Nozokomiyal Vankomisin Dirençli Enterokok Kolonizasyonunun Araflt r lmas

Transkript

1 Hastane nfeksiyonlar Dergisi 2006; 10: Hastane İnfeksiyonları Dr. Murat KUTLU*, Dr. Selda SAYIN KUTLU**, Dr. Yeflim ÇET NKAYA fiardan***, Dr. Önder ERGÖNÜL*, Dr. fiebnem EREN*, Dr. Harika ESENER*, Dr. Aysel K. ÇEL KBAfi*, Dr. Serhat ÜNAL***, Dr. Baflak DOKUZO UZ* Çal flmam zda, cerrahi yo un bak m üniteleri (YBÜ) ve yan k ünitesindeki hastalarda, vankomisine dirençli enterokok (VRE) kolonizasyonu prevalans ve risk faktörlerinin saptanmas amaçlanm flt r. Bu prospektif sürveyans çal flmas, Ankara Numune E itim ve Araflt rma Hastanesinde, sekiz ay ara ile iki aflamada yap lm flt r. Çal flman n ikinci aflamas, çok-merkezli bir çal flman n parças olarak yürütülmüfltür. lk aflamada, takip edilen 71 hastadan 126 perirektal örnek al nm fl ve Enterococcus faecalis olarak tiplendirilen alt suflun, vankomisin minimum inhibitör konsantrasyonu (M K) de eri < 4 µg/ml bulunmufltur. kinci aflamada, takip edilen 69 hastadan 100 perirektal örnek al nm fl ve E. faecalis olarak tiplendirilen befl suflun, vankomisin M K de eri < 4 µg/ml bulunmufltur. Her iki aflamada da VRE kolonizasyonu saptanmam flt r. Bu sonucun, 1999 y l ndan itibaren hastanemizde uygulanan k s tl antibiyotik kullan - m politikas na ba l oldu u düflünülmüfltür. Anahtar Kelimeler: Vankomisin, Enterokok, Sürveyans, Direnç. * Numune E itim ve Araflt rma Hastanesi, 1. nfeksiyon Hastal klar ve Klinik Mikrobiyoloji Klini i, Ankara, ** Pamukkale Üniversitesi T p Fakültesi, nfeksiyon Hastal klar ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dal, Denizli, ***Hacettepe Üniversitesi T p Fakültesi, ç Hastal klar Anabilim Dal, nfeksiyon Hastal klar Ünitesi, Ankara. ÖZET SUMMARY Investigation of Vancomycin-Resistant Enterococci Colonization The aim of our study was to determine the prevalence and risk factors of colonization with vancomycin-resistant enterococci (VRE) among surgical intensive care and burn unit patients. This prospective surveillance study was designed in two steps with eight months of interval in Ankara Numune Teaching and Research Hospital. The second phase of the study was part of a multicentric study. In the first phase, 71 patients were followed and 126 perirectal samples were obtained. Six strains were speciated as Enterococcus faecalis, and vancomycin MIC value of all strains were found to be < 4 µg/ml. In the second phase 69 patients were followed and 100 perirectal samples were obtained. Five strains were speciated as E. faecalis with MIC value of < 4 µg/ml. In both phases, no VRE colonization was detected. This result was considered to be the consequence of antibiotic restriction policy, which was active in our hospital since Key Words: Vancomycin, Enterococcus, Surveillance, Resistance. 173

2 Kutlu M, Say n Kutlu S, Çetinkaya fiardan Y, Ergönül Ö, G R fi Yayg n olarak kullan lan antibiyotiklere karfl yap sal ve kazan lm fl direnç özelliklerinin olmas ve hastane kökenli infeksiyonlara giderek artan oranlarda neden olmalar, enterokoklar sorun mikroorganizmalar haline getirmifltir (1,2). Amerika Birleflik Devletleri (ABD) nde, yo un bak m infeksiyonlar na neden olan enterokoklar aras nda vankomisine direnç oran 1996 y l nda %10.4, 2002 y l nda ise %28.5 olarak raporlanm flt r (3). Vankomisine dirençli enterokok (VRE) infeksiyonlar n n tedavi seçenekleri s n rl, pahal, morbidite ve mortaliteleri yüksektir (4). ABD de VRE nin h zl yay lmas, vankomisin ve sefalosporinlerin afl r kullan m ile iliflkili bulunmufltur (5,6). VRE ilk olarak 1988 y l nda ngiltere ve Fransa da rapor edilmifltir (7,8). Türkiye de ilk VRE izolasyonu 1998 y l nda gerçekleflmifltir (9). Bunu takiben klinik örneklerde ve sürveyans çal flmalar nda da VRE bildirimleri olmufltur (10-16). VRE ekzojen yolla da yay labilmekte ise de en önemli kaynak endojen florad r (17,18). Gastrointestinal sistem (G S) de kolonizasyon geliflmesi, genellikle VRE infeksiyonundan önce gerçekleflmektedir (19). VRE ile kolonize olan her hastada infeksiyon oluflmamakta ve kolonize hastalar n ço u asemptomatik kalmaktad r. Bu asemptomatik olgular, VRE infeksiyonlar için kaynak oluflturmaktad r (17,20). Hastanemizde 1993 y l ndan beri sürdürülen aktif, prospektif nozokomiyal infeksiyon sürveyans nda VRE saptanmam fl olmakla birlikte, ülkemiz ve çevre hastanelerde VRE infeksiyonlar - n gösteren yay nlar gittikçe artmaktad r. Bu nedenle, hastanemizde VRE infeksiyonu potansiyelinin araflt r lmas n n, olas bir salg n n kontrolünü kolaylaflt raca düflünülmüfltür. MATERYAL ve METOD Çal flmam z, Ankara Numune E itim ve Araflt rma Hastanesinde, VRE infeksiyonu aç s ndan riskli hastane bölümleri olarak kabul edilen yo- un bak m üniteleri (YBÜ) nde yürütüldü. Toplam 21 yatakl üç farkl cerrahi ve 24 yatakl yan k ünitesi çal flma alan n oluflturdu. Araflt rma, hastanede yürütülen rutin sürveyans çal flmas n n d fl nda prospektif, s n rl ve periyodik sürveyans modelinde 2001 y l içinde sekiz ay ara ile iki etapta yap ld. Her etapta bir ay süreyle, haftada bir kez olmak üzere YBÜ lerde bulunan tüm hastalardan, perirektal sürüntü örnekleri al nd. VRE tespit edilmesi halinde ortam kültürleri al nmas planland. Bu nedenle her hasta ziyaretinde risk faktörleri aç s ndan hastaya ve ortama ait bilgiler kaydedildi. Çal flman n ikinci etab, ilimizdeki sekiz hastanede yürütülen çok-merkezli bir çal flman n da içerisinde yer alm flt r. Perirektal sürüntü kültürleri fizyolojik tuzlu su ile slat lm fl steril pamuklu eküvyonlarla al nd. Eküvyonlar hasta bafl nda 6 mg/l vankomisin ve 64 mg/l seftazidim içeren D-Coccocel agar (biomerieux ) besiyerine ekildi. Besiyerlerinin kontrolünde ATCC Enterococcus faecalis, VanA dirençli Enterococcus faecium ve VanB dirençli E. faecalis sufllar kullan ld. 35 C de 48 saatlik inkübasyon sonras nda vankomisine duyarl ATCC E. faecalis suflu üremezken, di erlerinin üredi i durumda besiyerleri uygun olarak de erlendirildi. Ekim yap lan plaklar 35 C de 72 saat inkübe edildi. Yirmidört, 48 ve 72 inci saatlerde üreme aç s ndan de erlendirildi. D-Coccocel agarda (biomerieux ) üreyen siyah renkli kolonilerden, kanl agara pasajlar yap ld. Bu pasajlardan Gram boyama, tuz tolerans testi ve pyrrolidonyl arylamidase (PYR, Difco ) testleri ile enterokok oldu u tespit edilen kolonilerden, API 20 STREP (biomerieux ) ile son tiplendirme yap ld. Mikrodilüsyon broth yöntemi ile vankomisin M K tespiti yap ld. BULGULAR Çal flman n birinci bölümünde, dört vizitte 71 farkl hasta izlendi ve 126 perirektal sürüntü kültürü al nd. Kültürlerin yedisinde siyah renkli kolonilerin üredi i saptand. Gram boya incelemesinde bir örnekte gram-pozitif basiller oldu u saptand ve de erlendirme d fl na ç kar ld. Di- er alt suflun tuz tolerans ve PYR testleri olumlu bulundu. Bu sufllar Enterococcus spp. olarak de erlendirildi. Bu sufllar n hepsi, API 20 STREP (biomerieux ) ile E. faecalis olarak tiplendirildi. Mikrodilüsyon broth yöntemi ile tüm sufllar n vankomisin M K de eri < 4 µg/ml bulundu. kinci bölümde ise 69 farkl hastadan 100 perirektal sürüntü kültürü al nd. Yüz perirektal sürüntü kültürünün beflinde siyah renkli kolonilerin üredi i saptand. Birinci bölümdeki ile ayn de erlendirme aflamalar ndan geçen bu sufllar n hepsi de E. faecalis olarak tiplendirildi ve M K de- erleri < 4 µg/ml bulundu. 174 Hastane nfeksiyonlar Dergisi 2006; 10: 3

3 Kutlu M, Say n Kutlu S, Çetinkaya fiardan Y, Ergönül Ö, Her iki bölümde, 140 farkl hastadan al nan 226 perirektal sürüntü kültüründe VRE kolonizasyonu olmad saptand. Hiçbir hastadan VRE izole edilmedi i için, ortam kültürleri al nmad. TARTIfiMA VRE nin hastane kökenli yay l m n n kontrolünü amaçlayan bir hastane program n n en önemli bileflenlerinden biri, kolonize veya infekte hastalar n erken tespitidir (21). Kolonizasyon ve infeksiyonun tan mlanmas ndaki gecikme nedeniyle oluflabilecek sorunlardan kaç nmak için, enterokok sufllar n n ve bunlardaki vankomisin direncinin h zl ve do ru flekilde saptanmas gereklidir (22). VRE ile infekte ve kolonize hastalar n belirlenmesi için genifl sürveyans çal flmalar na gereksinim olabilir. Bafllang çta yap lan genifl sürveyans çal flmas ile prevalans n tespit edilmesi, sürveyans, identifikasyon ve izolasyon stratejilerinin belirlenmesini sa lar (23). Ancak bu tür genifl çal flmalar zaman al c ve pahal d r. Periyodik sürveyans, sürekli sürveyans çal flmalar na göre daha az zaman al c ve daha ekonomiktir. Sürveyans amac yla yap lan kültürler ile VRE kolonizasyonu araflt r lmas, riskli hastalar ve ünitelerle de s n rl olabilir (23-26). Biz de çal flmam zda hastanemizin cerrahi YBÜ leri ve yan k ünitesini VRE kolonizasyonu aç s ndan riskli de erlendirerek, bu ünitelere yönelik periyodik sürveyans uygulad k. G S, VRE kolonizasyonunun en fazla geliflti i aland r (17,27). Gastrointestinal kolonizasyonun yan s ra, özellikle ishal ve fekal inkontinans varl nda, cilt kolonizasyonunun da s k oldu u gösterilmifltir (28). Kolonizasyon için orofarenks, rektum, idrar, trakeal ve mide aspirat kültürlerinin de erlendirildi i bir çal flmada, tüm kültürlerin özgüllükleri benzer olmakla birlikte, rektal kültürlere göre di er alan kültürlerinin duyarl - l klar n n çok düflük oldu u saptanm flt r (23). Bu nedenle, çal flmam zda gastrointestinal VRE kolonizasyonunu araflt rd k. Kolonizasyonun saptanmas nda perirektal sürüntü ve rektal kültürler duyarl l k ve özgüllükleri yüksek, uygun yöntemler olarak kabul edilmektedir (17,18). Kültürler, vankomisin içeren