Santral Skotom ve Okuma

Transkript

1 DERLEME Santral Skotom ve Okuma Murat ERBEZCİ a a Serbest Hekim, İzmir Yazışma Adresi/Correspondence: Murat ERBEZCİ Serbest Hekim, İzmir, TÜRKİYE muraterbezci@yahoo.com ÖZET Günümüzde en sık karşılaşılan görme kaybı nedenleri arasında yer alan yaşa bağlı makula dejenerasyonu (YBMD) olgularının en belirgin yakınmalarından biri okumada zorlanmadır. Bu hastalıkta oluşan santral skotom nedeniyle görme yeteneği azalmaktadır. Görme azlığı yaşayan olguların, yeni bir retina bölgesinde eksantrik fiksasyon geliştirdikleri takdirde okuma yeteneklerini yeniden kazanmaları mümkündür. Tercihli Retina Alanı (TERA) olarak tanımlanan bu alanın pozisyonu, stabilitesi ve sakkad geliştirebilme yeteneği okuma rehabilitasyonu açısından belirleyicidir. Bu makale, santral skotomu olan olguların okuması için belirleyici faktörler ve rehabilitasyon yöntemleri üzerinde duracaktır. Anah tar Ke li me ler: Az görme; yaşa bağlı makula dejenerasyonu; okuma; görüntü aralığı; skotom ABS TRACT Loss of reading ability is one of the key complaints we hear from the patients of AMD, which is the leading cause of vision loss. The visual problems in those cases, such as inability to see and to read, are largely caused by a central scotoma. If the subjects can develop eccentric fixation, it is possible to improve vision and reading capacity. Therefore, PRL formation, its position, stability and the ability to initiate saccadic eye movements are crucial for reading rehabilitation. This paper will discuss determining factors, definitions and rehabilitation methods for patients with central scotoma. Key Words: Low vision; age related macular degeneration; reading; visual span; scotoma : aşa bağlı makula dejenerasyonu (YBMD) ABD de 40 yaş üzerinde %1,47 oranında görülmektedir. 75 yaş üzerinde ise bu oran yaklaşık %30 seviyesine çıkmaktadır. YBMD neden olduğu santral skotom nedeniyle sıklıkla okuma zorluklarına neden olmaktadır. 1 Özellikle ileri yaşlarda insanlar günün önemli bir bölümünü okuyarak geçirebilmekte ve gündelik yaşamlarında yapmak zorunda oldukları birtakım işlemler için de okumaya ihtiyaç duymaktadırlar. Okumanın gündelik yaşam fonksiyonlarındaki önemini belirten bazı kaynaklarda, az görme, bir gazeteyi 40 cm den en iyi düzeltilmiş görme ile okuyamama durumu olarak tarif edilmektedir. 2 Copyright 2015 by Türkiye Klinikleri Okumak, birçok değişik görsel ve diğer aktivitelerin birlikte uyumlu bir şekilde olmasını gerektiren komplike bir olgudur. Okumak için gerekli birçok faktör sayılabilir. Gazeteyi 25 cm mesafeden okuyabilmek için yaklaşık olarak 0.4 görme keskinliğine ihtiyaç duyulmaktadır. 3 Ancak okuma aktivitesi için görme keskinli- 136

2 ğinin belirli bir seviyede olması, önemli olsa da, tek başına yeterli değildir. Okuma performansı için gerekli ölçütlerin en önemlilerinden biri de okuma hızıdır. Ayrıca kelimeleri tanıyabilmek için minimum bir görme alanına ihtiyaç vardır. Bu alana visual span veya görüntü aralığı adı verilir. Bu görüntü aralığı yaklaşık olarak fikse edilen noktanın 2 derece sağını ve solunu içermektedir. 4-6 Legge ve ark. 7 kontrast %10 un altına düştüğünde normal okuma hızının yavaşladığını belirtilmiştir. Santral skotomlu olgularda skotomun büyüklüğünün de görmeyi etkilediği bildirilmiştir. 