YOĞUN BAKIM İŞLEYİŞ PROSEDÜRÜ

Transkript

1 DOK. KODU:YB.PR.01 Y.TARİHİ: R. NO:00 R. TAR:00 SAYFA 1 / 11 1-AMAÇ: Özel Düztepe Yaşam Hastanesi Yoğun Bakım Ünitesinin genel işleyişinin planlanması, uygun şartların sağlanması, Yoğun Bakım ünitesi ile ilgili hastaların yatışından taburculuğuna kadar olan süreçte yapılan işlemlerin doğru ve zamanında yapılmasını kapsar. 2-KAPSAM: Yoğun Bakım Ünitelerini kapsar. 3-SORUMLULAR Başhekim Yoğun Bakım Sorumlu Uzman Hekimi Hasta Yatıran Hekimler Yoğun Bakım Anestezi Hekimleri Sorumlu Hemşire Yoğun Bakım Çalışanları 4. KISALTMALAR 5. TANIMLAR 6. FAALİYET AKIŞI Yoğun Bakım Ünitesi ile ilgili süreçlerin işleyişine yönelik dokümanlar bulunur Hastanın Kabulü Hastanın yatışını yapacak hekim tarafından yoğun bakım yatak durumu ve hastanın durumuna uygun cihaz durumu, yoğun bakım hemşiresi ve anestezi uzmanı ile görüşülerek sorgulanır. Yatak durumuna göre hastanın yoğun bakım ünitesine kabulü planlanır. Yoğun bakım ünitesine kabulü planlanan hasta için, hastanın yatışını yapan doktor ile görüşülerek hastanın genel durumuna uygun olarak yatağı hazırlanır Yoğun Bakım Ünitesine Hasta Kabul Kriterleri Yakın ve yoğun takip gerektiren hayati risk taşıyan (intoksikasyon, organ yetmezliği, hemodinamik bozukluklar vs) Solunum desteği (invaziv noninvaziv) ihtiyacı olan bütün hastalar Yakın monitörizasyon takibi gerektren hastalar (beyin cerrahisi, göğüs cerrahisi hastaları vs) Solunum sıkıntılı, hemodiayliz ihtiyacı olan hastalar Yeniden canlandırma yapılan hastalar Metabolik ve beslenme sorunu olan hastalar Bilinci kapalı yoğun takip ve tedavi gerektiren hastalar Postoperatif hayati risk taşıyan hastalar Multitravmalı hastalar Multiorgan yetmezliği olan hastalar 6.3. Hastanın Tıbbi bakım ihtiyacının karşılanması Hastanın tıbbi bakım ve ihtiyaçlarının değerlendirilmesi yapılır. Oksijen, monitörizasyon, ventilatör, infüzyon pompası, kataterizasyon v.b tıbbi malzemeler hazır bulundurulur Hasta Yatışının Başlangıcında: Hastanın üzerindeki giysiler çıkarılır, hastaya ait giysiler, değerli eşya ve takıları (para, anahtar, bilezik, cüzdan vb) hasta yakınlarına bir tutanakla teslim edilir. Hasta başı monitör kullanma talimatına göre monitörize edilir ve hayati işlevleri alınır. Hastanın solunumu değerlendirilir. Oksijen ihtiyacı varsa oksijen inhalasyonu başlanır. Damar yolu yoksa periferik damar yolu açılır ya da santral kateter takılır. Hasta huzursuz ise hastayı korumaya yönelik tedbirler alınır ve stabilize edilir. İdrar ve nazogastrik kateterizasyonu yok ise ihtiyaca göre takılır. Tedavi talimatına uygun şekilde mayi ve giden ilaçlar takılır. Geniş rutin hepatit markerı, eliza, hemogram, kan grubu için kan alınır, idrar tahliline bakılır ve akciğer grafisi çekilir. Bakım planlanması ve izlenmesi hemşire tarafından yapılır. Tedavi talimatı hemşire gözlem formuna geçirilir. Yapılan tedaviler işaretleme kurallarına işaretlenir Bakım planlanması ve izlenmesi Hemşirelik bakımı planlanarak uygulanır Hemşire Gözlem Formuna kaydedilir. (Ağız bakımı, el ve yüz bakımı, vücut bakımı, entübasyon tüp takımı, katerlerin bakımı, pozisyon, postural, drenaj, dekübit, ödem, aspirasyon)

2 DOK. KODU:YB.PR.01 Y.TARİHİ: R. NO:00 R. TAR:00 SAYFA 2 / 11 Hastanın koluna hastanın kimlik bilgilerini (hasta adı-soyadı, protokol numarası, doğum tarihini günay-yıl olarak) içeren barkotlu beyaz bileklik takılır. Yoğun bakım nöbetçi hekimi tarafından hasta değerlendirilip gerekirse diğer konsültasyon veya radyoloji hizmetlerinin istemi yapılır. Hastanın ihtiyacına göre doktor sedasyon kararını verir ve hemşire tarafından sedasyon başlatılır. Hasta yakınları hekim tarafından bilgilendirilir. Yoğun Bakım ünitesi ve ziyaret saatleri hakkında bilgi verilir. Nöbetçi hemşire tarafından yoğun bakım onam formu hasta yakınlarına imzalatılır. Hastanın değerli eşyaları, kıyafetleri tutanak karşılığında hasta yakınlarına teslim edilir. Hastaya uygulanması gerekiyor ise hastanın durumuna göre foley sonda takılması onam formu hasta yakınına imzalatılır. Yoğun Bakım nöbetçi hemşiresi tarafından hasta yoğun bakım protokol defterine kaydedilir Hasta Transferi Servise transfer olan hastanın gideceği servisten yatak sorgusu yapılır. Hastanın şuuru açıksa hastaya bilgi verilir. Servise çıkan veya taburculuğu planlanan hastanın yakınlarına telefonla ulaşılarak çıkışı hakkında bilgi verilir. Hasta yakını gelmeden hasta yoğun bakım ünitesinden çıkarılmaz. Hastanın çıkışı sırasında doktor ve branş değişikliği olacaksa hastayı devralacak doktor yoğun bakım ünitesinde hastayı değerlendirir. Servisler arası sevk HBYS üzerinden yapılır. Servisler arası transfer formu doldurulur. Yoğun Bakım günlük epikriz ve çıkış epikrizi hastayı tedavi eden doktor tarafından doldurulur. Hasta genel durumuna uygun olarak sedyeye ya da tekerlekli sandalyeye alınır. Hastanın hemşiresi tarafından ilgili servis hemşiresine birebir hasta teslimi yapılır. Bu arada hastanın eğer varsa özel eşyaları ve evden getirdiği, kullandığı ilaçlar hasta yakını ve hastayı teslim alan hemşireye teslim edilir. Hastanın bilgisayardan çıkışı yapılır Yoğun Bakımda Hasta Taburculuğu Solunum yetmezliği ortadan kalkan hastalar, şuuru açılıp yer ve zaman yönlemini bilen hastalar, organ fonksiyonları normale dönen hastalar, vital bulguları stabil hastalar (kardiyovasküler stabilite), sedatif ilaçların kesilmiş olması, solunum sayısının dakikada <20 altında olması, arter kan gazının ve diğer laboratuar bulgularının stabil olması yoğun bakım hastalarının taburculuğu için yeterlidir. Hasta yakınına hasta ve ailesi eğitim formu doldurulur, hasta taburcu formu doldurulur ve yatış formunun taburculuk bölümü imzalatılır Kurum Dışı Sevk Kurum dışı sevk gerekmedikçe yapılmamaktadır. Özellikle kardiyolojik ve invaziv (anjioplasti vb.) işlem gerektiren hastalar ve KVC operasyonu önerilen hastalar sevk edilir. Sevk edilecek hastanın ilgili doktoru ile nöbetçi Yoğun Bakım doktoru görüşür. Sevk edilecek hastanenin doktoruna hasta hakkında bilgilendirme yapılır. Nöbetçi hemşire hasta transfer formunu ve hastane içi ambulans çağrı formunu doldurur. Ambulans acil bölümünde hazırlanır. Transfer durumuna göre acil hemşiresi ve ambulans görevlisi Yoğun Bakım Ünitesine gelir. Hasta ambulans sedyesine yerleştirilir. Acil hemşiresi transferi gerçekleştirecek kişi olduğundan hasta hakkında bilgilendirilir. Transfer formu ve ambulans çağrı formu, doktor istemişse yapılmış bütün tetkikler teslim edilir ve transferi gerçekleştirilir.

3 DOK. KODU:YB.PR.01 Y.TARİHİ: R. NO:00 R. TAR:00 SAYFA 3 / KLİNİK SÜREÇLERİ Yoğun bakım klinik süreçlerine ilişkin işleyişin tanımlanması; Yoğun bakım ünitelerinde hasta bakım kriterlerinin tanımlanması; bu konuda bir standardizasyonun temin edilmesi ve böylece izleme değerlendirme yönetim ve müdahale kolaylığının sağlanmasıdır Monitorizasyon Yatağa alınan hastaya sırasıyla aşağıdaki işlemler yapılır. Hastanın giysileri ve üzerindeki takı ve benzeri malzemeleri çıkartılır. Hastaya ait giysileri değerli eşya ve takıları (para, anahtar, bilezik, cüzdan v.b)hasta yakınlarına bir tutanakla teslim edilir. Hastanın yanında hasta yakınının olmaması halinde bu eşyaları değerli eşya formuna kaydedilerek güvenliğe onaylatılarak teslim edilir Hastanın göğsüne elektrotlar uygun bir şekilde yapıştırılır. NİBP manşonu, Pulseoksimetre probu parmağına takılarak monitörize edilir. Hastanın solunumu değerlendirilir oksijen ihtiyacı varsa oksijen inhalasyonu başlanır. Damar yolu yok ise damar yolu açılır, damar yolu açık gelmiş ise damar yolunun efektif çalışıp çalışmadığı kontrol edilir gerekirse yeni bir damar yolu açılır. Bu sırada hastadan tetkikler istenmiş ise kan örneği alınır uygun tüplere konularak labaratuvara gönderilir. Hastaya gerekli ise ve hastanın durumuna göre foley sonda veya prezervatif sonda takılır. Hastanın başlangıç vital bulguları alınır, hemşire gözlem kağıdına kayıt edilir, değerlendirilir ve gerekirse hastanın hekimine bilgi verilir. Ordere uygun bir şekilde tedavi ve infüzyonları hazırlanarak takılır. Laboratuar tetkikleri istemi için bilgisayara giriş yapılarak örnekler laboratuara gönderilir. Hastaya ait hemşire gözlem kağıdına order geçirilir ve tedavi saatleri düzenlenir. Hemşire bakım planı yapılır. Hastanın durumunun aciliyetine göre hastanın tedavisine yoğun bakım ünitesi içinde bulunan ilaçlarla başlanır. Eğer ilaç yok ise derhal hastane eczanesine istem yapılır. Hemşire eczaneye gider ilacı getirir, yoğun bakım hemşiresi ilaçları sayarak kontrol eder ve teslim alır. Hastanın tedavisine bu ilaçlarla devam edilir. Hemşirelik hizmetleri hasta ön değerlendirme formu doldurulur. Düşme riski değerlendirme formu doldurulur. Bilgisayara hastaya ait ilaç malzeme ve tedaviler doktor orderine göre mesai saatleri içinde yoğun bakım servis sorumlu hemşiresi tarafından girilerek eczaneden temin edilir. Hastanın tedavisi düzenlenerek saatlerine uygun olarak tedavisinin yapılması sağlanır. Hastanın vital bulguları alınarak hemşire gözlem kağıdına kaydedilir ve vital bulgular doktor isteminde belirtilen sıklıkta takip edilir. Hastaya konsültasyon istenmişse gerekli birimlerle iletişime geçilerek konsültasyonun yapılması sağlanır. Konsültasyon bilgisayara girilerek ücretlendirme ilgili hekime işlenir. Hastanın röntgen, ultrason vs. görüntüleme tetkikleri için ilgili birimlerle bağlantı kurulur, istemler bilgisayara girilerek randevu alınır, hastanın durumuna uygun olarak yerinde yada görüntüleme merkezinde işlem yapılır. Hemşire gözlem kağıdında bulunan hastanın sistem tanımlaması sorgusu her şiftte bir kez nöbetçi hemşire tarafından yapılır ve buna uygun hemşirelik bakımı planlanarak uygulanır hemşire gözlem kâğıdına kaydedilir. (Ağız bakımı, el, yüz bakımı, vücut bakımı, ent. Tüp bakımı, kataterlerin bakımı, pozisyon, masaj, postural drenaj, dekübit bakımı) Her hasta için bası yarası değerlendirme formu doldurulur ve bası yarası oluşan hastalar bası yarası bildirim formu ile Kalite Yönetim Birimine bildirilir. Bası yarasının derecesine ve doktor istemine göre bakımı planlanır ve yapılır. Gerekli düzeltici önlemler alınarak kayıt edilir. Hasta yakınlarına yoğun bakım ünitesiyle ilgili bilgi verilir. YB. Ünitesi ve ziyaret saatleri hakkında bilgi verilir. Hasta ile ilgili bilgi almaları için hastanın hekimine yönlendirilir. Ayrıca yoğun bakım girişinde yazılı olarak bulunur. Kontrole tabii ilaçlar nöbet tesliminden önce kontrol edilerek kontrole tabii ilaç defterine kayıt edilir.

4 DOK. KODU:YB.PR.01 Y.TARİHİ: R. NO:00 R. TAR:00 SAYFA 4 / 11 Nöbet değişimi sırasında nöbeti devreden hemşire, nöbeti devralan hemşirelere, hastaları yatak başında vizit yaparak devreder. Hemşire nöbet teslim defteri doldurularak nöbet teslim edilir Ventilatördeki Hastanın İzlemi Hastanın mekanik ventilatöre bağlanması; hastayı tedavi eden doktoru ve anestezi uzmanı tarafından, birlikte değerlendirildikten sonra, anestezi uzmanı tarafından gerçekleştirilir. Hastanın durumuna uygun ventilasyon modu seçilir. Solunum sesleri değerlendirilir, göğüs hareketlerini ventilatöre uyumu gözlenir. Gerektikçe aspirasyon yapılır. Her şiftte hastayı teslim alan hemşire yatak başı panelde bulunan merkezi sistem aspiratörü kontrol eder. Pulseoksimetre ile hastanın oksijen saturasyonu takip edilir. Elektrolit takibi yapılır. Aldığı çıkardığı izlenir. Gerektiğinde kan gazı kontrolü yapılır. Gerektiğinde sedasyon uygulanır. Sık pozisyon verilir. Hastanın nörolojik durumu 1 saat arayla hastanın hemşiresi tarafından değerlendirilerek hemşire gözlem kağıdına kaydedilir, değişiklikler doktora iletilir. Respiratöre ait parametreler üç saatte bir hemşire gözlem kağıdına kaydedilir Enfeksiyon riskini minumuma indirmek için; Hasta steril tekniğe uygun şekilde aspire edilir. Ventilatörün bakımı ve devrelerinin değişimi belirli aralıklarla yapılır. Her hastadan sonra ve 14 günde bir değiştirilir. Hava yolunu nemlendirmek için nemlendirici ve bakteri filtresi kullanılır Hastanın güven ve konforunu sağlamak için; Hastaların beslenmesi sırasında entübasyon tüpü ve trekeostomi cuff ı mutlaka kontrol edilmeli, eğer inik ise şişirilmeli Hastanın başı 45 derece yükseltilmeli Ventilasyondaki hastanın başında ambu hazır bulundurulmalıdır. Mekanik ventilatöre bağlı hastanın takibi hastanın doktoru ve anestezi uzmanı tarafından gerçekleştirilir. Hastanın stabil olduğu durumlarda dahil olmak üzere anestezi uzmanınca mutlaka hastaya günlük sabah ve akşam vizitleri yapılır. Mesai bitiminde, yoğun bakımdan sorumlu uzman hekim akşam vizitine katılarak yoğun bakım ünitesindeki hastaların tedavilerinden sorumlu olan doktorlardan hastalar hakkında bilgi alır. Mesai saatleri içinde doğabilecek ventilatöre ilişkin problemlerde müdaheleyi anestezi uzmanı yapar. Mesai saatleri dışında ise acil durumlarda anestezi uzmanı aranarak problemin çözümünde yardımına başvurulur ve acil doktoru aranır Sedasyon Ve Aneljezi Uygulaması Yoğun bakım ünitelerinde hastaların; Ajitasyon ve anksiyetelerin giderilmesinde sakinleşmelerini sağlamak. Yapılan tedavi ve girişimlerin daha kolay tolere edelebilmesi için sedatif ajanlar kullanılır. Yoğun bakım ünitelerinde sedasyon oluşturmak amacıyla; Benzodiazopinler Midazolam Propofol Nöro-epileptikler kullanılmaktadır. Hastanın nöromüsküler blokajı ve sedasyonu gerektiği takdirde anestezi uzmanı tarafından planlanır ve takip edilir Hastanın Ventilatörden Ayrılması Klinik durum; Kardiyovasküler durum stabil ise, Abdominal distansiyon yoksa Metabolik bozukluk yoksa Solunum hareketlerinde koordinasyon bozukluğu yoksa,

5 DOK. KODU:YB.PR.01 Y.TARİHİ: R. NO:00 R. TAR:00 SAYFA 5 / 11 Öksürük ve yutkunma refleksi yeterli ise, Solunum kriterleri; Vital kapasite (ml/kg.) 5 İnspirasyon gücü (cm H2O) -10 PH 7.35 Solunum sayısı/dk.< 20 Hastanın mekanik ventilasyon desteğinden ayrılması T parçası ile spontan solunum ve CPAP-PSV modu ile olur. T parçası ile hastanın ventilatörden periyodik ayrılması ve nemli oksijen verilmesini gerektirir. Her defasında ventilatörden ayrılma süresi kısaltılır ve akciğer fonksiyonlarının spontan ölçümleri tekrarlanır. Extübasyona uygun olan en erken sürede başlanmalıdır. Hastanın şuuru açık ise hasta mutlaka bilgilendirilmelidir. Vital bulgular ve kan gazları örneği ile hastanın genel durumu değerlendirilmelidir. Entübasyon malzemeleri ve acil arabası hastanın başında hazır edilmelidir. Extübasyonda kullanılacak nemli oksijen sistemi hazırlanmalıdır. Hasta aspire edilerek extübasyonu sağlanmalıdır. Oksijen saturasyonu solunum sesleri ve göğüs hareketleri yakın takip edilmelidir. hextübasyon tarih ve saati hemşire gözlem kağıdına not edilmelidir Skorlama Sistemleri İle Hastanın Takibi Yoğun bakım ünitesine yatırılan her hasta uluslararası kabul görmüş, hastalık şiddetini belirleyen skorlama sistemlerinden APACHE II (Hastalığın Sınıflandırılması Formu) ile hasta yatışından itibaren ilk 24 saat içinde en kötü değerler baz alınarak yapılır Bası Yarası (Dekübit) Takibi Yatak yaralarını önlemeye yönelik olarak öncelikle risklerin tanılanması, basıncın etkilerinin azaltılması, beslenme durumunun belirlenmesi, uzun süren yatak istirahatından kaçınılması ve deri bütünlüğünün korunması gerekir. Riskli hastalarda ilk önleyici girişim; basınç, sürtünme ve tahriş gücünün etkisini azaltmaktır. Bunun için; Devamlı aynı pozisyonda kalma yatak yarası oluşumunu hızlandıracağı için hastanın pozisyonu gündüz-gece 2-3 saat ara ile değiştirilir. Her pozisyon değişiminde deri gözlemlenir, masaj yapılır ve kaydedilir, Hastaya pozisyon verirken sünger veya silikon jel gibi maddelerden yapılmış yastık kullanılır, Yatak takımlarının temiz, kuru ve kırışıksız olmasına dikkat edilir, Sabah - akşam bası bölgelerinin kontrolü yapılır, Hasta belirli aralar ile yataktan sandalyeye alınıp, 30 dakika oturması sağlanır, Deriye nemlendirici ve besleyici kremler uygulanır, Sürtünme noktalarına (topuk, dirsek) koruyucu pedler kullanılır, Bası yarası riski olan hastalara visco elastik yatak kullanılır. Enteral paranteral beslenmenin iyi sağlanması Bası yarası olan hastalara 24 saatlik olarak Bası Yarası Değerlendirme ve Takip Formu (FRM.138)doldurulur Düşme Riski Değerlendirmesi Yatan hastaların bölüme ilk kabulünde (İlk Değerlendirme), Post- Operatif dönemde, Bölüm değişikliğinde, Hasta düşmesi durumunda, Risk faktörleri kapsamındaki durum değişikliklerinde Yetişkin hastalara Hasta Düşme Riski Takip Formu 0-16 yaş grubundaki hastalara ise Harizmi Düşme Riski Ölçeği Formu düzenlenerek düşme riski yönünden değerlendirilir Yoğun Bakımdaki hastaların düşme riski yüksek olarak değerlendirilir. Düşme riski yüksek hastalarda standart önlemlerin yanı sıra;

6 DOK. KODU:YB.PR.01 Y.TARİHİ: R. NO:00 R. TAR:00 SAYFA 6 / 11 Hasta hemşire deskine yakın bir yatağa alınır. Çalışanlar düşme riski yüksek olan hastalar konusunda bilgilendirilir. Hasta yatağı en alt seviyeye getirilir. Ortam ışıklandırılması artırılır. Yoğun Bakım hastalarında düşme riski söz konusu olduğunda 4 yapraklı yonca figürü hasta yatak başına asılır. Ancak yoğun bakım bölümlerinde yatmakta olan tüm çocuk hastalar yüksek riskli kabul edilir ve dört yapraklı yonca sembolü kullanılmaz. Yüksek düşme riskli hastalar için yatak kenarlıkları arasından kayıp düşmeleri önlemek için yatak kenarlarında minderler kullanılır. Bu kategorideki hastaların düşme değerlendirmesi oluşmadığı takdirde 12 saatte bir yapılır. Alınan tüm tedbirlere rağmen hasta düşerse olay bildirim formu doldurularak en kısa zamanda kalite yönetim birimine bildirim yapılır. Olayla ilgili gerekli düzeltici önleyici faaliyet başlatılır. Düşen hasta ilgili uzman hekim tarafından değerlendirilir. Kısıtlama en son çözüm olarak kullanılır. Yatan Hastalarda Hareket Kısıtlamasına Yönelik Talimata uygun olarak yapılır İnvaziv İşlemler Yoğun bakım hastalarının takip ve tedavileri invaziv işlemler gerektirir. Örneğin ağır sepsis ve septik şok tablosundaki bir hasta pulmoner arter katetersiz takip edilemez. Özünde pulmoner arter kateteri septik şok tanısında (hipovoleminin ekarte edilmesinde kalp debisinin artmış ve sistemik vasküler rezistansın düşmüş olduğunun kanıtlanmasında) gereklidir. bunun yanında bazı invaziv girişimler yoğun bakım hastalarının semptomatik desteği açısından hayati önem taşımaktadır. Örneğin akut solunum yetersizliği tablosunda bir olguda entubasyon kaçınılmazdır. Yoğun bakım hastalarında kullanılan bu invaziv girişimler nozokomial enfeksiyonda risk faktörü olabilirler. Yoğun bakım ünitesinde kullanılan ve nozokomial enfeksiyonda risk faktörü olabilecek invaziv girişimler: Entübasyon Trakeostomi İdrar sondası Santral ven kateterizasyonu İnvaziv arter kateterizasyonu Pulmoner arter kateterizasyonu Nazokastrik sonda İntrakranial basınç monitörizasyonu Hemofiltrasyon veya hemodiyaliz Yapay solunum Endoskopik girişimler (bronkoskopi, gastroskopi) Total parenteral nutrisyon Entübasyon ve Trakeostomi Entübasyonun yoğun bakımda ana kullanım amacı yapay solunum uygulamasına araç olmasıdır. Trakeostomi ise uzayan yapay solunum uygulamasında araç olarak kullanılır.entübasyon veta trakeostami ile,burun solunum işlevi sırasında devre dışı bırakıldığından partikullerin ve dolayısıyla bakterilerin alt solunum yollarına ulaşmasını engelleyen bariyer ortadan kalkmış olur. Trakeaya yerleştirilmiş entübasyon veya trakeostomi tüpü sekretuat IgA nın ulaşamadığı bir yüzey olarak rol oynar ve mukosilier klirense engel olur. Entübasyon veya trakeostomi ile aspirasyon olasılığı artar ve öksürük refleksinin etkinliği azalır. Ayrıca entübasyon orofarengal normal floranın değişminde de rol oynayabilir. Bu sebeplerle entübasyon veya trakeostomi nozokomial enfeksiyonda risk faktörüdür. Entübe veya trakeostomize hastalarda yapay solunum uygulamasında gelişen pnömoni, ventilatör ilişkili pnömoni (VİP) olarak adlandırılır. VİP patogenezinde gastropulmoner kolonizasyonun önemli rolü bulunduğu öngörülmektedir İdrar Sondası İdrar miktarının takibi veya idrar retansiyonuna engel olunması en sık endikasyonlarıdır. Aşağıda belirtilen mekanizmalarla nozokomial enfeksiyonda risk faktörü olaral rol oynar. Kateter yerleştirilmesi sırasında perine ve uretra florasının asandan yayılımına sebep olur.

7 DOK. KODU:YB.PR.01 Y.TARİHİ: R. NO:00 R. TAR:00 SAYFA 7 / 11 Yerleştirilmiş bir kateter özellikle kadınlarda zamanla üretranın üropatojenlerle kolonizasyonunda rol oynar. Kateterin lumeni ve dış yüzeyleri bakterilerin mesaneye girişinde kanal olarak görev alır. Kateter lümeninde ve dış yüzeyinde bakterilerin üreyebileceği biofilm tabakalar halinde odaklar oluşur. Yabancı cisim olarak kateter üretra ve mesane mukozasında mekanik ve kimyasal inflamasyon oluşturarak, antibakteriyel olarak polimorfonükleer hücrelerin etkinliğini azaltır. Kateterizasyon üroopitele daha fazla bakteri tutunmasına yol açar; be fenomen bakteriüriye öncelik edebilir. Değişik mekanizmalarla kateterin tıkanması bakterilerin vesikoüreteral reflüsüne yol açabilir Santral Ven Kateterizasyonu, İnvaziv Arter Kateterizasyonu, Pulmoner Arter Kateterizasyonu Santral ven kateterizasyonu genel olarak sıvı replasman yolu, parenteral nutrisyon desteğinin temini ve hemodiyaliz veya hemofiltrasyon uygulanması için araç olarak kullanılır. Ayrıca santral ven kateterizasyonu, invaziv arter kateterizasyonu ve pulmoner arter kateterizasyonu hemodinamik değişkenliklerin bulunduğu kritik hastalarda hemodinamik monitörizasyon amaçlı (sepsis, septik şok, kalp yetersizliği, inotrop veya etkinliği yüksek İV antihipertansif kullanımı) endikasyonları da bulunur. Bu sistemlerin yerleştirilmesi sırasında mikroorganizmaların damar içine taşınması olasıdır. Kullanım sırasında sistemin herhangi bir bölgesinden kontaminasyon şansı vardır (kateterin dışarıdaki uçları, kontamine infuzyon sıvıları) Yabancı cisim veya metal araçlara benzer şekilde kısmen de olsa humoral ve sellüler savunma sistemlerinden korunmuş, bakterilerin üzerinde çoğalabileceği bir yüzey oluşturur. Yoğun bakım ünitelerinde hematojen enfeksiyonların %40 ı venöz kateterle ve genellikle santral venöz kateterlerle ilişkilir. Total parenteral nutrisyon kateterine ait enfeksiyon rski diğer amaçlı kataterlere göre daha fazladır Nazogastrik Sonda Enteral beslenme, drenaj, mide lavajı amacı ile takılır. Sinüslerin drenajını engelleyerek sinusite yol açabilir. Bu sebeple yoğun bakım hastasında sebebi belirlenemeyen ateş varlığında sinüs grafisi ile sinüsit araştırılmalıdır. Bunun yanında üst solunum yollarının kolonizasyonunda nasogastrik sondanın gastroesofageal reflüye sebep olmasının önemli rolü bulunduğu bildirilmiştir İnvaziv Uygulamalarda Kullanılan Araçların Bakımı Bu sistemlerin günde birkaç bakımının yapılmasını önerenler bulunduğu gibi, uygulamanın başlangıcından sonraki bakım dışında çıkarılıncaya kadar bu sistemlere dokunulmamalı çift değişiminde betadin bakımı yapılır Yoğun Bakım Ünitelerinde Nozokomial Enfeksiyon Riskini Azaltacak Uygulamalar El yıkamaya özen gösterilmesi, bire bir hemşire kullanımı, antibiyotik kullanımının kontrolü, stres ülseri profilaksisinde antiasitler yerine sitoprotektif drogların kullanımı, entereal beslenmeye mümkün olan en kısa sürede başlanılması, uygun respiratuar bakım, hastanın mobiliazasyonuna en kısa sürede başlanılması, selektif digestif dekontominasyonkullanımı nozokomial enfeksiyon riskini azaltacaktır. İnvaziv girişimlerle ilişkili nozokomial enfeksiyon riskini azaltmak için endikasyonlar iyi değerlendirilmelidir. Endikasyon ortadan kalktığında invaziv girişim sonlandırılmalıdır. İnvaziv girişimler sırasında asepsi ve antisepsiye özen gösterilmelidir. Uygulanmakta olan invaziv girişimlerin gerekli bakımları yapılmalıdır. Bunların yanında nozokomial enfeksiyon riskini azaltabilecek bazı önlemler alınabilir. Nazogastrik sonda takılması endikasyonu varlığında mümkün olan en ince sondanın kullanılması ve mümkünse orogastrik yolun tercih edilmesi yarar getirecektir Rehabilitasyon Süreci Rehabilitasyon: Günlük hayatı devam ettirmek için gerekli olan becerilerin yeniden kazanılması (yürümek, konuşmak, hareket etmek vb.) Tek eli kullanmak ya da tekerlekli sandalye ile dolaşmak gibi yeni becerilerin kazanılması yetersizliklerle daha kolay başa çıkabilmek baston ya da. Gibi pratik yardımcı cihazların kullanılması tek başına ya da yardım desteği ile beslenme ya da hastanın evinin yaşamına daha uygun hale getirilmesi için gereken değişikliklerin yapılması ile sağlanır. Rehabilitasyonda ilk yaklaşımda hastanın iyileşme belirtileri göstermiş olması gerekir. Örneğin; bir serebro vasküler olayda ölen beyin hücreleri yeniden çalışmaya başlayamaz, fakat

8 DOK. KODU:YB.PR.01 Y.TARİHİ: R. NO:00 R. TAR:00 SAYFA 8 / 11 ölü hücrelerin dışında bulunan diğer beyin hücreleri CVO dan kaynaklanan ödem azaldıkça iş görmeye devam edebilir. Hemşire bu dönemlerden sonra rehabilitasyona destek vermelidir. Rehabilitasyonda fizyoterapistler, doktor ve hemşireler, psikiyatri ve diyetisyenler rehabilitasyonu yapacak ekibi oluşturmalıdır. Rehabilitasyonda günün belli bir zaman diliminde bu ekip ile çalışır diğer kalan sürede bu rolü hemşire üstlenir. Rehabilitasyonda hedefi vakaya göre belirlemek gerekir. Beklentileri biraz düşük tutmak ya da tatmin olmak için başka yollar aramaya çalışmak hastanın daha sonra yaşanacak hayal kırıklığını önlemektedir. Değerlendirme rehabilitasyon programı boyunca sürecek devamlı bir işlemdir ve hemşire gözleminde kayıt altına alınır. Rehabilitasyona evde devam edilmesi gerekeceğinden ekibe belli saatlerde hasta yakınının katkısı sağlanır, eğitim verilir. Çünkü hasta için en doğal çevre evidir. Hayata ve topluma geri dönüşü hızlandırmak eve dönüşün mümkün olan en kısa sürede gerçekleşmesi oldukça önemlidir. Hastanın rehabilitasyonunda bağımsızlık ve yaşam kalitesi için önemli olan günlük aktiviteleri yapmakta zorlanıyorsa iş ve uğraşı terapi, ekibi hastaya yardımcı olmalıdır. İş ve uğraşı, eski alışkanlıklarını sürdürebilmesi ya da konforlu bir hayat için yenilerinin belirlenmesi konusunda hasta ve yakını ile çalışma yapılmalıdır. Hasta taburcu olmadan önce hasta yakını ile görüşülür. Evdeki işlerini kolaylaştırmak için yardımcı aletler ya da adaptasyon konusunda önerilerde bulunulur. Örneğin; merdivenden inip çıkması için tırabzan ya da tekerlekli sandalyeden mutfak tezgâhına rahatça ulaşabilmesi için tezgâhın alçaltılması önerilebilir. Bazı hastalarda yutma ve konuşma yetisini kaybeden hastalar dil ve konuşma için aileye konuşma terapistlerinden yardım önerilir. Bu amaçla kullanılan teknikler hastanın durumuna göre değişiklik gösterebilir. Eğer iletişim problemi uzun süre devam edecekse aile dil ve konuşma terapisti ile alternatif yollar bulunması için yeni bir plan belirlenmektedir. Yutma refleksi için acele etmemek gerekir. Yiyeceklerin kıvamını ayarlayarak ve güvenli yutma pozisyonlarını belirleyerek hastaya yardımcı olmak gerekir. Diyetisyenden yardım alınabilir. Hastanın ihtiyacı olan günlük kaloriye göre yutma fonksiyonunu da göz önüne alarak kıvamlandırılmış diyet listesini hazırlamak gerekir. Hemşireler günü 24 saatinde hasta ile birlikte oldukları için rehabilitasyonun çeşitli yönlerini planlamakta ve koordine etmekte anahtar rolünü oynamaktadırlar. Hemşireler hastanın iyi ya da kötü durumlarını gözlemekte ve yaşanılan herhangi bir problemi not etmektedir. Bu bilgileri rehabilitasyon ekibinin diğer üyeleri ile paylaşmakta ve rehabilitasyonun daha iyi bir şekilde düzenlenmesine yardımcı olmaktadır. Hasta rehabilitasyonda isteksiz olduğu takdirde bunun nedeni araştırılmalı ve psikiyatristten yarım alınmalıdır. Rehabilitasyonun ne kadar devam edeceği hastanın problemlerine ve kat ettiği yola bağlı olarak değişmektedir. Rehabilitasyon seanslarının bitmesi iyileşmenin artık devam etmeyeceği anlamına gelmez, hasta kendine ulaşabileceği gerçekçi amaçlar belirleyerek rehabilitasyon sırasında öğrendiği bilgi ve yetenekleri kullanmayı sürdürmeli ve amaçlarına ulaşmak için çalışmalıdır Nütrisyon Süreci Nütrisyon Takibi: Nütrisyon insan hayatının devam etmesi için gerekli bir öğedir. Klinik nütrisyon denildiğinde hasta olarak bilinen insanların hastanede veya evlerinde doktor ve hemşire kontrolünde beslenme desteği almaları anlaşılmaktadır. Nütrisyon tedavisi başlamadan önce nütrisyon risk skalası yapılıp nütrisyon destek tedavisi öyle başlanmalıdır. Nütrisyon Takibinde: Nütrisyon desteği alacak hastanın değerlendirilmesi Hasta ve yakınlarına, bölüm hemşirelerine ve diğer sağlık personeline gerekli eğitimin verilmesi Hastanın nütrisyon tedavisinin izlenmeli, tedavisi izlenmeli, değerlendirileli, kayıtlar düzgün tutulmalı ve takip edilmelidir. Nütrisyon destek tedavilerinde hastanın oral destek, enteral ve parenteral beslenmesi için doğru uygulanmasını ve beslenme yeterliliği takip edilir. Nazogastrikten beslenen hastaların tüp kontrolleri yapılmadan nütrisyona başlanmaz. Total parenteral nütrisyon sırasında en önemli risk olan enfeksiyon bulaşma riskine dikkat etmek gerekir. Hemşire total parenteral nütrisyon sırasında meydana gelebilecek metabolik komplikasyonları ve sıvı elektrolit dengesizliği gibi durumlarıizler, kaydeder ve hastanın hekimini bilgilendirir. Ayrıca hemşire hastanede yatan ve nütrisyon tedavisi alan hastaları izler değerlendirir, komplikasyonların önlenmesi için gerekli önlemler alır, gelişmleri kaydeder ve ilgili hekime bilgi verir. Yapılan tüm uygulamalar kayıt altına alınır.

9 DOK. KODU:YB.PR.01 Y.TARİHİ: R. NO:00 R. TAR:00 SAYFA 9 / Terminal Dönem Hasta Takibi Bireyin yaşamının son günleri, son ayları terminal dönemdir. Terminal dönemde bireylerin diğer insanlara ve olaylara psikolojik, sosyolojik bakışları ve beklentileri değişmekte, topluma yaklaşımı farklılaşmaktadır. Çok ciddi ruhsal değişim yaşayan bireyi anlamak ona doğru yaklaşımda bulunmak kolay değildir. Ölümü bekleyen bireyi rahatlatmak için zaman zaman profesyonel yardım gerekebilir Ağrılı Hastada Bakım: Terminal dönemdeki hastaların birçoğunda özellikle kanser hastalarında görülen bir olgudur. Hastaların birçoğu ölümden çok ağrıdan korkar. Ağrı kesicilerin miktarı, veriliş yöntemi hekim tarafından belirlenir. Kanser hastalarına güçlü ağrı kesiciler, ağrı pompaları, sinir blokları kullanılmaktadır. İlaçların yanı sıra ağrının kontrolünde hasta ile iş birliğinin sağlanması da çok önemlidir. Ağrı kontrolünde temel amaç ağrının hafifletilmesi, ortadan kaldırılması ya da şiddetinin azaltılmasıdır Yorgunluğu Olan Hastada Bakım: Yaşamın sonuna yaklaşan hastalarda görülen en rahatsız edici belirtilerden biri de güçsüzlük ve yorgunluktur. Kanser ve diğer kronik hastalıklarda ortaya çıkan bu belirtinin nedeni, doku oksijenlenmesinin azalmasıdır. Güçsüzlüğün ve yorgunluğun fiziksel nedeni ağrı, enfeksiyonlar ve uykusuzluktur. Psikolojik nedeni ise anksiyete ve depresyondur. Bu hastaların dinlenmesi sağlanmalı, temel ihtiyaçlarının giderilmesine yardımcı olunmalıdır Bulantı ve Kusması Olan Hastada Bakım: Bulantı ve kusma terminal dönem hastalarında görülen önemli bir sorundur. Özellikle yemeklerden sonra artar ve hastayı rahatsız eder. Bu durumdaki hastalara, doktor istemine göre yemeklerden önce antiemetikler ve ağız bakımı verilir. Ağız bakımı hastayı rahatlatır, iştahını açar. Ölümü yaklaşan hastanın birkaç gün yemek yememesi sorun yaratmayabilir. Hasta yemek yemesi için zorlanmamalı, yutma sorunu yoksa az miktarda sevdiği gıdalar verilmelidir Disfaji (yutma güçlüğü) Olan Hastada Bakım: Yutma güçlüğü nedeniyle hastalar ağızdan gıda almak istemeyebilir. Bu durumda zorlanmamalı, parenteral beslenmeye geçilmelidir Kilo Kaybı ve İştahsızlığı Olan Hastada Bakım: Kilo kaybı ve iştahsızlık terminal dönem hastalarının çoğunluğunda görülmektedir. İştahsız hastalar IV olarak beslenir, hastaların aldığı, çıkardığı kontrol edilir. Almaları gereken kalori miktarı hesaplanarak hastaların beslenmesi sağlanır Konstipasyon, Diyare, İdrar İnkontinansı, Retansiyon, Distansiyonu Olan Hastada Bakım: Yaşlı hastalarda, kanser hastalarında ve terminal dönem hastalarında görülen bulgulardır. İdrar kaçırma durumlarında hastalara kateter takılmalı ya da emici alt bezleri kullanılmalıdır. Kabız olan hastalara laksatifler verilebilir. Distansiyonu olan hastalara gaz giderici uygulamalar yapılır Şuur Bulanıklığı ve Uykusuzluğu Olan Hastada Bakım: Hastalara uyku problemleri için sedatifler verilebilir. Hastaların şuur bulanıklığı nedeniyle çeşitli kazalara maruz kalmamaları için sağlık personeli gerekli önlemleri almalıdır Ödemli Hastada Bakım: Daha çok invaziv girişim yerlerinde, alt ekstremitelerde ve sakral bölgede oluşur. Ödemli bölgede deri bütünlüğü kolay bozulacağından cilt bakımına önem verilir. Ödemli bölge yüksekte tutlmalıdır Hareket Kabiliyetinin Azaldığı Durumlarda Bakım: Hareket azalmasına bağlı olarak kaslarda zayıflama görülür. Hastalar mümkün olduğu kadar yardım ve destek verilerek hareket ettirilmelidir. Sık sık pozisyonları değiştirilmeli, yatak yaralarını önlemek için havalı yataklar kullanılmalıdır. Hastalara egzersiz yaptırılır, yatakla temas eden bölgelere masaj yapılır.

10 DOK. KODU:YB.PR.01 Y.TARİHİ: R. NO:00 R. TAR:00 SAYFA 10 / Dispne ve Solunum Sıkıntısı olan Hastada Bakım: Hastaların %50 sinde görülen solunum sıkıntısını gidermek için oksijen tedavisi uygulanır. Hastalara bilinci açıksa dik oturur ya da yarı dik oturur pozisyon verilir. Ağızda sekresyon birikmemesi için ağız ve boğaz aspire edilir. Gerekirse solunan hava nemlendirilir Ateş, Titreme ve Terlemesi Olan Hastada Bakım: Terminal dönemdeki hastaların çoğunda ateş görülür. Yüksek ateşi olanlara soğuk uygulama yapılır. Hastalar, periferik dolaşım bozulduğu için yüksek ateşe rağmen üşür. Üşüyen hastalara sıcak uygulama yapılır. Hastaya, uygun antipiretikler verilmelidir. Terleyen hastaların yatak takımları değiştirilir Taşikardisi olan Hastada Bakım: Hastaların nabzında bozulmalar görülür. Terminal dönem hastalarında özellikle ölüme yakın dönemde bradikardi, şoklarda taşikardi görülür. Hastaların vital bulguları sık sık alınır, gerekirse monitörize edilir Tromboz ve Patolojik Cilt Bulguları Olan Hastada Bakım: Terminal dönem hastalarında dolaşım bozukluğuna bağlı olarak nekroz ve trombozlar gelişebilir. Yatağa bağımlı hastalarda ise en önemli sorun yatak yaralarıdır. Hastalara sık sık pozisyon değişikliği yapılır. Mümkünse hastalar hareket ettirilir, basınç noktalarına simitler konur ve masaj yapılır Görme Bozukluğu Olan Hastada Bakım: Görmede azalma ve bulanıklık olabilir. Göz kapaklarının açık kalmasına bağlı olarak korneada kuruma ve ülserasyon olabilir. Göze serum fizyolojik damlatılır. Hastalara göz bakımı yapılır. 8. YOĞUN BAKIM ÜNİTELERİNDE ENFEKSİYON KONTROL ÖNLEMLERİ Yataklar arasında personel geçişi ve monitorizasyon için en az 1 metre mesafe olmalıdır. Girişte soyunma ve el yıkama için ayrı bir oda ve yeteri kadar lavabo bulunmalıdır. İzolasyon gerektiren durumlarda hasta için ayrı bölme (kabin, paravan) bulunmalıdır Çalışan personelde her farklı hastayla temastan önce el yıkama, alkol bazlı el dezenfektanı kullanma veya eldiven giyme alışkanlığı olmalıdır. Gerekli durumlarda hasta bakımı ya da işlem esnasında bariyer önlemleri alınmalıdır. Santral kateter, trakeostomi vb. işlem uygulamalarında steril koşullara dikkat edilmelidir.(steril box gömleği, steril eldiven, steril örtü vb.) Hastaya yapılan invaziv girişim tarihleri ve uygulayan ekip kayıt altına alınmalıdır. Ventilatör ile hasta arasına konulan filtre ısı, nem ve bakteri tutucu özellikte olmalıdır ve günlük değiştirilmelidir. Ventilatör devreleri uygun aralıklarla değiştirilmelidir. (materyalin özelliğine göre süre değişebilir) DİK Bakım ve Pansumanı Planı ndaki belirtilen aralıklarda periferik ve santral damar yol kateterlerinin pansumanı yapılmalıdır. Her hastada ayrı pansuman seti kullanılmalıdır. Sterilizasyon ve dezenfeksiyon prosedürlerine uyulmalıdır. İzolasyon gerektiren durumlarda İzolasyon önlemleri prosedürüne uyulmalıdır. Yoğun bakım ziyaretçi girişine açık olmamalıdır, giriş çıkışlar kısıtlanmalıdır. Uygun havalandırma sistemi olmalıdır. Pencere varsa sinek teli takılmalıdır. Enteral ve parenteral beslenmede asepsiye uygun davranılmalıdır. YBÜ hastalarında kullanılan termometreler kişiye özel olmalıdır. Enfeksiyon hızları kayıt altında olmalıdır. Enfeksiyonlara karşı önlemler konusunda YBÜ personeli eğitim almalıdır. Hastanın transportunda kullanılan sedye veya sandalye işlem sonrasında uygun bir dezenfektan ile silinmelidir. YBÜ deki hastalarda kullanılan ördek, sürgü gibi malzemeler kişisel olmalıdır. Ünitenin temizliği hastane temizlik talimatı uygun olarak yapılmalıdır. Çöp kovaları ayak kumandalı ve kapaklı olmalıdır. Kesici-delici nitelik taşıyan atıklar özel dayanıklı kutularda toplanmalıdır.

11 DOK. KODU:YB.PR.01 Y.TARİHİ: R. NO:00 R. TAR:00 SAYFA 11 / 11 Aspirasyon kavanozlarının temizliği ilgili talimata göre yapılmalıdır. Pnomoni ve Ventilatör ilişkikli Pnomoni Önleme Talimatı uygulanmalıdır. Aspirasyon işlemi Aspirasyon Uygulama Talimatına uygun yapılmalıdır. Trakeostomi bakımı Trakeostomili Hasta Bakımı Talimatına uygun yapılmalıdır. 9. EX SÜRECİ 9.1. Hasta Mesai Saatleri İçinde Ex Olmuş İse; Hastayı tedavi eden hekimi hastanın ex olduğunu tespit eder ve o karar verir Hasta Mesai Saatleri Dışında Ex Olmuş İse; Nöbetçi Yoğun Bakımdan sorumlu uzman hekim tarafından ex tespiti yapılır ya da acil sorumlu hekimi karar verir Hasta yakınları şartlar uygun ise hasta ex olmadan önce genel durumu kötüleşince, şartlar uygun değil ise ex olduktan sonra hekim tarafından bilgilendirilir Ex in üzerindeki kateterler hemşiresi tarafından çıkarılır. Çenesi ve ayakları personel ve hemşire tarafından bağlanır, ceset torbasına konur. Ex in üzerine kimlik bilgilerinin olduğu açıklayıcı bir etiket yapıştırılır (ölüm kartı) Ölüm tutanağı mesai saatleri içinde hastane yoğun bakım danışmanı biriminden, mesai saatleri dışında nöbetçi danışmandan temin edilerek hastanın ex olduğunu tespit eden hekim tarafından doldurulur Çıkış evrakları(günlük yoğun bakım epikrizi, ex formu) doktor tarafından doldurulur Eğer hasta adli vaka ise hastane güvenliğine haber verilir. Adli vakalarda hasta ex olmuşsa kalıcı raporu hastane güvenliği tarafından doldurulur Morg görevlilerine haber verilerek hasta bir saat içinde indirilir Bilgisayardan hasta çıkışı yapılır. 8. İLGİLİ DOKÜMANLAR Hemşire Gözlem Formu Yoğun Bakım Ünitesi Hastaları/Hasta Yakınları İçin Bilgilendirme ve Onam Formu Hasta Transfer Formu Hasta ve Ailesi Eğitim Formu Hasta Çıkış ve Taburcu Bilgilendirme Formu Hastane İçi Ambulans Çağrı Formu Exitus Formu Bası Yarası Değerlendirme ve Takip Formu Hastane Temizlik Talimatı HAZIRLAYAN KONTROL EDEN ONAYLAYAN YOĞUN BAKIM SORUMLU HEMŞİRESİ KALİTE YÖNETİM DİREKTÖRÜ BAŞHEKİM