Endotrakeal intübasyon ya da trakeostomi tüpü

Transkript

1 Ventilatörle İlişkili Pnömonide Mikrobiyolojik Tanı Gökhan AYGÜN*, Yalım DİKMEN**, Recep ÖZTÜRK*** * İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, Mikrobiyoloji ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı, ** İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, Anestezi ve Reanimasyon Anabilim Dalı, *** İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, Klinik Bakteriyoloji ve İnfeksiyon Hastalıkları Anabilim Dalı, İSTANBUL Endotrakeal intübasyon ya da trakeostomi tüpü uygulanmış hastalarda görülen pnömonilere ventilatörle ilişkili pnömoni (VİP) denir ve nozokomiyal pnömonilerin önemli bir bölümünü oluşturur. Bu infeksiyon yoğun bakım üniteleri (YBÜ) nde en sık tanımlanan infeksiyon tablosudur [1,2].Yaklaşık olarak YBÜ için insidans %9-24 olarak bildirilmektedir [3]. Mekanik ventilasyona bağlananlarda pnömoni riski diğerlerinden 6-21 kat yüksektir ve VİP gelişme riski her gün %1 artmaktadır [4]. Hastanede kalış süresi, maliyet artışı yanında, VİP ciddi bir mortalite nedenidir ve VİP nedeniyle mortalite %25 oranında iken etken Pseudomonas aeruginosa ya da Acinetobacter spp. ise oran %50 ye ulaşabilmektedir [5]. Hastaneden kazanılan pnömonileri değerlendiren bir sınıflamada VİP ve diğer YBÜ kaynaklı pnömoniler ağır nozokomiyal pnömoniler olarak değerlendirilmişlerdir [6]. Uygun ve erken başlanan antibiyotik tedavisi mortaliteyi azaltırken uygun olmayan tedavi mortalitede artış sonucunu doğurur, fakat tanının zor olması nedeniyle uygun tedaviyi planlamak kolay değildir [5-7]. Klinik tanı; ateş, pürülan trakeobronşiyal sekresyon, lökositoz ve akciğer filminde yeni ve ilerleyici infiltrasyon bulunması ile konulabilir. Bu kriterlere arter kan gazlarında kötüleşme de eklenmiştir. Bu Microbiological Diagnosis of Ventilator-associated Pneumonia Key Words: Microbiological diagnosis, Ventilator-associated pneumonia Anahtar Kelimeler: Ventilatörle ilişkili pnömoni, Mikrobiyolojik tanı kriterler her zaman tanı konulmasına yardımcı olamamaktadır [3,5,7]. Ventilatör ile solunum desteği alan bir hastada ateş ve akciğerlerde infiltrasyon varlığı ciddi bir infeksiyon olabileceği gibi infeksiyon dışı başka nedenler de benzer tabloya yol açabilir. Meduri ve arkadaşları tarafından yapılan bir çalışmada, klinik özellikleri ile VİP olduğu düşünülen hastaların tanı işlemleri sonucu ancak %42 si VİP olarak belirlenmiştir [8]. Bu olgularda kateter infeksiyonu, üriner infeksiyon, sinüzit sıklıkla belirlenen infeksiyonlar olmuş ve pulmoner infiltrasyonların nedeni olarak da akut solunum yetmezliği sendromu (ARDS), atelektazi ve konjestif kalp yetmezliği belirlenmiştir. Özellikle ARDS ile VİP ayrımı çok zor olabilmekte ve ARDS pnömoninin bir sonucu olarak ortaya çıkabilmektedir [9]. Radyolojik olarak ayrım kolay olamasa da persiste segmental infiltrasyonlar genelde VİP olarak yorumlanabilir ve bazı çalışmalar göstermiştir ki radyolojik olarak bulgu olmadan da VİP gelişebilmekte, klinik tanı ancak ilerlemiş olgularda mümkün olabilmektedir [5,7]. Tüm bu çalışmalar tanıyı sağlamakta yeterli olamamakta, tanı ve etyolojik ayrım için çeşitli yöntemler gerekmektedir. Geliştirilen tüm tanı metodlarına rağmen tanıda altın standart hala (genelde postmortem uygulanabilen) akciğer doku histolojisi ve kültürleridir [10-12]. Etyolojik ajanlar arasında P. aeruginosa ve Acinetobacter cinsi bakteriler daha önce antibiyotik kullanımıyla ilişkili ve mortalitesi yüksek etkenler olarak belirlenmişlerdir [10]. Bunlardan başka özellikle Flora 2001;6(2):

