Prof.Dr.Burak TATLI YENİDOĞAN KONVÜLSİYONLARI

Transkript

1 YENİDOĞAN KONVÜLSİYONLARI Prof.Dr.Burak TATLI Yenidoğan konvülsiyonları, yenidoğan döneminde sık rastlanan ve tedavide güçlük yaratan ve zaman zaman önemli sekeller bırakabilen akut nörolojik sorunların başında gelir. Yenidoğan dönemi, merkezi sinir sisteminin konvülsiyonlara karşı en duyarlı olduğu dönemdir. Yenidoğan konvülsiyonlarının tanınması, etiyolojisinin belirlenmesi; tedavi edilebilir durumlar ve solunum - dolaşım bütünlüğünün kolay bozulabildiği göz önününe alınarak, acil gerekli tedaviyi zorunlu kılar. Kontrol altına alınamayan ve uzun süren nöbetlerin uzun dönem etkileri de olumsuz olmaktadır. Yenidoğan konvülsiyon sıklığı % 0.15 ile 3.5 olarak bildirilmektedir. Ancak gestasyon yaşının düşmesi ile bu oran yükselmektedir. Term bebeklerde insidans 1000 canlı doğumda iken, 1500 gramın altındaki preterm bebeklerde 1000 canlı doğumda 57.5 olarak bulunmuştur. Yenidoğan konvülsiyonları etiyoloji, klinik, tedavi ve prognoz açısından diğer yaşlarda görülen konvülsiyonlardan farklıdır. Klinik bulgular, büyük çocuklardan farklı olduğu için yenidoğan konvülsiyonlarında tanı bazen güç olabilir. Stereotipik ve göz hareketlerinin eşlik ettiği tekrarlayıcı hareketler çoğu kez yenidoğanın normal davranışı olabileceği gibi konvülsiyona ait klinik bulgular da olabilir, harekete eşlik eden eş zamanlı EEG bulguları ayırıcı tanıda yardımcı olur. Klinik Bulgular : Konvülsiyonlar yenidoğan döneminde çok değişik şekillerde görülebilir. Yenidoğan döneminde sinir sisteminde matürasyon (aksonal ve dendritik oluşumlar) tamamlanmadığı ve sinaptik bağlantılar gelişmediği için generalize tonik klonik konvülsiyonlar gözlenmez. Bazı durumlarda konvülsiyon sırasında oluşan elektriksel aktivite yüzeysel EEG elektrodlarına ulaşmadığından, klinik olarak konvülsiyon gözlenmesine karşın EEG bulgusu saptanamaz (klinik nöbet). Bazı durumlarda ise EEG bulgusu olmasına karşın klinik bulgu yoktur (elektrografik nöbet). Hem klinik hem EEG bulgusu varsa bu durum elektroklinik nöbet olarak isimlendirilir.

2 Yenidoğanlarda klinik olarak dört tip konvülsiyon görülür. 1. Subtle (kolay ayırt edilmeyen) nöbetler: Yenidoğan döneminde en sık görülen nöbet tipidir. Çok değişik şekiller gösteren ve klinik yönden tanınması güç konvülsiyonlardır. Stereotipik davranışlar vardır. Anormal göz hareketleri, göz kırpma, çiğneme, yutma, emme, pedal çevirme, kürek çekme, adım atma, apne, hiperpne, kan basıncı ve nabız değişiklikleri biçiminde bulgu verir. Apneik konvulsiyon sıktır, nadiren tek bulgudur. Sıklıkla okuler veya otonomik bulgularla birliktedir. Bu grup nöbet çoğu zaman EEG bulgusu vermez, bazen sürekli EEG monitorizasyonu ile bozukluk saptanabilir. Yenidoğanda garip, olağandışı, periyodik stereotipik olaylar karşısında her zaman konvülsiyon akla gelmelidir. 2. Tonik konvülsiyonlar: Hasta nöbet sırasında deserebre ya da dekortike postür alır. Alt ve üst ekstremitelerde tonik ekstansiyon şeklinde belirir, eş zamanlı siyanoz da tabloya eklenebilir. Daha çok ventrikül içi kanama ve hipoksik iskemik beyin zedelenmelerinde görülür. Generalize ya da fokal olabilir. Generalize tip daha sıktır, uyarı ile gelişebilir, nadiren gerçek konvulsiyondur. EEG bulgusu enderdir. Fokal tiplerde ise ekstremiteler, gövde ve/ya da boyunda asimetrik kasılma olur, göz bulguları eşlik edebilir. Bu tipte sıklıkla EEG bulgusu vardır. 3. Klonik konvülsiyonlar: Vücudun bir bölgesinin saniyede 1-3 kez ritmik kasılmalar biçiminde görülür. Fokal nöbetler vücudun bir bölgesine lokalizedir. Bu nöbetler EEG deki aktivite ile uyum gösterir, ancak her zaman fokal patolojiye işaret etmez. Multifokal nöbetlerde ise vücudun değişik bölümleri tutulur, migratuvar nöbet de denir. Bu tip nöbetler kortikal displazi ve metabolik bozukluklarda görülür. EEG bulgusu vardır. 4. Myoklonik nöbetler: Kısmen az görülen, ancak prognozu çoğu kez kötü olan bir nöbet tipidir. Fokal ya da jenaralize olabilir. Fokal myoklonik hareketlerin baş ya da ekstremitede hızlı izole kasılmalar biçimindedir. Klonik nöbetlerden daha hızlı olmalarıyla ayrılır. EEG bulgusu vermez. Jeneralize myoklonik nöbetlerde ise kasılma her iki kol ve bacakta aynı anda görülür. EEG bulgusu vardır. Selim yenidoğanın uyku myoklonisini ile karışabilir. Etiyoloji ve Yaklaşım Konvülsiyonun oluş zamanı ve nöbetin tipi, etiyolojinin aydınlatılmasında önemlidir, nöbet birden fazla nedenlede olabilmektedir. Özellikle ilk üç günde oluşan konvülsiyonların nedenleri, daha sonra oluşanlardan farklılık gösterir. Bunun yanında term ve pretem yenidoğanlarda farklı patofizyolojik etmenlere bağlı etiyolojide farklı olabilmektedir. Yenidoğan konvülsiyonlarının etiyolojik dağılımları Tablo 1. de gösterilmiştir. Konvulsiyon-

