Sivillerde Ekstremite Ateşli Silah Yaralanmalarında Fiziksel ve Ruhsal Morbiditeyi Etkileyen Faktörler

Transkript

1 Araştırma / Research Article TAF Prev Med Bull 2012; 11(4): Sivillerde Ekstremite Ateşli Silah Yaralanmalarında Fiziksel ve Ruhsal Morbiditeyi Etkileyen Faktörler [Factors Affecting Physical and Psychiatric Morbidity in Civilian Extremity Injuries of Firearms] ÖZET AMAÇ: Ateşli silah yaralanmaları (ASY) ülkemizin en önemli sosyal ve tıbbi sorunlarından biridir. Ateşli silahlar, basit yumuşak doku lezyonlarından, büyük doku hasarlarına kadar değişebilen çeşitlilikte yaralanmalara neden olabilir ve en sık yaralanan bölgeler ekstremitelerdir. Balistik ve klinik açıdan farklılıklarına rağmen, av tüfeği ve tabanca tipi ateşli silah yaralanmaları birlikte sınıflandırılmaktadırlar. Bu çalışmanın amacı, tabanca mermi yaralanmaları (TMY) ve av tüfeği saçma yaralanmalarında (ATY) kasiskelet sistemi ve nörovasküler sistem yaralanmalarının sıklığını belirleyerek fiziksel ve psikiyatrik morbiditeye olan etkilerini değerlendirmektir. YÖNTEM: Ocak Ocak 2011 arasında ateşli silah yaralanmasıyla tedavi edilen ve bir yıl süresince izlenen 46 olgunun sonuçları değerlendirildi. Yaralanmalar, Sherman sınıflamasına göre gruplandırıldı. Travma şiddeti, yaralanma şiddeti skoru (ISS) ile değerlendirildi. Anksiyete ve depresyon skorları, hastane anksiyete ve depresyon (HAD) ölçeği ile belirlendi. Tüm hastaların yaşam kalitesi ve aktiviteleri günlük yaşam aktiviteleri (ADL) skoruyla değerlendirildi. BULGULAR: Toplam 46 hastanın 27 sinde av tüfeği yaralanması, 19 unda ise tabanca mermi yaralanması mevcuttu. Hastaların ortalama yaşı 34,70±14,71 olup, çoğu erkeklerden (%82,6) ve en sık alt extremite (%52,2) yaralanmalarından oluşuyordu. Hastaların çoğu (%58,7) av tüfeği ile yaralanmıştı ve tip 3 yaralanma (%47,8) en sık yaralanma tipiydi. ISS, HAD ve ADL skorlarında ATY ve TMY grupları arasında yaş, cinsiyet, yaralanma tipi, morbidite, mortalite, komplikasyonlar, hastanede kalış süresi ve kemik kırığı bakımından anlamlı fark yoktu (p>0.05). Bununla birlikte yaralanma tipine göre HAD skorunda (p=0.412) anlamlı farklılık olmamasına rağmen ISS (p=0.016) ve ADL skorlarında (p=0.025) anlamlı fark vardı. SONUÇ: Bu çalışmanın sonuçlarına göre farklı silahların etkileri ile yaralanma şiddeti açısından anlamlı bir fark saptanmadı. Özellikle tip 3 av tüfeği yaralanmalarının fonksiyonel sonuçları daha kötüydü. Sonuç olarak, silah tipinden ziyade yaralanma tipinin daha önemli olduğu belirlenmiş olup, ASY nın fiziksel kısıtlılık ve ruhsal morbidite ile sonuçlanabildiğini vurgulamak isteriz. SUMMARY AIM: Shoutgun injuries are one of the most important social and medical problems of our country. Shotguns produce a wide variety of injuries, ranging from minor pellet wounds to major blast injuries and the extremities are the most commonly injured areas. Although ballistic and clinical differences exist, shotgun injuries are generally classified together with pistol injuries. The aim of this study was to investigate the prevalence of musculoskeletal and neurovascular system injuries and to determine the the effects of physical and psychiatric morbidity in pistol bullet and shotgun pellet injuries. METHOD: The records of 46 patients treated between January 2009-January 2011 with firearm injuries and who were followed for one year were reviewed. Injuries were classified according to the classification of Sherman. Trauma severity was evaluated with the severity of the injury score (ISS). Anxiety and depression scores were evaluated with Hospital Anxiety and Depression (HAD) scale. All patients were evaluated with Daily Living Activities (ADL) score in terms of quality of life and activities. RESULTS: 27 of 46 patients had shotgun injuries and 19 of 46 had revolver injuries. The mean age was ± 14.71, males (82.6%) were commonly injured and lower limb injuries (52.2%) were the most common injuries. Patients (58.7%) were commonly injured wih shotgun and type 3 was the most common injury type (22/46). ISS, HAD and ADL scores were not found significantly different between shotgun and pistol groups in terms of age, gender, type of injury, morbidity, mortality, complications, duration of hospitalization and bone fractures, (p> 0.05). However, there were not any significant difference in HAD scores according to the type of injury; ISS (p = 0.016) and ADL (p = 0.025) scores were significantly different between injury types. CONCLUSION: This study revealed no significant difference between the effects of different weapons on injury severity. Functional outcomes were worse for type 3 shotgun injuries. As a result, we would like to emphasize that the type of injury was found more important than the gun type, gunshot injuries may result in physical disability and psychiatric morbidity. Gönderme Tarihi/Date of Submission: , Kabul Tarihi/Date of Acceptance: Ahmet Aslan 1 İnci Meltem Atay 2 Emin Uysal 3 Ahmet Özmeriç 4 1 Devlet Hastanesi Ortopedi ve Travmatoloji Kliniği, Afyonkarahisar. 2 Süleyman Demirel Üniversitesi Tıp Fakültesi Psikiyatri AD, Isparta. 3 Bağcılar Eğitim Araştırma Hastanesi Acil servis Kliniği, İstanbul. 4 Sincan Devlet Hastanesi, Ortopedi ve Travmatoloji Kliniği, Ankara. Anahtar Kelimeler: Ateşli Silah Yaralanması, Ekstremite, Av Tüfeği, Tabanca, Morbidite, Sivil. Key Words: Firearms Injury, Extremity, Shotgun, Pistol, Morbidity, Civilian. Sorumlu yazar/ Corresponding author: Ahmet Aslan Devlet Hastanesi Ortopedi ve Travmatoloji Kliniği, Afyonkarahisar, Türkiye. draaslan@hotmail.com DOI: /pmb

2 GİRİŞ Ateşli silah yaralanmaları (ASY) ülkemizin en önemli sosyal ve tıbbi sorunlarından biridir. Ateşli silahlara bağlı doku yaralanmalarında oluşan travmanın şiddet ve derinliğini, mermi ve dokuya ait özellikler belirler. Genellikle ekstremiteler vücudun yaralanma olasılığı en yüksek bölümlerindendir. Yaralanma tipi ve şiddetine göre izole yumuşak doku yaralanmasından kompleks nörovasküler yaralanma ve ampütasyona kadar giden ciddi komplikasyonlarla birliktedir. Bu yaralanmalar balistik etkilerinden dolayı farklı olmakla birlikte ASY sonucu oluşan kırıklarda, genellikle açık kırıklarda kullanılan sınıflama ve tedavi protokolleri uygulanmaktadır (1-6). ASY yaralanmaları; iskelet kırığı ve yumuşak doku bozukluğu ile ilişkili önemli morbitide, uzun süreli fonksiyonel yetersizlik ve uzun süreli hastanede kalışa neden olurlar (7-11). Türkiyede av tüfeği (shotgun) saçma yaralanmaları diğer ülkelerden farklı olarak, tabanca (gunshot) mermi yaralanmalarından daha sık gözlenmektedir (3,12,13). Saçma yaralanmalarına literatürde sınırlı ilgi gösterilmesine karşılık tek mermili ateşli silah yaralanmaları ayrıntılı olarak incelenmiştir (3,6,8,9). Av tüfeği saçma yaralanmaları genellikle sivillerde görülür ve çoğu kez diğer ateşli silah yaralanmalarıyla birlikte sınıflandırılsa da klinik ve balistik olarak farklıdırlar (1-3,9,10). Av tüfeği ile oluşan yaralar, tek mermi ile oluşan yaralanmaların aksine, küçük saçma deliklerinden büyük doku defektlerine kadar değişebilen çeşitlilik gösterir. Morbitide ve mortalite diğer ateşli silah yaralanmalarına göre daha fazla görülmektedir (1-3,8,11,14,15). Bu çalışmanın amacı; tabanca mermi yaralanmaları (TMY) ve av tüfeği saçma yaralanmalarında (ATY) görülen kas-iskelet sistemi ve nörovasküler sistem yaralanmalarının sıklığını belirleyerek bunların hastada oluşturduğu fiziksel ve ruhsal morbiditeyi ve etki eden faktörleri araştırmaktır. GEREÇ ve YÖNTEM Ocak 2009-Ocak 2011 yılları arasında Kastamonu Devlet Hastanesi ne ASY nedeniyle gelen 46 hastanın sonuçları değerlendirildi. Hastaların ilk değerlendirme ve müdahalesi acil serviste yapıldı. Tüm hastalara geniş spektrumlu antibiyotik, tetanos profilaksisi ve devitalize dokulara yeteri miktarda debritman uygulandı. Yaralanmanın şiddeti Acil Tıp uzmanı tarafından değerlendirilerek yaralanma şiddeti skoru (Injury Severity Score: ISS) kaydedildi (16,17). Yaralanmalar Sherman ölçütlerine göre sınıflandırıldı (3,15). Ekstremite kas-iskelet veya nörovasküler yaralanması olan hastalar ilk tedavilerinin ardından Ortopedi ve Travmatoloji Kliniğine yatırılarak elektif tedavileri yapıldı. Olgulara eşlik eden yaralanmalar ve komplikasyonların sıklığı araştırılarak, bunların hastanede kalış süresi, extremite fonksiyonları ve hasta psikolojisi üzerindeki etkisi incelendi. Hastaların sonuçları toplamda ve gruplar arasında karşılaştırılarak değerlendirildi. Hastalar ruhsal morbidite açısından; Hastane Anksiyete ve Depresyon Ölçeği (Hospital Anxiety and Depression (HAD) Scale) ile değerlendirildi (18,19). Tedavileri tamamlanarak taburcu edilen ve bir yıl izlenen hastalar fiziksel morbidite açısından; Günlük Yaşam Aktiviteleri (Activities of Daily Living (ADL) skoruyla değerlendirildi (20,21). Kaza sırasında ve sonrasında (yolda, acilde, ameliyathanede ya da yoğun bakımda) ölenler ile ayaktan tedavi edilen (yatış endikasyonu olmayan ya da kendi isteğiyle taburcu olan) hastalarda HAD ve ADL skorları değerlendirilmedi. Çalışmamızda kullandığımız Tablo 1 de özetlenen sınıflama (Sherman) ve skorlamalar (ISS, HAD, ADL) hem yurt dışında hem de ülkemizde yaygın olarak kullanılmakta olan, geçerlilik ve güvenirlikleri yüksek ölçeklerdir (16-21). Tablo 1: Skorlama ve sınıflamaların özetlenmesi. Ölçüt Açıklama Puanlama Günlük Yaşam Aktiviteleri indeksi (ADL) Hastane Anksiyete ve Depresyon Ölçeği (HAD) Yaralanma Şiddet Skoru (ISS) Sherman ASY Sınıflaması Kısıtlılıklar Bağımlı Yarı bağımlı Bağımsız Normal Sınırda normal Anormal Minör travma Majör travma Öldürücü travma 0-6 puan 7-12 puan puan 0-7 puan Uzak mesafe Tip 1 Orta mesafe Tip 2 Yakın atış Tip puan puan 0-14 puan puan puan Hastaları ATY ve TMY yaralanmaları olarak; tekrar yatışlar, diğer kliniklere yatışlar ve kontroller şeklinde taramış olsak da çeşitli nedenlerle az sayıda 390

3 hasta takipte kayboldu. Bu durum sıklık araştırmamızı etkilemiş olabilir. Diğer yandan, bu çalışmada yaralanmanın nedenleri (intihar, kaza, saldırı vb) araştırılmamıştır. Bu durum ruhsal değerlendirme açısından sonuçları etkilemiş olabilir. Ayrıca nörovasküler yaralanması olan hastaların sinir ve damar eksplorasyon ve tamirleri başka merkez(ler)de yapılmıştır. Ancak bu hastaların ilk müdahalesi ve takipleri tarafımızca yapılmıştır. İstatistiksel analiz Verilerimizin normal dağılıma uygunluğu ve istatistiksel testlerin yapılmasında Windows için SPSS versiyon (SPSS Inc, Chicago, IL, USA) paket programı kullanıldı. Sürekli değişkenlerde normal dağılıma uygunluk Kolmogorov-Smirnov testi ile kontrol edildi. Tanımlayıcı analizler ortalama±standart sapma olarak sunuldu. Farklı silah yaralanmalarının istatistiksel değerlendirilmesine non-parametrik testler (ortalama veriler için Mann- Whitney U testi kategorik veriler için Chi-Square testi) kullanıldı. Yaralanma tipinin istatistiksel değerlendirilmesinde Kruskal-Wallis testi kullanıldı. p<0.05 değerleri anlamlı kabul edildi. BULGULAR Toplam 46 ASY hastasından 27 si (%58,7) av tüfeği yaralanması, 19 u (%41,3) tabanca yaralanması idi. Olguların 38 i erkek 8 i kadındı. Hastaların ortalama yaşı 34,70±14,71 olup, çoğu erkeklerden (38 hasta;%82,6) ve alt extremite (24 hasta; %52,2) yaralanmalarından oluşuyordu. Onaltı hastada, birden fazla bölgede (üst extremite, alt extremite ya da pelvis) ve 10 hastada ekstremite dışında organ yaralanması vardı. Yaralanma silahı ve yaralanma tipine göre olguların dağılımı Tablo 2 ve Grafik 1 de sunulmuştur. Grafik 1: Yaralanma silahı ve yaralanma tipine göre olguların dağılımı. Tablo 2: Avtüfeği (ATY) ve tabanca (TMY) gruplarına göre veriler ve testler. ATY (n=27) TMY (n=19) p değeri Yaralanma tipi (TipI/ TipII/ TipIII) 5/ 9/ 13 3/ 7/ * Cinsiyet (Kadın/Erkek) 6/21 2/ * Yaş (Yıl; ort±ss) 35,78±15,10 33,16±14, ** ISS (Acilde; ort±ss) 29,56±17,80 33,00±20, ** Mortalite (ISS>65) 1/27 2/ * Morbidite(ISS>15) 21/27 15/ * Minör (ISS<15) 5/27 2/ * HAD (Hastanede; ort±ss) 4,93±3,12 4,53±3, ** ADL (Birinci yılda; ort±ss) 14,37±4,81 13,42±5, ** Komplikasyonlar (Toplam) 7/27 5/ * Hastanede kalış (Gün; ort±ss) 18,59±9,23 18,16±7, ** Nörovasküler yaralanma 2/27 3/ * Kemik kırığı 20/27 12/ * Ek organ yaralanması 6/27 4/ * Ek bölge yaralanması 9/27 7/ * *Chi-Square ** Mann-Witney U ort ±ss:ortalama±standart sapma ISS: Yaralanma şiddet skoru. HAD: Hastane Anksiyete ve Depresyon Ölçeği. ADL: Günlük Yaşam Aktiviteleri indeksi 391

4 Tablo 3: Yaralanma tipine göre veriler ve sonuçlar. Skorlama Tip I (n=8) Tip II (n=16) Tip III (n=22) p değeri* ISS (ort±ss) 20,13±16,61 24,94±12,34 39,32±20, HAD (ort±ss) 4,00±3,50 3,38±2,60 6,05±4, ADL (ort±ss) 16,63±1,77 16,38±1,99 11,27±6, *Kruskal-Wallis ort ±ss:ortalama±standart sapma Av tüfeği ile yaralananlarda; ortalama yaş, erkek cinsiyet, Tip 3 yaralanma oranı, morbidite, HAD skoru, ADL skoru, komplikasyon, hastanede kalış süresi, kemik kırığı, ek organ ve birden fazla ekstremite bölgesinde yaralanma daha fazla ve ISS skoru ile mortalite daha az olmasına rağmen gruplar arasında istatistiksel anlamlı fark yoktu (Tablo 2). Diğer yandan ASY; yaralanma tipine göre skorlamalar karşılaştırıldığında HAD skoru bakımından anlamlılık olmamasına rağmen ISS skoru ve ADL skoru bakımından anlamlı fark vardı (sırasıyla p=0.412, p=0.016, p=0.025; Tablo 3). Dolayısıyla tip 3 yaralanmalar daha şiddetli travmaya ve daha kötü fonksiyonel sonuca neden olmuştur. Av tüfeği grubunda ve tip 3 yaralanmalarda komplikasyon daha fazlaydı (Tablo 2). Komplikasyon olarak; toplam 5 olguda enfeksiyona (3 yumuşak doku, 2 osteomiyelit), 5 olguda kırık kaynama sorunlarına (3 gecikme, 2 kaynamama), 2 olguda eklem sorunlarına (1 sudeck atrofisi, 1 kontraktür) rastlandı. Diğer yandan toplamda 5 hastada nörovasküler yaralanma vardı ve bunlardan birinde amputasyon gerekli oldu. Bir yıllık sağ kalımda major travması olan 36 hastadan sadece birinde amputasyon yapıldı, dolayısıyla ekstremite kurtarma oranı %99,7 idi. Hastanede yatış süresini uzatan en önemli faktörler enfeksiyon ve arteryel yaralanmalar olarak tespit edilmiştir (r=0.764; Pearson's R ve p=0.000; Pearson Chi-Square). Tüm olgular değerlendirildiğinde toplam 32 kırık olgusundan 28 hastada cerrahi tedavi gerektiren kırık vardı ve bunlardan 25 olguda (%90) eksternal fiksasyon (sirküler veya monolateral ) ile cerrahi yapılmıştır. Üç olguda (%20) internal fiksasyon (plak veya intramedüller çivi) ile cerrahi yapılmıştır. Örnek olgu amacıyla; avtüfeği saçma yaralanması olan 29 yaşında erkek hastaya uygulanan monolateral eksternal fiksasyon cerrahi tedavisi Resim 1-2 de ve tabanca mermi yaralanması olan 46 yaşında erkek hastaya uygulanan sirküler eksternal fiksasyon cerrahi tedavisi Resim 3-4 de sunulmuştur. Ayrıca Ortalama ISS skoru ile ortalama HAD skorları arasında zayıf bir ilişki varken (r=0.519; Pearson s R) ISS skoruyla ADL skoru arasında kuvvetli negatif ilişki mevcuttu (r=-0.922; Pearson s R). HAD ve ADL skorları arasında ise zayıf bir negatif ilişki tespit ettik (r=-0.578; Pearson s R). Resim 1-2: Av tüfeği saçma yaralanması olan ve monolateral eksternal fiksasyon ile cerrahi tedavi yapılan 29 yaşında erkek hastanın cerrahi öncesi ve sonrası röntgenleri. Resim 3-4: Tabanca mermi yaralanması olan ve sirküler eksternal fiksasyon cerrahi tedavisi yapılan 46 yaşında erkek hastanın cerrahi öncesi ve sonrası röntgenleri. TARTIŞMA Ülkemizde görülen av tüfeği saçma yaralanmaları sıklığının diğer ülkelere göre daha yüksek olduğu bildirilmiştir (1-4,12,13). Büken ve ark. nın bildirdiğine göre Kastamonu nun da yer aldığı 392

5 Karadeniz bölgesinde silah bulundurma sıklığının oldukça yüksek olduğu, Düzce de yaptıkları çalışmalarında bunu %34 olarak bulduklarını ayrıca Emniyet ve Jandarma verilerine göre av tüfeği bulundurmanın tabancaya göre kentsel yerleşim bölgelerinde yaklaşık yedi kat, kırsal yerleşim bölgelerinde ise yaklaşık dokuz kat fazla olduğunu belirtmişlerdir (22). Balcıoğlu nun yazısında belirtildiğine göre Afyonkarahisar da yapılan bir otopsi çalışmasında ölüm nedenleri arasında ASY nin ikinci sırada olduğu ve bu ölümlerin yaklaşık %56 sının av tüfeği ASY nedeniyle olduğu bildirilmiştir (4). Erkol ve ark. nın Kahramanmaraş ta ASY ye bağlı ölümleri inceledikleri çalışmalarında kaza orjinli olguların en çok av tüfeğiyle (%47) gerçekleştiği bildirilmiştir (23). Diğer yandan Özerdemoğlu ve ark. nın Isparta da yaptıkları çalışmalarında av tüfeği saçma yaralanmalarını %64, tabanca mermi yaralanmalarını %36 olarak bildirmişlerdir (3). Bu çalışmada Kastamonu İlinde tabanca-av tüfeği bulundurma oranlarına, otopside ASY nedenli ölümlere ve ASY yaralanmalarının etiyolojisine (kaza, intihar, saldırı vb) ilişkin bir araştırma yapmadık. Bununla birlikte çalışmamızda av tüfeği yaralanmaları çoğunluktaydı (Tablo 2). Çalışmamızda 46 ASY olgusunun %58,7 si ATY, %41,3 i ise TMY idi. Dolayısıyla av tüfeği yaralanmaları daha fazlaydı. Ancak bizim çalışmamızda TMY grubunda iki ATY grubunda ise bir ölüm vakası tespit edilmiştir. Av tüfeği bulundurma oranlarının ve av tüfeği ile ASY oranlarının yüksek olması, tabancaya göre av tüfeği alım lisansının ülkemizde daha kolay alınması ve bu nedenle sayısının fazla olmasından kaynaklanabilir. Ateşli silah yaralanmalarının daha çok erkeklerde ve genellikle alt ekstremitelerde görüldüğü bildirilmiştir (3,9,12,14). Dodge ve ark. 112 ASY olgusunu değerlendirdikleri on yıllık deneyimlerine ilişkin çalışmalarında en çok etiyolojik nedenin intihar (%31) olduğunu, olguların %20 sinin ölümle sonuçlandığını ve üst ekstremiteye göre alt ekstremite yaralanma oranın (%25) daha fazla olduğunu bildirmişlerdir (24). Halanski ve Corden av sezonundaki ASY ile ilgili olarak ISS skoru 1 50 arasında değişen 24 olguyu içeren çalışmalarında, olguların %79 unda ortopedik tedavi gerektiğini ayrıca erkek olguların %95 oranında olduğunu bildirmişlerdir (25). Burg ve ark. ekstremite ASY açısından 60 sivil hastayı değerlendirdikleri çalışmalarında 36 hastada kemik kırığı tespit ettiklerini ve bunların %75 inin alt ekstremitelerde olduğunu bildirmişlerdir (8). Özerdemoğlu ve ark. 38 ASY hastasını değerlendirdikleri çalışmalarında erkek olguların (%95) daha fazla olduğunu ve yaralanmaların %56 alt ve %46 üst ekstremitelerde olduğunu belirtmişlerdir (3). Çalışmamızda da literatürle uyumlu olarak hastalar çoğunlukla erkekti (%82,6) ve alt ekstremite yaralanmaları daha fazlaydı (%52,2). Ateşli silahlara bağlı doku yaralanmalarında oluşan travmanın şiddet ve derinliğini, mermi ve dokuya ait özellikler belirlemektedir. ISS ölçeği ASY travmasının şiddetini belirlemede kullanılabilen yararlı bir skorlamadır (3,6,8,11,17). Fiziksel aktivite ve günlük işlerini bağımsızca yapabilmek bireyin önemli bir sağlık göstergesidir. Temel günlük yaşam aktiviteleri bireyin her gün yerine getirmesi gereken kendine bakım davranışlarını içermektedir (20,21,26). Bu aktiviteleri değerlendirmeye yönelik Katz ve ark. tarafından geliştirilen ADL ölçeği ise yaşamın sürdürülmesi için gerekli olan temel gereksinim aktivitelerini belirlemekte kullanılan, geçerlilik ve güvenilirlik çalışmaları yapılmış yararlı bir araçtır (20). Anksiyete ve depresyon yaşam kalitesini etkileyen önemli bir faktördür. Hastaların tedavi ve rehabilitasyondan yarar görmelerini etkileyebilir. Özellikle kas-iskelet sistemi rahatsızlığı olanlarda, travma sonrası, silahla şiddete maruz kalanlarda ve ateşli silah yaralanmaları sonrasında ruhsal kaygı ve depresyon semptomları yaygındır (27-31). HAD ölçeği Harter ve ark. tarafından kas-iskelet sistemi hastalarında potansiyel ruhsal morbiditeyi ölçmek için etkili bir yöntem olarak önerilmektedir (31). Biz bu çalışmada farklı ateşli silahlarla yaralanmaya bağlı travmanın şiddetinin değerlendirilmesinde ISS ölçeğini, bu yaralanmanın hastada oluşturduğu ruhsal morbiditeyi HAD ölçeğiyle ve bir yıl sonra günlük aktivitelerini yapabilmesini ve fiziksel morbiditesini ADL ölçeğiyle değerlendirdik. Çalışmamızda av tüfeği ya da tabanca ile yaralanma şiddetinde, ruhsal ve fiziksel morbidite açısından istatistiksel olarak anlamlı fark bulamadık. ASY; Yaralanma tipi ve şiddetiyle ilgili olarak, izole yumuşak doku yaralanması, kemik kırığı, nörovasküler yaralanma ve ampütasyona kadar giden komplikasyonlarla birliktedir. Genellikle ciddi sorunlara neden olan tip 3 yaralanmalar daha sık görülür ve kırıklar, ilişkili diğer yaralanmalar genellikle tip 3 yaralanmalarda izlenerek sıklıkla kötü fonksiyonel iyileşmeyle sonuçlanır (3,6,8,11,26,32-34). Özerdemoğlu ve ark. 38 hastada tespit ettikleri 43 ASY nda tip 3 yaralanmalara daha çok rastladıklarını (%65) ve bu yaralanmaların kötü fonksiyon ve yaşam kalitesiyle sonuçlandığını, altı olguda enfeksiyona ve 12 olguda kaynama sorunlarına rastladıklarını belirtmişlerdir (3)

6 Çalışmamızda av tüfeği ve tabanca yaralanmalarında tip 3 yaralanma çoğunluktaydı (Tablo 2 ve 3, Grafik 1). Tip 3 yaralanmaların ISS skorları daha yüksekti, HAD ve fonksiyonel ADL skorları daha kötüydü (Tablo 3). Diğer yandan nörovasküler yaralanma, enfeksiyon, kaynama ve yara sorunları gibi komplikasyonlar tip 3 yaralanmalarda daha fazlaydı. Ancak ATY ve TMY grupları arasında anlamlı istatistiksel fark yoktu (Tablo 2). ASY, hastalarda fiziksel ve ruhsal morbiditeye neden olmaktadır. Travmanın şekli, tipi, yaralanma silahı ve yaralanmanın dokudaki şiddetine göre ayrıca kaza, intihar, saldırı vb yaralanma etyolojisi ve etkili diğer faktörler bu morbiditenin kalıcı fiziksel ve ruhsal hastalığa dönüşmesine neden olur (3-10,35). Greenspan ve Kellermann ortalama yaşı 30 ve %92 si erkek olan 60 ASY olgusunu hastanedeki yatış sırasında ve 8. ayda fiziksel açıdan kısa form-36(sf- 36) ve ruhsal olarak travma sonrası stres belirtilerini olay etki ölçeği (IES) kullanarak değerlendirdikleri çalışmalarında SF-36 puan ortalamalarının yaralanma öncesi puanlarından anlamlı derecede kötü ve travma sonrası stres belirtilerinin ise yaygın olduğunu ayrıca ISS nin sağlık durumunu tahmin edemediğini ancak SF-36 sonuçlarıyla ilişkili bulunduğunu belirtmişlerdir (30). Sonuç olarak ASY olgularında uzun vadede fiziksel ve ruhsal sağlıkta kötüleşme olduğunu belirtmişlerdir. Bizim çalışmamızda da Tip 3 yaralanmalarda travmanın şiddeti (ISS skorları) daha yüksekti ve bu yaralanmalar daha kötü (ADL skorları) fonksiyonla sonuçladı ve istatistiksel olarak anlamlıydı (sırasıyla p=0.016 ve p=0.025; Tablo 3). Ancak yaralanma tipinin hastada yarattığı ruhsal morbitide (HAD skorları) bakımından anlamlı istatistiksel fark yoktu (p=0.412; Tablo 3). Diğer yandan yaralanma silahı bakımından av tüfeğinde sonuçlar daha kötü olmasına rağmen sonuçlar istatistiksel olarak anlamlı değildi (p>0.05; Tablo 2). Ekstremite ASY yaralanmaları; yaralanma tipi ve şiddetiyle ilgili olarak, izole yumuşak doku yaralanması, kemik kırığı, nörovasküler yaralanma ve amputasyona kadar giden komplikasyonlarla birliktedir (2,3,13,14). Literatürde ekstremite kurtarma oranı %81-97 arasında bildirilmektedir (3,8,10,11,32). Arter yaralanmaları yüksek morbidite ve amputasyon oranlarına neden olmaktadır. Bu yaralanma tipinde hastalarda ilave patolojilerin bulunması, eşlik eden kemik patolojileri, hastaların hastaneye geç olarak ulaştırılmaları bu oranları artırabilmektedir. Popliteal arter yaralanmalarında %27-54 oranında amputasyona gittiği bildirilmektedir (36). Diğer yandan ASY, yüksek oranda enfeksiyon ve kaynamama görülmesi nedeniyle, erken dönemde agresif yara debritmanı, irrigasyon ile yaranın saçma ve tıkaç (tapa, keçe) yönünden incelenmesi ve yeterli kırık fiksasyonunun sağlanması gereklidir (3,10,37). Esenkaya ve ark. ASY de tapanın çıkarılmasının önemini vurgulamışlardır (37). Çalışmamızda izlediğimiz tüm hastalara acil servisteki ilk değerlendirmeyi takiben yara irrigasyonu, geniş spektrumlu antibiyotik, tetanos profilaksisi ve devitalize dokulara yeterli miktarda debritman uygulandı. Mümkün olduğunca saçma, tapa, keçe ve mermi explore edilerek çıkarılmaya çalışıldı. Enfeksiyon gelişen 2 olguda tapa, keçenin ilk ameliyatta çıkarılamadığı daha sonraki ameliyatında çıkarıldı tespit edildi. Ekstremite kurtarma oranımız literatürde bildirilenden daha yüksek olarak %99,7 bulundu. Diğer yandan arter yaralanması olan toplam 5 olgudan 3 ü politeal arter yaralanması idi ve literatürde belirtilen oranla uyumlu olarak birinde (%33,3) amputasyon yapıldı. Ek olarak; hastanede yatış süresini uzatan en önemli faktörler enfeksiyon ve arteryel yaralanmalar olarak tespit edilmiştir. ASY nedeniyle oluşan ektremite kemik kırıklarında genellikle eksternal fiksasyon tercih edilmekte ve uygun olgularda internal fiksasyon da yapılabilmektedir (3,7,8,38). Burg ve ark. ekstremite ASY li 60 sivil hastayı değerlendirdikleri ve deneyimlerini belirtikleri çalışmalarında serilerinde en sık kullandıkları tedavi seçeneğinin eksternal fiksasyon (%36) olduğunu, ikinci sıklıkta internal fiksasyonu (%28) kullandıklarını belirtmişlerdir (8). Okçu ve Aktuğlu Av tüfeği ile ASY olan 11 hastayı eksternal fiksasyon ile tedavi etmişler, 10 hastada iyi ve çok iyi sonuç belirtmişlerdir (7). Bizim çalışmamızda tüm olgular değerlendirildiğinde toplam 32 kırık olgusundan 28 hastada cerrahi tedavi gerektiren kırık vardı ve bunlardan 25 olguda (%90) external fixasyon (sirküler veya monolateral ) ile cerrahi yapıldı. Üç olguda (%20) internal fiksasyon (plak veya intramedüller çivi) ile cerrahi yapıldı. Belirtilen anahtar kelimelerle türkçe ve ingilizce literatürü taradığımızda çalışmamıza benzer metodolojiyle yapılmış bir araştırmaya rastlayamadık. Bu durum özellikle HAD skoruna ilişkin sonuçlarımızı burada yeterince tartışamamız açısından bir kısıtlılık olsa da çalışmamızın orjinal bir yönünü ortaya koyması bakımından önemli olduğunu düşünüyoruz. Çalışmamızda farklı silahlarla oluşan yaralanmalar bakımından ATY grubunda ortalama HAD skoru nispeten daha kötü olmasına rağmen gruplar arasında anlamlı bir istatistiksel fark yoktu (Tablo 2). Diğer yandan yaralanma tipi bakımından ortalama HAD skorları arasında yine istatistiksel 394

7 anlamlı fark yoktu, ancak tip 3 yaralanmalarda HAD skoru daha kötüydü (Tablo 3). SONUÇ Bu çalışmanın sonuçları; yaralanma silahından ziyade yaralanma tipinin daha önemli olduğunu, ek olarak fiziksel ve ruhsal morbidite ile sonuçlanabildiğini göstermektedir. Çalışmamızın ASY türü, yaralanma tipi ve dokunun özelliklerine göre değişen ekstremite yaralanmalarının boyutlarını ortaya koymak ve gelişebilecek fiziksel ve ruhsal morbiditenin sonuçlarına dikkat çekmek açısından meslektaşlarımıza yol gösterici olabileceğini düşünüyoruz. KAYNAKLAR 1. Beyaztaş FY, Can M, Bütün C. Ateşli Silah Yaralanmaları. Klinik Gelişim. 2009; 22(Özel Sayı): Uzar AI, Dakak M, Oner K, et al. Tabanca ve piyade tüfeği mermileri ile oluşturulan yumuşak doku ve kemik yaralanmalarının karşılaştırılması. Acta Orthop Traumatol Turc. 2003; 37(3): Özerdemoğlu RA, Yorgancıgil H, Durak K, Özkan Ş. Civilian shotgun wounds of the extremities. Turkish Journal of Bone and Joint Surgery. 1997; 3(1-2): Balcıoğlu İ. Adli psikiyatri ve silah. Anadolu Psikiyatri Dergisi. 2006; 7(ek1): Nance ML, Templeton JM, O'Neill JA. Socioeconomic impact of gunshot wounds in an urban pediatric population. J Pediatr Surg. 1994; 29(1): Dougherty PJ, Najibi S, Silverton C, Vaidya R. Gunshot wounds: epidemiology, wound ballistics, and soft-tissue treatment. Instr Course Lect. 2009; 58: Okçu G, Aktuğlu K. Management of shotgun induced open fractures of the humerus with Ilizarov external fixator. Ulusal Travma Dergisi. 2005; 11(1): Burg A, Nachum G, Salai M, Haviv B, Heller S, Velkes S, Dudkiewicz I. Treating civilian gunshot wounds to the extremities in a level 1 trauma center: our experience and recommendations. Isr Med Assoc J. 2009; 11(9): Lichte P, Oberbeck R, Binnebösel M, Wildenauer R, Pape HC, Kobbe P. A civilian perspective on ballistic trauma and gunshot injuries. Scand J Trauma Resusc Emerg Med. 2010; 18: Kobbe P, Frink M, Oberbeck R, et al. Treatment strategies for gunshot wounds of the extremities. Unfallchirurg. 2008; 111(4): Hoekstra SM, Bender JS, Levison MA. The management of large soft-tissue defects fallowing close-range shotgun injury. J Trauma. 1990; 130(12): Koç S, Şam B, Yılmaz R. Av Tüfeği Yaralanmalarının Adli Tıbbi Boyutu. Acta Turcıca. 2009; 1(1): Torun F, Torun SD, Yıldırım EA. Silah ruhsatı almak için başvuranlarda depresyon, öfke, aleksitimi ve kişilik özellikleri. Nobel Med. 2011; 7(1): Meyer JP. Lim LT, Schuler JJ. Et al. Peripheral vascular trauma from close-range snotgun injuries. Arch Surg. 1985; 120(10): Sherman RT, Parrish RA. Management of shotgun injuries: a review of 152 cases. J Trauma. 1963; (3): Clement ND, Tennant C, Muwanga C. Polytrauma in the elderly: predictors of the cause and time of death. Scand J Trauma Resusc Emerg Med. 2010; 18: Köksal Ö, Özdemir F, Bulut M, Aydın Ş, Almacıoğlu ML, Özgüç H. Comparison of trauma scoring systems for predicting mortality in firearm injuries. Ulus Travma Acil Cerrahi Derg. 2009; 15(6): Zigmund AS, Snaith RP. The Hospital Anxiety and Depression Scale. Acta Psychiatr Scand. 1983; 67: Karamustafalıoğlu O, Özcelik B, Bakım B, et al. İntiharı öngörebilecek bir araç: Hastane anksiyete ve depresyon ölçeği. Düşünen Adam Psikiyatri ve Nörolojik Bilimler Dergisi. 2010; 23(3): Shelkey M, Wallace M. Katz Index of independence in activities of daily living. J Gerontol Nurs. 1999; 25(3): Şahbaz M, Tel H. Evde yaşayan 65 yaş ve üzeri bireylerin günlük yaşam aktivitelerindeki bağımlılık durumu ile ev kazaları arasındaki ilişkinin incelenmesi. Turkish Journal of Geriatrics. 2006; 9(2): Büken B, Erkol Z, Bahçebaşı T, Büken E, Özdinçer Z, Ercan N. Ateşli Silahların Adolesans Döneminde Stres Yapıcı Faktör Olarak Etkisi. Türk Psikiyatri Dergisi. 2009; 20(3): Erkol Z, Çolak B, Yaycı N, İnanıcı MA. Kahramanmaraş ta meydana gelen ateşli silah yaralanmasına bağlı ölümler. Adli Tıp Dergisi. 2011; 25(1): Dodge GG, Gogbill TH, Miller GJ, Landercasper J, Strutt PJ. Gunshot wounds: 10-year 395

8 experience of a ru ral, referral trauma center. Am Surgeon. 1994; 60(6): Halanski MA, Corden TE. Wisconsin firearm deer hunting season: injuries at a level I trauma center, WMJ. 2008; 107(1): Evans SA, Airey MC, Chell SM, Connelly JB, Rigby AS, Tennant A. Disability in young adults following major trauma: 5 year follow up of survivors. BMC Public Health. 2003; 3: Julie FP, Catherine MB. Assessment of the structure of the Hospital Anxiety and Depression Scale in musculoskeletal patients. Health Qual Life Outcomes. 2005; 3: Michaels AJ, Michaels CE, Smith JS, Moon CH, Peterson C, Long WB. Outcome from injury: general health, work status, and satisfaction 12 months after trauma. J Trauma. 2000; 48(5): Slovak K, Singer M. Gun violence exposure and trauma among rural youth. Violence Vict. 2001; 16(4): Greenspan AI, Kellermann AL. Physical and psychological outcomes 8 months after serious gunshot injury. J Trauma. 2002; 53(4): Harter M, Reuter K, Gross-Hardt K, Bengel J. Screening for anxiety, depressive and somatoform disorders in rehabilitation - validity of HADS and GHQ-12 in patients with musculoskeletal disease. Disabil Rehabil. 2001; 23: Raju S. Shotgun arterial injuries of the extremies. Am J Surg. 1979; 138(3): Ordog GJ, VVasserberger J, Balasubramanium S, Shoemaker W. Crvilian gunshot vvounds- Outpatient management. J Trauma. 1994; 36(1): Washington ER, Lee WA, Ross WA Jr. Gunshot wounds to the extremities in children and adolescents. Orthop Clin North Am. 1995; 26(1): Miller M, Azrael D, Hemenway D. Community firearms, community fear. Epidemiology. 2000; 11(6): Martin LC, McKenney MG, Sosa JL, et al. Management of lower extremity arterial trauma. J Trauma. 1994; 370: Esenkaya İ. Av tüfeği yaralanmalarında tapanın çıkarılması. Acta Orthop Traumatol Turc. 2002; 36: Necmioğlu NS, Subaşi M, Kayıkçı C. Ateşli silah yaralanması sonucu oluşan femur kırıklarının minimal invaziv plaklama tekniği ile tedavisi. Acta Orthop Traumatol Turc. 2005; 39(2):