Vankomisine Dirençli Enterococcus faecium Kökenlerinde Genotipik ve Fenotipik Özelliklerin Araflt r lmas

Transkript

1 Vankomisine Dirençli Enterococcus faecium Kökenlerinde Genotipik ve Fenotipik Özelliklerin Araflt r lmas Müzeyyen MAMAL TORUN*, Serdar M. ALTINKUM*, Hrisi BAHAR*, Sesin KOCAGÖZ**, P nar B ÇER*, Mehmet DEM RC * * stanbul Üniversitesi Cerrahpafla T p Fakültesi, Mikrobiyoloji ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dal, stanbul ** Yeditepe Üniversitesi T p Fakültesi, Mikrobiyoloji Anabilim Dal, stanbul ÖZET Bu çal flmada.ü. Cerrahpafla T p Fakültesi'nin yo un bak m üniteleri baflta olmak üzere çeflitli kliniklerinden gönderilen hastalar n muayene maddelerinden, bu hastalarla temas olan sa l k personelinden, refakatç lardan ve hastane ortam ndaki çevre sürüntü örneklerinden vankomisine dirençli enterokoklar (VRE) araflt r lm flt r. Hastalara ait klinik örneklerden 3, kolonizasyon araflt r lan gruptan 2 ve çevresel sürüntü örneklerinden 3 adet olmak üzere 8 VRE kökeni izole edilmifltir. Enterococcus faecium olarak tan mlanan bu kökenlerde beta-laktamaz aktivitesi saptanmam flt r. Ampisiline dirençli olan VRE kökenlerinin ayn zamanda yüksek düzey gentamisin, streptomisin ve teikoplanin direncine sahip olduklar görülmüfltür. PCR ile tipi dirence sahip olduklar belirlenen bu kökenlerin PFGE ile dört farkl klona ait olduklar saptanm fl, kökenler aras nda bir iliflki bulunamam flt r. Anahtar kelimeler: Enterococcus faecium, vankomisin direnci, genotip, fenotip, klon SUMMARY Evaluation of Genotypic and Fenotypic Characteristics in Vancomycin Resistant Enterococcus faecium Strains In this study, vancomycin resistant enterococci (VRE) were evaluated from clinical samples which were sent from patients of intensive care units and also from patients of different departments of Istanbul University Cerrahpafla Medical Faculty, Turkey. Also medical staff, patient companions who were in contact with those patients were screened along with the hospital environment for the presence of VRE. Three of eight VRE were isolated from patient's clinical specimens, 2 were from the study group that colonization was screened and 3 were isolated from environmental smear samples. All VRE strains were identified as Enterococcus faecium and no beta-lactamase activity was determined. Strains resistant to ampicillin were found in the mean time resistant to high level gentamycin, streptomycin and teicoplanin. By PCR the vancomycin resistance was found to be as type resistance. By PFGE (Pulsed Field Gel Electroforesis) it was found that the VRE strains were from 4 different clones. There were no correlation between the VRE strains. Key words: Enterococcus faecium, vancomycin resistance, genotype, phenotype, clon G R fi Son y llarda önemli hastane infeksiyonlar n n etkenleri aras nda yer alan enterokoklar, özellikle çeflitli nedenlerle immun sistemi bask lanm fl veya hematolojik maligniteli hastalar ile intravasküler katater veya protez uygulanan hastalardan s kl kla izole edilmeye bafllam flt r (1, 2). letiflim: Müzeyyen Mamal Torun e-posta: mmtorun@istanbul.edu.tr Enterokoklar n son yirmi y ld r antibiyotiklere giderek artan direnç göstermesi ve ço ul dirençli kökenlerin ortaya ç kmas enterokok infeksiyonlar n n tedavisini önemli bir sorun haline getirmifltir. Vankomisin ve teikoplanin gibi glikopeptit antibiyotikler çoklu dirençli Gram-pozitif bakterilerin oluflturdu u infeksiyonlar n tedavisi için ço u kez son seçenek ilaçlard r (3). Ancak di er antibiyotiklerde oldu u gibi glikopeptit antibiyotiklere de direnç geliflimi bafllam fl, ilk olarak 1988 y l nda ngiltere ve Fransa'da vankomisine di- 153

2 rençli enterokoklar bildirildikten sonra di er Avrupa ülkeleri ve Amerika Birleflik Devletleri (ABD)'nde dirençli kökenler ortaya ç kmaya bafllam fl ve sorun bütün dünyaya yay lm flt r(4-8). Enterokok türlerinden, özellikle E. faecium yüksek düzey glikopeptit direncinin yay lmas ndan sorumlu tutulmaktad r. en s k bildirilen fenotiptir. Konjugasyon ile transfer edilebilir. Özellikte olan bu direnç S. aureus gibi önemli bir patojende A.B.D.'de 2002 y l nda bildirilmifltir (8-11). Türkiye'den ilk VRE kökeni 1998 y l nda Akdeniz Üniversitesi'nden bildirilmifl bunu Gülhane Askeri T p Akademisi, stanbul T p Fakültesi ve Cerrahpafla T p Fakültesi'nden bildirilen kökenler izlemifl ve ülkemizde de VRE sorunu giderek artmaya bafllam flt r (12-17). Buradan hareketle, hem hastanemizdeki vankomisin dirençli enterokok (VRE) kökenlerinin izlenmesi, hem de aktar labilen direnç olmas özelli i ile gelecek y llarda S.aureus kökenleri için vankomisin direnci tehlikesi oluflturmas nedeni ile Ocak tarihinde Cerrahpafla T p Fakültesi Mikrobiyoloji ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dal m zda bu araflt rma bafllat lm flt r. GEREÇ VE YÖNTEM Bu araflt rmada, Ocak -Kas m 2004 tarihleri aras nda Cerrahpafla T p Fakültesi'nin yo un bak m üniteleri baflta olmak üzere çeflitli kliniklerinden gönderilen hastalar n muayene maddelerinden, bu hastalarla temas olan sa l k personelinden ve refakatçilerden, hastane ortam ndaki çevre sürüntü örneklerinden VRE araflt r lm flt r. VRE olarak saptanan kökenlerin antibiyotiklere direnç profili, beta-laktamaz üretimi ve genotipleri incelenmifltir. Klinik örneklerden enterokoklar n ay r m ve tan m Gram morfolojisi, katalaz, hemoliz, eskülin hidrolizi, %6.5 NaCl'lü buyyonda üreme ve PYR hidrolizi gibi özellikler incelenerek standart klinik laboratuvar yöntemleri ile yap lm fl, gerekli durumlarda API 20 Strep (Bio Merieux) kitlerinden yararlan lm flt r (18). Hastalardan üretilen ve VRE olarak tan mlanan kökenlerin kayna n n belirlenmesi amac yla bu hastalarla temas olan sa l k personeli ve refakatçilerden birer hafta arayla 3 kez rektal sürüntü örnekleri al nm flt r. Bu örnekler seftazidim ( μg/ml) ve vankomisin (6 μg/ml) içeren safra-eskülin besiyerine ekilerek VRE taramas yap lm flt r (18, 19). Hastalardan üretilen VRE kökenlerinin hastane ortam ndan kaynaklan p kaynaklanmad n araflt rmak amac yla, hastalar n bulunduklar ortamlardaki eflya ve t bbi cihazlardan (yatak bafl, kap kollar, musluk vanalar, telefon ahizeleri, tansiyon aletleri, steteskop...) steril serum fizyolojik ile slat lm fl eküvyonlar ile sürüntü örnekleri al nm flt r. Çevresel örnekler seftazidim ( μg/ml) ve vankomisin (6 μg/ml) içeren safra-eskülin besiyerine ekilerek VRE taramas yap lm flt r (18,19). Enterokoklar n vankomisin ve di er antibiyotiklere direnç durumlar National Committee for Clinical Laboratory Standarts (NCCLS, M100-S12)' n önerileri do rultusunda katyon-ayarl Mueller-Hinton buyyon (CAMHB) besiyeri kullan larak s v dilüsyon testi (15) ve E testi (AB Biodisk) ile araflt r lm flt r. Deneylerde kontrol kökeni olarak E. faecalis ATCC kullan lm flt r (20). Enterokoklardaki beta-laktamaz varl kromojenik yöntem (Nitrosefin strip, Oxoid) ile araflt r lm flt r. Bu testin kalite kontrolünde beta-laktamaz pozitif S.aureus ATCC ve beta-laktamaz negatif S.aureus ATCC kökenleri kullan lm flt r (21). VRE kökenlerinin klonal iliflkileri ve iliflkili kökenlerde kayna n belirlenmesi amac yla, Hacettepe Üniversitesi T p Fakültesi nfeksiyon Hastal klar Ünitesinde genotipik tiplendirme yöntemleri uygulanm flt r. Direkt genotipleme için hem DNA karyotiplemesi hem de restriksiyon enzimi analizi yapabilen Pulsed Field Jel Elektroforezi (PFGE, LKB-Pharmacia 2015 Gene Navigator apparatus Pulsaphor system Pharmacia-LKB, Stockholm, Sweden), amplifikasyon bazl genotipleme için Polimeraz Zincir Reaksiyonu (PCR) kullan lm flt r (18,19, 22-24). PFGE ile elde edilmifl olan makrorestriksyon bant paternleri görsel olarak Tenover ve ark taraf ndan belirtilen kriterler do rultusunda de erlendirilmifltir (23). 154

3 M.M. Torun ve ark., Vankomisine Dirençli Entrococcus faecium Kökenlerinde Genotipik ve Fenotipik Özelliklerin Araflt r lmas BULGULAR Kanl jeloz besiyerinde hemoliz özellikleri incelenen bakteriler klasik mikrobiyolojik yöntemlerle Grampozitif zincir yapan kok fleklindeki morfolojileri, katalaz negatifli i, eskülini hidrolize etmeleri, %6.5 NaCl'lü buyyonda üremeleri ve PYR pozitifli i ile enterokok olarak tan mlanm fl, API 20 Strep kiti ile Enterococcus kökenlerinin tür tan mlar yap lm flt r. Antibiyotiklere duyarl k testleri sonucunda hastalara ait klinik örneklerden 3, kolonizasyon araflt r lan gruptan 2 ve hastane ortam ndan al nan çevresel sürüntü örneklerinden 3 adet olmak üzere 8 kökenin vankomisine dirençli oldu u tespit edilmifl ve bunlar n tümünün E. faecium olduklar gözlenmifltir. Vankomisine dirençli 8 E. faecium kökeninin hiçbirinde beta-laktamaz varl saptanmam flt r. VRE kökenlerinin tümü ampisilin, gentamisin (yüksek düzey), streptomisin (yüksek düzey) ve teikoplanine dirençli olarak bulunmufltur. Genotipik tiplendirme yöntemlerinden PFEG sonuçlar na göre VRE kökenlerinin A, B, C ve D olarak tan mlanan dört farkl klona ait oldu u, PCR ile de tüm kökenlerin direncine sahip oldu u saptanm fl ve kökenler aras nda bir iliflki kurulamam fl ve farkl kökenler oldu una karar verilmifltir. olarak tan mlanan 8 vankomisin dirençli kökenin üretildikleri kaynaklar ve antibiyotiklere duyarl klar Tablo 1; genotipik özellikleri Tablo 2'de gösterilmifltir. TARTIfiMA Vankomisine dirençli enterokoklar ilk olarak 1988 y l nda Uttley ve ark. taraf ndan ngiltere'den ve Leclerq ve ark. taraf ndan Fransa'dan bildirilmifl, bunu di er Avrupa ülkeleri ve Amerika Birleflik Devletleri'nden bildirilen olgular izlemifl ve birçok hastanede s kl kla diyaliz, transplantasyon, hematoloji ve yo un bak m üniteleri baflta olmak üzere zaman zaman epidemilere de neden olan VRE'lar hastane infeksiyonlar n n önemli etkenleri aras ndaki yerini alm flt r (1, 2, 4-6, 25). Glikopeptit antibiyotiklerden vankomisin Gram pozitif bakterilerde peptidoglikan prekürsörlerine Tablo 1. VRE kökenlerinin üretildikleri kaynaklar ve antibiyotiklere direnç durumlar VRE üretilen örnek drar Cerahat Yara sürüntüsü Rektal sürüntü Rektal sürüntü Ortam (yatak bafl ) Ortam (yatak bafl ) Ortam (yatak bafl ) VRE üretilen klinik Gö üs Hastal klar Çocuk Cerrahi Plastik Cerrahi Anestezi Ortopedi Anestezi Anestezi Plastik Cerrahi *Yo un bak m ünitesi Köken No Antibiyotiklerin M K de erleri (μg/ml) Ampisilin 16 ba lanarak etki eder. Pentapeptidin serbest karboksi ucunda bulunan D-ala-D-ala terminal ucuna ba lan r ve peptidoglikan sentezini dolay s yla hücre duvar sentezini engeller. VRE'lerde ise ligaz enzimi ile D-ala-D-ala ucunun yap s n de ifltirir ve uca vankomisinin ba lanma yetene i azal r. Böylece hücre duvar sentezi ve üreme devam eder. Günümüzde spesifik ligaz genlerinin varl na göre yap lan s n fland rmada, Van B, Van C, Van D, Van E ve Van G olarak adland r lan 6 farkl direnç fenotipi tan mlanm flt r. direnci indüklenebilir ve aktar labilir bir dirençtir. Direnç genleri Tn 1546 transpozononunda bulunan 7 gen taraf ndan kontrol edilir (10, 19, 25, 26). Gentamisin Streptomisin Tablo 2. VRE kökenlerinin genotipleme sonuçlar VRE üretilen kaynak Köken no Klon tipi Direnç fenotipi ve genotipi Teikoplanin Vankomisin HASTALAR TAfiIYICILAR ORTAM 1 A 2 B 3 B 4 A 5 B 6 C 7 D 8 A 155

4 Tablo 3. Türkiye'de hastalardan izole edilen VRE kökenleri Araflt rmac, yer, tarih Klinik örnek VRE türü Vankomisin direnç fenotipi M K de eri (μg/ml) Vankomisin Teikoplanin Vural ve ark. Antalya, 1998 (12) Plevra s v s Baflustao lu ve ark. Ankara, (13) Kan Öngen ve ark. stanbul, 1999 (14) Santral venöz katater Mamal Torun ve ark. stanbul, 1999 (15) Cerahat Ak nc ve ark. Ankara, 2002(16) Kan Safra Kan Aydo an ve ark. Ankara, 2002 (17) Yara sürüntüsü Bu çal flma Mamal Torun ve ark. stanbul, drar Cerahat Yara sürüntüsü Türkiye de ilk VRE kökeni 1998 y l nda Vural ve arkadafllar taraf ndan Akdeniz Üniversitesinden bildirilmifl ve bunu 1999 y l nda Baflustao lu ve arkadafllar taraf ndan Ankara Gülhane Askeri T p Akademisinden bildirilen kökenler izlemifl, VRE sorunu ülkemizde de giderek artmaya bafllam flt r (12-17) (Tablo 3). Cerrahpafla T p Fakültesinde ilk VRE kökeni 1999 y l nda Anabilim Dal m zda Mamal Torun ve arkadafllar taraf ndan bir abse cerahatinden izole edilmifltir API 20 strep kiti ile olarak tan mlanan bu kökenin s v dilüsyon testi ile yap lan incelemesinde vankomisin MIK de erinin μg/ml, teikoplanin M K de erinin ayn flekilde μg/ml oldu u bulunmufl ve sonuç E testi ile tekrarlanm flt r (15). Bu araflt rma s ras nda gö üs hastal klar, plastik cerrahi ve çocuk cerrahi yo un bak m ünitesi olmak üzere üç farkl bölümdeki hastalardan vankomisin ve teikoplanine dirençli üç farkl kökeni izole edilmifl, bu kökenler ayn zamanda ampisilin, gentamisin ve streptomisine yüksek düzeyde dirençli olarak bulunmufltur. Ülkemizde hastalardan izole edilen VRE kökenleri incelendi inde hepsinin oldu u ve tipi direnç tafl d klar görülmektedir (Tablo 3). Ayr ca bizim olgular m zda oldu u ülkemizdeki di er VRE kökenlerinde de henüz beta-laktamaz pozitifli i saptanmam flt r (12-17). nsanlar n gastrointestinal sistem floras n n bir üyesi olan enterokoklar, hastane ortam nda ve sa l k çal flanlar n n ellerinde uzun süre canl kalabilmekte ve dolay s yla el y kama al flkanl n n iyi olmad birimlerde bu kaynak kiflilerden hastane içine kolayca yay labilmektedir. Bu tür dirençli enterokoklar sa l k çal flanlar n n, hatta hastalar n gastrointestinal sisteminde kolayl kla kolonize olabilmekte ve hastane içinde yay l mlar için bir kaynak oluflturmaktad rlar (27-29). Bu nedenle araflt rmam zda hastalardan VRE izole edildikten sonra, bunlar n kayna araflt r lmaya çal fl lm fl, kolonize olan flah slar n rektal sürüntülerinden 2, çevre sürüntülerden 3 olmak üzere toplam 5 VRE kökeni üretilmifltir. Ancak olarak belirlenen ve direncine sahip olduklar gözlenen bu kökenlerin moleküler tiplendirme yöntemleri ile farkl klonlara ait oldu u birbirleriyle ve hastalardan izole edilen kökenlerle iliflkili olmad klar saptanm flt r. 156

5 M.M. Torun ve ark., Vankomisine Dirençli Entrococcus faecium Kökenlerinde Genotipik ve Fenotipik Özelliklerin Araflt r lmas Enterokoklarda bulunan ve yüksek düzey vankomisin direncinden sorumlu olan geni plazmidlerle streptokoklar ve stafilokoklara transfer edilebilme özelli indedir y l nda A.B.D.'nin iki ayr bölgesinde iki hastadan vankomisine dirençli iki S.aureus kökeni izole edilmifl, bunlar n geni tafl d saptanm flt r. Bu yüksek düzeydeki vankomisin direncinin E.faecalis ' den transpozonlar arac l ile nakledildi i düflünülmektedir (8, 28). Ülkemizde ilk olarak 1998 y l nda VRE bildiriminden sonra de iflik bölgelerden VRE infeksiyonlar ile ilgili yay nlar artmaya bafllam flt r (12-17). Cerrahpafla T p Fakültesi'nde 1999 y l nda bildirdi imiz ilk VRE infeksiyonundan sonra üç farkl hastada daha VRE infeksiyonu geliflmesi, kolonize kiflilerin olmas, hastane ortam nda çevresel örneklerde VRE tespit edilmesi, bu tafl nabilir direncin y llar içinde daha yayg n bir flekilde karfl m za ç kaca n n göstergesidir. Ayr ca ülkemizde, stafilokoklarda metisiline direnç oranlar n n yüksek olmas vankomisin kullan m n art rmaktad r. Birçok yay nda vankomisin kullan m n n infeksiyon ve kolonizasyon için bir risk faktörü oldu u bildirilmekte, S.aureus ve S.epidermidis' de vankomisin direnci riskini art rd vurgulanmaktad r (27, 28, 30-). Bu nedenle bugün için tehlikeli boyutlarda görülmeyen bu vankomisin direnci zamanla hem enterokoklarda artarak, hem de henüz ülkemizde bildirilmemifl olmas na ra men S.aureus'da vankomisin direnci ortaya ç kacakt r. Bu tehlikelerin önlenebilmesi için antibiyotiklerin kontrollü bir flekilde kullan lmas, hem enterokoklarda hem de stafilokoklarda vankomisin direncinin sürekli olarak izlenmesi gereklidir. KAYNAKLAR 1. Montecalvo MA, Horowitz H, Gedris C, Carbonaro C, Tenover FC, Issah A, Cook P, Wormser GP: Outbreak of vancomycin, ampicillin, and aminoglycoside-resistant Enterococcus faecium bacteremia in an adult oncology unit.antimicrob Agents Chemother 38:1363 (1994). 2. Tornieporth NG, Roberts RB, John J, Hafner A, Riley LW: Risk factors associated with vancomycin-resistant Enterococcus faecium infection or colonization in 145 matched case patients and control patients. Clin Infect Dis 23: 767 (1996). 3. Ziglam HM, Finch RG: Limitations of presently available glycopeptides in the treatment of Gram-positive infection. Clin Microbiol Infect 7 (Suppl 4):53 (2001). 4. Uttley AH, Collins CH, Naidoo J, George RC: Vancomycin resistant Enterococcus. Lancet 1:57 (1988). 5. Leclercq R, Derlot E, Weber M, Duval J, Courvalin P: Transferable vancomycin and teicoplanin resistance in Enterococcus faecium. Antimicrob Agents Chemother 33: 10 (1989). 6. CDC. Nosocomial enterococci resistant to vancomycin in United States, MMWR. 42:597 (1993). 7. Reduced susceptibiility of Staphylococcus aureus to vancomycin-japan MMWR 46:624 (1997). 8. Noble WC, Virani Z, Cree RG: Co-transfer of vancomycin and other resistance genes from Enterococcus faecalis NCTC to Staphylococcus aureus. FEMS Microbiol Lett 72: 195 (1992). 9. Çetinkaya Y, Falk P, Mayhall CG: Vancomycin-resistant enterococci. Clin Microbiol Rev 13: 686 (). 10. Pootoolal J, Neu J, Wright GD: Glycopeptide antibiotic resistance. Annu Rev Pharmacol Toxicol 42:381 (2002). 11. Witte W: Antibiotic resistance in Gram-positive bacteria: Epidemiological aspects, j Antimicrob Chemother 44 (suppl 1):1 (1999) 12. Vural T, fiekercio lu AO, Ö ünç D: Vankomisin dirençli Enterococcus faecium suflu. ANKEM Derg 13: 1 (1999). 13. Baflo lu A, Özyurt M, Beyan C, Altun B, Aydo an H, Haznedaro lu T, Ünal S, Yalç n A: Kan kültüründen izole edilen glikopeptid dirençli Enterococcus faecium. Flora 5: 142 () 14. Öngen B, Gürler N, Esen F, Karayay S, Töreci K: Glikopeptidlere ve denendi i bütün antibiyotiklere dirençli Enterococcus faecium suflu. ANKEM Derg 13: 501 (1999). 15. Mamal Torun M, Bahar H, Alt nkum S, Yüksel P: Enterokoklarda yüksek düzey aminoglikozid ve vankomisin direncinin araflt r lmas. ANKEM Derg 13: 105 (1999). 157

6 16. Ak nc E, K l ç H, Karabiber M, Kocagöz S, Altun B, Ünal S, Gürbüz A: ki hastan n kan kültüründen izole edilen Vankomisin dirençli Enterococcus faecium sufllar. Flora 7: 126 (2002) 17. Aydo an H, Beflirbellio lu B, Alaca R, Baflustao lu A, Dizer U, Özyurt M: GATA'da izole edilen ikinci glikopeptid dirençli Enterococcus faecium. Gülhane T p Dergisi 44: 82 (2002). 18. Koneman EW, Allen SD, Janda WM, Schreckenberger PC, Winn WC: Diagnostic Microbiology p 597,5th ed. Philadelphia (1997) 19. Teixeira LM, Facklam PR: Enterococcus, Murray PR, Baron EJ, Jorgensen JH, Pfaller MA, Yolken RH (eds): Manual of Clinical Microbiology 8th ed, p:422 ASM Press, Washington (2003.). 20. National Committee for Clinical Laboratory Standarts (NCCLS). Performance Standarts for Antimicrobial Susceptibility Testing; Twelfth Informational Supplement. NCCLS document M :1 Pennsylvania, USA, Hindler J: Beta-lactamase tests: Eds: Isenberg HD (ed): Essential Procedures for Clinical Microbiology. Washington DC, ASM Press, p:224 (1998) 22. Chenoweth CE, Schaberg DR: Enterococcus species (ed): Hospital Epidemiology and Infection Control C. Glen Mayhall. Lippincott Williams and Wilkins p:395, Philadelphia (1999). 23. Tenover FC, Arbeit RD, Goering RV, Mickelsen PA, Murray BE, Persing DH, Swaminathan B: Interpreting chromosomal DNA restriction patterns produced by pulsedfield gel electrophoresis: criteria for bacterial strain typing. J Clin Microbiol. 33: 2233 (1995). 24. McDougal LK, Steward CD, Killgore GE, Chaitram JM, McAllister SK, Tenover FC: Pulsed-field gel electrophoresis typing of oxacillin-resistant Staphylococcus aureus isolates from the United States: establishing a national database. J Clin Microbiol 41: 5113 (2003). 25. Henning K, Brown AE: Vancomycin-resistant enterococci. Infect Med12: 17 (1997). 26. Arthur M, Courvalin P: Genetics and mechanisms of glycopeptide resistance in enterococci. Antimicrob Agents Chemother 37: 1563 (1993). 27. Recommendations for preventing the spread of vancomycin resistance Recommendations of the hospital nfection Control Practice Advisory Committee: MMWR 44:1 (1995). 28. Climo MW, Archer GL, Monroe S: Vancomycinresistant Gram positive pathogens: Potential approaches for prevention and control. Wenzel RP (ed): Prevention and Control of Nosocomial Infections 4th ed, p:169, Lippincott Williams and Willkins, Philadelphia (2003). 29. Stosor V, Noskin GA, Peterson LR: The management and prevention of vancomycin resistant enterococci. Infect Med 13: 24 (1998). 30. Y ld z Seyrek F, Özbilge H, Uzala M zrakl A: Stafilokok sufllar nda çeflitli antibiyotiklere direnç. ANKEM Derg 17: 10 (2003). 31. Mamal Torun M, Bahar H, Özcan N Yüksel P: Deri ve yumuflak doku infeksiyonlar ndan izole edilen Staphylococcus aureus kökenlerinin çeflitli antibiyotiklere direnç durumlar. ANKEM Derg 12:103 (1998).. Derbentli fi: Cerrahi infeksiyonlarda dirençli Gram pozitif bakteri sorunu. ANKEM Derg 18 (Ek 2): 215 (2004). 158