3 etyoloji ilişkisine göre sınıflandıracak olursak ; semptomatik konvülsiyon çoğunluğu oluşturur, altta yatan nedenin saptandığı gruptur. Kriptojenik ise MSS hasarını düşündüren bulgular olmasına karşın nedenin belirlenemediği gruptur. Gelişimi normal olan ve neden saptanamayan grup idiopatik yada sıklıkla selim yenidoğan konvulsiyonu olarak adlandırılır. Çok küçük grubu da yenidoğanın epileptik sendromları oluşturur. Konvülsiyon tipi bazen etyolojinin belirlenmesinde yardımcı olabilir. Fokal klonik ve fokal tonik konvülziyonlar fokal hasarlarla ilişkili olabilir ( beyin enfarktı veya kanama ), ancak metabolik sorunlarda ( hipoglisemi, hipokalsemi ) ve MSS enfeksiyonlarında da ( menenjit, ensefalit) görülebilir. Generalize tonik konvülsiyon, motor otomatizma ve bazı myoklonik konvülziyonlar daha yaygın beyin hasarı ( hipoksi- iskemi, bilateral enfarkt, yaygın MSS enfeksiyonu ) ile ilişkilidir. Ancak bunların da istisnaları vardır, bu nedenle etyolojik araştırma her olguda sistematik olarak yapılmalıdır. Hipoksik iskemik ensefalopati (HIE): Gerek term, gerekse preterm bebeklerde sık karşılaşılan bir konvülsiyon nedenidir. HİE term ve preterm bebeklerde görülen konvülsiyonların %40-60'inden sorumludur. HİE tanısı, perinatal öykü, seri Apgar skorları (1., 5. ve 10. dakika), kordon kanı kan gazı ve nörolojik muayene bulguları ile konulur. Öykü ve kimi zamanda diğer faktörler tanıyı kesinleştirmede yetersiz kalabilir. Kraniyal görüntüleme yol gösterici olabilir. Konvülsiyonlar genellikle ilk 72 saat içinde başlar, uzun ve antikonvülsanlara dirençlidir. Hafif olgularda bebek hiperalert, ağır hipoksemide ise stupor ya da komadadır. Nöbetler çoğunlıkla status şeklindedir saatlerde beyin ödemi gelişebilir. Ölüm de en çok bu sırada olur. HIE'nin önemli nedeni perinatal asfiksi, hipotansiyon, yineleyen apneik nöbetler, önemli respiratuar hastalıklar ve sağdan sola şantlardır. Asfiksi sonrası konvülsiyonlara aynı zamanda hipoglisemi ve hipokalsemi gibi yenidoğan asfiksisi ile ilişkili metabolik sorunlarda eşlik edebilir. İntrakraniyal kanamalar: Konvülsiyon nedeni olarak ikinci sırayı alır. İntrakraniyal kanamalar olguların %15-25'inde görülür. Sıklıkla doğum travmasına, ender olarak kanama bozuklukları ve konjenital damarsal anomalilere bağlı oluşur. Subdural ve subaraknoid kanamalar sıklıkla başın pelvise göre büyük olduğu travmatik doğumlarda görülür. Genellikle belirtisiz seyretmesine karşın birinci günde konvülsiyon ortaya çıkabilir. Çocuk nöbet dışında tümü ile sağlıklı gözükebilir. Konvülsiyonlar daha çok fokal klonik tiptedir. Periventriküler ve intraventriküler kanamalar ise germinal matriks kaynaklı olup, sıklıkla 35 haftanın altında ve 1500 gramdan küçük bebeklerde, yaşamın ilk dört gününde görülür. Bu tip kanamalarda daha

4 çok tonik konvülsiyonlar görülür. Obstetrik tekniklerin gelişmesi ve buna bağlı etkilenmelerin ortadan kalkması ile travmatik konvülsiyonlar azalır iken, gestasyon yaşının küçülmesi ve buna bağlı intrakranial kanama ve konvülsiyonlarda artış olmaktadır. Santral sinir sistemi enfeksiyonları: İntrauterin ya da postnatal edinilmiş santral sinir sistemi enfeksiyonları ve sepsis yenidoğanda konvülsiyona yol açabilir. Olguların %10-15'ini oluşturur. Etken bakteri, virüs, ya da protozoa olabilir. B grubu streptokoklar, E.coli, enterovirüsler, Listeria monositogenez, Toxoplazma gondii, rubella, sitomegalovirüs, herpes virüsü ve Treponama pallidum sık karşılaşılan etkenlerdir. Etkene yönelik tedavi yapılmalıdır, erken tedavi edilen olgularda prognoz oldukça iyidir. Serebrovasküler bozukluklar: İleri görüntüleme yöntemlerinin ile gösterilebilmektedir. Konvülsiyon etkeni olarak %5-6 oranında saptanmıştır. Tromboembolik hadiseler özellikle maternal kaynaklı etmenlere bağlı olarak intrauterin gelişerek fetal stroklara yol açabilir, ya da yenidoğan döneminde sepsis ve dehidratasyona ikincil olarak görülebilir. Bu olgularda herediter koagulasyon bozuklukları mutlaka düşünülmeli anne ve çocuk bu yönden değerlendirilmelidir. Damarsal malformasyonlar ve bunlara bağlı nörolojik bulgular da konvülsiyon ile ortaya çıkabilir, nöroradyolojik incelemeler yol göstericidir. Metabolik bozukluklar: Hipoglisemi ve hipokalsemi sık karşılaşılan ve tedavi edilebilir metabolik konvülsiyon nedenleridir. Ancak tedavide gecikildiğinde hipoglisemi, prognozu ciddi olan ve kalıcı beyin lezyonlarına yol açabilir. Özellikle pretermlerde, intrauterin gelişme geriliği olanlarda ve diyabetik anne çocuklarında sık olarak görülür. Bunların dışında; hipomagnezemi, hipo ya da hipernatremiye bağlı olarak da konvülsiyon görülebilir. Primer neden olarak konvülsiyonların %5'ini oluştururlar, ancak özellikle hipoglisemi ve hipokalsemi sıklıkla HİE gibi nedenlere sekonder olarak da gelişebilir. Doğumsal metabolik hastalıklar: Konvülsiyon nedenlerinin % 4'ünü oluşturur ancak ülkemizde bu oranın daha yüksek olması beklenir. Bu hastalıklar sıklıkla yenidoğan döneminde akut ensefalopati tablosuyla gelirler. Metabolik hastalıklar içinde amino ve organik asidemiler, üre siklus, oksidatif fosforilasyon bozuklukları vardır. Entoksikasyon kliniğindeki bu konvülsiyonlarda esas nedene yönelik tedavi her zaman ön planda olmalıdır. Son yıllarda tanımlanan glikoz transport bağlı konvülsiyonlar da yenidoğan döneminde bulgu verebilmektedir. Tanıyı desteklemek amaçı ile beyin omurilik sıvısında eş zamanlı glikoz ve laktat düzeyleri ile serum glikoz miktarının karşılaştırılması gerekmektedir. Hastalık saptanan

5 olguların nöbet kontrolünde ve nörolojik gelişimde ketojenik diyetten fayda gördüğü bildirilmektedir. Pridoksin eksikliği/bağımlığına bağlı nöbetler ise oldukça nadirdir. İntrauterin veya doğumdan hemen sonra konvülsiyonlar görülebilir. Diğer antiepileptiklere dirençli olgulardır. İntravenöz B6 verildikten sonra nöbetin kontrol altına alınması tanıyı destekler. Otozomal resesif kalıtım bildirilmiştir. Hayat boyu vitamin B6 kullanımı önerilir. Gelişimsel Serebral Anomaliler: yenidoğan konvülsiyonlarının etiyolojisinde % 4 oranında yer almaktadır. Bunların çoğu kromozom anomalileri, infeksiyöz veya toksik maddelere bağlı nöroblast migrasyonu ve proliferasyonundaki bozukluklarına bağlı gelişen yapısal bozukluklardır. Tanıda kraniyal MRG yol göstericidir. Dirençli nöbetlere yol açabilirler, patoloji fokal ve nöbetler dirençli ise ileride epilepsi cerrahisi açısından hastanın değerlendirilmesi gerekebilir. İlaca bağlı konvülsiyonlar: Gelişmiş sanayi toplumlarında sıkça görülmesine karşın ülkemizde nadirdir. Entoksikasyon ya da yoksunluk sonucu ortaya çıkabilir. Annenin kullandığı alkol, barbitürat, amfetamin, kokain ve eroin gibi maddelere bağlı olabildiği gibi, doğum induksiyonunda ve anestezik olarak kullanılan maddeler de doğumu izleyen ilk saatlerde konvülziyonlara yol açabilir. Bunun yanında bu tür maddelerin anne tarafından kronik kullanılması sonucu gelişebilen embriyonopatilere bağlı olarak konvülsiyonlar ve ileri dönemde nörolojik gelişim bozuklukları görülebilir. Yenidoğanın Epileptik Sendromları: Yenidoğan konvülziyonları genelde kısa sürelidir ve kendini sınırlar, çok azı kronik postnatal konvulzif bozukluk olarak devam eder. Bu nedenle bu yaş grubunda epilepsi terimi çok nadir kullanılır. Uluslararası Epilepsi Derneğinin ; Epilepsi ve Epileptik Sendromlarının sınıflandırmasında yenidoğan dönemine ait dört tablo yer alır; bunlar selim yenidoğan konvulsiyonu, selim ailevi yenidoğan konvulsiyonu, erken myoklonik ensefalopati ve erken infantil epileptik ensefalopatidir. Son ikisi yenidoğanın katastrofik epileptik sendromlarındandır Selim yenidoğan konvülsiyonu : selim idiopatik yenidoğan konvulziyonu olarak da adlandırılan 5. gün konvülsiyonlarıdır. Etiyolojisi henüz tam olarak bilinmemektedir. Genelde

6 pre-,peri- ve postnatal risk faktörü olmayan term bebeklerde 4-6. günler arasında görülür. Nöbetler sıklıkla kısadır, genelde fokal klonik nadiren fokal tonik özelliktedir. Prognozu iyidir. Selim ailevi yenidoğan konvülsiyonu : Nöbetler yaşamın üçüncü gününden ( 2-15 gün) sonra ortaya çıkar, klonik özelliktedir, günde çok sayıda olabilir, kendiliğinden durur. Nadiren ileride epileptik olabilir. Aile öyküsü vardır. Bazı ailelerdeki çalışmalarla 20. ve 8. kromozomlarla ilişkisi gösterilmiştir. Erken infantil epileptik ensefalopati ( Ohtahara ) yenidoğan dönemi ile ilk aylarda başlayan, tonik konvulsiyonların hakim olduğu, EEG de supresyon burst paterni görülen, etyolojisi hipoksi, serebral disgenezi ya da kriptojenik olan, ciddi psikomotor gerilik ve tedaviye dirençli nöbetlere dönüşen, kötü prognozlu bir tablodur. Erken myoklonik ensefalopati: erken infantil epileptik ensefalopatiden ayırımı güçtür. Erken başlangıçlı, myoklonik nöbetlerin hakim olduğu, infantil spazm ve basit parsiyel nöbetlerin de görüldüğü, EEG de burst supresyon paterni saptanan, etyolojide doğumsal metabolik hastalıkların yer aldığı, kriptojenik de olabilen, giderek kötüleşme ile seyreden bir epileptik tablodur. Tüm bunların dışında bugün için gelişmiş merkezlerde bile yenidoğan konvülsiyonlarının beşte birinde etiyoloji belirlenememektedir. Yenidodağan döneminde konvülsiyon ile karışabilen durumlar Yenidoğanın kendi dönemine ait bazı refleks, titreme, çekilme, sıçrama ve atetoz benzeri hareketleri sıklıkla konvülsiyon ile karışabilmektedir. Tremorlar çene, üst ve alt ekstremitelerde görülebilir. Kısa süreli olup amplitüdleri düşüktür, oysa klonilerde amplitüdler büyük ve daha yavaştır. Tremorlar istemli uyarılar ile ortaya çıkabilir, yaşamın ilk günlerinde belirir ve 3-4 ay civarında azalarak kaybolur. Jitterines de yenidoğan döneminde sıkça görülebilir, genellikle selim kabul edilmekle birlikte; hipokalsemi, asfiksi ve kimi zaman konvülsiyonlara da eşlik edebilir, en büyük özelliği aktif olarak hareketin durdurulabilmesidir. Konvülsiyon ile karışabilen bir diğer durumda selim yenidoğan uyku miyoklonileridir. Bebeklerde uykunun hızlı göz hareketleri (REM) fazı aktif dönemdir. Bu dönemde göz kapağında seyirmeler, ağız çevresinde çekilmeler ve ekstremitelerde mültifokal atımlar

7 görülebilir. Bu durum sıklıkla konvülsiyonla karışabilir, bazı zamanlarda, uyku miyoklonileri oldukça belirgin olabilir. Beslenme sonrası uykuya dalar iken tekrarlayıcı, yüksek frekansta saniyeler dakikalar sürebilen, kollarda ve bacaklarda miyoklonik atımlar görülebilir. Eğer çocuk uyanır ise atak sonlanır, uyku dışında görülmezler. Bu ataklar genellikle çocuk 4-6 aylık olunca kendiliğinden kaybolurlar. Bebeğin gelişimş normal olup, uyku EEG si de normaldir. Tedavi gereksizdir. Özellikle hipoksemiye maruz kalmış yenidoğanlarda görülen asfiktik reaksiyonlar da sıklıkla nöbet olarak yorumlanabilmektedir. Korteksin belirgin olarak baskılandığı hipoksik durumlarda beyin sapından kaynağını alan, epileptik olmayan, gözde kaymalar, dil şapırdatmaları, pedal çevirmeler, düzensiz vücut hareketleri şeklinde paroksismalar görülebilir. Bunlara nadiren EEG'de deşarjlar eşlik eder ve konvülsiyon olarak değerlendirilirler. Özellikle yoğun bakımda uzun süre ventile edilen hastalarda görülebilir. Ayırıcı tanı için EEG monitorizasyonu önerilir. Epileptik olmayan bu hareketlere antiepileptik ilaçların etkisi yoktur. Yenidoğan döneminde dirençli konvülsiyon ile karışa bilen oldukça nadir bir durum da hiperekpleksiadır. Beyindeki inhibitör glisin reseptörlerinin matürasyonunun tamamlanmaması sonucu, çevresel uyarılara verilen aşırı bir yanıttır. Atak anında çocuk tonik kasılır, bu dönemde nefes alamaz ve siyanoz tabloya eklenebilir. Özellikle beslenme esnasında uyarı ile atak başlarsa aspirasyon olabilir. Ciddi ataklarda kalp durabilir. Çocuk büyüdükçe atakların şiddeti ve sıklığı azalır, spazmlar kaybolur, ancak ani sıçramalar devam edebilir. Düşük doz benzodiazepinler ve valproik asid oldukça etkilidir. Otozomal dominant ve resesif kalıtım söz konusu olabilir. Yenidoğan döneminde kolaylıkla nöbet ile karışabilen bu durumların her zaman ayırıcı tanıda düşünülmesi, gerekli durularda video-eeg ile olayın aydınlatılması gerekebilir. Konvülsiyon Geçirmiş Yenidoğana Yaklaşım Yenidoğan konvülsiyonun genellikle semptomatik olması nedeni ile acil tedavinin ardından zaman kaybetmeden etiyolojiye yönelik tetkiklerin başlatılması gerekir. Bu amaç ile ilk önce detaylı bir öykü almak gerekir. Gebelikle ilgili riskler; annenin yaşı, gestasyon yaşı, hamilelik öyküsü, ilaç kullanımı, annenin enfeksiyonları, kanama ya da travma, preeklampsi, eklampsi, fetusun haraketleri, polihidramnios, oligohidramnios, çoklu gebelik, düşük öyküsü öğrenilir. Doğumla ilgili; eylemin süresi ve yaşanmış komplikasyonlar, fetusun kalp hızı ve reaktivitesi, amnion mayisinin mekonyumlu olması, aspire etmesi, oksijen gereksinimi olması

8 ya da canlandırma gerekmesi, kordon dolanması, doğumun uzaması ya da çok hızlı olması, forseps kullanılması, travma olması, Apgar skoru, kordon kan gazı hakkında bilgi toplanır. Aile öyküsü; akrabalık, ailede özellikle yenidoğan döneminde konvülsiyon geçirmiş birey olması, kardeş ölüm öyküsü mutlaka sorgulanmalıdır. Daha sonra bebek muayene edilmeli; vital bulguları, tartısı, boyu, baş çevresi, fontanelin boyutları, bombeliği, üfürüm, deri, göz bulguları, deri lezyonları, cilt rengi mutlaka not edilmelidir. Nörolojik muayenede; bilinç durumu, çevre ile ilişkisi, spontan motilitesi, emme refleksi, burun perküsyonu ( konvülziyonla sıklıkla karıştırılan startle açısından önemli ), kranial sinir muayenesi, tonus, tendon refleksleri, ilkel reflekslere bakılmalı özellikle taraf farkı açısından kontrol edilmelidir. İlk aşamada yapılması gereken laboratuvar tetkikler hasta bazında karar verilmesi önerilmekle birlikte; Tam kan sayımı, Tam idrar incelemesi, Biyokimyasal testler: Kan şekeri, kalsiyum, fosfor, magnezyum, elektrolitler, total protein, üre, kreatinin, bilirubin, Kan gazları, Lomber ponksiyon, Kültürler, EEG rutin olarak istenmektedir. İdeal olan EEG monitorizasyonu yapılmasıdır. Hasta başında kraniyal ultrasonografi ile major kraniyal patolojiler dışlanmalıdır. Etiyoloji saptanamadıysa ikinci aşama incelemelere geçilir. Serolojik testler (TORCH), Metabolik hastalığa yönelik incelemeye ( idrar kan aminoasitleri, idrarda redüktan madde, amonyak düzeyi, organik asitler), kraniyal görüntülemeye ( kraniyal ultrason, BBT veya MRG ) başvurulur. Kraniyal ultrasonografi hemen yatak başında yapılması nedeniyle yenidoğan döneminde çok yararlı bir inceleme yöntemidir. Ancak bazı lezyonların ayırt edilmesi güçtür. En iyi kanamalar ( örn. intraventriküler ) ve ventrikül boyutları / genişlemeleri hakkında bilgi verir. Ekstraserebral alanlar ve posterior fossanın değerlendirmesi yetersiz kalır, iskemik lezyonlar da kolaylıkla atlanabilir. BBT hızlı bir inceleme yöntemidir,sedasyon gerekmeyebilir, ancak hasta bebeklerin transportu güçlük yaratabilir. Özellikle kanama ve intrakraniyal kalsifikasyonu göstermede MRG den üstündür, erken dönemde enfarktı ayırt etmeyebilir, geç dönemde belirgin hale gelir. MRG yüksek resolusyon özelliğiyle ayrıntılı bilgi verir, iskemik olaylar, gelişimsel serebral anomaliler

9 kolaylıkla tanınır, ancak inceleme süresi daha uzundur. Difüzyon ağırlıklı MR term bebeklerdeki yenidoğan ensefalopatisinde serebral hasarı konvansiyonel MRG den daha önce göstermektedir, ancak hayatın ilk 24 saatinde veya 8. günden sonra yapıldığında sonuçlar negatif kalabilmektedir. Etyoloji belirlenemediyse beyin omurilik sıvısının nörometabolik hastalıklar yönünden tetkikleri ve toksikolojik incelemelerin yapılması da önerilmektedir. Tedavi Yenidoğan konvülsiyonları nörolojik gelişimi olumsuz etkileyebileceği için acil tedavi gerektirir. Bu yüzden bir yandan etyoloji araştırılırken bir yandan tedavi başlanır. Nöbet sırasında solunum ve dolaşım desteği sağlanıp oksijen verilmeli, damar yolu açılmalı ve kan örneği alınmalıdır. Öncelikle hipoglisemi, hipokalsemi, elektrolit düzensizliği gibi sorunlar düzeltilmelidir(tablo 4 ) a. Hipoglisemi: Yineleyen nöbetlerin yol açtığı metabolik olaylar düşünüldüğünde hipoglisemi olmasa da dekstoz vermek yararlıdır. Bu yüzden sonuçlar çıkmadan glukoz infüzyonu yapılabilir. 2-4 ml/kg %10 dekstroz İV verilir, arkasından 5-8 mg/kg/dak gidecek biçimde sürekli infüzyon yapılır. Yakın kan şekeri kontrolü ile perfüzyon hızı düzenlenir. b. Hipokalsemi: %10'luk kalsiyum glukonat 2 ml/kg çok yavaş İV verilir. Hipomagnezemi de varsa ml/kg %50'lik magnezyum sulfat İV ya da IM verilir. c. Piridoksin eksikliği: 100 mg piridoksin İV verilir. Dakikalar içinde nöbetin durması ve EEG deşarjlarında düzelme görülmesi tanı koydurucudur. Antikonvülsan tedavi: Genel olarak kabul edilen görüş bir saat içinde üçten fazla nöbet görülür ya da tek bir nöbet üç dakikadan fazla sürerse antikonvülsan ilaç tedavisinin başlanmasıdır. Yenidoğan bebeklerin kas kitlesi az olduğu için intramuskuler yol değil intravenöz ya da enteral yol seçilmelidir. Yenidoğanlarda ilaçların doğru dozajı, bu yaştaki çocuk organizmasının bazı özelliklerinden ötürü güçtür. İlk seçenek fenobarbitaldir. 20 mg/kg yükleme dozu yapılıp 15 dakika içinde nöbetler durmazsa dakika aralarda 5 mg/kg ek dozlar yapılarak 40 mg/kg'a dek çıkılır. Bu dozda hastanın entübasyonu gerekebilir. Ulaşılması gereken kan düzeyi 20-40µg/ml dir. Solunum,

10 karaciğer ve böbrek yetmezliği olanlarda 20 mg/kg aşılmamalıdır. İdame 3-4 mg/kg iki dozda verilir. Yarılanma ömrü 5-7 günden sonra 100 saati bulabilir, daha sonra kısalır, bu nedenle kan düzeyi izlemi gerekir. Nöbetler durdurulmazsa tedaviye fenitoin eklenir. Yükleme dozu 20 mg/kg (izotonik ile perfüzyon şekline verilmesi gerekir.). Yükleme yavaş yapılmalı, kardiyak ritim bozukluklarına neden olmamak için 50 mg/dakika geçilmemelidir. İstenen kan düzeyi µg/mldir. İdame dozu ise 4-6 mg/kg'dır, 2-4 dozda verilir. Fosfenitoinin de ( fenitoin prodrug) güvenle kullanılabileceğine dair yayınlar vardır. Daha sonraki seçenekler lorezepam, diazepam, klonazepam veya midazolamdır. Diazepam mg/kg tekrarlanan dozlarda ( 4-6 saat aralarla ), veya bulunabilirse lorazepam 0.05 mg/kg 6 saat aralarla, veya klonazepam mg/kg olarak verilebilir. Midazolam ile deneyimler daha azdır, 0.15 mg/kg yüklemeden sonra mg/kg/st idame verilir Bu antiepileptiklerin verilmesi sırasında ciddi yan etkilerle karşılaşılabilir. MSS depresyonu, hipotansiyon, bradikardi ve solunum depresyonu ( fenobarbital, diazepam ve lorazepamda ), kardiyak aritmi (fenitoinde) görülebilir. Tedavi sırasında bebeğin vital bulguları çok iyi izlenmelidir. Nöbet kontrolü sağlanamaz ise lidokain 2mg/kg bolus denenebilir. Nöbet kontrolü sağlanır ise 4mg/kg/st perfüzyon başlanır, lidokain metabolitlerinin konvülsiyonu uyardığı bilindiğinden 8-12 saatlik periyodlarda perfüzyon azaltılarak kesilir. Birlikte diğer antikonvulsanlar kullanılmalıdır. Tüm bu tedavi planına rağmen nöbetleri durmayan hasta yoğun bakım şartları altında anestezik maddelerinde yardımı ile fenobarbital, midazolam, pentobarbital veya thipental komasına sokularak beyin elektriksel aktivitesi baskılanır. İdeal olan eş zamanlı EEG monitorizasyonu yapılarak elektriksel aktivitenin de baskılandığının gözlenmesidir. Tedavi süresi: Tedavinin ideal süresi ile ilgili fikir birliği yoktur. Genel olarak nörolojik inceleme ve EEG normalse hasta taburcu edilmeden antikonvülsan tedavi sonlandırılır. Nörolojik bulgu var ancak EEG normal ise tedavi bir ay sürdürülüp hasta kontrole çağrılır. Kontrolde nörolojik inceleme normal ise tedavi kesilir. Nörolojik incelemede anormal bulgular varsa ilaç üç ay daha kullanılır. Üç ayın sonunda, bu süre içinde nöbet gözlenmemişse tedavi kesilir. Profilaktik ilaç kullanımını önlediğine dair bulgu yoktur. Prognoz

11 Yenidoğan konvülsiyonlarının uzun süreli sonuçları genellikle altta yatan nedene bağlıdır. Hipokalsemi ve selim familial konvülsiyonlarda prognoz iyi; erken hipoglisemi, santral sinir sistemi enfeksiyonları, hipoksik iskemik ensefalopatide değişken; santral sinir sistemi malformasyonlarında ise kötüdür. Ayrıca jeneralize myoklonik ve tonik nöbetler ile uzun süre durdurulamayan nöbetler kötü prognoz taşırlar. Epilepsi gelişme riski genel olarak %33 olarak bildirilmektedi, en ciddi formu infantil spazmdır. EEG yenidoğan konvülsiyonlarının prognozu saptamada oldukça güvenilir bilgi vermektedir. İnteriktal EEG normal ise, ya da tekrarlanan kayıtlarda özellikle zemin aktivitesi ve uyku organizasyonu normale dönerse iyi prognoza işaret eder. Tekrarlanan EEG ler de patolojinin devam ettiği olguların %90 ında nörolojik sekel kaldığı bildirilmektedir. Fizik incelemede süren nörolojik bozuklukları olan hastalar ve çok düşük doğum ağırlıklı bebeklerde de sonuçlar daha kötüdür.yaşayan hastalarda mental retardasyon, hareket bozuklukları, mikrosefali, sağırlık, görme bozuklukları gibi sekeller görülebilir. Tablo 1. Yenidoğan konvülsiyon nedenleri Hipoksi-iskemi İntrakraniyal kanama ( intraventriküler, intraserebral, subdural, subaraknoid ) Enfeksiyon ( menenjit, ansefalit, intrauterin ) Serebrovasküler bozukluklar ( enfarkt ) Metabolik ( hipoglisemi, hipokalsemi, hipomagnezemi ) Doğumsal metabolik hastalıklar Gelişimsel serebral anomali Kromozom bozuklukları Nörodegeneratif hastalıklar Selim yenidoğan konvülsiyonu Selim ailevi yenidoğan konvülsiyonu İlaç yoksunluğu veya entoksikasyon

12 Tablo 2. Yenidoğan konvülsiyon nedenleri (Volpe 2001) ETİYOLOJİ TERM PRETERM PROGNOZ Hipoksik iskemik ensefalopati İntraventriküler kanama (Grade 3-4) En sık sık Değişken Nadir sık Kötü Subaraknoid Kanama Sık Nadir İyi Hipoglisemi Sık Sık Değişken Hipokalsemi Nadir Nadir İyi İntrakraniyal İnfeksiyon Sık Sık Değişken Gelişimsel serebral anomali Sık Sık Kötü Tablo 3. Konvülsiyon başlangıcı-etiyoloji ilişkisi (Volpe 2001) ETİYOLOJİ 1-3. GÜN GÜN İntrakraniyal Kanama HİE Hipoglisemi Hipokalsemi Metabolik Hastalıklar Merkezi sinir sistemi infeksiyonları Gelişimsel serebral anomaliler Yenidoğanın Epileptik Sendromları Tablo 4.Yenidoğan Konvülsiyonunda Acil Tedavi Hava bütünlüğünün sağlanması-solunum desteği

13 Dolaşım bütünlüğünün sağlanması- kardiyak destek Hipoglisemi saptanmış ise %10'lu glukoz solüsyonundan 2ml/kg intravenöz bolus sonrasında 5-8 mg/kg/dk perfüzyon Diğer Metabolik bozukluklarda Kalsiyum glukonat %5 solüsyonu 4ml/kg İV Magnezyum sulfate %50 solüsyon 0.2ml/kg İM Pridoksin mg İV Semptomatik Tedavi Fenobarbital 20mg/kg İV yükleme ve / veya Fenitoin 20mg/kg İV yükleme ve / veya Diazepam mg/kg İV ( 4-6 saat aralarla ), veya bulunabilirse lorazepam 0.05 mg/kg 6 saat aralarla, veya klonazepam mg/kg.veya Midazolam, 0.15 mg/kg yüklemeden sonra mg/kg/st idame Lidokain perfüzyonu 2mg/kg yükleme, 4-6mg/kg/st idame (yanıt varsa 8-12 saatte azaltılarak kesilir, yüklemeye yanıt yoksa idameye geçilmez.) Kaynaklar: 1. Apak S. Yenidoğan konvülsiyonları. Neonatoloji 1. baskı 2000;15: Aicardi J, Ohtahara S : Severe neonatal epilepsies with suppression-burst pattern. In: Roger J, Bureau M, Dravet C, Genton P, Tassinari CA, Wolf P (eds), Epileptic Syndromes in Infancy, Childhood and Adolescence, 3 rd ed. John Libbey & Co Ltd., 2002, Arzimanoglou A, Guerrini R, Aicardi J. Neonatal seizures. Aicardi s Epilepsy in Children 3rd ed. Philadelphia, Lippicott Williams & Wilkins, 2004, Barkovich JA : Pediatric Neuroimaging. 2nd ed. New York, Raven Press, 1995, Bergman I, Painter MJ, Hirsch RP, et al. Outcome in neonates with convulsions treated in an intensive care unit. Ann Neurol 1983;14:642-7.

14 6. Commission on Classification and Terminology of the International League Against Epilepsy: Proposal for classification of epilepsies and epileptic syndromes. Epilepsia 1985;26: Evans D, Levene M. Neonatal seizures. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 1998; 78 (1): Hernes SM, Kaplan AM. Evolution of neonatal seizures, Pediatr Clin North Am 1994; 41 (5): Hill A. Neonatal Seizures. Pediatrics in review 2000: 21; Holden K, Mellits ED, Freeman JM. Neonatal seizures, 1:correlation of prenatal and perinatal events and outcomes. Pediatrics 1982;70: Kellaway PM, Mizrahi EM. Clinical, electroencephalographic, therapeutic and pathophysiologic studies of neonatal seizures. In. Wasterlain CG, Vert P, eds. Neonatal Seizures. New York: Raven Press, 1990; Kriel R, Cifuentes R : Fosphenytoin in infants of extremely lowbirth weigt. Ped Neurol 2001; 24: Lanska MJ, Lanska DJ, Baumann RJ: A population-based study of neonatal seizures in Fayette County, Kentucky. Neurology 1995; 45: Mizrahi EM, Watanabe K : Symptomatic neonatal seizures. In: Roger J, Bureau M, Dravet C, Genton P, Tassinari CA, Wolf P (eds), Epileptic Syndromes in Infancy, Childhood and Adolescence, 3 rd ed. John Libbey & Co Ltd., 2002, Mizrahi E : Neonatal seizures and neonatal epileptic syndromes. Neurol Clin 2001;19: Morton LD, Pellock JM, Gilman JT : Fosphenytoin safety and pharmokinetics in children. Epilepsia 1997;38: Özmen M.Yenidoğan konvülsiyonları. Pediatri 3. baskı 2002; 7: Painter MJ, Alvin J. Neonatal seizures. Current Management in Child Neurology, 2nd ed. 2002: 69, Plouin P, Anderson VE: Benign familial and non-familial neonatal seizures. In: Roger J, Bureau M, Dravet C, Genton P, Tassinari CA, Wolf P (eds), Epileptic Syndromes in Infancy, Childhood and Adolescence, 3 rd ed. John Libbey & Co Ltd., 2002, Ment LR, Bada HS, Barnes P, Grant PE, et al : Practice parameter: Neuroimaging of the neonate. Neurology 2002, 58: Rennie JM. Neonatal seizures. Eur J Pediatr 1997; 156 (2):

15 Sheth RD, Buckley DJ, Gutierrez AR. Midazolam in the treatment of refractory neonatal seizures. Clin Neuropharmacol 1996;19: Stafstrom CE. Neonatal seizures. Pediatr Rev 1995; 16 (7): Şahin F. Yenidoğan Konvülsiyonları. Sted 1999; 12: Tharp BR. Neonatal seizures and syndromes. Epilepsia, 2000; 43: Volpe JJ. Neonatal seizures. In: Volpe JJ, ed. Neurology of the Newborn. 3rd ed. Philadelphia, Penn: WB Saunders Co; 1995: