HEZEYANLI BOZUKLUKTA HEZEYAN PROFĐLĐ VE BAĞLANTILI PARAMETRELER

Transkript

1 T.C Sağlık Bakanlığı Bakırköy Prof. Dr. Mazhar Osman Ruh Sağlığı ve Sinir Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi 7. Psikiyatri Birimi Başhekim: Doç. Dr. Medaim Yanık Klinik Şefi: Doç. Dr.M.Cem Đlnem HEZEYANLI BOZUKLUKTA HEZEYAN PROFĐLĐ VE BAĞLANTILI PARAMETRELER Uzmanlık Tezi Dr. Gülten Erben 2008

2 ÖNSÖZ Başhekimimiz Medaim Yanık a, Uzmanlık eğitimim boyunca bilgisini, desteğini hiç esirgemeyen, tıp etiğinden ödün vermeyen, sonsuz sevgi ve saygı duyduğum değerli klinik şefim Doç. Dr. M. Cem Đlnem e, Birlikte çalıştığım için kendimi şanslı hissettiğim ve sevinç duyduğum uzmanım, ağabeyim Dr. Ferhan Yener e, Çalıştığımız kısa sürede deneyimlerinden faydalanma fırsatı bulduğum Şef Muavinim Doç.Dr.Nesrin Karamustafalıoğlu na, Keyifle çalıştığım ve tezime büyük katkıları olan sevgili Dr. Meltem Efe Sevim e, Tez jürimde yer alan Dr.Latif Alpkan a, Rotasyon eğitimlerim sırasında birlikte çalışmaktan büyük memnuniyet duyduğum Dr. Baki Arpacı, Dr. Duran Çakmak, Dr. Niyazi Uygur,Dr. Fulya Maner e, Dr.Peykan Gökalp e, Tez aşamasında ve devam eden süreçte her daim yanımda olan kadim dostlarım; Dr.Nergis Aküzüm e, Dr.Müjgan Özen e ve Dr. Müge Üzümlüoğlu na, Arkadaşlıkları ve yardımları için Dr. B.Rahşan Erim e, Dr.Rıdvan Üney e, Sever e, Moral desteklerini esirgemeyen Dr. Özgür Deniz Değer, Dr.Güliz Yaraman, Dr.Ali Zamanın titrek mum ışıklarına soluk veren şair yazar Ahmet Bozkurt a, Ve en sıkıntılı günlerimde yanımda olan, tezimde çok emeği geçen sevgili eşim Dr. Mustafa Ülker e, Sonsuz teşekkürlerimle. 2

3 ĐÇĐNDEKĐLER GĐRĐŞ VE AMAÇ 4-7 GENEL BĐLGĐLER 8-24 YÖTEM BULGULAR TARTIŞMA SONUÇ ÖZET SUMMARY KAYNAKLAR

4 GĐRĐŞ ve AMAÇ Hezeyanlı bozukluk tanısı paranoyanın modern kavramsal tanımını yapan Emil Kraeapel in dönemine kadar tartışmalı bir tanı olarak kalmıştır. Önceleri hezeyanlı bozukluk nadir karşılaşılan bir tanı olarak düşünülmekteyken, son dönemlerde daha iyi tanımlanması sayesinde literatürde giderek artan sıklıkta yer verilen bir durum olmuştur (1). Mevcut çalışmalar, hezeyanlı bozukluk başlangıç yaşının şizofreniden daha geç olduğunu göstermektedir. Bir çalışmada başlangıç yaşının, hezeyanlı bozukluğun tipi ile değişkenlik gösterdiği, geç yaşta başlayanların perseküsyon tipinde, erken yaşta başlayanların somatik tipte olduğu bildirilmiştir (1). Konsensüs sağlanmış olmamakla birlikte ilk başvuruda kadın hastaların sayısının erkeklerden fazla olduğu bildirilmiştir. Hezeyanlı bozukluk hastalarının, affektif bozukluk hastalarına göre eğitim düzeylerinin daha düşük olduğu, çalışma hayatlarının şizofreni hastalarına göre daha sorunsuz olduğu ifade edilmektedir (1). Hezeyanlı bozukluk ve şizofreninin karşılaştırıldığı çalışmalarda, iki hastalığın psikopatolojik özellikler, sosyodemografik özellikler, seyir ve tedaviye cevapta belirgin farklılıklar gösterdiği belirtilmektedir. Hezeyanlı bozuklukla ilgili bir metaanalizde; kadın/erkek oranı 3/2 olarak ve başlangıç yaşı da kadınlarda erkeklere göre daha yüksek bulunmuştur(1). Erkeklerde özellikle evlenmemiş olma ve kadınlarda dulluk oranları yüksektir. Ailede psikiyatrik hastalık bulunma öyküsü %18.7 olarak saptanmakla birlikte, bunun öyküdeki yetersizlik dolayısıyla doğru oranı yansıtmadığı görüşü hakimdir (1). Organik beyin hastalığı ve alkol, madde bağımlılığı oranı erkeklerde kadın hastalara oranla daha fazladır (1). Hezeyanlı bozuklukla ilgili uzun dönemli takip çalışmalarında, vakaların %3-28 arasında bir oranı takip sırasında şizofreni, %3-8 arasında bir oranı affektif bozukluk tanıları almış, geri kalanların tanıları aynı kalmıştır (1). Hezeyanlı bozukluğun tedavisiyle ilgili literatür bilgileri, olgu bildirimleri ve küçük serili çalışmalar şeklindedir. Hezeyanlı bozukluğun tedavisinde en umut verici gelişme, oral nöroleptik pimozidin başarı ile kullanılmaya başlanması olmuştur. Munro ve Mok, 1980 den 4

5 önce Hezeyanlı bozukluk tedavisinde çeşitli nöroleptiklerin kullanıldığını, fakat 1980 den sonra pimozidin tek başına en çok kullanılan ilaç olduğunu bildirmişlerdir (1). Munro ve Mok pimozid kullanımı ile yapılan çalışmalardan derledikleri sonuçlarda; düzelmeyi (%68.5), kısmi düzelmeyi de (%22.4) olarak bulmuşlardır. Risperidon la da belirgin faydalı etkiler görüldüğü bildirilmektedir. Hindistan kaynaklı makalelerde trifluperazin, haloperidol, klorpromazin ve EKT nin de hastalarda iyi sonuçlar verdiği bildirilmiştir (1). Kadın ve erkeklerde klinik hastalıkların farklı şekilde belirdiği bilinen bir gerçek olmakla birlikte genellikle üzerinde durulmamıştır, oysa patofizyolojik süreçlerin cinsiyet ilişkili özellikleriyle ilgili ampirik çalışmalar yapmak değer taşıyabilir. Psikiyatrik sendromların fenomenolojisindeki cinsiyetler arasındaki farklılıklar; psikodinamik çatışmaların, biyolojik, etiyolojik ve sosyokültürel rollerdeki farklılıkların bir yansıması olabilir. Erkek ve kadında hezeyanlı bozukluğun karşılaştırılması amacıyla Rudden in yaptığı kapsamlı çalışma sonucunda; Kadın hastaların semptom başlangıcı ve kliniğe ilk başvuru açısından erkek hastalardan belirgin şekilde daha ileri yaşta olduğu bildirilmiştir (Kadınlarda ortalama yaş , erkeklerde ). Kadın ve erkek hastalar arasında ırk, sınıf, medeni durum gibi parametreler arasında belirgin bir farklılık olmadığı bildirilmiştir. Aynı çalışmada hezeyan alt tipi ile başlangıç yaşı arasında belirgin bir ilişki tespit edilmiş, buna karşın cinsiyet ve hezeyan alt tipi arasında belirgin bir ilişki olmadığı gözlenmiştir. Test sonuçlarına göre başlangıç yaşının hezeyanlı bozukluk tipine göre değişkenlik gösterdiği tespit edilmiştir. Đleri yaşın perseküsyon tipi, genç yaşın somatik tip hezeyanlarla birlikteliği dikkat çekicidir. Psikiyatri kliniğine ilk başvuru yaşının belirgin şekilde hezeyanlı bozukluğun tipine göre farklılık gösterdiği bildirilmiştir (1,2). Cinsiyete göre hezeyanlı bozukluk alt tipleri farklılıklarına ilişkin çalışmalar farklı sonuçlar bildirmektedir. Rudden; cinsiyetler arasında grandiyöz, jaluzik ve somatik hezeyan oranlarının farklılık göstermediğini, sadece erotomanik hezeyanların farklılık gösterdiğini bildirmiştir. Kadınlar ve erkeklerde seksüel içerikli hezeyanların içerikleri açısından belirgin bir farklılık bulunmuştur. Kadınlar da belirgin şekilde heteroseksüel erotomanik hezeyanlar daha fazla iken, erkeklerde homoseksüel erotomanik hezeyanlar fazla sayıda bulunmuştur. Erkeklerde referans hezeyanları daha fazla görülmekte, şaşırtıcı bir bulgu olarak her iki cinste de hezeyanların içinde erkek obje sayısı daha fazla bulunmuştur. Buna ek olarak kadınlarda hezeyanlar içinde objelerin tanıdık kişiler arasından olma eğiliminde olduğu, erkeklerde ise yabancı kişiler olma eğiliminde olduğu belirlenmiştir (1,2). Hezeyanlı bozukluklar arasında özellikle paranoid bozukluk erkek hasta prototipi üzerinden tanımlanmıştır. DSM III, paranoid hezeyanların içeriğinde primer olarak jaluzik 5

6 hezeyanları belirtmektedir, oysa kadınlarda paranoid hezeyanların merkezi erotik nesnelerdir, özellikle bir erkek tarafından seviliyor veya erotik eyleme zorlanıyor olma hezeyanları şeklindedir. Erotomani bir çok yazar tarafından paranoid bozuklukların bir alt türü olarak değerlendirilir, çünkü erotomanide de grandiyözite, yansıtma ve referans hezeyanları ortak olarak bulunmaktadır. Erotomaninin sanıldığı kadar nadir olmadığı, kadın hastaların semptomatolojisinde sıklıkla rastlanılan bir durum olduğu bildirilmektedir (1,2). Erkek ve kadınlarda hezeyanların içeriklerine ilişkin farklıklara ek olarak literatürde yan semptomların bulunduğuna ilişkin bilgiler de vardır. Modlin adlı araştırmacı, paranoya semptomları olan küçük bir grup hastada yaptıkları çalışmada bütün olguların hastalık öncesi evlilikleri ile ilişkili bir stres yaşadıkları, depresyona eşlik eden somatik yakınmalarının bulunduğu, hezeyanların ortaya çıkması ile bu semptomların kaybolduğu ifade etmiştir (1,2). Hezeyanlı bozukluk olduğu düşünülen fakat mevcut semptomları erkekler üzerinden tanımlanan semptomatolojiye göre atipik olarak değerlendirilen hastaların tanısında zorluklar yaşanmaktadır. Stone adlı çalışmacı, kadın hastalara şizoaffektif bozukluk tanısının sıklıkla konulduğunu, çünkü kadınlarda affektif semptomların daha sıklıkla eşlik ettiğini ifade etmektedir (1,2). Kadınlarda grup olarak depresyon skorları erkeklerden daha yüksek olarak bulunmuştur. Major affektif bozukluk sayıları hemen hemen eşitti.kadın hastalarda belirgin şekilde daha fazla atipik psikoz ve şizoaffektif bozukluk tanıları konulmuştur. Kadın ve erkekler arasında hezeyanların başlangıç semptomları, seyirleri ve tedaviye cevapları açısından belirgin bir farklılık bulunmamaktadır (2). Hezeyanlı bozukluk adli psikiyatri alanında da çok önemli yer işgal etmektedir. Amerikan Adli Bilimler Akademisi nin 2005 yılı panelinde, paranoid hezeyanlara ilişkin yeni bir tanımlama getirildi. Bazı hezeyanlı bozukluk hastaları adli psikiyatrinin suç tanımı ilkeleri ışığında gri bir alanda durmaktadırlar. Bu gri alan belirgin psikotik bozukluğu olan ve hukuki ehliyetsizlik bulunan hastalar, paranoid kişilik özellikleri bulunan ve hukuki ehliyetsizlik taşımayan bireyler arasındaki gri alandır. Bazı alt tiplerde kronik hezeyanları bulunan kişiler diğerleri için tehlike olma potansiyeli taşımakla birlikte, diğer bazı tiplerinin şiddet yaratma potansiyeli bulunmaz. Adli psikiyatri alanında yapılan çalışmalarda daha çok erotomanik, kıskançlık ve perseküsyon hezeyanlarının özellikleri üzerinde durulmaktadır. Adli açıdan risk işaretlerinin belirlenmesi oldukça önemlidir. Kişinin fonksiyonelliği ve davranışları risk belirlenimi için yeterli öngörüleri sağlıyor olsa bile erotomanik, kıskançlık ve perseküsyon hezeyanları bulunan bireylerin şiddet eğilimlerinin, genel popülasyona göre daha yüksek olduğu bilinmektedir. Yaklaşımın ilk basamağı, hastalığın varlığının tespitidir. Hezeyanlı 6

7 bozukluğu bulunan hastalar, hezeyanlarının nüfuz ettiği alan dışında gayet iyi fonksiyonelliğe sahiptirler. Çoğunlukla mevcut hezeyanları onlar için bir problem oluşturmamaktadır ve tıbbi yardıma başvurduklarında da bu genellikle psikiyatriye değil (örneğin somatik hezeyanı doğrultusunda) başka bir alana olmaktadır. Perseküsyon hezeyanı bulunanlar sıklıkla polise başvurmaktadır. Risk dalgalanmalarının tespiti de kıymetlidir; hastalar hezeyanlarına rağmen gayet iyi fonksiyonellik sürdürürken, uyarıcı bir olay sonrasında tehlikeli davranışlarda bulunabilirler. Risk miktarı hezeyanların artışı ile birlikte artar. Bunun haricinde enkapsüle ve organize hezeyanlar risk olasılığını artırır (3). AMAÇ Ülkemizin farklı bölgelerinden hasta kabul eden, yılda ortalama hastanın yatarak tedavi gördüğü hastanemizde, yatarak tedavi gören hezeyanlı bozukluğu olan hastaların aşağıda belirtilen kriterler açısından değerlendirilmesi amacıyla yapılmıştır.bu çalışma: 1-Hezeyanlı Bozukluğun yatan hastalarda sıklığı ile hezeyan alt tiplerini belirlemek, 2-Hezeyan alt tiplerinin; sosyodemografik veriler, hastalık başlama yaşı ve cinsiyete göre farklılıklarını tespit etmek, 3-Hezeyanlı bozukluğun tedavisinde uygulanan psikofarmakolojik profili belirlemek, 4-Hastalığın prognozunu etkileyen faktörleri belirlemek, 5-Hezeyanlı bozukluk ve alt tipleri ile suç ve şiddet ilişkisini araştırmak, 6-Hezeyanlı bozukluk komorbiditesini belirlemek amacıyla gerçekleştirilmiştir. 7

8 TARĐHÇE Sanrılı bozukluklar, paranoid bozukluklar olarak eskiden beridir kullanılmaktadır. Paranoia teriminin kökeni oldukça eskidir. Bu terim, Yunanca para (yan, dış) ve nous (akıl) kelimelerinden türetilmiştir. Antik Yunan döneminden beri paranoya delilik veya çılgınlık olarak tanımlanmıştır. 19. yüzyılda Karl Kahlbaum semptomları esas olarak zihinsel olan bir grup bozukluğu paranoya adıyla içeren bir sınıflama önerdi. Richard Von Krafft-Ebbing paranoyanın ana semptomu olarak sanrıları bildirdi. Emil Kraepelin demantia precoxun tipik olarak giderek kötüleşmesine karşın paranoyayı sabit, bizar olmayan, iyi sistematize, kronik gidişli sanrılar olarak tanımladı. Düşünce, istek eylemin netliği ve dizgisinin tümüyle korunduğu, içsel nedenlerden kaynaklanan kalıcı ve sarsılmaz bir sanrılı sistemin sinsi olarak geliştiği daima gözlenir. Kraepelin in kitabının 8. baskısında dementia precox kavramı ve parafreni tanımının biraz daha gelişmesine karşın paranoya durumunu korumuştur. Paranoid bozukluk ve paranoid şizofreni arasındaki ayırım Eugen Bleuler tarafından yapıldı. Kurt Kolle ise Kraepelin in hastalarını onların kötüleşme şeklinin dementia precox hastalarına benzer olduğunu gösterdi. Bu görüş DSM II de paranoid durumların şizofreninin olası varyantları olduğu biçiminde ifade edilmiştir. Sanrılı bozukluğun sınıflama durumu paranoya kavramının ilk tanımlandığı, Kreapelin den beri ayrı bir antite olarak tartışma konusu olmuştur. Üç görüş gelişmiştir: Birincisi, sanrılı bozukluk şizofreninin bir şeklidir; ikincisi duygudurumun bir şeklidir; son olarak, üçüncüsü Kreapelin in orijinal tanımıdır, yani paranoya şizofreni ve duygudurum bozukluğundan ayrı üçüncü bir psikoz şeklidir. Hezeyanlı bozukluğun tanısal geçerliliği ile ilişkili literatürler incelenmiştir. Çok sayıdaki çalışmanın metodolojisi bugünkü standartlarla karşılaştırıldığında yeterli olmasa da, birkaç geçici sonuca ulaşılabilmektedir. Elimizdeki veriler Hezeyanlı bozukluğun affektif bozukluğun bir alt tipi olduğu görüşünü doğrulamamaktadır. Aynı şekilde gözden geçirilmiş olan kanıtlar Hezeyanlı bozukluğun şizofreninin bir alt tipi olduğu hipotezini de desteklememektedir. Bazı veriler Hezeyanlı bozukluğun şizofreninin hafif bir formu olabileceğine işaret ederken, kanıtların büyük kısmı şizofreni ve Hezeyanlı bozukluğun birbirinden tamamen ayrı sendromlar olduğunu göstermektedir (8). DSM III R ve DSM IV paranoya için Kreapelinyan tanımı kabul etmiştir. Sanrıların diğer tiplerini kapsaması ve belirginlik için sanrılı bozukluk olarak adlandırılmış, paranoid kelimesi gündemden düşmüştür. Tabloya hakim varsanılar olmaksızın bir aydan daha fazla bizar olmayan sürekli sanrıların varlığı üzerine odaklanır. Kraepelin in orijinal tanımlamasından farklı tek tanı kriteri sanrıların süresidir. DSM IV işlevselliğin görece 8

9 korunduğunu da vurgulamaktadır. Şizofreniye zıt olarak, sanrılı bozuklukta bozulmuş işlevsellik sadece bizzat sanrıların sonucuna bağlı olabilir. Örneğin kendi patronu hakkında erotomanik sanrısı olan bir kadın patronu rahatsız edince işten atılır, bu sanrının bir sonucudur. DSM IV iç görüsü yetersiz olan obsesif kompulsif bozukluğunu sanrılı bozukluktan ayırt etmenin zorluğunu kabul eder; bu durumlarda her iki tanının birlikte konulmasına izin verir. Benzer şekilde aşırı değerlenmiş bir fikirle vücut dismorfik bozukluğunu somatik sanrıdan ayırt etmek bazen zordur ve DSM IV bu iki tanının birlikte konulmasına izin verir. Hastalıklar ve ilişkili sağlık problemlerinin uluslararası istatistiksel sınıflamasının onuncu gözden geçirmesi (ICD 10) sanrılı bozukluk için benzer bir tanım yapar, ancak tipik şizofrenik sanrı listesinin dışında olan sanrıların gerektiğini belirterek bizar sanrıların tanımından kaçınır (örn: tamamen olanaksız veya kültürel olarak uygun olmayan ya da Schneider in birinci sıra semptomlarından başka). ICD 10 da sanrıların süresinin üç aydan daha fazla olma koşulu vardır. Hem DSM IV ve hem de ICD 10 geçici belirgin olmayan varsanıların olmasını kabul eder. ICD 10 da, sanrılı bozukluklar akut ve geçici psikotik bozukluklar olarak iki sınıfa ayrılır, bir aydan çok 3 aydan az süre devam eden akut olarak tanımlanır. Teorik olarak DSM IV, ICD-10 dan daha az ciddi bozukluklu kişileri kapsayabilir, fakat gerçekte sanrılı bozukluk klasik olarak süreğen doğadadır ve bu nedenle her iki sistem çok muhtemelen benzer hastaları kapsar. Her iki tanısal sınıflamanın merkezi tuhaf olmayan ve şizofrenik olmayan sanrıların varlığıdır. Sanrılar geleneksel olarak sabit, yanlış inanışlar olarak kabul edilir ve kişinin kültürü ya da alt kültürünün diğer üyelerince genellikle kabul edilmez. Bununla beraber sanrılı inanışlar sıklıkla mutlak inançlar olarak korunur ve uzlaşılamaz. (DSM III R), deneysel çalışmalar sanrıların gücünün ölçülü olabilirliğini göstermektedir. Örneğin inanmanın seviyesi değişebilir ve sanrılı inanışlar delil veya sebepten kısmen etkilenebilir. Sonuç olarak DSM IV TR tanım olarak kabul eder ki sanrılar inanışın değişen seviyelerini gösterebilir. DSM IV e göre sanrılar eğer açıkça mantıksız (akla uygun olmayan), anlaşılmaz ve doğal yaşam deneyiminden kaynaklanmıyorsa bizar sayılır. Kraepelin paranoid veya iki uçlu hastaların tipik sanrılarına kıyasla şizofrenik hastaların sanrılarının olağan dışı, bazen tamamen saçma olduğunu önerdi. Benzer şekilde, Karl Jaspers sanrıları iki gruba ayırdı, bunlar psikolojik olarak reddedilemeyenler ve eziklik, rezil olma, suçluluk duygusu deneyimlerinden kaynaklanan sanrı benzeri düşünceler olarak adlandırılır. Kurt Schneider şizofreni için patognomonik olduğuna inandığı sanrı ve varsanılardan oluşan bir liste yaptı ve onları birinci sıra belirtiler olarak sınıfladı. Bu belirtiler bazı işitsel varsanılar (düşüncelerin 9

10 duyulabilmesi, kişinin kendisi ve davranışları hakkında tartışan sesler), eylemsiz sanrılar (somatik eylemsizlik, düşünce çekilmesi, düşünce sokulması, edilgen duygular, edilgen uyaranlar, iradi hareketlerde edilgenlik ), düşünce yayınlanması sanrıları ve sanrılı algılama. Bu semptomlar Jasper in değişiyle psikolojik olarak azaltılamayan semptomlardandır-yani, hastanın duyguları yönünden anlaşılabilen empatik veya fenomenolojik görüşmeyi gerektiren bir saptamadır. DSM-III-R ve DSM IV de bizar sanrılar için verilen örnekler Schneider in birinci sıra belirtilerinden alınmıştır. DSM III R da düşünce yayınlanması ve ölü birisi tarafından kontrol edilme gibi kişinin kültüründe tamamen imkansız görünen olaylara benzer olanlar bizar bir sanrı olarak tanımlanır. DSM IV te yukarıdakine benzer şekilde bizar sanrılar açıkça mantıksız, anlaşılamaz ve doğal yaşam deneyimlerinin türevi olmayan şekilde tanımlanır. DSM-IV-R de hezeyanlar açıkça inanılması güç düşüncelerse, hiçbir biçimde anlaşılabilir değillerse ve sıradan yaşam olaylarından çıkmıyorlarsa bizar oldukları düşünülür (kişinin, yabancı birinin içorganlarını çıkardığı ve yerine hiç yara izi bırakmadan başka birinin organlarını koyduğuna ilişkin inanışı gibi). Öte yandan ICD 10 da bizar sanrıların Schneiderian olup olmadığına dair ayırım net bir şekilde kriterler arasında yer alır. Araştırmalar, Schneider in birinci sıra semptomlarının değerlendirilmesinin güvenliğinin oldukça başarılı ve bizar sanrılar için olandan daha iyi olduğunu göstermiştir. DSM IV içeriğini temel alarak sanrılı bozukluğun özel alt tiplerini tanımlar. Düşmanlık, kıskançlık, somatik-hipokondriak, grandiyöz (büyüklük), erotomanik, karışık ve belirlenmemiş tipleri kabul eder. Gerçekten bazen bir kişide kıskançlık, büyüklük ve düşmanlık konulu tanılar birlikte vardır. EPĐDEMĐYOLOJĐ Sanrısal bozukluk klinik ortamlarda oldukça sık görülen bir bozukluk değildir, yapılan çalışmaların çoğu psikiyatri kliniklerine yatırılan hastaların %1-2 sinde sanrısal bozukluk bulunduğunu düşündürmektedir. Sanrısal bozukluk için ilk başvuruların yıllık insidansı yüzbinde ve prevalansı yüzbinde arasında tahmin edilmektedir. Buna göre şizofreninin %1 prevalansı göz önüne alındığında ne kadar ender görüldüğü anlaşılabilir. Hsiao ve arkadaşları retrospektif bir çalışmada hastaneye başvuran hastanın %0.83 ünde DSM IV tanı kriterlerine göre hezeyanlı bozukluk saptamışlardır. Bu çalışmada tanı alan hastaların ortalama yaşı 42 civarında bulunmuş, kadın ve erkeklerde eşit oranda gözlendiği bildirilmiştir. Alt tiplerin dağılımına bakıldığında, kötülük görme tipi (persekütuar) 10

11 %70.9, karışık tip %14, kıskançlık tipi %8.1, somatik tip % 2.3, erotomanik tip %1.2, grandiyöz tip %1.2 oranında saptanmıştır (11). Tipik başlama zamanı, orta ve genç yetişkinlik çağlarıdır. Ortalama başlangıç yaşı 40 civarıdır, fakat arasındaki yaşlarda başlayan olgular bilinmektedir. Gidişi oldukça değişkendir (12). Đlk başvurularını yapanlar arasında kadınların oranı biraz fazla görünmekle birlikte özgül alt tipler için bu oran değişmektedir. Örneğin düşmanlık görme sanrılarının baskın olduğu tipte erkekler, somatik ve erotomani tiplerinde ise kadınlar daha büyük oranlarda görülmektedir. Kıskançlık sanrılarının baskın olduğu tipte, erkek/kadın oranı 2-4 olarak bildirilmektedir. Đlk başvuru sırasında hastaların yaklaşık üçte ikisi evlidir. Bu oran duygulanım bozukluğu olanlara kabaca eşken, bekarların baskın olduğu şizofreniklerin durumuna zıttır. Ancak hastalığın geç başlangıçlı olması bu tersliği açıklayabilir. Yine de genel nüfusa göre evlilik oranları düşüktü ve yalnız yaşayanların oranı daha fazladır. Çalışmalar sanrısal bozukluğu olanlar arasında, yaşadıklarından başka yer doğumlu olanların şizofreni ve major duygulanım bozukluğu olanlara göre daha fazla olduğunu göstermektedir. Bu fazlalık, göçün bir predispozan etmen olarak önemini vurgulamaktadır. Bir göçmen örneğinde sanrısal bozukluğu olanların göçmen olmayan kontrol grubuna göre 40 kat daha fazla olduğu gösterilmiştir. Oysa bu grupta şizofrenisi olanlar göçmen olmayanlardan sadece 3.5 kat daha fazla idi. Diğer sosyoekonomik değişkenler üzerinde de durulmuştur. Duygulanım bozukluğu olanlara göre daha az eğitimli, düşük sosyoekonomik sınıflardan gelen ve parasal imkanları kıt olan kişiler oldukları gösterilmiştir. Nihayet duyusal bozukluklar, özellikle işitme kaybının bulunması bu bozukluk için risk etmeni olarak bulunmuştur. ETĐYOLOJĐ Oldukça eski bir tarihi olmasına rağmen, bu bozukluğun etiyolojisi bilinmemektedir. Ancak yapılan çalışmalarda saptanan risk etkenleri arasında; ileri yaş, duyu kusuru ya da izolasyonu, sosyal izolasyon, aile öyküsü, kişiler arası ilişkilerde aşırı hassasiyet gibi kişilik özellikleri ve yakın dönemde göç etme bulunmuştur (9). Boşanmış kişilerde, madde kullanım öyküsü olanlarda, dini nedenlerle evlenemeyenlerde daha sık görülmektedir. 11

12 Aile öyküsü ve genetik yatkınlık, hezeyanlı bozukluk etiyolojisinde fazla destek gören risk etkenleri olmuştur. Morimoto ve arkadaşları paranoid tip sanrılı bozukluğu olan kişilerde DRD2, DRD3 ve/veya TH gen polimorfizminin paranoid belirtileri ortaya çıkaran hiperdopaminerjik durumun temelini oluşturduğunu öne sürmüştür (13). Catalano ve arkadaşları DRD4 gen polimorfizminin hezeyanlı bozukluğa bir yatkınlık oluşturabileceğini bildirmiştir (14). Bazal ganglionları ve limbik sistemi etkileyen nörolojik hastalıkların ve ilaçların sanrılara neden olması, birincil belirtisi sanrılar olan sanrılı bozukluğun etiyolojisinin biyolojik etkenlerle açıklanabileceğini akla getirmiştir. Dopaminerjik blokaj yapan haloperidol, pimozid gibi ilaçların sanrılı bozukluk tadavisinde etkili olması, paranoid tip sanrılı bozukluklu hastalarda artmış plazma homovanilik asit düzeylerinin haloperidol tedavisi sonrası düşmesi sanrılı bozukluğun dopaminerjik bir psikoz olduğunu düşündürmektedir (13-15). Hezeyanlı bozukluğun başlama yaşı şizofreniye göre daha geçtir. Erkeklerde başlama yaşı şizofreniye göre daha geçtir. Erkeklerde başlama yaşı kadınlardan daha erkendir. Hastaların birinci derece akrabalarında paranoid kişilik bozukluğunun sık görüldüğü bildirilmiştir. Bu bozukluğun dopamin D4 reseptör gen polimorfizmi ile ilişkili olduğu bildirilmişse de kesinlik kazanmış bir bulgu değildir (10). Freud un klasik psikanalitik görüşünde paranoid belirtilerin bilinçdışı eşcinsel eğilimlerin inkarı ve yansıtması sonucunda geliştiği belirtilmiş; çağdaş psikodinamik görüşler ise inkar ve yansıtma savunma düzeneklerini genel olarak vurgulamışlardır. Norman Kameron (1959), paranoid bozukluğun gelişim sürecini ayrıntılı olarak ele almış ve kişinin temel güven duygusundaki yetersizlik nedeniyle adım adım nasıl sanrısal bir sistem ve sonunda bir yalancı topluluk geliştirdiğini betimlemiştir. Epidemiyolojik ve genetik risk faktörü çalışmalarını yapmak, sanrılı bozukluk tanısı stabil olmadığından ve hastalık non organik psikoz yatışlarının yaklaşık %2-8 ini oluşturmakta ve dolayısıyla seyrek görüldüğünden zordur. 12

13 HEZEYAN OLUŞUMU ÜZERĐNE PSĐKOLOJĐK KURAMLAR Son yirmi yıldır, psikozun altta yatan psikolojik mekanizmaları üzerine ilgi artmıştır. Đşlemsel tanımlamalar yoluyla, klinik fenomenlerin altta yatan psikolojik mekanizmalarını anlamak mümkün değildir. Pozitif ve negatif belirtilerin mümkün ve akla yatkın ne çeşit teorik açıklamaları olabileceği konusunda çalışmalar yapılmaktadır. Tanısal yaklaşımların aksine bireysel belirti yaklaşımları önerilmektedir. Son on yılı geçkin süredir bu yaklaşım, hezeyanların psikolojik açıklamasında önemli bir yer almıştır (30). Deliliğin temel karakteristiği olarak tanımlanan hezeyan, teorik olarak çok büyük bir ilgi çekmektedir, fakat hala hezeyan hakkında net olarak bilinen fazla bir şey yoktur. Hezeyanın nasıl oluştuğu açık değildir ve bu konuda pek çok spekülasyon yapılmaktadır. Gösterilebilen bir patoloji ile bazı bağlantılar kuran az sayıda deneysel çalışma vardır(31). DSM-IV de hezeyan, başka hemen herkesin neye inandığına bakılmaksızın sürdürülen ve tersinin geçerli olduğuna ilişkin açık ve tartışmasız kanıtlar olmasına karşın değiştirilmeyen, dış gerçeklikten doğru olmayan anlamlar çıkartmaya dayalı, kişinin yaşadığı kültür ya da alt-kültürün üyeleri tarafından alışılmış olarak kabul edilmeyen, yanlış inanç olarak tanımlanmaktadır (5). Karl Jaspers ın 1913 yılında yayımlanan bilimsel psikopatolojinin başlangıcı olarak kabul edilen, Genel Psikopatoloji adlı yapıtında, hezeyanlara ilişkin üç ünlü ölçütü şöyledir; kesinlik, düzeltilemezlik, yanlışlık. DSM de yapılan hezeyan tanımının bütünüyle Jaspers in tanımından etkilendiği belirtilmektedir. Jaspers, zihinsel belirtilerin uygun tanımlarının nasıl olması gerektiği ile ilgilenen ilk kişidir. Zihinsel fenomenlerin nasıl oluştuğu sorusu ise bu fenomenolojik yaklaşımın dışında bir sorudur (32). Bugün hala, hezeyan tanımı bir sorunsal olarak karşımızda durmaktadır. Çok sayıda araştırmacı, DSM-IV deki pek çok unsur ve benzer şekilde klinikte gözlendiği gibi yanlış tanımlanan hezeyan fenomeni üzerine eleştiriler yapmaktadır. Bu yüzden yanlışlık, değişmezlik ve alt-kültürle ilişki ölçütleri oldukça sık sorgulanmaktadır. DSM-IV e göre hezeyanlı kişilerin akıl yürütmelerinde yanlışlık olduğunu ileri süren yanlış çıkarsama tanımı ile ilgili olarak, son zamanlara kadar yapılan çok az çalışma vardır. Çok sayıda araştırmacı, bu tanımın aksine hezeyanlı kişilerde akıl yürütmenin kusurlu olmadığını, hezeyan oluşumunda esas olarak dürtüsel faktörlerin, algısal ya da bilişsel anormalliklerin merkezi bir rol aldığını öne sürmektedir (33). 13

14 Dürtüsel Kuram Hezeyan, egonun dış dünya ile ilişkilerinde bir yarılmanın ortaya çıkmış olduğu yerin üstüne konan bir yama gibidir (Freud) (34) Freud dan başlayarak, psikoanalitik kuramcılar hezeyanların, doyurulmayan istekler ve çözümlenmemiş çatışmaların dışsal kaynaklara yansıtılması olduğunu öne sürmektedir. Daha yakın zamandaki psikoanalitik kuramcılar, hezeyanların kişinin fantezi, duygulanım ve anılarını yansıttığı, bakış açısını korumaktadır. Neale, Büyüklük hezeyanlarının, dışsal olaylar veya sıkıntı verici olumsuz bilişlerden korunmak için strese yanıt amacıyla oluştuğunu ve bu yüzden koruyucu bir işlevi olduğunu söylemektedir. Neale e göre, bu hezeyanlar kırılgan egoyu sıkıntıdan koruyarak, bilinçdışı olarak yalancı bir kendiliği ortaya çıkarmaktadır (35). Algısal Kuramlar Bir yorum ancak kendisiyle kökten bir çelişki içinde bir parça kanıt bulunabilirse yanlış olarak nitelendirilebilir; yalnızca akla uygunluk düzeyine düşüren kanıtlarla (zorunlu bir biçimde) yanlışlanamaz (Maher BA)(36). Algısal açıklamalar, hezeyanların algı veya bedenin değişen duyumlarından mantıksal çıkarımlar olarak ortaya çıktığı şeklindedir. Federn in kusurlu ego sınırları kuramına göre; kusurlu ego, gerçeklik ve fantezi arasındaki ayrılma ile içsel ve dışsal dünya arasındaki ayrımda başarısızdır, sınırları bulanıktır. Cutting ve Dunne, psikoz başlangıcında anormal algısal deneyimlerin olduğunu göstermiştir. Buna karşın, bu değişiklikleri niceliksel olarak tanımlamanın zor olduğu, görsel algıda niteliksel değişikliklerin olduğu, özellikle yüz ifadesi, uzay, insan ve yol renklerini algılamanın etkilenmiş olduğu ve bu anormalliklerin hiç birinin psikoz başlangıcında gösterilmemiş olduğunu tespit etmişlerdir. Melges ve Freeman, patolojik aşırı uyarılmışlığın yol açtığı kusurlu algısal filtre kavramını, sibernetik modeli kurmak üzere kullanmışlardır. Başlangıç döneminde kontrol ile aşırı zihinsel uğraşın yatkınlaştırıcı bir durum yarattığını ve bunun da kontrolü kaybetme tehdidi ile kötülük görme hezeyanlarının oluşumuna zemin hazırladığını varsaymışlardır. Bu yazarlara göre; anksiyete ve uyarılmışlığın artması ile bu bireyler kontrolü kaybetmeye 14

15 başlamakta ve başkalarının kendilerini kontrol etmeye çalıştığı inancını geliştirmektedir (31). Maher, algısal kuramın çağdaş öncüllerinin başta gelenidir. Maher, hezeyanların anormal algısal yaşantıları açıklamaya yönelik yapılan normal akıl yürütme sonucu ortaya çıktığını ileri sürmektedir. Maher, hezeyanların anormal deneyimlerin, fakat normal akıl yürütmenin ürünü olduğunu öne sürmektedir (37,38). Bilişsel Kuramlar Hezeyanlara bilişsel-davranışçı yaklaşımların etkinliği üzerine giderek artan kanıtlar, bu alandaki kuramsal gelişmeleri yüreklendirmiştir. Son yıllarda bu alanda özellikle Frith, Garety, Bentall ve arkadaşlarının çalışmaları dikkat çekicidir; Zihin Kuramı (Theory of Mind) Frith, alınma ve kötülük görme hezeyanlarının diğer insanların niyetleri, düşünceleri ve inançlarını anlamaktaki bir yetersizlikten ortaya çıktığını öne sürmüş ve bunu zihin yetersizliği kuramı olarak tanımlamıştır. Bu yaklaşım kısaca şöyle özetlenmektedir: Alınma hezeyanı, yanlış kimliklendirme (misidentification) ve kötülük görme hezeyanının doğasında, diğer insanların davranış ve niyetlerini yanlış yorumlama vardır. Bu belirtiler, zihinde diğer insanlarla ilgili doğru çıkarsamalar yapmamızı sağlayan bir sistemin yetersizliği sonucu ortaya çıkmaktadır 39. Akıl Yürütme (reasoning) a) Kıyaslama yoluyla akıl yürütme (syllogistic reasoning) Von Domarus; psikoz hastalarında kıyaslama yoluyla yürüyen tümden gelimsel akıl yürütmede bir bozukluk olduğunu öne sürmüştür. Burada iki özne arasında yükleme bağlı özdeşim kurularak yanlış bir varsayım yapılması söz konusudur. Örneğin; Diana bir prensestir, benim adım Diana dır, o halde ben bir prensesim. Maher, bu gibi hataların normal kontrollerde de sık olarak yapıldığını belirtmektedir (40). b) Olasılık yargısı (judgement of probability) Garety ve Hemsley, bazı hezeyanların oluşumunda geçmiş deneyim, duygulanım, kendilik saygısı ve dürtülerin rol oynadığı, bazılarında ise algı ve yargı ile ilgili 15

16 yetersizliklerin rol aldığı çok faktörlü bir model ortaya koymuştur. Đnanç oluşumu ve sürdürülmesinin normal süreçlerinde seçici dikkat ve önyargılı doğrulamalar (confirmation bias) gibi durumların önemli olduğunu belirtmektedirler. Aynı zamanda bazı vakalarda çok sayıda etkenin karşılıklı etkileşim içinde birlikte olabileceklerini ifade etmektedirler. Çok faktörlü açıklamaların onaylanması ile birlikte, olasılığı kesin sonuç sayan bir akıl yürütme (probabilistic reasoning) de hezeyan oluşumunda önerilen bir başka kuramdır(31). Anlam Yükleme Biçimi (attributional style) Hezeyanların gelişiminde sosyal çıkarımların önemli bir rolü olduğu düşünülmektedir. Sosyal çıkarımsal süreçlerin iki tipinden bahsedilmektedir. Bunlar; sosyal etkileşimlerin neden olduğu çıkarsamalar ve diğer insanların niyetlerini anlamayı kapsamaktadır. Đnsanlar olaylardan kolay bir şekilde sonuçlar çıkarır ve bunların nedeni onlara göre son derece açıktır. Zullow ve ark., konuşmalar kaydedildiğinde anlam yüklemelerin çok sayıda bulunabileceğini belirtmektedir, örneğin çünkü kelimesi bir şeyi ima etmek için sıklıkla kullanılmaktadır. Bu tip kelimelerin psikopatolojideki rolü, Abramson ve ark.nın depresif kişilerin olumsuz olaylara yoğun olarak içsel, değişmez ve yaygın anlam yüklemeler yaptığı önermesini takiben, en çok depresyonda araştırılmıştır. Pek çok çalışma bu varsayımı büyük ölçüde desteklemektedir. Aynı zamanda ötimik bireylerde anormal anlam yükleme biçiminin daha sonra depresyon gelişimine yatkınlık yarattığı ile ilgili kanıtlar elde edilmiştir (41). Paranoid düşüncenin anormal anlam yükleme sürecinin bir ürünü olabileceğini gösteren çalışmalar yapılmaktadır. Bu hipotezi destekleyen ilk kanıt, psikiyatrik hastalarda yapılan denetleme odağı (locus of control) çalışmasıdır. Rosenbaum ve Hadari, Levenson un çok boyutlu denetleme odağı ölçeğini kullanarak yaptıkları çalışmada, paranoid hastaların sıklıkla hayatlarının seyrini başka güçlerin etkilediğine inandıklarını göstermiştir. Bu bulgu daha sonraki çalışmalarda da tekrarlanmıştır (42). Paranoid hastalar, iyi sonuçları kendi yetenekleri olarak değerlendirirken, kötü sonuçları şans faktörlerine bağlamıştır. Bu sonuçlar kendiliğe hizmet eden aşırı önyargılı eğilimleri göstermektedir (43). 16

17 Kendilik farklılıkları (self-discrepancies) ve kendilik saygısı Paranoid hastaların depresif hastalar gibi kendilikleri hakkında örtük olumsuz inançları olduğu ve bu durumun olumsuz yaşam olayları ile aktive olarak tehdit algısına açıklık yarattığı düşünülmektedir. Ancak depresif hastaların aksine, kötülük görme hezeyanı olan hastaların tehdit algısı yaratan olayları başkalarının eylemlerine atfederek kendilik hakkında olumsuz inançların aktive edilmesinden kaçındıkları düşünülmektedir. Bu varsayım normal kontrollerde kendiliğin tehdit algıladığı durumlar altında ortaya çıkan kendiliğe hizmet eden önyargılı eğilimlerle tutarlıdır (40). DSM-IV-TR NİN HEZEYANLI BOZUKLUK İÇİN TANI KRİTERLERİ A. En az bir ay süren, bizar olmayan sanrılar (yani gerçek yaşamda görülebilecek türden; izleniyor, zehirleniyor, hastalık bulaştırıyor, uzaktan seviliyor, eşi ya da sevgilisi tarafından aldatılıyor olma ya da bir hastalığı olma gibi) B. Şizofreni için A tanı ölçütü hiçbir zaman karşılanmamıştır. Not: Sanrılı bozuklukta, sanrının içeriği ile ilişkili ise taktil (dokunma) ve olfaktor (koku) varsanıları bulunabilir. C. Sanrı(lar)ın etkisi ve bunun uzantıları dışarıda bırakılacak olursa işlevsellik belirgin olarak bozulmamıştır ve davranış açıkça acayip ya da bizar değildir. D. Sanrılarla birlikte duygudurum dönemleri de ortaya çıkmışsa bunların toplam süresi sanrılı dönemlerin toplam süresine göre daha kısa olmuştur. E. Bu bozukluk bir maddenin (kötüye kullanılabilen bir ilaç, tedavi için kullanılan bir ilaç) ya da genel tıbbi bir durumun doğrudan fizyolojik etkilerine bağlı değildir. Tipini belirtiniz (önde gelen sanrının içeriğine göre aşağıdaki tiplerden birine karşılık gelir): Erotomanik tip: Genellikle daha yüksek bir konumu olan başka bir kişinin kendisine aşık olduğuna ilişkin sanrılar. Grandiyöz tip: Çok değerli, güçlü bilgili, özel biri olduğuna, kutsal bir güç, ya da ünlü bir kişi ile özel bir ilişkisi olduğuna ilişkin sanrılar. Kıskançlık tipi: Cinsel eşinin sadakatsizlik gösterdiğine ilişkin sanrılar. Persekütuar tip: Kendisine (ya da kendisine yakın olan birine) bir şekilde kötü niyetli davranıldığına ilişkin sanrılar. Somatik tip: Fizik kusurunun ya da genel tıbbi bir durumun olduğuna ilişkin sanrılar. 17

18 Karma tip: Yukarıdaki tiplerin birden fazlası için karakteristik olan sanrılar vardır, ancak bunlardan hiç biri daha belirgin değildir. Belirlenmemiş tip HEZEYANLI BOZUKLUKLAR ĐÇĐN ICD-10 TANI KRĐTERLERĐ A. Kriter G1(b) de tipik olarak şizofrenik yada paranoid, hebefrenik veya katatonik şizofreni (yani tümüyle olanaksız ve ya kültürel olarak uygun olmayan) için d de sıralananlar dışındaki bir sanrı ya da sanrılar grubu bulunmalıdır. En sık örnekler persekütuar, grandiyöz, hipokondriyak, kıskançlık ya da erotomanik sanrılardır. B. A kriterlerindeki sanrılar en az üç aydır bulunmalı. C. Şizofreni için genel kriterler tam olarak karşılanmamalı. D. Herhangi bir tipte inatçı varsanılar olmamalı (üçüncü kişiyi içermeyen veya komut vermeyen geçici ya da ara sıra olan işitsel varsanılar bulunabilir). E. Duygudurum bozukluğu olmadığında sanrıların devam etmesi koşuluyla depresif semptomlar (hatta depresif bir dönem) aralıklı olarak bulunabilir. F. Semptomatik dahil organik mental bozukluklar ya da psikoaktif madde kullanımına bağlı psikotik bozukluklar altında listelenmiş birincil veya ikincil organik mental bozukluğa dair bulgu olmamalı. Olası alt tipler Đstenirse şu tiplerde belirlenebilir; Persekütuar, dava açma kendini referans gösterme, grandiyöz, hipokondriyak (somatik), kıskançlık, erotomanik. Diğer inatçı sanrılı bozukluklar Sanrılı bozukluk kriterlerine uymayan inatçı sanrılı bozukluklar için geri kalan bir kategoridir. Đnatçı işitsel varsanı seslerinin ya da şizofreni kriterleri için yetersiz kalan şizofrenik semptomların eşlik ettiği sanrıların bulunduğu bozukluklar bu grupta kodlanabilir. Bununla birlikte üç aydan az süren sanrılı bozukluklar en azından geçici olarak akut ve geçici psikotik bozukluklar altında kodlanmalıdır. 18

19 HEZEYANLI BOZUKLUK ALT TĐPLERĐ : Kötülük görme (persekütuar) tipi Persekütuar tipi sanrılı bozukluğun ilk tipidir. Bu alt tipte olan kişi kendisinin düşmanlık veya zarar gördüğüne inanır. En sık görülen hezeyan tipidir (4). Düşmanlık görme düşünceleri sıklıkla yakınma, sinirlilik ve öfkeyle birliktedir ve kişi öfkeyle davranıp bazen saldırgan olabilir hatta cinayet işleyebilir. Diğer zamanlarda, bu kişiler düşmanlık gördüğünü düşündüğü kişilere karşı resmi dava açmakla meşguldürler. Şizofreninin düşmanlık sanrılarına karşın, bu sanrılar sistemik, tutarlı ve bizar değildir (non bizardır). Kendi sanrısıyla ilgili olmayan sosyal işlevsellik alanında sorun yaşamaz. ICD 10 da sanrılı bozukluğun bu tipi DSM IV ten daha açık bir şekilde tanımlanır. Bu kişilerin bazılarında normallik, patolojik davranış, aşırı değerli düşünce ve sanrı arasındaki sınır net olmayabilir. Ek olarak çoğu kez şu özellikler görülür; tüm imkansızlıklara karşın başarılı olmaya yönelik tam bir kararlılık içinde olmak; engelleri komplo olarak görmeye eğilim;yanlış bir şeyi düzeltmek için sonsuz bir mücadele ruhu; zoraki olma-nedeni takip etmekten mutluluk duymak, asosyallik ve kavgacı davranış ve yenilginin kabul edilmezliğine dair bir inanç. Paranoid kişi vazgeçmektense yasal sistemin izin verdiği sıklıkta üst mahkemelere başvurur. Kıskançlık tipi Kıskançlık insanlığın bir özelliği olarak bize soyumuzu koruma olanağı veren bir yaşamı sürdürme mekanizmasıdır. Gerçekte, kıskançlık normal kıskançlıktan sanrılı kıskançlığı da içeren patolojik kıskançlığa dönüşebilir. Kıskançlığın patolojik olup olmadığı konusundaki karar kısmen sosyal olarak verilir. En yaygın kıskançlık sanrısı eşinin kendini aldattığına inanmadır. Bazı durumlarda sadakatsizlik gerçekten bir derece olmuş olabilir, aynı zamanda kişinin tepki büyüklüğü sadakatsizlik suçlamasına destek için delil toplaması sanrılı bir özellik gösterir. Kıskançlık tehlikelidir, çünkü sadece öfke uyandırmaz, aynı zamanda kıskanç kişiler dürüstlük düşüncesi ile saldırgan davranışlarını haklı çıkarmak için savaşırlar. Kıskançlık esas olarak eşine odaklıdır ve bazen eşi ya da başkalarına zarar verebilir veya gerçekten öldürebilir. Othello sendromu ya da evlilik paranoyası olarak da adlandırılır. Erkeklerde daha sık görülür. 19

20 Erotomanik tip De Clerambault sendromu veya passionelle psikozu olarak ta adlandırılmış olan erotomani de genellikle daha yüksek statüde başka bir kişinin kendisine aşık olduğuna sanrılı düzeyde inanır. Bu tür hastalar veya mesleki işlevsellik bakımından başarısızlık yanında yalnız, sosyal yönden geri çekilmiş, bağımlı ve seksüel olarak inhibe durumdadır. Erotomani tanısı için aşağıdaki kriterler önerilmiştir (17). 1) Bir aşk ilişkisine sanrılı olarak inanmak. 2) Objenin kendisinden çok daha yüksek mevkide olması. 3) Objenin ilk aşık olunacak kişi olması. 4) Objenin karşı cinse yönelik yaklaşımında ilk tercih edilecek kişi olması. 5) Ani başlangıç (7 günlük bir dönem içinde). 6) Obje değişmeden kalır. 7) Hasta objenin reddedici davranışlarını rasyonalize eder (akla uydurur). 8) Süreğen gidişlidir. 9) Varsanılar yoktur. Sanrılı bozukluğun erotomanik alt tipine ek olarak erotomanik semptomların diğer psikiyatrik bozukluklarda da görülebileceğini unutmamak gerekir. Aslında erotomanili hastaların büyük bir kısmı sanrılı bozukluk dışında bir tanı almıştır. Ancak erotomanik sanrıların şizofreni, şizoaffektif bozukluk ya da duygudurum bozukluklarının bir parçası olabileceği akılda tutulmalı, ayırıcı tanı dikkatli bir şekilde yapılmalıdır (16). Taciz fenomeni de bazen erotomani ile ilişkilidir. Tacize ilişkin tanımlamalar şu öğeleri içerir. Bezginlik yaratan zorlayıcı bir davranış kalıbı vardır; davranış kalıbından kaynaklanan doğrudan ya da dolaylı bir tehdit vardır ve sonuç olarak taciz edilen kişi hatırı sayılır ölçüde korku yaşar. Tacizciler hedeflerini çoğunlukla sık sık telefon etme, mektup, e- posta, duvar yazısı, notlar veya paketler gibi istenmeyen iletişim yolları ile rahatsız ederler. Tipik olarak tacizciler aynı zamanda hedeflerini takip de ederler ve kişinin toplumsal ortamında hoş olmayan veya zorlayıcı ve beklenmedik şekilde ortaya çıkarlar. Kişilerin yaklaşık yarısından biraz fazlasında taciz bir yıl içinde sonlanırken ¼ ünde 2-5 yıl kadar sürebilir. Bazen şiddet tacizcinin kurbanı ve/veya çocuklarını gerçekten öldürmesine kadar ulaşır. Örneğin ABD deki adli taciz vakalarının dörtte birinin belirgin şiddetle sonuçlandığı tahmin edilmektedir. Gerçek bir ilişkinin bitmesinden sonra karşı tarafı taciz ve takip edenlerin büyük çoğunluğu basit takıntılı tacizcilerdir. Genellikle kötüye kullanma veya reddedilmeden sonraki yoğun bir kızgınlık ve gücenme ile motive olurlar. Klasik 20

21 erotomanik tacizci çoğu kez psikotiktir ve genellikle daha yüksek sosyal seviyede ve daha yaşlı bir erkeğin kendisine aşık olduğuna dair sanrılı inancı olan bir kadındır. Bu tacizcilerin küçük bir kısmında erotomanik tipte sanrılı bozukluk bulunur. Psikotik taciz; iki uçlu bozukluk, major depresif bozukluk veya şizofreni gibi farklı psikotik bozukluklarla da ilişkili olabilir. Son bahsedilene dair iyi bilinen bir örnek John Hinckley Jr un hikayesidir. Bu kişi yazdığı bir çok mektup ve şiirine yanıt vermeyen gizli sevgilisi Jody Foster i etkilemek ve aşkını kazanabilmek umuduyla başkan Ronald Reagen ı taciz etmeye başlamış ve suikast girişiminde bulunmuştur. Somatik tip Sanrılı bozukluğun somatik tipi Kraepelin in orijinal paranoya tanımında yer almayan tek tipidir. Sanrılı sistemin ana temaları hipokondriak veya somatik özellikler taşıdığı zaman bu tanı akla gelir. Sonuç olarak bu tip sanrılı bozukluğa eski literatürde monosemptomatik hipokondriazis denmiştir. Sanrılı bozukluğun diğer alt tiplerinde olduğu gibi burada da hastanın algılaması açık ve nettir, semptomlar sanrılı bozukluk dışındaki altta yatan fiziksel hastalık ya da psikiyatrik bozukluktan kaynaklanmaz. Somatik tip sanrılı bozuklukta semptomların başlangıcı dereceli ve anidir. Hastaların çoğunda sanrıların şiddeti dalgalanabilmekle birlikte, hastalığın kendisi tam olarak iyileşmez. Yüksek kaygı ve aşırı tetikte olma durumu da bu alt tipteki hastaların karakteristik özelliğidir. Munro üç faklı tip önermiştir. En sık görülen tipi kişinin derisinin üzerinde ya ad içinde böcekler olduğunu, içinde parazit bulunduğu bb konularla ilgili olduğunu ileri sürmüştür. Bu alt tip demans, kokain kullanımı, vitamin B12 eksikliği, pellegra, nörosfiliz, multiple skleroz, hipofiz tümörleri, diabetes mellitus gibi hastalıklarla birlikte görülebilir (22). Sanrılı parazitozda taktil duyusal fenomenler çoğu kez sanrılı inançlarla ilişkilidir. Avrupa da sanrılı parazitozun genellikle primer varsanıyı temsil ettiği ve bunun duyusal algıyı açıklayan sekonder sanrıya eşlik ettiğine inanılmaktadır. ABD de ise sanrılı parazitozla ilişkili duyusal fenomen sistematize ve sınırlanmış sanrının bileşenleri olarak görülmektedir (20). Munro nun önerdiği diğer alt tipler ise kişinin vücudundan veya ağzından kötü kokular yayıldığına dair hezeyanların bulunduğu tiptir (olfaktor referans sendromu). Olfaktor referans sendromu hastaları beden kokularıyla aşırı meşguldürler ve şizofren hastalardan farklı olarak, bu durumun kendilerine dışarıdan empoze edildiğini öne sürmez, tam aksine kendilerini suçlarlar. Var olmayan bu koku için sıklıkla özür dilerler ve kendilerini bu kokudan kurtaracak çeşitli etkinlikler içine girerler. Hastalar sıklıkla toplum içine çıkmaz, 21

22 sosyal ve mesleki etkileşimlerini kısıtlarlar. DSM IV te kişisel kokuyla ilgili hezeyanlar hezeyanlı bozukluğun somatik alt tipine örnek olarak verilmektedir (18,19). Munro nun önerdiği diğer bir alt tip ise kişinin vücudunun bazı bölümlerinin şeklinin açıkça bozuk ya da çirkin olduğuna (bütün kanıtların tersine) ya da vücudun bazı bölümlerinin (kalın bağırsaklar gibi) işlev görmediğine ilişkin hezeyanların olduğu tiptir. Somatik tipte sanrılı bozukluğu olan hastalar psikiyatrik muayaneye seyrek olarak gelirler ve geldiklerinde durum genellikle psikiyatrik konsultasyon-liyezon servisi bağlamında olur. Aslında hastalar çoğunlukla diğer uzmanlık alanlarında değerlendirilirler. Dolayısıyla bu kişilere daha çok dermatolog,plastik cerrah,ürolog, AĐDS ile ilgilenen uzmanlar ve bazen diş hekimleri ya da gastroenterologlar rastlar. Grandiyöz tip Mani olmadan grandiyöz tip sanrıya klinik pratikte seyrek rastlanır ve bunun sanrılı bozukluğun ayrı bir alttipi olarak sınıflanmasının gerekip gerekmediği şüphe götürür. Bu tür bir alt gruplama aslında çok tarihsel bir kökene dayanmaktadır. Çünkü Kraepelin in paranoya tanımında bu alt gruplama yapılmıştır. Bir çok paranoid hastanın düşüncelerinde bir büyüklük öğesi bulunur, fakat bu nadiren bir sanrı şeklinde ortaya çıkar. Megalomani olarak da adlandırılır. Sanrının başlıca teması büyük ancak, bilinmeyen bir yeteneği, kavrayış gücü ya da önemli bir buluşu olduğudur. Sanrı bazen dinsel içerikli olup kutsal güçlerle ilişki kurabildiği ve onlardan mesaj alabildiği şeklinde olabilir. Karma tip Önceden bahsedilen tiplerin birden fazlasının aynı anda görülmesidir. Belirlenmemiş tip Önde gelen sanrısal inanış açıkça belirlenemiyorsa ya da özgül tiplerden her hangi biri olarak tanımlanamıyorsa bu alt tip uygulanır. Örnek olarak diğer kişilerin yerine eş taklitlerinin geçtiğinin sanıldığı Capgras sendromu veya tanıdık bir kişinin başka birisinin kılığında olduğuna inanılan Fregoli sendromu verilebilir. Cotard Sendromu nda hasta sahip olduğu her şeyi, statüsü ve gücü ile birlikte organları dahil olmak üzere bütün varlığını kaybettiğini ifade eder. 22

23 Capgras sendromu Ona benziyorsun, çok benziyorsun,hatta belki akrabasınız aranızdaki tek fark onun parlak bir şahin ve bir prens, seninse bir baykuş ve bir tezgahtar olman. F. Dostoyevski, Ecinniler; Capgras sendromu, hastanın genellikle yakın akraba olduğu bir kişinin tıpatıp benzeriyle yer değiştirdiğine inandığı az rastlanır renkli bir sendromdur. Bu durum ilk olarak 1923 te l illusion des sosies (benzerler yanılsaması) terimini kullanmış olan Capgras ve Reboul Lachaux tarafından tanımlandı. Sundukları olgu, kronik paranoid psikozu olan ve çevresindeki değişik insanların yerlerine benzerlerinin geçtiğinden yakınan bir kadınla ilgiliydi. Benzerler yanılsaması bir yanlış adlandırmadır, çünkü merkezdeki patoloji bir algı bozukluğu değil, sanrısal inanıştır; benzerler sanrısı (delusion of doubles) daha doğru bir terimdir (Sosie benzer, eş anlamında Fransızca bir sözcüktür ve Plautus un oyunu Amphitryon dan köken alır. Bu oyunda Tanrı Merkür Amphitryon un hizmetkarı Sosie nin görüntüsüne bürünür ve böylelikle onun benzeri olur). Capgras sendromu sanrısal yanlış tanıma sendromlarının en iyi bilinen ve en sık rastlanılanıdır. Bunlar aşağıdaki biçimde sınıflandırılabilir: A) Capgras sendromu B) Fregoli yanılsaması: (Fregoli sendromu:tanıdık kişilerin isteyerek görüntülerini başka insanlara benzettiklerini düşünme hezeyanı). Courbon ve Fail tarafından 1927 de tanımlandı. Hasta, doktor, hemşire, hasta bakıcı, komşu ve postacı gibi bir çok kişiyi, sözde kendisinin peşine düşmüş kişi olarak tanır ve tıpkı ünlü Avrupalı aktör Fregoli nin sahnede yaptığı gibi, peşindekini yüzünü değiştirmekle suçlar. C) Đntermetamorfoz yanılsaması: Courbon ve Tusques tarafından tanımlandı (1932). Hasta çevresindeki insanların birbiriyle değiştiklerine inanır. D) Öznel benzer sendromu (kendinin benzeri). Christodoulou tarafından tanımlandı (1978). Hasta diğer insanların kendi benliğine dönüşmüş olduklarına inanır. Bu özel durum üç alt tipe ayrılır. 1) Capgras tipinde hastanın çevresinde görünmez benzerler vardır. 2) Otoskopik tipte hasta kendisinin benzerlerini diğer insanlara veya nesnelere yansıtılmış olarak görür (Raschka, 1981). 23

24 3) Ters tipte hastanın kendisinin başka birinin yerine geçtiğine veya yer değiştirme sürecinde olduğuna inanır (Siomopoulos ve Goldsmith, 1975). E) Reduplikatif paramnezi: Hastalar bir yerin fiziksel olarak aynen kopyalanmış olduğuna inanırlar. TEDAVĐ YAKLAŞIMI Bu bozuklukta kullanımı hakkında en fazla bilgi bulunan ilaç Pimozid dir ve % 65 oranında tam iyileşme bildirilen çalışmalar bulunmaktadır (15,23). Pimozid tedavisine diğer birinci kuşak antipsikotiklerden (haloperidol, tiyoridazin, klorpromazin, perfenazin, loksapin) daha yüksek oranda yanıt alındığı bildirilmiştir. Pimozid in özellikle somatik tip sanrılı bozuklukta etkili bir ilaç olduğu üzerinde durulmuştur. Diğer klasik antipsikotik ilaçlar ve yeni nesil (atipik) antipsikotik ilaçların etkili olduğuna dair olgu bildirimleri az olmakla birlikte bulunmaktadır (24, 25, 26). SSRI tipi antidepresan ilaçların etkili olduğu gösterilmekle birlikte serotonerjikilaçların etkili olması hastalık tanısı konusunda karışıklığa yol açmaktadır (25, 27). Lityum ve antikonvülzanlar (örn, karbamazepin) denenebilir. Elektrokonvulzif tedaviye (EKT) olumlu yanıt veren olgu bildirimleri olmakla birlikte, EKT ancak ilaç tedavisine dirençli ya da tolere edemeyen olgularda düşünülmelidir (28). Đlaçların kendine zarar vereceği düşüncesi ya da yan etkileri nedeniyle hastalar tedaviye uymsuzluk gösterebilir. Đlaçların olası yan etkileri konusundaki hasta eğitimi ve destekleyici psikoterapi ile iş birliği arttırılarak tedaviye uyumsuzluk aşılabilir. Đlaç almayı ısrarla reddeden hastalarda depo antipsikotikler bir seçenek olabilir (29). 24