ÇETİN ve Ark. Ventilatör İlişkili Pnömoninin Önlenmesinde Ağız Bakımının Rolü

Transkript

1 DERLEME / Review Role of The Prevention of Oral Care Ventilator Associated Pneumonia Berna Karabulut Çetin1, Dilek Aygin2 1 2 Sakarya üniversitesi, Sağlık Bilimleri Enstitüsü, Yüksek Lisans Öğrencisi, Sakarya Sakarya Üniversitesi, Sağlık Yüksekokulu, Sakarya Correspondence / Yazışma Adresi: Berna Karabulut Çetin Sakarya üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü, Sakarya P: karabulut.berna1988@hotmail.com Geliş Tarihi / Received : Kabul Tarihi / Accepted : Özet Ventilatör ilişkili pnömoni (VİP) mekanik ventilatöre bağlı hastalarda sık görülen akciğer parankim dokusunun enfeksiyonudur. Mekanik ventilatöre bağlı hastada endotrakeal tüp nedeniyle ağız yoluyla besin alınamaması, ağzın devamlı açık kalması, entübasyon tüpünü sabitlemek için kullanılan bağlar ve flasterler ağız florasında değişikliklere neden olmaktadır. Dolayısıyla ağızdaki bakteriler akciğerlere kolayca ulaşabilmekte ve VİP oluşumuna zemin hazırlamaktadır. Bu derlemede, literatür ışığında etkin uygulanan ağız bakımının VİP oluşma riskini en aza indirgemedeki rolü ele alındı. Anahtar Kelimeler: ventilatör ilişkili pnömoni, ağız bakımı, hemşirelik Abstact Ventilator-associated pneumonia (VAP) is a common infection of the lung parenchyma in patients on mechanical ventilation. Mechanical ventilator-dependent patients in the failure to obtain food by mouth due to the endotracheal tube, remain permanently open mouth, the bonds used to secure the intubation tube and patches cause changes in the oral flora. Thus, bacteria in the mouth is preparing the ground for the formation of the lungs and VAP is available to you. In this review, the effective implementation of the risk of VAP occurred in the literature that oral care was taken to minimize the role. Keywords: Ventilator-associated pneumonia, oral care, nursing

2 Sakarya Tıp Dergisi 82017;7(1): Giriş ise; hastanın hastaneye yatırılışından sonraki 4. gün ve sonrasında Hastane enfeksiyonları (nozokomiyal enfeksiyonlar) veya yeni ifa- ortaya çıkan, çoğu antibiyotiğe direnç gösteren, morbidite ve mor- de şekliyle sağlık hizmeti ile ilişkili enfeksiyonlar (SBİE) hastaneye talitesi yüksek olan pnömoni olarak tanımlanmaktadır.2,13 yatan hastaların en fazla maruz kaldığı ve tüm dünyada olduğu gibi ülkemizde de morbidite ve mortalitenin artmasına, hastanın hasta- Ventilatörle ilişkili pnömoni insidansı, yoğun bakım ünitelerinin tür- nede yatış süresinin uzamasına ve tedavi maliyetlerinin artmasına lerine farklılıklar göstermektedir.14 Prospektif randomize 51 çalış- yol açan önemli bir sağlık sorunudur.1,2 SBİE yoğun bakım ünitele- manın (yaklaşık 4812 mekanik ventilatöre bağlı hasta) sonuçlarına rinde (YBÜ) diğer ünitelere göre 5-10 kat daha fazla görülmektedir göre %22.8 (IC-95%: ) oranında VİP geliştiği saptanmış- ve SBİE ların %25-50 sinin YBÜ nde görüldüğü belirtilmektedir. 3 tır.15 Ülkemizde Ulusal Hastane Enfeksiyonları Sürveyans Ağı (UHE- YBÜ de SBİE nin fazla görülmesinde hastaya ve kuruma ilişkin pek SA) tüm YBÜ de invaziv alet kullanım oranları ve invaziv alet ilişkili çok faktör etkilidir. Hastaya ilişkin faktörler; hastanın yaşı, bağışıklık enfeksiyonlar (İAİE) kapsamında; ventilatör ilişkili pnömoni (VİP), durumu, altta yatan hastalıkları ve beslenme durumlarıdır. Kurumla santral kateter ilişkili kan dolaşımı enfeksiyonları ve üriner kateter ilgili faktörler arasında ise; YBÜ de yatan hasta sayısının fazla, buna ilişkili üriner sistem enfeksiyon hızlarını izlemektedir Özet karşılık sağlık personeli sayısının az olması, yoğun bakımın mimari raporunda yer alan genel VİP Hızı tablosu aşağıda verilmiştir (Tablo yapısı, el yıkama, dezenfeksiyon ve sterilizasyona önem verilme- 1).16 Yılmaz ve ark. (2013) hastanelerinde 2012 ve 2013 yılların- mesi, asepsiye ve izolasyon prosedürlerine uyulmaması gibi sorun- da sırasıyla İAİE hızlarına göre VİP hızını sırasıyla ve lar sayılabilmektedir. SBİE arasında ise ventilatörle ilişkili pnömoni olarak hesaplamışlar ve VİP nin YBÜ de en sık görülen enfeksiyon (VİP) ilk sıralarda yer almakta ve özellikle yoğun bakım ünitesinde olduğunu belirtmişlerdir. UHESA verilerine göre Türkiye deki diğer VİP gelişimi önemli bir sorun olmaya devam etmektedir.5 YBÜ ile karşılaştırıldığında VİP oranlarının genel olarak % persentil arasında yer aldığını ifade etmişlerdir.3 Yoğun bakımda yatan hastada solunumun bozulmasıyla birlikte, neden olan etmenler ortadan kaldırılıncaya kadar gaz değişimi Ülkemizde yapılan çalışma sonuçlarından bazıları gözden geçiril- mekanik ventilatörlerle sağlanmaktadır.6 Li ve ark. (2015) çalış- diğinde; Ceylan ve ark. (2001) çalışmasında yatış süresinin uza- malarında, VİP nin mekanik ventilatör uygulanan hastaların %10- ması ile mortalite oranları arasında fark bulunmamış, 14 günden 30 unu etkilediği ve yoğun bakım ünitelerinde gelişen hastane daha uzun süre yatan hastalarda ise komplikasyonların arttığı göz- enfeksiyonlarından olduğunu belirtmişlerdir. YBÜ deki hastalar- lenmiştir.17 Şerefhanoğlu ve ark. (2006) çalışmasında VİP e bağlı da sık görülebilen, morbidite ve mortalitenin yüksek olduğu VİP, mortalite oranı %41.7 olarak bulunurken12, Yılmaz ve ark.(2004) entübasyon sırasında pnömoni veya pnömoni bulguları olmayan, çalışmasında YBÜ nde pnömoni oranı %24, ventilatöre bağlanan ventilasyon uygulanmasının başlangıcından itibaren 48 saat sonra hastalarda VİP oranı ise %19.1 olarak bulunmuştur.10 7 gelişen akciğer parankim dokusunun enfeksiyonudur.8,9,10 Bir başka deyişle mekanik ventilatörün en ciddi komplikasyonu olup no- Mekanik Ventilatördeki Hastada Ağız Bakımı zokomiyal pnömonilerden farklılıklar göstermektedir. Daha dirençli Amerika Birleşik Devletleri nde bulunan Sağlık Bakım İyileştirme yoğun bakım etkenlerinin sebep olmasıyla hastanede kalış süresi Entitüsü nün oluşturduğu ventilatör bakım paketinde; yatak başının ortalama dokuz gün uzayıp hastane maliyetlerinde yükseltilmesi, günlük olarak sedasyona ara verilmesi ve dolar artışa sebep olmaktadır.11 Dolayısıyla enfeksiyon gelişmiş ise ekstübasyon hazırlığının