PANKREAS VEYA BÖBREK-PANKREAS NAKLİ VE İNFEKSİYONLAR

Transkript

1 6 PANKREAS VEYA BÖBREK-PANKREAS NAKLİ VE İNFEKSİYONLAR *Prof. Dr. Alp Gürkan **Doç. Dr. Serdar Kaçar *İstanbul Bilim Üniversitesi Genel Cerrahi Anabilim Dalı, İstanbul **Medicalpark Özel Göztepe Hast. Kompleksi Genel Cerrahi Birimi, Organ Nakli Merkezi, İstanbul Dünyada 20 milyon civarında tip I diyabetli hasta olduğu bilinmektedir. Komplikasyon gelişmiş veya gelişmekte olan tip I diyabetli hastaların tedavisinde pankreas nakli, özellikle son 20 yılda giderek daha fazla popülarize olmuştur. Günümüzde de diyabet regülasyonunda en etkili yöntem pankreas naklidir. Pankreas nakli özellikle son dönem böbrek yetmezliğine neden olan diyabetik hastalarda uygulanmaktadır. Bu hastalarda pankreas nakli ya böbrek nakli ile beraber (SPK) ya da böbrek naklinden sonra (PAK) yapılmaktadır. Çok özel koşullarda tek başına uygulanabileceği gibi, kadavra nakillerinin çok az olduğu bizim gibi ülkelerde de nadir de olsa böbrek naklinden önce yapılmaktadır. Bu özel durumda uygun kadavra adayı çıktığında ülkemiz yasal koşullarına uygun olarak böbrek ve pankreas ayrı ayrı dağıtılmaktadır. Canlı böbrek nakli hazırlığı yapıldığı sırada kadavradan pankreas çıkması halinde önce pankreas, bir süre sonra da canlıdan böbrek nakli yapılmaktadır. Teknikteki ilerlemeler, donör bakımının düzelmesi, saklama solüsyonlarının geliştirilmesi, hastaların daha iyi hazırlanmaları ve immünosupresif ilaçlardaki gelişmeler pankreas naklindeki başarı oranını belirgin derecede yükseltmiştir. Bu gelişmelerin ışığında 2001 yılına kadar dünyada 20 bine yakın pankreas nakli uygulanmışken, bu tarihten itibaren yılda yaklaşık 2000 nakil uygulanır hale gelmiştir. Özellikle takrolimus, sirolimus ve mikofenolik asit (MMF) türevlerinin tedavi protokollerine girmesiyle rejeksiyon oranları azalmasına karşın, infeksiyona bağlı komplikasyon oranları da artmıştır. Pankreas nakli, solid organ transplantasyonları arasında cerrahi komplikasyonu en sık rastlanılan organ naklidir. İlk yıldaki greft kaybının en büyük sebebi cerrahi sorunlardır. Pankreasın portal venin üzerine oturması vasküler yapılarda tromboza neden olmaktadır. Ayrıca, ekzokrin sistemin bağlandığı enterik veya anastomozlarındaki kaçağa bağlı infeksiyonlar da greft kayıpları neden olan teknik sorunlar arasında en önde gelen nedenlerdir. Pankreas alıcıları ciddi infeksiyon komplikasyonlarına açık olmaları nedeniyle artmış morbidite ve mortalite oranlarına sahiptir. Uzun süren diyabetin sistemik olarak tüm organlarda hasar oluşturması, özellikle böbrek yetmezliğine neden olması, hastaları transplantasyon öncesi verilen immünosupresif ilaçlardan bile önce immün yetmezlikli hale sokmaktadır. Yine uzun süren diyabet nedeniyle hastaların damar yapılarındaki bozukluk kan akımını azaltmakta ve doku iyileşmesini bozmaktadır. Pankreas nakli sırasında teknik nedeniyle zorunlu olarak içi bakteri kolonizasyonu ile dolu olan pankreasa yapışık duodenum parçasının da nakledilmesi infeksiyon için odak oluşturmaktadır. Bunun yanında, duodenum anastomozu için mesane veya jejunumun tercih edildiği durumlarda da yine içinde bakteri kolonizasyonunun olduğu bir organın açılması riski daha da artırmaktadır. İnfeksiyon riskini artıran bir diğer sebep de pankreas naklinde, böbrek ve karaciğer nakline göre daha fazla immünosupresif ilaç kullanılma gereksinimidir. Ayrıca, pankreas nakli yapılmış hastalarda, böbrek ve karaciğer nakillilere göre daha fazla akut rejeksiyon oranı görülmesi nedeniyle daha fazla bolus steroid tedavisine başvurmaktadır. Bu faktörlerin biri veya birkaçı pankreas nakli sonrası görülen infeksiyondan sorumlu tutulmaktadır. KISA TARİHÇE İlk olarak 1966 yılında Kelly tarafından diyabetik nefropatili bir hastaya böbrek-pankreas nakli uygulandı. Total duodenopankreatik transplantasyon ve enterik drenaj yönteminin kullanıldığı bu hastada, endokrin fonksiyonun birkaç hafta devam etmesine karşın her iki greft de rejeksiyon nedeniyle kaybedildi. Bu erken dönemde hastaların ölümcül komplikasyonlar sonucu kaybedilmesi nedeniyle pankreas nakli çalışmalarına bir süre ara verildi. Bir süre sonra, en sık sorunun enterik drenaja yönelik anastomoz kaçakları olması nedeniyle ekzokrin salgıyı inhibe edecek yöntemler geliştirilmeye başlandı. Bazı gruplar, daha kolay olan segmenter greft kullanmaya başlayarak salgıyı Y ansı ile sindirim sistemine drene etmeyi uygun gördüler. Diğerleri ise tüm pankreası bir duodenum ansı ile birlikte çıkartarak gastrointestinal sisteme devamlılık için bir yama olarak kullandılar. Sollinger, ekzokrin salgıyı drene etmek için mesaneyi kullanan bir yöntemi tarif etti. Pankreas salgısını boşaltmanın yanı sıra, bu yöntem, nakledilen pankreasın işlevlerini monitörize etmek üzere idrarda birçok maddenin (amilaz gibi) ölçümüne de izin vermektedir. Bu tekniğin önceleri A.B.D ve Avrupa da çok popüler hale gelmesine karşın, gelişen komplikasyon ve morbidite oranlarının artması üzerine enterik drenajı tercih eden merkezler de çoğalmıştır. Ülkemizde de birçok nakil merkezi pankreas naklini düşük yoğunlukla da olsa başarı ile uygulamaktadır. 59

2 NAKİL İŞLEMİ Pankreas nakli sonrası görülen özellikle cerrahi infeksiyonları irdelemek ve daha iyi anlamak açısından cerrahi işlemleri kısaca gözden geçirmek yararlı olacaktır. Pankreas nakilleri genellikle diyabetik nefropati gelişen insülin bağımlı diyabet hastalarına uygulanmaktadır. Bu nedenle bu hastaların neredeyse tümüne böbrek nakli yapılma gereksinimi de olmaktadır. Bu iki organ ya böbrek-pankreas beraber (SPK) ya da ardışık (PAK) olarak takılır. Ardışık transplantasyonlarda genel eğilim önce böbrek daha sonra da pankreastır. Çok özel şartlarda olmak üzere nadiren sadece pankreas nakli yapılabilir (PTA). Bu hastaların pankreas nakli endikasyonları, diyabetik nefropati gelişmemesine karşın, kan şeker seviyelerinde sık gelişen oynamalar, hipogliseminin fark edilememesi, insüline karşı gelişen reaksiyonlar ve sık diyabetik ketoasidoz veya hipoglisemi koma ataklarıyla hastaneye yatma gereksinimi olmalıdır. İnfeksiyon sıklığı ve çeşitliliği, bu üç çeşit nakilde arasında fark göstermektedir. Verici Ameliyatı Pankreas çölyak trunkustan splenik arter, süperior mezenterik arterden inferior pankreatikoduodenal arter aracılıyla kanlanır. Karaciğerin de kullanıldığı durumlarda çölyak trunkus karaciğerle birlikte gideceği için splenik arter gastroduodenal arterle birlikte çölyak trunkustan çıktığı yerden kesilir. Bu durumda organ splenik kök ile superior mezenterik kökten ibaret kalır. Arka masada bu uçlar ilyak arterden alınan Y grefti ile tek trunkus haline getirilir. Pankreas donörden duodenum ve dalak ile birlikte an blok olarak çıkartılır. Daha sonra gelişmesi olası intraabdominal veya cerrahi alan infeksiyonlarını engellediğine dair bir kanıt olmadığı halde, genellikle duodenum antibiyotikli serum ile yıkanır. Dalak ayrılır, duodenum damarları korunarak pankreas başını kapsayacak kadar küçültülür. Duodenal güdükler elle absorbe olmayan dikişlerle veya stapler yardımı aracılıyla kapatılır. Çok önemli bir nokta; pankreas kenarlarının dikkatlice hemostatik sütürlerle dikilmesidir. Buradaki retroperitoneal alana giden küçük damarların açık kalması kanama ve hematomlara neden olacaktır. Verici ameliyatı Pankreas ister böbrekle beraber isterse tek başına takılsın implantasyon için genellikle sağ ilyak retroperitoneal alan tercih edilir. Sağ tarafın tercih edilme nedeni ilyak venlerin daha yüzeyel seyretmesi ve kısa olan portal vene daha rahat anastomoz olanağı sağlamasıdır. Ancak sağa takıldığında ince barsak obstrüksiyonuna neden olabileceği için sol ilyak bölgeye yerleştirmeyi de önerenler vardır. Endokrin salgının (ağırlıklı olarak insülin) sistemik dolaşım yerine portal sisteme verilmesini savunanlar ilyak ven yerine mezenterik vene anastomoz yapmayı tercih etmektedirler. Ekzokrin salgı için de mesane veya ince barsak ansı alternatiflerini tercih edenler vardır. Diyare gelişimini veya bikarbonat kaybını önlemek amacıyla enterik anastomozun yapılacak ise mümkün olduğu kadar proksimale uygulanması uygun olur. İnfeksiyöz komplikasyonların gelişmesi açısından bu tercihler önemli bir rol oynamaktadırlar. Mesane drenajının tercih edildiği durumlarda sık üriner sistem infeksiyonlarına rastlanmaktadır. Enterik anastomozların daha fizyolojik olmasına karşın, duodenal kaçak oluştuğu durumlarda, mesane drenajına göre daha ciddi infeksiyonlar görülmektedir. Kaçak olasılığına karşın enterik nütrisyonu devam ettirebilmek amacıyla enterik anastomoz için roux-en Y ansının kullanılması ve bu segmentin de en az 40 cm. uzunluğunda olması gerekir. Diyabetik hastaların ilyak damarlarının aterom plaklarıyla dolu olduğu unutulmamalıdır. Bu nedenle arterlere hasar vermemek için damar klemplerinin çok dikkatli yerleştirilmesi gerekmektedir. Klempler açıldığında ise distalde aterom plağının trombüs yapmadığından ve travmatik diseksiyon olmadığından emin olmak gerekir. İNFEKSİYON SPEKTRUMU ve SINIFLAMASI Pankreas transplantasyonu olan hastalarda %7-50 oranında postoperatif erken dönemde infeksiyöz komplikasyonlar gelişmektedir. Bu hastaların en az üçte birinde birden fazla infeksiyon atağı olmaktadır. Pankreas nakli teknik olarak böbrek transplantasyonlarından daha komplike olduğundan cerrahi yönteme bağlı komplikasyonlar da daha sıktır. Buna paralel olarak da pankreas transplantasyonunda infeksiyöz komplikasyonlar daha sıktır. Çok merkezli prospektif bir çalışmada kan-dolaşımı infeksiyonu insidensi böbrek naklinde %7.3, karaciğer naklinde %10.4 iken pankreas naklinde %20 olarak bulunmuştur. Bunlar genellikle ilk 3 ayı içeren erken postoperatif dönemde gelişirler. Ancak alıcıda immünosupresyona bağlı olarak da erken veya geç postoperatif dönemlerde değişik infeksiyonlar görülmektedir. Tüm organ nakillerinde olduğu gibi pankreas naklinde de viral, bakteriyel veya fungal infeksiyonlar söz konusudur. İlk yıl ve daha sonraki yıllarda bakteriyel infeksiyonlar viral ve fungal infeksiyonlara göre daha sık görülür. Bakteriyel, viral ve fungal infeksiyonlar ilk 3 ay sırasıyla 0.2, 0.02 ve 0.01/100 hasta-gün oranında görülürken, 3-12 aylar arasında bakteriyel ve fungal infeksiyon sıklığı 10 kat azalarak, sırasıyla bakteriyel, viral ve fungal infeksiyonlarda 0.03, 0.02 ve 0.001/100 hasta-gün oranına düşer. Pankreas transplantasyonlarında rastlanan infeksiyonlar Tablo I de gösterilmiştir. İnfeksiyonlar patojenlerine göre sınıflandığı gibi, görülme dönemine göre erken veya geç ya da tedavi şekline göre cerrahi veya medikal olarak da sınıflanabilir. Cerrahi infeksiyonlar genellikle tekniğe bağlı komplikasyonlar sonucu erken dönemde gelişirler ve genellikle bir şekilde relaparotomi veya girişimsel işlemler gerektirirler. Anastomoz kaçaklarına bağlı peritonitler, 60

