SAĞLIK SEKTÖRÜNDE TOPLAM KALİTE UYGULAMALARININ,KURUM PERFORMANSINA ETKİLERİNİN İNCELENMESİ

Transkript

1 SAĞLIK SEKTÖRÜNDE TOPLAM KALİTE UYGULAMALARININ,KURUM PERFORMANSINA ETKİLERİNİN İNCELENMESİ Selim Zaim Fatih Üniversitesi, İşletme Bölümü Büyükçekmece, İstanbul, Tel: Fax: Ali Türkyılmaz Fatih Üniversitesi, Endüstri Mühendisliği Bölümü Büyükçekmece, İstanbul, Tel: Fax: Alexander Nikov Fatih Üniversitesi, Endüstri Mühendisliği Bölümü Büyükçekmece, İstanbul, Tel: Fax: ÖZET Modern yönetim ve kalite tekniklerinin uygulamaları tüm sektörlerde olduğu gibi sağlık sektöründe de hergeçen gün artmaktadır. Bunun yanında işletmelerin performansları, finansal yönden olduğu kadar finansal olmayan perspektiflerden de analiz edilmeye başlanmıştır. Özellikle ISO ve TKY uygulamalarının da işletmelerin finansal ve finansal olmayan performanslarına pozitif yönde etkisi olduğu düşünülmektedir. Biz bu çalışmamızda, sağlık sektöründe TKY uygulamalarının performansa olan etkilerini değerlendirmek için yapısal bir model kullandık. Modele uygun olarak hazırlanan anket çalışmaları sonucunda 50 hastanenin TKY uygulamaları ve Performans değerlendirme sonuçlarını inceledik. Modelin doğrulanması ve sayısal sonuçların hesaplanması için Kısmi En Küçük Kareler Yöntemini (KEKK) kullandık. Sonuç olarak TKY nin performans üzerine önemli oranda etkisi olduğu sonucuna ulaştık Anahtar Kelime: Sağlık Hizmetlerinde TKY, Performans Yönetimi, Yapısal Denklik Modelleri, Kısmi En Küçük Kareler Yöntemi 1. GİRİŞ Gerek ulusal gerekse uluslararası alanda hizmet sektörünün önemi gittikçe artmaktadır. Günümüzde imalat sektörü için bile hizmet rekabet avantaı getiren bir faktördür. Küreselleşen dünyada, artan rekabet koşullarında firmalar birbirlerine karşı rekabet avantaı sağlayabilmek, etkinliklerini arttırabilmek için yoğun bir çaba göstermektedirler. Bu sağlık sektöründe de kendini şiddetle hissettirmektedir. Sağlık sektöründe tüm hastaneler aynı tip hizmet üretimi yapmalarına rağmen aynı kalitede bir hizmet verememektedirler. Bunun yanında müşteriler alternatif imkanları daha iyi değerlendirmekte ve hangi kurum kendi beklentilerine en iyi cevap veriyorsa o kurumu tercih etmektedir. Bu nedenle hastaneler varlıkları sürdürebilmek ve artan rekabet koşullarında ayakta durabilmek için toplam kalite yönetimine (TKY) daha fazla önem vermek durumunda kalmaktadırlar. TKY müşteri odaklı bir yönetim anlayışını benimseyen, tepe yönetimin liderliğinde sürekli eğitim ve gelişmeyi hedefleyen, önlemeye yönelik denetime ağırlık veren, kurum içi korkuların ve rekabet anlayışının yerine öneri takımları ile tam katılımla birlikte iş birliği anlayışını yerleştiren, sonuç yerine sürece önem veren, dikey kademeler yerine yatay örgütlenme modelini benimseyen ve her şeyden önemlisi özünde insan olan bir yönetim yaklaşımıdır. TKY günümüzde rakiplerine karşı bir avanta

2 sağlayacak strateik bir silah olarak görülmektedir. Hizmet mükemmelliğini başarabilmek için, hastaneler sıfır hata noktasında çaba göstermek zorundadırlar. Bunun için de sürekli olarak hizmet kalitesini arttırabilmek için çaba harcamalıdır. 2. TOPLAM KALİTE YÖNETİMİ Toplam kalite yönetimi ile ilgili literatür oldukça zengin olmasına rağmen, kalitenin tanımı ile ilgili olarak tam bir uzlaşmaya varılmış değildir. Kalite kavramı kalite konusunun duayenleri olan Garvin, Juran, Crosby, Deming, Ishikawa, Feigenbaum ve bir çok farklı yazar ve uzman tarafından farklı şekillerde tanımlanmıştır. Garvin ürün kalitesini ölçümüne yönelik olarak 8 boyut ortaya koymuş ve ürün kalitesinin ölçümünün obektif ve sübektif yanlarını belirlemiştir (Garvin, 1987). Juran ise kaliteyi kullanıma uygunluk olarak tanımlamaktadır (Mitra, 1987). Crosby ise kaliteyi ihtiyaca uygunluk olarak tanımlamıştır (Crosby, 1996). Deming ise kaliteyi pazarın ihtiyacına cevap verebilen, düşük maliyetli, güvenilir ve standart olabilme olarak tanımlamaktadır. Deming ayrıca kurumların krize yakalanmamaları veya krizden çıkabilmeleri için 14 kuraldan oluşan bir yöntem belirlemiştir (Deming, 1986). Değişikliklerin azaltılması, müşteri istek ve ihtiyaçlarını karşılayabilmek için ürün ve hizmetlerin sürekli olarak geliştirilmesi, kalitenin veya kalitesizliğin maliyeti, yenilikçi proeler, sıfır hata, fonksiyonlararası yönetim, kaliteyi sağlamak için sistematik yaklaşım, kaliteye strateik odaklanma, müşteri tatmini, rekabet, karlılık, kalite planlaması gibi kavramlar Garvin, Juran, Crosby, Deming, Ishikawa, Feigenbaum gibi kalitenin duayenleri tarafından ortaya konulmuştur. Bu kavramların oluşumu sırasında kalite kavramı bir çok gelişim göstermiştir. Denetlemeden istatistiksel süreç kontrolüne, kalite güvence kavramına, toplam kalite kontrolü, toplam kalite yönetimi veya strateik kalite yönetimi kavramına gelinmiştir (Kani ve Wallece, 2000). Günümüzün artan rekabet koşullarında firmalar toplam kalite yönetimini gerçekleştirebilmek için değişik ve farklı yöntemler kullanmaktadırlar. Özellikle son yıllarda oldukça yaygın olarak kullanılan EQA (Avrupa Kalite Ödülü), MBNQA (Malcolm Baldrige Kalite Ödülü) gibi özdeğerlendirme çalışmaları kullanılmaktadır. Literatürde yaygın olarak kullanılan özdeğerlendirme modellerinin dışında kurumların güçlü ve iyileştirmeye açık alanlarını saptayabilmek için geliştirilmiş olan bir çok model bulunmaktadır. Toplam kalite yönetimimin kritik faktörlerini belirleyebilmek üzere geliştirilmiş olan yöntemlerden bir tanesi Saraph, Benson & Schroder tarafından geliştirilmiştir. Bu çalışma daha çok imalat firmalarında toplam kalite yönetiminin performansını ölçmek üzere geliştirilmiş olup 8 faktör ve 78 değişkenden oluşmaktadır. Saraph, Benson & Schroder tarafından yapılan çalışmada tespit edilen kritik faktörler: Üst yönetimin rolü ve kalite politikası, kalite departmanın rolü, eğitim, ürün ve hizmet tasarımı, tedarikçinin kalitesinin yönetimi, süreç yönetimi, kalite veri ve raporlaması ve çalışanlarla ilişkilerdir (Saraph ve diğerleri, 1989). Toplam kalite yönetiminin performansını ölçmek üzere Flynn, Schroeder & Sakakibara tarafından bir başka ölçek geliştirilmiştir. Bu ölçek 7 kalite faktöründen oluşmaktadır. Bu faktörler üst yönetimin katılımı, kalite bilgi sistemi, süreç yönetimi, ürün tasarımı, işgücünün yönetimi, tedarikçi katılımı ve müşterinin sürece dahil edilmesidir (Flynn ve diğerleri, 1994). Bu çalışmaların dışında Anderson, Rungtusanatham & Schroeder tarafından bir başka ölçek geliştirilmiştir. Geliştirilmiş olan ölçek 7 faktörden oluşmakta olup Deming in 14 kuralı baz alınarak hazırlanmıştır (Anderson ve diğerleri, 1994). Gene bir başka çalışma Black & Porter tarafından geliştirilmiştir. Black & Porter tarafından geliştirilmiş olan ölçek ise toplam 10 faktör olmak üzere 32 değişkenden oluşmaktadır. Bu çalışmada ise Malcolm Baldrige ödül kriterleri esas alınarak oluşturulmuş ve Malcolm Baldrige kriterlerinin geçerliliği test edilmiştir (Black ve Porter, 1996). Black & Porter tarafından yapılan çalışmanın dışında kalite literatüründe Malcolm Baldrige kriterlerinin geçerliliğinin test edildiği bir çok çalışma bulunmaktadır. Ahire, Golhar, & Waller is 12 kritik faktörden oluşan bir başka çalışmayı gerçekleştirmişlerdir (Ahire ve diğerleri, 1996). 3. TOPLAM KALİTE YÖNETİMİ KRİTERLERİ İLE PERFORMANS ÖLÇÜMÜ Performans ölçümü bir kurumun optimum bir şekilde yönetilebilmesi için son derece önemlidir. Deming in ifade etmiş olduğu gibi ölçümü yapılamayan bir şeyi geliştirebilmek de mümkün değildir. Bu nedenle bir kurumun performans derecesini belirlemek ve iyileştirme planını hazırlayabilmek için ilk olarak yapılması gereken işlem ölçüm araçlarını belirlemektir. Toplam kalite yönetim kriterleri performans ölçüm ve iyileştirme yöntemlerinden bir tanesini oluşturmaktadır (Madu ve diğerleri, 1996), (Gadenne ve Sharma, 2002).

3 Geleneksel olarak bir işletmenin performansının ölçümünde genellikle karlılık, Pazar payı, gelir gibi finansal ölçüm araçları kullanılmıştır. Kaplan & Norton tarafından vurgulanmış olduğu gibi finansal ölçümler aslında kurumun geçmiş performansını yansıtmakta olup bu günkü ve gelecekteki durumunu tam olarak ortaya koymamaktadır. Kaplan ve Norton geleneksel performans ölçümünde kullanılan kritik finansal göstergelere finansal olmayan boyutları içeren faktörleri ilave ederek daha sağlıklı bir performans ölçüm aracı geliştirmişlerdir. Böylece kurumlar geçmiş performanslarını ölçebilmekte ve aynı zamanda da geleceğe yönelik iyileştirme planlarını hazırlayabilmektedirler (Kaplan ve Norton, 1996). Literatürde Gerek imalat gerekse hizmet sektörün ile ilgili olarak toplam kalite yönetim kriterleri ile kurum performansının ölçüldüğü bir çok çalışma bulunmaktadır (Samson and Terziovski, 1998), (Flynn ve diğerleri, 1995), (Wilson & Collier, 2000), (Fynes & Voss, 2001), (Flynn & Saladin, 2001), (Azaranga ve diğerleri,1998), (Montes ve diğerleri, 2003), (Benson ve diğerleri, 1991), (Stein, 1998), (Choi ve Eboch, 1989). Sağlık sektöründe yapılan çalışmalarda ise genellikle 2 temel problem tespit edilmiştir. Bunlardan bir tanesi TKY nin tam bir tanımının yapılamamasıdır. Diğeri ise TKY uygulamalarının tam olarak gerçekleştirilememesinden kaynaklanmaktadır. Tüm bunlara rağmen özellikle 1980 sonrasında toplam kalite yönetimi sağlık sektöründe daha bilinçli olarak uygulanmaya başlamış ve hastane kalitesinin ve performansının artmasını sağlamıştır (Kunst & Lemming, 2000),( McAlexander ve diğerleri, 1994), (Kenagy ve diğerleri, 1999), (Andaleeb, 2001), (Eggli ve Halfon, 2003), (Butler ve Leong, 2000), (Yasin ve diğerleri, 1998), (Li, 1997), (Yang, 2003), (Meyer ve Collier, 2001), (Ovretveit, 2001), (Brashier ve diğerleri, 1996), (Yavaş ve Shemwell, 2001), (Youssef ve diğerleri, 1996). Bu çalışmanın amacı ise sağlık sektöründe toplam kalite yönetiminin kritik faktörlerini belirlemek ve bu faktörlerin küçük ve orta ölçekli hastanelerin performanslarını nasıl etkilediğini tespit etmektir. Hizmet kalitesinin kritik faktörlerinin belirlenmesi ve analizi, hastanenin hizmet kalitesinin arttırılmasında ve daha etkin bir şekilde yönetilmesinde çok yararlı olacaktır. Böyle bir değerlendirme günümüzün hizmet sektöründe, rekabet avantaına sahip olmayı arzu eden, maliyetleri minimize etmeyi amaçlayan ve müşteri odaklı olan bir hastane için kaçınılmazdır. 4. KISMİ EN KÜÇÜK KARELER (KEKK) METODU KEKK modeli Herman Wold (1966) tarafından geliştrilmiştir. KEKK metodunun gizli değişkenli iz modeline uygulamasıyla ilgili ilk çalışma 1979 da yayınlanmıştır. Herman Hold un bu metodu yapısal denklik modellerinde yaygın olarak kullanılan LISREL metoduna bir alternatif olarak bilinmektedir. LISREL yaklaşımının uygulanmasındaki sıkı ön koşullara karşılık, KEKK daha soft bir model olarak kullanım kolaylığı sunmaktadır. (Chin, 1998) KEKK modelinde gizli değişkenlerin tahmin değeri ˆ ξ w ~ x denklemi ile hesaplanır. = h h Gizli değişken dış (ölçüm) ve iç (yapısal) modelin beraber göz önünde bulundurulmasıyla tahmin edilir. KEKK metodu ağırlıkların hesaplanmasında iteratif bir yöntem kullanır. Başlangıçta her bloktaki gözlem değişkenlerinin herbirisi için bir ağırlığı atamaktadır. Bu ağırlıklar daha sonra gizli değişkenin birim w h varyansla elde edilebilmesi için standardize edilirler. (O Loughlin ve diğerleri, 2002) Sonuç değerlerine ulaşabilmek için aşağıdaki denklemlerin sonuçları yakınsak oluncaya kadar itere edilir. Y α [ w (x x )] h h Y : Standardize edilmiş gizli değişkenin dış tahmini Z α e i Y i i : ξ, ξ ile ilişlişk i Z : Standardize edilmiş gizli değişkenin iç tahmini h w h = cov(x h, Z ) Gizli değişkenlerle ölçüm değişkenleri arasındaki ilişki katsayıları bulunduktan sonra gizli değişkenlerin değerleri hesaplanır. Gizli değişkenler arası ilişkiler ise doğrusal denklik ilişkisidir. Bu modelde gizli değişkenler arasındaki ilişki doğrusal regresyon formülüyle kurulabilir: = β β ξ v ξ i i i β : İki gizli değişken arasındaki ilişki katsayısı i

4 5. UYGULAMA Bu çalışmada Şekil 1 de görülmekte olan model kullanılarak sağlık sektöründe toplam kalite yönetimi ile performans arasında ilişki irdelenmiştir. Araştırmada İstanbul içinde küçük ve orta büyüklükteki özel ve devlet hastaneleri incelenmiştir. Hastanelerde kalite ve performans değerlendirmesi ve geliştirilmesi için mevcut durum analizleri yapmak üzere anket çalışması yapılmıştır Verilerin toplanması için yaklaşık 200 hastaneye hazırlanmış olan anket formu gönderilmiş ancak bunların sadece 50 tanesinden geri dönüş gerçekleştirilmiştir. Çalışmada kullanılmış olan anket, Jayant V. Saraph, P. George Benson, and Roger G. Schroeder tarafından daha çok imalat firmalarına uygun olarak geliştirilen ve daha sonra Rau ve Lonial tarafından sağlık sektörüne uyarlanan ölçüm aracının Türkiye koşullarına uygun hale getirilmesiyle oluşturulmuştur (Rau ve Lonial, 2002). Bununla beraber Rau ve Lonial tarafından gerçekleştirilen çalışmada oluşturulan ölçüm aracında 8 kritik faktö olmasına rağmen bu çalışmada 7 faktör bulunmaktadır. Bunun nedeni ise verilerin toplanmış olduğu hastanelerde tam olarak etkin bir biçimde çalışan toplam kalite bölümünün olmayışıdır. Dolayısıyla kalite bölümünün rolü faktörü devre dışı bırakılarak 8 olan toplam kritik faktör sayısı 7 ye düşürülmüştür. Kullanılan ölçüm aracında 5 li bir ölçek kullanılmış olup 1 çok düşük ve 5 çok yüksek olmak üzere ölçüm yapılmıştır. ÜY EĞ ST TD SY TKY Performans Fin NonFin RP Çİ Şekil 1 TKY ve Performans arasındaki yapısal model 6. ANALİZLER VE UYGULAMA SONUÇLARI Verilerin analizleri üç aşamada yapılmıştır. 1. Bütünleşik faktör analizi yardımıyla değişken sayısının indirgenmesi. 2. Ölçüm değişkenlerinin tahmini 3. Yapısal Modelin Tahmini 6.1 Faktör Analizi Toplam kalite yönetimi ile ilgili olarak ilk aşamada veri yoğunlaştırıcı tekniklerden biri olan bütünleşik faktör analizi (summated factor analysis) kullanılarak 43 olarak belirlenen değişken sayısı 7 temel faktör altında toplanmıştır. Bu modelde ÜY ile üst yönetimin rolü faktörü temsil edilmektedir. ÜY faktörü toplam 9 değişkenden oluşmaktadır. Bu değişkenler bütünleşik olarak tek bir değişkene indirgenmiş ve ÜY değişkeni oluşturulmuştur. Bu değişkenin güvenilirliği ise test edilmiş ve Cronbach s alfa değeri 0.92 olarak bulunmuştur. Dolayısıyla ÜY faktörü güvenilirdir. Aynı şekilde diğer faktörler de açıklayıcı faktör analizinde tespit edildiği gibi ele alınmış ve her biri için güvenilirlik testi yapılmıştır. Bu test sonuçları sırasıyla EĞ Eğitim faktörü toplam 4 değişkenden meydana gelmekte ve Cronbach s alfa değeri 0.91, ST Süreç Tasarımı faktörü 5 değişkenden meydana gelmekte ve Cronbach s alfa değeri 0.89, TD Tedarikçi Firmaların Kalitesi faktörü toplam 4 değişkenden oluşmakta olup Cronbach s alfa değeri 0.88, SY Süreç Yönetimi faktörü 6 değişkenden ibaret olup Cronbach s alfa değeri 0.87, RP Veri toplama ve Raporlama faktörü 8 değişkenden meydana gelmekte ve Cronbach s alfa değeri 0.79, Çİ Çalışanlarla İlişkiler faktörü toplam 7 değişkenden oluşmakta ve Cronbach s alfa değeri ise 0.90 olarak bulunmuştur.

5 Gizli Değişken ( ξ ) Ölçüm Değişkeni (x h ) TKY Performans Yönetimin Rolü (ÜY) Çalışanların Eğitimi (EĞ) Süreç Tasarımı (ST) Tedarilkçi Firma (TD) Süreç Yönetimi (SY) Raporlama (RP) Çalışanlarla İlişkiler (Çİ) Finansal Kriterler (FİN) Finansal Olmayan Kriterler (NOFİN) Tablo 1 Yapısal Modelin elemanları Aynı şekilde Performans ile ilgili olarak veri yoğunlaştırıcı tekniklerden biri olan bütünleşik faktör analizi (summated factor analysis) kullanılarak 9 olarak belirlenen değişken sayısı Finansal (Fin) ve Finansal olmayan (Non-Fin) olmak üzere 2 temel faktör altında toplanmıştır. Finansal faktör toplam 5 değişkenden meydana gelmekte olup Cronbach s alfa değeri 0.91, Finansal olmayan faktör ise 4 değişkenden oluşmakta olup Cronbach s alfa değeri 0.92 olarak belirlenmiştir. Bu değerler göz önüne alındığında tüm faktörlerin Cronbach s alfa değerleri 0.70 olarak kabul edilen eşik değerinin üzerinde bulunmaktadır. Bu nedenle faktörlerinin tamamının bundan sonra yapılacak analizler için yeterli güvenilirliğe sahip olduğu görülmektedir (Hair ve diğerleri, 1998). 6.2 Ölçüm değişkenlerinin tahmini Tüm değişkenlerin ortalama ve standart sapma değerleri ve birbirileriyle olan ilişkileri Tablo 2 de verilmiştir. Kaliteyi ve performansı oluşturan kriterlerin kendi bloklarındaki diğer kriterlerle olan korelasyon değerlerinin (Kor (x 11, x 12 )..) oldukca yüksek olmasının yanında bloklararası kriterlerin kendi aralarındaki ilişkiler de (Kor (x 11, x 21 )..) yeterince yüksek çıkmaktadır. Standarddeviation Title Mean ÜY EĞ ST TD SY RP Çİ FİN NOFİN ÜY 2,923 0,944 1,000 EĞ 1,968 0,994 0,703 1,000 ST 2,832 1,022 0,727 0,790 1,000 TD 2,687 1,036 0,545 0,754 0,807 1,000 SY 2,957 0,878 0,611 0,784 0,713 0,571 1,000 RP 2,695 0,982 0,540 0,730 0,644 0,729 0,575 1,000 Çİ 2,741 0,961 0,632 0,703 0,679 0,578 0,679 0,767 1,000 FIN 3,314 0,880 0,457 0,402 0,335 0,261 0,144 0,470 0,454 1,000 NOFİN 3,469 0,796 0,483 0,452 0,420 0,279 0,277 0,410 0,514 0,717 1,000 Tablo 2 Modelde kullanılan ölçüm değişkenlerinin ortalama, stsndart sapma ve Pearson korelasyon ilişkileri KEKK metodunu kullanarak yapılan hesaplamalar sonucunda model parametreleri 5. iterasyonda optimum değerlere ulaşmıştır. Elde edilen değerler Tablo 3 de verilmiştir. Dış ağırlıklar, ölçüm değişkenlerinin bağlı oldukları gizli değişkenler aralarındaki ilişki katsayılarıdır ( ). Değerlerden de görüldüğü gibi çalışanlarla ilişkiler, üst yönetimin sorumluluğu, veri toplama ve raporlama ve çalışanların eğitiminin TKY uygulamalarında çok önemli etkileri olduğu gözükmektedir. TKY ile en fazla ilişkiye sahip kriterler çalışanlarla ilişkiler ve üst yönetimin sorumluluğudur. Kurum performansı üzerinde finansal değerler kadar finansal olmayan değerlerin de çok etkili olması hastane yönetiminin gözönünde bulundurması gereken önemli bir durumdur. Ölçüm değişkenlerinin gizli değişkenlerle olan korelasyon ilişkilerinin de oldukça yüksek olması teorik modelin güvenilirliği bakımından anlamlıdır. KEKK modelinin sağlamlığını ölçmek için Komunaliti değerlerini hesaplamak gerekir. Komunaliti (R-kare), ölçüm ve ilgili gizli değişkenler arasındaki korelasyonun karesidir. Bu değer, ölçüm değişkeninin kendi gizli değişkenini açıklayabilme kapasitesini gösterir. (O Loughlin ve diğerleri, 2002) Modeldeki tüm ölçüm değişkenlerinin kendi gizli değişkenlerini açıklayabilme kapasitelerinin oldukça iyi oldukları gözükmektedir. w h

6 Gizli Değişken Ölçüm Değişkeni Dış Ağırlıklar Korelasyon Komunaliti ÜY 0,2029 0,8084 0,6536 EĞ 0,1939 0,9122 0,8322 ST 0,1754 0,8942 0,7997 TKY TD 0,1280 0,8288 0,6870 SY 0,0832 0,7955 0,6328 RP 0,1988 0,8498 0,7222 Çİ 0,2123 0,8581 0,7364 Ort 0,7234 FIN 0,6467 0,9348 0,8738 Performans NOFİ 0,6403 0,9181 0,8429 Ort 0,8584 Tablo 3 Ölçüm değişkenlerinin KEKK ağırlıkları ve R-Kare değerleri 6.3 Yapısal Modelin Tahmini Ölçüm değişkenlerinin bağlı oldukları gizli değişkenlerle olan ağırlıklarını hesapladıktan sonra bu ağırlıkları kullanarak gizli değişkenlerin (TKY ve Performans) tahmin değerlerini hesaplayabiliriz. Standardize edilmiş gizli değişken = w ~ h h h, Beklenen ortalama m ˆ = w~ h x h ve Gizli değişken ξ w~ x = Y + mˆ = h h Y ( x x ) denklemleri kullanılarak hesaplanmıştır. Gizli değişken değerlerini hesapladıktan sonra iki faktör arasındaki ilişki bir doğrusal regresyon ilişkisine dönüşmektedir. = β β ξ v + + ξ 0 i i i ξ Perf = β 0 + β1ξ TKY Doğrusal regresyon hesabının sonuçları Tablo.4 de gözüktüğü gibidir. Blok Faktor Korelasyon Regresyon Standard Student'T Katsayısı Sapma Performans R-Kare: 0,2622 P.değeri Sabit 4,5236 2,7360 terim TKY 0,5121 0,5121 0,1049 6,6065 0,0000 Tablo 4 Toplam Kalite Yönetiminin kurum performansına etkisi. ξ Perf = β 0 + β1ξ TKY Performans = 2, ,5121 * TKY Ayrıca Kalite ve Performans arasındaki korelasyon değeri 0,51 olarak bulunmuştur.

7 ÜY EĞ 0,203 ST TD 0,194 0,175 0,128 TKY 0,512 Performans 0,646 Fin SY 0,083 0,198 0,640 NonFin RP 0,212 Çİ Şekil 2 KEKK metoduyla elde edilen ilişki değerleri Ancak bu metodla elde edilen edilen R-Kare değeri 0,26 çok tatmin edici olmadığından, performans ve kalite arasındaki ilişkinin diğer modellerle daha etkin tanımlanabileceği düşüncesiyle ilişkinin tanımlanmasında diğer alternatif modelleme teknikleri de kullanıldı. Tüm modeler arasında en tatmin edici sonuçlar Üssel (Robust) Model ve Kuvvet (Robust) Modeli kullanılarak elde edildi. Model R-Kare Ad-R-Kare RMSE Üssel (robust) Model Perf = 3789e (-5,8Kal) + 2,1e (0,16Kal) Kuvvet (robust) Modeli (Power Model) Perf = 0,005Kal 3,7 + 3, Doğrusal (Robus) Model Perf = 0,46Kal + 2, Tablo 5 Performans ve TKY arasındaki ilişkinin farklı yöntemlerle gösterimi (%95 güven aralaığında) Kuvvet modeli ile elde edilen R-Kare 0,33, düzeltilmiş R-Kare 0,31 elde edilmiştir. Üssel fonksiyon kullanarak oluşturulan modelde ise R-Kare 0,34, düzeltilmiş R-Kare ise 0,29 olarak bulunmuştur. Modellerin grafiksel gösterimi Şekil 3. deki gibidir. Şekil 3. Performans ve kalite arasındaki ilişkinin gösterimi

8 Bu gösterim ve R_Kare istatistiklerini gözönüne aldığımızda Kuvvet Modelinin Kalite- Performans ilişkisi için daha uygun ve açıklayıcı olduğu gözükmektedir. Bu modele göre Kalite- Performans ilişkisi şu denklikle gösterilmektedir. Perf = 0,005 (Kal) 3,7 + 3,1 İlgili istatistik hesaplar ve grafik çizimler Matlab programı kullanılarak elde edilmiştir. 7. SONUÇ Bu çalışmada İstanbul da sağlık sektöründe orta küçük ölçekli hastanelerde toplam kalite yönetimi ile hastane performansı arasında oldukça yakın bir ilişki (R=0.56) gözlenmektedir. TKY modeli yukarda ifade edilmiş olduğu gibi 7 gözlenen değişkenden meydana gelmektedir. Bu değişkenler içinde toplam kalite yönetimini en çok etkileyen faktörler sırasıyla çalışanlarla ilişkiler, üst yönetimin rolü, kalite verileri ve raporlama, eğitim, süreç tasarımı, tedarikçi firmaların kalitesi ve süreç yönetimidir. Diğer yanda ise hastane performansını oluşturan finansal ve finansal olmayan faktörlerden finansal faktörler çok az da olsa daha fazla ağırlığa sahip olmaktadır. Bu çalışmada ortaya çıkan bulgulara göre TKY ile üst yönetimin sorumluluğu ve çalışanların katılımı arasındaki ilişki en yüksek bulunmuştur. Bu sonuç Deming, Juran, Crosby ve bir çok kalite duayeninin belirtmiş olduğu kalite planı ile örtüşmektedir. Bir kurumda kalite hareketinin başlatılabilmesi ve yürütülebilmesi için üst yönetimin bizzat işin içine girmesi yani taşın altına elini sokması gerekmektedir. Böylece diğer çalışanları teşvik etmek ve katılımını sağlamak mümkün olabilecektir. Bunun dışında çalışanlar arasındaki iletişim bir kurumda toplam kalite yönetiminin yürütülebilmesi için son derece önemlidir. Gerek bölüm içinde gerekse bölümler arasındaki iletişim, bir kurumun kaynaklarından optimum olarak yararlanılabilmesi için en önemli koşullardan biridir. Çalışanlar birbirleri ile iyi bir iletişim içinde oldukları sürece sadece kendi bölümleri ve kişisel olarak kendi amaçlarını optimize etmeyi değil kurumun amaç ve hedeflerini optimize etmeyi düşüneceklerdir. Kurumun tüm olarak amaçlarının optimizasyonu ise Deming in felsefesinin dört temel kriterinden bir tanesidir. Kurumun bir takım olarak çalışması, kurumun vizyon, misyon ve hedeflerinin belirlenmesi, kalite politikasının tüm kurum tarafından benimsenmesi, müşteri istek ve ihtiyaçlarının doğru bir şekilde belirlenerek karşılanması için üst yönetimin katkısı ve çalışanların işbirliği en önemli unsurlardır. Bu modelde çalışanlarla işbirliği ve üst yönetimin rolü toplam kalite yönetiminin gerçekleştirilebilmesi ve dolayısıyla hastane performansının arttırılabilmesi için en önemli unsurlar olarak belirlenmiştir. Süreç yönetimi ise imalat sektörünün tersine olarak burada toplam kalite yönetimine en az etki eden faktör olarak belirlenmektedir. Bunun olası nedeni olarak süreçlerde görev yapan çalışanların konularında uzman olmaları ve hastane içindeki açık olan veya olmayan kurallara hakim olmalarıdır. Hastanelerde geleneksel olarak varolan hiyerarşik yapı nedeniyle süreç yönetiminin marinal katkısının az olması beklenebilir bir durum olarak gözükmektedir. Çalışmanın ikinci kısmında ise toplam kalite yönetimi ile performans arasındaki ilişki modellenmeye çalışılmıştır. Burada alternatif olarak belirlenen üç model Üssel, Kuvvet ve Doğrusal olarak belirlenmiştir. Yapılan analizler sonucu Kuvvet (Power) Modelinin en iyi sonucu verdiği gözlenmektedir. REFERANSLAR Ahire, S. L., Golhar, D. Y., Waller, M. A. (1996) Development and Validation of TQM Implementation Constructs, Decision Sciences, Vol 27 No 1, pp Andaleeb, S. S. (2001) Service Quality Perceptions and Patient Satisfaction: A Study of Hospitals in a Developing Country, Social Sciences and Medicine, Vol 52, pp Anderson, J. C., Rungtusanatham, M., & Schroeder, R. G. (1994) A theory of quality management underlying the Deming management method, Academy of Management Review, Vol 19 No 3, pp Azaranga, M. R., Gonzalez, G., Reavill, L. (1998) An Empirical Investigation of the Relationship Between Quality Improvement Techniques and Performance: A Mexican Case, Journal of Quality Management, Vol 3 No 2, pp Bayol MP, Foye A., Tellier C., Tenenhaus M., Use of PLS Path Modelling to estimate the European Consumer Satisfaction Index (ECSI) model. Statistica Applicata Vol. 12, n. 3, , 2000 Benson, G. P., Saraph, J. V., Schroeder, R. G. (1991) The effects of organizational context on quality management: An empirical investigation, Management Science, Vol 37 No 9, pp Black, S. E. & Porter, L. J. (1996) Identification of the Critical Factors of TQM, Decision Sciences, Vol 27 No 1, pp. 1-21

9 Brashier, L. W., Sower, V. E., Motwani, J., Savoie, M. (1996) Implementation of TQM/CQI in Health Care Industry A Comprehensive Model, Benchmarking for Quality Management & Technology, Vol 3 No2, pp Butler, T. W., Leong, G. K. (2000) The Impact of Operations Competitive Priorities on Hospital Performance, Health Care Management Science, Vol 3, pp Chin W. W. The partial least squares approach for structural equation modeling, in: G.A. Marcoulides (Ed.) Modern Methods for Business Research, Lawrence Erlbaum Associates, pp , 1998: Choi, T. Y., Eboch, K. (1989) The TQM Paradox: Relations Among TQM Practices, Plant Performance, and Customer Satisfaction, Journal of Operations Management, Vol 17, pp Crosby, P. B. (1996), Quality is free. McGraw-Hill, pp Deming, W. E., (1986), Out of the Crisis, MIT Center for Advanced Engineering Study, Cambridge, MA. Eggli, Y., Halfon, P. (2003) A Conceptual Framework for Hospital Quality Management, International Journal of Health Care Quality Assurance, Vol 16 No 1, pp Flynn, B. B., Saladin, B. (2001) Further Evidence on the Validity of the Theoretical Models Underlying the Baldrige Criteria, Journal of Operations Management, Vol 19, pp Flyyn, B. B., Schroder, R. G., Sakakibara, S. (1994) A Framework for Quality Management Research and an Associated Measurement Instrument, Journal of Operations Management, Vol 11, pp Flyyn, B. B., Schroeder, R. G., Sakakibara, S. (1995) The Impact of Quality Management Practices on Performance and competitive Advantage, Decision Sciences, Vol 26 No 5, pp Fynes, B., Voss, C. (2001) A Path Analytic Model of Quality Practices, Quality Performance, And Business Performance, Production and Operations Management, Vol 10 No 4, pp Gadenne, D., Sharma, B. (2002) An Inter-Industry Comparison of Quality Management Practices and Performance, Managing Service Quality, Vol 12 No 6, pp Garvin, D. A. (1987) Competing on the Eight Dimensions of Quality, Harvard Business Review, Nov- Dec., pp Hair, J. F., Anderson, R.E., Tatham, R.L. & Black, W.C. (1998), Multivariate data analysis, Prentice-Hall, pp , 443, 454 Kani, G. K., Wallace, W. (2000) Business Excellence Through customer Satisfaction, Total Quality Management, Vol 11 No 7, pp Kaplan, R. S. & Norton, D. P. (1996), The balanced scorecard: Translating strategy into action. Boston, Harvard Business Scholl Press. Kenagy, J. W., Berwick, D. M., Shore, M. F. (1999) Service Quality in Health Care, The Journal of American Medical Association, Feb 17, Vol 281, pp Kunst, P., Lemmink, J. (2000) Quality Management and Business Performance in Hospitals: A Search for Success Parameters, Total Quality Management, Vol 11 No 8, pp Li, L. (1997) Relations Between Determinants of Hospital Quality Management and Service Quality Performance: A Path Analytic Model, Omega, Int. J. Mgmt Sci, Vol 25 No 5, pp Madu, C. N., Kuei, C. H., Jacob, R. A. (1996) An Empirical Assessment of the Influence of Quality Dimensions on Organizational Performance, Vol 34 No 9, pp McAlexander, J. H., Keldenberg, D. O., Koenig, H. F. (1994) Service Quality Measurement, Journal of Health Care Marketing, Fall, Vol 14 No3, pp Meyer, S. M., Collier, D. A. (2001) An Eprical Test of the Causal Relationships in the Baldrige Health Care Pilot Criteria, Journals of Operations Management, Vol 19, pp Mitra, A. (1987), Fundamentals of Quality Control and Improvement, Prentice Hall. Montes, F. J. L. M., Jover, A. V., Fernandez, L. M. M. (2003) Factors Affecting the Relationship Between Total Quality Management, International Journal of Quality & Reliability Management, Vol 20 No2, pp O Loughlin C., Coenders G., Application of the European Customer Satisfaction Index to Postal Services. Structural Equation Models versus Partial Least Squares, September 2002 Ovretveit, J. (2001) Japanese Health Care Quality Improvement, International Journal of health Care Quality Assurance, Vol 14 No 4/5, pp Rau, P. S., Lonial, S.C. (2002) The Impact of Service Quality and Marketing on Financial Performance in the Hospital Industry: An Emprical Examination, Journal of Retailing and Consumer Services, Vol 9, pp Samson, D., Terziovski, M. (1998) The Relationship Between Total Quality Management Practices and Operational Performance, Journal of Operations Management, Vol 17, pp Saraph, J. V., Benson, G. P., Schroder, R. G. (1989) An Instrument for Measuring the critical Factors of Quality Management, Decision Science, Vol 20, pp

10 Stein, P. (1998) Effective Measurement of Business Performance, Annual Quality Congress Proceedings, pp Wilson, D. D., Collier, D. A. (2000) An Empirical Investigation of the Malcolm Baldrige National Quality Award Causal Model, Decision Sciences, Vol 31 No 2, pp Yang, C. C, (2003) The Establishment of a TQM System for the Health Care Industry, The TQM Magazine, Vol 15 No 2, pp Yasin, M. M., Meacham, K. A., Alavi, J. (1998) The Status of TQM in Healthcare, Health Marketing Quarterly, Vol 15 No 3, pp Yavas, U., Shemwell, D. J. (2001) Modified importance-performance analysis: an application to hospitals, International Journal of Health Care Quality Assurance, Vol 14 No 3, pp Youssef, F. N., Nel, D., Bovaird, T. (1996) Health care quality in NHS hospitals, International Journal of Health Care Quality Assurance, Vol 9 No 1, pp