değerlendirilmesi, peptik ülser profilaksi- hızlı bir şekilde tanısının konulup tedavisine başlanması gerekmek- sisi, derin ven trombozu profilaksisi olmak üzere farmakolojik ve tedir. VİP, erken başlangıçlı ve geç başlangıçlı olarak sınıflandırıl- farmakolojik olmayan dört girişim bulunmaktaydı yılında ise maktadır. Erken başlangıçlı VİP, hastanın hastaneye yatırılışından beşinci girişim olarak klorheksidin glukonat ile günlük ağız bakımı sonraki ilk 4 gün içinde ortaya çıkan, antibiyotiklere duyarlı ve ge- bu girişimlere eklenmiştir.13,18 12 nellikle prognozu iyi olarak bilinen pnömonidir. Geç başlangıçlı VİP

3 ;7(1): Tablo 1. Türkiye de yoğun bakım üniteleri tiplerine göre ventilatör ilişkili pnömoni hızları ve ventilatör kullanım oranları, TÜRKİYE GENELİ VİP Hızı* PERSENTİL YBU TİPİ Hastane Sayısı Vip Sayı Ventilatör Günü Ağırlıklı Genel Ortalama %10 %25 %50 (Ortanca) %75 %90 Acil 14(10) Anestezi Reanimasyon 180(180) Beyin Cerrahi 36(36) Çocuk Cerrahi 12(11) Çocuk Hastalıkları 56(56) Çocuk Kalp Damar Cerrahisi 7(7) Genel Cerrahi 81(75) Göğüs Cerrahi 6(6) Göğüs Hastalıkları 35(30) İç Hastalıkları 103(93) Kalp Damar Cerrahisi 92(90) Karma 255(233) Koroner 74(55) Nöroloji 69(61) Koroner 74(55) Nöroloji 69(61) Kaynak: 2014 Ulusal Hastane Enfeksiyonları Sürveyans Ağı (Uhesa) Raporu (Özet Veri) Normalde ağız florasında ağız mukozasının çeşitli bölümlerinde kolonize olmaya eğilimi olan 350 kadar bakteri çeşidi bulunmaktadır. Dolayısıyla mekanik ventilatöre bağlı hastalarda ağız mukoza sağlığı bozulmaktadır. Endotrakeal tüp varlığı ağzın sürekli açık kalmasına, tedavide kullanılan ilaçlar ağız yoluyla sıvı ve besin alınamamasına, entübasyon tüp tespiti için kullanılan bağlar ve/veya flasterler ağız çevresindeki doku bütünlüğünün bozulmasına, koruyucu bir protein olan fibronektin kaybına neden olmaktadır Bu sorunlar periodontal hastalıklar, diş plaklarının oluşması, ağız kokusu, ağız kuruluğu, dudak çatlakları, stomatitis gibi ağız sorunlarının gelişmesine yol açmaktadır. Endotrakeal tüp varlığı da solunum yollarına bakterilerin girişini kolaylaştırmaktadır. Bu nedenle uygulanacak kanıta dayalı olarak etkin bir şekilde yapılacak olan ağız bakımı akciğerlere ulaşabilecek ve yerleşebilecek mikroorganizmaların sayısını azaltmak için önemlidir. 2,18,20 Oral yolla beslenemeyen, bilinci kapalı, sıvı kısıtlaması olan, nazogastrik sonda uygulanan, komadaki ve mekanik ventilatöre bağlı olan hastaların ağız bakımının ve hijyeninin sağlanmasından sorumlu olan hemşirelerin VİP oranlarının azaltılmasındaki rolü de oldukça önemlidir. 10,20,21 VİP önlenmesinde düzenli antiseptik solüsyon ile ağız bakımı yapılması Kanıt A-II olarak bulunmuştur. (A: Bu öneri için oldukça iyi kanıta dayalı veriler var. II: Bu öneri ile ilgili en az bir iyi planlanmış, randomize olmayan, klinik çalışma veya vaka-kontrol çalışması var) 22 Ağız bakımı uygun malzemelerle yapılırsa dental plak ve üzerindeki bakteriler azalmaktadır. 23 Günümüzde bakterileri uzaklaştırabilmek için olan suction diş fırçası, süngerli çubuklar gibi hazır araçlar kullanılmaktadır. Suction diş fırçası, bir ucunda diş fırçası aparatı, diğer ucunda aspirasyon port cihazı olan ve kontrollü aspirasyon yapılabilen ağız bakım aracı olup ağız içerisindeki mukus plak ve bakteriler ortamdan uzaklaştırılabilmekte, hava yolu açıklığı ve temizliği sağlanabilmektedir. Süngerli çubuklarla da ağız içerisi nem-

4 2017;7(1): lendirilebilmekte ve temizlenebilmektedir. Ortalama 15 cm lik bir plastik çubuğun ucunda 2.8 cm lik boyu olan 1.8 cm eninde sünger bulunmaktadır. Ancak, kullanırken aparat ucundaki süngerin hastalar tarafından ısırılarak koparılmamasına dikkat edilmelidir. 20 Diğer yandan yumuşak diş fırçası ile yapılan ağız bakımının süngerlerle yapılan ağız bakımına kıyasla ağız içerisindeki mikroorganizmaları önemli ölçüde azalttığı belirtilmektedir. 23 Çalışmalara göre ağız bakımında serum fizyolojik, sodyum bikarbonat, povidon iyot, hazır ağız çalkalama solüsyonları ve klorheksidin glukonat solüsyonunun kullanıldığı görülmektedir. Kanıt düzeyi yetersiz olmakla birlikte serum fizyolojiğin ağız bakımında kullanılan güvenilir ve ekonomik bir solüsyon olduğu belirtilmektedir. 23 Wohlschlaeger 2004 yılında yaptığı çalışmada, ağız bakımında serum fizyolojik kullanmanın hidrojen peroksite göre daha etkili olduğunu ifade etmiştir. 24 Yoğun bakım ünitelerinde yetersiz ağız hijyeninin VİP için kritik bir konu olduğu Par ve arkadaşlarının çalışmasında (2014) vurgulanmış olup VİP nin çoğunlukla ağız boşluğunda diş plağı içerisinde kolonize bakterilerin aspire edilmesi sonucu geliştiği üzerinde durulmuştur. Düzenli diş fırçası ile fırçalama ve klorheksidin ile durulamanın kritik hastalarda ağız hijyeninin sağlanmasında en iyi önlem olduğu, ağız bakımında tutarlı uygulamaların kritik hastalarda VİP insidansını düşürdüğü aynı çalışma sonuçlarında belirtilmiştir. 26 Ağız bakım sıklığı literatürlerde farklı ele alınmaktadır. McNeill (2000) çalışmasında ağız bakım sıklığının 2-4 saatte bir yeterli olacağını 27, Berry ve ark.(2006) 4-8 saatte bir ağız bakımı yapılmasının yeterli olduğunu ifade etmişlerdir. 28 Dolayısıyla, ağız bakım sıklığını belirlemede hastanın ağız mukozasının günlük olarak değerlendirilmesi ve elde edilen veriler doğrultusunda karar verilmesi yol göstericidir. 20 Klorheksidin glukonat (%0.12) antibakteriyel etkisinin uzun sürmesi, ağız dokularına bağlanabilme kapasitesi ve antiplak özelliği nedeniyle mekanik ventilatöre bağlı hastalarda kullanılması önerilen antiseptik bir solüsyondur. 19 Nicolosi ve arkadaşları (2014) çalışmalarında bir hastanede aynı hastalıkları ele alarak kardiyovasküler cerrahi (KVC) sonrası VİP yi önlemede elektif kardiyak cerrahi öncesi ve sonrası ağız hijyeni sağlamanın ve klorheksidin glukonatla ağız bakımının VİP insidansını azaltmada etkili olduğunu ve hastanede kalış süresini kısalttığını belirtmişlerdir. 25 Li ve ark. (2015) yapmış olduğu randomize kontrollü meta analiz çalışmalarında, VİP gelişiminde en önemli mekanizmanın, orofarengeal alanda bakteriyel kolonizasyonun olmasına ve buradaki içeriğin alt solunum yollarına aspirasyonuna bağlı olarak parankimal alanda mikroorganizmaların yerleşmesi sonucu olduğunu belirtmişlerdir. 