Seyahat Sonrası Ateş Nedenleri. Prof. Dr. İlhami ÇELİK SAĞLIK BİLİMLERİ ÜNİVERSİTESİ KAYSERİ EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ

Transkript

1 Seyahat Sonrası Ateş Nedenleri Prof. Dr. İlhami ÇELİK SAĞLIK BİLİMLERİ ÜNİVERSİTESİ KAYSERİ EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ

2 Önemi 2015 yılında uluslararası turist sayısı 1.2 milyar kişi Her yıl bu sayı %4.4 oranında artmakta Uluslararası yolculuğa çıkan kişilerin %15-70 inde seyahat ile ilgili hastalıklar söz konusu Epidemiyolojik olarak önem taşıyan bir topluluk Ülkelerinde gözlenmeyen bir hastalığı getirebilirler Centers for Disease Control and Prevention. CDC Yellow Book 2018: Health Information for International Travel. New York: Oxford University Press; 2017.

3 Fever in returned travelers results from the GeoSentinel surveillance network. Önemi Seyahat verileri irdelenen kişi-geosentinel Verileri

4 Geosentinel surveillance network, International Society of Travel Medicine ( işbirliği ve Centers for Disease Control and Prevention global sürveyans sistemi verileri; Mart Mart 2006 arası seyahat verileri irdelenen kişi; 6,957 sinde (%28) hastaneye başvuruda asıl şikayet ateş olarak belirlenmiş Bunların da %26 sı hastaneye yatış gerektirecek derecede ciddi Ateş: %28 Wilson ME, Weld LH, Boggild A, Keystone JS, Kain KC, van Sonnenburg F, et al. Fever in returned travelers results from the GeoSentinel surveillance network. Clin Infect Dis 2007; 44:

5 Önemi % Wilson ME, Weld LH, Boggild A, et al: Fever in returned travelers: results from the GeoSentinel Surveillance Network. Clin Infect Dis 2007; 44:

6 Seyahat sonrası ateş yakınması ile başvuran kişilerde tanı ve tedavi güçlüğü giderek artmakta 1. Sağlık turizmi için seyahat eden ve genellikle 60 yaş üzerinde ve komorbiditeleri olan kişilerin sayısında artış 2. Çoklu ilaç dirençli mikroorganizmalarla enfeksiyonlarda artış. Bunların dışında; Batı Afrika'daki son Ebola salgını, MERS-CoV ortaya çıkışı ve Zika ve chikungunya virüslerinin yeniden ortaya çıkması, önemli ateş nedenleri arasında yer almakta Gautret P, Gaudart J, Leder K, et al. Travel-associated illness in older adults (>60 y). J Travel Med 2012;19: Molton JS, Tambyah PA, Ang BS, Ling ML, Fisher DA. The global spread of healthcare-associated multidrug-resistant bacteria: a perspective from Asia. Clin Infect Dis 2013;56:

7 SÜRYEYANS VE BİLGİ KAYNAKLARI Çeşitli enfeksiyon etkenlerinin bulundukları bölgelerle ilgili; Dünya Sağlık Örgütü ( Center for Disease Control and Prevention (CDC), Seyahat Sağlığı web sitesi ( olmak üzere çok sayıda kaynak bulunmakta olup gidilecek ülke ve coğrafi bölgelerle ilgili güncel bilgilere ulaşmak mümkündür.

8 SÜRYEYANS VE BİLGİ KAYNAKLARI Seyahat sağlığı sürveyansı, gidilecek bölgeye göre; hem seyahat edecek kimseye seyahat öncesi tıbbi önerilerde bulunulmasını, hem de seyahat sonrası gelişen hastalıklarla ilgili yardımcı olmaktadır. Ayrıca, yeni ortaya çıkan salgınlarının saptanmasına ve enfeksiyon hastalığının global hareketini öngörmeye de yardımcı olur. Bu bilgiler için en önemli veri kaynağı; CDC ve International Travel Society Medicine tarafından 1995 yılında oluşturulan, her kıtadan 63 seyahat kliniğinin bir araya gelerek veri paylaşımında bulunduğu web tabanlı ve gerçek zamanlı GeoSentinel (The Global Surveillance Network, veri tabanıdır. Ayrıca Kanada (CanTravNet) ve Avrupa (EuroTravNet) sürveyans ağları da bulunmaktadır

9

10

11 SÜRYEYANS VE BİLGİ KAYNAKLARI Global bulaşıcı hastalıklar ve epidemiyoloji ağı [the global infectious diseases and epidemiology network, GIDEON]; Bir hastanın seyahat geçmişi Klinik ve laboratuvar bulguları ve Muhtemel enfeksiyon hastalıklarının kuluçka süreleri temel alınarak Tanı koymak amacıyla koşullu olasılıkların hesaplandığı Web-tabanlı bir ticari yazılım programı oluşturmuştur Edberg SC. Global Infectious Diseases and Epidemiology Network (GIDEON): a World Wide Web-based program for diagnosis and informatics in infectious diseases. Clin Infect Dis 2005;40:

12 EPİDEMİYOLOJİ VE ETİYOLOJİ Seyahat sonrası saptanan ateş nedenleri ile ilgili çok sayıda epidemiyolojik çalışma mevcut. En sık spesifik etkenler; Malarya Dang ateşi Mononükleoz (Epstein-Barr virus veya sitomegalovirusa bağlı) Riketsiyozlar Tifo ya da paratifo (enterik fever) Surveillance for travel-related disease--geosentinel Surveillance System, United States, Harvey K, et al. Centers for Disease Control and Prevention (CDC) MMWR Surveill Summ Jul;62:1-23. GeoSentinel surveillance of illness in returned travelers, Leder K, Torresi J, Libman MD, GeoSentinel Surveillance Network Ann Intern Med. 2013;158(6):456.

13 EPİDEMİYOLOJİ VE ETYOLOJİ arasında hastayı kapsayan bir çalışmada hastaneye başvurunun ana nedeni ateş (%28); Ateş saptanan hastalarda en sık spesifik tanı sıtma (%21) ve dang ateşi (%6) Diğerleri; Odak saptanamayan ateşli hastalık %22 Ateşle seyreden ishal %15 Ateşle seyreden solununum yolu hastalığı %14 Kemoproflaksi ya da aşı ile önlenebilir hastalıklar (sıtma, Salmonella typhi, hepatit A veya influenza); %17 Wilson ME Fever in returned travelers: results from the GeoSentinel Surveillance Network.. Surveillance Network. Clin Infect Dis. 2007;44(12):1560.

14 Hastalanan turistin yaklaşık %70 inin; EPİDEMİYOLOJİ VE ETYOLOJİ Sahra-altı Afrika, Güneydoğu Asya Karayipler Orta ve Güney Amerika seyahati gerçekleştirildiği gözlenmiştir. Sahra-altı Afrika Hastaların %49 unda ateş öyküsü mevcut (sıtma; %42, solunum yolu %10, ishal %10, spesifik tanı konulamayan %19). Riketsiyal hastalıkların çoğu bu bölgede edinilmekte ve genellikle kene kaynaklı Wilson ME Fever in returned travelers: results from the GeoSentinel Surveillance Network.. Surveillance Network. Clin Infect Dis. 2007;44(12):1560.

15 Güneydoğu Asya Ateşli hastalık hastaların; %34 ünde etken saptanmış dang ateşi %18, sıtma %7, solunum yolu % 17, ishal %17, s pesifik tanı konulamayan % 22 EPİDEMİYOLOJİ VE ETYOLOJİ Enterik ateş (tifo-paratifo) olgularının %70 ten fazlası Güney-Orta ya da Güneydoğu Asya dan edinilmekte. Karayipler ve Orta-Güney Amerika Ateşli hastalık hastaların %25 inde neden belirlenmiş dang ateşi % 9 sıtma % 8 solunum yolu % 13 ishal %15 spesifik tanı konulamayan %26 Wilson ME Fever in returned travelers: results from the GeoSentinel Surveillance Network.. Surveillance Network. Clin Infect Dis. 2007;44(12):1560.

16 Coğrafi alanlara göre ateşin en sık nedenleri Coğrafi alan Ateşe yol açan en sık tropikal hastalıklar Seyahat edenlerde salgın ya da kümelenmeye yol açan diğer infeksiyonlar Karayipler Chikungunya, dang, sıtma (Haiti), Zika Akut histoplazmoz, leptospiroz Orta Amerika Güney Amerika Güney-merkezi Asya Chikungunya, dang, sıtma (sıklıkla Plasmodium vivax), Zika Chikungunya, dang, sıtma ( çoğunlukla P. vivax), Zika Chikungunya, dang, sıtma (sıklıkla nonfalciparum) Leptospiroz, histoplazmoz, koksidiyomikoz Bartonelloz, leptospiroz, enterik ateş, histoplasmoz Chikungunya Güneydoğu Asya Dang, sıtma (sıklıkla non-falciparum) Chikungunya, leptospiroz Sahra-altı Afrika sıtma (sıklıkla P. falciparum), kene kaynaklı riketsiya (güney Afrika da ateşin başlıca sebebi), akut şistozomiyaz, dang Afrika tripanosomiyazı, chikungunya, enterik ateş, filaryaz CDC Health Information for International Travel Oxford University Press, New York, 2017.

17 EPİDEMİYOLOJİ VE ETYOLOJİ GeoSentinel verileri baz alınarak yıllarını kapsayan ve 24 ülkede 53 tropikal hastalıklar ya da seyahat hastalıkları kliniğine başvurmuş hastayı içeren bir çalışmaya göre; Gastrointestinal sistem enfeksiyonları (tüm turistlerin %34 ünde) en sık saptanan seyahat ilişkili hastalık olarak rapor edilmiştir. İkinci sırada %23.3 sıklıkla ateşli hastalıklar takip etmiş, Daha sonra sırasıyla dermatolojik hastalıklar (%19.5), Respiratuar ya da faringeal hastalıklar (%10.9), Nörolojik hastalıklar (%1.7) sıralanmıştır. Genitoüriner, cinsel yolla bulaşan hastalıklar ve jinekolojik problemlerin tümünün görülme oranı %2.9 olarak rapor edilmiştir. Leder K, Torresi J, Libman MD et al. GeoSentinel Surveillance Network. GeoSentinel surveillance of illness in returned travelers, Ann Intern Med 2013; 158:

18

19

20 EPİDEMİYOLOJİ VE ETYOLOJİ Tanı kategorisi Gastrointestinal 46.4 Ateşli hastalık 38.6 Dermatolojik 39.9 Solunum ya da faringeal 34.6 Nörolojik 36.3 GU, STI, jinekolojik 39.4 Ölüm 17.9 Leder K, Torresi J, Libman MD et al. GeoSentinel Surveillance Network. GeoSentinel surveillance of illness in returned travelers, Ann Intern Med 2013; 158:

21 Seyahat Geçmişinin Değerlendirilmesi Hangi enfeksiyon ajanının hastalığa neden olduğunu belirlemek için olası maruziyet ve etkenin kuluçka süresinin belirlenmesi son derece önemlidir. Örneğin, seyahat dönüşü üç haftadan sonra başlayan ateş söz konusu ise Dank ateşi, riketsiyal hastalık ya da viral kanamalı ateş olasılığı düşük Daha çok Plasmodium vivax veya Plasmodium ovale nin etken olduğu sıtma akla gelmelidir. Çok dikkatli bir maruziyet öyküsü alınmalı, aşılama ve etkin sıtma kemoproflaksisi yapılıp yapılmadığı sorgulanmalıdır

22 Seyahat zamanı ile hastalık ilişkisi Avrupa da hastadan 2071 inde ateş epizotu saptanmış ve Bunların %78 i seyahat dönüşü bir ay içerisinde hekime başvurmuşlardır. GeoSentinel veritabanına göre ateşle başvuran hastanın analizinde; sıtmanın ardından en sık saptanan sistemik ateşli hastalıklar dang ateşi, tifo ve riketsiyöz olup hemen tamamı kısa-orta süreli kuluçka süresine sahip enfeksiyonlar olarak bildirilmiştir.

23 Seyahat zamanı ile hastalık ilişkisi Yolcuların çoğunda hastalık 21 günden az sürede ortaya çıksa da Çok az kişide 30 günden sonra da ortaya çıkabilir (örneğin sıtma, tüberküloz, hepatit, filariasis). Ayrıca, hasta kimse birkaç hafta ila aylarca ülkeleri dışında kalabilirler Ve eve döndükten kısa bir süre sonra da aylar önce edindikleri enfeksiyonlarla hekime başvurabilirler. P. vivax sıtması, hastaların %25 inde maruziyetten 30 gün sonra ortaya çıkar.

24 Seyahatle ilişkili sık gözlenen enfeksiyon ajanlarının kuluçka süreleri KISA KULUÇKA SÜRELİ (<10 GÜN) ORTA KULUÇKA SÜRELİ (10-20 GÜN) UZUN KULUÇKA SÜRELİ ( 21 GÜN) Sıtma Sıtma Sıtma Arboviruslar: dang ateşi, sarı humma, Japom ansefaliti, Zika, çikugunya dahil Kanamalı ateşler: Lassa, Ebola, Güney Amerika arbovirusları Solunum yolu virusları; ciddi akut solunum zorluğu dahil Tifo, paratifo Bakteriyel enterit Riketsiya : benekli ateş grubu Kayalık Dağlar benekli ateşi, Afrika kene tifusu, Akdeniz benekli ateşi, çalılık tifusu, Q ateşi Bakteriyel pnömoniler; Legionella dahil Dönek ateş Amebik dizanteri Meningokoksemi Bruselloz (nadir) Leptospiroz Fasioliyazis Kuduz (nadiren) Afrika tripanozomiyaszisi (akut), Doğu Afrika (nadiren) Flaviviruslar: kene-kaynaklı ansefalit, Japon ansefaliti Kanamalı ateşler: Lassa, Ebola, Kırım Kongo Akut HIV enfeksiyonu Tifo, paratifo Giardia Riketsiyöz: pire kaynaklı, bit kaynaklı, çalılık tifusu, Q ateşi, benekli ateşler (nadir) Sitomegalovirus Toksoplazmoz Amebik dizanteri Histoplazmoz Bruselloz Leptospiroz Babesiyöz Kuduz Doğu Afrika tripanozomiyazisi (akut) Şistozomiyaz Tüberküloz Akut HIV enfeksiyonu Viral hepatitler Filaryazis Riketsiyalar: Q ateşi Sekonder sifiliz Epstein-Barr virus; mononükleoz dahil Amebik karaciğer apsesi Layşmanyoz Bruselloz Bartonelloz (kronik) Babesyozis Kuduz Batı Afrika tripanozomiyazisi (kronik) Hepatit A (nadiren) Sitomegalovirus Kızamık Barsak protozoonları Barsak solucanları

25 Sık rastlanan seyahat ilişkili infeksiyonlar ve kuluçka süreleri Wilson ME, Chen LH. Fever in returning travelers. Sci Am Med 2015.

26 Seyahat Güzergahı ve Aktiviteler Seyahat güzergahı ve potansiyel maruziyetler, seyahat bölgelerinde karşılaşılabilecek enfeksiyon ajanlarının ayırıcı tanısında çok önemlidir, çünkü potansiyel maruziyetler, seyahat bölgelerine ve davranışlara göre değişir. Bazı enfeksiyon etkenlerinin dışlanması gereksiz testlerin yapılmasını önleyecektir. GeoSentinel Gözetim Ağı nda 2013 yılında yapılan bir çalışmada, dünyanın ziyaret edilen farklı bölgelerinde farklı tanı modellerinin uygulanması gerektiğini ortaya koymuştur. Sahra altı Afrika'dan ateşle dönenlerde en sık konulan spesifik tanı sıtmadır. Diğer yandan, Latin Amerika ve Güneydoğu Asya dan dönen ateşli hastalarda en sık dang ateşi tanısı konulmaktadır 1. Wilson M.E., Weld L.H., Boggild A., et al: Fever in returned travelers: results from the GeoSentinel Surveillance Network. Clin Infect Dis 2007; 44: pp Leder K, Torresi J, Libman MD, et al: GeoSentinel Surveillance of illness in returned travelers, Ann Intern Med 2013; 158:

27 Bireysel Maruziyet Öyküsü Sinek sokması, kontamine su ve yiyecek alınması, tatlı suda yüzme gibi hastanın seyahat esnasında maruz kaldığı bilgilerin edinilmesi ayırıcı tanıda yardımcı olur. Sıtma parazitlerine ilaveten viruslar (dang humması, sarı humma, çikugunya virüsü, zika virus gibi) ve filaryal parazitler de (Wuchereria bancrofti gibi) sivrisineklerle bulaşmaktadır. Klinik bulgulara bağlı olmak kaydıyla kene sokması öyküsü alınması; kene kaynaklı ansefalit, Afrika kene sokması ateşi veya diğer riketsiyal hastalıkları akla getirir. 1. Wilson M.E., Weld L.H., Boggild A., et al: Fever in returned travelers: results from the GeoSentinel Surveillance Network. Clin Infect Dis 2007; 44: pp Leder K, Torresi J, Libman MD, et al: GeoSentinel Surveillance of illness in returned travelers, Ann Intern Med 2013; 158:

28 Bireysel Maruziyet Öyküsü Çeçe sinekleri büyük olup ısırıkları ağrılıdır ve hasta tarafından kolay hatırlanır. Bu sinekler Afrika uyku hastalığı etkeni bir protozoon olan Trypanosoma brucei yi taşırlar. Tatlı suda yüzmek ya da diğer sularla temas şistozomiyazis, leptospiroz ve diğer hastalıklar için risk faktörüdür. 1. Wilson M.E., Weld L.H., Boggild A., et al: Fever in returned travelers: results from the GeoSentinel Surveillance Network. Clin Infect Dis 2007; 44: pp Leder K, Torresi J, Libman MD, et al: GeoSentinel Surveillance of illness in returned travelers, Ann Intern Med 2013; 158:

29 Bireysel Maruziyet Öyküsü Sıtma ve tifo gibi bazı hastalıkların yüksek endemisite gösterdiği bölgelere akraba ya da arkadaş ziyareti yapanlarda konaklama koşullarının iyi olmaması, yerel su kaynakları ile su ile daha fazla temas edilmesi ve daha uzak mesafelere gidebilebilmesi ve seyahat öncesi önlem alınmaması nedeni ile hastalık riski daha fazladır. Kırsal alanda kamp yapanlar da risk grubundadır. 1. Wilson M.E., Weld L.H., Boggild A., et al: Fever in returned travelers: results from the GeoSentinel Surveillance Network. Clin Infect Dis 2007; 44: pp Leder K, Torresi J, Libman MD, et al: GeoSentinel Surveillance of illness in returned travelers, Ann Intern Med 2013; 158:

30 Thwaites GE, Day NP. N Engl J Med 2017;376:

31 Olası maruziyet öyküsü ve klinik bulgulara göre hastalık etkenleri MARUZİYET SENARYOSU ÖNEMLİ BULGULAR TANI Sıtma bulaşının bilindiği bir bölgede olası maruziyet Başka bir bulgu olsun ya da olmasın ateş mevcudiyeti Sıtma Çoğu tropikal ülke Ateş ve mental durum değişikliği Sıtma, meninkokokal menenjit, kuduz, Batı Nil virusu Hindistan, Nepal, Pakistan ya da Bangladeş e ticari seyahat Afrika'da tatlısu maruziyeti Orta Amerika, Güneydoğu Asya ya da Güney Pasifik'te Aedes aegypti tarafından ısırılma A. aegypti ve Aedes albopictus tarafından Hindistan, Malezya, Singapur, Karayipler veya Hint Okyanusu'ndaki bir adada ısırılma Sinsi başlangıçlı, aralıksız yüksek ateş, toksik görünüm, muayene bulgusu az Ateş, eozinofili, hepatomegali, sıtma için yaymanın negatif olması Ateş, baş ağrısı, miyalji, diffüz maküler döküntü, hafif ya da orta şiddette trombositopeni Ateş, baş ağrısı, miyalji, diffüz maküler döküntü, artralji, tenosinovit, ateş düştükten sonra kronik poliartrit gelişmesi Salmonella typhi ya da Salmonella paratyphi ye bağlı enterik ateş Akut şistozomiyazis (Katayama ateşi) Dang humması, Chikungunya ateşi, Zika ateşi Chikungunya ateşi, Zika ateşi

32 Olası maruziyet öyküsü ve klinik bulgulara göre hastalık etkenleri MARUZİYET SENARYOSU ÖNEMLİ BULGULAR TANI Güneydoğu Afrika da avcılık ya da diğer faaliyetler Ateş, eskar, diffüz peteşial döküntü Rickettsia africae tarafından oluşturulan Afrika kene tifusu Güneydoğu Asya'ya Seyahat Ateş, eskar, diffüz peteşial döküntü Orientia tsutsugamushi'ye bağlı çalılık tifüsu Yürüyüş, bisiklet, yüzme, yüzey tatlı Ateş, miyalji, konjonktiva ödemi, hafif ila şiddetli Leptospiroz sularında rafting sarılık, değişken döküntü Turistik gemi yolculuğu, yaşlı turist Grip benzeri hastalık İnfluenza A ya da B Amerika'da açık havada sinek maruziyeti Vücudun herhangi bir yerinde, içerisinde hareket hissi olan geniş, tek furonküler lezyon Dermatobia hominis'e bağlı miyazis (sinek) Afrika'da dışarıda yıkanmış veya kurutulmuş giysiler Giysi temas noktaları çevresindeki ciltte çoklu furonküler lezyonlar Cordylobia anthropophaga ya (tumbu sineği) bağlı miyaz Seyahat sırasında yeni cinsel partner Ateş, kızarıklık, mononükleoz benzeri hastalık Akut insan immün yetmezlik virusu (HIV) enfeksiyonu

33 Olası maruziyet öyküsü ve klinik bulgulara göre hastalık etkenleri MARUZİYET SENARYOSU ÖNEMLİ BULGULAR TANI Herhangi bir gelişmekte olan ülkeye veya Batı Avrupa'ya seyahat Afrika, Amerika ve Güneydoğu Asya'nın nemli bölgelerine daha uzun süreli ziyaret Yeni veya Eski Dünya tropik bölgelerinde kum sinekleri tarafından ısırılma Güney Avrupa'daki rezort otel ± jakuzili spalar Amerika'da mağara ziyareti Pastörize edilmemiş keçi peyniri yenilmesi Soğuk algınlığı, konjunktivit, Koplik lekeleri, Kızamık döküntü Asemptomatik eozinofili veya periyodik öksürük Strongiloidiazis veya hırıltılı solunum Maruz kalan cilt bölgesimde temiz ve nemli Deri layşmanyozu tabanlı acısız cilt ülseri Pnömoni Lejyoner hastalığı Ateş, öksürük, retrosternal göğüs ağrısı, hiler Histoplasmozis adenopati Kronik ateş, yorgunluk Brucella melitensis Batı / Orta Afrika'ya uzun süreli yolculuk Gövdede ateşşiz, şiddetli kaşıntılı, yavaş yavaş Onkoserkaryazis

34 Olası maruziyet öyküsü ve klinik bulgulara göre hastalık etkenleri MARUZİYET SENARYOSU ÖNEMLİ BULGULAR TANI Batı / Orta Afrika'ya uzun süreli yolculuk Büyük eklemler üzerinde hareketli lokalize anjioödem veya şişlikler, eozinofili Doğu Afrika'daki oyun parklarına yapılan safari Ateş, genital bölge dışı şankr, küçük makuler döküntü Loiasis Doğu Afrika tripanozomiyazisi Avustralya'ya Seyahat Ateş, yorgunluk, poliartrit Ross River virüsü Hindistan ve Güneydoğu Asya tarım alanları Ateş, değişken mental durum, paralizi Japon ansefaliti Orta ve Doğu Avrupa ile Rusya genelinde ormanlık alanlar Ateş, mental durum değişikliği, paralizi Batı Afrika'da kemirgene maruz kalma Ateş, boğaz ağrısı, sarılık, kanama bulguları Lassa ateşi Lassa ateşi Kene kaynaklı ansefalit Suşi, ceviche veya çiğ tatlı su balıklarının yenilmesi Üstte eritem veya hafif kanamanın eşlik ettiği gövdede hareketli nodüller Gnatostomiasis Suşi, ceviche veya çiğ tatlı su balıklarının yenilmesi Üstte eritem veya hafif kanamanın eşlik ettiği gövdede hareketli nodüller Gnatostomiasis Gnathostomiyazis

35 Olası maruziyet öyküsü ve klinik bulgulara göre hastalık etkenleri MARUZİYET SENARYOSU ÖNEMLİ BULGULAR TANI Haç dönüşü veya aile teması Ateş, menenjit Meningokokal menenjit Asya ya da Avustralya salyangoz, balık veya kabukluların yenilmesi Eozinofilik menenjit Anjiyostrongiliyazis, gnatostomiyazis Asya veya Avustralya'da nemli arazide bulunan Ateş, sepsis, pnömoni veya multifokal apse Melioidozis diyabetik veya bağışıklığı baskılanmış konak Yaz döneminde İskandinavya'da kemirgen Ateş ve böbrek fonksiyonlarında bozulma Puumala virus pisliklerine maruz kalma Herhangi bir ülkede, herhangi bir hayvanın az Ateş, yüzde ödem, miyozit, artmış kreatin fosfokinaz, Trişinozis pişmiş etinin tüketilmesi masif eozinofili, normal eritrosit sedimantasyon hızı Sahra altı Afrika veya Amazon'un ormanlık Ateş, sarılık, proteinüri, kanama Sarı humma bölgelerinden dönen aşılanmamış kişi Çiftlik hayvanları ile temas Pnömoni, hafif hepatit Q ateşi

36

37 Enfeksiyöz ajana maruziyet riski Yüksek risk (10 kişiden 1 inde): diyare, ÜSYE, non-infeksiyöz hastalıklar (kazalar) ve kronik hastalıkların alevlenmesi Orta risk (200 kişide 1): dank ateşi, Chikungunya, enteroviral enfeksiyon, gastroenterit, giyardiazis, hepatit A, malarya, salmonelloz, STD, şigelloz Düşük risk (1000 kişide 1): amebiyazis, askaryazis, kızamık, kabakulak, enterobiyaz, skabiyez, tüberküloz, tifo, hepatit B Çok düşük risk (>1000 de 1): HIV, şarbon, Şagas hastalığı, kanamalı ateşler, boğmaca, veba, tifus, kancalı kurt

38 Seyahat Güzergahı ve Aktiviteler Seyahat süresinin uzunluğu da seyahat ilişkili hastalıkların sıklığının artması anlamına gelmektedir. Hekimin global salgın hastalıklardaki güncel durum hakkında yeterli bilgiye sahip olması ayırıcı tanı için son derece önem arz etmektedir. Örneğin, Batı Afrika da yıllarında saptanan Ebola virus salgını, epidemiyolojik faktörler ve seyahat güzergahının önemini ortaya koymuş; bu bölgelere yapılan seyahatlerde koruyucu önlemlerin alınmasına ışık tutmuştur Thwaites GE, Day NP. Approach to Fever in the Returning Traveler. New England Journal of Medicine 376;18:

39 Altta Yatan Hastalıklar Seyahate çıkanlarda bulunan komorbiditeler; hem hastalıklara duyarlılığı arttırmakta hem de hastalığın daha ağır seyretmesine yol açmaktadır. Giderek artan sayıda immünsüpresif* hasta uluslararası yolculuklara çıkmaktadırlar *(organ nakli alıcıları, immün modülatuar ilaç kullananlar, HIV/AIDS hastaları gibi) Thwaites GE, Day NP. Approach to Fever in the Returning Traveler. New England Journal of Medicine 2017;376;18:

40 Yapılan aşılar ve uygulanan profilaksi ilaçları Hastalarda mutlaka aşı öyküsü ve sıtma kemoproflaksisi sorgulanmalıdır. Örneğin Amerika Birleşik Devletleri nden gelişmekte olan ülkelere seyahat edenlerin yaklaşık yarısı seyahat öncesi tıbbi öneri almamakta, aşılanmamakta ve antimalaryal ilaç kullanmamaktadırlar. Her ne kadar sıtma kemoproflaksisine uyum olması sıtma olasılığını dışlamasa da, Sıtma riskinde azalmaya yol açacağı için ayırıcı tanıda diğer hastalıkların düşünülmesi olasılığını arttırır. Thwaites GE, Day NP. Approach to Fever in the Returning Traveler. New England Journal of Medicine 2017;376:18:

41 Yapılan aşılar ve uygulanan profilaksi ilaçları Kızamık aşısı yapılmamış kişide ateş ve döküntü varsa kızamık ön planda düşünülmelidir. GeoSentinel 2010 yılı verilerine göre aşı ile önlenebilir olanlardan en sık rastlanan seyahat ilişkili hastalıklar; enterik ateş (tifo, paratifo), viral hepatitler ve influenza dır. Bu hastaların yarısından fazlası da hastaneye yatırılmaktadır Thwaites GE, Day NP. Approach to Fever in the Returning Traveler. New England Journal of Medicine 2017;376:18:

42 Seyahat sonrası hasta olarak dönen kişide sorgulanması gereken önemli tıbbi geçmiş ögeleri Hastalığın ciddiyeti Seyahat güzergahı ve süresi Seyahatle hastalık başlama zamanının ilişkisi Daha önceki tıbbi öykü ve kullanılan ilaçlar Seyahat öncesi tıbbi danışmanlık içeriği Seyahat bağışıklaması Sıtma kemoproflaksisine uyum

43 Seyahat sonrası hasta olarak dönen kişide sorgulanması gereken önemli tıbbi geçmiş ögeleri Bireysel maruziyetler Konaklama şekli Böcek sokmalarına karşı alınan önlemler (böcek kovucu, cibinlik gibi) İçme suyu kaynağı Çiğ et veya deniz ürünlerinin ya da pastörize edilmemiş süt ürünlerinin yenilmesi Böcek veya eklem bacaklı ısırıkları Tatlı su maruziyeti (yüzme, rafting gibi) Hayvan ısırık ve çizikleri Vücut sıvılarına maruz kalma (dövmeler, cinsel aktivite gibi) Yurtdışı tıbbi bakım (enjeksiyon, transfüzyon gibi)

44 Laboratuar: tüm seyahatten dönenlerde; Elektrolitler, Kan üre nitrojeni Kreatinin Glukoz Tam kan sayımı Kan ve idrar kültürleri istenmelidir

45 Olası maruziyet ve uyumlu klinik bulgulara göre yapılması gerekenler: Sıtma için kalın damla ve ince yayma; sıtma hızlı tanı testi Dang, chikungunya virusu, riketsiyal ve diğer enfeksiyonlar için akut ve konvelesan dönem serolojisi HIV antikor testi ve/veya viral load Dışkı kültürü, mikroskopisi, diğer parazit tanı testleri Akciğer grafisi; balgamın Gram boyama ve kültürü, grip ve diğer solunum yolu virusları, bakteriyel ve atipik Pnömoni etkenleri için testler (serolojik, PCR vs.) Tüberkülin deri testi, balgamda ARB aranması ve nikobakteri kültürü İdrarda Histoplasma antijeni, kan ve bronkoalveolar lavaj, antikoksidoidal antikorlar için kompleman fiksasyon testi Hepatit ve hayvan teması öyküsü varsa Coxiella burnetii (Q ateşi) için serolojik testler Eozinofili varsa: strongiloidiazis, şistozomiyazis ve helmint enfeksiyonları açısından dışkının parazit ve yumurta açısından direkt incelenmesi veya serolojik testler

46

47 Kuluçka süresi ve klinik bulgulara göre ateşli hastalarda olası etiyolojik tanılar Kuluçka Bulgular Etiyoloji süresi <2 hafta Ateşle birlikte spesifik olmayan belirti ve bulgular Sıtma, dang ateşi, çalılık tifusu, benekli ateş grubu riketsiyozlar, akut HIV, akut hepatit, Campylobacter, salmonelloz, şigelloz, Doğu Afrika tripanozomiyazisi, leptospiroz, dönek ateş Ateş ve koagülopati Meningokoksemi, leptospiroz,koagülopati ile seyreden diğer bakteriyel hastalıklar, sıtma, viral kanamalı ateşler Ateş ve santral sinir sistemi tutulumu ile seyreden hastalıklar Ateş ve akciğer tutulumu Ateş ve ciltte döküntü 2 ila 6 Hafta Çeşitli tablolar (ateşle birlikte, akciğer, cilt, santral sinir sistemi ya da diğer anatomik bölgelerin tutulumu) > 6 Hafta Çeşitli klinik tablolar (Ateşle birlikte akciğer, cilt, santral sinir sistemi ya da diğer anatomik bölgelerin tutulumu) Sıtma, tifo, riketsiyal tifüs (Rickettsia Prowazecki nin yol açtığı epidemik tifus), meningokokal menenjit, kuduz, arboviral ansefalit, Doğu Afrika tripanozomiazisi, klasik patojenlere bağlı olarak gelişen menenjit ve ansefalitler, anjiyostrongiloidiazis, kuduz İnfluenza, tipik patojenlere bağlı pnömoni, Legionella pnömonisi, akut histoplazmoz, akut koksidiyomikoz, Q ateşi, SARS Viral ekzantemler (kızamıkçık, su çiçeği, kabakulak, human herpesvirus-6, dang ateşi, benekli ya da tifüs grubu riketsiyözlar, tifo, parvovirus B19 Sıtma, tüberküloz, hepatit A, B, E, viselar layşmanyoz, akut şistozomiyaz, amebik karaciğer apsesi, leptospiroz, Afrika tripanozomiyazisi, viral kanamalı ateşler, Q ateşi Amerika tripanozomiyazisi Sıtma, tüberküloz, hepatit B, hepatit E, viseral layşmanyoz, filaryazis, onkoserkaryoz, şistozomiyaz, amebik karaciğer apsesi, kronik mikozlar, Afrika tripanozomiyazisi, kuduz, tifo

48 KLİNİK YAKLAŞIM Seyahatten dönenlerin büyük çoğunluğu (yaklaşık %80) seyahat dönüşü ilk bir ay içerisinde hastaneye başvurmaktadırlar. Hastaların yaklaşık %20 sinde tek semptom ateş olup %50 sinde fizik muayenede eşlik eden belirtiler vardır. Eşlik eden semptomlar olsa da bu belirtilerin çoğu hastalığı lokalize etmek için yeterli olmayıp sistemik enfeksiyon bulguları (baş ağrısı, yorgunluk, myalji vs.) olarak karşımıza çıkmaktadırlar Seyahat hastalıklarında uzman merkezlerde dahi hastaların %25 ine tanı konulamamaktadır. Bu nedenle hayatı tehdit edici enfeksiyonlara ve sağlık çalışanlarına ve topluma bulaşı önlemek için risk temelli yaklaşım önerilmektedir.

49 Ateş yakınması ile başvuran seyahatten dönen hastada risk temelli yaklaşım Sıtma için hızlı tanı testleri mutlaka ince yayma ve kalın damla ile konfirme edilmelidir. G6PD eksikliğini dışlamak için yapılan Glucose-6-phosphate dehydrogenase (G6PD) testinden sonra Plasmodium vivax veya P. ovale enfeksiyonu varsa kür için primakin verilmelidir. Hızlı SOFA [Quick Sepsis-related Organ Failure Assessment (qsofa)] skoru 0 ila 3 arasında ise bulguların herbirine 1 puan verilir; kan basıncı düşüklüğü (sistolik basınç 100 mm Hg), yüksek solunum sayısı( 22 /dakika), mental durumda değişiklik (<15 in altındaki Glasgow koma skalası, 3 ile 15 arasında değişir, en düşük skor bilinç düzeyinde azalmayı gösterir).

50

51 Ateşle karakterize hayatı tehdit edici tropikal enfeksiyonlar. Thwaites GE, Day NP. N Engl J Med 2017;376:

52 Ateşle karakterize hayatı tehdit edici tropikal enfeksiyonlar. Thwaites GE, Day NP. N Engl J Med 2017;376:

53 Ateşle karakterize hayatı tehdit edici tropikal enfeksiyonlar. Thwaites GE, Day NP. N Engl J Med 2017;376:

54 Ateşle dönen hastalarda ciddi bulaşıcı enfeksiyonlar.

55

56 Ateş ve Döküntü Ateş ve döküntü varlığı, nadiren de olsa hayatı tehdit edici hastalık olasılığı nedeni ile acil ve dikkatli bir değerlendirme gerektirir. Tanı konulana dek hastalara solunum ve damlacık izolasyonu önlemleri alınmalıdır. Tropikal bölgeye seyahat edenlerde birçok hastalık, cilt bulguları ile seyretmekte olup sistemik ateşli bir hastalığın olmaması sessiz bir seyir olduğunu gösterir. Ateş ve döküntü ile seyreden hastalıkla başvuran ve tropikal bölgelerden dönenlerin çoğunun kültür ve serolojik testlerin zaman alıcı olmasından dolayı hastanede gözetim altında tutulması gerekir 1. Sanford CA. Med Clinics N Am. 2016;100(2): Kotlyar S, Emerg Med Clin North Am. 2013;31(4): Clerinx J, Travel Medicine, 3rd Edition. Edinburgh: Elsevier 2013; 52:

57 Ateş ve Sarılık Sistemik ateşli hastalık ve sarılık seyahat sonrası nadir görülen klinik tablolardandır. Bu durumda ön planda kolanjit, hepatit ve ağır sepsis gibi seyahatten bağımsız enfeksiyonlar akla gelmelidir. Eğer hepatit A ya da E yurtdışında alınmışsa ateş ve sarılıkla beraber seyretme olasılığı azdır. Sarılık ve ateş ile seyreden en sık seyahat ilişkili enfeksiyonlar; sıtma, leptospiroz, hemolitik üremik sendrom (E. coli ile ilişkili), enterik ateş ve viral kanamalı ateşlerdir. Bunun için gidilen bölgedeki enfeksiyon ajanı riski ve kuluçka süresi dikkate alınmalıdır. Bu hastaların hastanede temas izolasyonuna alınarak takip ve tedavisinin yapılması gerekir 1. Sanford CA. Med Clinics N Am. 2016;100(2): Kotlyar S, Emerg Med Clin North Am. 2013;31(4): Clerinx J, Travel Medicine, 3rd Edition. Edinburgh: Elsevier 2013; 52:

58 Ateş ve Santral Sinir Sistemi Tutulumu Nörolojik bulgular 1000 hastanın 15 inde rastlanmaktadır. En sık tedavi edilebilen nedenler sıtma ve menenjit Hastanın normalde yaşadığı bölgede gelişen menenjitin çok dikkatli bir şekilde ekarte edilmesi, Seyahatte edinilen serebral malarya ve bakteriyel menenjitin dışlanması gerekir. Menenjit kuşağı bölgesi; Hac ve Mekke seyahatine gidenlerde meningokokal hastalık riski söz konusu olup tedaviye rağmen %5-10 oranında mortal seyrederler. 1. Sanford CA. Med Clinics N Am. 2016;100(2): Kotlyar S, Emerg Med Clin North Am. 2013;31(4): Clerinx J, Travel Medicine, 3rd Edition. Edinburgh: Elsevier 2013; 52:

59 Ateş ve Santral Sinir Sistemi Tutulumu Bakteriyel olmayan ansefalit etkenleri geniş bir spektrumda yer alır Asya ve Amerika da ilk sırada akla gelmesi gerekenler arboviruslardır. Tanı için çoğunlukla referans laboratuarı gerekir. Diğer nedenler arasında tüberküloz, HIV e bağlı fırsatçı enfeksiyonlar, leptospiroz, kuduz ve alkol yoksunluk sendromu yer alır. 1. Sanford CA. Med Clinics N Am. 2016;100(2): Kotlyar S, Emerg Med Clin North Am. 2013;31(4): Clerinx J, Travel Medicine, 3rd Edition. Edinburgh: Elsevier 2013; 52:

60 Ateş ve Santral Sinir Sistemi Tutulumu Orta ve doğu Afrika daki parklarda çeçe sinekleri tarafından bulaştırılan tripanozomal enfeksiyonlar (Afrika uyku hastalığı) gittikçe artan oranda bildirilmektedir. Tripanozomiyaziste santral sinir sistemi tutulumu geç bulgulardandır ancak Trypanosoma gambiense e bağlı fulminan olgularda klinik erken dönemde ortaya çıkabilmektedir. 1. Sanford CA. Med Clinics N Am. 2016;100(2): Kotlyar S, Emerg Med Clin North Am. 2013;31(4): Clerinx J, Travel Medicine, 3rd Edition. Edinburgh: Elsevier 2013; 52:

61

62 Ateş ve Eozinofili Periferik eozinofili genellikle akut alerjik bir reaksiyon, malignite ya da paraziter bir enfeksiyon sonucu ortaya çıkar. Seyahatten dönenlerde ateş ve eozinofili saptanırsa akla ilk olarak dokularda hareket eden ya da bulunan helmint enfeksiyonları gelmelidir. Periferik eozinofil sayısının hafif yüksek olması ( hücre/ml) nonspesifik bir bulgudur. Orta ( hücre/ml) ve Yüksek (>5000 hücre/ml) eozinofil düzeyi özellikle endüstriyel gelişmenin olmadığı bölgelere seyahat edenlerde ilk olarak helmint enfeksiyonlarını akla getirir. 1. Sanford CA, Fung C. Illness in the Returned International Traveler. Med Clinics N Am. 2016;100(2): Kotlyar S, Rice BT. Fever in the returning traveler. Emerg Med Clin North Am. 2013;31(4): Clerinx J, Hamer DH, Van Gompel A. Post-Travel Screening. In: Keystone JS, Kozarsky PE, Freedman DO, Connor BA, Nothdurft HD. eds. Travel Medicine, 3rd Edition. Edinburgh: Elsevier 2013; 52:

63 Seyahatten dönenlerde Eozinofili Nedenleri İnfeksiyöz Nedenler Helmintik: Anjiostrongiliyazis, askariyazis, kapillariyazis, clonorchiasis, -kutanöz larva migrans, ekinokokozis, enterobiyazis, fasiyolopsiyazis, filariyayis, gnatostomiyazis, kancalı kurt, loiyazis, onkoserkariyazis, paragonimiyazis, şistozomiyazis, strongyloidiyazis, toksokariyazis, trişinoz Protozoal: Blastocystis hominis, Dientamoeba fragilis, Isospora belli Fungal: Bronkopulmoner asperjilloz Viral: Hepatit B, HIV Ektoparazitik: Skabiyez Diğer: Tropikal pulmoner eozinofili (doku filaryazisi) İnfeksiyon dışı Nedenler Alerjik bozukluklar: Atopik ekzema, ürtiker, astım, alerjik rinit, ilaç reaksiyonu İnflamatuar barsak hastalığı Malignite Vaskülit

64 Lokalize edilemeyen ateşli hastalık GeoSentinel Sürveyans Ağı verilerine göre primer odağı saptanamayan ateşli hastaların oranı %23-35 arasında değişmektedir. Bu hastalar içinde yine sıtma %14-35 oranla ilk sırada yer almaktadır. Eğer Sahra altı Afrika yolculuğu yapılmışsa sıtma olasılığı %32-62 civarındadır. Bu nedenle eğer hasta Sahra altı Afrika dan dönmüşse aksi gösterilene dek sıtma olarak değerlendirilmelidir. Lokalize belirtiler bulunmayan ateşli hastada sıtmadan sonra dang, enterik ateş ve riketsiyal hastalıklar akla gelmelidir. 1. Sanford CA, Fung C. Illness in the Returned International Traveler. Med Clinics N Am. 2016;100(2): Kotlyar S, Rice BT. Fever in the returning traveler. Emerg Med Clin North Am. 2013;31(4): Clerinx J, Hamer DH, Van Gompel A. Post-Travel Screening. In: Keystone JS, Kozarsky PE, Freedman DO, Connor BA, Nothdurft HD. eds. Travel Medicine, 3rd Edition. Edinburgh: Elsevier 2013; 52:

65 Lokalize edilemeyen ateşli hastalık Lokalize belirtileri olmayan ateşli hastalarda tropikal bölgelerden dönenlerin %3-10 unda serolojik olarak dang varlığı gösterilmiştir. Orta ve Güney Amerika seyahati yapanlarda %8-14 civarında dang virüsü etken olarak saptanmışken güneydoğu Asya dan dönenlerde bu oran %13-32 dir. Yine nonspesifik belirtilerle seyreden ateşli hastaların %1-4 ünde Salmonella typhi/paratyphi tarafından oluşturulan enterik ateş gözlenmiş olup özellikle Hindistan yarımadası başta olmak üzere en sık Güney Asya dan dönenlerde sık rastlanmaktadır. Sahra altı Afrika da enterik ateş açısından risk grubundadır. 1. Sanford CA. Med Clinics N Am. 2016;100(2): Kotlyar S, Emerg Med Clin North Am. 2013;31(4): Clerinx J, Travel Medicine, 3rd Edition. Edinburgh: Elsevier 2013; 52:

66 Sıtmanın dışlandığı hastada döküntü de varsa ve özellikle Sahra altı Afrika seyahati söz konusuysa ilk olarak riketsiyal hastalıklar akla gelmelidir. Bu grupta, lokalize belirtileri olmayan hastaların %5 inde riketsiyöz (Afrika kene tifüsü) saptanmıştır. Lokalize edilemeyen ateş nedenini saptamak için kompleks tanı yöntemleri kullanılması gerekmekte olup basit bir tanı yöntemi ya da kanıta dayalı yaklaşım bulunmamaktadır. Etkenin saptanabildiği hastaların büyük çoğunluğunda (>%95) sıtma, dang, enterik ateş veya riketsiyal hastalıklar mevcuttur Klinik araştırmalar bu 4 temel hastalığın teşhis ve tedavisine odaklanmalıdır. 1. Sanford CA, Fung C. Illness in the Returned International Traveler. Med Clinics N Am. 2016;100(2): Kotlyar S, Rice BT. Fever in the returning traveler. Emerg Med Clin North Am. 2013;31(4): Clerinx J, Hamer DH, Van Gompel A. Post-Travel Screening. In: Keystone JS, Kozarsky PE, Freedman DO, Connor BA, Nothdurft HD. eds. Travel Medicine, 3rd Edition. Edinburgh: Elsevier 2013; 52:

67 ÖZET Ateş yakınması ile başvuran seyahatten dönenlerde en sık saptanan hastalıklar; Malarya, Dang ateşi, Mononükleoz Riketsiyozlar, Tifo ve paratifo (enterik ateş). Seyahat ilişkili infeksiyonların dışında olası diğer ateş nedenleri de düşünülmelidir.

68 ÖZET Anamnezde; belirti ve bulguların başlama zamanı, seyahatin içeriği, ilişkili etkinlik ve maruziyetler ile genel tıbbi durum çok dikkatli bir şekilde sorgulanmalıdır. Fizik muayenede; cilt lezyonları, lenfadenopati,retinal ve konjonktival bulgular, karaciğer ve dalak büyümesi, genital lezyonlar ve nörolojik bulgular dikkatle değerlendirilmelidir. Başlangıç laboratuar bulguları dikkatlice gözden geçirilmelidir.

69 ÖZET Sıtmanın endemik olduğu bölgelere seyahat edenlerde başvuru anında hasta ateşsiz bile olsa sıtma açısından değerlendirilmelidir. Klinisyen hastalık ile kuluçka süresi, ilişkili epidemiyolojik maruziyetler, ve seyahat edilen coğrafi bölgede endemik olan hastalıklar açısından hastayı dikkatle değerlendirmelidir. Hastalıkla ilişkli maruziyetler; temiz olmayan su ve besin tüketimi, Böcek sokması Hayvan ısırması cinsel bulaş

70