8 Bazı non-vizüel faktörlerin de az görme hastalarının okuma performanslarına etki ettiği bilinmektedir. Bunlara örnek olarak olgunun kognitif ve linguistik kapasitesi, motivasyonu ve bazı yardımcı cihazları kullanma becerisini sayabiliriz. 4 Yaşın da önemli olduğunu gösteren yayınlar mevcuttur. 9 Böylece YBMD de okuma için gerekli görme ögelerinin başlıcalarını şöyle sıralayabiliriz: 1) Yeterli bir görme keskinliği, 2) Yeterli görme alanı ve/veya görüntü aralığı/algı aralığı, 3) Yeterli kontrast keskinliği 4) Santral skotom un boyutu ve TERA ile ilişkisi. Bu önemli kavramları kısaca gözden geçirmemiz için gerekli başlıklar aşağıda verilmiştir. GÖRME KESKİNLİĞİ Az görme pratiğinde görme keskinliği; rezidüel görme keskinliği, potansiyel görme keskinliği ve fonksiyonel görme keskinliği diye ayrılabilir. Günlük oftalmoloji pratiğimizde yaptığımız değerlendirme sonucunda elde ettiğimiz görme değeri, rezidüel görme keskinliği olarak adlandırılmaktadır. TERA değerlendirmesi sonrası, en iyi kontrast koşullarında elde ettiğimiz görme keskinliğine ise potansiyel görme keskinliği adı verilmektedir Hastanın okuma gibi günlük işleri için gerekli olan görmesi ise fonksiyonel görme olarak adlandırılmaktadır. Teorik olarak, okuma için gerekli 0,4 görme keskinliğinin altına düşen olgularda görme yardımcılarına ihtiyaç duyulmaktadır. Ayrıca, olgu foveası ile fiksasyon yaptığında 1.0 olan görme keskinliği fiksasyon fovea dan uzaklaştıkça azalmaktadır (Şekil 1). Makula skarı olan YBMD olguları, oluşan santral skotom nedeniyle fiksasyon için bu periferik retina alanlarını kullanmaktadırlar. Snellen testlerinin birçok açıdan okuma değerlendirmesi için iyi bir ölçek olmadıkları düşünülmektedir. Sloan tarafından öne sürülen M görme keskinliği kavramının, özellikle okuma yardımcıları önerme durumunda çok daha belirleyici olduğu bildirilmiştir. 10 Az görme olgularında kullanılmak üzere valide edilmiş Türkçe yakın okuma eşelleri ve okuma hızı değerlendirme testleri mevcuttur. Bunlar MN Read Türkçe Okuma kartları ve IReST Türkçe okuma ve okuma hızı değerlendirme testleridir. 11,12 OKUMA HIZI Santral skotomu olan olgularda okuma hızı 50 kelime/dakika ve altına düşebilmektedir. Bu, dakikada ortalama 150 kelime olan normal okuma hızının oldukça altındadır. 2 Akıcı bir okuma için gerekli olduğu düşünü- ŞEKİL 1: Fovea dan uzaklaştıkça görme keskinliği değerleri (G.Savaresi, C.Pierrotet T.O.D. 45. Ulusal Kongresi workshop sunumundan G.Savaresi izniyle. 137

3 len minimal değerin 80 kelime/dakika civarında olduğu düşünülmektedir. Santral skotom alanı 22 derece den fazla ise akıcı bir okumanın mümkün olamayacağı da bildirilmiştir. 8 Okuma hızı (kelime/dakika) = (Okunan kelime sayısı hatalı okunan kelimeler) / Okuma hızı (saniye) x 60 olarak hesaplanabilir. Periferik görme ile okuma hızının neden bu kadar düştüğüne dair çeşitli teoriler mevcuttur: kritik harf boyutu limiti, sakkadik hareketler için gerekli göz hareketlerinin kontrolünde azalma, artmış crowding etkisi, görme aralığında daralma, retina kon/basil mozaiği değişiklikleri, kortikal magnifikasyon faktörü gibi. 13 Periferik görme ile azalan okuma hızını açıklamaya çalışan bu faktörlerden en önemlisinin daralmış görüntü aralığı olduğu düşünülmektedir. GÖRÜNTÜ ARALIĞI (VISUAL SPAN) Görüntü aralığı, O Regan 14 tarafından, bir cümleye fiksasyon yapıldığında, belli bir karakter büyüklüğündeki harflerin tanınabildiği aralık olarak tarif edilmiştir. Okuma için gerekli olan bu görüntü aralığı, tek harfleri tanımak için gerekli olan alana göre daha geniştir. Bu tanımlama, McConkie ve Rayner tarafından yapılan, okuma için gerekli fonksiyonel ihtiyaçları belirleyen, kelime uzunluğu ve kelime aralıklarının da tanınmasını içeren Algı Aralığı (Perceptual Span) tanımından farklıdır. 6, ve 1 derece karakter büyüklüğündeki harfler kullanıldığı takdirde, normal görme aralığı yaklaşık olarak 10 harf olarak tahmin edilmektedir. 5,14 Az görme olguları için ise bu görme aralığının bir harfe kadar düşebileceği bildirilmektedir. 5 TERA (TERCİHLİ RETİNA ALANI) RESİM 1: Geniş makula skarı olan olguda skara yakın yerleşimli TERA. YBMD nedeniyle fovea bölgesinde bir harabiyet oluştuğunda ortaya çıkan santral skotom nedeniyle, eksantrik yeni bir fiksasyon alanı veya alanlarının oluştuğu gösterilmiştir Bu alana İngilizce yayınlarda PRL (Preferred Retinal Locus) denilmektedir. Türkçe de ise TERA (TErcihli Retina Alanı) denmektedir. Bu alanın lokalizasyonu, stabilitesi ve sakkad oluşturabilme yeteneği, olgunun okuma rehabilitasyonu açısından belirleyicidir. Crossland ve ark yılında TERA nın tanımlanabilmesi için bir konsensus çalışması yayınlamıştır. Bu çalışma sonucunda ortaya çıkan tanım şudur: Fonksiyonel retinanın belirli bir görev (okuma, uzak objeye fiksasyon v.b.) nedeniyle bir görsel hedefe odaklanan, sınırları belirli, bir veya bir kaç bölgesidir. Ayrıca bu bölge veya bölgeler dikkate bağlı görsel odaklanma (attentional deployement) ve okülomotor referans olarak da kullanılabilir (Resim 1). TERA nın lokalizasyonun önceden kestirilemez olduğu ve skotomun sağında, solunda,üstünde ya da altında olmasının okuma hızını etkilemediği bildirilmiştir. 20,22 Az görme hastalarının %84,4 ünün 1.0 derece ile 9.0 derece arasında bir TERA geliştirdiği yayınlanmıştır. 17 SLO ile yapılan çalışmalarda, skotom genellikle TERA nın sağında yer almaktadır. 17,20 %17,4 olguda ise skotomun TERA yı çepeçevre sardığı gösterilmiştir (Annüler skotom). 17 Santral skotom olgularında TERA nın tekrarlanabilir şekilde stabilleşmesi 6. ayda gerçekleşmektedir. 22 TERA nın yerleşiminin saptanması konusunda altın standart Scanning Laser Ophthalmoscope (SLO) dur. Fakat, SLO nun monoküler koşullarda yapıldığı ve TERA nın monoküler ve binoküler koşullarda farklı olabilme olasılığı akılda tutulmalıdır. 23 TERA nın lokalizasyonu ve de özellikle stabilitesi hakkında bilgi alabileceğimiz bir diğer yöntem ise mikroperimetridir. Santral skotomu olan olgular bakışın primer pozisyonunda hemen her zaman aynı TERA yı kullanmakla birlikte, bakışın sekonder pozisyonlarında farklı TE- RA lar kullanabilmektedirler. Farklı fiksasyon hedefleri ve farklı ışık koşullarında da aynı olgu, farklı TERA lar kullanabilmektedir. 18,24-27 Bir çalışmada bir uzak hedefe fiksasyon esnasında ve okurken değişik retina alanlarının kullanıldığı gösterilmiş ve bu olay daralmış görüntü aralığına (visual span) bağlanmıştır. 24 TERA nın göz hareketlerini yönlendirebilmesi, sakkad oluşturma yeteneği ve fiksasyon stabilitesi, okuma hızı ve doğru okuma oranlarını, görme keskinliği ya da skotomun varlığından daha çok etkilemektedir. 18 Bu da 138