7 Aynı çalışmada klorheksidin ve povidon iyot gibi antiseptikler ile ağız bakımı yapılmasının VİP in önlemesinde etkili olduğunun kanıtlandığını, çalışmanın sonucuna göre antiseptikler ile ağız bakımı yapılmasının VİP in yaygınlığını önemli ölçüde azalttığını ifade etmişlerdir. Ancak antiseptikler ile ağız bakımı yapmanın yoğun bakım ünitesi mortalitesi, yoğun bakımda kalış süresi ve mekanik ventilatörde kalma süresinin azaltılmasında etkin olmadığı vurgulanmıştır. 7 Sonuç olarak; etkin ağız bakım uygulaması ventilatör ilişkili pnömoninin önlem paketleri içerisinde yer almaktadır. Etkin ağız bakım uygulaması için öncelikle hastanın oral mukozanın değerlendirilmesinin doğru yapılması, doğru bakım aracı ve doğru bakım ürünü kullanılması gerekmektedir. Oral mukozanın değerlendirilmesinin günlük olarak yapılması ağız bakım sıklığını belirlemede altın kuraldır. Ancak en az 4 saatte bir mutlaka ağız bakımı yapılmalıdır. Mukozanın bozulması, enfeksiyonun artmasına, kolonize olan zararlı mikroorganizmaların aspirasyonuna ve sonucunda ventilatör ilişkili pnömoniye neden olmaktadır. Son yıllarda yapılan çalışmaların sonuçlarına göre en etkin uygulama klorheksidin ile ağız bakımı yapılması yönündedir. Ülkemizde de hazır ürün şeklinde piyasada bulunan ağız bakım ürünleri klorheksidin içermektedir. 8,20 Bu konuda kanıt seviyeleri yüksek araştırmalara dayalı rehberlere gereksinim duyulmaktadır. Bunun için de kapsamlı, yüksek örnekleme sahip, iyi kurgulanmış deneysel çalışmaların yapılmasının gerekli olduğu kanısındayız.

5 ;7(1): Kaynaklar 1. Şardan ÇY. Enfeksiyon kontrolünde paketler. Yoğun Bakım Dergisi 2010;9(4): Palloş ÖA, Şendir M. Nöroşirürji yoğun bakım ünitelerinde bir hasta güvenliği konusu olarak ağız bakımı. İstanbul Florence Nightingale Hemşirelik Dergisi 2012;20(3): Yılmaz G, Ta dan İ, Kaymakçı S, Öztürk S, Çırpan S, Atmaca E, anal F, Göksel S, Memikoğlu KO, Kurt H. Ankara üniversitesi tıp fakültesi hastaneleri yoğun bakım ünitelerinde yılı invazif alet ili kili enfeksiyon hızlarının değerlendirilmesi. Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Mecmuası 2013; 66(3). DOI: /Tıpfak_ Kölgelier S, Küçük A, Demir AN, Özçimen S, Demir SL. Yoğun bakımlardaki hastane enfeksiyonları: Etiyoloji ve predispozan faktörler. Kafkas J Med 2012;2(1): Ventilatörle ilişkili pnömoninin engellenmesi için standart rehber. ventilatorle-iliskili-pnomoninin-engellenmesi-standart-rehberi (Erişim Tarihi: ) 6. Olgun N, Eti AF, Sert H. Solunum fonksiyonlarının değerlendirilmesi. Karadakovan A, Eti AF Ed. Dahili ve Cerrahi Hastalıklarda Bakım. 2. Baskı. Adana: Nobel Kitapevi; s: Li L, Ai Z, Li L, Zheng X, Jie L. Can routine oral care with antiseptics prevent ventilator-associated pneumonia in patients receiving mechanical ventilation? An update meta-analysis from 17 randomized controlled trials. İnt J Clin Exp. Med. 2015;8(2): CDC. Device-associated module PNEU, pneumonia (Ventilatorassociated [VAP] and non-ventilator-associated pneumonia [PNEU]) event. January PDFs/pscManual/6pscVAPcurrent.pdf (Erişim Tarihi: ) 9. Hillier B, Wilson C, Chamberlain D, King L. Preventing ventilator-associated pneumonia through oral care, product selection, and application method: a literature review. AACN Adv Crit Care 2013;24(1): Yılmaz G, Çaylan R, Ulusoy H, Aydın K, Erciyes N, Köksal İ. Yoğun bakım ünitesinde izlenen ventilatörle ilişkili pnömonilerin değerlendirilmesi. Yoğun Bakım Dergisi 2004;4(2): Biberoğlu K. Yoğun bakım infeksiyonları: Tanımlar, epidemiyoloji ve risk faktörleri. Yoğun Bakım Dergisi 2003;3(2): Şerefhanoğlu K, Turan H, Doğan R, Bakırcı T, Ergin TF, Arslan H. Genel yoğun bakım ünitesinde ventilatör ilişkili pnömoni etkenleri. Yoğun Bakım Dergisi 2006;6(3): Sungur G, Taşçı S. Ventilatörle ilişkili pnömoniyi önlemeye yardımcı hemşirelik uygulamaları. Türkiye Klinikleri J Nurs Sci. 2010;2: Alcan AO, Korkmaz DF. Ventilatör ilişkili pnömoninin önlenmesi: Bakım paket yaklaşımı. İzmir Üniversitesi Tıp Dergisi 2015;3: Epidemiology and prevention of hospital-acquired/ventilator associated pneumonia news/webinars/ps_webinar_13july2010_slides_en.pdf (Erişim tarihi: ) Ulusal hastane enfeksiyonları sürveyans ağı (Uhesa) raporu (Özet Veri). h/2014-ulusal-ozet-rapor-1.pdf (Erişim Tarihi: ) 17. Ceylan E, İtil O, Arı G, Ellidokuz H, Uçan E, Akkoçlu A. İç hastalıkları yoğun bakım biriminde izlenmiş hastalarda mortalite ve morbiditeyi etkileyen faktörler. Toraks Dergisi 2001;2(1): Munro N, Ruggiero M. Ventilator-associated pneumonia bundle. AACN Advanced Critical Care 2014;25(2): Okgün AA, Demir KF. Ventilatör ilişkili pnömoninin önlenmesi: Bakım paketi yaklaşımı. İzmir Üniversitesi Tıp Dergisi 2015;3: Özveren H. Mekanik ventilatöre bağlı hastalarda ağız bakımı. Sağlık Bilimleri Fakültesi Hemşirelik Dergisi 2010: Cutler LR, Sluman P. Reducing ventilator associated pneumonia in adult patients through high standards of oral care: A historical control study. Intensive and Critical Care Nursing 2014;30: Akbayrak N, Bağçivan G. Yoğun bakım ünitelerinde sık görülen enfeksiyonların önlenmesinde kanıta dayalı uygulamalar. Anadolu Hemşirelik ve Sağlık Bilimleri Dergisi 2010;13(4): Uysal G, Sönmez DD. Çocuk yoğun bakım ünitelerinde kanıta dayalı uygulamalar. Yoğun Bakım Dergisi 2013;17(1): Wohlschlaeger A. Prevention and treatment of mucositis: A guide for nurses. J Pediatr Oncol Nurses 2004;21(5): Nicolosi LN, del Carmen Rubio M, Martinez CD, González NN, Cruz ME. Effect of oral hygiene and 0.12% chlorhexidine gluconate oral rinse in preventing ventilator-associated pneumonia after cardiovascular surgery. Respiratory Care 2014;59(4): Par M, Badovinac A, Plancak D. Oral hygiene is an important factor for prevention of ventilator-associated pneumonia. Acta Clin Croat 2014;53(1): Mcneill H. Biting back of poor oral hygiene. İntensive and Critica Care Nursing 2000;16: Berry A, Davidson P. Beyond confort: Oral hygiene as a critical nursing activity in the intensive care unıt. İntensive and Critical Care Nursing 2006;22: