DÝSTAL RADÝUS KIRIKLARINDA CERRAHÝ TEDAVÝ SONUÇLARIMIZ

Transkript

1 DÝSTAL RADÝUS KIRIKLARINDA CERRAHÝ TEDAVÝ SONUÇLARIMIZ Mehmet DEMÝRTAÞ*, Murat ALTAY** Amaç: Kliniðimizde cerrahi olarak tedavileri yapýlmýþ olan distal radius kýrýklarýný ve sonuçlarýný deðerlendirerek, prognoza etki eden faktörleri belirlemek. Çalýþma planý: Distal radius kýrýðý nedeni ile cerrahi tedavi uygulanan 29'u erkek (%72), 11'i bayan (%28), yaþ ortalamasý 41 (13-70) olan toplam 40 hasta retrospektif olarak incelemeye alýndý. Kýrýklar instabilite açýsýndan deðerlendirmeye tabi tutularak cerrahi tedaviye karar verildi. AO ve Frykman sistemlerine göre sýnýflandýrýlan kýrýklarýn klinik sonuçlarý Gartland ve Werley deðerlendirme sisteminin Sarmiento modifikasyonuna (Demerit) göre çok iyi, iyi, orta ve kötü olarak derecelendirildi. Sonuçlar: Ortalama takip süresi 26 ay idi. Gartland ve Werley sisteminin Sarmiento modifikasyonuna (Demerit) göre 14 hastada çok iyi (%35), 16'sýnda iyi (%40), altýsýnda orta (%15) ve dördünde ise kötü (% 10) sonuçlar elde edildi. En sýk karþýlaþýlan komplikasyon beþ hasta ile refleks sempatik distrofiydi (RSD) (%12.5). Bu; hasta yaþlarýnýn yüksek olmasýna baðlý kemik kalitelerinin zayýf olmasýna, hastalarýn rehabilitasyon programýna yeterince uymamasýna, çeþitli nedenlerden dolayý hastalarýn ameliyata geç alýnmalarýna ve en önemlisi eksternal fiksasyon ile distraksiyon uygulanmasýna ve uzun süren immobilizasyona baðlandý. Sonuçlarýn %75 gibi yüksek bir oranda çok iyi-iyi olmasý anatomik restorasyona verdiðimiz önem ile açýklandý. Çýkarýmlar: Distal radius kýrýðý olan tüm hastalarda kýrýk; instabilite yönünden mutlaka deðerlendirilmeli ve buna göre nasýl bir tedavinin uygulanacaðýna karar verilmelidir. Ayrýca hangi hastada hangi cerrahi yöntemin daha iyi sonuç vereceðini düþünerek tedaviyi ona göre þekillendirmek önemlidir. Baþarýlý bir sonuç için; kýrýðýn tipi, hastanýn yaþý ve buna baðlý kemik kalitesi, ameliyata alýnma süresi ve ameliyatta anatomik restorasyonun temini önemlidir. Özellikle radiusta kýsalýk ve rotasyonla iyileþen kýrýklarda fonksiyonel sonuçlarýn pek yüz güldürücü olmadýðý bilinmelidir. Anahtar kelimeler: Kýrýk, radius, distal, tedavi. OUR SURGICAL TREATMENT RESULTS OF RADIUS DISTAL END FRACTURES Objectives: To evaluate patients who underwent surgical treatment for distal radius fractures in our clinic and to determine the important factors for the prognosis. Methods: A total of 40 patients (29 males [72%], 11 females [28%]; mean age 41 [13-70] years) underwent surgery for distal radius fractures. The fractures were classified according to instability and then surgical treatment was performed. The fractures which were classified according to AO/ASIF and Frykman systems, were evaluated for their clinical outcomes in Sarmiento modification of Gartland and Werley system (Demerit), being as excellent-good-average and poor. Results: Mean follow up was 26 months. According to Sarmiento modification of Gartland and Werley (Demerit), results were excellent in 14 cases (35%), good in 16 cases (40%), average in six cases (15%), and poor in four cases (10%). The most common complication was reflex sympathetic dystrophy in five cases (12.5). It was thought to be related to; high average age, poor quality of bone, inappropriate attendance to rehabilitation programme, delayed surgical treatment and most important of all, application of distraction with external fixation and prolonged immobilisation. The results' being excellent-good in 75% of cases was thought to be because of our consideration of anatomic restoration. Conclusion: In each case of distal radius fractures; the fracture should be evaluated in regard of instability and according to this criteria, the type of treatment (conservative or surgical) should be carried out. Also the type of surgery in each case and its possible results should be planned before and the treatment should be arranged according to it. For a successful result; the type of fracture, patients' age and quality of bone, the time before surgery and anatomic restoration in operation are important factors. It should be considered that, especially the fractures healing with radial shortening and rotational deformity do not have satisfactory functional results. Key words: Fracture, distal, radius, treatment. Distal radius kýrýklarý; acil servislerde en sýk karþýlaþýlan kýrýklardýr. Büyük bir kýsmýnýn stabil olmasý nedeni ile anýnda konservatif olarak tedavi edilirler. Bu kýrýklarýn yaklaþýk %20'si ise instabil kýrýklardýr ve cerrahi tedaviye gereksinim duyarlar{1}. Halen günümüzde distal radius kýrýklarýndan sonra; gerek kýrýðýn tipi, gerekse hatalý deðerlendirme ve buna baðlý olarak eksik tedavi sonucu, el, el bileði ve ön kolu ilgilendiren bir takým komplikasyonlar ile karþýlaþýlmaktadýr{2}. Bu tür kýrýklar; en sýk görülen kýrýklar olmasýna karþýn tedavisi konusunda halen tam bir görüþ birliði mevcut deðildir. Cerrahi tedavi metodunu belirlemede çeþitli zorluklar ile karþýlaþýlmaktadýr. Hekim; basit alçý ve çivi tedavisinden çeþitli eksternal ve internal fiksasyon tekniklerine kadar geniþ bir yelpazeye yayýlmýþ olan yöntemlerden hastasý için en uygununu seçmek * Ankara Üniversitesi Týp Fakültesi Ortopedi ve TravmatolojiABD, El Cerrahisi BD. Doç. Dr. ** Ankara Üniversitesi Týp Fakültesi Ortopedi ve TravmatolojiABD, El Cerrahisi BD.Araþtýrma Gör. HACETTEPE ORTOPEDÝ DERGÝSÝ

2 durumundadýr{3-6}. Tüm tedavi yöntemlerinde amaç; hem yumuþak doku hem de kemik yapýda anatomik restorasyonu temin etmeye yönelik olmalýdýr{3,6-8}. Günümüzde, Colles'in 1814'de belirttiði gibi bu tür kýrýklarýn her ne yapýlýrsa yapýlsýn fonksiyonel bir bozukluk ve aðrý olmadan iyileþir iddiasý, artýk geçerliliðini tamamen yitirmiþtir. Artýk bilinmektedir ki; metafizyel parçalanmasý olan radius distal uç kýrýklarýnda ilk anda redüksiyon baþarýlsa bile bunlarýn yaklaþýk %60'ýnda takiplerinde alçý içinde redüksiyon kaybý geliþmektedir{3}. Eklem içi veya dýþý yanlýþ kaynayan distal radius kýrýklarýndan sonra el bileði hareketlerinde kayýp oluþtuðu, radyokarpal ekleme gelen yük daðýlýmýnýn deðiþtiði, radyokarpal ve radyoulnar instabilite geliþtiði ve kavrama gücünün azaldýðý günümüzde iyice anlaþýlmýþtýr{2,3,7,9}. Ýki mm.den fazla eklem içi komponent ile iyileþen distal radius kýrýklarýnýn %90'ýndan fazlasýnda posttravmatik aðrý meydana gelir{10}. Hatta son zamanlarda deplasman miktarýnýn bir mm. olduðu durumlarda bile el bileðinde aðrý ve hareket kýsýtlýlýðý olduðu yönünde çalýþmalar mevcuttur{11}. Bir çalýþmada eklemde bir mm.den fazla düzensizlik olduðunda %91, iki mm.den fazla olduðunda ise ortalama 6.7 yýl sonra %100 dejeneratif deðiþikliklerin oluþtuðu gösterilmiþtir{10}. Tüm bu bilgiler göz önüne alýndýðýnda distal radius kýrýklarýnýn önemi daha iyi anlaþýlacak ve tedavisi daha titiz olarak planlanacaktýr. Bu çalýþma ile Ankara Üniversitesi Týp Fakültesi Ortopedi ve Travmatoloji A.B.D. El Cerrahisi Bilim Dalýnda tarihleri arasýnda cerrahi olarak tedavi edilmiþ 40 kompleks distal radius kýrýk hastasýnýn sonuçlarý ve kliniðimizin bu sonuçlardan çýkardýðý izlenimleri aktarýlmaya çalýþýlmýþtýr. Bu tür kýrýklarýn tedavisinde anatomik restorasyonu temin etmek, en önemli prognostik gösterge olarak göze çarpmaktadýr. Bu hedef için her tür cerrahi yöntemin denenmesi gerektiðini düþünüyoruz. HASTALAR ve YÖNTEM Mart 1996-Nisan 2000 tarihleri arasýnda Ankara Üniversitesi Týp Fakültesi Ortopedi ve Travmatoloji A.B.D. El Cerrahisi Bilim Dalýnda cerrahi olarak tedavi edilmiþ 40 instabil distal radius kýrýðý olan hasta bu çalýþmaya dahil edilmiþtir. Kliniðe ilk baþvurularý esnasýnda hastalarýn el bileði ön-arka ve yan grafileri çektirilerek instabilite açýsýndan deðerlendirilmiþlerdir. Ýnstabilite kararýna varýlýrken þu kriterler göz önüne alýnmýþtýr{1,3,5,6}: 1. Baþlangýçtaki dorsal açýlanmanýn 20º'den fazla olmasý. 2. Beþ mm.den fazla radial kýsalýk geliþmesi. 3. Radyokarpal ve/veya radyoulnar eklemleri içeren kýrýk olmasý. 4. Kemik kaybýna neden olan, parçalý kýrýk varlýðý. 5. Hasta yaþýnýn 60'ýn üstünde veya yoðun osteoporoza baðlý olarak kemik kalitesinin zayýf olmasý. 6. Beraberinde skafoid kýrýðý veya skafolunat ayrýþma olmasý. Tüm bu kriterler deðerlendirildikten sonra hastalara kapalý redüksiyon ve sirküler alçý uygulanmýþtýr. Biz klinik olarak distal radius kýrýklarýný hafif fleksiyon, pronasyon ve ulnar deviasyonda tespiti tercih ediyoruz. Yapýlan alçý sonrasý hastalar iki yönlü el bileði grafileri ile tekrar instabilite açýsýndan deðerlendirildiler. 10º'den fazla dorsal açýlanma, 20º'den fazla volar açýlanma, bir mm.den fazla eklem içi basamaklaþma, üç mm.den fazla radial kýsalma ve diðer el bileðine göre iki mm.den fazla radial þift varlýðýnda redüksiyon yeterli kabul edilmeyerek hastalar cerrahi tedavi açýsýndan deðerlendirmeye tabi tutulmuþlardýr. Bu deðerlendirmede; özellikle hastanýn yaþý, mesleði, sosyal hayatý, kýrýðýn tipi, kemiðin kalitesi, hastanýn beklentileri göz önüne alýnmýþ ve özellikle yaþlý hastalarda mümkün olduðu kadar konservatif yöntemler kullanýlmaya çalýþýlmýþtýr. Dolayýsýyla distal radius kýrýðý ile kliniðimize baþvuran hastalar; hem redüksiyon öncesi hem de sonrasýnda instabilite ile birlikte hastaya saðlayabileceðimiz faydalar açýsýndan deðerlendirilerek cerrahi tedaviye alýnmýþlardýr. Kýrýklar AO ve Frykman sistemlerine göre sýnýflandýrýldý (Tablo 1 ve 2). Kýrýðý oluþturan mekanizma, kýrýðýn tipi, hastanýn yaþý, mesleði, eþlik eden lezyonlarýn varlýðý göz önüne alýnarak; kapalý redüksiyon ± perkütan çivileme ± eksternal fiksasyon, Tablo 1: Frykman sýnýflandýrmasýna göre kýrýklarýn sýnýflandýrmasý TÝP SAYI Tablo 2: AO sýnýflandýrmasýna göre kýrýklarýn sýnýflandýrmasý TÝP A 1 A 2 A 3 B 1 B 2 B 3 C 1 C 2 C 3 SAYI _

3 kapalý redüksiyon + eksternal fiksasyon + kemik grefti, açýk redüksiyon + internal fiksasyon ± kemik grefti ve artroskopi destekli perkütan çivileme uygulandý (Tablo 3). Perkütan çivileme olarak radial styloidden çivileme (Lambotte) ve intrafokal çivileme (Kapandji){12} kombine edilerek kullanýldý. Hastalarýn 11'i (%28) bayan, 29'u (%78) erkek ve yaþ ortalamalarý 41 (13-70) idi. En kýsa takip süresi üç, en uzun 37 ay olup ortalama 26 ay idi. Klinik sonuçlar modifiye Sarmiento sistemine göre derecelendirildi (Tablo 4). Tablo 3: Hastalara uygulanan yöntem ve sayýlarý AMELÝYAT BULGULAR SAYI Kapalý redüksiyon + perkütan çivi 6 Kapalý red.+ eksternal fiksasyon 8 Kapalý red. + ekst. fiksasyon + perkütan çivi 2 Mini açýk red.+ ekst. fiksasyon + greft 2 Mini açýk red.+ ekst. fiksasyon + int. fiks. + greft 2 Açýk redüksiyon + internal fiksasyon 15 Açýk redüksiyon + internal fiksasyon + greft 9 Artroskopi destekli perkütan çivi 2 Tablo 4 : Hastalarýn Sarmiento modifikasyonuna göre sýnýflandýrýlmasý KRÝTERLER SONUÇ SAYI Belirgin deformite yok Dorsal açýlanma? 0º Kýsalma 3 mm.den az Radial açý kaybý < 4º ÇOK ÝYÝ 14 Minimal deformite Dorsal açýlanma 1-10º Kýsalma 3-6 mm Radial açý kaybý 5-9º Orta derece deformite Dorsal açýlanma 11-14º Radial açý kaybý 10-14º Dorsal açýlanma > 15º Kýsalma? 12 mm Radial açý kaybý > 15º ÝYÝ 16 ORTA 6 KÖTÜ 4 Distal radius kýrýðý olan 40 hastanýn 41 el bileðine toplam 46 ameliyat gerçekleþtirildi. Bir hastaya üç, üç hastaya iki ameliyat yapýlmasý gerekti. Bunlardan bir tanesi kapalý redüksiyon + eksternal fiksasyon ve perkütan çivileme ile tedavi edilen tip 2 açýk Frykman tip 8 kýrýk idi. Hastanýn ayný zamanda ulnar arter yaralanmasý ve median sinir lezyonu mevcut idi. Ameliyat sonrasý dördüncü günde redüksiyonda kayýp geliþmesi nedeni ile volar ve dorsal kesiler kullanýlarak tekrar redüksiyon saðlandý. Hastanýn takiplerinde refleks sempatik distrofi geliþti, metafizyel çökme gözlendi. Hastaya artrodez planlandý ancak hasta tarafýndan kabul edilmedi, üçüncü bir giriþimle hastaya metafizyel greftleme ve dorsal T-plak yardýmý ile eklem yüzü rekonstrüksiyonu + ulnar kýsaltma uygulandý. Hasta halen günlük iþlerini hafif etkileyen aðrý ve hareket kýsýtlýlýðý ile takip edilmektedir. Diðer bir hastamýz, 55 yaþýnda, erkek hastaydý. Yüksekten düþme sonucu tip 2 açýk Frykman tip 8 kýrýðý (Resim 1 ve 2) ve median sinir lezyonu mevcuttu. Kýrýk; kapalý redüksiyonu takiben eksternal fiksatör ve iki adet perkütan kirschner teli ile tesbit edildi (Resim 3), volardaki açýk yara debride edilirken median sinir de eksplore edildi, sinirin ezilmiþ olduðu ancak devamlýlýðýn tam olduðu görüldü, ek bir giriþim uygulanmadý. Ameliyat sonrasý erken dönemde komplikasyon gözlenmeyen hastanýn altýncý haftada kirschner telleri çýkarýldý ve fiksatör dinamize edildi. Dinamizasyonu takiben ikinci haftada metafizyel çökme geliþti (Resim 4). Bunun üzerine mini T plak ile açýk redüksiyon + internal fiksasyon yapýlan hastada; metafizyel defekte otojen iliak kemik grefti uygulandý. Hastanýn takiplerinde tam kaynama saðlandý ancak hastanýn el bileðinde minimal hareket kýsýtlýlýðý gözlendi (Resim 5). Ameliyat sonrasý 32 ay takibi olan hastanýn 45º dorsal fleksiyonu, 40º palmar fleksiyonu, 20º radial ve ulnar deviasyonu mevcuttur. Ýkinci kez ameliyata aldýðýmýz diðer hasta 32 yaþýnda bir bayandý. Trafik kazasý sonucu Frykman tip 6 distal radius kýrýðý dýþýnda intraabdominal kanamasý, hemopnömotoraksý ve kafa travmasý vardý. Bu patolojileri nedeniyle ameliyata ancak 15. günde alýnabildi. Mini T plak ve kirschner teli ile açýk redüksiyon internal fiksasyon uygulanan hastanýn kýrýðýnda redüksiyon kaybý geliþmesi üzerine tekrar açýk redüksiyon yapýldý. Takibinde kýrýkta tam kaynama elde edildi, bir komplikasyon ile karþýlaþýlmadý. Dördüncü hastamýz ise kapalý redüksiyon ve eksternal fiksatör ile tedavi edilmiþ Frykman tip 8 kýrýk idi. Ameliyat sonrasý geç dönemde (11. ayda) radioulnar eklemi ilgilendiren þikayetlerinin geçmemesi üzerine ulnar kýsaltmaya gereksinim duyuldu. Ameliyat sonrasý dönemde pronasyonsupinasyon hareket kaybýnda önemli bir kazancýmýz olmamakla birlikte hastanýn aðrý þikayeti belirgin olarak azaldý. Takiplerimiz esnasýnda toplam beþ hastada (%12.5) refleks sempatik distrofi ile karþýlaþýldý. Bu komplikasyona genellikle yaþlý, kemik kalitesi zayýf, ameliyata çeþitli nedenlerle geç alýnabilen veya en önemlisi ameliyat sonrasý rehabilitasyon programýna uymayan hastalar ile eksternal fiksasyon ile 12

4 distraksiyon uygulanan ve uzun süreli el bileði hareketsiz kalan hastalarda rastlandý. Ýki hastada tip iki açýk kýrýk ve altý hastada median sinir lezyonu saptandý. Takiplerde sinir fonksiyonlarý tam olarak düzeldi. Enfeksiyon ile hiç karþýlaþýlmadý. Üç hastada kýrýða skafolunat dissosiasyon eþlik ediyordu. Bunlardan birinde ayrýca lunatum ve skafoid kemiklerinde osteokondral lezyonlar da mevcut idi. Hastaya ameliyat esnasýnda debridman yapýlmasýna karþýn takiplerinde hareket kýsýtlýlýðý geliþmesi önlenemedi. Ancak hastanýn aðrýsýnýn olmamasý nedeni ile ikinci bir cerrahi müdahale düþünülmedi. Diðer iki hastaya ise perkütan kirschner teli ile tesbit uygulandý. Sekizinci haftada telleri çýkarýldý. Takiplerinde bir komplikasyon ile karþýlaþýlmadý. Artroskopi desteðiyle redüksiyon yapýlan iki hastada; önce kapalý redüksiyon denendi, skopi kontrolu ile redüksiyon yapýlamadýðý görüldükten sonra artroskopi yardýmýyla redüksiyon sonrasý intrafokal çivileme ile fiksasyon gerçekleþtirildi. Toplam altý hastada (%15) ileri derecede hareket kýsýtlýlýðý, dört hastada (%10) ise günlük aktiviteleri esnasýnda kendilerini rahatsýz eden aðrý yakýnmalarý mevcut idi. Ameliyat öncesi ortalama dört mm. olan radial uzunluk, 7º olan radial açý ve -26º olan volar tilt, ameliyat sonrasý sýrasýyla dokuz mm, 19º ve 8º olarak ölçüldü. Gartland ve Werley deðerlendirme sisteminin Sarmiento modifikasyonuna göre sonuçlar; çok iyi, iyi, orta ve kötü olarak sýnýflandýrýldýlar (Tablo 4). TARTIÞMA: Distal radius kýrýklarý çok sýk görülmelerine, konu üzerinde birçok çalýþma yapýlmasýna ve geliþen tüm cerrahi tekniklere karþýn, her zaman çok iyi sonuçlar elde edilememektedir. Hasta için en iyi sonuç saðlayacak yöntem seçilmelidir. Anatomik restorasyon kriterlerinde tam uzlaþma olmasa da genel kabul gören ortalama deðerler sýrasýyla þu þekilde özetlenebilir; dorsal açýlanma 10º'nin, volar açýlanma 20º'nin, eklem içi basamaklaþma bir mm.nin altýnda olmalý, radial kýsalýk üç mm.den fazla olmamalý, radial inklinasyon açýsý 5º'den fazla azalmamalý, 15º'nin altýna inmemelidir{11}. Hangi yöntem seçilirse seçilsin amaç; normal anatomik restorasyonu düzeltmeye yönelik olmalýdýr. Gerekirse tüm yöntemlerin bir kombinasyonu uygulanmalýdýr. Özellikle beþ mm.den fazla radial kýsalýk ve iki mm.den fazla eklem içi basamaklaþma ile iyileþen kýrýklardan sonra kötü sonucun kaçýnýlmaz olduðu akýldan çýkarýlmamalýdýr{10}. Radyoulnar eklemi ilgilendiren kýrýk varlýðýnda (Frykman tip 2,4,6,8) fonksiyonel sonuçlar daha kötü olmaktadýr{1}. Kýrýðýn tipi, kýrýk fragmanlarýn deplasman miktarý ve kýrýðýn stabilitesi tedavi yöntemini belirlemede yol gösterici olmaktadýr. Bu bölgenin kýrýklarýnda anatomik restorasyonu saðlarken olabildiðince agresif olmayan cerrahi yöntemler kullanmaya çalýþtýk. Ancak çok parçalý, yüksek enerjili kýrýklarda daha agresif olunmasý gerektiðini düþünüyoruz. Gerektiðinde volar ve dorsal yaklaþýmýn ayný anda yapýlmasýndan çekinilmemelidir. Serimizin bize kazandýrdýðý en önemli tecrübenin, distal radius kýrýklarýnda eksternal fiksatör kullanýrken daha ihtiyatlý olunmasý gerektiðidir. Distal radius kýrýklarýnda eksternal fiksatörü, distraktör gibi kullanarak ve bu distraksiyon kuvvetiyle redüksiyonu kontrol etme çabasýnýn komplikasyona davetiye çýkarmak olduðunu düþünüyoruz. Ligamentotaksis kavramýnýn el bileðinde hareket kýsýtlýlýðý ve refleks sempatik distrofi ile sonuçlandýðýný gözlemledik. Eksternal fiksatörün; kýrýk bölgesine etki eden kompresif güçleri nötralize etmek amacý ile kullanýlmasýnýn daha akýlcý olduðunu düþünüyoruz. Kapalý redüksiyon ve perkütan çivi; iyi kemik kalitesi olan, instabil, eklem dýþý kýrýklarýn tedavisinde ilk seçenek olmalýdýr{3,12,13}. Açýk redüksiyon ve internal fiksasyon ile radius eklem yüzünün restorasyonu daha iyi baþarýlýr. Ýmpakte kýrýklarda metafizyel bölgede daha sonra çökme olmasýný önlemek, kýrýða destek olmak amacý ile kemik greftlerinden yararlanýlmalýdýr{3}. Stabiliteyi artýrmak, hareket baþlandýðýnda redüksiyon kaybýný engellemek amacý ile bütün bu yöntemlere ilave olarak perkütan çivi de kullanýlabilinir{3}. Son zamanlarda iki mm.den fazla basamaklaþmasý olan basit eklem içi kýrýklar ile beraberinde karpal ligamentöz yaralanma veya distal radyoulnar eklem instabilitesi olanlarda artroskopi destekli redüksiyondan da faydalanýlmaktadýr. Bu sayede yumuþak dokulara fazla zarar vermeden redüksiyon baþarýlabilmektedir{3,14}. Distal radius kýrýklarýnda; radial uzunluðu restore etmek, dorsal ve radial açýlanmadan daha önemlidir. Radial uzunluðun restorasyonu; en iyi eksternal fiksatörler ile ligamentotaksis yapýlarak saðlanýr. Ligamentotaksis uygularken normal fizyolojik kapsüler gerginlik saðlayacak kadar distraksiyon yapýlmalýdýr. Eksternal fiksatör nötralizan bir araç olarak kullanýlmalýdýr. Tam radial uzunluðu temin etmek için distraksiyondan, median sinir nöropraksisi ve eklemlerde hareket kýsýtlýlýðý gibi bir takým komplikasyonlarý nedeni ile kaçýnýlmalýdýr. Aþýrý distraksiyon ile radial uzunluðun saðlanabildiði durumlarda perkütan çivi de kullanýlarak ligamentotaksise olan gereksinim azaltýlmalý, aþýrý distraksiyon önlenmelidir{12}. Tüm instabil, çökmüþ, eklem içi distal radius kýrýklarýnda kemik greftleri kullanýlmalýdýr{1,3}. Açýk redüksiyon gereken durumlarda fibrosisi engellemek, yumuþak dokulara fazla zarar 13

5 vermemek amacý ile mümkün olduðu kadar mini kesiler kullanýlmalýdýr{8}. Kýrýk fragmanýn deplasman yönüne göre volar veya dorsal insizyondan biri tercih edilir. Median sinir dekompresyonu gereken durumlarda da volar insizyon kullanýlýr. Yaþlýlarýn eklem içi kýrýklarý ile yoðun osteoporoz varlýðýnda açýk redüksiyon internal fiksasyon uygulanmamalýdýr. Bu hastalarda implantta yetersizlik, iatrojenik nonunion, refleks sempatik distrofi gibi komplikasyonlarýn riski yüksektir{3-5,15,16}. Distal radius kýrýklarýnda baþarýlý sonuç elde edebilmek için; kýrýðýn iyi deðerlendirilmesi ve eklem bütünlüðünün tam restorasyonunu saðlayacak tedavi metodunun uygulanmasý gerekmektedir. Radial uzunluk, radial açý ve volar tilt dýþýnda ligamentöz hasarlar da restore edilmelidir. Ameliyat esnasýnda mutlaka grafi kontrolü yapýlmalýdýr. En uygun fiksasyon; yumuþak dokulara en az zarar verecek þekilde, en basit yöntem ile yapýlmalýdýr. Çok iyi bir anatomik restorasyon her zaman çok iyi fonksiyonel netice ile sonuçlanmaz. Mutlaka ameliyat sonrasý hastalara rehabilitasyon uygulanmalýdýr. Bütün bu faktörlerin göz önüne alýnmasý; kýrýk sonrasý hastanýn daha erken günlük aktivitelerine dönmesini saðlayacaktýr. KAYNAKLAR: 1. Ege R. Distal Radial Fractures -Morning Lecture 1-2. The Journal of Japanese Society for Surgery of the Hand: May 2000; Seitz W.H. Complications and problems in the management of distal radius fractures. Hand Clin. 1994: 10(1); Diego L. Fernandez, Andrew K. Palmer. Fractures of the distal radius. In: Green, Hotchkiss, Pederson, editors. Green's Operative Hand Surgery. Vol.1. Fourth edition. Philadelphia: Churchill Livingstone co.; p Hastings H.,Leibovic S.J. Indications and techniques of open reduction internal fixation of distal radius fractures. Orthop. Clin. North. Am. 1993; 24: Trumble T.E., Culp R., Hanel D.P., Geissler W.B., Berger R.A. Intra-artýcular fractures of the distal aspect of the distal radius. J. Bone Joint Surgery (Am) 1998; Vol. 80-A: William P. Cooney, Ronald L. Linscheid, James H. Dobyns. Fractures of the distal radius. In: Charles A. Rockwood, David P. Green, Robert W. Bucholz, James D. Heckman, editors. Fractures in Adults. Vol. 1. Fourth edition. Philadelphia: Lippincott-Raven Publishers; p Þener E., Gönç U., Cila E., Keser S. Radius distal uç kýrýklarýnýn tedavisinde plak uygulamalarý. In. Ege R, editor. XV. Milli Türk Ortopedi ve Travmatoloji Kongre Kitabý; 1997 Eylül 13-17; Ýstanbul, Turkey. Ankara: T.H.K. Basýmevi; p William H. Seitz, Rick F. Limited open reduction of the distal radius. In: Philippe Saffar, Peter C. Amadio, Guy Foucher, editors. Current Practice in Hand Surgery. London: Martin Dunitz; p Fernandez D.L. Recontructive procedures for malunion and traumatic arthritis. Orthop. Clin. North Am. 1993; 24: Knirk J.L., Jupiter J.B. Intra-articular fractures of the distal end of the radius in young adults. J. Bone Joint Surg. 1986; 68(A): Nelson LD. Indications for reduction in distal radius fractures. www. eradius.com. Basic Knowledge: updated on Trumble T.E. et al. Intrafocal (Kapandji) pinning of distal radius fractures wiyh and without external fixation. J. Hand Surgery. Vol. 23-AMay p Andrew Ellowitz, Matthew D. Putnam, Melissa Cohen. External fixation for distal radius fractures. In: Philippe Saffar, Peter C. Amadio, Guy Foucher, editors. Current Practice in Hand Surgery. London: Martin Dunitz; p Terry L. Whipple. Arthroscopic reduction of intraarticular fractures. In: Philippe Saffar, Peter C. Amadio, Guy Foucher, editors. Current Practice in Hand Surgery. London: Martin Dunitz; p Leibovic S.J., Geissler W.B. Treatment of complex intra-articular distal radius fractures. Orthop. Clin. North Am. 1994: 25; Lipton H.A., Wollstein R. Operative treatment of intra-articular distal radius fractures. Clin. Orthop. 1996: 327; YAZIÞMA ADRESÝ : Dr. Murat ALTAY Divrik cad., 6/10, Keçiören, 06300, ANKARA 14

6 Þekil 1 ve 2: Trafik kazasý sonucu tip 2 açýk Frykman tip 8 distal radius kýrýðý olan 55 yaþýndaki, erkek hastanýn ameliyat öncesi ön-arka ve yan grafisi. Hastanýn volarde açýk yarasý ve median sinir lezyonu mevcut idi. Þekil 3: Kapalý redüksiyon + eksternal fiksatör + perkütan kirschner teli ile tespit edilen kýrýðýn ameliyat sonrasý ikinci gün ön-arka ve yan grafisi. Ameliyatta volardaki açýk yara debride edilirken median sinir de eksplore edildi. Kýrýk fragmanlar tarafýndan sýkýþmýþ olduðu gözlendi. Redüksiyon ile birlikte sinir de serbestleþti, sinirin bütünlüðünde bozulma saptanmadý. Þekil 4: Ameliyat sonrasý altýncý haftada kirschner telleri çýkarýlan ve fiksatörü dinamize edilen hastanýn dinamizasyonun ikinci haftasýnda metafizyel çökme geliþ ti. Re-opere edilen hastaya dorsal yoldan mini T plak ile açýk redüksiyon-internal fiksasyon ve iliak greftleme uygulandý. Þekil 5: Ameliyat sonrasý hastanýn kýrýðýnda tam kaynama elde edildi. Takibinde hafif hareket kýsýtlýlýðý dýþýnda bir komplikasyon ile karþýlaþýlmadý.