4 görme keskinliği oldukça iyi görünen bazı olguların, okumada karşılaştığı güçlüğü anlamamıza yardımcı olmaktadır. OKUMA REHABİLİTASYONU VE YARDIMCILARI Santral skotom nedeniyle okuma sorunu yaşayan olguların tedavisini iki bölümde değerlendirmek mümkündür. Bunlardan birincisi okuma için gerekli yardımcıların hastaya reçete edilmesi, diğeri ise okuma rehabilitasyonu ve yardımcı cihaz kullanma eğitimidir. Gerekli yardımcıları belirlemek için ilk yapılması gereken dikkatli bir rezidüel görme keskinliği değerlendirmesidir. Hastanın en iyi düzeltilmiş görme keskinliğinin saptanması önemli bir aşamadır. Aynı zamanda monoküler ve binoküler görme keskinliğinin ve okuma hızının da saptanması, önerilecek yardımcı cihazlar ve rehabilitasyon süreci için gereklidir. Bazı az görme olgularının daha kötü olan gözlerinin kapatılmasının, olgunun daha iyi görebilmesi için gerekli olabileceği bildirilmiştir. 28,29 Bu nedenle okuma yardımcıları verilirken kötü gözün kapatılması (oklüzyon) gerekli olabilir. BÜYÜTME Okuma yardımının sağlanabilmesi amacı ile geçmişte kullanılan temel yöntem olan büyütme günümüzde de halen kullanılmaktadır. Büyütme yöntemi ile skotomun büyüklüğü görülmek istenen objeye göre göreceli olarak azaltılmakta, böylece objenin görülebilme imkanı arttırılmaktadır. Santral skotomlu olgularda, eksantrik fiksasyon ve büyütme, yardımcı alet kullanımının temelini oluşturmaktadır. Büyütme miktarını ifade etmek için sıklıkla X nosyonu kullanılmaktadır. Bir objeyi %100 büyütmek için gerekli büyütmeye biz 1X diyoruz. Bunun için + lensler kullanılmaktadır. 25 cm den bir objeyi %100 büyütmek için +4 dioptiri gereklidir. Günlük pratiğimizde kullanım kolaylığı açısından kısaca, 1X = +4 dioptiri olarak kullanılmaktadır. (25 cm den) Gerekli büyütme miktarını hesaplamak için şu pratik formülden yararlanmak mümkündür: Gereken büyütme miktarı = Gerekli görme keskinliği / Rezidüel görme keskinliği. ŞEKİL 2: Ulaşılmak istenen görme keskinliği için gerekli büyütme oranları. Pierottet C. ve Savaresi G. TOD 45. Ulusal Kongresi workshop sunumundan değiştirilerek. G.Savaresi izni ile. Örneğin: 25 cm den okuma için 0.4 görme keskinliğine ihtiyaç duyulduğunu belirmiştik. Bu durumda rezidüel görme keskinliği 0.1 olan bir olgunun okuyabilmesi için gerekli büyütme pratik olarak 0.4/0.1 = 4X olarak saptanabilir (Şekil 2). Gerekli büyütme için önerilen bu basit hesaplama yöntemi ya da bir diğer yöntem olan Kestenbaum kuralının gerekli büyütmeyi her zaman yeterli bir şekilde tespit etmeye yetmediği bilinmektedir. Rezidüel görme keskinliği, kontrast görme, görme/algı aralıkları ve santral skotom lokalizasyonu ve büyüklüğü gibi faktörler gerekli büyütmenin kişiye özel olarak belirlenmesini gerekli kılmaktadır. 