3 intraabdominal abseler, yüzeyel veya derin alan infeksiyonları ve pankreatitler bu tip infeksiyonlar sınıfına girerler. Medikal infeksiyonlar da naklin hemen sonrasında olabileceği gibi çok uzun süreler sonrası da görülebilir. Hastanın immünolojik durumu ve immünosupresif tedavi protokolü ile yakından ilgilidir. Sitomegalovirüs, BK virüs nefropatisi, pnömoniler, üriner sistem infeksiyonları bunlardan bazılarıdır. RİSK FAKTÖRLERİ Tüm organ nakillerinde olduğu gibi pankreas naklinde de fırsatçı infeksiyon görülme sıklığı artmaktadır. Bunun en temel nedeni alınan immünosupresif ilaçlardır. Bu ilaçlar esas olarak T lenfositlerinin işlevini bozması yanında B lenfosit proliferasyonunu ya da nötrofil kemotaksisini ve makrofaj fonksiyonlarını da inhibe edici etkiye sahiptirler. Genel olarak risk faktörlerini donöre, alıcının ameliyat öncesi durumuna, ameliyat koşullarına ve ameliyat sonrası immünosupresif tedaviye bağlı faktörler olarak sınıflanabilir (Tablo II). Donöre ait risk faktörleri olarak, ülkemiz koşullarında nadir de olsa, daha önce hepatit C veya B, CMV, EBV virüsleriyle karşılaşmamış hastaların, bu virüsü taşıyan donörlerden organ aldıklarında bu virüs ile infekte olma olasılığından bahsedilebilinir. Ancak, donörden bulaşan bakteriyel infeksiyonlar göreceli olarak azımsanmayacak kadar sıktır (Tablo III). Ayrıca, direkt olarak mikroorganizma bulaşması yanında, donörün yaşı ve obezitesi gibi greft pankreatitine, greft trombozuna yol açarak anastomoz kaçaklarına, yüzeyel veya derin cerrahi alan infeksiyonlarına sebep olabilecek donöre ait faktörler de söz konusu olabilir. Pankreas nakli gibi, diğer solid organ nakillerine göre göreceli olarak daha ağır immünosupresyon protokolleri uygulanan transplantlarda, CMV, EBV veya BK virüse bağlı latent infeksiyonlar ya da reaktivasyonlar sık olmaktadır. Ayrıca pankreas nakli olan hastaların uzun süredir diyabetle yaşamaları onları infeksiyonlara daha açık hale getirmektedir. Bunun yanında, diyabetle birlikte uzun süreden beri diyalize giriyor olmak, kötü nütrisyonel duruma ve ağır damar hasarına yol açacaktır. Bunların her biri infeksiyon için ayrı ayrı risk faktörleridir. Ameliyata bağlı risk faktörleri olarak da uzun süren ve kanama miktarı çok olan ameliyatlar, uzamış sıcak veya soğuk iskemi süreleri ya da eş zamanlı çoğul organ transplantasyonları sayılabilir. Uzun süre sıcak veya soğuk iskemi hasarına maruz kalmış pankreas nakillerinde greftde tromboz, duodenal kaçak ve akut pankreatit olasılıkları artarak organ infeksiyonlarına, derin ve yüzeyel cerrahi alan infeksiyonlarına neden olabileceği gibi pulmoner infeksiyon ve sepsislere de sebep olabilirler. Eş zamanlı böbrek-pankreas transplantasyonlarının (SPK), ameliyatın uzun sürmesi, perioperatif dönemde hastanın diyalize giriyor olması, buna bağlı hipotansiyon riskinin daha fazla olması nedenleriyle, diğer pankreas transplantasyon yöntemleriyle (PTA veya PAK) karşılaştırıldığında infeksiyona daha yatkın olduğu görülür. Ayrıca enterik anastomoz uygulanan hastalarda mesane anastomozu uygulananlara göre infeksiyon insidensinin daha fazla olduğu bildirilmiştir. Hangi komplikasyon olursa olsun relaparotomi uygulanmak zorunda kalınan hastalarda cerrahi alan infeksiyonu kaçınılmaz olarak sık görülür. Pankreas transplantasyonundan sonra görülen intraabdominal infeksiyonlar açısından, duodenum güdük veya anastomoz kaçakları en yüksek risk grubunu oluşturur. Pankreas nakli sonrası infeksiyon insidensi kullanılan immünosupresif protokolun yoğunluğu ile doğrudan ilişkilidir. Antitimosit globulin (ATG) ve takrolimus ile mikofenolat grubunun kullanıldığı protokollerde infektif komplikasyonlar daha sık görülmektedir. MİKROBİYOLOJİ Pankreas nakli yapılmış hastalarda bakteriyel infeksiyonlar oldukça sık görülür. İnfeksiyon görülme yeri, üriner sistem, solunum yolu, sistemik, cerrahi alan ve gastrointestinal sistem olarak sıralanmaktadır. Zaman içinde infeksiyon nedeni grampozitif bakterilerden gram-negatif bakterilere doğru kaymıştır. Gram-negatif bakteriyeminin gram-pozitif bakteriyemiden daha mortal seyrettiği de birçok çalışmada gösterilmiştir. En sık rastlanılan patojenler Staphylococcus aureus, Enterococcus spp. ve Morganella dır. Üriner sistem infeksiyonlarında sıklıkla E. coli, P. aeruginosa, Enterococcus spp., Staphylococcus haemoliticus, Klebsiella, Proteus mirabilis ve Acinobacter suşlarıdır. Solunum yolları infeksiyonlarında da P. aeruginosa ve Klebsiella suşları sıklıkla izole edilmektedir. Orta ve geç dönemlerde de mycobacterium suşları, Listeria monocytogenes, Nocardia asteroides, Salmonella ve Legionella türleri önem kazanır. İMMUNOSUPRESYON Organ naklinde immünosupresif ilaçların kullanım yoğunluğu özellikle fırsatçı infeksiyonlar başta olmak üzere tüm infeksiyonlar için önemli bir risk faktörüdür. Özellikle antilenfosit ajanların uzun süreli kullanıldığı protokollerde veya anti rejeksiyon tedavilerinin uygulanmak durumunda kalındığı hallerde değişik infeksiyonlara yatkınlık artar. Sadece pankreas nakli (PTA) yapılan hastalarda simultane (SPK) veya ardışık (PAK) böbrek-pankreas nakli yapılan hastalara göre akut rejeksiyon insidensi daha fazladır ve bu nedenle bu hastalar daha yoğun immunosupressif ilaç almaktadırlar. Bu transplantasyon kadavra kaynaklı olduğundan ATG içeren indüksiyon tedavileri sıklıkla kullanılmaktadır. İndüksiyon tedavisinden sonra da takrolimus ve mikofenolat grubu gibi yeni ve güçlü immünosupresif ajanlarla devam edilmektedir. Bu da 61

4 bağışıklık sistemini baskılayarak fırsatçı infeksiyonların doğmasına yol açacaktır. Üstelik rejeksiyon görülmesi durumunda immünosupresif tedavi daha da ağırlaşarak infeksiyon görülme hızını artıracaktır. PERİOPERATİF ANTİMİKROBİYAL PROFİLAKSİ Etkin antimikrobiyal profilaksi kullanılması, immunosupressif dozlarda azalma ve dokulara daha titiz davranılması gibi nedenlerle son yıllarda infeksiyon oranları azalmıştır. Antibakteriyel profilakside geniş spektrumlu gram-pozitif ve gram-negatif bakterileri kapsayan antibiyotikler tercih edilmektedir. Bunlar arasında piperasilin+tazobaktam veya quinolon türevleri sayılabilir. Birçok merkez aynı zamanda flukanazol ile antifungal profilaksi uygulamaktadırlar. Bu profilaksinin süresi ameliyat sonrası 1 hafta ile 3 ay arasında değişmektedir. Ayrıca CMV profilaksisi için 3 ay süreyle oral valgansiklovir, Pnömosistis profilaksisi için de trimetoprimsulfametoksazol kullanılması önerilmektedir. İNFEKSİYONA YOL AÇAN CERRAHİ KOMPLİKASYONLAR Duodenum Kaçağı Pankreas transplantasyonu sonrası %8 civarında görülür. Duodenum kaçakları barsak veya mesane anastomoz yerinden olabileceği gibi donör duodenum güdük tarafında da olabilir. Kaçak sonrası barsak içeriğinin ya da idrarın dışarı kaçmasıyla lokalize veya jeneralize peritonit tablosu gelişir. İnsidansı %5-15 arasında değişir. Kaçağın esas nedeni duodenumda oluşan iskemidir. İlk yıllarda duodenum ansının büyük tutulması nekrozlara neden olurken, daha sonraki yıllarda donör duodenumun iyice küçültmek için yapılan aşırı diseksiyonlarında yine nekrozlara neden olduğu bilinmektedir. Uzun soğuk iskemi süresinden sonra oluşan iskemi-reperfüzyon hasarlarda duodenum hücrelerinde şişmelere ve beslenme bozukluklarına neden olabilir. 294 pankreas transplantasyonunu içeren bir çalışmada soğuk iskemi süresinin 15 saatten az olduğu olgularda kaçak insidensi %1.4 iken, soğuk iskemi süresinin saat olduğu durumlarda %5.8, saat arasında %14.1 ve 25 saatten uzun süren durumlarda da %16.7 olduğu gözlemlenmiştir. Bir diğer risk faktörü de yeni kullanılan mtor inhibitörleridir. Takrolimus temelli protokollerde sirolimus kullanan hastalarda mikofenolat kullananlara göre kaçak oranı daha fazla bulunmuştur. Nörojenik mesanesi olan alıcılarda mesane anastomozu kullanıldığında yüksek basınca bağlı olarak kaçak oranının arttığı bildirilmiştir. Geç dönem kaçaklarının da şiddetli akut rejeksiyon ataklarına ve CMV infeksiyonlarına bağlı olduğu gösterilmiştir. Duodenum kaçaklarında klinik tablo anastomozun yapıldığı yer ile yakından ilgilidir. Enterik anastomozda genellikle jeneralize peritonit bulguları ön plana çıkarken, mesane anastomozlarında semptomlar daha ılımlı olup ağrı ön plandadır. Enterik anastomozlarda bilgisayarlı tomografide (BT) pankreas lojunda ve peritonda serbest hava ve sıvı ile pankreas greftinin ödemli olduğu görülürken; mesane anastomozu uygulanan hastalarda ise, idrar miktarında azalma, serum kreatinin ve amilazda artma görülür. BT sistogramda kaçak traktusu izlenir. Ancak retrograd sistografi daha basit ve ayni derecede güvenilir bir yöntemdir. Duodenum kaçaklarında tedavi anastomoz yerine göre değişkenlik gösterir. Enterik anastomozlarda cerrahi girişim neredeyse kaçınılmaz iken, mesane anastomozlarında genellikle mesane sondasının takılması yeterli olur. Enterik anastomozlarda primer onarım, yan-yana duodenoenterik anastomozun roux-y anastomoza çevrilmesi veya mesaneye tekrar anastomoz seçeneklerinin değerlendirilmesi uygun olur. Ameliyata mutlaka beslenme jejunostomisinin eklenmesi gerekir. Ancak pankreasın ileri derecede inflamasyonlu, duodenum duvarının çok ödemli ya da nekroze olduğu durumlarda pankreas çıkartılmalıdır. Mesane anastomozunun kullanıldığı olgularda 4 haftadan önce oluşan kaçaklar genellikle anastomozdan, 4 haftadan sonrakiler de genellikle duodenumdan kaynaklanmaktadır. Mesane anastomozlarında mesane sondası ile tedavi edilemeyen kaçaklar yine cerrahi müdahale ile ameliyat edilmelidir. Küçük kaçaklar primer onarılırken, büyük kaçaklarda anastomoz bir jejunum ansına yapılabilir. Mesane anastomozlarında kaçak daha erken tanınması ve idrarın barsak içeri kadar korozif etkisinin olmaması nedeniyle bu tip anastomozların yeniden anastomoz yapılma şansı daha yüksektir. Daha önce mesane anastomozu uygulanan olgularda greft nefrektomi yapma zorunluluğu daha düşüktür. Pankreas greft trombozu Greft trombozu pankreas naklinin en ciddi komplikasyonlarından biridir. İnsidensi %3-10 arasında değişmektedir. İstisnalar dışında genellikle greftin kaybı ile sonuçlanır. Risk faktörleri olarak donör yaşı, donörün serebrovasküler nedenle ölümü, donörün hemodinamik olarak stabil olmaması ve fazla miktarda sıvı resüsitasyonu gereksinimi, uzun soğuk iskemi süresi, enterik drenaj, periton diyalizi, akut rejeksiyon atakları ile pankreasın sol tarafa yerleştirilmesi sayılabilir. Ayrıca, histidintriptofan-ketoglutarat (HTK) solüsyonu ile yapılan perfüzyonlarda greft trombozunun University of Wisconsin (UW) solüsyonu ile perfüzyona göre daha fazla olduğu gösterilmiştir. 55,56 Özellikle soğuk iskemi süresinin 12 saatten fazla olduğu 62

5 durumlarda bunun daha da anlamlı olduğu bildirilmiştir. Gerekçe olarak da pankreas dokusunun aşırı perfüzyon basıncına ve miktarına duyarlı olduğu ve HTK solüsyonu ile perfüzyonda fazla sıvı miktarı gerektiği düşünülmektedir. İntravenöz takrolimus infüzyonunun greft trombozuna yol açtığına dair çalışmaların yanı sıra siklosporinin takrolimusa göre daha fazla tromboz riski yarattığını bildiren yayınlar da mevcuttur. İntravenöz immunglobulin (IVIG) infüzyonunun da tromboza neden olduğu olgular bildirilmektedir. Özellikle son zamanlarda hiperimmun hastaların transplant yapıldığı söz konusu olduğunda bu önem kazandı. Greft trombozu kendini aniden gelişen açıklanamayan hiperglisemi ile belli eder. Greft üstünde hassasiyet saptanır. Mesane drenajı uygulanan olgularda koyu bir hematüri, idrar amilazında azalma görülür. Tanı için yapılan doppler ultrasonografi, sintigrafi veya BT de kanlanmanın azaldığı, pankreasın genişlediği gözlenir. Tromboz saptandığında genellikle greft pankreatektomiden başka seçenek yoktur. Pankreatektominin yapılmadığı olgularda gelişen infeksiyon morbidite ve mortaliteyi artıracaktır. Ancak parsiyel portal ya da izole splenik ven trombozu olan seçilmiş olgularda uzun süreli sistemik antikoagulan tedavinin iyi sonuçlar verdiğine dair yayınlar mevcuttur. Küçük serilerde perkütan intraarteriyel ya da intravenöz girişimlerle trombolisis yapılan olgular bildirilmiştir. Bu olgularda başarı oranı %50 olarak saptanmıştır. Ancak hiçbir girişimsel, medikal veya cerrahi tedavi ile trombolisis uygulanma olanağı olmayan hastalarda baş veya kuyruk kısmının rezeksiyonu ile pankreasın geri kalan kısmının kurtarmaya yönelik girişimler de bildirilmiştir. Bu yöntemle son yıllarda yüz güldürücü sonuçlar alınmıştır. Ancak şüpheli durumlarda total pankreatektomi yapmaktan kaçınmamak gerekir. Total pankreatektomi sonrası aynı seansta yeniden pankreas nakli de söz konusu olabilir. İnfeksiyon tablosu olmayan hastalarda da yeniden transplantasyonun başarılı sonuçlar verdiğine ilişkin yayınlar mevcuttur. Greft trombozundan sonra total pankreatektomi yapılan 9 hastada rezeksiyon sonrası yeniden nakil yapılmış, sekizinde başarılı sonuç elde edilmiştir. Greft trombozundan korunmak için pankreasın çıkartılmasından, Y grefti ile arteriyel rekonstrüksiyonuna, soğuk iskemi süresinin kısalığına, donör seçimine ve takılması sırasındaki damar anastomozlarına kadar titiz ve dikkatli davranılması gerekir. Ayrıca preoperatif dönemden başlamak üzere 3. güne kadar standart heparin (1-3 U kg -1 sa -1 ) veya düşük molekül ağırlıklı heparin uygulaması, daha sonra ise her gün oral 300 mg salisilik asit verilmesi uygun olacaktır. Greft pankreatiti Greft pankreatitinin tanımı konusunda kesin bir fikir birliği olmadığından insidensi ve seyri konusunda fikir sahibi olmak oldukça zordur. Pankreas naklinden sonra normal hallerde bile erken dönemde %35 hastada serum amilazında yükseklik saptanması yanında greft pankreatiti hallerinde serum amilaz ve lipaz düzeyinde yükselme saptanmayabilir. Erken dönemdeki greft pankreatitinin risk faktörü olarak donör yaşı, obezite, uzun iskemi süresi, HTK solüsyonu ile perfüzyon, pankreatik duktus akımında engellenme ve mesane anastomozları sayılabilinir. Greft pankreatiti sonrası peripankreatik abse, infekte pankreas nekrozu, fistül veya psödokist gibi infektif komplikasyonlar gelişebilir. Ancak bu sorunlara karşın takılan pankreasın hala endokrin işlevi normal devam edebilir. Kontrastlı dinamik abdominal BT ile tanı konur. Tedavisinde pankreatit atağı yatışıncaya kadar ağızdan gıda alınımı engellenerek barsakların dinlendirilmesi ve total parenteral nütrisyon ile beslenmenin devamı sayılabilir. Nekrozitan pankreatitlerde cerrahi debritman gerekebilir. Somatostatin kullanımının yararlı olduğunu bildiren yayınlar mevcuttur. Mesane drenajı yapılan olgularda reflüye bağlı gelişen pankreatit olgularında mesane kateteri hem tanı hem de tedavi açısından yararlı olacaktır. İntraabdominal Kanama Pankreas nakli sonrası görülen komplikasyonlardan biri de kanamadır. Kanama aynı zamanda venöz yapılara baskı yaparak greft trombozuna da yol açabilir. Perioperatif antikoagulan tedavinin aşırıya kaçtığı durumlarda sık görülmesine karşın, arka masa çalışmasında pankreasın kesilen küçük dallarının iyi bağlanmamasına veya kenarının iyi hemostaz yapılmamasına bağlıdır. 34 Antikoagulan tedavinin azaltılması veya durdurulması ile düzeltilemeyen kanamalarda nakil alanının gözden geçirilmesi uygun olacaktır. Hematomun boşaltılması ve bulunabilirse kanama odağının sütüre edilmesi gerekir. CERRAHİ İNFEKSİYONLAR Kan dolaşımı infeksiyonu Cerrahi infeksiyonlar, ilk aylarda kendini birçok kez bakteriyemi tarzında gösterir. Takılan organ ve hasta hayatını tehdit eder. Gram-negatif bakteriyemi insidensi organ nakli olmuş kişilerde normal popülasyona göre 20 kez daha fazladır. Görülme sıklığı en fazla pankreas transplantasyonundan sonraki ilk ayda olmasına karşın, daha sonraki aylarda da görülmeye devam eder. Yıllık insidensi değişik çalışmalarda %4-9 arasındadır. Pankreas nakli sonrası oluşan bakteriyemilerde donör yaşı ve tip 2 diyabet risk faktörü olarak saptanmıştır. 63

6 Kan dolaşımı infeksiyonu, üriner sistem, intraabdominal, renal veya akciğer ya da intravenöz giriş yolu olan kateterlerden kaynaklanabilir. En sık görülen kaynak intraabdominal infeksiyonlardır. İntraabdominal kaynaklı infeksiyonlar diğerlerine göre daha kötü seyrederler. Hastane yatış süreleri daha uzundur, mortaliteleri daha fazladır, buna bağlı olarak da maliyet yükselir. Kateter kaynaklı sepsislerde koagülaz negatif stafilokok daha sıklıkla ürerken, diğer kaynaklardan oluşan sepsislerde gram-negatif basiller ön plandadır. Uzun süreli kullanılan diyaliz kateterleri özellikle yüksek kontaminasyon riski taşımaktadır. En sık rastlanan gram-negatif patojen E. coli olup, üriner sistem kaynaklıdır. P. aeruginosa daha az sıklıkla görülmesine karşın, nozokomiyal kaynaklı bakteriyemiden en fazla sorumlu olan mikroorganizmadır. Son yıllarda infeksiyonlardan sorumlu bakterilerin dirençli suşlardan oluştuğu gözlenmektedir. Pseudomonas suşlarının %18 i, enterokokların ise %50 sinin çoklu-ilaç dirençli suşlar olduğu bildirilmektedir. Posttransplant bakteriyeminin tanısı bazen güçlük taşıyabilir. İmmünosupressif ilaçlar, infeksiyon tanısında kullanılan CRP ve lökosit gibi laboratuvar yöntemlerinin veya ateş gibi nonspesifik bulguların yükselmesini önleyebildiği gibi, bu parametreler akut rejeksiyon ataklarında da yükselerek tanıda zorluğa neden olabilir. Bu nedenle kan kültürü en önemli tanı aracı olarak görülmektedir. Tedavi kan kültürüne göre yönlendirilse de ampirik olarak glikopeptit ve karbapenem türevlerine bir antifungal ajanın eklenmesi yararlı olur. Ancak tedaviden önce önlenmesi daha önemlidir. Bu nedenle intravasküler ve idrar kateterlerinin mümkün olduğu kadar erken çekilmesi tercih edilmelidir. İntraabdominal İnfeksiyonlar İntraabdominal infeksiyonlar pankreas naklinden sonra görülen en ciddi ve yaşamı tehdit edici infeksiyonlardan biridir. Mortalite oranı %6-20 arasında değişmektedir. Polimikrobiyal veya fungal infeksiyonlarda mortalite oranı daha yüksektir. İntraabdominal infeksiyonlar vasküler trombozdan sonra greft kaybına neden olan en sık teknik problemdir. Uygun tedaviye rağmen, %50-60 oranında greftin çıkartılması gerekmektedir. İntraabdominal infeksiyonu olan hastalarda bir yıllık sağ kalım oranı %60 iken, infeksiyonu olmayan alıcılarda bu oran %82 ye yükselmektedir. Lokalize abselerle kendini gösterebildiği gibi jeneralize peritonit şeklinde de saptanabilir. Hastaların yarısı peritonit yarısı da lokalize abse ile kendini belli eder. Lokalizasyon, hastanın genel durumu veya abse ya da peritonit haliyle karşımıza çıkma durumuna göre klinik bulgular verdiği gibi, tedavisi de ona göre şekillenir. Pankreas naklinde deneyim sahibi oldukça, pankreasın saklama koşulları düzeldikçe, tanı ve tedavideki gelişmelerle zaman içinde bu komplikasyonun görülme sıklığında ve mortalite hızında azalma olmuştur yıllarında görülme sıklığı %30 lardan 1990 larda %20 lere, 2000 li yıllarda da %5-10 seviyesine düşmüştür. SPK yapılan hastalarda PAK veya PTA yapılanlara göre daha sık intraabdominal infeksiyon görülmektedir. Duodenum kaçakları intraabdominal infeksiyonların en önemli nedeni olmakla beraber, donör duodenumdan ameliyat sonrası oluşan kontaminasyonların da önemli rol oynadığı düşünülmektedir. Duodenum kaçaklarından da sorumlu en önemli faktör donör yaşıdır. Çok değişkenli analiz yapılan bir çalışmada donör yaşının 40 dan büyük olduğu durumlarda duodenum kaçak oranı %16 iken, 40 dan küçük olduğu olgularda %3 olarak saptanmıştır. Bir başka çalışmada da donör vücut kitle indeksi önemli bulunmuştur. Bu çalışmada donör vücut kitle indeksi 25kg m -2 altında olan alıcılarda intraabdominal infeksiyon oranı %11.7 olarak bulunurken, 25kg m -2 üstünde olan olgularda bu oran %21 olarak saptanmıştır. Alıcıya ait risk faktörleri olarak da obezite ve periferik vasküler hastalık varlığı bulunmuştur. İntraabdominal infeksiyonun bir diğer nedeni de pankreatittir. İskemi-reperfüzyon hasarından sonra oluşan pankreas hücrelerinde şişme ve enflamasyon organ çevresinde sıvı kolleksiyonuna ve daha sonra da infeksiyona neden olabilir. Uzun süreli diyalize giren hastalarda da risk artmış olarak bulunmuştur. Ayrıca, böbreğin soğuk iskemi süresini, pankreasın soğuk iskemi süresini ve hastanede yatış süresini de risk faktörleri olarak saptayan çalışmalar mevcuttur. Hastanın klinik tablosu infeksiyonun şiddetine ve lokalizasyonuna göre değişir. Duodenum anastomoz kaçaklarında enterik içeriğin ya da idrarın periton boşluğuna karışması hastada jeneralize peritonite yol açar. Bu tabloda hastanın genel durumu bozuktur, taşikardi, yüksek ateş, lökositoz ve peritonite özgü batında fizik bulguları söz konusudur. Bilgisayarlı tomografilerde pankreas lojunda sıvı, pankreasta enflamasyon görüntüsü ile periton içinde serbest hava ve sıvı saptanır. Peritonit erken dönemde yakalanmış ve kaçak küçükse iyi bir abdominal lavajdan sonra duodenum kaçağı primer onarılır ve anastomoz sonrasına bir beslenme jejunostomisi yapılır. Getirici ve götürücü anslar arasına omega tarzı bir anastomoz uygulanmış ise bu roux-y anastomoza çevrilir. Bu durumda organa bir şans tanınmış olur. Ancak daha sıklıkla kaçak onarılmayacak kadar büyük ve peritonit ilerlemiş ise bu durumda organı çıkartmaktan başka bir çare olmaz. Bazı olgularda tablo lokalize abseler tarzında karşımıza çıkabilir. Bu durumda cerrahi olarak veya perkütan yolla abse drene edilebilinir. Uygun tedaviye karşın relaparotomi oranı %35 e kadar yükselebilir. Ağırlıklı olarak E. coli, Klebsiella ve Pseudomonas suşları izole edilirler. Antifungal profilaksinin rutine girmesiyle azalmasına karşın, nadir olarak da Candida suşları izole edilebilir. İntraabdominal infeksiyonların cerrahi olarak tedavi edilmesinden sonra kültür için uygun ekimler yapılır. Ancak kültür sonucu çıkmadan ampirik olarak bu olasılıklara uygun antibiyoterapiye başlanır. 64

7 Mantar kaynaklı intraabdominal infeksiyonlarda nadir de olsa mikotik yalancı anevrizmalar oluşabilir. Bu yalancı anevrizmaların patlamasıyla ciddi hemorajiler olabilir ve hastanın hayatini riske sokabilir. Bu durumda acilen hasta ameliyata alınarak greft çıkartılır. Cerrahi alan infeksiyonu Pankreas nakillerinde cerrahi alan infeksiyonu (CAE) böbrek nakillerine göre daha yaygındır. İnsidensi %7-35 arasında bildirilmektedir. Ameliyat sırasında açılan donör duodenum içeriğinin ameliyat alanına akması en önemli neden olarak gösterilmektedir. Bu infeksiyon genellikle yüzeyel olabildiği gibi derin CAE şeklinde de karşımıza çıkabilir. %18 sıklığında CAE görülen bir çalışmada infeksiyonların %55.5 i yüzeyel, %45.5 i derin CAE olarak saptandı. Yüzeyel yara infeksiyonunun tanı ve tedavisi daha kolay iken, derin CAE ciddi sorun olarak görülebilir. Daha çok bakteriyel kökenlidir, nadiren funguslar saptanır. %30 oranında duodenal kaçak ile birliktedir. CAE için risk faktörleri olarak donör yaşı, retransplantasyon, pretransplant periton diyalizi, uzun diyabet öyküsü, uzamış soğuk iskemi süresi, donörün ve alıcının obezitesi, greft pankreatiti, akut tübüler nekroz, akut rejeksiyon atağı ve mtor inhibitörlerinin kullanılması sayılabilir. Pankreas nakillerinin böbrek nakillerine göre daha uzun sürmesi risk açısından önemli bir faktör sayılırken, SPK ameliyatının PAK ve PTA ya göre daha uzun sürmesinin de infeksiyon riskini artıran faktörlerden biri olduğu düşünülmektedir. 36 İzole edilen mikroorganizmalar altta yatan nedene göre değişmektedir. İzole CAE genellikle monomikrobial olup, gram-pozitif ağırlıklıdır. Stafilokok, Enterokok, Morganella ve Peptostreptokok suşları en sık izole edilen mikroorganizmalardır. İntraabdominal infeksiyonlarla birlikte olan CAE %50 si polimikrobiyal olup, gram-negatif bakterilerle birlikte Candida suşları da izole edilirler. Yaranın drenajının sağlanması ile yıkanması ve sık yara bakımı tedavideki en önemli basamaktır. Sistemik infeksiyon bulguları veya pürülan akıntı varlığında akıntıdan kültür antibiyogram alınarak üreyen mikroorganizmaya etkin antibiyotik de başlanmalıdır. Yüksek ateş ve lökositoz varlığında altta bir intraabdominal abse olabileceği varsayımıyla abdominal BT çekilmesi de uygun olacaktır. MEDİKAL İNFEKSİYONLAR Üriner Sistem İnfeksiyonları Böbrek naklinde olduğu gibi pankreas naklinde de üriner sistem infeksiyonları oldukça sıktır. Özellikle mesane anastomozu yapılanlarda daha sık görülür. Mesane anastomozu kullanılan hastalarda pankreas sıvısının mesane mukozasını tahriş etmesi ve idrarın bikarbonat sekresyonuyla alkalen olması nedeniyle infeksiyonların tekrarlaması kolay olur. %10-20 arasında tekrarlayan üriner sistem infeksiyon oranı bildirilmiştir. Ayrıca diyabetik hastalarda nörojenik mesane insidensinin yüksek oluşu da bir başka risk faktörüdür. Sıklıkla E. coli, Enterococcus, Klebsiella, Proteus, Candida ve Pseudomonas izole edilen mikroorganizmalardır. Kültür sonucu izole edilen mikroorganizmaya uygun antibiyotik tedavisi ile başarı oranı yüksektir. Buna karşın düzelmeyen veya sık tekrarlayan olgulara sistoskopi yapılması uygun olacaktır. Yabancı cisim olarak kabul edilebilecek dikiş materyalleri çıkartılmalıdır. Sık tekrarlayan üriner sistem infeksiyonları nedeniyle, nadir olgularda mesane anastomozu bozularak enterik anastomoza dönülmesini savunan yayınlar da mevcuttur. Sitomegalovirüs infeksiyonları Diğer organ nakillerine göre daha yoğun immunosupressif tedavi kullanılması, daha sık akut rejeksiyon atakları görülmesi nedeniyle, pankreas nakilleri sitomegalovirüs (CMV) infeksiyonları açısından en riskli organ nakillerinden biridir. Bu nedenle CMV profilaksisi pankreas nakillerinde rutin uygulama haline gelmiştir. CMV infeksiyonlarının profilaksisinde 2 ayrı yaklaşım söz konusudur. Preemptif diye adlandırılan yaklaşımlardan biri, virüs partikülünün DNA sını belirli aralıklarla takip ederek pozitif olduğu anda daha hastalık belirtileri gözükmeden antiviral ilaca başlanmasıdır. Profilaksi diye adlandırılan diğer yöntemde de herhangi bir monitörizasyon yapmadan antiviral ilacın uygulanmasıdır. CMV infeksiyonlarının tanısında serolojinin hiçbir değeri yoktur. İnfeksiyonun tanısında, preemptif tedavi için monitörizasyonda veya tedavi sonrası takiplerde CMV pp65 antijenemi testi ve PCR önem kazanır. CMV pp65 testi ucuz ve kolay uygulanabilir olmasına karşın, değerlendirmesindeki subjektivite ve özellikle nötrofil sayısının 1000/mm 3 altında olduğu durumlarda doğruluk derecesi azalması önemli dezavantajlarıdır. PCR yöntemi ile CMV viral yük testi (QNAT) ise daha pahalı cihaz ile kit ve testi yapanın daha uzmanlaşmış olmasını gereksindirmesi yanı sıra hassasiyetinin daha fazla olması nedeniyle preemptif tedaviye başlama kararı ve tedavinin izlenmesi amacıyla sık kullanılmaktadır. Pankreas transplantasyonunda rutin ATG uygulanması CMV riskini artırmaktadır. Ülkemizde yapılmış bir çalışma olmamasına karşın, pankreas transplant hastalarında seronegativite oranının yüksek olduğu bildirilmektedir. Ayrıca pankreas dokusu 65

8 içindeki yoğun lenfatik yapının viral yükü artırdığı konusunda yayınlar mevcuttur. Bu nedenlerle pankreas nakillerinde CMV profilaksisinin önemli olduğu bilinmektedir. Profilaksi uygulanmayan pankreas nakillerinde CMV infeksiyon insidensinin %30-70 arasında değiştiği bildirilmektedir. Hastaların yarısında semptomatik CMV hastalığı gelişmektedir. Oral valgansiklovir ile profilaksi uygulanan hastalarda bu oran %7 ye düşmektedir. Oral alındığında biyoyararlılığı yeterli olmayan gansiklovir ile profilaksi yapıldığında CMV insidensi %24-37 arasında değişmektedir. 205 hastayı içeren bir çalışmada oral gansiklovir ile %22, oral asiklovir ile %43 ve profilaksi almayan hastalarda %44 infeksiyon oranı bildirilmiştir. Aynı çalışmada akut rejeksiyon atağı gelişen hastalarda, atak sırasında veya sonrasında CMV infeksiyon oranı %91 iken, rejeksiyon sonrası görülme oranı ancak %9 olarak bildirilmiştir. Seronegatif alıcılarda CMV infeksiyon insidensi oral gansiklovir profilaksisine karşın %30-50 arasındadır. Bu hastaların yarısında profilaksi kesildikten aylar sonrasında infeksiyon görülür. Bu nedenle özellikle donörün seropozitif olduğu durumlarda, seronegatif alıcılarda CMV profilaksisinin 100 günden daha fazla sürmesini öneren yazarlar vardır. Özellikle pankreas transplantasyonu sonrası 3 aydan sonraki dönemde CMV reaktivasyonu böbrek ve karaciğer nakillerine göre oldukça fazladır. Asiklovir ile yapılan ilk çalışmalarda profilaksinin yararı yeteri kadar gösterilememiştir. 123 hastalık retrospektif bir seride yüksek doz asiklovir kullanan hastalarda CMV infeksiyonu %26, profilaksi kullanılmayan hastalarda ise %35 oranında görülmüştür. Ancak birçok çalışmada gansiklovir asiklovirden daha etkin bulunmuştur. Asiklovir ile oral gansiklovirin karşılaştırıldığı retrospektif bir çalışmada CMV infeksiyon hızı asiklovir grubunda %59, gansiklovir grubunda ise %22 olarak bulunmuştur. Bazı merkezler profilakside intravenöz (IV) immunglobulin kullanmaktadırlar. Ancak bunun standart profilaksiye üstünlüğü gösterilememiştir. CMV profilaksisi sadece CMV infeksiyon hızını düşürmekle kalmayıp akut rejeksiyon ataklarını ve diğer herpes infeksiyonlarının görülmesini de azalttığı iddia edilmektedir. Gansiklovir profilaksisinin karşılaştırıldığı randomize bir çalışmada gansiklovir alan hastalarda 3 yıllık rejeksiyon görülmeksizin sağ kalım %61.4 iken, profilaksi almayan hastalarda bu oran %42.2 ye düşmüştür. Pankreas nakillerinde CMV hastalığı kendini CMV pnömonisi, hepatiti gibi belli ettiği gibi CMV pankreatiti şeklinde de gösterebilir. İntravenöz gansiklovir ile tedaviye başlanmalıdır. Tedavi süresi genellikle 2-4 haftadır. Birkaç günlük intravenöz tedaviden sonra oral valgansiklovir tedavisine geçilebilinir. Pankreas nakillerinde özellikle rejeksiyon sonrası gelişen CMV infeksiyonlarında nüks oranı oldukça yüksektir. Bu nedenle intravenöz tedaviden hemen sonra oral valgansiklovir ile 2-4 hafta daha tedavinin uzatılması önerilmektedir. VICTOR çalışmasında, CMV hastalığının tedavisinde, oral valgansiklovirin de iv gansiklovir kadar etkin olduğu gösterilmiştir. Hastalığın tedavisinde oral gansiklovir, valasiklovir veya asiklovir kullanılmamalıdır. Gerek oral valgansiklovir gerekse iv gansiklovir için kreatinin klirensine göre doz ayarlaması yapılmalıdır. CMV infeksiyonlarında gansiklovir rezistansı ayrı bir sorun oluşturur. %10 civarında bir ilaç direnci söz konusudur. Bu durumda nefrotoksik olmasına karşın foscarnet veya cidofovir kullanma zorunluluğu olabilir. BK virüs infeksiyonu BK virüs nefropatisi 25 yıl önce tanımlanmış olup, böbrek nakillerinden sonra güçlü immunosupressif ilaçların daha sık kullanılmasıyla giderek daha fazla böbrek kayıplarından sorumlu olmaya başlamıştır. BK virüs infeksiyonu açısından pankreas nakli sadece PAK uygulanan hastalarda önemlidir. Özellikle PAK uygulanan hastalarda iki kez indüksiyon tedavisi verildiğinden bu grup hastalarda BK infeksiyon insidensi biraz daha fazladır. Ayrıca pankreas naklinde akut rejeksiyon oranları da sadece böbrek nakline göre daha fazladır. PAK uygulanan hastalarda BK insidensi %7-14 arasında değişmektedir. BK infeksiyonu tanısı için, her ne kadar pankreas için sağlıklı bir sonuç vermeme olasılığı varsa da, histolojik örnekleme böbrekten yapılmalıdır. Viremi veya virürinin klinik ya da histolojik olarak BK infeksiyonu ile korele olmadığını gösteren yayınlar mevcuttur. BK virüs infeksiyonlarında aşırı immunosupressif tedavi en önemli risk faktörüdür. Küçük hasta sayılı çalışmalarda, BK virüs infeksiyonunda takrolimus ve/veya mikofenolat türevlerinin sorumlu olduğu konusunda genel bir inanış dışında bazı yayınlar varsa da, ATG dahil hiçbir ilacın tek başına sorumlu tutulamayacağını bildiren yayınlar da mevcuttur. Bununla birlikte akut rejeksiyon ataklarının ve tedavisi sırasında verilen pulse steroid tedavi sayısının en önemli risk faktörü olduğu bildirilmektedir. 66

9 Epstein Barr Virüs İnfeksiyonu ve Posttransplant Lenfoproliferatif Hastalık Posttransplant lenfoproliferatif hastalık (PTLH) olguların büyük bir kısmında Epstein-Barr virüs infeksiyonu ile birliktedir. PTLH insidensi verilen immünosupresyonun şiddeti ile yakından ilgilidir. Pankreas naklinde rutin olarak kullanılan indüksiyon tedavisinin riski artırdığı bildirilmektedir. Özellikle ATG sonrası CD4/CD8 oranındaki azalma ve bu azalmanın uzun sürmesi risk açısından anlamlıdır. Pankreas nakli yapılan ve hepsinde ATG kullanılan 49 hastanın %8,2 sinde PTLH görüldü. Bu durum özellikle OKT3 alan ve CMV profilaksisi almayan hastalarda daha fazla saptandı. Donörün seropozitif, alıcının ise seronegatif olduğu durumlarda bu risk daha da artacaktır. 34 hastalık pankreas-böbrek nakli çalışmasında 4 hastada PTLH saptandı. Bu olgulardan üçü seronegatif hastada ortaya çıktı. Pankreas-böbrek nakillerinde PTLH takılan organlarda görülebileceği gibi, uzak organlarda da ortaya çıkabilir. Israel Penn Uluslar arası Tümör Kayıt sisteminde takılan organda %27, %15,3 oranında sadece lenf bezlerinde, lenf bezi ve diğer taraflar %38,4, santral sinir sisteminde %19, sindirim sisteminde %17 ve dalakta %11,5 oranında görülmektedir. Histolojik olarak, poliklonal B-hücreli hiperplaziden monoklonal B-hücreli lenfomaya kadar değişiklik gösterebilir. Takılan organlarda gelişen lenfomalarda sağ kalım diğer bölgelerdekilere göre daha iyidir. Antiviral tedavilere ve immünosupresif tedavilerde doz azaltılmasına daha iyi cevap verirler. Pankreas transplantasyonundan sonra gelişen PTLH prognozu karaciğer ve böbrek nakillerinden sonra gelişenlere göre daha kötüdür. PTLH geliştikten sonra genel mortalite %61 olup, en ciddi prognoz santral sinir sisteminde gelişen hastalardadır. CMV profilaksisi için verilecek antiviral tedavinin koruyucu olduğunu bildiren yayınlar mevcuttur. Hastalık geliştikten sonra immünosupresif tedavinin azaltılması veya kesilmesi, antiviral tedavi, CHOP kemoterapisi ve rituksimab uygulanması önerilmektedir. Bu tedavilerle gerilemeyen durumlarda takılan organın çıkartılması uygun olacaktır. Fungal İnfeksiyonlar İmmünosupressif hastalarda gelişen mantar infeksiyonları oldukça ciddi sonuçlar doğurur. Bakteriyel ve viral infeksiyonlara göre daha nadir görülmesine karşın, mortalite oranları bu infeksiyonlardan daha fazladır. Mantar infeksiyonlarının %80 i Candida ve aspergillus suşları ile gelişir. Pankreas nakli yapılan hastalarda invaziv mantar infeksiyonu görülme oranı %5-42 arasında değişmektedir. Yıllık insidensi %3,4 civarındadır. %10 oranında hiçbir semptom vermez iken, %10 hastada septik tablo saptanır ve klinikte en fazla görülen cerrahi alan infeksiyonundan arteriyel psödoanevrizmaya kadar değişik tabloda karşımıza çıkarlar. Kandidaların en önemli kaynağı donör duodenumudur. Özellikle duodenum anastomoz kaçaklarından sonra görülme sıklığı artar. Kan, doku biyopsisi, yara sürüntüsü, balgam ya da bronkoalveoler lavaj sıvısından elde edilen materyalin uygun şartlarda kültürü ile tanı konur. Ancak klinik olarak mantar şüphesi olan hastaların %25-30 unda kültür negatif olabildiği gibi, çevredeki sporlar nedeniyle de yanlış pozitif sonuç verebilir. Böyle şüpheli durumlarda serum veya idrarda mantar metabolitlerinden D/L arabinitol veya D-mannitolün saptanması candidiasis veya aspergillosis için önemli tanı araçlarıdır. Mantar infeksiyonu saptandığında immünosupresif ilaçlar iyice azaltılmalıdır. Kültür sonucuna göre uzun süreli bir tedavi uygulanması gerekir. KAYNAKLAR 1. Akalin E, Sehgal V, Ames S, et al. Cytomegalovirus disease in high-risk transplant recipients despite ganciclovir or valganciclovir prophylaxis. Am J Transplant 2003;3: Al-Hasan MN, Razonable RR, Eckel-Passow JE, Baddour LM. Incidence rate and outcome of gram-negative bloodstream infection in solid organ transplant recipients. Am J Transplant 2009;9: Alonso D, Dunn TB, Rigley T, et al. Increased pancreatitis in allografts flushed with histidine-triptophane-ketoglutarate solution: a cautionary tale. Am J Transplant 2008;8: Asberg A, Humar A, Rollag H, et al. Oral valganciclovir is noninferior to intravenous ganciclovir for the treatment of cytomegalovirus disease in solid organ transplant recipients. Am J Transplant 2007;7: Aydın U, Yazıcı P, Töz H, Hoşcoşkun C, Coker A. Management of small bowel volvulus in a patient with simultaneous pancreas-kidney transplantation (SPKT): a case report. J Med Case Reports ;1: Baktavatsalam R, Little DM, Connolly EM, et al. Complications relating to the urinary tract associated with bladder-drained pancreatic transplantation. Br J Surg 1998;81: Baldanti F, Lilleri D, Gerna G. Monitoring human cytomegalovirus infection in transplant recipients. J Clin Virol 2008;41: Barone Gw, Hudec WA, Sailors DM, Ketel BL. Prophylactic wound antibiotic for combined kidney and pancreas transplants. Clin Transplant 1996;10: Barri YM, Ahmad I, Ketel BL, et al. Polyoma viral infection in renal transplantation. The role of immunosuppressive therapy. Clin Transplant 2001;15:

10 10. Bechstein WO, Malaise J, Saudek F, et al. Efficacy and safety of takrolimus compared with cyclosporine microemulsion in primary simultaneous pancreas-kidney transplantation: 1 year results of large multicenter trial. Transplantation 2004;77: Becker YT, Collins BH, Sollinger HW. Technical complications of pancreas transplantation. Curr Opin Organ Transplantation 1998;3: Benedetti E, Gruessner AC, Troppmann C, et al. Intraabdominal fungal infections after pancreatic transplantations: incidence, treatment and outcome. J Am Coll Surg 1996;183: Berger N, Wirmsberger R, Kafka R, et al. Infectious complications following 72 consecutive enteric-drained pancreas transplants. Transpl Int 2006;19 (7): Brennan DC, Agha I, Bohl DL, et al. Incidence of BK with takrolimus versus cyclosporine and impact of preemptive immunosuppression reduction. Am J Transplant 2005;5: Bressollette-Bodin C, Coste-Burel M, Hourmant M, et al. A prospective longutidinal study of BK virus infection in 104 renal transplant recipients. Am J Transplant 2005;5: Bustami RT, Ojo OA, Wolfe RA, et al. Immunosuppression and the risk of posttransplant malignancy among cadaveric first kidney transplant recipients. Am J Transplant 2004;4: Choquet S, Leblond V, Herbrecht R, et al. Efficacy and safety of rituximab in B-cell post-transplantation lymphoproliferative disorders: results of a prospective multicenter phase 2 study. Blood 2006;107: Ciancio G, Julian J, Fernandez L, et al. Successful surgical salvage of pancreas allografts after complete venous thrombosis. Transplantation 2000;70: Ciberia MT, Lopez-Guillermo A, Colomer D, et al. Diffuse large B-cell lymphoma arising from donor lymphoid cells after renal and pancreatic transplantation. Ann Hematol 2003;82: Cockfield SM. Identifying the patient at risk for posttransplant lymphopaliferative disorder. Transplant Infect Dis 2001;3: Coiffier B, Lepage E, Briere J, et al. CHOP chemotherapy plus rituximab compared with CHOP alone in elderly patients with diffuse large B-cell lymphoma. N Engl J Med 2002;346: Çoker A, Zeytunlu M, Sözbilen M, ve ark. Tip 1 diabetes mellitus ve son dönem böbrek yetmezliği bulunan hastalarda eşzamanlı pankreas - böbrek transplantasyonu. Ulusal Cerrahi Dergisi 2003; 19: Darenkov IA, Macarelli MA, Basadonna GP, et al. Reduced incidence of Epstein-Barr virus-associated posttransplant lymphoproliferative disorder using preemptive antiviral therapy. Transplantation 1997;64: Delis S, Dervenis S, Bramis J, et al. Vascular complications of pancreas transplantation. Pancreas 2004;28: Delmonico FL. Cadaver donor screening for infectious agent in solid organ transplantation. Clin Infect Dis 2000;31: Dinçkan A, Demirbaş A. Pankreas transplantasyonu. Türkiye Klinikleri Cerrahi Tıp Bilimleri 2006;26: Doujdijan V, Abecassis MM, Cooper JL, et al. Pancreas transplant salvage after acute venous thrombosis. Transplantation 1993;6: Drachenberg CB, Papadimitriou JC, Farney A, et al. Pancreas transplantation: the histologic morphology of greft loss and clinical correlation. Transplantation 2001;71: Dubernard JM, Traeger J, Neyra P, et al. A new method of preparation of segmental pancreatic grafts for transplantation in trial in dogs and in man. Surgery 1978; 84: Duclos AJ. Krishnamurthi V, Lard M. et al. Prevalence and clinical course of BK virus nephropathy in pancreas after kidney transplant patients. 31. Eckhoff DE, Sollinger HW. Surgical complications after simultaneous pancreas-kidney transplant with bladder drainage. Clin Transplant 1993;7: Elkhammas EA, Henry MI, Tesi RJ, et al. Cytomegalovirus prevention in combined kidney-pancreas transplantation using acyclovir alone. Transplant Proc 1994;26: Emery VC, Sabin CA, Cope AV, et al. Application of viral-load kinetics to identify patients who develop cytomegalovirus disease after transplantation. Lancet 2000;355: Everett JE, Wahoff DC, Statz C et al. Characterization and impact of wound infection after pancreas transplantation. Arch Surg 1994;129: Everett JE, Wahoff DC, Statz C, et al. Characterization and impact of wound infection after pancreas transplantation. Arch Surg 1994:129: Fontana I, Bertocchi M, Diviacco P, et al. Infections after simultaneous pancreas and kidney transplantation: a single center experience. Transplant Proc 2009;41: Gane E, Saliba E, Valdecasas GJ, et al. Randomized trial of efficacy and safety of oral ganciclovir in the prevention of cytomegalovirus disease in liver-transplant recipients. The Oral Ganciclovir International Transplantation Group. Lancet 1997;350:

11 38. Gettman MT, Levy JB, Engen DE, Nehra A. Urologic complications after kidney-pancreas transplantation. J Urol 1998;159: Gilabert R, Fernandez-Cruz L, Real MI, et al. Treatment and outcome of pancreatic venous greft thrombosis after kidneypancreas transplantation. Br J Surg 2002;89: Grossi PA. Clinical aspects of invasive candidiasis in solid organ transplant recipients. Drugs. 2009;69 (Suppl 1): Groth CG, Collste H, Lundgren G, et al. Successful outcome of segmental human pancreatic transplantation with enteric exocrine diversion after modifications in technique. Lancet 1982;1: Gruessner AC, Sutherland DER. Analysis of United States and non-us pancreas transplants reported to the United Network for Organ Sharing (UNOS) and the International Pancreas Transplant Registry as of October In: Terasaki PI, Cecka JM, eds, Clinical Transplants Los Angeles: UCLA Tissue Typing Laboratory, 2001; Gürkan A, Kaçar S, Varılsüha C, ve ark. Pankreas transplantasyon deneyimimiz. ONKKD IV. Kongresi Transplantasyon Mayıs 2004, Kapadokya 44. Hagerty JA, Ortiz J, Reich D, Manzarbeitia C. Fungal infections in solid organ transplant patients. Surg Infect (Larchmt). 2003;4: Hakim NS, Gruessner AC, Papolois BE, et al. Duodenal complications in bladder-drained pancreas transplantation. Surgery 1997;121: Hammarsten J, Holm J, Schersten T. Infections in vascular surgery. J Cardiovasc Surg 1977;18: Hanaway MJ, Buell JF, Koffron A, et al. PTLD in pancreas transplantation: a multicenter analysis. Am J Transplant 2002;2: Hesse UJ, Meester D, Troisi R, et al. The use of low dose octreotide prophylaxis in pancreatic transplants with enteric drainage: results of a prospective randomized single center trial. Clin Transplant 2005;19: Hesse UJ, Sutherland DE, Simmons RI, Najarian JS. Intraabdominal infections in pancreas recipients. Ann Surg 1986;203: Hibberd PL, Snydman DR. Cytomegalovirus in organ transplant recipients. Infect Dis Clin North Am 1995;9:863= Hirsch HH, Knowles W, Dickenmann M, et al. Prospective study of polyomavirus type BK replication and nephropathy in renal transplant patients. N Engl J Med 2005;347: Holinger EF, Powelson JA, Mangus RS, et al. Immediate retransplantation for pancreas allograft thrombosis. Am J Transplant 2009;9: Humar A, Kandaswamy R, Drangstveit MB, et al. Prolonged preservation increases surgical complications after pancreas transplants. Surgery 2000;127: Humar A, Kandaswamy R, Granger D, et al. Decreased surgical risk of pancreas transplantation in the modern era. Ann Surg 2000;231: Humar A, Paraskevas S, Khwaja K, et al. Technical failures after pancreas transplant: why grafts fail and the risk factors: a multivariate analysis. Am J Transplant 2002;Suppl 3: Humar A, Ramcharan T, Denny R, et al. Are wound complications after kidney transplant more common with modern immunosuppression? Transplantation 2001;72: Humar A, Ramcharan T, Kandaswamy R, et al. Pancreas after kidney transplant. Am J Surg 2001;72: Humar A, Ramcharan T, Kandaswamy R, et al. Transplant from obese pancreas donors; good initial function but increased incidence of surgical complications. Am J Transplant 2002;2 (suppl 3): Humar A, Ramcharan T, Kandaswamy R, et al. Transplants from obese pancreas donors; good initial function but increased incidence of surgical complications. Am J Transplant 2002;2 (suppl 3): Husain S, Chan KM, Palmer SM, et al. Bacteremia in lung transplant recipients in current era. Am J Transplant 2006;6: Kandaswamy R, Humar A, Gruessner AC, et al. Vascular greft thrombosis after pancreas transplantation: comparison of the FK and CsA era. Transplant Proc 1999;31: Kaplan AJ, Valente JF, First MR, et al. Early operative intervention for urologic complications of kidney-pancreas transplantation. World J Surg 1998;22: Kaufman DB, Leventhal JR, Gallon LG, et al. Risk factors and impact of cytomegalovirus disease in simultaneous pancreaskidney transplantation. Transplantation 2001;72: Keay S, Oldach D, Wiland A, et al. Posttransplantation lymphoproliferative disorder associated with OKT3 and decreased antiviral prophylaxis in pancreas transplant recipients. Clin Infect Dis 1998;26: Kelly WD, Lillehei RC, Merkel FK, et al. Allotransplantation of the pancreas and duodenum along with the kidney in diabetic nephropathy. Surgery 1967;61: Kotton CN, Kumar D, Caliendo AM, et al. International consensus guidelines on the management of cytomegalovirus in solid organ transplantation. Transplantation 2010;89:

12 67. Kusne K, Chakrabarti P, Akhavan-Heidari M, Corry RJ. Association of bacterial and fungal infections with surgical complications in pancreas transplant recipients. Transplantation 1999;67: Kusne K, Chakrabarti P, Akhavan-Heidari M, Corry RJ. Association of bacterial and fungal infections with surgical complications in pancreas transplant recipients. Transplantation 1999;67:S Leo S, Wong B. Current status of nonculture methods for diagnosis of invasive fungal infections. Clin Microbiol Rev 2002;15: Limaye AP, Corey L, Koelle DM, et al. Emergence of ganciclovir resistant cytomegalovirus disease among recipients of solid organ transplants. Lancet 2000;356: Linares L, Garcia-Goez JF, Cervera C, et al. Early bacteremia after solid organ transplantation. Transplant Proc 2009;41: Linhares MM, Gonzalez AM, Trivino T, et al. Simultaneous pancreas-kidney transplantation: infectious complications and microbiological aspects. Transplant Proc 2004;36: Lipshutz GS, Mahanty H, Feng S, et al. BKV in simultaneous pancreas-kidney transplant recipients: a leading cause of renal greft loss in first 2 years post-transplant, Am J Transplant 2005;5: Lo A, Stratta RJ, Egidi MF, et al. Gangciclovir prophylaxis for cytomegalovirus infection in simultaneous kidney-pancreas transplant recipients receiving takrolimus, mycophenolate mofetil, and prednisone. Transplant Proc 2001;33: Lopez-Medrano F, Rueda B, Lizasoain M, et al. Preemptive therapy is not adequate for prevention of cytomegalovirus disease in pancreas-kidney transplant recipients. Transplant Infect Dis 2009;11: Luan FL, Stuckey LJ, Park JM, Kaul D, Cibrik D, Ojo A. Six-month prophylaxis is cost effective in transplant patients at high risk for cytomegalovirus infection. J Am Soc Nephrol 2009;20: Lumbreras C, Fernandez I, Velosa J, et al. Infectious complications following pancreatic transplantation: incidence, microbiological and clinical characteristic, and outcome. Clin Infect Dis 1995;20: Mackenzie EF, Poulding JM, Harrison PR, et al. Human polyoma virus (HPV) a significant pathogen in renal transplantation. Proc Eur Dila Transplant Assoc 1978;15: Malaise J, Pratsche J, Saudek F, et al. Sirolimus versus mycophenolate mofetil in takrolimus based primary simultaneous pancreas-kidney (SPK) transplantation: 1 yr results of a multicenter trial. Xenotransplantation 2007;14: Malaise J, Ricard MJ, Moreno M, et al. Cytomegalovirus infection in simultaneous pancreas-kidney transplantation. 2005;37: Malaise J, Steurer W, Koenigsrainer A, et al. Simultaneous pancreas-kidney transplantation in a large multicenter study: surgical complications. Transplant Proc 2005;37: Manez R, Breinig MC, Linden P, et al. Posttransplant lymphoproliferative disease in primary Epstein-Barr virus infection after liver transplantation: the role of cytomegalovirus disease. J Infect Dis 1997;176: Manrique A, Jimenez C, Lopez RM, et al. Relaparotomy after pancreas transplantation: causes and outcome. Transplant Proc 2009;41: Maraschio MA, Kayler LK, Merion RM, et al. Successful surgical salvage of partial pancreatic allograft thrombosis. Transplant Proc 2006;35: Marik PE. Fungal infections in solid organ transplantation. Expert Opin Pharmacother. 2006;7: Meador TL, Krebs TL, Cheong JJ, et al. Imaging features of Posttransplantation lymphoproliferative disorder in pancreas transplant recipients. Am J Roentgenol 2000;174: Michalak G, Kwiatkowski A, Bieniasz M, et al. Infectious complications after simultaneous pancreas-kidney transplantation. Transplant Proc 2005;37: Moreno A, Cervera C, Gavalda J, et al. Bloodstream infections among transplant recipients: results of a nationwide surveillance in Spain. Am J Transplant 2007;7: Multisamy ASR, Vaidya AC, Sinha S, et al. Pancreas allograft thrombosis following intravenous immunoglobulin administration to treat parvovirus B19 infection. Transplant Infect Dis 2009;11: Nath DS, Gruessner AC, Kandaswamy R, et al. Late anastomotic leaks in pancreas transplant recipients. Clin Transplant 2005;19: Ng IO, Shek TW, Thung SN, et al. Microsatellite analysis in post-transplantation lymphoproliferative disorder to determine donor/recipient origin. Mod Pathol 2000;13: Nickeleit V, Hirch HH, Zeiler M, et al. BK-virus nephropathy in renal transplants- tubular necrosis, MHC-class II expression and rejection in a puzzling game. Nephrol Dial Transplant 2000;15: Nickeleit V, Steiger J, Mihatsch MJ. BK virus infection after kidney transplantation. greft 2005;5 (suppl):s Odorico JS, Sollinger HW. Technical and immunosuppressive advances in transplantation for insulin-dependent diabetes mellitus. World J Surg 2002;26 (2): Epub 2001 Dec

13 95. Oertel SH, Anagnostopoulos I, Bechstein WO, Liehr H, Riess HB. Treatment of Posttransplant lymphoproliferative disorder with the anti-cd20 monoclonal antibody rituximab alone in an adult after liver transplantation: a new drug in therapy of patients with Posttransplant lymphoproliferative disorder after solid organ transplantation. Transplantation 2000;69: Ozaki CE, Stratta RJ, Taylor RJ, et al. Surgical complications in solidary pancreas and combined pancreas-kidney transplantation. Am J. Surg 1992;164: Papalois BE, Troppmann C, Gruessner AC, et al. Long-tern peritoneal dialysis before transplantation and intraabdominal infection after simultaneous pancreas-kidney transplantations. Arch Surg 1996;131: Pappas PG, Alexander BD, Andes DR, et al. Invasive fungal infections among organ transplant recipients: results of the Transplant-Associated Infection Surveillance Network (TRANSNET). Clin Infect Dis. 2010;50: Paraskevas S, Coad JE, Gruessner A, et al. Posttransplant lymphoproliferative disorder in pancreas transplantation: a single center experience. Transplantation 2005;80: Patel R, Paya CV. Infections in solid organ transplant recipients. Clin Micro Rev 1997;10: Perdiz LB, Furtado GHC, Linhares MM, et al. Incidence and risk factors for surgical site infection after simultaneous pancreaskidney transplantation. J Hosp Infect 2009;72: Petit B, Le MY, Jaccard A, et al. Influence of host-recipient origin on clinical aspects of posttransplantation lymphoproliferative disorder in kidney transplantation. Transplantation 2002;73: Prieto M, Collins W, Scott MH, Sells RA. Method for home monitoring of urinary amylase after pancreas transplantation. Diabetes 1989;38: Prieto M, Sutherland DER, Fernandez-Cruz L, et al. Urinary amylase monitoring for early diagnosis of pancreas allograft rejection in dogs. J Surg Res 1986;40: Razonable RR, Rivero A, Rodrigues A, et al. Allograft rejection predicts the occurrence of late-onset cytomegalovirus (CMV) disease among CMV-mismatched solid organ transplant patients receiving prophylaxis with oral ganciclovir. J Infect Dis 2001;184: Razonable RR, van Cruijsen H, Brown RA, et al. Dynamics of cytomegalovirus replication during preemptive therapy with oral ganciclovir. J Infect Dis 2003;187: Reddy KS, Stratta RJ, Shokouh-Amiri MH, et al. Surgical complications after pancreas transplantation with portal enteric drainage. J Am Coll Surg 1999;189: Rehbinder B, Wullstein C, Bechstein WO, et al. Epstein-Barr virus associated posttransplant lymphoproliferative disorder of donor origin after simultaneous pancreas-kidney transplantation limited to pancreas allograft: a case report. Am J Transplant 2006;6: Rewers M, Kretowski A. The epidemiology of type 1 diabetes. In: Sieradzki J (ed) Diabetes. Vol 1. Via Medica. Gdansk 2006 pp: Ricard MJ, Malaise J, Moreno A, et al. Cytomegalovirus: occurrence, severity, and effect on greft survival in simultaneous pancreas-kidney transplantation. Nephrol Dial Transplant 2005;20 (suppl 2):ii25-ii Robertson P, Davis C, Larsen J, Stratta R, Sutherland DE. American Diabetes Association. Pancreas transplantation in type 1 diabetes. Diabetes Care 2004;27 (suppl 1): Rodrigues C, Munos P, Rodrigues-Creixems M, et al. Bloodstream infections among heart transplant recipients. Transplantation 2006;81: Rosenthal VD, Guzman S, Migone O, Crnich CJ. The attributable cost, length of hospital stay, and mortality of central lineassociated bloodstream infection in intensive care departments in Argentina: a prospective, matched analysis. Am J Infect Control 2003;31: Rostambeigi N, Kudva CK, John S, et al. Epidemiology of infections requiring hospitalization during long-term follow-up of pancreas transplantation. Transplantation 2010;20: Sansalone CV, Malone G, Rossetti O, et al. Pancreas retransplantation: ideal timing and early and late results. Transplant Proc 2006;38: Schoeder R, Michelon T, Fagundes I, et al. Antigenemia for cytomegalovirus in renal transplantation: Choosing a cutoff for the diagnosis criteria in cytomegalovirus disease. Transplant Proc 2005;37: Singh N, Wagener MM, Obman A, et al. Bacteremias in liver transplant recipients: shift toward gram-negative bacteria as predominant pathogens. Liver Transplant 2004:10: Sollinger HW, Cook K, Kamps D, Glass NR, Belzer FO. Clinical and experimental experience with pancreatico-cystostomy for exocrine pancreatic drainage in pancreas transplantations. Transplant Proc 1984;16: Sollinger HW, Messing EM, Eckhoff DE, et al. Urologic complications in 210 consecutive simultaneous pancreas-kidney transplant with bladder drainage. Ann Surg 1993;218:

14 120. Sollinger HW, Ploeg RJ, Eckhoff DE, et al. Two hundred consecutive simultaneous pancreas-kidney transplants with bladder drainage. Surgery 1993;114: Sollinger HW, Sasaki TM, D Alessandro AM, et al. Indications for enteric conversion after pancreas transplantation with bladder drainage. Surgery 1992;112: Somerville T, Hurst G, Alloway R, et al. Superior efficacy of oral ganciclovir over oral acyclovir for cytomegalovirus prophylaxis in kidney-pancreas and pancreas alone recipients. Transplant Proc 1998;30: Steurer W, Bonatti H, Obrist P, et al. Incidence of intraabdominal infection (Iai). A consecutive series of 40 enteric drained pancreas transplants with Fk506 and MMF immunosuppression, Transplant Int 2000;13 (Suppl 1): Steurer W, Margreiter R, Königsrainer A. Surgical techniques of pancreas transplantation. Acta Chirurgica Austriaca 2001;33 (1):S Steward ZA, Cameron AM, singer AL, et al. Histidine-triptophane-ketoglutarate (HTK) is associated with reduced greft survival in pancreas transplantation. Am J Transplant 2009;9: Stockland AH, Willingham DL, Paz-Fumagalli R, et al. Pancreas transplant venous thrombosis: role of endovascular interventions for greft salvage. Cardiovasc Intervent Radiol 2009;32: Stratta RJ, Shokouh-Amiri MH, Egidi MF, et al. Long-term experience with simultaneous kidney-pancreas transplantation with portal-enteric drainage and takrolimus/mycophenolate mofetil-based immunosuppression. Clin Transplant 2003;17 (Suppl 9): Stratta RJ, Taylor RJ, Baynon JS, et al. Viral prophylaxis in combined pancreas-kidney transplant recipients. Transplantation 1994;57: Sutherland DE, Gruessner RW, Dunn DL, et al. Lessons learned from more than 1000 pancreas transplants at a single institution. Ann Surg 2001;233: Swoboda-Kopec E, Netsvyetayeva I, Paczek L, et al. Algorithm of clinical protocol lowering the risk of systemic mycosis infections in allografts recipients. Transplant proc 2009;41: Tanner JE, Alfieri C. The Epstein-Barr virus and posttransplant lymphoproliferative disease: interplay of immunosuppression, EBV and the immun system in disease pathogenesis. Transplant Infect Dis 2001;3: Taylor RJ, Mays SD, Grothe TJ, Stretta RJ. Correlation of preoperative urodynamic findings to postoperative complications following pancreas transplantation. J Urol 1993;150: Their M, Ronnholm K, Sairanen H, Holmberg C, Jalanko H. Serum C-reactive protein in pediatric kidney and liver transplant patients. Pediatr Transplant 2002;6: Troppmann C, Gruessner AC, Benedetti E, et al. Positive duodenal segment cultures are not associated with increased surgical complications after whole organ, bladder-drained pancreas transplantation in three recipient categories. Transplant Proc 1995;27: Troppmann C, Gruessner AC, Benedetti E, et al. Vascular greft thrombosis after pancreatic transplantation: univariate and multivariate operative and nonoperative risk factor analysis. J Am Coll Surg 1996;182: Troppmann C, Gruessner AC, Dunn DL, et al. Surgical complication requiring early relaparotomy after pancreas transplantation: a multivariate risk factor and economic impact analysis of the cyclosporine era. Ann Surg 1998;227: Trzeciak S, Sharer R, Piper D, et al. Infections and severe sepsis in solid organ transplant patients admitted from a university based ED. Am J Emerg Med 2004;27: Tyden G, Tibell A, Bolinder J, et al. Pancreatic transplantation with enteric exocrine diversion: experience with 120 cases. Transplant proc 1992;24: Verni MP, Leone JP, DeRoover A. Pseudoaneurysm of the Y-graft/iliac artery anastomosis following pancreas transplantation: a case report and review of the literature. Clin Transplant 2001;15: Wagener MM, Yu VL. Bacteremia in transplant recipients: a prospective study of demographics, etiologic agents, risk factors and outcomes. Am J Infect Control 1992;20: Wullstein C, Woeste G, Taheri AS, et al. Morbidity following simultaneous pancreas/kidney transplantation. Chirurg 2003;74: Yoshimatsu R, Yamagami T, Terayama K, et al. Percutaneous transcatheter thrombolysis for greft thrombosis after pancreas transplantation. Pancreas 2009;38:

15 Tablo I. Pankreas nakli sonrası görülen infeksiyonların sınıflaması ve korunma yolları İNFEKSİYON RİSK FAKTÖRLERİ KORUNMA Cerrahi Kan-dolaşımı infeksiyonu İntraabdominal infeksiyonlar Cerrahi alan infeksiyonu Donör yaşı Tip 2 diyabet Uzun süreli kateter Uzun süreli diyaliz Donör yaşı Alıcı ve vericideki obezite Uzamış soğuk iskemi Uzun süreli diyaliz Greft trombozu Greft pankreatiti Duodenal kaçak Kanama Uzun ameliyat süresi Alıcının obezitesi Duodenal kaçak Ameliyat sırasında kirlenme Eş zamanlı böbrek-pankreas nakli Donörün iyi seçilmesi Erken transplantasyon Kateterlerin erken çekilmesi Donörün iyi seçilmesi Soğuk iskemi süresini kısa tutmak Duodenumu iyi hazırlamak Duodenum kaçaklarına zamanında müdahale etmek Ardışık pankreas-böbrek nakli Donör duodenumu peroperatif yıkama Preoperatif antibiyotik İyi alıcı seçimi Medikal Üriner sistem infeksiyonları Sitomegalovirüs infeksiyonu BK virüs infeksiyonu Epstein-Barr virüs infeksiyonu Fungal infeksiyonlar Mesane drenajı Nörojenik mesane Mesane kateteri Uzun süreli mesane sondası Aşırı immunosupressif ilaçlar ATG Akut rejeksiyon atakları Seronegatif alıcı Ardışık pankreas böbrek nakli (PAK) Aşırı immunosupressif ilaçlar Akut rejeksiyon atakları ATG OKT3 Seronegatif alıcı Duodenum kaçağı Aşırı immunosupressif ilaçlar Enterik drenaj Mesane kateteri ve sondasını erken çekme Profilaktik oral gansiklovir veya galgansiklovir Riskli hastalara 6 aya kadar varan profilaksi Steroid dozunu ve immunosupressif ajanların dozlarını optimum tutmak Profilaktik oral gansiklovir veya galgansiklovir ATG kullanımının azaltılması İmmunosupressif ajanların dozlarını optimum tutmak Duodenumu iyi hazırlamak Duodenum kaçaklarına zamanında müdahale etmek İmmunosupressif ajanların dozlarını optimum tutmak 73

16 Tablo II. Pankreas nakillerinde infeksiyon açısından risk faktörleri Donörden kaynaklanan risk faktörleri Alıcının ameliyat öncesi durumuna ait Ameliyat koşullarına bağlı risk faktörleri Ameliyat sonrası immünosupresif tedavi Yaş Obezite Aktif infeksiyonlar Yaş Obezite Eşlik eden kalp hastalığı ya da KOAH Hastanede uzun süre yatma Preoperatif antibiyotikler Aktif infeksiyonlar Uzun süredir periton diyalizi olması Mesanede boşalma problemi/nörojenik mesane Uzamış soğuk iskemi Graft pankreatiti Aşırı duodenal devaskülarizasyon Duodenum kaçakları Ameliyatın uzun sürmesi Ameliyat sırasında duodenal içeriğin batına yayılması Antitimosit globulin kullanımı Pankreasa ait akut rejeksiyon atakları Beraber takılan böbreğe ait akut rejeksiyon atakları Tablo III. Donör organ ile taşınması olası mikroorganizmalar Mikroorganizmalar Taşındığı kesin gösterilenler Taşınması olası olanlar Bakteriyel Gram-negatif enterik basiller S. aureus P. aeruginosa Bacteroides fragilis Mycobacterium tuberculosis Treponema pallidum Yersinia enterocolitica Brucella Salmonella Viral Sitomegalovirüs Herpes simplex B ve C hepatitleri Delta hepatiti HIV EBV Kuduz Mantar Candida albicans Histoplasma capsulatum Cryptococcus neoformans Protozoa Toksoplazma Strongyloides stercoralis Trypanosoma cruzi Plasmodium suşları 74