 1997;1(1):

135 112. Hyman C. A. Non-accidental injury. (A report to the Surrey Country Area Review Committee on Child Abuse). Health Visitor, 1978; 51(5), Oral R. Çocuk Koruma Merkezi Modeli, Çocuk İhmal ve İstismarını Önleme Derneği, Çocuk İstismarı ve İhmaline Multidisipliner Yaklaşım, Ankara Üniversitesi Basımevi, 2006, s: Kurtay D, Özkök SM, Barlık AY, Yatağan M, Kurtay A, Akman E, Varlık A. Çocuk İhmal ve İstismarına Multidisipliner Yaklaşım ve Çocuk ve Gençlik Merkezi Çalışması, 2004, Aydın Anayasa -TCK- CMK- İnfaz Kanunu. Seçkin Yayınevi, 2005, Ankara Violence Prevention Committee. Child abuse. Ann Emerg Med. 2000; 36: Tercier A. Child abuse, In: Maer JA (ed). Emergency Medicine (4th ed). St. Louis: Mosby, 1998, Jain AM. Emergency department evaluation of child abuse. Emerg Med Clin, North Am. 1999;17: Canbaz S, Turla A, Aker S. Samsun Merkez Sağlık Ocaklarında Görev Yapan Pratisyen Hekimlerin Çocuk İstismarı ve İhmali Konusunda Bilgi ve Tutumları, Step, 2005, cilt 14, sayı 11, Van Haeringen AR, Dadds M, Armstrong KL. The child abuse lottery-- the doctor suspect and report? Physician attitudes towards and reporting suspected child abuse and neglect. Child Abuse Negl. 1998; 22(3): Socolar RR. Physician knowledge of child sexual abuse. Child Abuse Negl. 1996;20(8): Flaherty E, Price LL, Wasserman R, Trowbridge M, OConnor K, Sege R. See No Evil: Education And Experıence İn Child Abuse, Pediatrics, ( 124

136 123. Marshall NW, Locke C. Statewide Survey of Physician Attitudes to Controversies About Child Abuse. Child Abuse & Neglect 1997; 21: anyüz Ö. Çocuk İstismarına Hekimlerin Yaklaşımı, İstanbul Üniversitesi, Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, Adli Tıp ABD Yüksek Lisans Tezi, 2009, İstanbul (Danışman Prof. Dr. Gürsel Çetin) Segal UA, Iwa Y. Perceptions of child abuse: A comparison of three Professional groups in Japan. Children Society 2006; 18(1): Al-Moosa A, Al-Shaiji J, Al-Fadhli A, Al-Bayed K, Adib SM. Pediatricians' knowledge, attitudes and experience regarding child maltreatment in Kuwait. Child Abuse & Negl. 2003;27(10): Kocaer Ü. Hekim ve Hemşirelerin Çocuk İstismarı ve İhmaline Yönelik Farkındalık Düzeyleri, Marmara Üniversitesi, Sağlık Bilimleri Enstitüsü, Yüksek Lisans Tezi, 2006, İstanbul (Danışman Prof. Dr. Sema Kuğuoğlu, Prof. Dr. Mehmet Akif İnanıcı) sayı ve tarihli Çocuk Mahkemelerinin Kurulusu, Görev Ve Yargılama Usulleri Hakkında Kanun sayı ve tarihli Çocuk Korum Kanunu 130. Lazenbatt A, Freeman R. Recognizing and reporting child physical abuse: a survey of primary healthcare professionals, J Adv Nurs. 2006;56(3): Garrusi B, Safizadeh H, Bahramnejad B. Physicians' Perception Regarding Child Maltreatment In Iran (IR). The Internet Journal of Health 2007; 6( 2) 132. Borres MP, Hagg A. Child Abuse Study Among Swedish Physicians And Medical Students. Pediatrics International 2007;49: Shor R. Pediatricans in Israel: factors which affect the diagnosis and reporting of maltreated children, Child Abuse Negl.1998;22(2):

137 134. Jenny C, Hymel KP, Ritzen A, Reinert A, Hay TC. Analysis of Missed Case of Abusive Head Trauma. JAMA 1999;281: Açık Y, Deveci SE, Oral R. Level of Knowledge and attitude of primary care physicians in Eastern Anatolian cities in relation to child abuse and neglect, Prev Med. 2004;39(4): Orhon Simsek F, Ulukol B, Bingoler B, Gulnar Baskan S. Attitudes of Turkish parents, pediatric residents, and medical students toward child disciplinary practices. Child Abuse Negl.2006; 30:

138 10. EKLER Ek-1: Anket Formu ( Bölüm 1: Katılımcıların Demografik Özellikleri) ANKET BİLGİLENDİRME FORMU Değerli katılımcı; Ankara ilinde görev yapan pediatri asistanları, uzmanları ve pratisyen hekimlerin çocuk istismarı ve ihmali konusunda farkındalık düzeyi ve tutumunun karşılaştırılması adlı araştırma çocuk istismar ve ihmalinin tanınmasında ve önlenmesinde önemli rolü olan çocuk hekimlerinin ( pediatri asistanları ve uzmanları) ve pratisyen hekimlerin konu ile ilişkin farkındalık düzeylerini ve tutumlarını değerlendirmek ve karşılaştırmak amacı ile yapılacaktır. Ankette kimliğinizi ortaya çıkaracak sorular bulunmamaktadır Bu ankete katılmanız da herhangi bir zorunluluk yoktur. Anket sorularını gönüllü olarak uygulamak size bağlıdır. Çocuk sağlığı için önemli bir sorun olan bu konudaki katkılarınızdan dolayı teşekkür ederim Dr. Özlem KARA 1) Cinsiyetiniz a) Kadın b) Erkek 2) Yaşınız a) yaş c) yaş b) yaş d) 40 ve üzeri 3) Medeni durumunuz a) Evli b) Bekâr 4) Çocuğunuz var mı? a) Evet b) Hayır 5) Pediatri asistanı olarak kaç yıldır çalışmaktasınız? (sadece pediatri asistanları) a) 1 yıl b) 2 4yıl c) 5 yıl ve üzeri 127

139 6) Pediatri uzmanı olarak kaç yıldır çalışmaktasınız? (sadece pediatri uzmanları) a) 1 yıl c) 5 9 yıl b) 2 4 yıl d)10 yıldan fazla 7) Kaç yıldır hekimlik yapmaktasınız? (sadece pratisyen hekimler) a) 1 yıl c)5 9 yıl b) 2 4 yıl d)10 yıldan fazla 8) Mezuniyet öncesi çocuk istismarı ve ihmali konusunda hiç eğitim/bilgi aldınız mı? a) Evet b) Hayır 9) Eğer cevabınız evet ise verilen eğitim/bilgi size göre yeterli mi? a) Evet b) Hayır 10) Mezuniyet sonrası çocuk istismarı ve ihmali konusunda hiç eğitim/bilgi aldınız mı? a) Evet b) Hayır 11) Eğer cevabınız evet ise verilen eğitim/bilgi size göre yeterli mi? a) Evet b) Hayır 12) Çalışma süresince hiç çocuk istismar olgusu ile karşılaştınız mı? a) Evet b) Hayır 13) Cevabınız evet ise hangi konularda zorlandığınızı düşünüyorsunuz? a) Öykü-anamnez c) Kayıt tutma b) Fizik muayene d)gerekli kurumlarla iletişim kurma/yasal süreç e)diğer 14) Çalıştığınız kurumda çocuk istismarına yönelik düzenlenen bir form/prosedür var mı? a) Evet b)hayır c)bilmiyorum 15) Böyle bir prosedür /form varsa sizce yeterli mi? a) Evet b)hayır 16) Çocuk istismarı olgusu veya şüphesi ile karşılaştığınızda bildirim yapar mısınız? a) Evet b) Hayır 128

140 17) Cevabınız evet ise nasıl bir bildirim yaparsınız? a) Adli rapor tutarım b) Cumhuriyet Savcılığına yazılı bildirim yaparım c) Sosyal Hizmetler ve Çocuk Esirgeme Kurumuna (SHÇEK) rapor yazarım d) Polise haber veririm e) Diğer 18) Cevabınız hayır ise neden bildirim yapmazsınız? a) Bu konu hakkında yeterli bilgim olmadığı için (yanlış tanı?) b) Nereye bildirim yapacağımı bilmediğim için c) Bu konuya ayıracak zamanım olmadığı için d) Çocuğun daha sonra zarar göreceğini düşündüğüm için e) Çocuğun ailesinden ayrılacağını düşündüğüm için f) Diğer 19) Size göre toplumda en sık karşılaşılan istismar türü hangisidir? a) İhmal c) Fiziksel istismar b) Duygusal istismar d)cinsel istismar 20) Çocuk istismar ve ihmal vakalarının tanı aşamasında aşağıdaki branşlardan hangisi ya da hangilerinin mutlaka olması gerekmektedir? (birden fazla şıkkı işaretleyebilirsiniz) a) Çocuk sağlığı ve hastalıkları uzmanı b) Adli tıp uzmanı c) Çocuk ruh sağlığı uzmanı d) Erişkin psikiyatrist e) Sosyal hizmetler uzmanı f) Çocuk cerrahı g) Ortopedist h) Kadın doğum uzmanı i) Beyin cerrahı j) Çocuk hemşiresi k) Diğer 129

141 Ek 1: Anket Formu (Bölüm 2: Katılımcıların Farkındalık Düzeyi ve Tutumu ve Doğru Yanıtları) 1. Yaralanma nedeninin belirtilmesinde çocuk ve aile veya ebeveynler arasında tutarsızlık olması çocuk istismarını düşündürür a) Evet b) Hayır c) Fikrim yok 2. Çocuğun hastaneye getirilmesinde açıklanamayan gecikmelerin olması çocuk istismarını düşündürür a) Evet b) Hayır c) Fikrim yok 3. Çocuğun geçmişinde birden fazla şüpheli travma öyküsünün olması çocuk istismarını düşündürür a) Evet b) Hayır c) Fikrim yok 4. İki yaş altı çocukta çoklu kırıkların saptanması fiziksel istismarı düşündürür a) Evet b) Hayır c) Fikrim yok 5. Çocuğun yapılan ilk değerlendirilmesinde kalça, karın, göğüs, genital bölge ve sırt gibi korunaklı bölgelerde ekimozların görülmesi fiziksel istismarı düşündürür a) Evet b) Hayır c) Fikrim yok 6. Çocuğun yapılan fizik muayenesinde ağız içi yaralanması, subkonjuktival kanama, bilateral orbital ekimozların saptanması fiziksel istismarı düşündürür a) Evet b) Hayır c) Fikrim yok 7. Çocuğun yapılan fizik muayenesinde el ve ayaklarında bilateral, simetrik eldiven-çorap tarzı yanıkların saptanması fiziksel istismarı düşündürür a) Evet b) Hayır c) Fikrim yok 8. Çocuğun yapılan radyolojik incelemesinde eski kırıklara ait bulgularla beraber kafa travmasının da olması çocuk istismarını düşündürür a) Evet b) Hayır c) Fikrim yok 9. Çocuğun yapılan radyolojik incelemesinde metafiz ve epifiz gibi köşe kırıklarının olması fiziksel istismarı düşündürür a) Evet b) Hayır c) Fikrim yok 130

142 10. Çocuğun erken pubertal dönemde gebe kalması cinsel istismarı düşündürür a) Evet b) Hayır c) Fikrim yok 11. Altı yaşında bir kız çocuğu annesi tarafından acil servise getiriliyor. Son zamanlarda içine kapanık ve agresif davranışları olduğunu ve iç çamaşırında kan gördüğünü belirtiyor. Böyle bir olguda ayırıcı tanıda cinsel istismar düşünülmelidir a) Evet b) Hayır c) Fikrim yok 12. Üç yaş üstü çocukların muayenesinde anogenital bölgede verruca acuminata görülmesi cinsel istismarı düşündürür a) Evet b) Hayır c) Fikrim yok 13. Cinsel istismar sonucu tenesmus, konstipasyon, kanlı dışkılama, proktitis gibi bulgular görülebilir a) Evet b) Hayır c) Fikrim yok 14. Cinsel istismar vakalarında istismarcı genelde yaşlı ve daha çok aile dışı yabancı bireylerdir a) Evet b) Hayır c) Fikrim yok 15. Dört aylık bebek acil servise annesi tarafından kusma ve bilinç değişikliği ile getiriliyor. Öncesinde herhangi bir şeyin olmadığını belirtiyor. Yapılan muayenede letarjik, ön fontanelin bombe ve her iki kolda ekimozların olduğu görülüyor. Böyle bir olgu sarsılmış bebek sendromu (shaken baby sendromu) olasılığını düşündürür a) Evet b) Hayır c) Fikrim yok 16. Sarsılmış bebek sendromunda kafa içi kanama ile birlikte mutlaka kafa kemik kırığı ve başka bir travmatik lezyon saptanır a) Evet b) Hayır c) Fikrim yok 17. Çocuğun aşılarının geç yaptırılması veya yaptırılmaması ihmali düşündürür a) Evet b) Hayır c) Fikrim yok 131

143 18. Çocuğun mevsimine uygun olmayan giysilerin giydirilmesi ihmali düşündürür a) Evet b) Hayır c) Fikrim yok 19. Çok huzursuz ve ağlayan çocuğun istismara uğrama riski diğer çocuklara göre yüksektir a) Evet b) Hayır c) Fikrim yok 20. Anomalili, sakat bir çocuğun istismara uğrama riski diğer çocuklara göre yüksektir a) Evet b) Hayır c) Fikrim yok 21. Sosyoekonomik düzeyi yüksek olan ailelerde çocuk istismarı görülmez a) Evet b) Hayır c) Fikrim yok 22. Ebeveynin çocukluğunda istismara uğraması istismarcı olmasında risk faktörüdür a) Evet b) Hayır c) Fikrim yok 23. Yüksek eğitim düzeyine sahip ebeveynlerde çocuk istismarı görülmez a) Evet b) Hayır c) Fikrim yok 24. Tuvalet eğitimini kazanmış bir çocuğun tekrar altını ıslatmaya başlaması çocuk istismarının bir bulgusu olabilir a) Evet b) Hayır c) Fikrim yok 25. İstismara uğrayan çocuk içine kapanık ve derslerinde başarısızdır a) Evet b) Hayır c) Fikrim yok 132

144 Ek 2 Etik Kurul Onamı 133