30 Gerekli büyütmenin belirlenmesi için Markowitz 31 tarafından şöyle bir yöntem önerilmektedir: 1) İhtiyacın belirlenmesi (gazete okumak v.b.), 2) Hedeflenen okuma hızının belirlenmesi (yavaş, akıcı, maksimum), 3) Hedeflenen okuma ihtiyacı için gerekli eşik harf ölçüsünün belirlenmesi, 4) Olgunun ilk muayene sırasındaki okuyabildiği harf ölçüsünün saptanması (M ölçütü), 5) Eşdeğer görme mesafesi (EGM; Equivalent viewing distance - EVD) olarak belirtilen ve istenen okuma ihtiyacı için gerekli eşik değerin sağlanması için gerekli büyütmenin saptanması, 6) İstenen eşdeğer görme mesafesinde kullanılabilecek yardımcı cihazın seçilmesi. Eşdeğer görme mesafesi: 32 Okuma amacı ile retinadaki görüntünün büyütülmesi iki şekilde olabilir. Birincisi harf boyutunu büyüterek (göreceli boyut ile büyütme), ikincisi ise objeye yaklaşarak (göreceli mesafe ile büyütme). Bu ikisinin birlikte kullanımı da mümkündür. 139

5 Eşdeğer görme mesafesi (EGM) şöyle hesaplanabilir: EGM (cm) = (Hedeflenen harf ölçüsü/ Kritik harf ölçüsü) X Ölçülen görme mesafesi. Kritik harf ölçüsü (KHÖ; Critical print size CPS) ise en yüksek okuma hızında okunabilen en küçük harf ölçüsüdür. 33 Harf ölçüsü genellikle punto olarak ifade edilir.(1 M = N8 punto) Hastalar için gerekli büyütme: yüksek adisyonlu yakın gözlükleri, optik ışıklı/ışıksız büyüteçler ve elektronik (CCTV) büyüteçler ile sağlanabilir. Ortalama olarak 10 dioptriye kadar ilk tercih genellikle yüksek adisyonlu monoküler veya binoküler yakın gözlüklerdir. Bilgisayarlar ve bilgisayar programları hızla az görme pratiğinde yer almaya başlamışlardır. YBMD olgularının, büyütme ve eksantrik görüş ile okumada başarı oranları oldukça yüksektir. 191 olgunun değerlendirildiği bir çalışmada başarı oranı %94 olarak bulunmuştur. 3 Büyütme yardımcılarının başarısındaki en önemli faktörlerden birinin iyi bir eksantrik fiksasyon geliştirilmesi olduğu bildirilmektedir. 3 Santral skotom olgularının daha düşük okuma hızı, satır ya da kelime atlama, kelimenin bir kısmını ya da tamamını görememe nedeniyle gerekli büyütmenin sağlanmasına rağmen, okuma performanslarının çok iyi olamadığı durumlar da bildirilmektedir. 13,20,34 Okumanın yeterli hale getirilemediği olgularda, optik karakter okuyucu (OCR) bilgisayar yazılımlarından da yararlanılmaktadır. Bazı olgularda iyi bir rezidüel görme keskinliğine rağmen, büyütme ile okumadan yeterli verim alınamamaktadır. Bu durumdan genellikle bir annüler skotom sorumludur. Burada santral görme adacığı, akıcı okuma için yeterli sayıda harfi alamayacak kadar küçük olabilir. Büyütme ile bu adacığa sığan harf sayısı daha da azalır (Resim 2). IŞIK KOŞULLARI Işığın yoğunluğu, rengi/ısısı ve yönü okuma performansını direk olarak etkilemektedir. 31 Az görme bakısı sırasında olgunun daha iyi okuyabildiği ışık koşulları da test edilmeli ve hastaya rapor edilmelidir. Işık miktarının arttırılması ile daha iyi kontrast görme değerleri ve dolayısı ile daha iyi bir yakın görme keskinliği elde edilebilir. Ama bu durumda dikkat edilmesi gereken ise, olguya bir fotostres yaşatmaktan kaçınmaktır. Fotostres, kamaşma özellikle az görme olgularında görme değerlerini önemli ölçüde düşürebilmektedir. Fotostres yaşayan olgularda göze giren ışığın miktarı birtakım filtreler kullanılarak azaltılabilir. Filtre uygularken YBMD olgularının genellikle yüksek ışık koşullarına ihtiyaç duydukları akılda tutulmalıdır. Hastaya uygun ışık ısısı yani Kelvin (K) değeri saptanabilir ve hastaya uygun değerler kullanım için önerilebilir. Uygun ışık koşulları ile okuma hızı önemli ölçüde artış sağlamaktadır. EKSANTRİK FİKSASYON RESİM 2: Annüler makuler skar içinde TERA. İyi bir eksantrik fiksasyon geliştirebilen olguların önemli bir kısmının, büyütme yöntemi kullanarak okuma yeteneklerini tekrar kazanabildiklerinden yukarıda belirtmiştik. Santral skotomlu olgularda eksantrik fiksasyon ile okuyabilme oranının da %94 olduğunu bildiren yayınlar mevcuttur. 30 Teorik olarak skotomun üst görme alanında kaldığı eksantrik fiksasyon koşullarının okuma için en elverişli koşullar olabileceği bildirilmiştir. 3 Fakat buna rağmen olguların yaklaşık %20 ila %50 si skotomun sağında ya da solunda eksantrik fiksasyon alanları geliştirmektedir. 17,35 Eksantrik fiksasyon fovea dan uzaklaştıkça görme keskinliğinin azaldığından bahsetmiştik. Bunun yanısıra, bir obje fikse edildiğinde çevresindeki diğer ögelerin görmeyi zorlaştırması olarak bilinen crowding olayının, eksantrik fiksasyonda arttığı bilinmektedir. 36,37 Santral skotomlu olguların eksantrik fiksasyonlarını en iyi şekilde geliştirebilmelerine yardımcı olmak amacı ile bir takım rehabilitasyon yöntemleri belirlenmiştir. Nilsson ve ark. 38 okumaya daha elverişli bir retina bölgesine taşıdıkları eksantrik fiksasyon ve yeni 140

6 oluşturdukları Eğitilmiş Retina Alanı (ERA) ile 20 olgudan 18 inde başarılı sonuç aldıklarını bildirmişlerdir. Biz kliniğimizde NeWinFlash (Subvision SA İtalya) bilgisayarlı TERA rehabilitasyonu yöntemini kullanmaktayız. Bu yöntem ile, olgulara uygun program ve kullanma eğitimi verildikten sonra 6 hafta süre ile evlerinde çalışmak üzere bir bilgisayar programı verilmektedir. 4. haftada bir kontrol yapılmaktadır. Sonuçları ile ilgili bir çalışma sonlanmak üzeredir. A.B.D. de yapılan bir çalışma, az görme rehabilitasyonu ile uğraşan kliniklerde, eksantrik görüş eğitiminin süresi, en uygun retina alanının seçimi, en iyi yöntem ve eğitim sonunda alınan sonucun değerlendirme kriterleri açısından bir görüş birliği olmadığını bildirmektedir. 23 Yine aynı çalışmada, en çok kullanılan eksantrik görüş eğitimi tekniklerinin, optik yardımcılar ya da CCTV (elektronik kapalı devre televizyon) büyütücüler ile olguların eksantrik görüşlerini ayarlayabilme ve göz hareketleri kontrolü egzersizleri olduğu bildirilmektedir. Okuma rehabilitasyonu için kullanılan 3 yöntem bir çalışmada karşılaştırılmıştır. 39 Bu yöntemler şunlardır: 1) Skotom farkındalığı ve eksantrik görüş, 2) Okuma göz hareketlerinin kontrolü, 3) Sözcüklerin sıralı gösterimi ile okuma pratiği. TERA nın farkındalığının sağlanmasına ile ilgili olan 1 numaralı yöntemin okuma hızına katkı sağlamadığı, en iyi katkının ise okuma sırasında göz hareketlerini kontrolü ile sağlandığı bildirilmiştir. Göz hareketlerinin kontrolü yönteminde sözcükler bir bilgisayar monitörünün ortasında, olgunun sakkadik hareketler yapmasına çok fazla gerek olmayacak şekilde sunulmuşlardır. Bu yöntemde, olguların görüntü aralıklarına (visual span) uyan kısa kelimeleri seçebildikleri ama görüntü aralığı oldukça azalan hastaların sıkıntı yaşadığını belirten yayınlar vardır. 