ŞİZOFRENİ VE METABOLİK SENDROM: İZLEM ÇALIŞMASI

Transkript

1 T.C. HACETTEPE ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ RUH SAĞLIĞI VE HASTALIKLARI ANABİLİM DALI ŞİZOFRENİ VE METABOLİK SENDROM: İZLEM ÇALIŞMASI Dr. Gökhan YOCA UZMANLIK TEZİ Olarak Hazırlanmıştır ANKARA 2015

2

3 T.C. HACETTEPE ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ RUH SAĞLIĞI VE HASTALIKLARI ANABİLİM DALI ŞİZOFRENİ VE METABOLİK SENDROM: İZLEM ÇALIŞMASI Dr. Gökhan YOCA UZMANLIK TEZİ Olarak Hazırlanmıştır TEZ DANIŞMANI Prof. Dr. M. Kazım YAZICI ANKARA 2015

4 iii TEŞEKKÜR Uzmanlık eğitimim boyunca bilgi ve deneyimlerini aktararak eğitimime katkıda bulunan, araştırma konusunun belirlenmesi, araştırmanın yürütülmesi ve tezin yazım aşamasında yardımını gördüğüm, zorlandığım her aşamada yol göstericiliği ile beni destekleyen tez danışmanım Prof. Dr. M. Kazım Yazıcı ya teşekkürlerimi sunarım. Araştırmanın ilk aşamalarından itibaren önerileri ile yol gösteren, yardımlarını esirgemeyen, bilimsel düşünce ve iyi hekimlik adına çok şey öğrendiğim Prof. Dr. Elif Anıl Yağcıoğlu na teşekkür ederim. Araştırmanın başından itibaren özenli çalışması ile desteğini hep hissettiğim, önemli yardımlarda bulunan Hemşire Nurhayat Eni ye ayrıca minnettarım. Beslenme özellikleriyle ilgili değerlendirmeleri yürüten ve bu konuda önerilerde bulunan Beslenme ve Diyetetik Bölümü nden Araş. Gör. İnci Türkoğlu na teşekkür borçluyum. Formları oluştururken değerli önerilerde bulunan Yrd. Doç. Dr. Koray Başar a, fiziksel aktivite değerlendirmeleriyle ilgili yardımlarından dolayı Dr. Fzt. Melda Sağlam a, istatistiksel analizler konusunda bana bolca vakit ayıran Dr. Sevilay Karahan a teşekkür ederim. Uzmanlık eğitimim süresince bilgi ve deneyimlerini aktarma konusunda yoğun çaba sarf eden; bilimsel düşünce, etik ve hekimlik konularında çok şey öğrendiğim bölümümdeki tüm öğretim üyelerine, hocalarıma teşekkürlerimi sunarım. Asistanlık hayatım boyunca birlikte çalışmaktan mutluluk duyduğum tüm asistan arkadaşlarıma ve değerli bölüm çalışanlarına teşekkür ederim. Yine asistanlık sürecinde her türlü desteğini ve yardımını esirgemeyen sevgili can yoldaşım Serap Dinç e teşekkür borçluyum. Bu noktaya onlarsız varamayacağım, hayatım boyunca hep yanımda olan çok sevdiğim aileme her zaman minnettar kalacağım.

5 iv ÖZET Gökhan Y., Şizofreni ve Metabolik Sendrom: İzlem Çalışması. Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, Ruh Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı, Uzmanlık Tezi, Ankara, Şizofreni hastalarının sağ kalım sürelerinin genel nüfusa göre daha kısa olmasında Metabolik Sendrom (MetS) rol oynamaktadır. Ülkemizde ve dünyada şizofreni hastalarındaki MetS yaygınlığı giderek artmaktadır. Şizofreni hastalarındaki yüksek MetS yaygınlığı antipsikotik ilaçlar, genetik, hastalığın kendisi ve yaşam tarzı ile ilişkilendirilmektedir. Bölümümüzde yılları arasında yapılan bir çalışmada şizofreni hastalarında MetS yaygınlığı araştırılmış ve 10 yıllık kardiyovasküler hastalık (KVH) risk değerlendirmesi yapılmıştır. Bu çalışmada sözü geçen çalışmaya ait örneklemde MetS yaygınlığının kesitsel olarak incelenmesi, MetS yaygınlığındaki değişim, bununla ilişkili yordayıcıların değerlendirilmesi, ilk çalışmadaki KVH risk oranlarının şimdiki durumla karşılaştırılması amaçlanmıştır. Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Ruh Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Polikliniği nde ilk çalışmaya katılan, şizofreni tanısı konulmuş 319 hasta bu araştırmanın kapsamına alınmıştır. Sosyodemografik ve klinik bilgiler toplanmıştır. Bedensel ölçümleri ile birlikte metabolik değişkenleri içeren laboratuvar tetkikleri yapılmıştır. Hastalar Pozitif ve Negatif Sendrom Ölçeği (PANSS), Klinik Araştırmalar Komitesi Yan Etki Değerlendirme Ölçeği (UKU), Uluslararası Fiziksel Aktivite Anketi (International Physical Activity Questionnaire: IPAQ), 24 Saatlik Besin Tüketim Yöntemi ve Beslenme Bilgi Sistemleri Paket Programı (BEBİS, versiyon 6.1) ile değerlendirilmiştir. Gruplar arasındaki farklılık ki kare testi ve Mann Whitney U testi ile incelenmiştir. İkiden fazla bağımsız grubun karşılaştırılmasında tek yönlü varyans analizi ya da Kruskal Wallis testi kullanılmıştır. Metabolik Sendrom varlığındaki değişimin anlamlı olup olmadığı McNemar testi ile gösterilmiştir. İlk çalışmadaki 149 hasta çalışma kapsamında değerlendirilmiş, 18 hastanın öldüğü öğrenilmiş, 19 hasta çalışmaya katılmayı kabul etmemiştir. Yüz otuz üç hastaya ulaşılamamıştır. Kesitsel incelemede MetS yaygınlıkları ATPIII, ATPIIIA ve IDF için sırasıyla %44,3, %53, %55,7 bulunmuştur. Metabolik Sendrom saptanan hastaların psikiyatrik yatış süresinin kısa, UKU toplam yan etki puanlarının yüksek; günlük şeker, kolesterol, çoklu doymamış yağ asidi (ÇDYA) ve omega-3 yağ asidi alımının yüksek olduğu saptanmıştır. Sekiz yıllık izlem bulgularına göre ATPIII, IIIA ve IDF ölçütlerine göre MetS yaygınlıklarında sırasıyla %35,6 a karşılık %44,3; %38,9 a karşılık %53 ve %43,6 a karşılık %55,7 şeklinde artış bulunmuştur. Yeni MetS tanısı konan hastalarda günlük şeker ve ÇDYA alımının yüksek olduğu saptanmıştır. Ölüm oranları incelendiğinde izlemde ölüm oranının %9,67 olduğu, bu ölümlerin %33,33 ünün doğrudan kardiyovasküler nedenlere bağlı olduğu, bu orana nedeni bilinmeyen ölümler eklendiğinde %72,22 nin olası kardiyovasküler nedenlere bağlı olduğu görülmüştür. Sonuç olarak şizofreni hastalarında MetS yaygınlığı artmaktadır. Çalışmamızda bu artışın sosyodemografik ve klinik özellikler, psikopatoloji şiddeti, antipsikotik tedavi özellikleri ile ilişkilisi gösterilememiştir. Beslenme özellikleri gibi klinik ya da psikiyatrik tedavi dışı nedenlerin bu artışta rol oynayabileceği düşünülmüştür. Ölüm oranlarına bakıldığında da KVH nedenli ölümlerin çoğunluğu oluşturduğu görülmüştür. Anahtar Kelimeler: Şizofreni, Metabolik Sendrom, yaygınlık, izlem

6 v ABSTRACT Gökhan Y., Schizophrenia and Metabolic Syndrome: Follow-up Study. Hacettepe University Faculty of Medicine, Department of Psychiatry, Dissertation Thesis, Ankara, Metabolic syndrome (MetS) plays a role in decreased survival rate of schizophrenia patients when compared to the general population. The prevalance of MetS in schizophrenia patients increases in Turkey and the world. High prevalence of MetS in the schizophrenic population is associated with antipsychotic drugs, genetic, psychotic process and lifestyle. The prevalence of MetS in schizophrenia patients was studied in our department between 2004 and 2007, and 10 year risk of coronary heart disease (CHD) was calculated. The aim of this study is to evaluate the current MetS prevalance, change in MetS prevalance and related prognostic factors in the original sample and to compare the current CHD prevalence with the previously estimated 10-year risk. The study was conducted at Hacettepe University Faculty of Medicine, Department of Psychiatry. Three hundred nineteen patients with schizophrenia or schizoaffective disorder who had been included in the first study were recruited. Physical measurements and laboratory tests indicative of metabolic parameters were performed. Patients were evaluated with Positive and Negative Syndrome Scale (PANSS), UKU side effects scale, International Physical Activity Questionnaire (IPAQ), 24 hour dietary recall method and Nutrition Information Systems Package Program (BEBIS, version 6.1). Difference between the groups were analysed with chi square and Mann Whitney U test. Univariate variance analysis and Kruskal Wallis test were used when comparing two or more independent groups. The significance of the change in MetS prevalances was investigated with McNemar test. One hundred and forty nine patients were evaluated, 19 patients refused to paticipate in the study, 18 patients were determined to be deceased, and remaining 133 patients could not be reached. According to ATPIII, ATPIIIA, and IDF criteria MetS prevalances of 44.3%, 53%, 55.7%, respectively, were determined cross-sectionally. Shorter period of psychiatric instutionalization, higher UKU total side effects score, higher daily consumption of sugar, cholesterol, and polyunsaturated fatty acids (PUFA) were found patients with MetS. According to the ATPIII, ATPIIIA, and IDF criteria MetS prevalences increased from 35.6% to 44.3%, 38.9% to 53%, 43.6% to 55.7%, respectively, through the 8 year follow-up. Higher daily consumption of sugar and PUFA were determined among recently diagnosed MetS patients. Overall mortality ratio was calculated as 9.67%. Coronary heart disease related mortality ratio was 33.33% and increased up to 72.22% when unknown cause of death ratio was added. In conclusion MetS prevalance was found to be increased among schizophrenia patients through the time. Our study implies no association between the increase in MetS prevalance and sociodemographic/clinical characteristics, severity of psycopathology, and antipsychotic therapy. It could be suggested that causal factors such as nutrition status which are unrelated to clinical features and psychiatric treatment play a role in this increased prevalance MetS. The majority of deaths in schizophrenia patients was found to be due to CHDs. Key Words: Schizophrenia, Metabolic Syndrome, prevalance, follow-up

7 vi İÇİNDEKİLER TEŞEKKÜR iii ÖZET iv ABSTRACT v İÇİNDEKİLER vi SİMGELER VE KISALTMALAR viii ŞEKİLLER DİZİNİ x TABLOLAR DİZİNİ xi 1. GİRİŞ xi 1.1 Konunun Önemi Metabolik Sendromun Genel Toplumda ve Şizofreni Hastalarında Yaygınlığı Şizofreni ve Metabolik Sendrom: Etmenler Şizofreni ve Metabolik Sendrom: İzlem Çalışmaları 6 2. ARAŞTIRMA SORULARI VE AMAÇ Araştırma Soruları: Amaç 9 3. YÖNTEM VE ARAÇLAR Araştırmanın Alanı ve Evreni: Araştırmanın Deseni Araştırmaya Kabul Edilme Ölçütleri Araştırmadan Dışlanma Ölçütleri Araştırmada Kullanılan Araçlar Formlar Ölçekler Beslenme değerlendirmesi Klinik Laboratuvar İncelemeleri: İstatistiksel Analiz BULGULAR Kesitsel Bulgular Örneklem Büyüklüğü Örneklemin Sosyodemografik ve Klinik Özellikleri Metabolik Sendrom Yaygınlığı 20

8 vii Sosyodemografik ve Klinik Özelliklerin Metabolik Sendrom ile İlişkisi Psikopatoloji Şiddeti Psikiyatrik Tedavi Özellikleri ve Yan Etki Profili Fiziksel Aktivite Beslenme Profili İzlem Bulguları Metabolik Sendrom Yaygınlığındaki Değişim Sosyodemografik ve Klinik Özellikler Psikopatoloji Şiddeti Psikiyatrik Tedavi Özellikleri ve Yan Etki Profili Fiziksel Aktivite Beslenme Profili İzlem Sürecinde Ölüm Nedenleri ve Oranları TARTIŞMA 59 6 SONUÇ VE ÖNERİLER 69 KAYNAKLAR 70 EKLER

9 viii SİMGELER VE KISALTMALAR ATPIII: Erişkin Tedavi Protokolü III (Adult Treatment Protocol III) ATP IIIA: Uyarlanmış Erişkin Tedavi Protokolü III (Adult Treatment Protocol- III Adapted) BEBIS: Beslenme Bilgi Sistemleri BKI: Beden Kitle İndeksi ÇDYA: Çoklu Doymamış Yağ Asidi DM: Diabetes Mellitus FTO: Fat mass and Obesity Associated HDL: Yüksek Yoğunluklu Lipoprotein Kolesterol (High Density Lipoprotein Cholesterol) HL: Hiperlipidemi HT: Hipertansiyon IDF: Uluslararası Diyabet Federasyonu (International Diabetes Federation) IGT: Bozulmuş Glukoz Toleransı IPAQ: Uluslararası Fiziksel Aktivite Anketi-Uzun Form KVH: Kardiyovasküler Hastalık LEPR: Leptin Receptor LDL: Düşük Yoğunluklu Lipoprotein Kolesterol (Low Density Lipoprotein Cholesterol) Mernis: Merkezi Nüfus İdare Sistemi MET: Metabolic Equivalent of Task MetS: Metabolik Sendrom MTHFR: Methylenetetrahydrofolate Reductase NCEP: Amerikan Ulusal Kolesterol Eğitim Programı (National Cholesterol Education Program) NHANES III: Ulusal Sağlık ve Beslenme İncelemesi Anketleri (National Health and Nutrition Examination Surveys) PANSS: Pozitif ve Negatif Sendrom Ölçeği SED: Sosyoekonomik Düzey SREBF2: Sterol Regulatory Element Binding Transcription Factor 2 SVH: Serebrovasküler Hastalık

10 ix TSH: UKU: VLDL: VPA: Tiroit Stimule Edici Hormon Klinik Araştırmalar Komitesi Yan Etki Değerlendirme Ölçeği (Udvalg for Kliniske Undersogelser) Çok Düşük Yoğunluklu Lipoprotein Kolesterol (Very Low Density Lipoprotein Cholesterol) Valproik Asit

11 x ŞEKİLLER DİZİNİ Şekil 4.1 Çalışma akış şeması 19

12 xi TABLOLAR DİZİNİ Tablo 1.1. Metabolik Sendrom Ölçütleri 2 Tablo 1.2. Türkiye de Şizofreni ve Şizoafektif Bozukluk Hastalarında Metabolik Sendrom Yaygınlığı 3 Tablo Örneklemin Sosyodemografik ve Hastalık Özelliklerine Göre Dağılım 20 Tablo Metabolik Sendrom Yaygınlığı 20 Tablo Metabolik Sendrom Saptanan ve Saptanmayan Hastaların Sosyodemografik ve Klinik Özelliklerinin Karşılaştırılması 21 Tablo Metabolik Sendrom Saptanan ve Saptanmayan Hastaların Yaş Ortalamalarının Karşılaştırılması 22 Tablo Yaş Gruplarına Göre Mets Saptanan ve Saptanmayan Hastaların Karşılaştırılması 23 Tablo Metabolik Sendrom Saptanan ve Saptanmayan Hastaların Cinsiyet ve Medeni Duruma Göre Karşılaştırılması 24 Tablo Metabolik Sendrom Saptanan ve Saptanmayan Hastaların Çalışma Durumlarına Göre Karşılaştırılması 25 Tablo Metabolik Sendrom Saptanan ve Saptanmayan Hastaların Hastalık Başlangıç Yaşı Açısından Karşılaştırılması 26 Tablo Metabolik Sendrom Saptanan ve Saptanmayan Hastaların Sigara Kullanım Miktarı Açısından Karşılaştırılması 27 Tablo Örneklemin Sosyoekonomik Düzeye Göre Dağılımı 28 Tablo Metabolik Sendrom Saptanan ve Saptanmayan Hastaların SED Gruplarına Göre Karşılaştırılması 28 Tablo Metabolik Sendrom Saptanan ve Saptanmayan Hastalarda PANSS Puanlarına Göre Psikopatoloji Şiddetinin Karşılaştırılması 30 Tablo Metabolik Sendrom Saptanan ve Saptanmayan Hastaların Antipsikotik Tedavi Özelliklerinin Karşılaştırılması 31 Tablo Metabolik Sendrom Saptanan ve Saptanmayan Hastaların Antipsikotik Tedavi Özelliklerinin Karşılaştırılması 31

13 xii Tablo Metabolik Sendrom Saptanan ve Saptanmayan Hastaların Antipsikotik Tedavi Dozlarının Karşılaştırılması 32 Tablo Metabolik Sendrom Olan ve Olmayan Hastaların UKU Yan Etki Puanlarının Karşılaştırılması 34 Tablo Metabolik Sendrom Saptanan ve Saptanmayan Hastaların Valproik Asit Kullanımı Açısından Karşılaştırılması 35 Tablo Metabolik Sendrom Saptanan ve Saptanmayan Hastaların Fiziksel Aktivite Kategorilerine Göre Karşılaştırılması 36 Tablo Metabolik Sendrom Saptanan ve Saptanmayan Hastaların Beslenme Özelliklerinin Karşılaştırılması 38 Tablo ATPIII, IIIA ve IDF Ölçütlerine Göre Mets Yaygınlıklarındaki Değişim 41 Tablo Cinsiyete Göre Mets Değişim Gruplarının Karşılaştırılması 42 Tablo Medeni Duruma Göre Mets Değişim Gruplarının Karşılaştırılması 43 Tablo Metabolik Sendrom Değişim Gruplarında Sigara Kullanımının Karşılaştırılması 44 Tablo Metabolik Sendrom Değişim Gruplarında SED Karşılaştırılması 45 Tablo Metabolik Sendrom Değişim Gruplarının PANSS Puan Ortalamalarının Karşılaştırılması 46 Tablo Metabolik Sendrom Değişim Gruplarının Antipsikotik Tedavi Özelliklerine Göre Karşılaştırılması 48 Tablo Metabolik Sendrom Değişim Gruplarının UKU Yan Etki Puanlarının Karşılaştırılması 49 Tablo Metabolik Sendrom Değişim Gruplarının Fiziksel Aktivite Özelliklerinin Karşılaştırılması 50 Tablo ATPIII Ölçütlerine Göre Mets Değişim Gruplarında Beslenme Özelliklerinin Karşılaştırılması 52 Tablo ATPIIIA Ölçütlerine Göre Mets Değişim Gruplarında Beslenme Özelliklerinin Karşılaştırılması 54

14 xiii Tablo IDF Ölçütlerine Göre Mets Değişim Gruplarında Beslenme Özelliklerinin Karşılaştırılması 56 Tablo İzlemde Saptanan Ölüm Nedenleri ve Oranları 58

15 1 1. GİRİŞ 1.1 Konunun Önemi Şizofreni kronik psikiyatrik bir rahatsızlıktır. Kronik süreçte şizofreni hastalarının sağ kalım sürelerinin genel nüfusa göre daha kısa olduğu bilinmektedir. Bu hastalarda yaşam beklentisi yıl kadar azalmıştır. Genel toplum ile ölüm oranları farkı giderek artmaktadır (Raedler, 2011). Şizofreni hastalarında genel topluma oranla %20 daha az sağ kalım oranlarının görülmesinde artmış kardiyovasküler hastalık (KVH) ve diabetes mellitus (DM) oranlarının rol oynadığı düşünülmektedir. Metabolik Sendrom (MetS) abdominal obezite, lipit profilinde bozukluk, hipertansiyon ve hiperglisemi gibi metabolik bozuklukları içerisinde bulunduran klinik durumdur. MetS kardiyovasküler hastalıklar için artmış risk, diyabet ve mortalite ile ilişkilendirilmektedir. MetS a bağlı olarak diyabet riskinin 4 kat (Hanley ve ark., 2005) ve KVH a bağlı ölümlerin 3 kat artabileceği (Lakka ve ark., 2002) belirtilmiştir. Son zamanlarda şizofreni ve metabolik sendrom ilişkisine yönelik çalışmalarda artış görülmektedir. Bu ilişkinin doğasının ve ortaya çıkaran etmenlerin anlaşılmasının şizofreni hastalarının sağ kalım süreleri ve yaşam kalitelerinin iyileştirilmesinde önemli rol oynayabileceği yakın zamanda yapılan çalışmalarda vurgulanmaktadır Metabolik Sendromun Genel Toplumda ve Şizofreni Hastalarında Yaygınlığı Metabolik Sendrom için değişik tanımlamalar yapılmıştır. En sık kullanılan tanımlar NCEP ATP III (Amerikan Ulusal Kolesterol Eğitim Programı Üçüncü Erişkin Tedavi Protokolü, Adult Treatment Protocol of the National Cholesterol Education Program, 2001), ATP IIIA (Uyarlanmış, Adapted, 2004) ve IDF (Uluslararası Diyabet Federasyonu, International Diabetes Federation, 2005) ölçütleridir (Tablo 1.1). ATP III/IIIA ve IDF ölçütlerine göre Türkiye de ve diğer ülkelerde çok farklı oranlarda şizofreni ve MetS birlikteliği saptanmıştır.

16 2 Genel topluma bakıldığında son on yıl içerisinde Türkiye de ve dünyada MetS yaygınlığında (prevalansında) artış eğilimi olduğu görülmektedir. Türkiye deki oranlara bakıldığında 2002 yılında Sanisoğlu ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada MetS yaygınlığı %17,9 saptanmışken sonraki yıllarda yapılan çalışmalarda sırasıyla %33,4 (Özşahin ve ark., 2004), %33,9 (Kozan ve ark., 2007 [METSAR]), %37,1 (Onat ve ark., 2007 [TERKHARF]) gibi artan yaygınlık oranları bildirilmiştir. Tablo 1.1. Metabolik Sendrom Ölçütleri Ölçüt ATP-III ve ATP-IIIA IDF METABOLİK SENDROM Mevcut: eğer 5 ölçütten 3 tanesi karşılanıyorsa Mevcut: eğer karın çevresi ölçütü + 2 diğer ölçüt Karın Çevresi (cm) Erkek Kadın >102 > Açlık Trigliserid (mg/dl) Açlık HDL Kolesterol (mg/dl) Erkek Kadın 150 veya antilipid ilaç kullanıyorsa <40 < veya antilipid ilaç kullanıyorsa <40 <50 Kan Basıncı (mm Hg) 130/85 veya antihipertansif kullanıyorsa 130/85 veya antihipertansif kullanıyorsa Açlık Glukoz (mg/dl) 110 veya insülin / hipoglisemik ilaç kullanıyorsa* 100 veya insülin / hipoglisemik ilaç kullanıyorsa ATP-III: Amerikan Ulusal Kolesterol Eğitim Programı Üçüncü Erişkin Tedavi Protokolü (Adult Treatment Protocol of the National Cholesterol Education Program / NCEP), 2001 ATP-III A: Uyarlanmış Erişkin Tedavi Protokolü (Adapted Adult Treatment Protocol), 2004 IDF: Uluslararası Diyabet Federasyonu (International Diabetes Federation), 2005 * ATP-IIIA için: 100 mg/dl veya insülin / hipoglisemik ilaç

17 3 Şizofreni hastalarında daha önce yapılan çalışmalarda Türkiye de MetS yaygınlığı ATP IIIA ölçütlerine göre % 34-35,6, IDF ölçütlerine göre % 32-42,5 aralıklarında bildirilmiştir (Cerit ve ark., 2008; Böke ve ark, 2008; Öyekçin ve ark., 2009; Kaya ve ark., 2009). Bu çalışmaların önemli bir kısmında şizofreni hastalarında MetS oranlarının genel toplumdakine göre daha yüksek olduğu gösterilmiştir (Tablo 1.2). Tablo 1.2. Türkiye de Şizofreni ve Şizoafektif Bozukluk Hastalarında Metabolik Sendrom Yaygınlığı Çalışma Hasta Seçimi Sayı Ortalama Yaş Ölçütler Yaygınlık (%) Kurt ve ark., 2007 Yatan ,2 IDF ATPIII 18,9 24,6 Cerit ve ark., 2008 Ayaktan ,7 ATPIII ATPIIIA IDF Böke ve ark., 2008 Yatan ,5 IDF 32 Öyekçin ve ark., 2009 Ayaktan 34 33,7 ATPIII 35,3 Kaya ve ark., 2009 Ayaktan 87 34,4 ATPIII ATPIIIA IDF Yazıcı ve ark., 2011 Ayaktan ,4 ATPIII ATPIIIA IDF Sarısoy ve ark., 2013 Belirtilmemiş ,9 IDF ,9 35,6 42,5 34, ,7 Yazıcı ve arkadaşları, yılları arasında bölümümüzde izlenen 319 şizofreni hastasında metabolik sendrom yaygınlığını, klinik ve sosyodemografik özelliklerle ilişkisini kesitsel olarak incelemiştir (Yazıcı ve ark., 2011). Bu çalışmanın sonuçlarına göre MetS için ATP III ölçütlerini 109 hasta (%34,2), ATP IIIA ölçütlerini 118 hasta (% 37), IDF ölçütlerini 133 hasta (% 41,7) karşılamıştır. Açken ölçülen kan glukoz düzeyinde yükseklik, diyabet (tip II) öncesi durum ya da diyabete yatkınlık açısından en önemli risk faktörü göstergesi olarak düşünülmektedir. MetS saptanan hastaların 65 inde (% 55.1 ) ve

18 4 MetS saptanmayan hastaların 35 inde (% 17,4) açken glukoz yüksekliği saptanmıştır. Bu çalışmada şizofreni hastalarındaki MetS yaygınlığı METSAR çalışmasında ortaya konulan genel toplumdaki yaygınlıklardan birçok yaş grubu için anlamlı olarak farklı bulunmamıştır. En önemli farklılık yaş grubunda görülmüştür; yaş grubundaki şizofreni hastalarında MetS yaygınlığı % 22,4 iken, genel toplumda bu değer % 10,2 olarak bildirilmiştir. Aynı çalışmada şizofreni hastalarında MetS yordayıcısı olarak tek değişken hastalığın başlangıç yaşı bulunmuştur. Tüm örneklemde Framingham puanlarına göre 10 yıllık kardiyovasküler hastalık riski %5,9 olarak saptanmışken, MetS olan hastalarda bu riskin %7,8 ile MetS olmayan gruptan (%4,2) anlamlı olarak fazla olduğu bildirilmiştir. Türkiye dışındaki ülkelerdeki MetS yaygınlığına bakıldığında Ervin (2009), 2003 ve 2006 yılları arasında incelenen kişilik ABD örneklemindeki yaygınlığın ATPIII ölçütlerine göre %34 olduğunu bildirmiştir. En geniş katılımlı çalışmalardan biri olan CATIE çalışmasında (McEvoy ve ark., 2005) ABD de şizofreni hastalarında MetS yaygınlığı %40,9 olarak saptanırken, 12 Avrupa ülkesinde yürütülmüş çok merkezli ve geniş örneklemli METEOR çalışmasında (Falissard ve ark., 2011) şizofreni hastalarında MetS yaygınlığı ortalama %34 olarak tespit edilmiştir. Türkiye dışında diğer Avrupa ülkelerinin tümünde MetS yaygınlığı genel toplumunkinden daha yüksek bulunmuştur. İspanya da yürütülen CLAMORS çalışmasında şizofreni hastalarında ATP-IIIA ölçütlerine göre MetS yaygınlığının %24,6 (Bobes ve ark., 2007), Şizoafektif Bozukluk tanısı konulmuş hastalarda ise %25,6 (Bobes ve ark., 2012) olduğu belirtilmiştir. Bu yaygınlıkların genel nüfusa benzer bir değer olduğu söylenmiştir. Şizoafektif Bozukluk hastalarındaki göreceli yüksek yaygınlık, sık antidepresan kullanımına bağlanmıştır. Mekanizması henüz bilinmeyen bir şekilde muhtemel serotonerjik yan etkilerin bunda rol oynayabileceği yorumunda bulunulmuştur.

19 5 1.3 Şizofreni ve Metabolik Sendrom: Etmenler Şizofreni hastalarındaki yüksek MetS yaygınlığının ilaçlar, hastalığın kendisi ve yaşam tarzı ile ilişkilendirilebileceği söylenmektedir (Schorr ve ark., 2009). Atipik antipsikotik ilaçlar dislipidemi, kilo artışı ve diyabete neden olmaktadırlar (ADA, 2004). Şizofreni hastalığının kendisinin de yüksek diyabet yaygınlığına eşlik ettiği, hiç ilaç kullanmamış (drug naïve) hastalarda gösterilmiştir (Spelman ve ark., 2007). Sigara, aşırı gıda tüketimi ve azalmış fiziksel aktivite gibi yaşam tarzı ile ilişkili faktörlerin de şizofreni hastalarında metabolik tabloyu kötüleştirdiği gösterilmiştir (Zhu ve ark., 2004). Şizofreni hastalarında negatif psikotik belirtilerin, bilişsel bozulmanın, antipsikotik ilaçların sedatif etkilerinin ve özbakımda azalmanın MetS için risk oluşturan bir yaşam tarzına yol açtığı vurgulanmaktadır (Schorr ve ark., 2009). Vancampfort ve arkadaşları 2010, 2011, 2012 yıllarında yaptıkları çalışmalarda şizofreni hastalarının daha az fiziksel aktivite sergilediklerini, genel nüfusa göre oturma sürelerinin daha fazla olduğu, hareketsiz bir yaşam tarzının artmış beden kitle indeksi (BKI) ve MetS açısından risk oluşturduğunu vurgulamışlardır. Hayvan modellerinde hareket etmesi engellenen sıçanların lipoprotein lipaz düzeylerinde düşme olduğu gösterilmiştir (Bey ve Hamilton, 2003). Düşük lipoprotein lipaz düzeyleri artmış trigliserit ve azalmış HDL gibi MetS in biyolojik işaretçileriyle ilişkilendirilmektedir (Saiki ve ark., 2007). Yukarıda sayılan etmenler dışında genetik etyolojinin de yüksek MetS yaygınlığına neden olabileceği Amerikan Diyabet Cemiyeti nin (American Diabetes Association) 2004 teki uzlaşı raporunda belirtilmiştir. Danimarka da 2011 yılında yayınlanan bir çalışmada (Hansen ve ark.) şizofrenide TCF7L2 geninde yerleşik riskli bir allelin tip 2 DM açısından artmış riskle ilişkili olduğu bildirilmiştir. Malezya da 206 şizofreni hastasıyla 16 aday gen üzerinden yapılan bir çalışmada (Roffeei ve ark., 2014) uzun dönem antipsikotik tedavi alan hastalarda FTO (Fat Mass and Obesity Associated), LEPR (Leptin Receptor) ve MTHFR (Methylenetetrahydrofolate Reductase) gen polimorfizmlerinin MetS otaya çıkmasında rol oynayabileceği belirtilmiştir. Çin de yayınlanan diğer bir

20 6 çalışmada (Yang ve ark., 2015) klozapin kullanan hastalarda SREBF2 (Sterol Regulatory Element Binding Transcription Factor 2) gen polimorfizmi ile MetS arasında ilişki bulunmuştur. Türkiye de artan MetS yaygınlığının nedeni olarak gittikçe artan sigara kullanımı, obezite, buna bağlı olarak ortaya çıkan hipertansiyon ve diyabet gösterilmektedir. Bunlar genel olarak dünyada MetS yaygınlığının artışında ortak gözlenen nedenler olmakla birlikte Türkiye ye özgü olarak artan fiziksel inaktivite ve Batı-tipi hazır yemek tüketimindeki artışın da bu oranların artmasında rol oynayabileceği düşünülmüştür (Tokgözoğlu ve Kaya, 2008). 1.4 Şizofreni ve Metabolik Sendrom: İzlem Çalışmaları Şizofreni hastalarında MetS ile ilgili izlem çalışmaları gözden geçirildiğinde literatürde en uzun izlem süresinin 1 yıl olduğu görülmüştür. Sık atıf alan 3 izlem çalışmasının 2 sinde, kullanılan antipsikotik ilaç cinsi ve MetS yaygınlığı arasındaki ilişki ayrıntılı incelenmiştir (Srisurapanont ve ark., 2007; Schorr ve ark., 2009). Meyer ve arkadaşlarının 2008 yılında yürüttüğü çalışmada (CATIE) MetS yaygınlığının kullanılan antipsikotik ilaca bağlı olarak 3 aylık izlemde %9,1 (olanzapin kullananlarda: %34,8 den %43,9 a yükselme) oranında artabildiği gösterilmiştir. L Italien ve arkadaşlarının izlem çalışmasında olanzapin ve aripiprazol arasında anlamlı yıllık insidans farkı (%27 / %16) bulunduğu vurgulanmıştır. Srisurapanont ve arkadaşları Tayland toplumunda yürüttüğü küçük örneklemli çalımasında, 1 yıllık izlem sonrasında %20 insidans bildirmişlerdir. Bir diğer izlem çalışmasında daha önceki çalışmalardan farklı olarak 1 yıllık bir sürede metabolik sendromun düzeldiği ve yeni ortaya çıktığı vakalar ayrıntılı olarak incelenmiştir (Schorr ve ark., 2009). Hollanda da 260 hastanın katıldığı bu çalışmada 1 yıllık izlemin başlangıcında %35 olan MetS yaygınlığının %32 ye gerilediği, her iki yaygınlığın da Hollanda daki genel nüfus yaygınlığından ve Avrupa ülkelerinde bildirilenlerden yüksek, ABD de bildirilenlerden daha düşük olduğu bulunmuştur. Ayrıca 1 yıl içinde hastaların %8 inde MetS otaya çıktığı ve %12 sinde MetS un düzeldiği, buna göre MetS

21 7 insidansının %13 ve MetS düzelmesinin %33 olduğu bildirilmiştir. Bu çalışmanın sonuçlarına göre yazarlar abdominal obezitenin düzelmeyi zorlaştırdığı, uzun hastalık süresinin MetS ortaya çıkma olasılığını artırdığı, kardiyovaskülerantidiyabetik ilaçların düzelmeye etki etmediği, antipsikotik tedavi profillerinin de yeni vaka ya da düzelmeler üzerinde etkili olmadığı yorumlarında bulunmuşlardır.

22 8 2. ARAŞTIRMA SORULARI VE AMAÇ 2.1 Araştırma Soruları: Şizofreni ve şizoafektif bozukluk tanısı olan hastalarda: 1. Sosyodemografik ve klinik özelliklerin MetS yaygınlığı üzerine etkisi nedir? 2. Psikopatoloji şiddetinin MetS yaygınlığı üzerindeki etkisi nedir? 3. Antipsikotik ilaç kullanımının (tedavi tipi ve dozunun) ve antipsikotik ilaçlara bağlı yan etkilerin MetS yaygınlığı üzerindeki etkisi nedir? 4. Fiziksel aktivite özelliklerinin MetS yaygınlığı üzerindeki etkisi nedir? 5. Beslenme özelliklerinin MetS yaygınlığı üzerindeki etkisi nedir? Yazıcı ve arkadaşlarının (2011) yukarıda sözü geçen çalışması kapsamında, yılları arasında değerlendirdiği hastalardan oluşan örneklemin izleminde: 1. MetS yaygınlığı artmış veya azalmış mıdır? 2. MetS yaygınlığındaki artışın veya azalmanın yordayıcıları nelerdir? 3. Sosyodemografik ve klinik özelliklerin MetS yaygınlığındaki değişim ile ilişkisi var mıdır? 4. Sosyodemografik ve klinik özelliklere göre MetS yaygınlığındaki artışın veya azalmanın yordayıcıları nelerdir? 5. KVH risk hesaplaması ne ölçüde doğrulanmıştır?

23 9 2.2 Amaç Yazıcı ve arkadaşlarının (2011), yılları arasında çalışmaya aldığı 319 şizofreni hastasından çalışmaya dâhil edilebilenlerde yaklaşık 8 yıl sonra MetS yaygınlığını araştırmak, ortalama 8 yıllık izlem süresinde ortaya çıkan yeni MetS vakaları ile düzelen MetS vakalarına ilişkin yordayıcıları belirlemek amaçlanmıştır. Bu çalışmada: 1. Şizofreni hastalarında MetS ile ilişkili kesitsel yaygınlığın incelenmesi ve sosyodemografik bilgilerin toplanması 2. Ortalama 8 yıllık izlemde geçmişteki MetS yaygınlığının, şimdiki yaygınlıkla ve genel toplumla karşılaştırılması 3. İzlem süresinde yeni gelişen MetS vakaları için yordayıcıları belirlemek 4. İlk değerlendirmede MetS ölçütlerini karşıladığı halde ikinci değerlendirmede ölçütleri karşılamayan hastalarda düzelmenin yordayıcılarını bulmak 5. İlk çalışmada kardiyovasküler risk yönünden saptanan Framingham puanlarıyla örneklemde gerçekleşen kardiyovasküler olayların karşılaştırılması amaçlanmıştır.

24 10 3. YÖNTEM VE ARAÇLAR 3.1 Araştırmanın Alanı ve Evreni: Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi (HÜTF) Ruh Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Polikliniği nde Yazıcı ve arkadaşlarının yukarıda sözü geçen çalışmasına katılan, DSM-IV tanı ölçütlerine (Amerikan Psikiyatri Birliği-APA, 1994) göre şizofreni veya şizoafektif bozukluk tanısı alan 319 hasta bu araştırmanın kapsamına alınmıştır. Araştırmanın amacı ve deseni Hacettepe Üniversitesi Girişimsel Olmayan Klinik Araştırmalar Etik Kurulu Başkanlığı nda değerlendirilerek onay almıştır (Başvuru tarihi: ). Araştırmadan elde edilen sonuçlar daha önce herhangi bir yerde yayınlanmamıştır. Hastalar HÜTF Ruh Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Polikliniği nde araştırmadan sorumlu hekim tarafından değerlendirilmiş, fiziksel değişkenler poliklinik hemşiresi tarafından ölçülmüş ve beslenme/diyetle ilgili değerlendirmeler Hacettepe Üniversitesi Beslenme Diyetetik Bölümü nden bir doktora öğrencisi tarafından yapılmıştır. Araştırmanın özellikleri araştırmadan sorumlu araştırmacı tarafından hastalara anlatılmış ve bilgilendirilmiş onam imzalayan hastalar çalışmaya dâhil edilmiştir. 3.2 Araştırmanın Deseni Şizofreni ve Şizoafektif Bozukluk hastalarında MetS sıklığını ve yordayıcılarını değerlendiren, ortalama 8 yıllık süreyi içine alan izlem çalışmasıdır yılları arasında araştırmaya alınan hastalarda MetS yaygınlığı ve ilişkili klinik özelliklerle ilgili kesitsel bilgiler toplanmıştır. Sonuçta yılları arasında yapılan ilk çalışma verilerinin yılları arasında toplanan verilerle karşılaştırılması, buna paralel MetS ile ilgili yordayıcıların 8 yıllık izlemde daha ayrıntılı bir şekilde değerlendirilmesi amaçlanmıştır. Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi (HÜTF) Ruh Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Polikliniği nde tedavileri sürdürülen hastalar kontrol muayenelerine geldiklerinde, tedaviye kliniğimizde devam etmeyen hastalar daha önceki çalışmada ya da hastane dosyalarında yer alan telefon numaralarından

25 11 aranarak, ikamet ettikleri huzurevinde ziyaret edilerek çalışmaya dahil edilmiştir. Bu yöntemlerle ulaşılamayan hastalar, Türkiye Cumhuriyeti (TC) kimlik numaraları vasıtasıyla Türkiye Cumhuriyeti İçişleri Bakanlığı na bağlı Nüfus ve Vatandaşlık İşleri Genel Müdürlüğü tarafından yürütülen Merkezi Nüfus İdare Sisteminde (Mernis) araştırılarak hayatta olup olmadıkları öğrenilmiştir. Araştırmaya alınan hastaların aynı değerlendirme haftası içerisinde sosyodemografik/klinik değerlendirmeleri, laboratuvar kan tetkikleri, fiziksel ölçümleri, beslenme/diyet değerlendirmeleri araçlar bölümünde ayrıntılandırılan yöntemlerle yapılmıştır. Değerlendirme sürecinde önceden hazırlanmış «Form I» kapsamında hastalarla ilişkili sosyodemografik ve klinik bilgiler girilmiş, «Form II» kapsamında boy, ağırlık, kalça çevresi, bel çevresi, istirahatte kan basıncı değerleri not edilmiş, UKU Yan Etki Değerlendirme Ölçeği, Uluslararası Fiziksel Aktivite Anketi-Uzun Form (IPAQ), Pozitif ve Negatif Sendrom Ölçeği (PANSS) uygulanarak ilaca bağlı yan etkiler, hastalık şiddeti, psikopatoji düzeyleri, fiziksel aktivite nitelikleri değerlendirilmiştir. Beslenme/diyet değerlendirmesinde hastaların bir günlük beslenme düzeninde günlük toplam enerji miktarı, besin öğeleri Beslenme Bilgi Sistemleri (BEBIS) yazılımı eşliğinde incelenmiştir. Metabolik Sendrom NCEP ATP III, IIIA ve IDF ölçütlerine göre belirlenmiştir. 3.3 Araştırmaya Kabul Edilme Ölçütleri -DSM-IV tanı ölçütlerine göre şizofreni ya da şizoafektif bozukluk tanısı olan ve izlemde tanısı değişmeyen hastalar 3.4 Araştırmadan Dışlanma Ölçütleri -Onam alınamayan hastalar -İzlem sürecinde şizofreni/şizoafektif bozukluk tanısı değişen hastalar -Klinik ya da laboratuvar değerlendirmeleri esnasında işbirliği kuramayacak düzeyde şiddetli hastalık belirtileri olan hastalar -Ciddi ya da kontrol altında olmayan tıbbi rahatsızlığı (hepatik, renal, gastroenterolojik, solunumsal, kardiyovasküler, nörolojik veya onkolojik) olan hastalar

26 Araştırmada Kullanılan Araçlar Formlar Hastaların sosyodemografik ve klinik bilgileri Form I kapsamında aşağıdaki gibi toplanmıştır. Form I, Ekler bölümünde Ek 2 olarak sunulmuştur. Sosyodemografik ve klinik özellikler bağlamında ilk çalışmada olmayan değerlendirmeler aşağıda belirtilmiştir: -Sosyoekonomik düzeyle ilgili bilgiler (hane halkı büyüklüğü, evde yatılan oda sayısı, bilgisayar/ motorlu taşıt /bulaşık makinası/internet bağlantısı bulunup bulunmadığı, evin ısınma şekli), -Psikiyatrik hastalık bilgileri (şizofreni alttipi, psikiyatri servisine yatış sayısı ve toplam süresi, psikiyatri dışı hastalıklar nedeniyle yatış sayısı ve nedenleri, elektrokonvulsif tedavi doz ve tarihi, valproik asit kullanımı) -Madde kullanımı (son 1 yıl ve 10 yıl içerisinde adet/gün olarak sigara kullanımı, hayat boyu toplam sigara kullanım miktarı [günlük kullanılan adet x 365 x yıl olarak], son 6 ay ve öncesinde standart birim olarak alkol kullanım miktarı ve sıklığı) -Ailedeki psikiyatrik ve psikiyatrik olmayan hastalıklarla ilgili bilgiler (anne, baba ve kardeşlerdeki/diğer akrabalardaki psikiyatrik hastalık tanıları, kardiyovasküler/metabolik hastalık tanıları, diğer [endokrin, onkolojik, genetik] hastalık tanıları) Hastaların bedensel ölçümleri ile ilgili değişkenler Form II kapsamında aşağıdaki gibi toplanmıştır: -Ölçüm tarihi -Boy (cm olarak) -Ağırlık (aç karna ölçülen, gram olarak) -Kan basıncı (en az 15 dakika istirahat sonrasında sol kol kalp seviyesindeyken standart tansiyon aleti ile ölçülen, sistolik ve diastolik mm Hg olarak)

27 13 -Bel çevresi (hasta aç ve ayakta iken mümkün olan en ince kıyafetlerle: iliak kemik çıkıntısı ve en alt kaburga arasındaki orta noktadan yere paralel çevre ölçümü, cm olarak) -Kalça çevresi (hasta aç ve ayakta iken mümkün olan en ince kıyafetlerle: kalçada en yüksek noktanın belirlenerek yere paralel çevre ölçümü, cm olarak) Form II, Ekler bölümünde Ek 3 olarak sunulmuştur Ölçekler Pozitif ve Negatif Sendrom Ölçeği (Positive and Negative Syndrome Scale: PANSS) Pozitif ve Negatif Sendrom Ölçeği şizofreni hastalarında pozitif ve negatif belirtileri değerlendirmek amacıyla 1987 yılında Kay ve ark. tarafından geliştirilmiştir. Yarı yapılandırılmış klinik bir ölçektir. İçerdiği tüm 30 madde karşılık geldiği belirtilerle tanımlanmıştır. Pozitif belirti alt ölçeğinde 7, negatif belirti alt ölçeğinde 7, genel belirtiler alt ölçeğinde 16 adet olmak üzere toplamda 30 adet psikiyatrik belirti yedi puanlı değerlendirmede (1=yok, 2=çok hafif, 3=hafif, 4=orta, 5=orta-ağır, 6=ağır, 7=çok ağır) psikopatolojinin şiddetini yansıtır. Alt ölçeklerin toplamı puan arasında değişir, PANSS toplam puanı olarak da kullanılır. Ölçek Türkçe ye çevrilmiştir, geçerlilik ve güvenilirlik çalışması Kostakoğlu ve ark. tarafından 1999 da gerçekleştirilmiştir. Bu çalışmada PANSS pozitif/negatif psikotik belirtilerin tanımlanması, hastalığın şiddetinin belirlenmesi amacıyla kullanılmıştır. Klinik Araştırmalar Komitesi Yan Etki Değerlendirme Ölçeği (UKU [Udvalg for Kliniske Undersogelser] Side Effect Rating Scale) Udvalg for Kliniske Undersogelser (UKU) Yan Etki Değerlendirme Ölçeği psikotrop ilaç kullanan bireylerde yan etkileri taramak için Lingjaerde ve ark. (1987) tarafından geliştirilmiştir. Dört alt alanda ruhsal, nörolojik, otonomik ve diğer yan etkiler değerlendirilir. 48 maddeden oluşur. Son üç gün içerisinde görülen yan etkiler şiddetine göre 0-3 arasında puanlanır.

28 14 Yapılan ön çalışmada Türkçe çeviride değerlendiriciler arası güvenilirlik katsayısı 0,76 olarak bildirilmiştir. (Kostakoğlu, 1998) İlk çalışmada hastalar psikotrop (antipsikotik) ilaç kullanımına bağlı yan etkiler değerlendirilmemiştir. Bu çalışmada UKU Yan Etki Değerlendirme Ölçeği antipsikotik ilaç kullanımına bağlı sedasyon, uyku süresinde değişme, hareketi etkileyen distoni, rijidite, hipokinezi ve akatizi gibi yan etkilerin belirlenmesi amacıyla kullanılmıştır. Bu sayede bahsedilen yan etkilerle psikopatoloji şiddeti, fiziksel aktivite/inaktivite ve MetS ile olan ilişkinin incelenmesi amaçlanmıştır. Uluslararası Fiziksel Aktivite Anketi (International Physical Activity Questionnaire: IPAQ) Uluslararası Fiziksel Aktivite Anketi, fiziksel aktiviteyi ölçmek amacıyla kullanılan stardardize bir yöntemdir. Dünya Sağlık Örgütü ve Hastalık Kontrol Merkezleri desteğiyle çok sayıda ülkenin katılımıyla geliştirilmiştir (Craig, Marshall, Sjostrom, Bauman, Booth, Ainsworth ve ark., 2003). Uluslararası Fiziksel Aktivite Anketi, yaş arası bireyler için geliştirilmiş ve test edilmiştir. IPAQ te özgül alanlardaki aktiviteler sıralanmıştır. Son 1 hafta içerisinde yapılan bu aktivitelerle ilgili süre ve sıklık sorgulanır. Kısa (7 madde) ve uzun formu (27 madde) vardır. Kısa formda yürüme, orta şiddetli aktivite ve şiddetli aktivite üzerine ayrı puanlamalar yapılır. Uzun formda iş, ulaşım, ev-bahçe işleri ve boş zaman alanlarının her birinde yürüme, orta ve ağır şiddetli aktivite puanlanır. 60 kilogram ağırlığındaki bir insanda istirahat esnasındaki metabolik hızın eşdeğer MET (Metabolic Equivalent of Task) birimine çevrilir. Sıklık ve süre ile belirlenen aktivite hacmi MET-dakika olarak hesaplanarak harcanan enerji tanımlanır. Verilerin analizi için son 1 haftada yürüme aktivitesi ile geçen süre (dakika) 3,3 MET ile, orta şiddetli fiziksel aktivite ile ile geçen süre 4,0 MET ile, şiddetli aktivite ile geçen süre 8,0 MET ile çarpılır. Her bir alanda MET-dk skorları elde edilir. Bu skorların toplamı ile aktivite ile ilgili 3 kategorik tanımlama ortaya çıkar: -İnaktif < 600 MET-dk/hafta, -Minimal olarak aktif MET-dk/hafta, -Yeterince aktif >3000 MET-dk/hafta

29 15 MET-dk skorları, «kişinin vücut ağırlığı / 60 kg» ile çarpılarak kilokaloriye dönüştürülebilir. Haftalık toplam ve günlük ortalama harcanan enerji miktarı kilokalori cinsinden hesaplanabilir. Oturarak geçen zaman da IPAQ te sorgulanır. Fiziksel aktivitenin puanlanmasında yer almaz. Hareketsizlik (sedanter davranışlar) ile ilgili METdk/hafta cinsinden niceliksel bir değer elde edilir. Sedanter davranışlarla ilgili kabul edilmiş bir kategorik seviye olmadığı için oturma skoruyla kategorik tanımlama yapılmaz. Uluslararası Fiziksel Aktivite Anketi, Türkçe ye çevrilerek geçerlilik ve güvenilirlik çalışması Sağlam ve ark. tarafından 2010 yılında gerçekleştirilmiştir. Bu çalışmada IPAQ, hastaların fiziksel aktivite niteliği ve niceliği ile MetS parametreleri arasındaki ilişkiyi incelemek amacıyla kullanılmıştır Beslenme Değerlendirmesi Beslenme/diyet ile ilgili değerlendirmeler Hacettepe Üniversitesi Beslenme Diyetetik Bölümü nden bir doktora öğrencisi tarafından yapılmıştır. Beslenme tüketimi, hatırlama ve kayıt tutma yoluyla elde edilen bilgilerle hastalardan öğrenilebilir. Bu çalışmada 24 Saatlik Besin Tüketim Yöntemi (24 hour dietary recall) ile hastaların beslenme düzeni incelenmiştir. Hastaların besin tüketim miktarları Standart Yemek Tarifleri (Merdol Kutluay, 2003), Yemek ve Besin Fotoğraf Kataloğu: Ölçü ve Miktarlar (Rakıcıoğlu ve ark., 2009) kaynaklarından yararlanılarak belirlenmiştir. Hastaların evde hazırladıkları yiyeceklere ve içeceklere giren besin türleri ve miktarları katalog yardımıyla sorgulanarak besin tüketimi formuna kaydedilmiştir. Ev dışında tüketilen yiyecekler ve içeceklerin besin miktarları için standart yemek tariflerinden yararlanılmıştır. Tüketilen besinlerin miktarları saptandıktan sonra Beslenme Bilgi Sistemleri Paket Programı (BEBİS) 6.1 versiyonu kullanılarak bireylerin enerji, makro ve mikro besin ögeleri alımları değerlendirilmiştir (Örnek şekil ve tablolar Ek 8, Ek 9, Ek 10 olarak sunulmuştur). Bu değerlendirme kapsamında hastaların diyet profili (protein, yağ, karbonhidrat, tekli ve çoklu doymamış yağ asitleri gibi besin öğeleri, alınan toplam enerji) ile MetS parametreleri arasındaki ilişki incelenmiştir.

30 Klinik Laboratuvar İncelemeler: Değerlendirme günü, en az 8 saatlik açlık sonrasında sabah saatleri arasında laboratuvar incelemeleri ile için kan örnekleri alınmıştır. Laboratuvar incelemeleri şu parametrelerden oluşmaktadır: -Açlık Kan Şekeri (mg/dl) -Lipit Profili (Total Kolesterol, Trigliserit, HDL [yüksek yoğunluklu lipoprotein kolesterol], LDL [düşük yoğunluklu lipoprotein kolesterol], VLDL [çok düşük yoğunluklu lipoprotein kolesterol] ) -Vitamin B12 ve Folik Asit Düzeyi -Tiroit Stimule Edici Hormon (TSH) Amerikan Diyabet Cemiyeti ve Amerikan Psikiyatri Birliği nin 2004 yılında yayınladığı Antipsikotik İlaçlar, Obezite ve Diyabet ile ilgili Uzlaşı Geliştirme Konferansı metnine göre araştırmada yapılan incelemeler şizofreni hastalarında rutin olarak yapılması gerektiği için sözü geçen tetkikler için araştırma bütçesi talep edilmemiştir. İncelemeler HÜTF Tıbbi Biyokimya Laboratuvarı nda yürütülmüştür İstatistiksel Analiz İstatistiksel analizler IBM SPSS for Windows Version 22.0 paket programında yapılmıştır. Sayısal değişkenler ortalama±standart sapma, median [minimum maksimum] değerler ile özetlenmiştir. Kategorik değişkenler ise sayı ve yüzde ile gösterilmiştir. Gruplar arasında kategorik değişkenler bakımından farklılık olup olmadığı ki kare testi ile araştırılmıştır. Sayısal değişkenlerin normalliği Shapiro Wilks testi ile, varyansların homojenliği ise Levene testi ile incelenmiştir. Sayısal değişkenler bakımından iki bağımsız grup arası farklılıklar parametrik test varsayımlarının sağlanması durumunda bağımsız gruplarda t testi ile incelenmiştir. Parametrik test varsayımlarının sağlanmaması durumunda ise grup karşılaştırmalarında Mann Whitney U testi kullanılmıştır. Sayısal değişkenler bakımından ikiden fazla bağımsız grubun karşılaştırılmasında; parametrik test varsayımlarının sağlanması durumunda tek yönlü varyans analizi kullanılmıştır. Parametrik test varsayımlarının sağlanmaması durumunda ise

31 17 ikiden fazla grup karşılaştırmalarında Kruskal Wallis testi kullanılmıştır. Metabolik Sendrom varlığındaki değişimin anlamlı olup olmadığı McNemar testi ile gösterilmiştir. Anlamlılık düzeyi p<0,05 olarak alınmıştır.

32 18 4. BULGULAR 4.1 Kesitsel Bulgular Örneklem Büyüklüğü İlk çalışmanın örnekleminde yer alan 319 hasta bu araştırmanın kapsamına alındı. Çalışma akış şeması Şekil 4.1 de gösterilmiştir. 133 hastaya ulaşılamamış, 19 hastadan da katılımla ilgili onam alınamamıştır. Bunun dışında çalışmaya alınmama ölçütleri nedeniyle dışlanan hasta olmamıştır. Telefon, poliklinik görüşmesi ve Mernis aracılığıyla 167 hastaya ulaşılmış, 147 hastada çalışma deseninde yer alan tüm protokoller uygulanmıştır. Bedensel ölçümleri ve klinik laboratuvar incelemeleri yapılan 2 hasta diğer değerlendirmelere (Sosyodemografik ve Klinik Değerlendirme, PANSS, UKU, IPAQ ölçekleri, Beslenme Değerlendirmesi) iki kez çağrılmalarına rağmen katılmamıştır. Merkezi Nüfus İdare Sistemi (Mernis) kayıtlarına bakıldığında 18 hastanın öldüğü öğrenilmiştir.

33 Şekil 4.1 Çalışma akış şeması 19

34 Örneklemin Sosyodemografik ve Klinik Özellikleri Çalışma kapsamında tüm değerlendirmelerin yapıldığı 147 hasta ve sadece bedensel ölçüm ve laboratuvar tetkiklerin yapıldığı 2 hastanın yaş, eğitim süreleri, psikotik hastalık süreleri, psikiyatrik nedenle yatış süreleri aşağıda sunulmuştur. Tablo Örneklemin Sosyodemografik ve Hastalık Özelliklerine Göre Dağılım N Ort. Ortanca SS Min. Maks. Yaş (yıl) , , Eğitim süresi (yıl) , , Psikotik hastalık süresi (yıl) , , Psikiyatrik nedenle yatış toplam süre (gün) , , Metabolik Sendrom Yaygınlığı 149 hastalık örneklemde ATPIII, ATPIIIA ve IDF ölçütlerine göre MetS yaygınlıklarının sırasıyla %44,3, %53,0 ve %55,7 olduğu görülmüştür (Tablo 4.1.2). Tablo Metabolik Sendrom Yaygınlığı ATPIII ATPIIIA IDF Yok Var Yok Var Yok Var N % 55,7 44,3 47,0 53,0 44,3 55,7

35 Sosyodemografik ve Klinik Özelliklerin Metabolik Sendrom ile İlişkisi ATPIII, ATPIIIA ve IDF ölçütlerine göre MetS olan ve olmayan hasta grupları, eğitim süresi, psikotik hastalık süresi, psikiyatrik hastalık nedeniyle yatış süresi açısından karşılaştırıldığında gruplar arasında eğitim ve psikotik hastalık süre ortalamalarında fark olmadığı gözlenmiştir. Tüm ölçütlere göre MetS olan hastaların psikiyatrik hastalık nedeniyle yatış sürelerinin istatistiksel olarak anlamlı düzeyde (p<0,05) daha kısa olduğu görülmüştür (Tablo 4.1.3). Tablo Metabolik Sendrom Saptanan ve Saptanmayan Hastaların Sosyodemografik ve Klinik Özelliklerinin Karşılaştırılması MetS ATPIII ATPIIIA IDF Eğitim süresi (yıl) Psikotik hastalık süresi (yıl) Yatış toplam süre (gün) Eğitim süresi (yıl) Psikotik hastalık süresi (yıl) Yatış toplam süre (gün) Eğitim süresi (yıl) Psikotik hastalık süresi (yıl) Yatış toplam süre (gün) Yok Ort. 11,83 21,49 74,74 11,91 21,49 73,00 12,14 21,05 70,55 N SS 3,66 8,59 64,72 3,557 8,74 57,97 3,31 8,49 57,50 Ortanca 12,00 20,00 60,00 12,00 19,00 59,00 12,00 19,00 56,50 Min. 0 8,00 0,00 0 8,00 0,00 2 8,00 0,00 Maks ,00 315, ,00 221, ,00 221,00 Var Ort. 11,42 19,58 52,34 11,42 19,90 57,53 11,27 20,31 60,17 N SS 3,61 8,94 67,86 3,70 8,78 73,28 3,84 9,02 73,30 Ortanca 11,00 17,00 30,00 11,00 18,00 32,00 11,00 18,00 38 Min. 0 1,00 0,00 0 1,00 0,00 0 1,00 0,00 Maks ,00 285, ,00 315, ,00 315,00 p* 0,40 0,17 0,005 0,280 0,283 0,011 0,128 0,539 0,047 *Mann-Whitney testi

36 22 ATPIII, ATPIIIA ve IDF ölçütlerine göre MetS olan ve olmayan hasta grupları, yaş ortalaması açısından karşılaştırıldığında aralarında anlamlı fark saptanmamıştır (Tablo 4.1.4). Tablo Metabolik Sendrom Saptanan ve Saptanmayan Hastaların Yaş Ortalamalarının Karşılaştırılması ATPIII ATPIIIA IDF N Ort. SS N Ort. SS N Ort. SS Yaş p* *t-testi MetS yok MetS var 83 43,73 10, ,46 9, ,94 9, ,27 11, ,27 11, ,59 11,67 0,40 0,32 0,14

37 23 ATPIII, ATPIIIA ve IDF ölçütlerine göre MetS olan ve olmayan hastaların, yaş gruplarına dağılımı değerlendirildiğinde, yaş ve 60 yaş ve üzeri gruplarda MetS yüzdelerinin görece daha az olduğu görülmekle birlikte gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı fark gözlenmemiştir (Tablo 4.1.5). Tablo Yaş Gruplarına Göre Mets Saptanan ve Saptanmayan Hastaların Karşılaştırılması ATPIII ATPIIIA IDF Yaş Grupları Var Yok Var Yok Var Yok ve üzeri p* N % 33,3% 66,7% 33,3% 66,7% 33,3% 66,7% N % 62,5% 37,5% 52,1% 47,9% 52,1% 47,9% N % 58,3% 41,7% 45,8% 54,2% 43,8% 56,3% N % 57,1% 42,9% 53,6% 46,4% 46,4% 53,6% N % 37,5% 62,5% 31,3% 68,8% 25,0% 75,0% 0,28 0,51 0,39 *Pearson x 2 testi

38 24 ATPIII, ATPIIIA ve IDF ölçütlerine göre MetS olan ve olmayan hasta grupları cinsiyetlerine göre değerlendirildiğinde gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı fark olmadığı gözlenmiştir. Medeni durum açısından değerlendirildiklerinde ATPIII ölçütlerine göre dul ve boşanmış hastalarda istatistiksel olarak anlamlı düzeyde (p=0,04) daha fazla MetS saptandığı görülmüştür. Diğer MetS ölçütlerine göre medeni durum açısından istatistiksel olarak anlamlı bir fark olmadığı görüldü. Bu bulgular Tablo da gösterilmiştir. Tablo Metabolik Sendrom Saptanan ve Saptanmayan Hastaların Cinsiyet ve Medeni Duruma Göre Karşılaştırılması ATPIII ATPIIIA IDF Yok Var Yok Var Yok Var Cinsiyet Erkek N % 51,6 48,4 42,2% 57,8% 37,5% 62,5% Kadın N % 58,8 41,2 50,6% 49,4% 49,4% 50,6% p* 0,377 0,309 0,147 Medeni Durum Bekar N % 61,8% 38,2% 53,9% 46,1% 51,7% 48,3% Evli N % 51,1% 48,9% 38,3% 61,7% 34,0% 66,0% Boşanmış N % 16,7% 83,3% 16,7% 83,3% 16,7% 83,3% Dul N % 20,0% 80,0% 20,0% 80,0% 20,0% 80,0% p* 0,04 0,07 0,06 *Pearson x 2 testi

39 25 Tüm ölçütlere göre MetS olan ve olmayan hasta grupları, çalışma durumuna göre değerlendirildiklerinde çalışan, çalışmayan (malul olan hastalar da dahil olmak üzere) ve emekli olan hasta grupları arasında istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmamıştır (Tablo 4.1.7). Örneklemin %48,3 ile çoğunluğunun çalışmadığı görülmüştür. Tablo Metabolik Sendrom Saptanan ve Saptanmayan Hastaların Çalışma Durumlarına Göre Karşılaştırılması Çalışma durumu Toplam çalışıyor çalışmıyor emekli N % N % N % N % ATPIII ATPIIIA IDF Yok Var Yok Var Yok Var ,1 47,9 39,6 60,4 39,6 60, ,9 45,1 47,9 52,1 43,7 56, ,7 39,3 53,6 46,4 50,0 50, ,1 44,9 46,3 53,7 43,5 56,5 p* 0,77 0,46 0,68 *Pearson x 2 testi

40 26 Tüm ölçütlere göre MetS olan ve olmayan hasta grupları, psikiyatrik hastalık başlangıç yaşı açısından değerlendirildiğinde gruplar arasında anlamlı fark olmadığı gözlenmiştir (Tablo 4.1.8). Tablo Metabolik Sendrom Saptanan ve Saptanmayan Hastaların Hastalık Başlangıç Yaşı Açısından Karşılaştırılması ATPIII ATPIIIA IDF Hastalık başlangıç Hastalık başlangıç Hastalık başlangıç yaşı (yıl) yaşı (yıl) yaşı (yıl) MetS yok Ort. 23,46 22,90 22,70 N SS 8,57 8,45 7,67 Ortanca Min Maks MetS var Ort. 25,18 25,40 25,44 N SS 8,57 10,01 10,01 Ortanca Min Maks p=* 0,39 0,13 0,17 *Mann-Whitney U testi

41 27 Tüm ölçütlere göre MetS olan ve olmayan hasta grupları, hayat boyu sigara kullanım miktarı (1 günde kullanılan sigara adeti x 30 x 12 x sigara kullandığı yıl) açısından değerlendirildiğinde her üç kritere göre MetS olan hastaların hayat boyu sigara kullanımının daha yüksek olduğu gözlenmişse de, gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı fark olmadığı görülmemiştir (Tablo 4.1.9). Tablo Metabolik Sendrom Saptanan ve Saptanmayan Hastaların Sigara Kullanım Miktarı Açısından Karşılaştırılması ATPIII ATPIIIA IDF Hayat boyu sigara kullanım miktarı (adet) Hayat boyu sigara kullanım miktarı (adet) Hayat boyu sigara kullanım miktarı (adet) MetS yok Ort , , ,88 N SS , , ,56 Ortanca Min Maks MetS var Ort , , ,95 N SS , , Ortanca Min Maks p* 0,34 0,28 0,20 *Mann-Whitney U testi

42 28 Tüm örneklemin sosyoekonomik düzeye (SED) göre dağılımı incelendiğinde yüksek sosyoekonomik düzeydeki hastaların %53,7 ile örneklemin çoğunluğunu oluşturduğu görülmüştür (Tablo ). Tablo Örneklemin Sosyoekonomik Düzeye Göre Dağılımı N % Sosyoekonomik Düzey Düşük 32 21,8 Orta 36 24,5 Yüksek 79 53,7 Toplam ,0 Tüm ölçütlere göre MetS olan ve olmayan hasta grupları, sosyoekonomik düzeylerine göre karşılaştırıldığında gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı fark olmadığı görülmüştür (Tablo ). Tablo Metabolik Sendrom Saptanan ve Saptanmayan Hastaların SED Gruplarına Göre Karşılaştırılması ATPIII ATPIIIA IDF Yok Var Yok Var Yok Var SED Düşük N % 50,0 50,0 40,6 59,4 37,5 62,5 Orta N % 58,3 41,7 55,6 44,4 50,0 50,0 Yüksek N % 55,7 44,3 44,3 55,7 43,0 57,0 p* 0,78 0,41 0,58 *Pearson x 2 testi Hastaların soygeçmiş özellikleri hipertansiyon (HT), diyabet (DM), hiperlipidemi (HL), koroner arter hastalığı (KAH), serebrovasküler hastalık (SVH), obezite, kanser, endokrin hastalık yönünden incelenmiştir. Ailede herhangi bir türde kanser hastalığı olan hastalarda tüm ölçütlere göre daha yüksek

43 29 oranda MetS olduğu görülmüştür. ATPIII ölçütlerine göre MetS saptanan hastaların %37 sinde (p=0,014), ATPIIIA ölçütlerine göre MetS saptanan hastaların %44 ünde (p=0,008) ve IDF ölçütlerine göre MetS saptanan hastaların %45 inde (p=0,016) ailede kanser öyküsü olduğu öğrenilmiştir. Diğer soygeçmiş özellikleriyle ilgili buna benzer bir fark gözlenmemiştir.

44 4.1.5 Psikopatoloji Şiddeti Psikopatoloji şiddeti için kullanılan PANSS ölçeği puanlarının ortalaması incelendiğinde tüm ölçütlere göre MetS olan ve olmayan hasta grupları arasında istatistiksel olarak anlamlı fark olmadığı görüldü (Tablo ). Tablo Metabolik Sendrom Saptanan ve Saptanmayan Hastalarda PANSS Puanlarına Göre Psikopatoloji Şiddetinin Karşılaştırılması ATPIII ATPIIIA IDF N Ort. SS p* N Ort. SS p* N Ort. SS p* PANSS POZİTİF yok 81 10,04 3,62 0, ,90 3,52 0, ,86 3,56 0,75 var 66 9,88 3, ,03 3, ,05 3,49 PANSS NEGATİF yok 81 13,09 4,97 0, ,71 4,68 0, ,63 4,56 0,52 MetS var 66 12,68 4, ,08 4, ,12 4,64 PANSS GENEL yok 81 22,20 5,25 0, ,26 4,82 0, ,02 4,83 0,61 var 66 22,33 4, ,25 5, ,45 5,17 PANSS TOPLAM yok 81 45,32 11,42 0, ,87 10,53 0, ,50 10,41 0,53 var 66 44,89 9, ,35 10, ,61 10,99 *t-testi 30

45 Psikiyatrik Tedavi Özellikleri ve Yan Etki Profili İki hasta herhangi bir antipsikotik ilaç kullanmadığı, 2 hasta da klinik değerlendirmelere katılmadığı için tedavi niteliği ile ilgili istatistik analizlere dahil edilememiştir. Tüm kriterlere göre MetS olan ve olmayan hastalarda atipik/tipik antipsikotik ilaç kullanan gruplar, olanzapin ve klozapin/ diğer antipsikotik ilaçları kullanan gruplar karşılaştırılmıştır (Tablo ve ). Tablo Metabolik Sendrom Saptanan ve Saptanmayan Hastaların Antipsikotik Tedavi Özelliklerinin Karşılaştırılması Klozapin veya olanzapin Diğer antipsikotikler ATPIII ATPIIIA IDF Yok Var Yok Var Yok Var N % %54,7 %45,3 %45,3 %54,7 %41,5 %58,5 N % %53,8 %46,2 %46,2 %53,8 %46,2 %53,8 p* 1 1 0,755 Tablo Metabolik Sendrom Saptanan ve Saptanmayan Hastaların Antipsikotik Tedavi Özelliklerinin Karşılaştırılması ATPIII ATPIIIA IDF Yok Var Yok Var Yok Var Atipik N % %54,3 %45,7 %45,0 %55,0 %41,9 %58,1 Tipik N % %56,3 %43,7 %50,0 %50,0 %50,0 %50,0 p* 0, ,724 *Pearson x 2 testi

46 32 Kilo alımı, dislipidemi, kan şekeri düzensizliği gibi MetS bileşenleriyle ilgili yan etki riski görece yüksek olan olanzapin ve klozapin tedavisi gören hastalar bir grupta toplanarak bu ilaçlar dışındaki antipsikotik ilaçlarla (atipik/tipik ayrımı yapılmadan) tedavi edilen hastalarla karşılaştırılmıştır. Kesitsel olarak incelendiğinde MetS yaygınlığı açısından iki grup arasında istatistiksel olarak anlamlı fark olmadığı görülmüştür. Örneklem tipik ve atipik antipsikotik ilaç tedavi gruplarına ayrıldığında da benzer şekilde MetS yaygınlığı yönünden gruplar arasında fark olmadığı görülmüştür. Antipsikotik tedavi niteliği dışında nicelik açısından da değerlendirme yapılmış, eşdeğer toplam dozlar klorpromazin ve olanzapin cinsinden (mg/gün) hesaplanmıştır. Örneklemin olanzapin cinsinden günlük doz ortalaması 20,74 mg/gün, klorpromazin cinsinden günlük doz ortalaması 622,16 mg/gün olarak hesaplanmıştır. Tüm ölçütlere göre MetS olan ve olmayan hastaların günlük doz ortalaması karşılaştırıldığında istatistiksel olarak anlamlı farkın olmadığı görülmüştür. Bulgular Tablo de sunulmuştur. Tablo Metabolik Sendrom Saptanan ve Saptanmayan Hastaların Antipsikotik Tedavi Dozlarının Karşılaştırılması ATPIII ATPIIIA IDF N Ort. SS p* N Ort. SS p* N Ort. SS p* Olanzapin eşdeğeri toplam doz (mg/gün) Yok 81 20,69 14,18 0, ,74 13,83 0, ,81 13,99 0,48 Var 66 20,80 13, ,60 13, ,46 13,77 Klorpromazin eşdeğeri toplam doz (mg/gün) MetS Yok ,66 425,41 0, ,28 414,91 0, ,15 419,91 0,48 Var ,00 405, ,89 416, ,77 413,12 *t-testi

47 33 Antipsikotik tedaviye bağlı yan etkiler UKU ölçeği ile değerlendirilmiştir. UKU1 (Ruhsal), UKU2 (Nörolojik), UKU3 (Otonomik), UKU4 (Diğer) alt alanlarında ve toplam olarak puan ortalamaları elde edilmiştir. IDF ölçütlerine göre MetS olan hastaların toplam UKU puan ortalamalarının MetS olmayanlara göre istatistiksel olarak anlamlı düzeyde (p<0,05) daha yüksek (7,75 e karşı 9,19) olduğu görülmüştür. IDF ölçütlerine göre toplam UKU puanında görülen bu farklılık UKU alt alanlarında gözlenmemiştir. ATPIII ve ATPIIIA ölçütlerine göre MetS olan ve olmayan hasta gruplarının UKU toplam ve alt alan puanlarında istatistiksel olarak anlamlı fark görülmemekle birlikte MetS olanlarda UKU yan etki puanları anlamlılığa yakın (p=0,07) yüksek bulunmuştur. Bulgular Tablo da gösterilmiştir.

48 Tablo Metabolik Sendrom Olan ve Olmayan Hastaların UKU Yan Etki Puanlarının Karşılaştırılması MetS UKU TOPLAM ATPIII ATPIIIA IDF UKU1 UKU2 UKU3 UKU4 UKU TOPLAM UKU1 UKU2 UKU3 UKU4 UKU TOPLAM UKU1 UKU2 UKU3 UKU4 Yok Ort. 8,14 3,70 0,64 2,10 1,96 8,04 3,66 0,66 2,07 1,94 7,75 3,47 0,66 2,03 1,81 N SS 4,26 2,19 1,43 1,59 1,77 4,44 2,23 1,54 1,53 1,82 4,10 1,91 1,55 1,49 1,60 Ortanca 8,00 3,00 0,00 2,00 2,00 8,00 4,00 0,00 2,00 1,00 8,00 3,50 0,00 2,00 1,00 Min Maks Var Ort. 9,09 4,11,32 2,47 2,35 9,01 4,08 0,35 2,43 2,30 9,19 4,20 0,37 2,45 2,39 N SS 3,62 2,09 0,61 1,47 1,93 3,54 2,07,62 1,54 1,87 3,82 2,28 0,67 1,57 1,99 Ortanca 9,00 4,00 0,00 2,00 2,00 9,00 4,00 0,00 2,00 2,00 9,00 4,00 0,00 2,00 2,00 Min Maks p* 0,07 0,12 0,16 0,13 0,23 0,07 0,16 0,43 0,18 0,20 0,02 0,06 0,44 0,15 0,10 *Mann Whitney U Testi 34

49 35 Örneklem metabolik yan etkileri olan bir diğer ilaç valproik asit (hastaların çalışmaya alındıkları anda) kullanımı açısından da incelenmiştir. Tüm ölçütlere göre MetS olan ve olmayan hasta gruplarının kesitsel olarak valproik asit kullanımı olan ve olmayanlar karşılaştırıldığınla anlamlı bir fark olmadığı görülmüştür (Tablo ). Tablo Metabolik Sendrom Saptanan ve Saptanmayan Hastaların Valproik Asit Kullanımı Açısından Karşılaştırılması ATPIII ATPIIIA IDF Yok Var p* Yok Var p* Yok Var p* Var N , , ,36 Valproik asit kullanımı % 66,7 33,3 58,3 41,7 54,2 45,8 Yok N % 52,8 47,2 43,9 56,1 41,5 58,5 *Pearson x 2 testi

50 Fiziksel Aktivite Tüm ölçütlere göre MetS olan ve olmayan hasta grupları, fiziksel aktivite şiddetine göre değerlendirildiğinde hasta grupları arasında istatistiksel olarak anlamlı fark olmadığı görülmüştür (Tablo ). İstatistiksel olarak anlamlı fark olmamakla birlikte fiziksel aktivite olarak yeterli olan gruptan az aktif olan gruba ve az aktif olan gruptan inaktif olan gruba doğru MetS yaygınlığının arttığı görülmüştür. Tablo Metabolik Sendrom Saptanan ve Saptanmayan Hastaların Fiziksel Aktivite Kategorilerine Göre Karşılaştırılması ATPIII ATPIIIA IDF Fiziksel aktivite Yok Var Yok Var Yok Var İnaktif (600 MET altı) N % 51,1 48,9 42,2 57,8 37,8 62,2 Az aktif ( MET) Yeterli aktif (3000 MET üstü) N % 56,1 43,9 46,3 53,7 45,1 54,9 N % 60,0 40,0 55,0 45,0 50,0 50,0 p* 0,77 0,63 0,60 *Pearson x 2 testi Beslenme Profili Beslenme profili ile ilgili değerlendirme kapsamında kesitsel olarak hastaların günlük enerji alımı (kkal(gün), günlük protein alımı (g/gün), günlük yağ alımı (g/gün), günlük karbonhidrat alımı (g/gün), günlük şeker alımı (g/gün), günlük protein/yağ/karbonhidrat/şeker alımının günlük enerji alımına oranı, günlük posa alımı (g/gün), günlük doymuş/tekli doymamış/çoklu doymamış yağ asidi alımı (g/gün) ve bunların günlük enerji alımına oranı, günlük kolesterol alımı (mg/gün), günlük omega-3 yağ asidi alımı (mg/gün) değerlendirilmiştir.

51 37 Tüm ölçütlere göre MetS olan ve olmayan hastalar yukarıdaki etkenler açısından karşılaştırıldığında: -ATPIII ve IIIA ölçütlerine göre MetS olan hastaların günlük çoklu doymamış yağ asidi alımının daha yüksek olduğu (p<0,05), ATPIII ölçütlerine göre bunun günlük alınan enerjiye oranının daha yüksek olduğu (p<0,05), -ATPIII, IIIA ve IDF ölçütlerine göre MetS olan hastaların günlük kolesterol alımının daha yüksek olduğu (p<0,05), -ATPIII ve IIIA ölçütlerine göre MetS olan hastaların günlük omega-3 yağ asidi alımının daha yüksek olduğu (p<0,05), IDF ölçütlerine göre istatistiksel olarak anlamlı olmasa da bu yönde bir eğilimin olduğu (p=0,06), -ATPIIIA ölçütlerine göre MetS olan hastaların günlük şeker alımının ve bunun günlük enerji alımına oranının daha yüksek olduğu (p<0,05), -Diğer değişkenler açısından istatistiksel olarak anlamlı bir farkın olmadığı görülmüştür. Bulgular Tablo da sunulmuştur.

52 Tablo Metabolik Sendrom Saptanan ve Saptanmayan Hastaların Beslenme Özelliklerinin Karşılaştırılması ATPIII ATPIIIA IDF MetS N Ort. SS p* N Ort. SS p* N Ort. SS p* Günlük enerji alımı (kkal/gün) Yok ,35 631,79 0, ,08 608,28 0, ,74 638,24 0,30 Var ,44 728, ,04 731, ,98 715,10 Günlük protein alımı (g/gün) Yok 81 57,75 22,40 0, ,60 22,93 0, ,03 22,27 0,38 Var 66 65,57 31, ,55 29, ,98 29,95 Günlük protein alımının günlük enerji alımına oranı (%) Yok 81 13,52 3,73 0, ,79 3,81 0, ,64 3,92 0,99 Var 66 13,77 5, ,49 5, ,63 5,31 Günlük yağ alımı (g/gün) Yok 81 74,28 30,08 0, ,11 30,13 0, ,77 29,38 0,33 Var 66 84,54 37, ,00 36, ,30 37,05 Günlük yağ alımının günlük enerji alımına oranı (%) Yok 81 37,46 8,51 0, ,71 8,73 0, ,67 8,54 0,82 Var 66 37,55 8, ,32 7, ,36 8,09 Günlük karbonhidrat alımı (g/gün) Yok ,74 94,40 0, ,35 88,64 0, ,02 98,42 0,46 Var ,11 100, ,21 103, ,10 96,68 38

53 Tablo (Devamı) Günlük karbonhidrat alımının günlük enerji alımına oranı (%) ATPIII ATPIIIA IDF MetS N Ort. SS p* N Ort. SS p* N Ort. SS p* Yok 81 49,03 9,17 0, ,50 9,38 0, ,7031 9,56 0,88 Var 66 48,61 8, ,13 8, ,9398 8,68 Günlük posa alımı (g/gün) Yok 81 21,92 9,56 0, ,25 9,50 0, ,4250 9,12 0,71 Var 66 22,25 11, ,90 10, , ,10 Günlük doymuş yağ asidi alımı (g/gün) Günlük doymuş yağ asidi alımının günlük enerji alımına oranı (%) Günlük tekli doymamış yağ asidi alımı (g/gün) Günlük tekli doymamış yağ asidi alımının günlük enerji alımına oranı (%) Yok 81 24,85 12,10 0, ,50 12,93 0, , ,96 0,41 Var 66 27,04 14, ,98 13, , ,85 Yok 81 12,62 4,57 0, ,56 4,68 0, ,3670 4,73 0,92 Var 66 12,15 4, ,28 4, ,4392 4,18 Yok 81 25,69 11,36 0, ,70 11,45 0, , ,06 0,79 Var 66 27,37 11, ,08 11, , ,07 Yok 81 13,19 4,41 0, ,28 4,38 0, ,2249 4,37 0,26 Var 66 12,33 3, ,3847 3, ,4733 3,69 39

54 Tablo (Devamı) Günlük çoklu doymamış yağ asidi alımı (g/gün) Günlük çoklu doymamış yağ asidi alımının günlük enerji alımına oranı (%) ATPIII ATPIIIA IDF MetS N Ort. SS p* N Ort. SS p* N Ort. SS p* Yok 81 19,06 10,42 0, ,25 10,38 0, , ,39 0,20 Var 66 24,77 14, ,66 13, , ,01 Yok 81 9,57 4,29 0, ,78 4,39 0, ,0130 4,36 0,66 Var 66 10,94 3, ,53 4, ,3207 4,07 Günlük kolesterol alımı (mg/gün) Yok ,22 132,40 0, ,49 136,42 0, ,64 135,83 0,036 Var ,50 177, ,25 168, ,35 168,34 Günlük omega 3 yağ asidi alımı (g/gün) Yok 81 1,25 0,64 0, ,23 0,63 0, ,26 0,62 0,06 Var 66 1,69 1, ,63 1, ,59 1,41 Günlük şeker alımı (g/gün) Yok 81 20,50 29,07 0, ,30 19,14 0, ,41 29,39 0,17 Var 66 29,51 35, ,80 39, ,73 34,14 Günlük şeker alımının günlük enerji alımına oranı (%) Yok 81 4,40 5,37 0, ,84 4,21 0, ,16 4,81 0,14 Var 66 5,54 5, ,84 6, ,50 6,02 *t testi 40

55 İzlem Bulguları Çalışma kapsamında değerlendirilen 149 hastanın en uzun 10, en kısa 6 yıl olmak üzere izlem süresinin ortalama 8,21 (SS: 0,903) yıl olduğu görülmüştür. İzlem sürecinde metabolik sendromdaki değişime göre hastalar değişiklik yok, iyileşme ve yeni vaka şeklinde gruplandırılmıştır. İlk çalışmada MetS saptanmayan bu çalışmada MetS saptanan hastalar yeni vaka, tam tersi olan hastalar iyileşme ve ilk çalışmadan bu yana MetS varlığı değişmeyen hastalar değişiklik yok gruplarında değerlendirilmiştir. Sosyodemografik, klinik özellikler, psikopatoloji şiddeti, tedavi özellikleri, yan etki profili, fiziksel aktivite ve beslenme profili ile ilgili değişkenlerin bu değişim gruplarıyla ilişkisi incelenmiştir. Bu değişkenlerden izlemde değişkenlik gösterebileceği düşünülen değişkenler (özellikle sosyodemografik ve klinik özelliklerle ilişkili) istatistiksel değerlendirmelere dahil edilmemiştir Metabolik Sendrom Yaygınlığındaki Değişim Metabolik Sendrom yaygınlığı 149 kişilik örneklemde ATPIII, ATPIIIA ve IDF ölçütlerine göre sırasıyla %44,3, %53, %55,7 bulunmuştur. Örneklemin ilk çalışmadaki %35,6, %38,9, %43,6 oranları ile yapılan karşılaştırma Tablo de gösterilmiştir. İlk ve ikinci değerlendirmedeki yaygınlıklar karşılaştırıldığında ATPIII dışındaki ölçütlere göre MetS yaygınlıklarında anlamlı düzeyde artış olduğu görülmüştür. Diğer ölçütlere göre açlık kan şekeri sınırının daha yüksek olduğu ATPIII yaygınlığındaki artışın anlamlılığa yakın düzeyde (p=0,072) olduğu gözlenmiştir. Tablo ATPIII, IIIA ve IDF Ölçütlerine Göre Mets Yaygınlıklarındaki Değişim İlk değerlendirme İkinci değerlendirme p* ATP-III %35,6 %44,3 0,072 ATP IIIA %38,9 %53 0,006 IDF %43,6 %55,7 0,015 * McNemar testi

56 Sosyodemografik ve Klinik Özellikler Metabolik Sendrom da değişim cinsiyetler açısından değerlendirildiğinde ATPIII, ATPIIIA ve IDF ölçütlerine göre gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı fark olmadığı görülmüştür (Tablo 4.2.2). Tablo Cinsiyete Göre Mets Değişim Gruplarının Karşılaştırılması değişiklik yok ATPIII ATPIIIA IDF iyileşme yeni vaka değişiklik yok iyileşme yeni vaka değişiklik yok iyileşme Erkek N yeni vaka % 67,2 9,4 23,4 56,3 14,1 29,7 62,5 14,1 23,4 Kadın N % 71,8 11,8 16,5 68,2 9,4 22,4 69,4 8,2 22,4 p* 0,55 0,32 0,49 *Pearson x 2 testi

57 43 Medeni durumlarına göre değerlendirildiğinde bekâr, evli, boşanmış, dul olan hasta grupları arasında, değişim açısından benzer bir şekilde fark olmadığı saptanmıştır (Tablo 4.2.3). Değişim gruplarının hayat boyu sigara kullanım miktarları karşılaştırıldığında gruplar arası fark olmadığı gözlenmiştir (Tablo 4.2.4). Hastaların sosyoekonomik düzeyleri açısından (düşük, orta, yüksek olarak ayrıldığında) MetS değişim grupları arasında fark olmadığı gözlendi (4.2.5) Tablo Medeni Duruma Göre Mets Değişim Gruplarının Karşılaştırılması Bekar N % Evli N % Boşanmış N % Dul N % p* *Pearson x 2 testi değişiklik yok ATPIII ATPIIIA IDF iyileşme yeni vaka değişiklik yok iyileşme yeni vaka değişiklik yok iyileşme yeni vaka 75,3 9,0 15,7 66,3 11,2 22,5 71,9 11,2 16, ,0 12,8 21,3 61,7 10,6 27,7 61,7 8,5 29, ,0 0,0 50,0 50,0 0,0 50,0 50,0 0,0 50, ,0 20,0 40,0 40,0 20,0 40,0 40,0 20,0 40,0 0,30 0,64 0,26

58 Tablo Metabolik Sendrom Değişim Gruplarında Sigara Kullanımının Karşılaştırılması ATPIII ATPIIIA IDF değişiklik yok iyileşme yeni vaka değişiklik yok iyileşme yeni vaka değişiklik yok iyileşme yeni vaka Hayat boyu sigara kullanımı (adet) N Ort , , , , , , , , ,94 SS , , , , , , , , ,61 Ortanca p* 0,87 0,26 0,28 *Kruskal-Wallis testi 44

59 Tablo Metabolik Sendrom Değişim Gruplarında SED Karşılaştırılması ATPIII ATPIIIA IDF Düşük SED Orta SED Yüksek SED Toplam p* *Pearson x 2 testi N % N % N % N % değişiklik yok iyileşme yeni vaka değişiklik yok iyileşme yeni vaka değişiklik yok iyileşme yeni vaka 71,9 12,5 15,6 59,4 15,6 25,0 68,8 12,5 18, ,0 11,1 13,9 72,2 13,9 13,9 75,0 11,1 13, ,1 8,9 24,1 60,8 7,6 31,6 62,0 8,9 29, ,1 10,2 19,7 63,3 10,9 25,9 66,7 10,2 23,1 0,689 0,223 0,415 45

60 4.2.3 Psikopatoloji Şiddeti Sekiz yıllık izlemde ATPIII ve IDF ölçütlerine göre MetS tanısında meydana gelen değişiklik psikopatoloji şiddetiyle ilişkili bulunmamıştır. Ancak ATPIIIA ölçütlerine göre metabolik sendrom tanısındaki değişim incelendiğinde iyileşme görülen hastaların PANSS Negatif puanlarının diğer gruplara göre daha yüksek olduğu (p=0,047) saptanmıştır. Bulgular Tablo da sunulmuştur. Tablo Metabolik Sendrom Değişim Gruplarının PANSS Puan Ortalamalarının Karşılaştırılması PANSS POZİTİF PANSS NEGATİF PANSS GENEL PANSS TOPLAM *Varyans Analizi (ANOVA) ATPIII ATPIIIA IDF N Ort. SS 95% CI p* N Ort. SS 95% CI p* N Ort. SS 95% CI p* değişiklik ,25 3,79 9,51 10,99 0, ,10 3,59 9,36 10,84 0, ,22 3,594 9,50 10,95 0,429 yok iyileşme 15 9,20 2,51 7,81 10, ,81 3,54 7,92 11, ,20 3,468 7,28 11,12 yeni vaka 29 9,34 2,76 8,30 10, ,71 3,35 8,61 10, ,56 3,268 8,42 10,70 değişiklik ,83 4,61 11,92 13,73 0, ,20 4,14 11,35 13,06 0, ,79 4,422 11,90 13,67 0,720 yok iyileşme 15 13,00 4,87 10,30 15, ,50 5,18 11,74 17, ,47 4,749 9,84 15,10 yeni vaka 29 13,14 4,54 11,41 14, ,95 5,13 12,26 15, ,44 5,088 11,67 15,22 değişiklik ,48 5,26 21,45 23,50 0, ,28 4,75 21,30 23,26 0, ,71 4,874 21,74 23,69 0,288 yok iyileşme 15 21,07 3,22 19,28 22, ,50 4,43 20,14 24, ,07 4,350 18,66 23,48 yeni vaka 29 22,10 4,90 20,24 23, ,11 5,91 20,16 24, ,47 5,593 19,52 23,42 değişiklik ,55 11,22 43,36 47,75 0, ,58 9,82 42,56 46,60 0, ,72 10,058 43,71 47,74 0,557 yok iyileşme 15 43,27 7,49 39,12 47, ,81 11,17 40,86 52, ,73 11,139 36,57 48,90 yeni vaka 29 44,59 10,45 40,61 48, ,76 12,67 41,60 49, ,47 12,410 40,14 48,80 46

61 Psikiyatrik Tedavi Özellikleri ve Yan Etki Profili Örneklem kapsamında hastaların tedavi özellikleri izlemsel olarak incelenmiştir. 2 hasta herhangi bir antipsikotik ilaç kullanmadığı ve iki hasta da klinik değerlendirmelere katılmadığı için tedavi niteliği ile ilgili istatistiksel incelemelere dahil edilememiştir. Tüm ölçütlere göre MetS değişim grupları atipik/tipik antipsikotik ilaç kullanan gruplar, olanzapin ve klozapin/ diğer antipsikotik ilaçları kullanan gruplar karşılaştırılmıştır (Tablo 4.2.7). Kilo alımı, dislipidemi, kan şekeri düzensizliği gibi MetS bileşenleriyle ilgili yan etki riski görece yüksek olan olanzapin ve klozapin tedavisi alan hastalar bir grupta toplanmış ve bunların dışındaki antipsikotik ilaçları (atipik/tipik ayrımı yapılmadan) kullanan hastalarla karşılaştırılmıştır. Metabolik Sendrom değişim grupları açısından iki grup arasında istatistiksel olarak anlamlı fark olmadığı görülmüştür. Örneklem tipik ve atipik antipsikotik ilaç tedavi gruplarına ayrıldığında da benzer şekilde MetS değişim grupları arasında fark olmadığı görülmüştür.

62 Tablo Metabolik Sendrom Değişim Gruplarının Antipsikotik Tedavi Özelliklerine Göre Karşılaştırılması Klozapin veya Olanzapin kullananlar Diğer antipsikotik ilaçları kullananlar ATP III ATPIIIA IDF değişiklik yok iyileşme yeni vaka toplam değişiklik yok iyileşme yeni vaka toplam değişiklik yok iyileşme yeni vaka toplam N % 73,6 8,5 17,9 100,0 63,2 11,3 25,5 100,0 67,9 9,4 22,6 100,0 N % 61,5 12,8 25,6 100,0 64,1 7,7 28,2 100,0 64,1 10,3 25,6 100,0 Toplam N % 70,3 9,7 20,0 100,0 63,4 10,3 26,2 100,0 66,9 9,7 23,4 100,0 p* 0,370 0,799 0,909 Atipik antipsikotik ilaç kullananlar Tipik antipsikotik ilaç kullananlar N % 71,3 9,3 19,4 100,0 62,8 10,9 26,4 100,0 66,7 10,1 23,3 100,0 N % 62,5 12,5 25,0 100,0 68,8 6,3 25,0 100,0 68,8 6,3 25,0 100,0 Toplam N % 70,3 9,7 20,0 100,0 63,4 10,3 26,2 100,0 66,9 9,7 23,4 100,0 p* 0,774 0,810 0,873 *Pearson x 2 testi 48

63 49 Antipsikotik tedaviye bağlı yan etkiler UKU ölçeği ile değerlendirilmiştir. Elde edilen toplam puan, MetS değişim grupları içerisinde karşılaştırılmıştır (Tablo 4.2.8). IDF ölçütlerine göre iyileşme grubunda UKU toplam puan ortalamasının diğer gruplara göre belirgin daha düşük olduğu görülmüştür. Tablo Metabolik Sendrom Değişim Gruplarının UKU Yan Etki Puanlarının Karşılaştırılması UKU Toplam Puanları ATPIII ATPIIIA IDF N Ort. SS 95% CI N Ort. SS 95% CI N Ort. SS 95% CI değişiklik yok 103 8,72 4,067,401 7, ,57 4,092,424 7, ,83 4,129 8,00 9,65 iyileşme 15 6,87 3,980 1,028 4, ,56 4,546 1,136 5, ,13 3,067 4,43 7,83 yeni vaka 29 8,90 3,678,683 7, ,97 3,537,574 7, ,88 3,699 7,59 10,17 toplam 147 8,56 4,000,330 7, ,56 4,000,330 7, ,56 4,000 7,91 9,22 p=* 0,218 0,499 0,045 *Varyans Analizi (ANOVA)

64 4.2.5 Fiziksel Aktivite Tüm ölçütlere göre MetS değişim grupları, fiziksel aktivite şiddetine göre değerlendirildiğinde hasta grupları arasında istatistiksel olarak anlamlı fark olmadığı görülmüştür (Tablo 4.2.9). Tablo Metabolik Sendrom Değişim Gruplarının Fiziksel Aktivite Özelliklerinin Karşılaştırılması Fiziksel Aktivite İnaktif (600 MET altı) Az aktif ( MET) Yeterli aktif (3000 MET üstü) ATPIII ATPIIIA IDF değişiklik yok iyileşme yeni vaka değişiklik yok iyileşme yeni değişiklik yok iyileşme yeni vaka vaka N % 64,4 8,9 26,7 55,6 11,1 33,3 64,4 8,9 26,7 N % 74,4 11,0 14,6 67,1 11,0 22,0 69,5 9,8 20,7 N % 65,0 10,0 25,0 65,0 10,0 25,0 60,0 15,0 25,0 Toplam N % 70,1 10,2 19,7 63,3 10,9 25,9 66,7 10,2 23,1 p* 0,548 0,725 0,873 *Pearson x 2 50

65 Beslenme Profili Tüm ölçütlere göre metabolik sendrom değişikliği ve beslenme profili arasındaki ilişki incelendiğinde: -ATPIII ölçütlerine göre günlük çoklu doymamış yağ asidi alımı miktarının yeni vaka grubunda değişiklik olmayan ve iyileşme gruplarına göre daha yüksek olduğu (p<0,05), -ATPIII ve ATPIIIA ölçütlerine göre günlük şeker alımı miktarının yeni vaka grubunda daha yüksek olduğu (p<0,05), -ATPIIIA ölçütlerine göre günlük şeker alımının günlük enerji alımına oranının yeni vaka grubunda aynı şekilde daha yüksek olduğu (p<0,05) -İstatistiksel olarak anlamlı olmamakla birlikte ATPIII ve ATPIIIA ölçütlerine göre yeni vaka grubunda günlük enerji alımının diğer gruplara göre daha yüksek olma, iyileşme grubunda daha düşük olma eğilimi gösterdiği (ATPIII için p=0,066 ve ATPIIIA için p=0,055) gözlenmiştir. Bulgular Tablo , ve de sunulmuştur.

66 52 Tablo ATPIII Ölçütlerine Göre Mets Değişim Gruplarında Beslenme Özelliklerinin Karşılaştırılması ATPIII Günlük enerji alımı kkal/gün Günlük protein alımı g/gün Günlük protein alımının günlük enerji alımına oranı % Günlük yağ alımı g/gün Günlük yağ alımının günlük enerji alımına oranı % Günlük karbonhidrat alımı g/gün Günlük karbonhidrat alımının günlük enerji alımına oranı % Günlük posa alımı g/gün Günlük doymuş yağ asidi alımı g/gün N Ort. SS 95% CI p* değişiklik yok ,42 642, , ,54 0,066 iyileşme ,83 569, , ,52 yeni vaka ,44 827, , ,16 toplam ,07 683, , ,48 değişiklik yok ,22 29,13 56,50 67,94 0,216 iyileşme 16 50,31 16,48 41,53 59,09 yeni vaka 29 63,92 21,89 55,60 72,25 toplam ,26 26,87 56,88 65,64 değişiklik yok ,09 5,38 13,03 15,14 0,196 iyileşme 16 12,19 1,64 11,31 13,06 yeni vaka 29 12,83 2,99 11,69 13,96 toplam ,63 4,74 12,86 14,41 değişiklik yok ,23 32,79 69,79 82,67 0,118 iyileşme 16 74,74 26,39 60,68 88,80 yeni vaka 29 90,52 39,69 75,43 105,62 toplam ,89 33,93 73,36 84,42 değişiklik yok ,22 8,96 35,47 38,99 iyileşme 16 38,94 5,49 36,02 41,86 0,741 yeni vaka 29 37,66 6,97 35,01 40,30 toplam ,50 8,26 36,15 38,84 değişiklik yok ,51 94,26 199,99 237,02 iyileşme ,43 76,02 164,92 245,94 0,114 yeni vaka ,53 112,87 214,60 300,46 toplam ,78 97,29 208,92 240,64 değişiklik yok ,70 10,05 46,72 50,67 0,958 iyileşme 16 49,00 5,88 45,87 52,13 yeni vaka 29 49,24 6,55 46,75 51,73 toplam ,84 9,04 47,36 50,31 değişiklik yok ,26 10,44 20,21 24,31 iyileşme 16 20,49 8,61 15,91 25,08 0,812 yeni vaka 29 22,24 10,66 18,19 26,30 toplam ,06 10,25 20,39 23,74 değişiklik yok ,41 14,38 22,59 28,24 iyileşme 16 24,17 9,53 19,09 29,25 0,534 yeni vaka 29 28,23 11,89 23,71 32,75 toplam ,84 13,46 23,64 28,03

67 53 Tablo ATPIII Ölçütlerine Göre Mets Değişim Gruplarında Beslenme Özelliklerinin Karşılaştırılması (Devamı) Günlük doymuş yağ asidi alımının günlük enerji alımına oranı % Günlük tekli doymamış yağ asidi alımı g/gün Günlük tekli doymamış yağ asidi alımının günlük enerji alımına oranı % Günlük çoklu doymamış yağ asidi alımı g/gün Günlük çoklu doymamış yağ asidi alımının günlük enerji alımına oranı % Günlük kolesterol alımı mg/gün Günlük omega 3 yağ asidi alımı g/gün Günlük şeker alımı g/gün Günlük şeker alımının günlük enerji alımına oranı % *Varyans Analizi (ANOVA) ATPIII N Ort. SS 95% CI p* değişiklik yok ,40 4,86 11,45 13,36 0,821 iyileşme 16 12,98 2,99 11,39 14,58 yeni vaka 29 12,11 3,38 10,83 13,40 toplam ,41 4,42 11,69 13,13 değişiklik yok ,89 11,45 23,64 28,14 iyileşme 16 25,81 10,44 20,25 31,37 yeni vaka 29 28,74 12,82 23,86 33,61 toplam ,44 11,61 24,55 28,34 değişiklik yok ,89 4,36 12,04 13,75 iyileşme 16 13,56 3,31 11,79 15,32 yeni vaka 29 12,06 2,84 10,98 13,13 toplam ,80 4,00 12,15 13,45 0,497 0,444 değişiklik yok ,10 11,26 17,89 22,31 0,011 iyileşme 16 20,01 9,34 15,04 24,99 yeni vaka 29 27,85 16,52 21,56 34,13 toplam ,62 12,59 19,57 23,67 değişiklik yok 102 9,84 4,41 8,97 10,70 iyileşme 16 10,20 3,19 8,50 11,90 yeni vaka 29 11,41 3,73 9,99 12,83 toplam ,19 4,19 9,50 10,87 değişiklik yok ,02 152,69 191,03 251,01 iyileşme ,72 123,33 150,00 281,44 yeni vaka ,34 179,93 218,90 355,78 toplam ,53 156,90 207,95 259,11 0,205 0,118 değişiklik yok 102 1,45 1,18 1,22 1,68 0,336 iyileşme 16 1,10 0,42 0,88 1,32 yeni vaka 29 1,63 1,26 1,15 2,11 toplam 147 1,45 1,14 1,26 1,63 değişiklik yok ,57 29,66 14,74 26,39 iyileşme 16 21,59 21,29 10,25 32,94 yeni vaka 29 40,16 41,14 24,50 55,81 toplam ,54 32,25 19,29 29,80 0,013 değişiklik yok 102 4,39 5,62 3,29 5,50 0,145 iyileşme 16 5,01 5,41 2,13 7,90 yeni vaka 29 6,69 5,17 4,72 8,65 toplam 147 4,91 5,55 4,01 5,82

68 54 Tablo ATPIIIA Ölçütlerine Göre Mets Değişim Gruplarında Beslenme Özelliklerinin Karşılaştırılması ATPIIIA Günlük enerji alımı kkal/gün Günlük protein alımı g/gün Günlük protein alımının günlük enerji alımına oranı % Günlük yağ alımı g/gün Günlük yağ alımının günlük enerji alımına oranı % Günlük karbonhidrat alımı g/gün Günlük karbonhidrat alımının günlük enerji alımına oranı % Günlük posa alımı g/gün Günlük doymuş yağ asidi alımı g/gün Günlük doymuş yağ asidi alımının günlük enerji alımına oranı % N Ort. SS 95% CI p* değişiklik yok ,37 633, , ,65 0,055 iyileşme ,60 553, , ,01 yeni vaka ,06 806, , ,05 toplam ,07 683, , ,48 değişiklik yok 92 62,77 30,21 56,51 69,02 0,236 iyileşme 17 50,85 15,38 42,94 58,76 yeni vaka 38 62,27 21,08 55,34 69,20 toplam ,26 26,87 56,88 65,64 değişiklik yok 92 14,22 5,53 13,07 15,36 0,154 iyileşme 17 12,59 1,94 11,59 13,58 yeni vaka 38 12,68 3,09 11,67 13,70 toplam ,63 4,74 12,86 14,41 değişiklik yok 92 76,93 32,78 70,15 83,72 0,118 iyileşme 17 69,44 28,28 54,90 83,98 yeni vaka 38 87,85 37,68 75,46 100,23 toplam ,89 33,93 73,36 84,42 değişiklik yok 92 37,80 8,87 35,97 39,64 0,787 iyileşme 17 36,35 7,35 32,58 40,13 yeni vaka 38 37,26 7,18 34,90 39,62 toplam ,50 8,26 36,15 38,84 değişiklik yok ,37 90,73 195,58 233,16 0,062 iyileşme ,84 73,24 172,18 247,50 yeni vaka ,68 115,62 218,68 294,68 toplam ,78 97,29 208,92 240,64 değişiklik yok 92 47,99 9,89 45,94 50,04 0,301 iyileşme 17 51,18 7,78 47,18 55,18 yeni vaka 38 49,84 7,12 47,50 52,18 toplam ,84 9,04 47,36 50,31 değişiklik yok 92 22,06 10,30 19,93 24,19 0,989 iyileşme 17 21,76 9,91 16,66 26,86 yeni vaka 38 22,21 10,57 18,74 25,68 toplam ,06 10,25 20,39 23,74 değişiklik yok 92 25,23 14,31 22,27 28,20 0,273 iyileşme 17 22,89 9,81 17,85 27,94 yeni vaka 38 28,61 12,51 24,49 32,72 toplam ,83 13,46 23,64 28,03 değişiklik yok 92 12,39 4,88 11,38 13,41 0,999 iyileşme 17 12,40 3,28 10,72 14,09 yeni vaka 38 12,44 3,70 11,23 13,66 toplam ,41 4,42 11,69 13,13

69 55 Tablo ATPIIIA Ölçütlerine Göre Mets Değişim Gruplarında Beslenme Özelliklerinin Karşılaştırılması (Devamı) Günlük tekli doymamış yağ asidi alımı g/gün Günlük tekli doymamış yağ asidi alımının günlük enerji alımına oranı % Günlük çoklu doymamış yağ asidi alımı g/gün Günlük çoklu doymamış yağ asidi alımının günlük enerji alımına oranı % Günlük kolesterol alımı mg/gün Günlük omega 3 yağ asidi alımı g/gün Günlük şeker alımı g/gün Günlük şeker alımının günlük enerji alımına oranı % *Varyans Analizi (ANOVA) ATPIIIA N Ort. SS 95% CI p* değişiklik yok 92 26,23 11,63 23,82 28,64 0,396 iyileşme 17 23,68 10,00 18,54 28,82 yeni vaka 38 28,20 12,20 24,19 32,21 toplam ,44 11,61 24,55 28,34 değişiklik yok 92 13,09 4,39 12,18 14,00 0,487 iyileşme 17 12,64 3,03 11,08 14,20 yeni vaka 38 12,17 3,32 11,08 13,26 toplam ,80 4,00 12,15 13,45 değişiklik yok 92 20,62 11,20 18,30 22,94 0,070 iyileşme 17 18,39 10,47 13,01 23,77 yeni vaka 38 25,49 15,73 20,32 30,66 toplam ,62 12,59 19,57 23,67 değişiklik yok 92 10,18 4,30 9,29 11,07 0,548 iyileşme 17 9,26 4,02 7,19 11,33 yeni vaka 38 10,61 4,02 9,29 11,93 toplam ,19 4,19 9,50 10,87 değişiklik yok ,44 156,25 188,08 252,80 0,188 iyileşme ,90 123,70 151,30 278,50 yeni vaka ,55 168,08 218,31 328,80 toplam ,53 156,90 207,95 259,11 değişiklik yok 92 1,45 1,21 1,20 1,70 0,313 iyileşme 17 1,09 0,44 0,86 1,31 yeni vaka 38 1,59 1,16 1,21 1,97 toplam 147 1,45 1,14 1,26 1,63 değişiklik yok 92 18,61 24,27 13,58 23,64 0,003 iyileşme 17 23,15 20,39 12,67 33,63 yeni vaka 38 39,54 46,44 24,27 54,80 toplam ,54 32,25 19,29 29,80 değişiklik yok 92 4,02 5,16 2,95 5,09 0,032 iyileşme 17 5,65 5,21 2,97 8,33 yeni vaka 38 6,74 6,22 4,70 8,78 toplam 147 4,91 5,55 4,01 5,82

70 56 Tablo IDF Ölçütlerine Göre Mets Değişim Gruplarında Beslenme Özelliklerinin Karşılaştırılması IDF Günlük enerji alımı kkal/gün Günlük protein alımı g/gün Günlük protein alımının günlük enerji alımına oranı % Günlük yağ alımı g/gün Günlük yağ alımının günlük enerji alımına oranı % Günlük karbonhidrat alımı g/gün Günlük karbonhidrat alımının günlük enerji alımına oranı % Günlük posa alımı g/gün Günlük doymuş yağ asidi alımı g/gün Günlük doymuş yağ asidi alımının günlük enerji alımına oranı % N Ort. SS 95% CI p* değişiklik yok ,92 701, , ,33 0,514 iyileşme ,04 558, , ,44 yeni vaka ,19 688, , ,48 toplam ,07 683, , ,48 değişiklik yok 97 62,47 30,40 56,35 68,60 0,610 iyileşme 16 55,33 15,16 47,25 63,41 yeni vaka 34 60,59 19,45 53,80 67,38 toplam ,26 26,87 56,88 65,64 değişiklik yok 97 14,11 5,47 13,01 15,22 0,227 iyileşme 16 12,50 1,71 11,59 13,41 yeni vaka 34 12,79 3,03 11,74 13,85 toplam ,63 4,74 12,86 14,41 değişiklik yok 97 77,23 34,01 70,38 84,08 0,450 iyileşme 16 75,38 26,34 61,34 89,41 yeni vaka 34 85,27 36,83 72,42 98,13 toplam ,89 33,93 73,36 84,42 değişiklik yok 97 37,68 8,64 35,94 39,42 0,844 iyileşme 16 36,38 8,15 32,03 40,72 yeni vaka 34 37,50 7,33 34,94 40,06 toplam ,50 8,26 36,15 38,84 değişiklik yok ,09 102,29 197,48 238,71 0,493 iyileşme ,18 82,16 188,41 275,96 yeni vaka ,39 89,21 209,26 271,51 toplam ,78 97,29 208,92 240,64 değişiklik yok 97 48,16 9,71 46,21 50,12 0,376 iyileşme 16 51,31 8,96 46,54 56,09 yeni vaka 34 49,59 6,79 47,22 51,96 toplam ,84 9,04 47,36 50,31 değişiklik yok 97 21,91 10,31 19,83 23,99 0,916 iyileşme 16 23,07 9,92 17,79 28,36 yeni vaka 34 22,02 10,51 18,35 25,69 toplam ,06 10,25 20,39 23,74 değişiklik yok 97 25,41 14,47 22,49 28,32 0,570 iyileşme 16 24,11 9,36 19,12 29,10 yeni vaka 34 27,87 12,10 23,65 32,09 toplam ,83 13,46 23,64 28,03 değişiklik yok 97 12,42 4,76 11,46 13,38 0,897 iyileşme 16 11,95 3,50 10,09 13,82 yeni vaka 34 12,57 3,81 11,25 13,90 toplam ,41 4,42 11,69 13,13

71 57 Tablo IDF Ölçütlerine Göre Mets Değişim Gruplarında Beslenme Özelliklerinin Karşılaştırılması (Devamı) Günlük tekli doymamış yağ asidi alımı g/gün Günlük tekli doymamış yağ asidi alımının günlük enerji alımına oranı % Günlük çoklu doymamış yağ asidi alımı g/gün Günlük çoklu doymamış yağ asidi alımının günlük enerji alımına oranı % Günlük kolesterol alımı mg/gün Günlük omega 3 yağ asidi alımı g/gün Günlük şeker alımı g/gün Günlük şeker alımının günlük enerji alımına oranı % *Varyans Analizi (ANOVA) N Ort. SS 95% CI p* değişiklik yok 97 26,14 11,87 23,74 28,53 0,849 iyileşme 16 26,17 10,14 20,76 31,57 yeni vaka 34 27,45 11,73 23,36 31,54 toplam ,44 11,61 24,55 28,34 değişiklik yok 97 12,97 4,25 12,12 13,83 0,712 iyileşme 16 12,79 3,43 10,96 14,62 yeni vaka 34 12,31 3,53 11,08 13,54 toplam ,80 4,00 12,15 13,45 değişiklik yok 97 20,78 11,62 18,44 23,12 0,279 iyileşme 16 20,29 9,75 15,10 25,49 yeni vaka 34 24,64 15,92 19,08 30,20 toplam ,62 12,59 19,57 23,67 değişiklik yok 97 10,14 4,31 9,27 11,00 0,772 iyileşme 16 9,69 3,95 7,58 11,79 yeni vaka 34 10,57 4,03 9,16 11,97 toplam ,19 4,19 9,50 10,87 değişiklik yok ,99 165,58 196,62 263,36 0,634 iyileşme ,92 111,07 152,74 271,11 yeni vaka ,80 151,21 201,04 306,56 toplam ,53 156,90 207,95 259,11 değişiklik yok 97 1,43 1,19 1,19 1,67 0,603 IDF iyileşme 16 1,25 0,42 1,02 1,47 yeni vaka 34 1,59 1,22 1,16 2,01 toplam 147 1,45 1,14 1,26 1,63 değişiklik yok 97 21,47 32,47 14,92 28,01 0,242 iyileşme 16 27,16 20,28 16,35 37,96 yeni vaka 34 32,09 35,47 19,71 44,46 toplam ,54 32,25 19,29 29,80 değişiklik yok 97 4,25 5,46 3,15 5,35 0,129 iyileşme 16 6,25 5,24 3,46 9,04 yeni vaka 34 6,18 5,76 4,17 8,19 toplam 147 4,91 5,55 4,01 5,82

72 İzlem Sürecinde Ölüm Nedenleri ve Oranları Sekiz yıllık izlem sonunda 18 hastanın değişik nedenlerle vefat ettiği öğrenilmiştir. Çalışma kapsamında değerlendirilen 167 hasta ve çalışmayı kabul etmeyen 19 hastadan oluşan 186 kişilik örneklemde ölüm oranı % 9,67 olarak saptanmıştır. Tüm ölümlerin %33,33 ünün kardiyovasküler ve serebrovasküler nedenli olduğu, bu orana Mernis te nedeni bilinemeyen ölümler de dahil edildiğinde %72,22 nin olası kardiyovasküler nedenlere bağlı olduğu düşünülmüştür. Bulgular Tablo de sunulmuştur. Tablo İzlemde Saptanan Ölüm Nedenleri ve Oranları N % Ölüm Nedenleri Kardiyovasküler 5 2,68 Serebrovasküler 1 0,53 Kaza 3 1,61 İntihar 1 0,53 Kanser 1 0,53 Diğer (Mernis) 7 3,76 Toplam Ölüm 18 9,67 Toplam Hasta

73 59 5. TARTIŞMA Bu çalışma, Yazıcı ve arkadaşlarının (2011), yılları arasında Metabolik Sendrom (MetS) yaygınlığını ve MetS ile ilişkili sosyodemografik ve klinik özellikleri incelediği çalışmada yer alan, DSM-IV tanı ölçütlerine göre şizofreni veya şizoafektif bozukluk tanısı konmuş 167 hastanın, ortalama 8,2 (SS:0,9) yıllık izlem süresi sonrasında sosyodemografik ve klinik özelliklerinin, tedavi özelliklerinin, yan etki profilinin, fiziksel aktivite ve beslenme özelliklerinin tekrar değerlendirildiği doğal bir izlem çalışmasıdır. Bu kapsamda kesitsel verilerin MetS varlığı ile ilişkisi, MetS yaygınlığındaki değişim, yeni vaka ve düzelme olan vakalarla ilgili yordayıcılar, ilk çalışmadaki KVH risk değerlendirmesi ile izlem sonrasında gerçekleşen ölüm ve KVH yaygınlığının ne ölçüde örtüştüğü irdelenmiştir. Bu çalışmada sözü geçen 319 hastanın yarısından fazlası (N=167) çalışma protokolü kapsamında değerlendirilebilmiştir. On dokuz hasta ulaşım zorluğu, devam eden psikotik belirtiler gibi nedenlerle çalışmaya katılmak istememiştir. Ulaşılamayan 133 hastanın akıbeti ile ilgili bilgi alınamamıştır. Ulaşılabilen 167 kişilik örneklemde 2 hasta sadece laboratuvar ve fiziksel ölçümlere katılmış, diğer değerlendirmeler yapılamamıştır. Değerlendirmeleri tamamlanamayan ve ulaşılamayan hastalar örneklemin küçülmesine neden olmuştur ve bu durum bir kısıtlılık oluşturmuştur. Çalışmaya katılan ve katılmayı kabul etmeyen hastalar karşılaştırıldığında kabul etmeyen hastaların daha yaşlı olduğu görülmüştür. Örneklemin sosyodemografik özellikleri incelendiğinde yaş ortalamasının 44,42 olduğu (ilk çalışmada 38,4), yaş grupları oluşturulduğunda ve yaş gruplarının eşit sayıda (%32,2) olmak üzere örneklemdeki baskın yaş grupları olduğu, izlem süresi sonucunda doğal olarak en az hastanın yaş grubunda (N=9, %6) olduğu görülmüştür. Ortalama 11,65 yıl eğitim süresi ile örneklemin ortalama lise düzeyinde eğitimi olduğu ve ortalama 20,63 yıllık hastalık süresi (ilk çalışmada 12,9) ile kronik hastalardan oluştuğu görülmüştür. Hastalar MetS olan ve olmayanlar olarak ayrıldığında yukarıdaki sosyodemografik özelliklerle ilgili tek farklılık medeni durumda gözlenmiştir. ATPIII ölçütlerine göre MetS u olan hastaların daha çok, dul ve boşanmış hastalar

74 60 olduğu saptanmıştır. Bu durum, sosyal desteğin MetS için bir yordayıcı olabileceğini telkin etmektedir. Sarısoy ve arkadaşlarının 111 şizofreni hastası ile yaptığı 2013 tarihli çalışmada hastalar bekâr ve evli olmalarına göre MetS açısından (IDF ölçütlerine göre) değerlendirilmiş ve fark olmadığı bildirilmiştir. Bizim çalışmamızda da IDF ölçütlerine göre MetS varlığı açısından medeni durumda gruplar arası fark gözlenmemiştir. Cinsiyet, yaş ortalaması açısından farklılık olmaması Schorr ve arkadaşlarının (2009) bulgularıyla örtüşmekle birlikte, Yazıcı ve arkadaşlarının (2011) çalışmasında kadın hastalarda ATPIII ölçütlerine göre daha fazla MetS görülmesi ile farklılık arz etmektedir. Klinik özellikler içerisinde sadece psikiyatrik nedenle hastanede yatış süreleri yönünden farklılık olduğu görülmüştür. MetS olan hastaların daha az yatış sürelerinin olması psikiyatrik yatışların MetS riski açısından koruyucu olabileceğini düşündürmektedir. İlk çalışmada MetS saptanan hastaların hastaneye ilk yatış yaşının daha geç olması da (27,2 e karşılık 29,9; p=0,04) bu bulguyu desteklemektedir. Shi ve arkadaşlarının 2009 yılında yayınlanan çalışmasında da daha uzun yatış süresi ortalamasının (6,37 güne karşılık 12,96) metabolik takibi artırdığı ve bu hastaların daha yüksek oranda antilipid, antidiyabetik ve antihipertansif ilaç aldıkları belirtilmiştir. Cinsiyet, yaş, hastalık süresi, sigara kullanımı açısından MetS saptanan ve saptanmayan hastalarda farklılık gözlenmemesi Schorr ve arkadaşlarının (2009), Srisurapanont ve arkadaşlarının (2007) izlem çalışmalarındaki sonuçlara paraleldir. Hastaların aile hikâyeleri incelendiğinde ailede HT, DM, KAH, SVO, HL ve obezite olmasının MetS yaygınlığı ile ilişkisi olmadığı saptanmıştır. Bu bulgu şizofreni hastalarında MetS yaygınlığındaki artışın ailesel nedenlerden çok hastalık ve tedaviyle ilişkili nedenlere bağlı olduğunu telkin etmektedir. Ancak hasta sayısının azlığının var olan bir ilişkiyi gözden kaçırmamıza yol açmış olabileceği akılda tutulmalıdır. Her üç ölçüte göre MetS u olan hastalarda herhangi bir türde kanser için aile hikayesinin daha az olması, gerek literatürde bu konuda herhangi bir bilginin yer almaması, gerekse örneklemin küçük olması nedeniyle tartışmaya olanak vermemektedir. Psikopatoloji şiddeti ile MetS ilişkisi kesitsel olarak incelendiğinde pozitif, negatif psikotik belirtiler ve PANSS ile ölçülen genel belirtiler açısından MetS

75 61 saptanan ve saptanmayan gruplar arasında fark olmadığı görülmüştür. Bu bulgu, özellikle isteksizlik ve ilgi kaybı gibi negatif psikotik belirtilerin hareketsiz yaşam tarzına ve buna bağlı olarak MetS yaygınlığında artmaya yol açacağı varsayımı desteklememektedir. Mevcut bilgilere göre atipik (ikinci kuşak) antipsikotik ilaçların heterojen bir şekilde; kilo alımı, lipit profilinde bozulma gibi yan etkilerinin daha fazla olması nedeniyle MetS açısından daha riskli oldukları kabul edilmektedir. Hermes ve arkadaşlarının (2011) CATIE çalışması bağlamında vurguladığı üzere atipik ilaçların arasında özellikle klozapin ve olanzapinin kilo alımı, glukoz ve lipit metabolizmalarını bozucu etkisinin diğer atipik ilaçlara göre daha fazla olması bahsedilen farkı doğurmaktadır. Dolayısıyla bu çalışmada hastalar atipik ve tipik antipsikotik ilaçlar dışında olanzapin/klozapin kullananlar ve diğer tipik/atipik antipsikotik ilaçları kullananlar olmak üzere ikili gruplara ayrılmışlardır. MetS saptanan ve saptanmayan gruplar arasında bu yönden fark olmadığı görülmüştür. 20 mg/gün olanzapin ve 600 mg/gün klorpromazine eşdeğer antipikotik dozları orta-yüksek düzeyde tedavi dozları olarak kabul edilmektedir. Olanzapin cinsinden ortalama 20,74 mg/gün, klorpromazin cinsinden 622,16 mg/gün ortayüksek düzeyde antipsikotik ilaç kullanan örneklemde, MetS u olan ve olmayan hastalar arasında ortalama antipsikotik dozları bakımından da fark bulunmamıştır. İlk kesitsel değerlendirmede de antipsikotik ilaçlarla MetS arasında bir ilişki gösterilememişti (Yazıcı ve ark., 2011). Bu bulgu başlangıç ve sonlanış noktalarında klozapin kullanan hastalarda MetS oranlarının daha yüksek görüldüğü Schorr ve arkadaşlarının (2009) çalışmasından farklılık arz etmektedir. Antipsikotik ilaç yan etkileri açısından UKU toplam puanlarına bakıldığında IDF ölçütlerine göre MetS saptanan hastaların toplam puanlarının anlamlı derecede yüksek olduğu gözlenmiştir. ATPIII ve ATPIIIA ölçütlerine göre tanımlanan MetS ile yan etkiler arasında da anlamlılığa yakın (p=0,07) ilişki olduğu saptanmıştır. UKU alt ölçek puanlarının MetS ile ilişkisi incelendiğinde kesitsel olarak anlamlı fark saptanmamıştır. Bu bulgular özellikle UKU 1 de değerlendirilen sedasyon, uyku artışı gibi yan etkilerin, UKU 2 de değerlendirilen hipokinezi, rijidite gibi hareket bozukluklarının fiziksel aktiviteyi etkileyerek MetS riski doğurabileceği yönündeki varsayımı desteklememektedir. Negatif

76 62 bulgunun örneklem büyüklüğü ile ilişkili bir ikinci tip hata olduğu düşünülmüştür. Tedaviye bağlı yan etkilerin fazla olduğu hastaların MetS açısından daha fazla risk altında oldukları görülmektedir. Antipsikotik ilaçlar dışında valproik asit (VPA) ile MetS un ilişkisi incelendiğinde, valproik asit kullanan (N=24) ve kullanmayan hastalar arasında MetS yaygınlığı bakımından fark saptanmamıştır. Bu örneklemde valproik asit kullanan hastaların tamamının epilepsi nedeniyle valproik asit kullandıkları öğrenilmiştir. Olanzapin ve risperidonu güçlendirmek amacıyla valproik asidin tedaviye eklendiği hastalarda 12 aylık izlemde Meltzer ve arkadaşları (2011), olanzapin+vpa grubunun olanzapin grubuna, sadece risperidon kullanan hastaların ise risperidon+vpa grubuna göre daha fazla kilo artışı, beden kitle indeksi, hemoglobin A1c düzeyi ve toplam kolesterol düzeylerinde artış olduğunu saptayarak VPA nın farklı ilaçlarla farklı metabolik etkilerinin olduğu yorumunda bulunmuşlardır. Bizim örneklemimizde VPA kullanan hasta sayısı görece düşük olduğu için tüm hastalar antipsikotik ilaç ayrımı yapılmadan tek bir grupta toplanmıştır. Bu nedenle farklı antipsikotiklerle heterojen bir metabolik yan etki profili sergilediği bildirilen VPA ın örneklemimizde MetS açısından artırıcı/azaltıcı etkisinin net olarak ortaya çıkmamış olması ihtimal dahilindedir. Fiziksel aktivite özellikleri ile MetS ilişkisi kesitsel olarak incelendiğinde sadece 20 hastanın (%11,97) yeterli aktif fiziksel aktivite kategorisinde yer aldığı saptanmıştır. Fiziksel aktivite düzeyindeki azalma ile orantılı olarak MetS yaygınlığında artış olduğu gözlenmişse de bunun istatistiksel düzeyde anlamlı olmadığı görülmüştür. Örneklem fiziksel aktivite düzeyleri bakımından gruplara ayrıldığında her gruba düşen hasta sayısının az olmasının fiziksel aktivite ile MetS arasında var olan bir ilişkiyi gözden kaçırmamıza neden olduğu kanısındayız. Vancampfort ve arkadaşlarının 2012 yılında yayınladıkları çalışmada bu çalışmadakine benzer değerlendirme yöntemleri kullanılarak fiziksel aktivite düzeyleri değerlendirilmiş, şizofreni hastalarının haftalık fiziksel aktivite ortalama sürelerinin sağlıklı nüfusa göre daha az, oturma sürelerinin daha fazla olduğu, bunun beden kitle endeksini artırarak MetS e meyil oluşturduğu bildirilmiştir. Ratcliff ve arkadaşlarının 2012 tarihli çalışmasında şizofreni hastalarında diyet ve fiziksel aktivite özelliklerinin metabolik profile etkisi kesitsel olarak

77 63 incelenmiştir. Bu çalışmada şizofreni hastalarının verileri ile yılları arasında yürütülen Ulusal Sağlık ve Beslenme İncelemesi Anketleri ndeki (NHANES III: National Health and Nutrition Examination Surveys) verilerle karşılaştırılarak şizofreni hastalarının daha fazla günlük protein, doymuş yağ asidi ve kolesterol aldığı; günlük enerji, karbonhidrat ve şeker alımında fark olmadığı gösterilmiştir. Bizim çalışmamızda hastaların beslenme profili (24 saatlik tüketim) ile MetS ilişkisi yukarıda sözü geçen çalışmadakine benzer şekilde kesitsel olarak incelenmiştir. Her üç ölçüte göre MetS u olanlarda günlük kolesterol alımının daha fazla olduğu saptanmıştır. Ratcliff ve arkadaşlarının (2012) çalışmasından farklı olarak MetS u olan hastalarda günlük şeker (ATPIIIA), omega-3 yağ asidi (ATPIII ve ATPIIIA) ve çoklu doymamış yağ asidi alımının (ATPIII ve ATPIIIA) daha fazla olduğu gözlenmiştir. Sosyodemografik, klinik özellikler ve yaşam koşulları ile MetS ilişkisi kesitsel olarak incelendikten sonra genel olarak MetS yaygınlıklarına baktığımızda 149 kişilik örneklemde ATPIII, ATPIIIA ve IDF ölçütlerine göre MetS yaygınlıkları sırasıyla %44,3, %53 ve %55,7 olarak bulunmuştur. İlk çalışmadaki %35,6, %38,9 ve %43,6 oranlarına göre değişime izlem bulgularının tartışmasında değinilecektir. Şizofreni hastalarında Türkiye de daha önce yapılan çalışmalarda MetS yaygınlığı ATP IIIA ölçütlerine göre % 34-35,6, IDF ölçütlerine göre % 32-42,5 aralıklarında bildirilmiştir (Cerit ve ark., 2008; Boke ve ark, 2008; Oyekcin ve ark., 2009; Kaya ve ark., 2009). Yakın zamanda Türkiye de yürütülen bir çalışmada (Sarısoy ve ark., 2013) 111 şizofreni hastasında IDF ölçütlerine göre MetS yaygınlığı % 27 olarak saptanmıştır. Bu çalışmada ve yukarıda sözü edilen diğer çalışmalarda bulunan yaygınlıklar bizim çalışmamızda saptanan yaygınlıktan daha düşüktür. Diğer ülkelerde yapılan geniş örneklemli kesitsel yaygınlık çalışmaları incelendiğinde şizofreni hastalarında MetS yaygınlığının toplumlar arasında büyük farklılık gösterdiği görülmektedir:

78 64 K. Amerika ABD Correll ve ark., 2008 %45,9 (ATPIII) %54 (ATPIIIA) Correll ve ark., 2007 %37,4 (ATPIII) Correll ve ark., 2006 %42 (ATPIII ve IDF) Avrupa METEOR De Hert ve ark., %33,9 (ATPIII) çalışması 2008,2010 Asya Japonya Sugawara ve ark., 2011 %27,5 (ATPIIIA) %25,4 (IDF) G.Kore Kang ve ark., 2011 %43,4 (ATPIIIA) Bizim çalışmamızda MetS yaygınlığı ABD deki oranlara yakın, Avrupa ve Asya kıtasında saptanan oranlara göre daha yüksek bulunmuştur. İzlem bulguları değerlendirildiğinde ortalama izlem süresinin 8,21 yıl (SS:0,9) olduğu görülmüştür. Bilindiği kadarıyla literatürde şizofreni hastalarında MetS ile ilgili çalışmalarda en uzun izlem süresi 1 yıl ile Schorr ve arkadaşlarının (2009) Hollanda da ve Srisurapanont ve arkadaşlarının (2007) Tayland da yaptıkları çalışmalarıdır. Sekiz yıllık izlem sonunda hastalara MetS ile ilgili olarak değişiklik yok, iyileşme ve yeni vaka şeklinde 3 gruba ayrılmıştır. Başlangıç noktası olarak Yazıcı ve arkadaşlarının yılları arasında topladığı veriler ve sonlanım noktası olarak bu çalışmanın verileri kullanılmıştır. Sosyodemografik ve klinik özellikler ile beslenme ve fiziksel aktivite profilinin 8 yıllık izlemde MetS ile ilişkisi incelenmiştir. Bu çalışmada klinik özellikler ile beslenme ve fiziksel aktivite profili kesitsel olarak incelenmiş olmakla birlikte örneklem daha çok stabil hastalardan oluştuğu, izlem sırasında hastaların tedavisinde büyük ölçüde değişiklik yapılmadığı, bu nedenle ilaca bağlı yan etkilerde değişiklik beklenmediği, beslenme ve fiziksel aktivite gibi yaşam tarzı özelliklerinin uzun döneme yayılabilecek özellikler olduğu kabul edilerek bu değişkenlerin MetS tanısındaki değişim için yordayıcı olup olmadıkları incelenmiştir.

79 65 Metabolik Sendrom değişim grupları arasında sosyodemografik ve klinik özellikler karşılaştırıldığında cinsiyet, medeni durum, SED, hayat boyu sigara kullanımı açısından fark olmadığı görülmüştür. Bu bulgular, MetS değişimi ile sosyodemografik özellikler arasında ilişki saptanmayan diğer izlem çalışmalarına benzerlik göstermektedir (Srisurapanont ve ark., (2007); Schorr ve ark., (2009)). Metabolik Sendrom değişim gruplarında PANSS ile ölçülen psikopatoloji şiddetleri karşılaştırıldığında ATPIIIA ölçütlerine göre iyileşme görülen grupta negatif psikotik belirtilerin ortalama 14,5 puanla değişim olmayan (12,2) ve yeni vaka olarak değerlendirilen (13,95) gruplara göre anlamlı olarak yüksek olduğu görülmüştür. Bu bulgu negatif psikotik belirtilerin hareketsiz yaşam ve eylemsizliğe yol açarak MetS riskini artırabileceği yönündeki görüşle çelişmektedir. Böyle bir ilişkinin sadece ATPIIIA ölçütlerine göre MetS u olan hastalarda gösterilebilmesi birinci tip istatistiksel hata olasılığını düşündürmektedir. Atipik/tipik ve klozapin-olanzapin/diğerleri şeklindeki antipsikotik ilaç grupları MetS değişimi açısından değerlendirildiğinde gruplar arasında fark olmadığı görülmüştür. Klorpromazin ve olanzapin eşdeğeri doz ortalamaları açısından da MetS değişim grupları arasında fark görülmemiştir. Bu bulgular antipsikotik ilaç kullanım süresi ile MetS riski açısından fark olmadığı sonucuna ulaşan Srisurapanont arkadaşlarının çalışması (2007) ve antipsikotik tedavi şeklinin ve dozunun MetS ortaya çıkışı ya da düzelmesi ile herhangi bir ilişkisinin olmadığını bildiren Schorr ve arkadaşlarının (2009) bulgularını desteklemektedir. Ancak geniş örneklemli çalışmalardan biri olan CATIE çalışmasında (Hermes ve ark., 2011) olanzapin ile 3 aylık izlemde diğer ilaçlara oranla daha yüksek oranda MetS geliştiğine ilişkin gözlem, gerek yukarıda sözü edilen iki MetS izlem çalışması, gerekse bizim çalışmamızda doğrulanmamıştır. Birçok çalışmada antipsikotik tedavi süresi ile MetS arasında ilişki gösterilememiştir (De Hert ve ark, 2010; Hermes ve ark., 2011). Daha önce hiç antipsikotik tedavi görmemiş (drug naïve) hastalarda antipsikotik tedavi başlanmasından sonraki 3 ay-4 yıl içinde %4 ten %42 ye uzanan yaygınlık artışı olduğu bildirilmiştir (Malhotra ve ark., 2013). Bu bulgular, MetS sıklığının hastalığın başlangıcında yüksek olduğunu, sonraki yıllarda aynı hızda artmadığını,

80 66 bu nedenle kronik hastalarda antipsikotik ilaçların türü, dozu ve kullanım süresi ile MetS arasında ilişki gösterilemediğini telkin etmektedir. Gerek ilk çalışmadaki 12,9, gerekse ikinci çalışmadaki 20,63 yıllık ortalama hastalık süresi örneklemin kronik hastalardan oluştuğunu göstermektedir. Bizim örneklemimiz için 8 yıllık izlem süresinin MetS sıklığın daha düşük olduğu kronik hastalık yıllarına denk gelmesinin MetS ve antipsikotik tedavi arasında ilişki gösterilememesinde etkili olduğunu düşünmekteyiz. Metabolik Sendrom değişim grupları arasında fiziksel aktivite bakımından fark bulunmaması, Schorr ve arkadaşlarının (2009) diyet ve egzersizin sıklık ve düzelme üzerine etki etmediği yönündeki bulgularına paraleldir. Bizim örneklemimizde fiziksel aktivitenin MetS gelişmesi veya düzelmesi üzerinde etkisi saptanmamıştır. Ancak literatürde şizofreni hastalarında fiziksel aktivite ile MetS yaygınlığındaki değişmeyi inceleyen başka bir çalışma olmadığından bulgularımızı doğrudan karşılaştırmak mümkün olmamıştır. Beslenme profili incelendiğinde yeni vakalarda bazı besin öğe tüketimlerinin daha fazla olduğu görülmüştür. Bu hastalarda günlük şeker alımı, günlük şeker alımının günlük enerji alımına oranı, günlük çoklu doymamış yağ asidi (ÇDYA) miktarı, MetS in değişmediği veya düzeldiği hastalara göre daha yüksek bulunmuştur. İnsülin direncinden sorumlu olan doymuş yağ asitleri yerine ÇDYA tüketiminin MetS ortaya çıkan grupta daha fazla olması beklenmedik bir sonuçtur. ÇDYA eksikliklerinin hücre zarında işlev bozukluklarına yol açarak şizofreninin etiyolojisinde rol oynayabildiği belirtilmektedir (Reddy ve ark., 2004). Monoamin sisteminin aracı olduğu mezokortikal ve mezolimbik yolaklarda ÇDYA dopamin aktivitesi üzerinde önemli bir düzenleyici role sahiptir. ÇDYA açısından fakir bir diyet sonrasında farelerde dopaminerjik iletimde bozulma gözlendiği belirtilmiştir (Chalon ve ark., 2001). Beslenme literatüründe doymuş yağ asitlerinin baskın olduğu bir diyetten doymamış yağ asitlerinin baskın olduğu diyete geçişin insülin direncini ve dolayısı ile metabolik değişkenleri düzeltebileceği vurgulanmaktadır (Vessby ve ark, 2001; Riccardi ve ark., 2004). Bizim örneklemimizde MetS olan hastalarda olmayanlara göre ÇDYA alımının daha fazla olması bu yağ asitlerinin, artmış şeker alımının olumsuz etkisini ortadan kaldıramadığına işaret etmektedir.

81 67 Her üç ölçüte göre tanımlanan Metabolik Sendrom yaygınlığında artış olduğu, ATPIIIA ve IDF ölçütlerine göre tanımlanan MetS yaygınlığındaki artışın istatistiksel olarak anlamlı olduğu saptanmıştır. TURDEP-I ve TURDEP-II çalışmalarından elde edilen (Satman ve ark., 2002 ve 2013) sonuçlara göre Türkiye de 12 yıllık süre içerisinde DM %90, bozulmuş glukoz toleransı %106, obezite %40, santral obezite %35 artmıştır. Farklı olarak hipertansiyonda %11 azalma olduğu belirtilmiş, bu sonuçların Türkiye için alarm verici düzeyde olduğu vurgulanmıştır. Türkiye toplumunda MetS yaygınlığının geçen on yıl içindeki değişimini doğrudan inceleyen herhangi bir çalışma olmamakla birlikte MetS bileşenlerinin incelendiği TURDEP çalışmaları MetS yaygınlığının arttığına işaret etmektedir. Bizim örneklemimizde şizofreni hastalarında MetS yaygınlığının 8 yılda ATPIII ölçütlerine göre %35,6 dan %44,3 e, ATPIIIA ölçütlerine göre %38,9 dan %53 e ve IDF ölçütlerine göre %43,6 dan %55,7 e çıktığı görülmüştür. Bu artışın toplumdaki artışa paralel olduğu görülmektedir. Ölüm oranları incelendiğinde 8 yıllık izlemde ölüm oranının %9,67 olduğu saptanmıştır. Bu ölümlerin %33,33 ü kalp-damar hastalıklarına bağlı ölümlerdir. Mernis aracılığıyla saptanan ölümlerde (n=7) ölüm nedeni belirtilmediğinden bu ölümlerin tamamı kalp-damar hastalıklarına bağlı kabul edildiği takdirde kalpdamar hastalıklarına bağlı olası ölüm oranının %72,22 e çıkacağı hesaplanmıştır. Gerçek oranın bu iki değerin arasında olduğu tahmin edilebilir. Türkiye İstatistik Kurumu nun verilerine göre yılları arasında ölümlerin %40,4 ü kardiyovasküler hastalıklara bağlıdır. Elimizdeki veriler şizofreni hastalarında kalp-damar hastalıklarına bağlı ölümlerin toplumdan farklı olup olmadığını incelememize imkan vermemektedir. İlk çalışmaya alınan hastaların yaklaşık olarak yarısı 8 yıl sonra ikinci defa değerlendirilebildiği, ikinci çalışmaya katılmayan hastalarda ölüm oranı ve nedenleri bilinemediği ve Mernis kayıtlarında ölüm nedenleri belirtilmediği için, başlangıçta hesaplanan %5,95 lik 10 yıllık KVH riskinin ne ölçüde doğrulandığını da bilememekteyiz. Sonuç olarak Şizofreni ve Şizoafektif Bozukluk hastalarında MetS yaygınlığı artmaktadır. Çalışmamızda bu artışın sosyodemografik ve klinik özellikler, psikopatoloji şiddeti, antipsikotik tedavi özellikleri ile ilişkilisi

82 68 gösterilememiştir. Beslenme özellikleri gibi klinik ya da psikiyatrik tedavi dışı nedenlerin bu artışta rol oynayabileceği düşünülmüştür. Ölüm oranlarına bakıldığında da KVH nedenli ölümlerin çoğunluğu oluşturduğu görülmüştür. İlk çalışmaya katılan hastalardan 133 üne ulaşılamamış olması, yaş grupları arası karşılaştırmanın yapılmamış olması, başlangıç ve son noktalar arasında ara değerlendirmelerin olmaması, örneklemin nispeten küçük bir örneklem olması, dolayısıyla bazı grup karşılaştırmaları için her grupta yeterli sayıda hasta olmaması çalışmanın kısıtlılıklarıdır. Çalışmanın diğer kısıtlılıkları psikopatoloji, beslenme ve fiziksel aktivite özellikleriyle ilgili kesitsel bulguların uzun süreli değişkenler olarak kabul edilmesi, fiziksel aktivite ve beslenme özellikleri ile ilgili değerlendirmelerin hastalardan alınan bilgilere dayanması, nesnel ölçümlerin uygulanamaması, Merkezi Nüfus İdare Sistemi nde saptanan ölümlerin nedeninin bilinememesidir.

83 69 6. SONUÇ VE ÖNERİLER Şizofreni ve Şizoafektif Bozukluk hastalarında kesitsel bulgular incelendiğinde MetS varlığı ile kısa psikiyatrik yatış süresi; ailede kanser öyküsü; UKU toplam puanındaki yükseklik; yüksek günlük şeker, kolesterol, omega-3 yağ asidi ve ÇDYA alımı arasında ilişki olduğu saptanmıştır. Sekiz yıllık izlemde MetS yaygınlığının arttığı görülmüştür. Bu artışın genel nüfusla ilgili yayınlanan çalışmalarda MetS bileşenlerindeki artışa paralel olduğu düşünülmüştür. Metabolik Sendrom değişim grupları incelendiğinde MetS yaygınlığındaki artışın sosyodemografik özellikler, sigara kullanımı, antipsikotik tedavi özellikleri ve toplam doz, valproik asit kullanımı ile ilişkili olmadığı saptanmıştır. Yeni gelişen MetS vakalarında günlük şeker alımının, şeker alımının günlük enerji alımına oranının ve günlük ÇDYA alımının yüksek olduğu saptanmıştır. Ölüm oranlarına bakıldığında da KVH nedenli ölümlerin çoğunluğu oluşturduğu görülmektedir. Şizofrenide MetS yaygınlığı ve yordayıcıları ile ilgili 1 yıldan daha uzun süreli izlem çalışmalarına gereksinim vardır. Metabolik Sendrom sıklığının daha yüksek olduğu ilk rahatsızlık dönemindeki veya kronik olmayan hastaların alınacağı izleme çalışmaları şizofrenide MetS ile ilişkili etmenlerin daha iyi anlaşılmasına yardım edecektir. Antipsikotik ilaçların türü ve dozları ile beslenme ve fiziksel aktivite özelliklerinin daha sık ve ayrıntılı olarak inceleneceği bu çalışmalarla MetS gelişmesine katkıda bulunan etmenlerin yanı sıra değişik ilaç ve hayat tarzı müdahalelerinin etkisi de daha iyi gösterilebilecektir.

84 70 KAYNAKLAR 1. Alberti KG, Zimmet P, Shaw J; IDF Epidemiology Task Force Consensus Group. The metabolic syndrome: a new worldwide definition. Lancet. 2005; 366: American Diabetes Association, American Psychiatric Association. Consensus Development Conference on Antipsychotic Drugs and Obesity and Diabetes. Diabetes Care February 2004 vol. 27 no American Psychiatric Association. (1994). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (4th edition). Washington, DC. 4. Bey L, Hamilton MT. Suppression of skeletal muscle lipoprotein lipase activity during physical inactivity: a molecular reason to maintain daily lowintensity activity. J Physiol Sep 1;551(Pt 2): Bobes J, Arango C, Aranda P, Carmena R, Garcia-Garcia M, Rejas J; CLAMORS Study Collaborative Group. Cardiovascular and metabolic risk in outpatients with schizophrenia treated with antipsychotics: results of the CLAMORS Study. Schizophr Res Feb;90(1-3): Bobes J, Arango C, Aranda P, Carmena R, Garcia-Garcia M, Rejas J; CLAMORS Study Collaborative Group. Cardiovascular and metabolic risk in outpatients with schizoaffective disorder treated with antipsychotics: results from the CLAMORS study. Eur Psychiatry May;27(4): Boke O, Aker S, Sarisoy G, Saricicek EB, Sahin AR.: Prevalence of metabolic syndrome among inpatients with schizophrenia. Int J Psychiatry Med. 2008;38(1): Cerit C, Ozten E, Yildiz M.: The prevalence of metabolic syndrome and related factors in patients with schizophrenia. Turk Psikiyatri Derg Summer;19(2): Chalon S, Vancassel S, Zimmer L, Guilloteau D, Durand G. Polyunsaturated fatty acids and cerebral function: focus on monoaminergic neurotransmission. Lipids Sep;36(9): Correll CU, Frederickson AM, Kane JM, Manu P. Does antipsychotic polypharmacy increase the risk for metabolic syndrome? Schizophr Res Jan;89(1-3):

85 Correll CU, Frederickson AM, Kane JM, Manu P. Equally increased risk for metabolic syndrome in patients with bipolar disorder and schizophrenia treated with second-generation antipsychotics. Bipolar Disord Nov;10(7): Correll CU, Frederickson AM, Kane JM, Manu P. Metabolic syndrome and the risk of coronary heart disease in 367 patients treated with secondgeneration antipsychotic drugs. J Clin Psychiatry Apr;67(4): Craig CL, Marshall AL, Sjöström M, Bauman AE, Booth ML, Ainsworth BE, Pratt M, Ekelund U, Yngve A, Sallis JF, Oja P. International physical activity questionnaire: 12-country reliability and validity. Med Sci Sports Exerc Aug;35(8): De Hert M, Mauri M, Shaw K, Wetterling T, Doble A, Giudicelli A, Falissard B. The METEOR study of diabetes and other metabolic disorders in patients with schizophrenia treated with antipsychotic drugs. I. Methodology. Int J Methods Psychiatr Res Dec;19(4): Ervin RB. Prevalence of metabolic syndrome among adults 20 years of age and over, by sex, age, race and ethnicity, and body mass index: United States, Natl Health Stat Report May 5;(13): Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. Executive Summary of The Third Report of The National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, And Treatment of High Blood Cholesterol In Adults (Adult Treatment Panel III). JAMA May 16;285(19): Falissard B, Mauri M, Shaw K, Wetterling T, Doble A, Giudicelli A, De Hert M.:Hermes E, Nasrallah H, Davis V, Meyer J, McEvoy J, Goff D, Davis S, Stroup TS, Swartz M, Lieberman J, Rosenheck R. The association between weight change and symptom reduction in the CATIE schizophrenia trial. Schizophr Res May;128(1-3): Epub 2011 Feb Grundy SM, Cleeman JI, Bairey Merz CN, et al, for the Coordinating Committee of the National Cholesterol Education Program. Implications of recent clinical trials for the National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III guidelines. Circulation. 2004;110:

86 Hanley AJ1, Karter AJ, Williams K, Festa A, D'Agostino RB Jr, Wagenknecht LE, Haffner SM. Prediction of type 2 diabetes mellitus with alternative definitions of the metabolic syndrome: the Insulin Resistance Atherosclerosis Study. Circulation Dec 13;112(24): Hansen T1, Ingason A, Djurovic S, Melle I, Fenger M, Gustafsson O, Jakobsen KD, Rasmussen HB, Tosato S, Rietschel M, Frank J, Owen M, Bonetto C, Suvisaari J, Thygesen JH, Pétursson H, Lönnqvist J, Sigurdsson E, Giegling I, Craddock N, O'Donovan MC, Ruggeri M, Cichon S, Ophoff RA, Pietiläinen O, Peltonen L, Nöthen MM, Rujescu D, St Clair D, Collier DA, Andreassen OA, Werge T. At-risk variant in TCF7L2 for type II diabetes increases risk of schizophrenia. Biol Psychiatry Jul 1;70(1): Hermes E, Nasrallah H, Davis V, Meyer J, McEvoy J, Goff D, Davis S, Stroup TS, Swartz M, Lieberman J, Rosenheck R. The association between weight change and symptom reduction in the CATIE schizophrenia trial. Schizophr Res May;128(1-3): Kang SH, Kim KH, Kang GY, Lee KH, Kim KK, Soh M, Ahn KJ, Kim SH, Lee JI. Cross-sectional prevalence of metabolic syndrome in Korean patients with schizophrenia. Schizophr Res May;128(1-3): Kay SR, Fiszbein A, Opler LA. The positive and negative syndrome scale (PANSS) for schizophrenia. Schizophr Bull. 1987;13(2): Kaya MC, Virit O, Altındag A, Selek S, Bulbul F, Bulut M, Savas HA (2009) Prevalence of metabolic syndrome, characteristics of metabolic syndrome and relationship with the antipsychotics used in schizophrenia. Arch Neuropsychiatry 46: Kostakoğlu AE (1998) Şizofrenik hastalarda olanzapin ve klorpromazinin etki ve emniyetinin karşılaştırılması. Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Psikiyatri Anabilim Dalı, Uzmanlık Tezi, Ankara. 26. Kostakoğlu AE, Batur S., Tiryaki A ve ark. Pozitif ve negatif sendrom ölçeğinin (PANSS) Türkçe uyarlamasının geçerlilik ve güvenilirliği. Türk Psikoloji Dergisi 1999;14:22-23

87 Kozan O, Oguz A, Abaci A, Erol C, Ongen Z, Temizhan A, Celik S.: Prevalence of the metabolic syndrome among Turkish adults. Eur J Clin Nutr Apr;61(4): Epub 2006 Nov Lakka HM, Laaksonen DE, Lakka TA, Niskanen LK, Kumpusalo E, Tuomilehto J, Salonen JT. The metabolic syndrome and total and cardiovascular disease mortality in middle-aged men. JAMA Dec 4;288(21): L'Italien GJ, Casey DE, Kan HJ, Carson WH, Marcus RN.: Comparison of metabolic syndrome incidence among schizophrenia patients treated with aripiprazole versus olanzapine or placebo. J Clin Psychiatry Oct;68(10): Lingjaerde O, Ahlfors UG, Bech P, Dencker SJ, Elgen K. The UKU side effect rating scale. A new comprehensive rating scale for psychotropic drugs and a cross-sectional study of side effects in neuroleptic-treated patients. Acta Psychiatr Scand Suppl. 1987;334: Malhotra N, Grover S, Chakrabarti S, Kulhara P. Metabolic syndrome in schizophrenia. Indian J Psychol Med Jul;35(3): McEvoy JP1, Meyer JM, Goff DC, Nasrallah HA, Davis SM, Sullivan L, Meltzer HY, Hsiao J, Scott Stroup T, Lieberman JA. Prevalence of the metabolic syndrome in patients with schizophrenia: baseline results from the Clinical Antipsychotic Trials of Intervention Effectiveness (CATIE) schizophrenia trial and comparison with national estimates from NHANES III. Schizophr Res Dec 1;80(1): Meltzer HY, Bonaccorso S, Bobo WV, Chen Y, Jayathilake K. A 12-month randomized, open-label study of the metabolic effects of olanzapine and risperidone in psychotic patients: influence of valproic acid augmentation. J Clin Psychiatry Dec;72(12): Merdol Kutluay, T. (2003). Toplu Beslenme Yapılan Kurumlar İçin Standart Yemek Tarifeleri. Ankara: Hatipoğlu Yayınevi. 35. Meyer JM, Davis VG, Goff DC, McEvoy JP, Nasrallah HA, Davis SM, Rosenheck RA, Daumit GL, Hsiao J, Swartz MS, Stroup TS, Lieberman JA. Change in metabolic syndrome parameters with antipsychotic treatment in

88 74 the CATIE Schizophrenia Trial: prospective data from phase 1. Schizophr Res Apr;101(1-3): Epub 2008 Feb Onat A, Hergenç G, Can G.: Prospective validation in identical Turkish cohort of two metabolic syndrome definitions for predicting cardiometabolic risk and selection of most appropriate definition. Anadolu Kardiyol Derg Mar;7(1): Oyekcin DG (2009) The frequency of metabolic syndrome in patients with schizophrenia and schizoaffective disorder. Anatolian J Psychiatry 10: Ozsahin AK, Gokcel A, Sezgin N, Akbaba M, Guvener N, Ozisik L, Karademir BM.: Prevalence of the metabolic syndrome in a Turkish adult population. Diabetes Nutr Metab Aug;17(4): Raedler TJ.: Cardiovascular aspects of antipsychotics. Curr Opin Psychiatry Nov;23(6): Rakıcıoğlu, N., Tek Acar, N., Ayaz, A., Pekcan, G. (2009). Yemek ve Besin Fotoğraf Kataloğu-Ölçü Miktarlar. Ankara: Ata Ofset Matbaacılık. 41. Reddy RD, Keshavan MS, Yao JK. Reduced red blood cell membrane essential polyunsaturated fatty acids in first episode schizophrenia at neuroleptic-naive baseline. Schizophr Bull. 2004;30(4): Riccardi G, Giacco R, Rivellese AA. Dietary fat, insulin sensitivity and the metabolic syndrome. Clin Nutr Aug;23(4): Roffeei SN, Mohamed Z, Reynolds GP, Said MA, Hatim A, Mohamed EH, Aida SA, Zainal NZ. Association of FTO, LEPR and MTHFR gene polymorphisms with metabolic syndrome in schizophrenia patients receiving antipsychotics. Pharmacogenomics Mar;15(4): Saglam M, Arikan H, Savci S, Inal-Ince D, Bosnak-Guclu M, Karabulut E, Tokgozoglu L. International physical activity questionnaire: reliability and validity of the Turkish version. Percept Mot Skills Aug;111(1): Saiki A, Oyama T, Endo K, Ebisuno M, Ohira M, Koide N, Murano T, Miyashita Y, Shirai K. Preheparin serum lipoprotein lipase mass might be a biomarker of metabolic syndrome. Diabetes Res Clin Pract Apr;76(1):

89 Sanisoglu SY, Oktenli C, Hasimi A, Yokusoglu M, Ugurlu M.: Prevalence of metabolic syndrome-related disorders in a large adult population in Turkey. BMC Public Health Apr 10;6: Sarısoy G, Böke Ö, Öztürk A, Akkaya D, Pazvantoğlu O, Şahin AR. Şizofreni hastalarında metabolik sendrom sıklığının sosyodemografik ve klinik özelliklerle ilişkisi. Düşünen Adam: Psikiyatri ve Nörolojik Bilimler Dergisi 2013;26: Satman I, Omer B, Tutuncu Y, Kalaca S, Gedik S, Dinccag N, Karsidag K, Genc S, Telci A, Canbaz B, Turker F, Yilmaz T, Cakir B, Tuomilehto J; TURDEP-II Study Group. Twelve-year trends in the prevalence and risk factors of diabetes and prediabetes in Turkish adults. Eur J Epidemiol Feb;28(2): Satman I, Yilmaz T, Sengül A, Salman S, Salman F, Uygur S, Bastar I, Tütüncü Y, Sargin M, Dinççag N, Karsidag K, Kalaça S, Ozcan C, King H. Population-based study of diabetes and risk characteristics in Turkey: results of the turkish diabetes epidemiology study (TURDEP). Diabetes Care Sep;25(9): Schorr SG, Slooff CJ, Bruggeman R, Taxis K.: Prevalence of metabolic syndrome in patients with psychotic disorders in the Netherlands. J Clin Psychopharmacol Aug;29(4): Shi L, Ascher-Svanum H, Chiang YJ, Zhao Y, Fonseca V, Winstead D. Predictors of metabolic monitoring among schizophrenia patients with a new episode of second-generation antipsychotic use in the Veterans Health Administration. BMC Psychiatry Dec 18;9: Spelman LM, Walsh PI, Sharifi N, Collins P, Thakore JH.: Impaired glucose tolerance in first-episode drug-naïve patients with schizophrenia. Diabet Med May;24(5): Epub 2007 Mar Srisurapanont M, Likhitsathian S, Boonyanaruthee V, Charnsilp C, Jarusuraisin N. Metabolic syndrome in Thai schizophrenic patients: a naturalistic one-year follow-up study. BMC Psychiatry Apr 23;7: Sugawara N, Yasui-Furukori N, Sato Y, Kishida I, Yamashita H, Saito M, Furukori H, Nakagami T, Hatakeyama M, Kaneko S. Comparison of

90 76 prevalence of metabolic syndrome in hospital and community-based Japanese patients with schizophrenia. Ann Gen Psychiatry Sep 12;10: Tokgözoğlu L, Bariş Kaya E.: Atherosclerotic vascular disease and risk factors in Turkey: from past to present. J Atheroscler Thromb Dec;15(6): Epub 2008 Dec Tokgözoğlu SL.:The prevalence and clinical correlates of metabolic syndrome in patients with schizophrenia: findings from a cohort in Turkey. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci Feb;261(1): Epub 2010 Jun Vancampfort D1, Knapen J, Probst M, Scheewe T, Remans S, De Hert M. A systematic review of correlates of physical activity in patients with schizophrenia. Acta Psychiatr Scand May;125(5): Vancampfort D1, Knapen J, Probst M, van Winkel R, Deckx S, Maurissen K, Peuskens J, De Hert M. Considering a frame of reference for physical activity research related to the cardiometabolic risk profile in schizophrenia. Psychiatry Res May 30;177(3): Vancampfort D1, Sweers K, Probst M, Maurissen K, Knapen J, Minguet P, De Hert M. Association of the metabolic syndrome with physical activity performance in patients with schizophrenia. Diabetes Metab Sep;37(4): Vessby B, Uusitupa M, Hermansen K, Riccardi G, Rivellese AA, Tapsell LC, Nälsén C, Berglund L, Louheranta A, Rasmussen BM, Calvert GD, Maffetone A, Pedersen E, Gustafsson IB, Storlien LH; KANWU Study. Substituting dietary saturated for monounsaturated fat impairs insulin sensitivity in healthy men and women: The KANWU Study. Diabetologia Mar;44(3): Yang L, Chen J, Liu D, Yu S, Cong E, Li Y, Wu H, Yue Y, Zuo S, Wang Y, Liang S, Shi Y, Shi S, Xu Y. Association between SREBF2 gene polymorphisms and metabolic syndrome in clozapine-treated patients with schizophrenia. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry Jan 2;56:

91 Yazici MK, Anil Yağcioğlu AE, Ertuğrul A, Eni N, Karahan S, Karaağaoğlu E, Tokgözoğlu SL. The prevalence and clinical correlates of metabolic syndrome in patients with schizophrenia: findings from a cohort in Turkey. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci Feb;261(1): Zhu S, St-Onge MP, Heshka S, Heymsfield SB. Lifestyle behaviors associated with lower risk of having the metabolic syndrome. Metabolism Nov;53(11):

92 EKLER Ek 1. Araştırma Amaçlı Çalışma İçin Aydınlatılmış Onam Formu

93

94

95

96

97

98

99

100

101

102

103

104

105

106

107

108

109

110

111

112

113

114

115

116

117

118 Ek saatlik besin tüketimi örnek kayıt Besin Miktar Enerji Karb.h. KAHVALTI Domates 35 g 6,1 kcal 0,9 gr beyaz peynir (y) 30 g 122,4 kcal 0,0 gr siyah zeytin 12,5 g 44,2 kcal 0,6 gr beyaz ekmek 25 g 63,9 kcal 13,2 gr şeker 6 g 24,3 kcal 6,0 gr ARA ÖĞÜN ÖĞLE YEMEĞİ tarhana (kuru) 15 g 49,8 kcal 9,6 gr ayçiçek yağı 5 g 44,1 kcal 0,0 gr beyaz lahana 30 g 7,5 kcal 1,2 gr beyaz pirinç 30 g 104,7 kcal 23,3 gr kurusoğan 30 g 8,4 kcal 1,5 gr ayçiçek yağı 10 g 88,3 kcal 0,0 gr domates 75 g 13,1 kcal 1,9 gr kurusoğan 45 g 12,6 kcal 2,2 gr yeşil/dolmalık biber 15 g 3,0 kcal 0,4 gr maydanoz 7,5 g 3,9 kcal 0,6 gr dana kıyması 75 g 151,6 kcal 0,3 gr pide/lavaş/bazlama çeş. 140 g 329,6 kcal 67,3 gr yoğurt (ty) 150 g 98,6 kcal 6,0 gr ARA ÖĞÜN AKŞAM YEMEĞİ tarhana (kuru) 15 g 49,8 kcal 9,6 gr ayçiçek yağı 5 g 44,1 kcal 0,0 gr beyaz kuru fasulye 50 g 131,6 kcal 19,9 gr kurusoğan 15 g 4,2 kcal 0,7 gr sucuk (y) 50 g 165,4 kcal 2,6 gr ayçiçek yağı 7,5 g 66,2 kcal 0,0 gr domates salçası 3 g 2,2 kcal 0,4 gr bulgur 50 g 162,6 kcal 34,5 gr kurusoğan 15 g 4,2 kcal 0,7 gr ayçiçek yağı 10 g 88,3 kcal 0,0 gr pazı 70 g 17,7 kcal 2,0 gr ayçiçek yağı 5 g 44,1 kcal 0,0 gr kayısı (kuru) 30 g 74,9 kcal 15,1 gr şeker 40 g 162,2 kcal 39,9 gr Ek 8. (Devam)

119 24 saatlik besin tüketimi örnek kayıt (Devamı) AKŞAM YEMEĞİNDEN SONRA Elma 285 g 147,8 kcal 32,6 gr Mandalin 100 g 50,2 kcal 10,1 gr

120 Ek 9. BEBİS yazılımından elde edilen örnek bir sonuç çıktısı Sonuç Besin öğesi içerikleri madde Analiz edilmiş miktarlar Önerilen miktarlar/gün Öğenin karşılanma yüzdesi (%) Enerji 2391,7 kcal 2036,3 kcal 117 % Prot. 71,5 gr(12%) 60,1 gr(12 %) 119 % Yağ 95,9 gr(36%) 69,1 gr(30 %) 139 % Karb.h. 303,4 gr(52%) 290,7 gr(58 %) 104 % Lif 39,0 gr 30,0 gr 130 % Doymuş yağ as. 28,3 gr - - Tekli doymam.y 31,1 gr - - Çoklu doymam.y 30,9 gr 10,0 gr 309 % Kolesterol 131,0 mg - - Omega 3 1,6 gr - -

121 Ek 10. BEBİS yazılımı ekran görüntüsü örneği