2 Aygün G, Dikmen Y, Öztürk R. Ventilatörle İlişkili Pnömonide Mikrobiyolojik Tanı gram-negatif enterik çomaklar, Staphylococcus aureus, enterekoklar olmak üzere merkezlerde sıklıkları değişen pekçok bakteri etken olabilmektedir. Erken dönemde etken olabilen pnömokok, diğer streptokoklar ve Haemophilus influenzae geç dönemde çok nadir etken olarak karşımıza çıkar. Mantarlar, virüsler ve Legionella spp. infeksiyonları özel hasta gruplarında önemli etkenler olarak hatırlanmalıdır [7,13]. Yaklaşıkık VİP olgularının %50 kadarı polimikrobiyal olarak saptanır. Çoğunlukla baskın bir mikroorganizma vardır ve bu mikroorganizmanın koloni sayımı ile ileri incelemeleri yapılır. Tüm mikroorganizmalar eşit sayıda ise koloni sayımı toplam sayı olarak kabul edilir. Özellikle koagülaz negatif stafilokokların ve difteroid çomakların etyolojik rolünü belirlemek zor olabilmektedir [7]. Candida spp. nötropenik olmayan ve HIV infeksiyonu bulunmayan olgularda sıklıkla kolonize olabilir fakat pnömoni yapma olasılıkları düşüktür [10] Bir çalışmada %40 kolonizasyon saptanmış ancak %8 pnömoni varlığı belirlenmiştir [14]. Anaerop bakterilerin VİP etyolojisindeki rolleri geri plandadır. Seçilmiş olgularda bronkoalveoler lavaj (BAL) ve korunmuş fırça yöntemi (KFY) ile alınan örneklerin anaerop kültürleri faydalı olabilir [15]. Genelde karşılaşılan etkenler Tablo 1 de gösterilmiştir. Ülkemizdeki merkezlerde de benzer sonuçlar bildirilmektedir [16,17]. Akalın ve arkadaşları, farklı YBÜ leri kapsayan çalışmalarında en sık iki etkeni A. baumannii ve P. aeruginosa olarak belirlemişlerdir [18]. MİKROBİYOLOJİK TANI Mikrobiyolojik tanı için uygun örnekler solunum yollarından alınan örneklerdir. Unutulmaması gereken birkaç nokta tanıyı etkileyebileceğinden önem taşımaktadır [3,5-7,13]. Mümkünse örnekler antibiyotik kullanmadan önce alınmalıdır. Son saatte antibiyotik kullanan bir hastada pnömoninin varlığı ve etyolojisi açısından yapılacak mikrobiyolojik incelemeler yararlı olamamaktadır. Hemokültür mutlaka alınmalıdır; varsa plevra sıvısı kültürü de alınmalıdır. Özel incelemelerle tanısı mümkün olan etkenler düşünülüyorsa (Legionella, CMV, Pneumocystis carinii gibi) mutlaka laboratuvara bildirilmelidir. Genelde VİP tanısında kullanılan solunum yolu örnekleri birkaç yolla alınmaktadırlar: 1. Endotrakeal aspirat (ETA), 2. Bronkoalveoler lavaj (BAL), 3. Korunmuş fırça yöntemi (KFY). Endotrakeal Aspirat Bu yöntem yoğun bakım ünitelerinde en sık kullanılan kolay, çabuk, ucuz bir yöntemdir ve günün her saatinde uygulanabilir [19]. Tanı değerinin sınırlı olması ve tekniğin standartlarının belirlenmemiş olması önemli dezavantajlarıdır. Uygulama sırasında kolonize olmuş bakterilerden sakınabilmek mümkün değildir. Örneğin, uygun olup olmadığı balgam gibi (küçük büyütme alanında 25 ten çok lökosit, 10 dan az yassı epitel hücresi) değerlendirilir. Büyük büyütme alanında 10 dan çok yassı epitel hücresi görülüyor ve bakteri saptanmıyorsa bu örnekten kültür yapılmaması ekonomik ve pratik bir yaklaşım olarak belirlenmiştir [20]. Laboratuvara ulaştırılan örnek uygun olduğu belirlendikten sonra şu incelemelerden geçirilir: Tablo 1. VİP etkeni olarak saptanan mikroorganizmalar [13] * Sık Seyrek Nadir Staphylococcus aureus Streptococcus pneumoniae Herpes Simplex Virüs Pseudomonas aeruginosa Viridans grubu streptokoklar Legionella spp. Enterobacter spp. Acinetobacter spp. Mycoplasma spp. Klebsiella pneumoniae Haemophilus influenzae Chlamydia spp. Escherichia coli Proteus spp. Aspergillus spp. Serratia marcescens Moraxella catarrhalis Koagülaz negatif stafilokoklar Anaeroplar Candida spp. * Merkezlere göre farklılıklar olabilir. 82 Flora 2001;6(2):81-87

3 Ventilatörle İlişkili Pnömonide Mikrobiyolojik Tanı Aygün G, Dikmen Y, Öztürk R. Gram boyama ile baskın mikroorganizmalar belirlenebilir ve empirik tedavi konusunda yardımcı olabilir. Bazı etyolojik ajanlar tanınabilirse de değerlendirirken çok dikkatli olmak gerekir. Örneğin, Acinetobacter spp. bazen gram-pozitif koklar gibi görünebilir. Ülkemiz gibi tüberkülozun sık karşılaşıldığı bölgelerde EZN boyası ile aside dirençli bakteri yönünden araştırmak faydalıdır. Alınan örnekte %40 KOH kullanılarak elastin fibrillerinin araştırılması akciğer harabiyetini ve nekrotizan pnömoniyi göstermesi yönünden faydalıdır. Salata ve arkadaşları, yaptıkları çalışmada tanıda elastin fibrilleri, örnekteki lökosit ve bakteri yoğunluğu ile hücre içi organizmaların varlığının değerini araştırmışlar ve sonuçta her alanda 1-5 bakteri ya da daha yoğun bakteri varlığıyla elastin fibrillerin bir arada saptanmasının VİP tanısında faydalı olabileceğini ortaya koymuşlardır [21]. Örneklere kantitatif kültür yapılmalıdır. Entübe hastaların hemen hepsi birkaç gün içinde kolonize olduğundan kalitatif kültür bir anlam taşımamaktadır. Genelde pürülan yapıdaki ETA örnekleri ekim öncesinde homojenize edilmelidir. Eşit hacimde %2 N-asetilsistein süspansiyonu ile karıştırılıp cam boncuklu tüpte vortekslenerek homojen hale getirilip dilüe edilerek kültür yapılabilir. Kültür için çukulatamsı agar, %5 koyun kanlı agar, Mac Conkey ya da Endo agar kullanılır. Koloni sayımını kolaylaştırmak amacıyla çukulatamsı agara 1/10 ve 1/100 oranında dilüe edilen örnekler de ekilirler. Ekim sonrası çukulatamsı agar ve kanlı agar besiyerleri tercihen %5-10 karbondioksitli ortamda inkübe edilerek saatte incelenerek değerlendirilirler [21,22]. Her bakteri kolonisi ayrı ayrı sayılarak koloni sayıları belirlenir. Baskın mikroorganizma koloni sayımı sonucu 10 5 koloni oluşturan birim (kob)/ml ve üzerinde bakteri sayısı anlamlı kabul edilir [7,21]. Bir çalışmada anlamlı üreme olarak 10 6 kob/ml kabul edilerek yapılan incelemede ETA örnekleri KFY ye göre daha duyarlı ve daha az özgül bulunmuştur [23]. Histolojik tanı ve kültürle kıyaslanarak yapılan çalışmalarda ETA örneklerinin duyarlılık ve özgüllüğü çok değişik oranlarda belirlenmiştir [24]. Bu yöntemin duyarlılığı ve özgüllüğü genelde klinik olarak yapılan değerlendirmelerde yüksek bulunmuştur (Tablo 2) [23,25]. Antibiyotik kullanmamış bir hastada ETA örneğinden yapılan gram preparatında bakteri bulunmaması durumunda VİP olasılığı çok düşüktür [5]. Bu şekilde VİP olasılığı dışlanabilirken asıl problem klinik ve ETA birlikte değerlendirildiğinde ARDS olgularında yalancı VİP tanısı konmasına yol açabilmesidir [7,9]. Bronkoalveoler Lavaj Bir fiberoptik bronkoskop ile ulaşılan subsegment alanı (yaklaşık 1 milyon alveol) steril serum fizyolojikle ( ml) yıkanır ve yıkama suyu geri alınarak örnek elde edilir. Bu yöntemde daha az serum fizyolojik kullanarak (20 ml) (mini BAL) veya yıkama sıvısının proksimale kaçarak kontamine olmasını engelleyen balon sistemleri kullanarak (korunmuş BAL) yapılan uygulamalar da sayılabilir. Çok geniş bir alanı tarayabilme imkanı sunması ve hızlı tanı koyma şansını yaratabilmesi avantajı bulunmaktadır. Kontaminasyon riskinin giderilememesi, maliyeti ve uygulamadaki teknik zorluklar nedeniyle geniş kullanım imkanı bulamamaktadır [26-28]. Fakat asıl sorun klinik olarak sorunlu hasta grubunda uygulanamamasıdır. Bu uygulama sırasında komplikasyon oluşma riski Tablo 3 te gösterilmiştir. Genelde materyal olarak 100 ml kadar yıkama suyu elde edilir. Bu örnek laboratuvarda homojen hale getirilerek çalışılır. Bunun için sn vortekslemek çoğu kez yeterlidir. Buradan 0.01 ml besiyerine ekim yapılır. Ekimler %5 koyun kanlı agar, çukulatamsı agar ve Mc Conkey agara yapılır. Anaerop kültür isteniyorsa denenebilir ama BAL anaerop çalışmalar için ideal bir örnek değildir. Üreme değer- Tablo 2. VİP mikrobiyolojik tanısında ETA nın rolü Çalışma-yıl Hasta Altın Koloni Duyarlılık Özgüllük (kaynak) grubu standart sayımı (%) (%) Lambert ve ark. VİP şüpheli hastalar Otopsi, antibiyotiğe yanıt, [24] KFY Marquette ve ark. VİP şüpheli hastalar Klinik [23] El-Ebiary ve ark. VİP şüpheli olan Klinik [25] ve olmayan hastalar Flora 2001;6(2):

4 Aygün G, Dikmen Y, Öztürk R. Ventilatörle İlişkili Pnömonide Mikrobiyolojik Tanı Tablo 3. Bronkoskopik girişimin komplikasyon yönünden değerlendirmesi [5] Yüksek risk Aktif bronkospazmı olan Arteryel oksijen basıncı (PaO 2 ) < 70 mmhg ve inspire edilen fraksiyone oksijen konsantrasyonu (FiO 2 ) > %70 ise Pozitif ekspirasyon sonu basıncı (PEEP) > 15 cm H 2 O Yeni geçirilmiş miyokard infarktüsü ya da stabil olmayan aritmi varsa Hipotansiyon vasopressör kullanımına rağmen 65 mmhg üstüne çıkarılamıyorsa Trombosit sayısı < /mm 3 ise bronkoskopi uygulanamaz Orta risk Kafa içi basıncı yükselmiş ise Protrombin zamanı kontrol değerinin 1.5 katından uzunsa PEEP > 10 cm H 2 O ya da Aut-PEEP > 15 cm H 2 O ise lendirilirken çukulatamsı agar besiyerinde üreyen 100 bakteri kolonisi 10 5 kob/ml anlamına gelir ve anlamlı üreme olarak değerlendirilir [29]. Kronik obstrüktif akciğer hastalığı (KOAH), bronşiyolit, trakeobronşit olgularında BAL ile yanlış pozitif sonuç alınabilir, bu olgularda korunmuş fırça yöntemi tercih edilmelidir [7]. Antibiyotik kullanımı BAL sonuçlarını da olumsuz etkiler fakat özellikle son 48 saatte başlanan antibiyotiklerin sonuçları etkilediği daha uzun süredir kullanılan antibiyotiklerin etkisinin az olduğu ortaya konmuştur [7,27]. Çoğu kez empirik antibiyotik başlanmış olacağı ve BAL örneklerinin özellikle antibiyotik tedavisinin modifikasyonunda yararlı olacağı söylenmektedir [22]. Bakteriyel indeks (Bİ) VİP tanısında hızlı ve güvenilir sonuç veren bir yöntemdir. Tüm BAL örneği santrifüjlenir (2500 rpm, 2 dak) ve sediment yayılıp kurutularak boyanır [27]. Örnekte silialı epitel hücrelerinin %1 den fazla olmaması tercih edilir [26]. Gram, acridin orange ya da May-Grünwald-Giemsa ile boyanabilirse de May-Grünwald-Giemsa yöntemi daha iyi sonuç vermektedir [30]. Yaklaşık hücre (nötrofil, alveoler makrofaj) sayılarak hücre içi bakteri varlığı belirlenir. Ortalama hücrelerin %5 inden fazlasında belirlenen bakteri varlığı VİP tanısı koydurabilir. Bu yöntemin duyarlılığı ve özgüllüğü çok yüksek (> %90) bulunmuştur [7,27]. Elastin fibrillerin bulunması duyarlılığı arttırabilir; fakat fibrillerin görülmeyebileceği ve ARDS olgularında da elastin fibril görülebileceği hatırlanmalıdır [10,21,28]. Yanlış sonuçlar varlığına karşın örneklerde sayılan hücrelerden %50 den azı nötrofil ise ve örnekler steril kalıyorsa bu verilerin VİP olasılığını dışlamada çok faydalı olduğu belirtilmiştir [11]. BAL, alınması zor klinik bir örnek olduğu unutulmamalıdır. Bu örnek VİP dışı bir akciğer infeksiyonu ya da tanısı zor etkenlerle oluşan bir VİP düşündürüyorsa (Legionella pneumophilia, diğer atipik etkenler, virüsler gibi) mutlaka laboratuvar uyarılmalı ve santrifüjlenen örnekten (3750 rpm, 20 dak) ekimler yapılmalıdır [31]. Korunmuş Fırça Yöntemi (KFY) Bronkoskop ile inflamasyon alanına ulaşılır ve bir fırça yardımıyla yaklaşık ml kadar örnekle beraber fırça dışarı alınır. Bu örnek 1 ml dilüent içine alınarak vortekslenir ve bu süspansiyondan ekim yapılır. Buradan yapılan ekimde 10 ve üzerindeki bakteri kolonisi ( 10 3 kob/ml) anlamlı kabul edilir [3,7]. Kontaminasyon riski oldukça düşüktür. Çok küçük bir akciğer alanından çok az örnekle yapıldığından bazı sakıncaları vardır ve değerlendirme kriterleri yeterince net değildir. Teknik uygulamada fiberoptik bronkoskop kullanımı gerekli olduğundan buna ait kısıtlamalar aynen geçerlidir. Tekniğin zor, pahalı ve tecrübeli kişilere gereksinimi olması gibi sakıncaları da vardır ve mikroskopik incelemeye imkan verememesi, antibiyotik kullanımından çok etkilenmesi diğer sakıncaları olarak sayılabilir [5,7,32]. Bakteriyel indeks ile korunmuş fırça yöntemini birlikte kullanarak tanı ve tedavi planlamasını öneren çalışmalar da bulunmaktadır [3]. Klinik olarak VİP düşünülen hastalarda KFY ile yapılan incelemede 100 kob/ml bakteri saptanması üzerine uygulama 72 saat sonra tekrarlanmış ve 1000 kob/ml olduğu belirlenmiştir [33]. Bu yüzden koloni sayımları ile değerlendirirken dikkatli olmak gereklidir. Klinik olarak VİP düşünülen bir kişide KFY ile alınan örnek negatif ise erken dönem infek- 84 Flora 2001;6(2):81-87

5 Ventilatörle İlişkili Pnömonide Mikrobiyolojik Tanı Aygün G, Dikmen Y, Öztürk R. siyon, yanlış teknik uygulama ile yanlış segmentten alınmış örnek ve antibiyotik kullanımının etkisi olabileceği unutulmamalıdır. Antibiyotik kullanımı KFY ile alınan örnekle tanı konulma olasılığını oldukça azaltır. Antibiyotik kullanımında duyarlılık yaklaşık %13 seviyesine düşmektedir. Ayrıca kullanılan antibiyotikler alt solunum yollarındaki dirençli bakterilerin artışı ve yanlış pozitif sonuç olasılığını da arttırır [7]. BAL ve KFY ile tanının duyarlılık ve özgüllüğü ile ilgili çalışmaların bazıları Tablo 4 te gösterilmiştir. Diğer Yöntemler Bronkoskopsuz koruyucu fırça ve bronkoskopsuz bronş lavajı uygulamaları özel kateterler kullanarak radyolojik metodlarla desteklenip uygun bölgeden örnek almaya yarayacak metodlardır. Kullanım olanakları yeni çalışmalarla belirlenecektir [7,10,28]. Bu hastalarda bazen nadir patojenler de araştırmak gerekebilir. L. pneumophilia düşünülen bir olguda etken klasik yöntemlerle gösterilemez. Mutlaka laboratuvar bu konuda bilgilendirilmelidir. Özel besiyerlerine (BCYE agar vb.) ekim yapılabilir fakat daha hızlı sonuç veren klinik örneklerde direkt floresan antikor yöntemiyle (DFA) etkenin gösterilmesi, idrarda antijen tayini faydalı olabilir. Özel hasta gruplarında Pneumocystis carinii, CMV gibi etkenleri de hatırlamak gerekir. P. carinii için DFA ve özel boyalarla boyama, CMV için BAL örneğinde moleküler biyolojik yöntemlerle (PCR) CMV-DNA tayini ya da periferik kanda antijen tayini kullanılabilecek metodlardır [22,31]. Histopatolojik Metodlar Genelde altın standart kabul edilir. Postmortem, hızlı hatta mümkünse yatağında otopsi önerilir. Dokudan yapılan kantitatif kültürde 10 4 kob/g bakteri saptanması infeksiyonu gösterir. Otopsi gecikirse değerlendirme zorlaşır. Uygun hasta grubunda klinik lezyondan yapılan biyopsiler de tanı sağlayabilir. Histopatolojik görünümlerle tanı koymak ARDS, KOAH olgularında kolay olmamaktadır. Daha iyi tanımlanan histolojik tanı kriterlerine ihtiyaç olduğu düşünülmektedir [7,12]. Ayrıca BAL örneklerinde endotoksin varlığının araştırılması çabuk bir şekilde gram-negatif pnömoni tanısı koydurabilir [7]. Sistemik ya da bronkoalveoler lavaj örneklerinde inflamatuvar yanıt (interlökinler, özellikle IL-6 ve IL-8 ölçümü) ile tanı mümkün olmamaktayken sistemik yanıt prognoz için fikir verici olabilir [38,39]. Sonuç olarak, VİP tanısını kesin olarak koyabilmek ve etyolojiyi saptayabilmek kolay değildir. Aşağıdaki öneriler bizce en uygun yaklaşımı oluşturmaktadırlar: Temel bir yaklaşım olarak her VİP şüpheli hastada önce diğer olasılıklar hatırlanarak bu gözle değerlendirmek gereklidir. Solunum salgılarından örneklerin yanında hemokültür ve varsa plevral sıvı kültürü almak mümkünse antibiyotik tedavisini solunum salgılarının Gram boyama sonucuna göre seçmek en uygun yoldur. Solunum yolları örneklerini hastalara göre seçmek başarı şansını arttırır. Özel konakta (nötropenik, immünsüprese ilaç kullananlar, antibiyotik kullananlar vb.) BAL; KOAH ve ARDS kliniği üzerine eklenen olgularda KFY ile örnekleri almak tercih edilmelidir. Tablo 4. VİP mikrobiyolojik tanısında BAL ve KFY ile ilgili çalışmalar Çalışma-yıl (kaynak) Hasta grubu Altın standart Duyarlılık (%) Özgüllük (%) Fagon ve ark [34] VİP kliniği, KFY Otopsi Guerra ve ark [35] VİP kliniği, BAL Klinik, histoloji Meduri ve ark [36] VİP kliniği, BAL ve Klinik, histoloji BAL: KFY kıyaslama KFY: Torres ve ark [37] Postmortem biyopsi ile Histoloji BAL: BAL ve KFY kıyaslama KFY: Jourdain ve ark [27] VİP kliniği, KFY ve Klinik, mikrobiyoloji BAL: BAL kıyaslama Kirtland ve ark [11] VİP kliniği, postmortem Histoloji BAL: histoloji ve kültürler Flora 2001;6(2):

6 Aygün G, Dikmen Y, Öztürk R. Ventilatörle İlişkili Pnömonide Mikrobiyolojik Tanı Diğer olgularda ve bu tekniklerin uygulanamadığı durumlarda ucuz, kolay ve her an uygulanabilir olması nedeniyle ETA örneği alınarak çalışılmalıdır. Örnek değerlendirirken homojenizasyon, koloni sayımı, gram preparatı ve elastin fibrillerin varlığı araştırılmalıdır. Gram preparatı sonucu mümkünse hemen bildirilmeli ve empirik tedavi buna göre seçilmelidir. Anlamlı koloni sayısı ETA için kob/ml olarak alınabilir. Gram preparatında her alanda 1 ve üzerinde bakteri varlığı ve elastin fibrillerin saptanması hep birlikte varsa tanıyı destekler ve üreyen bakteri etken kabul edilerek tedavi planlanabilir. Antibiyotik öncesi alınan örnekler özellikle VİP olasılığını dışlamada kullanılabilir; ETA örneğinde gram preparatında bakteri yokluğunda VİP olasılığı çok uzaktır ve BAL örneğinde hücrelerden %50 den azı nötrofil ise ve kültürde üreme olmaz ise VİP yok denebilir. Antibiyotik kullanımı kültür incelemelerinin değerini çok azaltmaktadır. Antibiyotik tedavisi sürerken gelişen bir infiltrasyondan alınan örnekler etkeni göstermekte faydalı olabilir fakat son saat içinde başlanan bir antibiyotik tedavisini takiben alınan kültürlerin tanı değeri çok düşüktür, belki BAL örneğinden yapılacak kantitatif kültür ve bakteriyel indeks işe yarayabilir. Özellikle stabil olmayan hastalarda hemokültür ve ETA örneklerini alarak hızla empirik tedavi başlanması önerilmektedir. Bu tedavi o merkezin etken dağılımına göre olmalı, gram preparatı ile desteklenmeli ve aksi yönde kanıt yoksa mutlaka P. aeruginosa yı kapsamalıdır. KAYNAKLAR 1. Trilla A. Epidemiology of nosocomial infections in adults intensive care units. Intensive Care Med 1994;20: Vincent JL, Bihari DJ, Suter PM, et al. The prevalence of nosocomial infection in intensive care units in Europe. Results of the European Prevalence of Infection in Intensive Care (EPIC) Study. JAMA 1995;274: Chastre J, Fagon JY, Trouillet JL. Diagnosis and treatment of nosocomial pneumonia in patients in intensive care units. CID 1995;(Suppl 3): CDC. Guidelines for prevention of nosocomial pneumonia. MMWR 1997;46(RR-1): Parker JM. Ventilator-associated pneumonia. In: Gates RH (ed). Infectious Disease Secrets. Philadelphia: Hanley & Belfus Inc 1998: American Thoracic Society. Hospital-acquired pneumonia in adults: Diagnosis, assessment of severity, initial antimicrobial therapy and preventative strategies. Am J Res Crit Care Med 1995;153: Flanagan PG. Diagnosis of ventilator-associated pneumonia. Journal of Hospital Infection 1999;41: Meduri GU, Mauldin GL, Wunderink RG, et al. Causes of fever and pulmonary densities in patients with clinical manifestations of ventilator-associated pneumonia. Chest 1994;106: Delclaux C, Roupie E, Blot F, Brochard L, Lemaire F, Brun-Buisson C. Lower respiratory tract colonization and infection during severe acute respiratory distress syndrome. Am J Respir Crit Care Med 1997;156: Bowton DL. Nosocomial pneumonia in the ICU-year 2000 and beyond. Chest 1999;115: Kirtland SH, Corley DE, Winterbauer RH, et al. The diagnosis of ventilator-associated pneumonia. A comparison of histologic, microbiologic and clinical criteria. Chest 1997;112: Corley DE, Kirtland SH, Winterbauer RH, et al. Reproducibility of the histologic diagnosis of pneumonia among a panel of four pathologists. Analysis of a gold standart. Chest 1997;112: Bergen GA, Toney JF. Infection versus colonization in the critical care unit. Critical Care Clinics 1998;14: El-Ebiary M, Torres A, Fabergas N, et al. Significance of the isolation of Candida species from respiratory samples in critically ill, nonneutropenic patients. Am J Respir Crit Care Med 1997;156: Marik PE, Cereau P. The role of anaerobes in patients with ventilator-associated pneumonia and aspiration pneumonia. Chest 1999;115: Uzel S, Özsüt H, Eraksoy H, Dilmener M, Çalangu S. Yoğun bakım biriminde ventilatörle ilişkili pnömoni etkeni olabilecek bakterilerin dağılımı ve antibiyotiklere direnç durumu. Klimik Derg 1996;9: Akova M. Nozokomiyal pnömoniler. Bakır M, Akova M, Dökmetaş İ (editörler). Hastane İnfeksiyonları 1. İleri Hekim Eğitim Kurs Kitabında. Sivas: Ekim, 1999; Akalın H, Özakın C, Kahveci F ve ark. Hastane kökenli pnömoniler. Flora 1999;4: Bergmans DC, Bonten MJ, De Leeuw PW, Stobberingh EE. Reproducibility of quantitive cultures of endotracheal aspirates from mechanically ventilated patients. J Clin Microbiol 1997;35: Morris AJ, Tanner DC, Reller LB. Rejection criteria for endotracheal aspirate from adults. J Clin Microbiol 1993; 31: Salata RA, Lederman MM, Shlaes DM, et al. Diagnosis of nosocomial pneumonia in intubated, intensive care units patients. Am Rev Respir Dis 1987;135: James L, Hoppe-Bauer JE. Processing and interpretation of lower respiratory tract specimens. In: Isenberg HD (ed). Clinical Microbiology Procedures Handbook ASM Washington DC ;15: Marquette C, Georges H, Wallet F, et al. Diagnostic efficiency of endotracheal aspirates with quantitative bacterial cultures in intubated patients with suspected pneumonia. Am Rev Respir Dis 1993;148: Lambert R, Vereen L, George R. Comparison of tracheal aspirates and protected brush catheter specimens for identifying pathogenic bacteria in mechanically ventilated patients. Am J Med Sci 1989;297: Flora 2001;6(2):81-87

7 Ventilatörle İlişkili Pnömonide Mikrobiyolojik Tanı Aygün G, Dikmen Y, Öztürk R. 25. El-Ebiary M, Torres A, Gonzales J. Quantitative cultures of endotracheal aspirates for the diagnosis of ventilatorassociated pneumonia. Am Rev Respir Dis 1993;148: Gerbeaux P, Ledoray V, Boussuges A, Molenat F, Jean P, Sainty JM. Diagnosis of nosocomial pneumonia in mechanically ventilated patient. Repeatability of the bronchoalveolar lavage. Am J Respir Crit Care Med 1998;157: Jourdain B, Joly-Guillou ML, Dombret MC, et al. Usefulness of quantitative cultures of BAL fluid for diagnosing nosocomial pneumonia in ventilated patients. Chest 1997;111: Pugin J, Auckenthaler R, Mili N, Janssens JP, Lew PD, Suter PM. Diagnosis of ventilator-associated pneumonia by bacteriologic analysis of bronchoscopic and nonbronchoscopic blind bronchoalveolar lavage fluid. Am Rev Respir Dis 1991;143: Rello J, Gallego M, Mariscal D, Sonora R, Valles J. The value of routine microbial investigation in ventilator-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 1997; 156: De Brauwer E, Jacobs J, Nieman F, Bruggeman C, Drent M. Test characteristics of acridin orange, Gram and May-Grünwald-Giemsa stains for enumeration of intracellular organisms in bronchoalveolar lavage fluid. J Clin Microbiol 1999;37: Öztürk R. Toplumdan edinilmiş pnömoni: Tanı yöntemleri. Eraksoy H, Yenen OŞ (editörler). İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji 2000 Kitabı. İstanbul: KLİ- MİK Derneği Yayını 2000; De Jaeger A, Litalien C, Lacroix J, Guertin MC, Infante- Rivard C. Protected specimen brush or bronchoalveolar lavage to diagnose bacterial nosocomial pneumonia in ventilated adults: A meta analysis. Crit Care Med 1999; 27: Dreyfuss D, Mier L, Le Bourdelles G, et al. Clinical significance of borderline quantitative protected specimen brush culture results. Am Rev Respir Dis 1993;147: Fagon J, Chastre J, Hance A, et al. Detection of nosocomial lung infection in ventilated patients: Use of a protected specimen brush and quantitative culture techniques in 147 patients. Am Rev Respir Dis 1988;138: Guerra L, Baughman R. Use of bronchoalveolar lavage to diagnose bacterial pneumonia in mechanically ventilated patients. Crit Care Med 1990;18: Meduri G, Wunderink R, Leeper K. Management of bacterial pneumonia in ventilated patients: Protected bronchoalveolar lavage as a diagnostic tool. Chest 1992;101: Torres A, El- Ebiary M, Padro L, et al. Validation of different techniques for the diagnosis of ventilator-associated pnumonia: Comparison with immediate postmortem pulmonary biopsy. Am J Respir Crit Care Med 1994;149: Monton C, Torres A, El-Ebiary M, Filella X, Xaubet A, de la Bellacasa JP. Cytokine expression in severe pneumonia: A bronchoalveolar lavage study. Crit Care Med 1999;27: Bonten M, Froon A, Gaillard C, et al. The systemic inflamatory respons in the development of ventilator-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 1997; 156: Yazışma Adresi: Dr. Gökhan AYGÜN Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Mikrobiyoloji Anabilim Dalı 34303, Cerrahpaşa - İSTANBUL Makalenin Geliş Tarihi: Kabul Tarihi: FLORA Dergisi ne 2001 yılı aboneliğinizi yenilediniz mi? Flora 2001;6(2):