selektif ortamlara ekilmelidir (29). Son y llarda, Avrupa ülkelerindeki hastanelerde VRE prevalans düflük ve stabil seyretmektedir (30). Hollanda da yüksek riskli hastalar n al nd bir çal flmada, 1132 hastan n 15 (%1.4) inde gastrointestinal VRE kolonizasyonu saptanm flt r (24). Almanya da yap lan bir çal flmada ise VRE tafl y c l %1.5 olarak bulunmufltur. Yazarlar, VRE nin ülkeleri aç s ndan büyük bir problem olmad n, 2046 izolattan sadece 12 sinde VRE saptanan baflka bir çal flmay da örnek göstererek ileri sürmüfllerdir (31). Norveç te yedi hastanede yap lan bir çal flmada ise hiç VanA tipi VRE saptanmad bildirilmifltir. Yazarlar bu durumun, ülkelerinde vankomisinin k s tl kullan m na ba l oldu unu ifade etmifllerdir (32). Avrupa da 27 ülkede yürütülmüfl olan bir çal flmada VanA tipi VRE 10 ülkede, VanB tipi VRE ise dört ülkede saptanm flt r. Bu çal flmada, ülkemiz için VanA ve VanB prevalanslar %1-2 olarak raporlanm flt r (33). Ankara da çocuklarda yap lan bir çal flmada ve zmir de yenido an ünitesinde yürütülen çal flmada, s ras yla %2 ve %6 oranlar nda gastrointestinal VRE kolonizasyonu saptand bildirilmifltir (13,14). Yine Ankara daki bir üniversite hastanesinde 1020 perirektal sürüntü ve 1436 ortam kültürünün al nd çal flmada, befl farkl hastan n sürüntü kültüründe (%0.5) ve 19 ortam kültüründe (%1.3) VRE saptand bildirilmifltir (16). Hastanelerde VRE yay l m n n önlenmesi için oluflturulacak programlar n ilk ad m, vankomisinin do ru kullan m d r (29). VRE prevalans n n, vankomisin ve üçüncü kuflak sefalosporinlerin kullan m ile iliflkili oldu u gösterilmifltir. Vankomisin ve üçüncü kuflak sefalosporinlerin az kullan ld ünitelerde, VRE prevalans daha düflük bulunmufltur (34,35). Bizim hastanemizde de 1999 y l bafl ndan beri glikopeptid antibiyotikler kontrollü olarak kullan lmaktad r. Yüksek riskli hasta grubunda VRE saptanmamas nda, kontrollü antibiyotik kullan m n n önemli pay oldu u düflünülmektedir. Çal flmam z n ikinci etab ile kat ld m z, Ankara da sekiz merkezde yürütülen sürveyans çal flmas nda 543 perirektal sürüntü örne inden 11 (%2) inde VRE izole edilmifltir (36). Sonuçlar m z, hastanemiz için halen VRE infeksiyonu riski olmad n göstermekle birlikte, çevre hastanelerde kolonizasyon saptanmas n n, uzun vadede hastanemiz için de risk oluflturabilece ini akla getirmektedir. Ülkemizde bildirilen VRE prevalans, halen veriler k s tl olmakla birlikte, oldukça düflüktür. Bu tür çal flmalarda, s v besiyerinde zenginlefl- Hastane nfeksiyonlar Dergisi 2006; 10: 3 175

4 Kutlu M, Say n Kutlu S, Çetinkaya fiardan Y, Ergönül Ö, tirme basama uygulanmas n n, düflük konsantrasyonda VRE varl n n tespitinde yararl olaca- göz önüne al nmal d r. Çal flmam zda, selektif besiyerinde üreyen 11 enterokok suflunun M K de erlerinin 4 µg/ml den düflük bulunmas, selektif besiyerinde üreyen sufllarda da, vankomisin direncinin M K çal fl larak saptanmas gerekti ini göstermifltir. Sonuç olarak; hastanemizin rutin sürveyans çal flmas d fl nda VRE kolonizasyonuna yönelik yap lan ilk sürveyans çal flmas olan ve prospektif olarak yürütülen çal flmam zda, hastanemiz cerrahi YBÜ leri ve yan k ünitesinde, VRE kolonizasyonu için kabul edilen risk faktörlerinin varl - na ra men, gastrointestinal VRE kolonizasyonu olmad saptanm flt r. Hastanemizde, glikopeptid antibiyotiklerin kontrollü kullan m uygulamas n n VRE kolonizasyonu saptanmamas nda önemli rolü oldu u görüflündeyiz. KAYNAKLAR 1. Facklam RR, Sahm DF, Enterococus. In: Murray PR, Baron EJ, Pfaller MA, Tenover FC, Yolken RH (eds). Manual of Clinical Microbyology. 6 th ed. Washington DC: ASM, 1995: The Streptococcus-like bacteria. In: Koneman EW, Allen SD, Janda WM, Schreckenberger PC, Winn WC (eds). Color Atlas and Textbook of Diagnostic Microbiology. 5 th ed. Philadelphia: Lippincott Company, 1997: National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) System Report. Data summary from January 1992 through June 2004, issued October Am J Infect Control 2004;32: Song X, Srinivasan A, Plaut D, Perl TM. Effect of nosocomial vancomycin-resistant enterococcal bacteremia on mortality, length of stay, and costs. Infect Control Hosp Epidemiol 2003;24: Donskey CJ, Chowdhry TK, Hoecker MT, et al. Effect of antibiotic therapy on the density of vancomycin-resistant enterococci in the stool of colonized patients. N Engl J Med 2000;343: Warren DK, Kollef MH, Seiler SM, Fridkin SK, Fraser VJ. The epidemiology of vancomycin-resistant enterococcus colonization in a medical intensive care unit. Infect Control Hosp Epidemiol 2003;24: Leclerg R, Derlot E, Dural J, Courvalin P. Plasmidmediated resistance to vancomycin and teikoplanin in E. faecium. N Engl J Med 1988;319: Uttley AHC, Collins CH, Neidoo J, George R. Vancomycin-resistant enterococci. Lancet 1988;1: Vural T, fiekercio lu AO, Ö ünç D. Vankomisin dirençli E. faecium suflu. ANKEM Derg 1999;13: Öngen B, Gürler N, Esen F, Karayay S, Töreci K. Glikopeptitlere ve denendi i tüm antibiyotiklere dirençli E. faecium suflu. ANKEM Derg 1999;13: Baflustao lu A, Özyurt M, Beyan C. Kan kültürlerinden izole edilen ikinci glikopeptide dirençli E. faecium suflu. Flora 2000;5: Baflustao lu A, Aydo an H, Beflirbellio lu B, Alaca R, Özyurt M. GATA da izole edilen ikinci glikopeptid dirençli E. faecium. XXIX. Türk Mikrobiyoloji Kongresi Program ve Özet Kitab, 2000; Ceryan N, Ülkar GB, Gürbüz AO, Apayd n N, Oskovi H, Mert A. Enterokoklarda glikopeptid direnci. XXIX. Türk Mikrobiyoloji Kongresi Program ve Özet Kitab, 2000; Yüce A, Karaman M, Gülay Z, Yulu N. Vancomycin-resistant enterococci in neonates. Scand J Infect Dis 2001;33: nan D, Günseren F, Çolak D, Saba R, Gültekin M, Mam ko lu L. Vankomisine dirençli E. faecium un etken oldu u fatal seyirli menenjit olgusu. Hastane nfeksiyonlar Kongresi, Kongre Kitab, 2002; Çetinkaya Y, fiahin H, Akdeniz S ve ark. Hacettepe Üniversitesi Eriflkin Hastanesi nde vankomisin dirençli enterokok sürveyans. Hastane nfeksiyonlar Kongresi, Kongre Kitab, 2002; Çetinkaya Y, Falk P, Mayhall CG. Vancomycin-resistant enterococi. Clin Microbiol Rev 2000;13: Leclercg R, Courvalin P. Resistance to glycopeptides in enterococci. Clin Infect Dis 1997;24: Mundy LM, Sahm DF, Gilmore M. Relationships between enterococcal virulence and antimicrobial resistance. Clin Microbiol Rev 2000;13: Gültekin M, Günseren F. Vankomisin dirençli enterokoklar. Hastane nfeksiyonlar Dergisi 2000; 4: Boyce JM. Vancomycin-resistant enteroccus: Detection, epidemiology and control measures. Infect Dis Clin North Am 1997;11: Edberg SC, Hardalo CJ, Kontnick C, Campbell S. Rapid detection of vancomycin-resistant entercocci. J Clin Microbiol 1994;32: Hendrix CW, Hammond JMJ, Swoboda SM, et al. Surveilance strategies and impact of vancomycinresistant enterococcal colonization and infection in critically ill patients. Ann Surg 2001;2: van den Braak N, Ott A, van Belkum A, Kluytmans JAJW, et al. Prevalance and determinants of fecal colonization with vancomycin-resistant Enterococcus in hospitalized patients in the Netherlands. Infect Control Hosp Epidemiol 2000;21: D Agata EMC, Green WK, Schulman G, Li H, Tang YW, Schaffner W. Vancomycin-resistant enterococi among chronic hemodialysis patients; a prospective study of acquisition. Clin Infect Dis 2001; 32: Roghmann MC, Fink JC, Polish L, et al. Colonization with vancomycin-resistant enterococci in the chronic hemodialysis patients. Am J Kidney Dis 1998;32: Hastane nfeksiyonlar Dergisi 2006; 10: 3

5 Kutlu M, Say n Kutlu S, Çetinkaya fiardan Y, Ergönül Ö, 27. Mollering RCJ. Vancomycin-resistant enterococci. Clin Infect Dis 1998;26: Beezhold DW, Slaugter S, Hayden MK, et al. Skin colonization of vancomycin-resistant enterococci among hospitalized patients with bacteremia. Clin Infect Dis 1997;2: Centers for Disease Control and Prevention. Recommendations for preventing spread of vancomycin resistance. Infect Control Hosp Epidemiol 1995;16: Ridwan B, Mascini E, van der Reijden N, Verhoef J, Bonten M. What action should be taken to prevent spread of vancomycin resistant enterococci in European hospitals? BMJ 2002;16: Rennert RR, Conrads G, Schlaeger JJ, Werner G, Wittle W, Lutticken R. Survey of antiobiotic resistance among enterococci in North Rhine-Westphaline, Germany. J Clin Microbiol 1999;37: Simosen GS, Anderson BM, Digrones A, Harthug S, Jacobsen T, Lingaas E. Low fecal carrier rate of vancomycin resistant enterococci in Norwegian hospital patients. Scand J Infect Dis 1998;30: Schouten MA, Hoogkamp-Korstanje JAA, Meis JFG, Voss A; European VRE Study Group. Prevalence of vancomycin-resistant enterococci. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2000;19: Fridkin SK, Edwards JR, Courval JM, et al. The effect of vancomycin and third-generation cephalosporins on prevalence of vancomycin-resistant enterococci in 126 U.S. adult intensive care units. Ann Intern Med 2001;135: Fridkin SK, Lawton R, Edwards JR, et al. Monitoring antimicrobial use and resistance: Comparison with a national benchmark on reducing vancomycin use and vancomycin-resistant enterococci. Emerg Infect Dis 2002;8: Çetinkaya Y, Altun B, Arca EA ve ark. Ankara hastanelerinde vankomisin dirençli enterokok sürveyans. XXX. Türk Mikrobiyoloji Kongresi, Kongre Kitab, 2002;358. YAZIfiMA ADRES Uzm. Dr. Selda SAYIN KUTLU Barbaros Caddesi, Çamlaralt Mahallesi Alt n flehir Sitesi, A-Blok No: 4 K n kl -DEN ZL sayinkutlu@yahoo.com Makalenin Gelifl Tarihi: Kabul Tarihi: Hastane nfeksiyonlar Dergisi 2006; 10: 3 177