Lumbosakral radiküler a r tedavisinde bilgisayarl tomografi eflli inde transforaminal epidural steroid enjeksiyonu

Transkript

1 ACTA ORTHOPAEDICA et TRAUMATOLOGICA TURCICA Acta Orthop Traumatol Turc 2005;39(5): Lumbosakral radiküler a r tedavisinde bilgisayarl tomografi eflli inde transforaminal epidural steroid enjeksiyonu Transforaminal epidural steroid injection under computed tomography guidance in relieving lumbosacral radicular pain O uz KARAEM NO ULLARI, 1 Orçun fiah N, 1 Fatih BOYVAT, 2 Rahmi Can AKGÜN, 1 Utku GÜRÜN, 1 Hüseyin DEM RÖRS, 1 smail Cengiz TUNCAY, 1 Reha Nevzat TANDO AN 1 Baflkent Üniversitesi T p Fakültesi, 1 Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim Dal, 2 Radyoloji Anabilim Dal Amaç: Bilgisayarl tomografi (BT) eflli inde uygulanan transforaminal epidural steroid enjeksiyonlar n n, spinal stenoza ba l lumbosakral radiküler a r s olan hastalar üzerindeki etkinli i araflt r ld. Çal flma plan : Spinal stenoza ba l lumbosakral radiküler a r s olan 42 hasta (7 erkek, 35 kad n; ort. yafl 67; da- l m 34-90) BT eflli inde uygulanan transforaminal epidural steroid enjeksiyonu sonras prospektif olarak izlendi. fllem iki hastaya (%4.8) iki kez, bir hastaya (%2.4) ise üç kez uyguland. Radiküler a r n n fliddeti ifllem öncesinde ve ifllem sonras birinci gün, birinci hafta, üçüncü hafta, alt nc ay ve son kontrollerde görsel analog skala (GAS) ile de erlendirildi. Hastalar n ortalama takip süresi 12.1 ayd (da l m 6-25 ay). Sonuçlar: Tedavi öncesi ortanca GAS skoru 9 (da l m 6-10) bulundu. lk alt ayl k takip s ras nda ortanca GAS skorlar, tüm de erlendirmelerde tedavi öncesine göre anlaml derecede düflük bulundu (p<0.005). En az bir y l izlenen 23 hastan n alt nc ay ve son kontroldeki GAS skorlar ortalamalar aras nda anlaml fark görüldü (s ras yla 2.52 ve 2.26, p<0.005). Hiçbir hastada ifllemle ilgili herhangi bir komplikasyon geliflmedi. Ç kar mlar: Bilgisayarl tomografi eflli inde yap lan selektif transforaminal epidural steroid ve lokal anestezik enjeksiyonu spinal stenoza ba l radiküler a r n n azalt lmas nda etkili ve güvenli bir konservatif tedavi yöntemidir. Anahtar sözcükler: Analjezi, epidural; enjeksiyon, epidural/yöntem; lumbosakral bölge; a r /ilaç tedavisi; a r de erlendirmesi; radikülopati/etyoloji; spinal stenoz/komplikasyon; steroid/terapötik kullan m; bilgisayarl tomografi. Objectives: We analyzed the efficacy of transforaminal epidural steroid injections under computed tomography (CT) in relieving lumbosacral radicular pain due to spinal stenosis. Methods: Forty-two patients (7 males, 35 females; mean age 67 years; range 34 to 90 years) with lumbosacral radicular pain due to spinal stenosis were prospectively monitored following transforaminal epidural steroid injections under computed tomography. Injections were repeated twice in two patients (4.8%) and three times in one patient (2.4%). The severity of pain was assessed with the use of a visual analog scale (VAS) before and after injections (1st day, 1st week, 3rd week, 6th month, and the last follow-up). The mean follow-up period was 12.1 months (range 6 to 25 months). Results: The median VAS score before injections was 9 (range 6 to 10). During the first six months, the median VAS scores were always significantly lower than the preinjection score (p<0.005). The mean VAS score of 23 patients with a follow-up of at least a year was still significantly lower than that obtained at the end of six months (2.26 vs 2.52, p<0.005). No procedure-related complications occurred. Conclusion: Selective transforaminal epidural steroid and analgesic injection under CT guidance is a safe and reliable conservative method to relieve lumbosacral radicular pain due to spinal stenosis. Key words: Analgesia, epidural; injections, epidural/methods; lumbosacral region; pain/drug therapy; pain measurement; radiculopathy/etiology; spinal stenosis/complications; steroids/ therapeutic use; tomography, X-ray computed. Yaz flma adresi: Dr. O uz Karaemino ullar. Baflkent Üniversitesi T p Fakültesi Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim Dal, Ankara. Tel: Faks: e-posta: oguzk@baskent-ank.edu.tr Baflvuru tarihi: Kabul tarihi:

2 Karaemino ullar ve ark. Lumbosakral radiküler a r tedavisinde BT eflli inde transforaminal epidural steroid enjeksiyonu 417 Günümüzün ciddi t bbi ve sosyoekonomik sorunlar ndan biri bel a r s ve a r ya efllik eden radiküler semptomlard r. [1,2] Siyatalji ad verilen ve hastalar n yar s ndan fazlas n n sosyal yaflamlar nda ciddi k s tlamalara yol açan bu tablonun bilinen en s k nedenleri, spinal stenoz ve intervertebral disk herniyasyonlar d r. [3,4] Hastalar n büyük ço- unlu u yatak istirahati, a zdan ilaç, korse kullan m ve fizik tedaviden yarar görür; ancak, %10-15 i için cerrahi tedavi gerekebilmektedir. [3-5] Son 10 y lda spinal stenoza ba l radiküler semptomlar n tedavisinde cerrahi olmayan yeni tedavi yöntemleri denenmeye bafllam flt r. [1] Epidural steroid enjeksiyonu, konservatif tedaviden yarar görmeyen hastalarda uygulanabilen, düflük riskli bir tedavi seçene idir. Lumbosakral radiküler a r tedavisi amac yla epidural bofllu a kortikosteroid enjeksiyonu sonras nda ortalama %65 lik baflar oranlar bildirilmifl olmas na karfl n, bu etkinli in yaln zca üç ay sürdü ü ileri sürülmüfltür. [6-8] Kontrollü çal flmalarda ise epidural steroid uygulamas n n etkinli i tart flmal d r. [9] Sonuçlardaki bu farkl l k, uygulanan tekniklerin farkl olmas yla aç klanabilir. Geleneksel kaudal veya interlaminar yaklafl mlar n aksine, günümüzde daha yüksek konsantrasyonda steroidin hedef dokuya ulaflt r lmas amac yla transforaminal yaklafl m tercih edilmektedir. [10-12] Bu prospektif çal flmada, spinal stenoza efllik eden radiküler semptomlar nedeniyle bilgisayarl tomografi (BT) eflli inde selektif transforaminal epidural steroid enjeksiyonu uygulanan hastalarda k sa ve uzun dönem sonuçlar ve uygulaman n etkinli i de erlendirildi. Hastalar ve yöntem May s 2003-Haziran 2004 tarihleri aras nda, radiküler semptomlar ve lumbosakral a r yak nmas yla baflvuran ve BT eflli inde selektif transforaminal epidural steroid enjeksiyonu uygulanan 42 hasta (7 erkek, 35 kad n; ort. yafl 67; da l m 34-90) prospektif olarak incelendi. Bir y ldan k sa süreli radiküler a r flikayeti olan, cerrahi müdahale görmüfl veya görmemifl ve en az alt ayl k takibi olan hastalar çal flmaya al nd. Bütün enjeksiyonlar ayn merkezde ve ayn giriflimsel