Transkript

1 ARAfiTIRMA (Clinical Investigation) GEBE RATLARDA SEZARYEN OPERASYONU SONRASI, ADEZYONLARIN ÖNLENMES NDE CLEXANE ENOKSAPAR N SODYUM VE MET LEN MAV S N N ETK NL KLER N N KARfiILAfiTIRILMASI Ahmet Emin MUTLU, Abdullah BOZTOSUN, Dinçer SÜMER, Ali YANIK Cumhuriyet Üniversitesi T p Fakültesi, Kad n Hastal klar ve Do um Anabilim Dal, Sivas ÖZET Objektif: Sezaryen operasyonu sonras, adezyon oluflumunun önlenmesinde s v bariyerlerden Clexane (enoksaparin sodyum) ve Metilen Mavisi'nin etkisinin karfl laflt r lmas. Operasyon sonras nda oluflan adezyonlara ba l sekonder infertiliteyi azaltmay amaçlad k. Planlama: Wistar-Albino cinsi, inbreed 24 gebe rata gebeliklerinin 21. gününde sezaryen operasyonu ile çift tarafl uterin insizyon aç larak gebelik sonland r ld. Ratlar üç gruba ayr ld. Giriflim: Birinci gruba standart cerrahi giriflimi takiben intraperitoneal serum fizyolojik verilerek bat n kapat ld. kinci gruba sezaryen ifllemi sonras uterin horn ön yüzündeki defekte metilen mavisi püskürtülürken, üçüncü grupta Clexane "Düflük Molekül A rl kl Heparin" (DMAH) püskürtüldü. Üç hafta sonra adezyon skorlar n tespit etmek amac yla tüm ratlar sakrifiye edildi. Gruplar aras ndaki makroskopik ve mikroskopik adezyon skorlar istatistiksel olarak de erlendirildi. De erlendirme parametreleri: Metilen mavisi grubu ile kontrol grubu aras nda adezyon skorlar aç s ndan anlaml farkl l k tespit edilemedi (p>0,05). DMAH grubundaki adezyon skorlar n n, kontrol grubuna göre anlaml derecede yüksek bulunmas adezyonlar n DMAH uygulanmas ile artt n düflündürmüfltür (p<0,05). Sonuç: Çal flma sonuçlar m za göre sezaryen operasyonu sonras nda uygulanan s v adezyon bariyerlerinin direkt olarak hasarlanm fl yüzeye uygulanmas n n, adezyonlar önlemede k smen etkisiz görünmekte olup; kanama kontrolünü bozan s v bariyerlerin, adezyonlar art rabilece i tespit edilmifltir. Anahtar kelimeler: adezyon, düflük molekül a rl kl heparin, metilen mavisi, Rat, sezaryen operasyonu, sekonder infertilite. Türk Jinekoloji ve Obstetrik Derne i Dergisi, (J Turk Soc Obstet Gynecol), 2012; Cilt: 9, Say : 4, Sayfa: COMPARISON OF EFFICIENCY OF CLEXANE ENOXAPARIN SODIUM AND METHYLENE BLUE IN PREVENTION OF ADHESIONS AFTER CESAREAN SECTION IN PREGNANT RATS SUMMARY Objective: To compare the effectiveness of fluid barriers, Clexane "enoxaparin sodium" and methylene blue, in prevention of adhesion formation after cesarean section. We aimed to reduce the secondary infertility caused by adhesions after the operation Design: Pregnancy was terminated on the day 21 of gestation by cesarean section via bilateral uterine incision in 24 inbred, pregnant Wistar-Albino rats. The rats were divided into three groups. Interventions: The first group underwent standard surgery, where intra-peritoneal saline was given before abdominal closure. In the second group, methylene blue was sprayed on the defect at the anterior uterine horn after cesarean Yaz flma adresi: Uzm. Dr. Ahmet Emin Mutlu. Cumhuriyet Üniversitesi T p Fakültesi, Kad n Hastal klar ve Do um Anabilim Dal, S vas Tel.: (532) e-posta: dr.ahmetemutlu@gmail.com Al nd tarih: , revizyon sonras al nma: , kabul tarihi: , online yay n tarihi: DOI ID: /tjod

2 Gebe ratlarda sezaryen operasyonu sonras, adezyonlar n önlenmesi operation, whereas Clexane "Low-Molecular-Weight Heparin" (LMWH) was sprayed in the third group. After 3 weeks, all rats were sacrificed in order to determine the adhesion scores. Macroscopic and microscopic adhesion scores were statistically analyzed among groups. Main outcome measures: No significant difference was detected between methylene blue group and control group in terms of adhesion scores (p>0.05). It was found that adhesion scores in the LMWH group was significantly higher than the control group, suggesting that adhesions was increased by the administration of LMWH (p<0.05). Conclusion: According to results of our study, direct application of liquid adhesion barriers to injured surface seems to be partially ineffective in the prevention of adhesions after cesarean section; rather, it was found that these liquid barriers which impairs control of bleeding might cause an increase in adhesion formation. Key words: adhesion, cesarean section, low molecular weight heparin, methylene blue, rat, secondary fertility. Journal of Turkish Society of Obstetrics and Gynecology, (J Turk Soc Obstet Gynecol), 2012; Vol: 9, Issue: 4, Pages: G R fi ntraperitoneal adezyon görülme s kl abdominal ameliyatlarda %67 ila %93 aras nda de iflir ve aç k jinekolojik pelvis giriflimlerinde %97'e varan görülme s kl vard r (1). Yap lan çal flmalar intraabdominal adezyonlar n, yayg n olarak kad nlarda sekonder infertilite ve ektopik gebeli e neden oldu unu göstermektedir (2). Postoperatif cerrahi adezyonlar n geliflimini azaltma gereksinimi belirgindir. ABD'lerinde abdominopelvik peritoneal adezyolizis için 440 binden fazla giriflim gerçeklefltirilmekte ve y ll k 1,2 milyar dolar maliyetin yan s ra hastalar aç s ndan ciddi sa l k riskleri oluflturmaktad r (3,4). Baz avrupa ülkelerinde adezyon iliflkili sorunlar için yap lan harcama mide kanseri tedavisi için harcanandan daha fazlad r ve rektal kanserlerle neredeyse bafla baflt r (5,6). Sezaryen operasyonu sonras nda da adezyonlar görülmektedir ve operasyon say s artt kça bu oran artmaktad r. Ancak sezaryen operasyonu jinekolojik operasyonlardan farkl l klar göstermektedir. Gebe uterusun abdominal ve pelvik organlar cerrahi sahadan uzaklaflt rmas, omentum ve over gibi s k adezyon oluflan organlara primer cerrahi uygulanmamas, bat na giriflin h zl olmas ve dolay s yla göreceli olarak doku zedelenmesinin bir miktar fazla olmas, peritoneal kavitede kan, p ht ve amnion s v s n n varl, sezaryen operasyonunu adezyon oluflumu aç s ndan di er cerrahi prosedürlerden ay rmaktad r (7). Ayr ca sezaryen operasyonu ile mesane, uterus ve bat n ön duvar aras nda yap fl kl klar oluflabilmekte ve bu durum tekrar eden sezeryan operasyonlar nda komplikasyonlara neden olabilmektedir. Di er taraftan tekrarlayan sezeryan oranlar ndaki art fl; plasenta previa, uterus rüptürü ve bat n içi yap fl kl klar art rabilmektedir (8,9). Adezyon oluflumunun önlenmesinde temel yaklafl mlar cerrahi tekni in ayarlanmas, yabanc cisim maruziyetinden kaç nma ve adjuvan tedavi uygulamalar ndan oluflur (1,10,11). Di er etkin önlemler dokulara özenli davran lmas, dokular n nemli tutulmas ve seroza hasar n azaltmak için mikro veya atravmatik enstrümanlar n kullan lmas n kapsar (12). S v ajanlar mekanik bariyerlere göre, adezyon oluflumu gösteren veya gösterecek yüzeyleri daha fazla kaplama fleklinde bir teorik avantaja sahiptir. Ancak, bu konudaki deneyim halen k s tl d r ve etkinli inin gösterilmesi için henüz çok fazla çal flma gereklidir (13). nfertil vakalarda fallop tüplerini de erlendirmek için kullan lan metilen mavisi hem soluble guanilat siklaz izoenzimi (sgc) hemde inducible nitrik oksit sentetaz (inos) üzerine nonselektif inhibisyon yapar (14,15). Metilen mavisi'nin (MM) farmakolojik etkileri aras nda O2 radikali üretimi, nitrik oksit sentetaz (NOS) inhibisyonu, K kanallar n n inhibisyonu say labilir (16). Bu da adezyon formasyonunda çok önemli olan inflamatuar süreci ve daha fazla plazma membran n n tahrip edilmesini önler (17). Enoksaparin, düflük molekül a rl kl (LMW) heparindir. LMW heparinler fragmante olmayan heparin fragmanlar d r ve kontrollü enzimatik veya kimyasal depolimerasyonu ile üretilirler (18). Deneysel bir çal flmada subkutan ya da intraperitoneal uygulanan heparinin fibrin birikimini azaltt ve böylece adezyonlar önledi i öne sürülmüfltür (19). Heparinin bu flekilde kullan m, kanama ve gecikmifl yara iyileflmesi üzerine etkilerinden yola ç k larak bafllanm flt r (20). Düflük doz intraperitoneal heparin (2500/5000 U/l) ile y kaman n adezyonlar n azalt lmas nda yararl olmad gösteril- 217

3 Ahmet Emin Mutlu ve ark. mifltir (21,22). Deneysel olarak sezaryen modeli uygulanan bu çal flman n yap lmas ndaki amaç, sezaryen operasyonu s ras nda oluflan doku travmas na ba l adezyon oluflumuna giden yolda, s v bariyer yöntem kullan larak adezyon oluflumunun önlenmesi ve buna ba l oluflan sekonder infertilite durumlar n n azalt lmas d r. GEREÇ VE YÖNTEMLER Çal flmaya, Sivas Cumhuriyet Üniversitesi T p Fakültesi ve Kayseri Erciyes Üniversitesi T p Fakültesi Hayvan Deneyleri Yerel Etik Kurul'lar ndan onay al narak bafllanm flt r. Çal flmada Wistar Albino türü (3 ayl k, gr.), inbreed 30 adet difli ve 5 adet erkek ratlar kullan ld. Deney öncesi ve süresince her hayvan ortalama 22 C s cakl kta, 12 saat karanl k ve 12 saat ayd nl kta, standart laboratuvar yemi ve suya rahatça ulaflabilecekleri kafeste ve her kafeste 1 adet rat olacak flekilde bar nd r ld. Laboratuvara al flma süresinin sonunda, tek kafese 3 adet difli ve 1 adet erkek rat konulduktan sonra poligami yöntemi ile üremeleri için beklemeye al nd. Ertesi sabah kafeslerdeki diflilerin vajinal smear örnekleri al nd ve mikroskop alt nda 10'luk büyütmede incelendi. Canl sperm gözlenen difliler yar m günlük gebe olarak kay t edildi ve farkl kafeslere yerlefltirildi. Toplam 30 ratta gebelik elde edildi. Bu ratlar basit randomizasyonla, her bir grupta 10 adet gebe rat olacak flekilde 3 gruba randomize edildi. Gebelik yafl 21 gün olan ratlara subkütan ketamine (90mg/kg) ve xylazine (3mg/kg) enjeksiyonu ile anestezi uygulanmas n takiben, steril flartlarda cerrahi giriflim yeri traflland ktan ve temizlendikten sonra abdomen bölgesi povidon iyot ile silindi. Deney s ras nda ratlar n spontan solumalar sa land ve vücut s cakl klar 37 C da tutmak için masa lambas kullan ld. Steril delikli yeflil örtüldükten sonra, kar n cildine 3 cm boyunda yap lan median insizyondan sonra cilt, kas ve fasya dokusu dekole edilerek standart boyutta defekt haz rlamak amac ile röntgen filminden haz rlanan 3x3 cm boyutlar ndaki flablon cilt alt na yerlefltirildi. Uzun ekseni vertikal yönde olacak flekilde kar n duvar tam kat kas, fasya ve periton geçilerek bat n içerisine girildi. Bat n içerisine girildikten sonra, fetuslar n bulundu u uterin hornlar s ras yla bat n d fl na ç kar ld ve bütün gruplarda her iki uterin horn orta k sm n n antimezenterik ön yüzüne 1 cm'lik insizyon aç ld (Resim 1). Gebelik ürünü olan fetüs ve plasenta ç kar ld ktan sonra, sezaryen operasyonuna steril flartlarda devam edildi. Bikornus olan uterusta her bir horn üzerindeki 1 cm'lik insizyon hatt 5/0 vicryl ile primer onar ld ktan sonra uterustaki insizyon hatt üzerine 2 cc serum fizyolojik damlat ld ve bat n katlar kapat ld (Kontrol grubu). Metilen mavisi (Methylene Blue, Sigma, USA) grubunda (MM grubu) insizyon hatt üzerine 2 cc %1'lik steril metilen mavisi püskürtüldü, düflük molekül a rl kl heparin grubunda (DMAH grubu) ise insizyon hatt üzerine 100 IU (Axa/kg) enoksaparin sodyum (Clexane, Sanofi Aventis, stanbul, Türkiye) püskürtüldü ve bat n katlar primer kapat ld. Postoperatif dönemde DMAH grubunda, vajinal kanama sonucu dehidratasyon geliflip ölen 2 rat, MM grubu ile kontrol grubunda operasyon s ras nda ölen 2'fler rat de erlendirme d fl b rak ld. Resim 1: Uterin horn orta k sm n n antimezenterik ön yüzüne aç lan insizyon. Ratlara postoperatif dördüncü saatten itibaren standart laboratuvar yemi ve su verilmeye baflland. Her grupta ancak 8 gebe rat 3 hafta canl kalabildi ve bu 24 rat postoperatif 3. gebelik haftas nda 100 mg/kg Thiopentalin intrakardiak enjeksiyonu yöntemi ile sakrifiye edildi. nsizyon hatt na zarar vermemek amac yla cilt fasya üzerinden dekole edildi ve bilateral subkostal insizyon ile kar n ön duvar, tam kat, aç kl yukar bakan U biçiminde aç ld. Kar n içi organlar ile uterin horn ön yüzü aras ndaki yap fl kl klar tüm denekler için makroskopik olarak Nair'in yap fl kl k skorlama sisteminin modifiye flekli ile çift kör olarak skorland (Tablo 1). 218

4 Gebe ratlarda sezaryen operasyonu sonras, adezyonlar n önlenmesi Tablo I: 'Nair' Modifiye makroskopik adezyon klasifikasyonu. Grade 0 Adezyon yok Belirgin olmayan adezyon Grade 1 Organlar aras nda veya organla bat n duvar aras nda tek bir adezif bant Grade 2 Organlar aras nda veya organla bat n duvar aras nda iki adezif bant Grade 3 Organlar aras nda veya organla bat n duvar aras nda ikiden fazla adezif bant veya bat n duvar na yap fl kl k olmaks z n intestinal anslara yap fl kl k Belirgin adezyon Grade 4 Organlar aras nda veya organla bat n duvar aras nda kal n ve kompleks adezif bant yada viseran n direkt olarak abdominal duvara yap fl k olmas Makroskopik de erlendirmeyi takiben adezyon geliflen ratlarda, adezyon bant ile birlikte etkilenen organlar da eksize edilirken, adezyon geliflmeyenlerde uterin hornun tüm katlar n içerecek flekilde patolojik örnekleme için eksizyon yap ld. Sonras nda patolojik piyesler %10'luk tamponlanm fl formol içeren kaplarda fikse edildi. Doku kesitleri Hematoksilen-Eozin boyas ile boyanarak fl k mikroskopisi ile incelendi. ncelemeyi yapan patolog piyeslerin hangi gruptan al nd n bilmiyordu. Histopatolojik de erlendirme sonras piyesler Zühlke'nin tan mlad mikroskopik derecelendirmenin modifiye edilmifl skorlama sistemine tabi tutuldular. statistik de erlendirme esnas nda her hayvan için toplam skor hesapland (Tablo II). Tablo II: 'Zühlke' Modifiye mikroskopik adezyon klasifikasyonu. BULGULAR Makroskopik adezyon aç s ndan inceleme sonucunda; Kontrol grubunda; 4 (%50) denek 2 skoru, 2 (%25) denek 3 skoru, 1 (12,5) denek 1 skoru ve 1 (%12,5) denek ise 4 skoru göstermifltir. Bu sonuç, seçilen modelin adezyon oluflmas nda etkili ve denenen ilac n pozitif ve negatif yöndeki katk s n göstermek için uygun bir model oldu unu göstermektedir. Gruplar n makroskopik adezyon yönünden gruplar karfl laflt r ld nda gruplar aras fark önemli bulunmufltur (p<0,05). Gruplara ait makroskopik adezyon skorlar ikili karfl laflt r ld nda Kontrol grubu ile MM grubu aras nda; kontrol grubu ile DMAH grubu aras nda istatistiksel olarak anlaml fark bulunamam fl olup, DMAH grubunun makroskopik adezyon skoru yüksek olup, MM grubu ile aras nda anlaml fark bulunmufltur (p<0,05). Gruplar n makroskopik adezyon skorlar aç s ndan kendi içlerinde gösterdikleri istatistiksel karfl laflt rmalar Grafik 1'de bulunmaktad r. 80,0% MakAdezyon Tek adeziv bant ki adeziv bant Belirgin Adezyon 60,0% Kompleks Adezyon Yüzde 40,0% Grade 0 Grade 1 Grade 2 Grade 3 Grade 4 Yap fl kl k yok, dokular aras reaksiyon oluflmam fl Zay f konnektif doku, nadir hücre, eski ve yeni fibrin, ince retikülin fibrilleri Hücreler ve kapiller damarlar n az oldu u konnektif doku Daha kal n konnektif doku, yo un hücreler, daha yo un ve kal n cidarl damarlar, nadir elastik ve düz kas lifleri, nadir kollajen lifleri Kal n veya nodüler granülasyon dokusu, yo un kollojen lif ve düz kas lifleri 20,0% 0,0% Kontrol Metilen M Heparin Gruplar Grafik 1: Makroskopik aç dan adezyon bariyerlerinin gruplara göre da l m yüzdeleri. Çal flmada elde edilen bulgular de erlendirilirken, istatistiksel analizler için SPSS (Statistical Package for Social Sciences) for Windows 16.0 program kullan lm flt r. Çal flma verileri de erlendirilirken incelemeler için tan mlay c istatistiksel metot olan frekans say m ve yüzde kullan lm flt r. Makroskopik ve mikroskopik sonuçlara Kruskal-Wallis, ANOVA ve çoklu karfl laflt rma için Post Hoc TUKEY testleri uygulanm flt r. Mikroskopik adezyon skorlar aç s ndan gruplar karfl laflt r ld nda gruplar aras fark önemli bulunmufltur (p<0,05). Gruplara ait mikroskopik adezyon skorlar ikili karfl laflt r ld nda kontrol grubu ile MM grubu aras nda istatistiksel olarak anlaml fark bulunamam fl olup, DMAH grubunun mikroskopik adezyon skoru yüksek olup, kontrol grubu ile DMAH grubu aras nda; MM grubu ile DMAH grubu aras nda anlaml fark bulunmufltur (p<0,05). DMAH grup'ta kullan lan düflük 219

5 Ahmet Emin Mutlu ve ark. molekül a rl kl heparinin adezyon art r c etki yapt tespit edilmifltir. Gruplar n mikroskopik adezyon skorlar aç s ndan kendi içlerinde gösterdikleri istatistiksel karfl laflt rmalar Grafik 2'de bulunmaktad r. 100,0% MakAdezyon Zay f Konnektif doku Az damar 80,0% Çok ve kal n damar Kal n nodüler granülasyon 60,0% Yüzde 40,0% 20,0% 0,0% Kontrol Metilen M Heparin Gruplar Grafik 2: Mikroskopik aç dan adezyon bariyerlerinin gruplara göre da l m yüzdeleri. TARTIfiMA Abdominal adezyonlar peritoneal yüzeye gelen hasarlara yan t olarak oluflan, doku ve organlar aras ndaki anormal yap fl kl klard r. ntraabdominal adezyonun en s k nedeni daha önce geçirilmifl abdominal cerrahilerdir (23). Cerrahi sonras intraabdominal adezyonlar çözülememifl büyük bir sorunu temsil eder (24). Adezyon oluflum riskinin göreceli olarak düflük oldu u hastalar, küçük bir insizyon üzerinden elektif apendektomi uygulananlar veya Pfannenstiel insizyon yolu ile C/S uygulananlard r (25). Orta hat vertikal insizyon ile yap lan önceki laparotomiler, kar n ön duvar ndaki adezyonlar n s kl n anlaml flekilde art r r (26). Jinekolojik ve obstetrik olaylar intraperitoneal adezyonlar n en büyük kayna d r. Jinekologlar intestinal obstrüksiyon bulunan tüm kad nlar n %20'sinden fazlas n tedavi ederler (27). Sezaryen sonras adezyon insidans %43 (%16 ince ve %27 kal n adezyon) olarak bildirilmifltir (28). Bir baflka çal flmada ise ilk sezaryen sonras %46, 2. sezaryen sonras %75 ve 3. sezaryen sonras %83 oran nda pelvik adezyonlar gösterilmifltir (29). Adezyonun önlenmesi için kurgulanan stratejilerde bu patofizyolojik sürecin de iflik basamaklar hedef al n r. Bu amaçla antiinflamatuvar ajanlar, antioksidanlar, antikoagülanlar, fibrinolitikler ve biyoemilir fiziksel bariyerler kullan lm flt r (30-34). Metilen mavisinin, %1'lik konsantrasyonunun adezyon oluflumunu engellemede etkili oldu u gösterilmifltir. Kalayc ve ark.'lar n n yapt çal flmada MM'sinin peritonit modelinde peritoneal adezyonlar önledi i, ancak yara iyileflmesini olumsuz etkiledi i tespit edilmifltir (35). Bununla birlikte, daha yüksek (%5-7) ve düflük (%0,1-0,5) konsantrasyonlar n n etkisiz oldu u belirtilmifltir (17). Çal flmam zda da MM grubu, kontrol grubu ile karfl laflt r ld nda; makroskopik ve mikroskopik adezyon skorlar bak m ndan anlaml farkl l k bulunamam flt r. Teorik olarak, seroza yüzeyleri aras ndaki temas 3 günden daha uzun süre (iki iyileflme süreci aras ndaki yar flman n bafllad süre) ile önleyen inert fiziksel materyaller adezyon oluflumunda yararl olma potansiyeline sahiptir. Fiziksel ajanlar adezyonlar n önlenmesi için, peritoneal iyileflmenin kritik safhalar nda hasarl yüzeylerin karfl karfl ya gelmelerini engellemek amac ile kullan l rlar. Rat modellerinde bu sürenin yaklafl k 7 gün sürdü ü gösterilmifltir (20). Bizim çal flmam zda denekler 21. günde sakrifiye edilmesine ra men özelliklede MM grubunda adezyonlar önlenememifltir. Düflük molekül a rl kl heparin bariyerinin, postoperatif yap fl kl n s kl, geniflli i ve fliddeti Tablo III: Mikroskopik ve makroskopik adezyon skorlar aç s ndan gruplar n istatistiksel karfl laflt rmalar. N Ortalama Standart Sapma Medyan Sonuç MikAdezyon Kontrol 8 2,12 0,83 2,00 MetilenBlue 8 2,25 0,70 2,00 KW=8,61 Heparin 8 3,37 0,74 3,50 P=0,013* MakAdezyon Kontrol 8 2,37 0,91 2,00 MetilenBlue 8 1,87 0,64 2,00 KW=6,17 Heparin 8 3,12 0,99 3,50 P=0,046* *p<0,05 önemli 220

6 Gebe ratlarda sezaryen operasyonu sonras, adezyonlar n önlenmesi üzerinde önemli azaltmalar yapt ve etkili oldu u gösterilmifltir. Reid ve ark. over yap fl kl lar na ba l adezyolizis uygulanan yada over kisti nedeniyle kistektomi uygulanan 40 kad n hastay inceledikleri prospektif klinik çal flmalar nda; bir taraftaki overi TC 7 -Oxidized Regenerated Cellulose ile kaplad ktan ve di er taraftaki overi TC 7 -Oxidized Regenerated Cellulose ile kaplad ktan sonra o tarafa heparin solüsyonu s km fllar. Yapt klar second look laparoskopide TC 7 -Oxidized Regenerated Cellulose + heparin uygulanan tarafta 40 hastan n 21'inde (% 52,5) adezyon tespit etmifller. Sadece TC 7 -Oxidized Regenerated Cellulose kullan lan tarafta 40 hastan n 26' s nda (% 65) adezyon tespit etmifller ve TC 7 - Oxidized Regenerated Cellulose kullan m na heparin eklenmesinin istatistiksel olarak anlaml olmad n göstermifllerdir (36). Çal flmam zda makroskopik adezyon skorlamas aç s ndan incelendi inde; kontrol grubu ile MM grubu aras nda anlaml fark bulunamamas na ra men, MM grubu ile DMAH grubu aras nda istatistiksel olarak anlaml farkl l k tespit edilmifltir (p<0,05). Bu farkl l n sebebinin postoperatif dönemde DMAH grubunda bulunan ratlarda, kesi yerlerindeki kanaman n kontrol alt na al namamas ndan kaynakland düflünüldü. Yine mikroskopik adezyon skorlar istatistiksel olarak incelendi inde kontrol grubu ile DMAH grubu; MM grubu ile DMAH grubu aras nda anlaml fark oldu u tespit edilmifltir (p<0,05). DMAH uygulanan gruptaki ratlar n hepsinin kar n bölgesindeki sütüre edilen insizyon hatt ndan ve vajinas ndan s z nt fleklinde kanama oldu u izlendi (Resim 2). Bu kanama ve hematomlara ba l, mikroskopik ve makroskopik adezyonlar n kompleks bir yap oluflturdu u tespit edildi (Resim 3). Resim 3: DMAH grubunda histopatolojik görünüm: Grade 4 Kal n veya nodüler granülasyon dokusu ve komflu organ ile adezyon (HEx40). Uygulanan kar n cerrahileri sonras adezyon oluflumunu engellemek için günümüze kadar çok say da adezyon önleyici materyal araflt r lm fl ve araflt r lmaya da devam edilmektedir. Çal flmam zda, sezaryen operasyonlar sonras nda cerrahi uygulanan bölgeye veya ek cerrahi yap lan alana, s v bariyerler verilerek adezyonlar n önlemesi amaçland. Günümüzde aileler birden fazla çocuk sahibi olmak istemektedir. lk do um flekli sezaryen olarak gerçekleflen annelerde, bir sonraki sezaryen operasyonunun tehlikeli ve komplike olabilece i korkusu ciddi bir sorun teflkil etmektedir. Özellikle sezaryen say s artt kça uterus ile mesane aras ndaki anatomik iliflki bozulmakta ve mesane travmas gibi önemli komplikasyonlarla karfl laflabilmekteyiz. Çal flmam z tamamland nda, sezaryen operasyonunda adezyonlar önlemek için kullan lan DMAH'nin, intraoperatif ve postoperatif kanamalara neden olabilece i sonucuna vard k. Hatta hem uterus üzerindeki insizyondaki, hemde bat n insizyonundaki bu kanamalar n ve kanamalar ile oluflan p ht lar n, adezyonlar art rabilece i tespit edildi. Düflük molekül a rl kl heparini, direkt olarak hasarlanm fl yüzeye uygulaman n adezyonlar önlemede etkisinin olmad gözlenmifl olup, günümüzde güvenli, kolay uygulanabilir bir materyal bulmak için daha fazla çal flmaya ihtiyaç oldu u tespit edildi. Sonuç olarak DMAH uygulamas özellikle doz afl m nda kritik bir öneme sahiptir ve bu durum tedaviyi zorlaflt rmaktad r. Yüksek riskli ifllemlerde biyoemilir mekanik bariyerlerin kullan m daha ön planda yer almal d r. Resim 2: DMAH grubunda ratlarda oluflan vajinal kanama. Teflekkür Bu çal flmada, verilerin istatistiksel de erlendirmesini yapan Cumhuriyet Üniversitesi T p Fakültesi Biyoistatistik Anabilim Dal ö retim üyesi Say n Yard. Doç. Dr. Ziynet Ç nar'a teflekkür ederiz. 221

7 Ahmet Emin Mutlu ve ark. KAYNAKLAR 1. Liakakos T, Thomakos N, Fine PM, Dervenis C, Young RL. Peritoneal adhesions: etiology, pathophysiology, and clinical significance. Recent advances in prevention and management. Dig Surg. 2001; 18(4): Hershlag A, Diamond MP, DeCherney AH. Adhesiolysis. Clin Obstet Gynecol Jun; 34(2): Peritoneal adhesiolysis; in: National Inpatient Profile Baltimore, HCIA, 1994, vol 427, pp Ray NF, Larsen JW Jr, Stillman RJ, Jacobs RJ. Economic impact of hospitalizations for lower abdominal adhesiolysis in the United States in Surg Gynecol Obstet Mar; 176(3): Tingstedt B, Johansson J, Nehez L, Andersson R. Late abdominal complaints after appendectomy-readmissions during long-term follow-up. Dig Surg. 2004; 21(1): Kössi J, Salminen P, Rantala A, Laato M. Population-based study of the surgical workload and economic impact of bowel obstruction caused by postoperative adhesions. Br J Surg Nov; 90(11): Akgün N. ve ark. Sezaryen Operasyonu Sonras Adezyon nsidans ve Klinik Önemi. Türkiye Klinikleri J Gynecol Obst 2009; 19(4): de Art ran F. Sezaryen sonras normal vaginal do um. STED 2004; 13: Çetinkaya fie, Söylemez F. Türkiye Klinikleri J Gynecol Obst-Gynecol Obst 2008; 1: Boland GM, Weigel RJ. Formation and prevention of postoperative abdominal adhesions. J Surg Res May; 132(1): Thompson J. Pathogenesis and prevention of adhesion formation. Dig Surg. 1998; 15(2): Risberg B. Adhesions: preventive strategies. Eur J Surg Suppl. 1997; (577): Schnüriger B, Barmparas G, Branco BC, Lustenberger T, Inaba K, Demetriades D. Prevention of postoperative peritoneal adhesions: a review of the literature. Am J Surg Jan; 201(1): Lomniczi A, Cebral E, Canteros G, McCann SM, Rettori V. Methylene blue inhibits the increase of inducible nitric oxide synthase activity induced by stress and lipopolysaccharide in the medial basal hypothalamus of rats. Neuroimmunomodulation. 2000; 8(3): Salaris SC, Babbs CF, Voorhees WD 3rd. Methylene blue as an inhibitor of superoxide generation by xanthine oxidase. A potential new drug for the attenuation of ischemia/reperfusion injury. Biochem Pharmacol Jul 15; 42(3): Stockand JD, Sansom SC. Activation by methylene blue of large Ca(2+)-activated K+ channels. Biochim Biophys Acta Dec 4; 1285(2): Kluger Y, Weinbroum A, Ben-Avraham R, Galili Y, Klausner J, Rabau M. Reduction in formation of peritoneal adhesions by methylene blue in rats: a dose response study. Eur J Surg Jul; 166(7): Weitz JI. Low-molecular-weight heparins. N Engl J Med Sep 4; 337(10): Hau T, Simmons RL. Heparin in the treatment of experimental peritonitis. Ann Surg Mar; 187(3): Gomel V, Urman B, Gurgan T. Pathophysiology of adhesion formation and strategies for prevention. J Reprod Med Jan; 41(1): Gutmann JN, Diamond MP: Principles of laparoscopic microsurgery and adhesion prevention; in Azziz R, Murphy AA (eds): Practical Manual of Operative Laparoscopy and Hysteroscopy. New York, Springer, 1992, pp Gutmann JN, Penzias AS, Diamond MP: Adhesions in reproductive surgery; in Wallach EE, Zaccur HA (eds): Reproductive Medicine and Surgery. St. Louis, Mosby, 1995, pp Ergul E, Korukluoglu B. Peritoneal adhesions: facing the enemy. Int J Surg Jun; 6(3): Diamond MP, El-Hammady E, Wang R, Kruger M, Saed G. Regulation of expression of tissue plasminogen activator and plasminogen activator inhibitor-1 by dichloroacetic acid in human fibroblasts from normal peritoneum and adhesions. Am J Obstet Gynecol Apr; 190(4): Ellis H. The clinical significance of adhesions: focus on intestinal obstruction. Eur J Surg Suppl. 1997; (577): Levrant SG, Bieber EJ, Barnes RB. Anterior abdominal wall adhesions after laparotomy or laparoscopy. J Am Assoc Gynecol Laparosc May; 4(3): Tulandi T, Murray C, Guralnick M. Adhesion formation and reproductive outcome after myomectomy and second-look laparoscopy. Obstet Gynecol Aug; 82(2): Salim R, Kadan Y, Nachum Z, Edelstein S, Shalev E. Abdominal scar characteristics as a predictor of intra-abdominal adhesions at repeat cesarean delivery. Fertil Steril Dec; 90(6): Morales KJ, Gordon MC, Bates GW Jr. Postcesarean delivery adhesions associated with delayed delivery of infant. Am J Obstet Gynecol May; 196(5): 461. e Jackson EK. Intraperitoneal administration of adenosine inhibits formation of abdominal adhesions. Dis Colon Rectum Aug; 47(8):

8 Gebe ratlarda sezaryen operasyonu sonras, adezyonlar n önlenmesi 31. Guvenal T, Cetin A, Ozdemir H, Yanar O, Kaya T. Prevention of postoperative adhesion formation in rat uterine horn model by nimesulide: a selective COX-2 inhibitor. Hum Reprod Aug; 16(8): Su SH, Nguyen KT, Satasiya P, Greilich PE, Tang L, Eberhart RC. Curcumin impregnation improves the mechanical properties and reduces the inflammatory response associated with poly(l-lactic acid) fiber. J Biomater Sci Polym Ed. 2005; 16(3): Hellebrekers BW, Trimbos-Kemper GC, van Blitterswijk CA, Bakkum EA, Trimbos JB. Effects of five different barrier materials on postsurgical adhesion formation in the rat. Hum Reprod Jun; 15(6): Avital S, Bollinger TJ, Wilkinson JD, Marchetti F, Hellinger MD, Sands LR. Preventing intra-abdominal adhesions with polylactic acid film: an animal study. Dis Colon Rectum Jan; 48(1): Kalayc MU, Ero lu HE, Kubilay D, Soylu A, Sancak B, U urluo lu C, Erçin U, Koca YS. The effects of methylene blue on adhesion formation in a rat model of experimental peritonitis. Ulus Travma Acil Cerrahi Derg May; 17(3): Reid RL, Hahn PM, Spence JE, Tulandi T, Yuzpe AA, Wiseman DM. A randomized clinical trial of oxidized regenerated cellulose adhesion barrier (Interceed, TC7) alone or in combination with heparin. Fertil Steril Jan; 67(1):