13 SONUÇ Absolu ya da rölatif santral skotomu olan YBMD olgularının en önemli yakınması okuma yeteneğinin kaybıdır. Bu durumdaki hastalar, günlük hayatta sıkıntı yaşamanın ötesinde, önemli gündelik gereksinimlerini karşılamakta zorlanmaktadır. Günlük oftalmoloji pratiğinde kullandığımız rezidüel görme keskinliği ölçütü, sayısı gittikçe artan az görme hastalarının izlenmesinde yeterli olmamaktadır. Özellikle okumanın değerlendirilmesinde okuma hızı daha belirgin bir kriter olarak görülmektedir. Okuma hızını etkileyen en önemli kriter santral skotomun boyutu ve yerleşimi, TERA nın lokalizasyonu ve görüntü aralığıdır. Santral skotom ile daha iyi bir okuma rehabilitasyonu sağlayabilmek için son yıllarda önemli ilerlemeler olmasına rağmen hala bilinemeyenler vardır. Eksantrik retina ve TERA nın kapasitesi ve santral skotom ile ilişkisinin incelendiği bilimsel çalışmalar arttıkça, YBMD nedeniyle okuma yeteneğini kaybeden olguların rehabilitasyonunda daha başarılı sonuçlar alınacaktır. TERA ve santral skotom az görme olgularında saptanması ve takip sürecinde de dikkatlice izlenmesi gereken en önemli kriterler olarak gözükmektedir. KAYNAKLAR 1. Friedman DS1, O'Colmain BJ, Muñoz B, Tomany SC, McCarty C, de Jong PT, et al; Eye Diseases Prevalence Research Group. Prevalence of age-related macular degeneration in the United States. Arch Ophthalmol 2004;122(4): Legge GE, Rubin GS, Pelli DG, Schleske MM. Psychophysics of Reading-II. Low Vision. Vision Res 1985;25(2): Trauzettel-Klosinski S. Rehabilitation for Visual Disorders. J Neuroophthalmol 2010; 30(1): Legge GE. Glenn A. Fry Award Lecture 1990: Three perspectives on Low Vision Reading. Optom Vis Sci 1991;68(10): Legge GE,Ahn SJ, Klitz TS, Luebker A. Psychophysics of Reading-XVI. The Visual Span in Normal and Low Vision. Vision Res 1997;37(14): McConkie GW, Rayner K. The Span of Effective Stimulus During a Fixation in Reading. Perception & Psychophysics 1975;17(6): Legge GE, Rubin GS, Luebker A. Psychophysics of Reading: V. The Role of Contrast in Normal Vision. Vision Res 1987; 27(7): Whittaker SG, Lovie-Kitchin J. Visual Requirements for Reading. Optom Vis Sci 1993;70(1): Kline DW. Ageing and the Spatiotemporal Discrimination Performance of the Visual System. Eye (Lond) 1987;1 ( Pt 2): Sloan LL, Brown DJ. Reading Cards for Selection of Optical Aids for the Partially Sighted. Am J Ophthal 1963;55(6): İdil ŞA, Çalışkan D, İdil NB. MNREAD Okuma Kartlarının Türkçe Versiyonunun Geliştirilmesi ve Validasyonu. T Oft Gaz 2009,39: Trauzettel-Klosinski S1, Dietz K; IReST Study Group. Standardized Assesment of Reading Performance: The New International Reading Speed Texts IReST. Invest Ophthalmol Vis Sci 2012;53(9): Battista J, Kalloniatis M, Metha A. Visual Function: The Problem with the Eccentricity. Clin Exp Optom 2005;88(5): O Regan JK. Eye mouvements and Reading. Rev Oculomot Res 1990;4:

7 15. Rayner K, Mc Conkie G. What Guides a Reader s Eye Mouvements? Vision Res 1976;16: Von Noorden GK, Mackensen G. Phenomenology of Eccentric Fixation. Am J Ophthalmol 1962;53: Fletcher DC, Schuchard RA. Preferred Retinal Loci Relationship to macular Scotomas in a Low Vision Population. Ophthalmology 1997;104(4): Schuchard RA. Preferred Retinal Loci and Macular Scotoma Characteristics in Patients with Age-Related Macular Degeneration. Can J Ophthalmol 2005;40(3): Markowitz SN, Aleykina N. The Relationship Between Scotoma Displacement and Preferred Retinal Loci in Low-Vision Patients with Age-Related Macular Degeneration. Can J Ophthalmol 2010;45(1): Fletcher DC, Schuchard RA, Watson G. Relative Location of Macular Scotomas Near the PRL: Effect on Low Vision Reading. J Rehabil Res Dev 1999;36(4): Crossland MD, Engel SA, Legge GE. The Preferred Retinal Locus in Macular Disease. Toward a Consensus Definition. Retina. 2011;31(10): Crossland MD, Culham LE, Kabanarou SA, Rubin GS. Preferred Retinal Locus Developement in Patients with Macular Disease. Ophthalmology 2005;112(9): Stelmack JA, Massof RW, Stelmack TR. Is there a Standart of Car efor Eccentric Viewing Training. J Rehabil Res Dev 2004;41(5): Crossland MD, Crabb DP, Rubin GS. Task- Spesific Fixation Behavior in Macular Disease. Invest Ophthalmol Vis Sci 2011;52(1): Schuchard RA, Raasch TW. Retinal locus for fixation: Pericentral fixation targets. Clin Vis Sci 1992;7: Sunnes JS, Bressler NM, Maguire MG. Scanning Laser Ophthalmoscopic Analysis of the Pattern of Visual Loss in Age Related Geographic Atrophy of the Macula. Am J Ophthalmol 1995;119(2): Lei H, Schuchard RA. Using Two Preferred Retinal Loci for Different Lighting Conditions in patients with Central Scotomas. Invest Ophthalmol Vis Sci 1997;38(9): Tarita-Nistor L, González EG, Markowitz SN, Steinbach MJ. Binocular Interactions in Patients with Age-Related Macular Degeneration: Acuity Summation and Rivalry. Vision Res 2006;46(16): Faubert J, Overbury O. Binocular Vision in Older People with Adventitious Visual Impairement; sometimes one eye is better than two. J Am Geriatr Soc 2000;48(4): Nguyen NX, Weismann M, Trauzettel-Klosinski S. Improvement of Reading Speed after Providing of Low Vision Aids in Patients with Age-Related Macular Degeneration. Acta Ophthalmol 2009;87(8): Markowitz S. Principles of Modern Low Vision Rehabilitation. Can J Ophthalmol 2006; 41(3): Cheong AMY, Lovie-Kitchin JE, Bowers AR. Determining Magnification for Reading with Low Vision. Clin Exp Optom 2002;85(4): Legge GE, Bigelow CA. Does Print Size Matter for Reading? A Review of Findings from Vision Science and Typography. J Vis 2011;11(5). 34. Legge GE, Ross JA, Isenberg LM, LaMay JM. Psychphysics of Reading. Clinical Predictors of Low Vision Reading Speed. Invest Ophthalmol Vis Sci 1992;33(3): Trauzettel-Klosinski S, Tornow RP. Fixation Behavior and Reading Ability in Macular Scotoma- Assesed by Tuebingen Manual Perimetry and Scaning laser Ophthalmoscopy. Neuro-Ophthalmol 1996;16: Latham K, Whitaker D. A Comparison of Word Recognition and Reading Performance in Foveal and Peripheral Vision. Vision Res 1996;36(17): Jacobs RJ. Visual Resolution and Countour Interaction in the Fovea and Periphery. Vision Res 1979;19(11): Nilsson UL, Frennesson C, Nilsson SEG. Patients with AMD and a Large Absolute Central Scotoma Can Be Trained Successfully to Use Eccentric Viewing, as Demonstrated in a Scanning Laser Ophthalmoscope. Vision Res 2003;43(16): Seiple W, Grant P, Szlyk J. Reading Rehabilitation of Individuals with AMD: Relative Effectiveness of Training Approaches. Invest Ophthalmol Vis Sci 2011;52(6):