radyoloji ekibince gerçeklefltirildi. Bilgisayarl tomografi eflli inde, transforaminal yoldan, 22 G chiba i nesi kullan larak, önceden belirlenen seviyelere girilip kontrast madde verildi. Verilen kontrast maddeyle ilac n yay l m ve hastan n radiküler a r s n n provoke oldu u do ruland ktan sonra, uzun etkili kortikosteroid (kenakort 80 mg) ile uzun etkili lokal anestetik (markain 4 ml) kar fl m enjekte edildi (fiekil 1). fllem sonras steroid enjeksiyonu yap lan intervertebral foramen seviyeleri ve ifllemin hangi tarafa uyguland kaydedildi; dural rüptür, uzam fl kanama, bafl a r s ve enfeksiyon gibi komplikasyonlar araflt r ld. Radiküler a r n n fliddeti ve verilerin de erlendirilmesinde hastalar n ifllem öncesi ve ifllem sonras birinci gün, birinci hafta, üçüncü hafta, alt nc ay ve son kontrollerinde 100 mm lik görsel analog skala (GAS) skorlar belirlendi. Hastalardan, a r derecefiekil 1. Sol radiküler a r yak nmas yla baflvuran 68 yafl ndaki kad n hastada bilgisayarl tomografi eflli inde L 4-5 foramenin tespiti ve kontrast enjeksiyonu sonras lokal kortikosteroid ve anestetik yay l m.

3 418 Acta Orthop Traumatol Turc lerini bu skala üzerinde 0-10 (a r yok - afl r a r ) aras olacak flekilde belirtmeleri istendi. Skorlar aras nda, takip süreleri göz önünde bulundurularak anlaml fark olup olmad n n incelenmesinde Friedman testi ve Wilcoxon-iflaretlenmifl s ra say lar testi kullan ld. En az bir y l takibi olan 23 hastan n alt nc ay GAS skorlar ile son skorlar aras nda fark olup olmad n n incelenmesinde ise efllefltirilmifl örneklem testi kullan ld. Hastalar n ortalama takip süresi 12.1 ayd (da l m 6-25 ay). Sonuçlar Ortalama steroid enjeksiyonu say s 1.1 (da l m 1-3) idi; ifllem iki hastaya (%4.8) iki kez, bir hastaya (%2.4) ise üç kez uyguland. On dört hastaya (%33.3) iki farkl seviyeden steroid enjeksiyonu yap ld. En s k enjeksiyon yap lan seviye 29 hastayla (%69.1) L 4-5 seviyesiydi, bunu 18 hastayla (%42.9) L 3-4 izliyordu. Bunlar n d fl nda dört hastaya (%9.5) L 5 -S 1, üç hastaya da (%7.1) L 2-3 seviyelerinden enjeksiyon uyguland. Hiçbir hastada vazovagal reaksiyon, dural rüptür, uzam fl kanama, bafl a r s ve enfeksiyon gibi komplikasyonlar görülmedi. Tedavi öncesi ortanca GAS skoru 9 (da l m 6-10) bulundu. Enjeksiyon sonras nda hastalar n %95 inde a r belirgin derecede azald. Birinci gün ile birinci haftadaki GAS skoru ortancalar 0 (da - l m 0-10) iken, üçüncü hafta ve alt nc ayda 2 (da - l m 0-9) idi. Hastalar n ilk alt aydaki GAS skorlar - n n normal da lmad görülünce ortanca de erlerin kullan ld Friedman testi uyguland. Tedavi öncesindeki GAS skoru, birinci gün, birinci hafta, üçüncü hafta ve alt nc aydaki de erlere göre anlaml düzeyde yüksekti (p<0.005). En az bir y l takibi olan 23 hastan n alt nc ay ve son kontroldeki GAS skorlar efllefltirilmifl örneklem testi ile karfl laflt r ld nda, alt nc ay ve son kontrol ortalamalar aras ndaki fark n anlaml oldu u görüldü (s ras yla 2.52 ve 2.26, p<0.005). Tart flma Spinal stenoza ba l geliflen ve ciddi sosyoekonomik ve t bbi sorunlara yol açan nörojenik klaudikasyon ve radiküler a r, günümüzün en önemli sa l k sorunlar ndan biridir. [1,2] Konservatif yöntemlere yan t vermeyen ve günlük yaflam aktivitelerini belirgin derecede k s tlayan ciddi a r ve nörojenik klaudikasyon varl nda, cerrahi tedavi endikasyonu ortaya ç kar. [13] Uygulamas tart flmal olmakla birlikte, özellikle radiküler a r n n ön planda oldu u lateral reses ve foraminal stenozlu hastalarda epidural steroid enjeksiyonu için orta dönemde iyi sonuçlar bildirilmifltir. [2,14,15] Radiküler a r tedavisinde epidural bofllu a kortikosteroid enjeksiyonuyla ilgili çeflitli prospektif klinik çal flmalarda bu yöntemin etkinli i üzerine farkl sonuçlar bildirilmifltir. [7,16-18] Sonuçlar n genifl bir da l m göstermesi metodolojik ve teknik farkl - l klara ba lanm flt r. [9,10] Radiküler a r n n nedeni (intervertebral disk herniyasyonlar, spinal stenoz, spondiloliztezis, vb.), enjeksiyon materyalinin cinsi ve miktar, ne s kl kla enjeksiyon uyguland ve enjeksiyon s ras nda görüntüleme yöntemi kullan l p kullan lmad sonuçlar n farkl olmas nda etkendir. [2,19-21] Ancak, steroid enjeksiyonunun uygulama flekli (kaudal, interlaminar, transforaminal) baflar oran ndaki en önemli faktördür. [2,13,22,23] Günümüzde, geleneksel olarak kullan lan kaudal veya interlaminar yaklafl mlara alternatif olarak, daha yüksek konsantrasyonda steroidin hedef dokuya ulaflmas n sa layan transforaminal yaklafl m tan mlanm flt r. [11] Çal flmam zda tüm epidural steroid enjeksiyonlar transforaminal yolla uyguland. Herhangi bir görüntüleme yöntemi kullan lmadan, epidural steroid enjeksiyonlar n n körlemesine yap ld çal flmalarda, yanl fl yere enjeksiyon yap lma oranlar kaudal teknikte %40, interlaminar teknikte %30 civar nda bildirilmifltir. [24,25] Rapp ve ark.n n [26] bir meta-analizinde, skopi kontrolü olmaks z n yap lan epidural steroid enjeksiyonlar n n tedavi etkinlikleri incelenmifl ve sadece %14 oran nda baflar l olabildikleri görülmüfltür. Gerek interlaminar gerekse kaudal enjeksiyonlarda skopi kullan lmas n n, i nenin do ru yere yerlefltirilmesinde yararl oldu u saptanm flt r. [27-31] Bununla birlikte, her iki teknik de skopi kontrolü alt nda uygulansa bile, epidural plika veya skar dokusunun bulunmas, enjekte edilen steroidin anterior epidural bofllu a geçerek hedef dokuya ulaflmas n engelleyebilir. [1] Günümüzde epidural bofllu a kortikosteroid enjeksiyonu için en etkili ve güvenilir yöntem, tek bir segmental seviyenin anterior epiradiküler bofllu una enjeksiyon yap labilmesi nedeniyle, transforaminal yaklafl md r. [10,11] Bu teknik ilk kez Derby ve ark. [11] taraf ndan tan mlanm flt r. Geleneksel yöntemlerin aksine, transforaminal yaklafl mla çok daha az oran-

4 Karaemino ullar ve ark. Lumbosakral radiküler a r tedavisinde BT eflli inde transforaminal epidural steroid enjeksiyonu 419 da steroidle çok daha yüksek hedef doku konsantrasyonu sa lanabilmektedir. [2] Botwin ve ark. [13] skopi eflli inde transforaminal epidural steroid enjeksiyonu sonras hastalar n GAS skorlar n de erlendirmifller ve 34 hastada %75 oran nda uzun dönem baflar l sonuç bildirmifllerdir. Ayr ca, a r n n en az %50 oran nda geriledi i görülmüfltür. Baflka bir çal flmada ise, iki ayr tedavi grubundaki 48 hasta ortalama 16 ay takip edilmifl ve baflar oran transforaminal epidural steroid enjeksiyonu yap lan grupta %84, plasebo grubunda ise %48 bulunmufltur. [2] Bilgisayarl tomografi eflli inde yap lan epidural steroid enjeksiyonlar nda olumlu sonuçlar bildirilmifl ve enjeksiyon yerinin belirlenmesi amac yla BT kullan m önerilmifltir. [32,33] Çal flmam zda, özellikle hasta seçimi ve enjeksiyon yap lacak vertebral seviyenin belirlenmesinde son derece seçici davran ld. Sadece ciddi lumbosakral radiküler a r s (ortanca GAS=9) olan dar kanal hastalar çal flmaya al nd. Böylesi fliddetli a r tarif eden hastalar n fizik tedavi programlar na al nmas oldukça güç oldu undan, konservatif tedavi alternatifi olarak epidural steroid enjeksiyonu uyguland. Hastalar n %95 inde tedaviye yan t al nd ve ilk alt ayda tedavi etkinli inde anlaml bir düflüfl olmad. Bir y ldan uzun takibi olan 23 hastan n de erlendirilmesinde, alt nc aydan sonraki GAS de erlerinde anlaml bir düflüfl olsa da (p<0.005), bu de erler tedavi öncesine göre anlaml düzeyde düflük kald (p<0.005). Sonuç olarak çal flmam zda, özellikle radiküler a r s olan hastalara BT eflli inde yap lan selektif transforaminal epidural steroid ve lokal anestetik enjeksiyonunun a r flikayetinin giderilmesinde etkili ve güvenli oldu u gözlenmifltir. Kaynaklar 1. Weinstein SM, Herring SA; NASS. Lumbar epidural steroid injections. Spine J 2003;3(3 Suppl):37S-44S. 2. Vad VB, Bhat AL, Lutz GE, Cammisa F. Transforaminal epidural steroid injections in lumbosacral radiculopathy: a prospective randomized study. Spine 2002;27: Heliovaara M, Knekt P, Aromaa A. Incidence and risk factors of herniated lumbar intervertebral disc or sciatica leading to hospitalization. J Chronic Dis 1987;40: Bush K, Cowan N, Katz DE, Gishen P. The natural history of sciatica associated with disc pathology. A prospective study with clinical and independent radiologic follow-up. Spine 1992;17: Saal JA, Saal JS. Nonoperative treatment of herniated lumbar intervertebral disc with radiculopathy. An outcome study. Spine 1989;14: Bogduk N, Aprill C, Derby R. Epidural steroids injections. In: White AH, Schofferman J, editors. Spine care, diagnosis, and treatment. St. Louis: Mosby; p Carette S, Leclaire R, Marcoux S, Morin F, Blaise GA, St- Pierre A, et al. Epidural corticosteroid injections for sciatica due to herniated nucleus pulposus. N Engl J Med 1997;336: Weinstein SM, Herring SA, Derby R. Contemporary concepts in spine care. Epidural steroid injections. Spine 1995; 20: Koes BW, Scholten RJ, Mens JM, Bouter LM. Efficacy of epidural steroid injections for low-back pain and sciatica: a systematic review of randomized clinical trials. Pain 1995;63: Lutz GE, Vad VB, Wisneski RJ. Fluoroscopic transforaminal lumbar epidural steroids: an outcome study. Arch Phys Med Rehabil 1998;79: Derby R. Bogduk N, Kline G. Precision percutaneous blocking procedures for localizing spinal pain. Part 2. The lumbar neurasic compartment. Pain Digest 1993;3: Derby R, Kine G, Saal JA, Reynolds J, Goldthwaite N, White AH, et al. Response to steroid and duration of radicular pain as predictors of surgical outcome. Spine 1992;17(6 Suppl):S Botwin KP, Gruber RD, Bouchlas CG, Torres-Ramos FM, Sanelli JT, Freeman ED, et al. Fluoroscopically guided lumbar transformational epidural steroid injections in degenerative lumbar stenosis: an outcome study. Am J Phys Med Rehabil 2002;81: Truumees E, Herkowitz HN. Lumbar spinal stenosis: treatment options. Instr Course Lect 2001;50: Riew KD, Yin Y, Gilula L, Bridwell KH, Lenke LG, Lauryssen C, et al. The effect of nerve-root injections on the need for operative treatment of lumbar radicular pain. A prospective, randomized, controlled, double-blind study. J Bone Joint Surg [Am] 2000;82-A: Breivik H, Hesla PE, Molnar I, Lind B. Treatment of chronic low back pain and sciatica: comparison of caudal epidural injections of bupivacaine and methylprednisolone with bupivacaine followed by saline. Adv Pain Res Ther 1976;1: Bush K, Hillier S. A controlled study of caudal epidural injections of triamcinolone plus procaine for the management of intractable sciatica. Spine 1991;16: Cuckler JM, Bernini PA, Wiesel SW, Booth RE Jr, Rothman RH, Pickens GT. The use of epidural steroids in the treatment of lumbar radicular pain. A prospective, randomized, double-blind study. J Bone Joint Surg [Am] 1985;67: Benzon HT. Epidural steroid injections for low back pain and lumbosacral radiculopathy. Pain 1986;24: Rocco AG, Frank E, Kaul AF, Lipson SJ, Gallo JP. Epidural steroids, epidural morphine and epidural steroids combined with morphine in the treatment of post-laminectomy syndrome. Pain 1989;36: Snoek W, Weber H, Jorgensen B. Double blind evaluation of extradural methyl prednisolone for herniated lumbar discs. Acta Orthop Scand 1977;48: Papagelopoulos PJ, Petrou HG, Triantafyllidis PG, Vlamis JA, Psomas-Pasalis M, Korres DS, et al. Treatment of lumbosacral radicular pain with epidural steroid injections. Orthopedics 2001;24: Buchner M, Zeifang F, Brocai DR, Schiltenwolf M. Epidural

5 420 Acta Orthop Traumatol Turc corticosteroid injection in the conservative management of sciatica. Clin Orthop Relat Res 2000;(375): Dreyfuss P. Epidural steroid injections: a procedure ideally performed with fluoroscopic control and contrast media. International Spinal Injection Society Newsletter 1993;1: White AH, Derby R, Wynne G. Epidural injections for the diagnosis and treatment of low-back pain. Spine 1980;5: Rapp SE, Haselkorn JK, Elamm JK, Deyo RA, Ciol MA. Epidural steroid injection in the treatment of low back pain: a meta-analysis. Anesthesiology 1994;81: Mehta M, Salmon N. Extradural block. Confirmation of the injection site by X-ray monitoring. Anaesthesia 1985;40: White AH. Injection techniques for the diagnosis and treatment of low back pain. Orthop Clin North Am 1983;14: Kikuchi S, Hasue M, Nishiyama K, Ito T. Anatomic and clinical studies of radicular symptoms. Spine 1984;9: Krempen JF, Smith BS. Nerve-root injection: a method for evaluating the etiology of sciatica. J Bone Joint Surg [Am] 1974;56: Haueisen DC, Smith BS, Myers SR, Pryce ML. The diagnostic accuracy of spinal nerve injection studies. Their role in the evaluation of recurrent sciatica. Clin Orthop Relat Res 1985;(198): Wagner AL. CT fluoroscopy-guided epidural injections: technique and results. AJNR Am J Neuroradiol 2004;25: Wagner AL. Selective lumbar nerve root blocks with CT fluoroscopic guidance: technique, results, procedure time, and radiation dose. AJNR Am J Neuroradiol 2004;25: