Vakalarla Dissosiyatif Amnezi Görünümleri

Transkript

1 Vakalarla Dissosiyatif Amnezi Görünümleri Dr. Fatma Doğan SAĞLIK BAKANLIĞI ÜNİVERSİTESİ HAYDARPAŞA NUMUNE EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ PSİKİYATRİ KLİNİĞİ 53. Ulusal Psikiyatri kongresi Bursa

2 2

3 DSM-5 te Çözülme (Dissosiyasyon) Bozuklukları Kimlik Çözülmesi Bozukluğu Unutkanlık Çözülmesi (Dissosiyatif Amnezi) Kendine Yabancılaşma (Depersonalizasyon)/ Gerçekdışılık (Derealizasyon) Bozukluğu Tanımlanmış Diğer bir Çözülme Bozukluğu Tanımlanmamış Çözülme bozukluğu 3

4 Unutkanlık Çözülmesi (Dissosiyatif Amnezi) A. Sıradan bir unutkanlıkla açıklanamayacak bir biçimde, genellikle örseleyici yada gerginliği tetikleyici nitelikte, özyaşamöyküsüyle ilgili bilgileri anımsayamama. B. Bu belirtiler klinik açıdan belirgin bir sıkıntıya, yada toplumsal işle ilgili alanlarda yada önemli diğer işlevsellik alanlarında işlevsellikte düşmeye neden olur. 4

5 Unutkanlık Çözülmesi (Dissosiyatif Amnezi) C. Bu belirtiler bir maddenin, yada nörolojiyi ilgilendiren bir durumun, yada başka bir sağlık durumunun fizyoloji ile ilgili etkilerine bağlanamaz D. Bu bozukluk kimlik çözülmesi bozukluğu, örselenme sonrası gerginlik bozukluğu, akut gerginlik bozukluğu, bedensel belirti bozukluğu, yeğin yada ağır olmayan nörobilişsel bozuklukla daha iyi açıklanamaz 5

6 Varsa belirtiniz: Unutkanlık Çözülmesi (Dissosiyatif Amnezi) Kaçış çözülmesi (dissosiyatif füg) ile birlikte: Kimliğini yada diğer önemli özyaşamöyküsel bilgilerini unutmanın eşlik ettiği, görünüşte amaçlı gezinti, yada şaşkın bir biçimde dolaşma. 6

7 Değinilecek özellikler Amnezi türü Amnezi öncesi akut veya kronik bir psikolojik stresör etkisi Hafif kafa travmasının varlığı (eşlik eden nörolojik muayene ve nörogörüntüleme bulgusu olmaksızın) Çocukluk çağı travmasının varlığı Amneziye eşlik eden başka bir psikiyatrik belirtinin varlığı Amnezi öncesi dönemde bilinen bir psikiyatrik hastalığın varlığı Füg varlığı Amnezinin süresi/gidişatı 7

8 Amnezi Türü Vakaların büyük çoğunluğunda, retrograd epizodik otobiyografik bellek kaybı mevcut. Bazı vakalarda kişinin kim olduğuna ve kişisel geçmişine ilişkin tüm anılarını içeren bir kayıp söz konusu iken (jeneralize retrograd otobiyografik) Bazı vakalarda sadece belirli bir konuya ya da belirli bir zaman dilimine ilişkin anıların kaybolduğunu görebiliyoruz (spesifik retrograd otobiyografik?). Bu gruptakilerde genellikle psikolojik zorlanmanın sebebiyle doğrudan ilişkili bir kayıp görünüyor. Nadiren tabloya anterograd bellek kaybı ya da semantik bellek kaybı eşlik edebiliyor. 8

9 Örnek 1 (jeneralize retrograt otobiyografik) 40 yaşlarında, erkek hasta Hafızasını kaybettiğini gösteren tıbbi bir belgeye ihtiyaç duyulması ile farkediliyor Öyküsünde, hastanın bulunmasından 5 yıl önce meydana gelen Japonya daki büyük depremde enkaz altından çıkarıldığı ve o andan önceki anılarını hatırlayamadığı anlaşılıyor. Genel fizik ve nörolojik muayenede patolojik bir bulguya rastlanmamış. Zeka düzeyi normal sınırlardaymış. Amnezisi nedeniyle kaygılı olduğu belirtilen hastanın laboratuvar ve beyin MR sonuçları normalmiş. Deprem anından önceki hayatına yönelik otobiyografik bellek kaybı olduğu belirlenmiş. Enkaz altından çıkarılmasından sonra yaşadığı anıları ise hatırlıyormuş. Odagaki et al,

10 Örnek 2 (anterograt bellek kaybı birlikteliği) 35 yaşında erkek hasta, bellek bozuklukları kliniğinde değerlendiriliyor. 2 nöropsikyatr tarafından psikojenik amnezi olarak düşünülerek yönlendirilmiş. Araştırmalar sonucunda açıklayacak bir sebep bulunamamış. Bir yıl önce karısından ayrılmasıyla başlayan bellek kaybından yakınıyormuş. Ancak 20li yaşlardan beri zihninde parça parça hatırlamadığı anlar olduğundan da bahsetmiş. Ancak özellikle yeni öğrendiği otobiyografik anılarını hafızasında koruyabilmesine yönelik yakınmasına yardım istiyormuş. 1 yıldır bellek kaybı ile birlikte, ailesine veya eşine karşı da duygusal yakınlık hissetmediğini de fark etmiş. Noropsikolojik testleri anterograt ve retrograt epizodik bellekte kayıplar olduğunu gösteriyormuş. Cassel et al,

11 Örnek 3 (semantik bellekte bozukluk) 20 y kadın hasta. Araç içi trafik kazasında başının sol tarafına darbe almış, bilinç kaybı olmamış. Sonrasında bazı anılarını, anne babası ve büyükannesi dışında diğer tanıdığı kişileri hatırlamamaya başlamış. Doğum tarihini, oturduğu yeri vb bilmiyormuş. Bellek kaybı dışında ek bir şikayeti olmamış. Nörolojik değerlendirmesinde durumunu açıklayacak organik bir sebep bulunamamış. Brandt et al,

12 Örnek 3 (semantik bellekte bozukluk) Nöropsikolojik testlerinde zeka düzeyi normalmiş ( WAİS-R yapılmış), En kötü performansı genel semantik bilgileri içeren alt testlerde sergilemiş. ABD nin ilk başkanının adı, güneşin hangi yönden doğduğu, Brezilya nın ABD nin güneyinde olduğu, vb genel bilgileri bilemediği belirlenmiş. Gösterilen fotoğraflarda daha önce iyi tanıdığı ünlüleri ipuçları verilmesine ramen tanıyamıyormuş. Bellek bilgilerini içermeyen diğer bilişsel testlerde performansı iyi imiş. Norolojik değerlendirme ve yapılan kognitif testler ışığında hastanın bellek bozukluğu, psikojenik olarak değerlendirilmiş. Yeniden anlatıldığında ve öğretildiğinde otobiyografik ve semantik bilgileri kolayca yeniden öğrenebiliyormuş. Brandt et al,

13 Amnezi öncesi akut veya kronik bir psikolojik stresör etkisi Bazı vakalarda net olarak tanımlanan bir stres faktörü mevcut. Amnezinin başlaması ile ilişkilendirilebilen akut stres faktörünün bulunmadığı vakalarda -Kronik stres öyküsü -Öykü bilinmiyor? 13

14 Örnek 1 (akut stres, spesifik unutma) 15 yaşında kadın hasta, okul aktivitesiyle ilgili anılarına ilişkin ani bellek kaybı sonucu değerlendirilmiş. Ailesine göre çekingen arkadaşlık ilişkilerinde zorluk yaşayan biriymiş. Müzik aletlerine karşı ilgisi ilk başta okulun saksafon grubuna girmesini sağlamış övgüler almış. İlerleyen günlerde şef tarafından azarlandığı bir günden sonra baş ağrısından yakınmaya başlamış. Baş ağrısı yaklaşık üç gün sürmüş. Müzik grubundan bir arkadaşı provayı hatırlatmak için aradığında, ne müzik grubu aktivitelerini ne de grup üyelerini hatırlayabilmiş ve bundan dolayı mahcubiyet yaşamış. Yapılan değerlendirmeler sonucu dissosiyatif amnezi tanısı konulmuş. Seo et al,

15 Örnek 2 (Kronik stres) 28 yaşında Nijeryalı erkek hasta. Güney doğu Nijerya da tıp fakültesi son sınıf öğrencisi. 10 gündür kendisinden haber alınamadığı için kayıp ilanı verilmiş. Okulundan 634km uzaklıktaki güneybatı Nijerya daki erkek kardeşinin yanında olduğu öğrenilmiş. Hasta sadece bir akşam odasında karşısında oturan bir iskelet gördüğünü etrafın ona yabancı geldiğini hatırlıyormuş. Sonrasında korku içinde evden ayrılmış iki gün sonra kendisini kardeşinin yanında bulmuş. Ancak oraya nasıl ulaşabildiğine dair vasıta, para vb hiçbir bilgiyi hatırlayamıyormuş. Kardeşine göre yoğun ekonomik ve okulunu bitirebilmesiyle alakalı sıkıntıları varmış. Igwe et al,

16 Örnek 2 (Kronik stres) Hastanın fizik incelemede durumunu açıklayabilecek organik bir bulguya rastlanmamış ve dissosiyatif olarak değerlendirilmiş. Aynı zamanda depresif olduğu, intihar fikrinin olduğu tespit edilerek paroksetin tedavisi başlanmış. Hasta tedaviden fayda görmüş. Sınavlarına girebilmiş. 3 ay sonraki kontrolünde hala 2 günlük dönemle ilgili ayrıntıları hatırlamamaktaymış Igwe et al,

17 Örnek 3 (stres faktörü?) yaşlarında muhtemel Çin kökenli erkek hasta. Mart 2005 de Fransa nın bir şehrinde dolaşırken bulunmuş. Mmt 28p, yapısal beyin mr görüntülemesi normalmiş. Depresif veya psikotik bir belirtisi yokmuş. Hamilton ölçeğinden 7p almış. Hastanın sınırlı Fransızcası sebebiyle nöropsikolojik değerlendirmeleri kısıtlı yapılabilmiş. Bulunduğundan sonraki olanları hatırlayabiliyormuş. Fügle birlikte dissosiyatif amnezi tanısı konulmuş. 5 yıl sonra görüldüğünde klinik tablosu aynı şekilde devam ediyormuş. Thomas-Antérion et al,

18 Hafif kafa travması öyküsü Dissosiyatif amnezi olarak tanı alan bazı vaka örneklerinde, hafif kafa travmasının varlığı dikkat çekici. Nörolojik muayenede anormal bir bulguya rastlanmıyor, nörogörüntülemede patoloji yok Tanımı gereği dissosiyatif amnezi kategorisinde yer alıyorlar? Dissosiyatif/organik ayrımını sorgulatan vakalar 18

19 Çocukluk çağı travmasının varlığı Bu bilgiye genellikle ulaşılamıyor Vaka bildirileri genellikle amnezik süreçle ilgili ve o dönemde retrograd otobiyografik bellek kaybı bu bilgiyi gizliyor olabilir Travma yok? Çocukluk çağı travması belirtilen vakalarda ise -hastanın yakını tarafından belirtilmiş -amnezi belirli bir olay ya da zaman dilimini kapsadığı için hasta tarafından belirtilebilmiş. -Ya da amnezi azalmaya başladıkça belirli anıların hatırlanması şeklinde bilgiye ulaşılmış 19

20 Amneziye eşlik eden başka bir psikiyatrik belirtinin varlığı Genellikle depresif belirtiler, anksiyete belirtileri, uyku bozuklukları, intihar düşüncelerinin eşlik edebildiği görülüyor. Özellikle depresyon varlığı ve yoğun uyarılmışlık belirtilerinin varlığı, dissosiyatif amnezi gelişmesi için predispozan faktörler olarak görülüyor (Kopelman, 2000) 20

21 Örnek 1 39 yaşında erkek hasta, 2 haftadır sokaklarda dolaşıyor olmasıyla fark edilmiş. O döneme ilişkin silik karanlık tanımadığı birtakım yüzler aklına geliyormuş. Kendisini bir tünelden bakıyor gibi hissediyormuş. 1 ay sonra olaya ilişkin parça parça anılar hatırlamaya başlamış. Bu hastanın psikiyatrik öyküsünde 10 yıl önce yaklaşık 10 yıldır olan alkol bağımlılığından tedavi gördüğü öğrenilmiş. Ancak bellek bozukluğu bu durumla ilişkilendirilmemiş. Geçmişte 3 kez intihar girişimi olduğu (sonuncusu eşiyle ayrılmasından sonra) öğrenilmiş. Bulunduğundada çökkün görünüyor ve bacak ağrısından yakınıyormuş. Henning-Fast et al,

22 Amnezinin süresi/gidişatı Saatlerden haftalara uzanan zaman dilimi Nadir vakalarda yıllarca süren amnezi Kendiliğinden/terapötik müdahale ile düzelen vakalar 22

23 Füg varlığı DSM 5 e göre bir belirteç olarak anılan füg, bazı vakalarda bulunmayan, bazı vakalarda ise bir kez ya da tekrarlar tarzda bulunan bir özellik 23

24 Örnek (tekrarlayan füg varlığı) 25 y, erkek hasta annesi tarafından psikiyatri polikliniğine getiriliyor. Bekar okur yazar değil, tarım işçisi olarak çalışıyor. Düşük sosyoekonomik düzeyde biriymiş. 9 gün önce bir sabah kimseye bir şey söylemeden evden ayrılmış. Evinden 26 km uzaklıkta kirli ve dağınık bir halde dolaşırken polis tarafından bulunmuş. İsmini ve adresini hatırlayamamış. Bir sabah evinin ona değişik geldiği ve evden dışarı çıktığını hatırlıyormuş sadece. Panchal et al,

25 Örnek (tekrarlayan füg varlığı) Hastanın geçmiş öyküsünde son bir buçuk yıl içerisinde benzer şekilde 7 kez evden ayrıldığı ve başka yerlerde bulunduğu öğreniliyor. Bir keresinde evden 80 km uzakta bir tapınak civarında dilenirken bulunmuş. Bir keresinde evden ayrılışından 1 ay sonra bir grup ibadet eden insanlar arasında bulunmuş. Hasta da evden neden ayrıldığını ve nasıl seyahat ettiğini hatırlamadığını söylüyormuş. Bu olaydan önce herhangi bir stresör tariflememiş. Ancak hastanın annesinden yaklaşık 1.5 yıl önce amcası tarafından dolandırılarak kendilerine düşen mirastan pay alamadıkları ve mağdur oldukları öğreniliyor. Panchal et al,

26 Kliniğimizden vaka örnekleri 26

27 Vaka 1 KS 38 yaşında erkek hasta. 14 yıllık evli 5 çocuk sahibi. Dökümcü, Ağustos 2016 den beri çalışmıyor. Her zamanki gibi sabah işine gittiği bir gününün akşamı ailesine polisler tarafından ulaşılmış. Kim olduğunu nerede olduğunu bilemez bir halde evlerinin yakınında bulunmuş. Geçmişine ait hiçbir bilgiyi hatırlamıyormuş. 27

28 Vaka 1 Acilde yapılan kraniyal BT de akut bir patolojiye rastlanmamış. Kliniğimize gelene kadar da nöroloji ve psikiyatri tarafından değerlendirilen hastanın yapılan tüm tetkiklerinde hafıza kaybını açıklayacak organik bir sebep bulunamamış. Hasta venlafaksin 225mg olanzapin 10 mg kullanıyorken intihar fikri sebebiyle kliniğimize yönlendirilmesi üzerine yatışı yapılarak takip ve tedavimize alındı. 28

29 Vaka 1 Gelişinde muayene bulguları : Öz bakımı yerinde, görüşmeye karşı istekli, nazik. Bilinci açık, koopere, idi. Yönelimi kişi yer tam, zamanda ayı bilemedi. (Kim olduğu ve nerede olduğunun kendisine söylendiğini ifade etti). Dikkati yerinde idi. Anlık belleği: 3 kelime tekrarı 3/3, yakın belleği: 3 kelime tekrarı 1/3, ip ucu ile 3/3, akşam ne yemek yediğini doğru hatırlıyor, eşi de onaylıyor, referandumu bilemedi. Uzak belleği: Doğum yeri, okul, aile vb. otobiyografik anılar hatırlamıyordu. (epizodik otobiyografik, semantik otobiyografik) Cumhurbaşkanını ve Başbakanı biliyordu. 29

30 Gelişinde muayene bulguları : Vaka 1 Hipnogojik böcek görme şeklinde halüsinasyonlar tarifliyordu. Duygu durumu depresif, duygulanımı uyumlu idi. Düşünce içeriğinde iyileşme isteği, hafızasını geri kazanıp kazanamayacağına dair üzüntüsü, böyle yaşamak istemediği düşüncesi vardı. Soyutlamada ata sözlerini basitçe açıklayabiliyordu, yargılaması ve iç görüsü vardı. Sık uyanıyor, yüksekten atladığını görme şeklinde kabusları oluyordu 30

31 Vaka 1 Tetkikleri: Rutin kan tetkiklerinde hafif sedimantasyon yüksekliği ve kolesterol yüksekliği dışında anormal bir bulgu yoktu. EEG ve kontraslı kraniyal MR normal olarak raporlandı. Dış merkez Beyin PET: normal MMT 26/ 30 ( ayı ve kaçıncı gün olduğunu, 3 kelime tekrarı 1/3 ipucuyla 3/3). Noropsikolojik değerlendirmesinde. Semantik belleğin genel olarak korunmuş olduğu retrograt epizodik otobiyografik bellekte bozukluk olduğu belirlendi. Amnezinin başlangıcında yeni öğrendiklerini (eşini, çocuklarının adlarını vb)1-2 gün aklında tutabildiği,şimdi ise bu sürenin güne kadar uzadığı öğrenildi (anterograd amnezi) 31

32 Vaka 1 Akut stres faktörü tarif edilmiyor, çocukluk çağı travması eşinden öğrenildiği kadarıyla fiziksel şiddet ve duygusal ihmal olarak belirlendi. Geçmişte bilinen psikiyatrik öyküsü yok. Eşi ve kendi ailesi arasındaki sorunlardan ve ekonomik sıkıntılardan kaynaklanan kronik stres öyküsü mevcut. Amnezi 1 yılı aşkın süredir devam ediyor. Epizodik otobiyografik retrograd (bireysel semantik bilgiler dahil) ve kısmen anterograd amnezi düşünüldü. Halen takipte ve tedavisine Dissosiyatif amnezi tanısıyla kliniğimizde devam edilmekte. Depresif belirtilerin ve intihar fikrinin ağırlaşması sebebiyle EKT planlıyoruz. 32

33 33

34 Vaka 2 HA 27 yaşında kadın hasta. Evli 3 çocuğu var. Suriyeli, kendisi iktisat öğrencisi eşi avukat. Türkiye ye 4 yıl önce ülkelerindeki sorunlar sebebiyle gelmişler. Üsküdar da eşinin anne babası ve erkek kardeşiyle aynı evde yaşıyorlarmış. Hastaneye gelişinden yaklaşık 10 gün önce araç içi trafik kazasında arka koltukta otururken başını hafifçe ön koltuğa vurmuş. Ancak bilincinde bir bozulma olmamış. Sonrasında baş ağrısı, ziyarete gelenleri tanımama, emzirmekte olduğu bebeğini ilk çocuğu sanma gibi belirtileri ortaya çıkmış. Arapça, Türkçe, İngilizce dillerinde anlıyor ve konuşabiliyorken sadece Arapça anlar ve konuşabilir hale gelmiş. 34

35 Vaka 2 Kazadan yaklaşık 9 gün sonra görememe şikayeti de olunca, hastanemiz acil servise getirilmiş. Beyin cerrahi tarafından travmaya yönelik bir patoloji düşünülmemiş. Göz hastalıkları ışık seçemediğini söylediğini, ifade etmiş. Nöroloji kliniği tarafından amnezi ve görme kaybı sebebiyle yatırılarak tetkik edilen hastanın yapılan nörolojik muayene ve görüntülemesinde organik bir sebep bulunamamış. 35

36 Vaka 2 Hastanın Arapça Türkçe bilen aile yakını bir tercüman ile yapılan psikiyatrik değerlendirmesinde, yaşadığı son 3-4 yılı hatırlamadığı ve göremediği öğrenildi. Muayenesinde bilinci açık koopere, sorulan sorulara amaca yönelik yanıt veriyordu. Duygudurumu ötimik, duygulanımı yaşadığı tablo ile uyumsuz, güzel aldırmazlık mevcuttu. Psikotik bulgusu yoktu. 36

37 Vaka 2 Eşi ve aile yakınından hastanın yaşamış olabileceği stresörler sorgulandığında, Yaklaşık 7 ay önce kocasının bir iş arkadaşı ile özel bir yazışmasını gördüğü, bundan sonra da aldatıldığına dair düşüncelerle zihninin sürekli meşgul olduğu, bu sebeple aralarının gergin olduğu öğrenildi. Ayrıca ülkesinden gelmiş olma ve kalabalık bir ortamda yaşamaktan mutsuz olduğunu ayrı eve çıkmak istediğini zaman zaman dile getiriyormuş. 37

38 Vaka 2 Hastamız tüm bu anlatılanları da hatırlamıyordu. Eşi hatırlamıyor olmasından memnundu. Bu sayede araları düzelmiş, ve hastanın aldatılmaya yönelik rahatsızlığı son bulmuştu. Hastanın dissosiyatif amnezi ve konversif bilateral körlük olabileceği, anlatılanlar ışığında ve nöroloji kliniğinin organik bir etiyoloji bulamaması sebebiyle düşünüldü Kronik strese eklenen kafa travması, 7 aydır devam eden belirli zaman dilimi ile sınırlı epizodik otobiyografik retrograd bellek bozukluğu, semantik bellek bozukluğu (dil bilgisini unutma), eşlik eden konversif körlük belirtisi ile dikkat çeken bir vaka idi. 38

39 Vaka 2 Hastanın bir sonraki psikiyatrik değerlendirmesinde, (hastaneden taburcu olduktan yaklaşık 10 gün sonra) yılanlar içinde kaldığı ve korkarak uyandığı bir kabus sonrasında görmesinin ani bir şekilde düzeldiği öğrenildi. Halen amnezisi devam ediyordu. Belirlenen kontrole gelmedi. 39

40 Dinlediğiniz için teşekkürler 40