RENAL TRANSPLANTASYON HASTALARINDA VE VERİCİLERDE TRANSPLANTASYON ÖNCESİ VE SONRASINDA DEPRESYON, ANKSİYETE, YAŞAM KALİTESİ VE SOSYAL DESTEK

Transkript

1 TC. SAĞLIK BAKANLIĞI HAYDARPAŞA NUMUNE EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ PSİKİYATRİ KLİNİĞİ KLİNİK ŞEFİ: DR. MECİT ÇALIŞKAN RENAL TRANSPLANTASYON HASTALARINDA VE VERİCİLERDE TRANSPLANTASYON ÖNCESİ VE SONRASINDA DEPRESYON, ANKSİYETE, YAŞAM KALİTESİ VE SOSYAL DESTEK DR. IŞILAY YATKIN (Uzmanlık tezi) İSTANBUL 2009

2 TEŞEKKÜR Uzmanlık eğitimim boyunca bilgi ve tecrübelerinden yararlandığım ve asistanı olmaktan mutluluk duyduğum klinik şefim Uzm. Dr. Mecit ÇALIŞKAN a, Kliniklerinde rotasyon yaptığım ve eğitimime katkısı olan tüm klinik şeflerine, Eğitimime katkılarından dolayı şef yardımcısı Uzm. Dr. A.Mehmet ÜÇIŞIK a, Tezimin hazırlanmasındaki katkılarından dolayı Uzm. Dr. Cem CERİT e, Birlikte çalışmaktan mutluluk duyduğum, desteklerini esirgemeyen, Uzm. Dr. Gonca Kartal ERKIRAN a, Tezim için hasta akışını sağlayan transplantasyon kliniğinin doktor ve hemşirelerine, Eğitimim süresince mesleki bilgi ve tecrübelerinden yararlanma fırsatı bulduğum servisimizin uzmanlarına, Birlikte çalışmaktan mutluluk duyduğum kliniğimizdeki değerli asistan doktor arkadaşlarım ve kliniğimizin psikolog, hemşire ve personeline, Bugüne gelene kadar gösterdikleri özveri için aileme, Beni her zaman destekleyip yanımda olan, eşim Ercan a, Sabırlarından dolayı oğullarım Ömer ve Bircan a TEŞEKKÜR EDİYORUM I

3 İÇİNDEKİLER GİRİŞ ve AMAÇ 1 GENEL BİLGİLER 3 MATERYAL ve METOD 48 BULGULAR 50 TARTIŞMA 69 SONUÇLAR 76 ÖZET 78 KAYNAKLAR 80 II

4 KISALTMALAR KBY GFR SDBY ATN HPA ACTH 5-HT GABA CRH GnRH NK-1 NMDA BDNF DSM IV-TR HADÖ SF-36 MSPSS ÇBASD HT DSM-III-R Kronik Böbrek Yetmezliği Glomerüler Filtrasyon hızı Son Dönem Böbrek Yetmezliği Akut Tubuler Nekroz Hipotalamo Pitüiter Adrenal Adrenokortikotropik Hormon 5-hidroksitriptamin(serotonin) Gamaaminobütirik asit Kortikotropin Salgılatıcı Hormon Gonadal Düzenleyici Steroidler Nörokinin-1 N-Metil-D-Aspartik Asit Beyin Kaynaklı Büyüme Faktörü Mental Bozuklukların tanımlanması ve sınıflandırılması el kitabı IV. baskı. (Diagnostic and Statistical Manuel of Mental Disorders) Hastane Anksiyete ve Depresyon Ölçeği Kısa Form-36 Çok boyutlu algılanan sosyal destek ölçeği (multidimensional scale of perceived social support) Çok boyutlu algılanan sosyal destek ölçeği Hipertansiyon Mental Bozuklukların tanımlanması ve sınıflandırılması el kitabı III. baskı. III

5 GİRİŞ VE AMAÇ Son 50 yılda organ nakli deneysel olmaktan çıkmıştır. Özellikle böbrek transplantasyonu, gelişen cerrahi teknikler ve bağışıklık dizgesini baskılayan ilaçlarla birlikte sık uygulanır hale gelmiştir. Çoğu araştırmacı, organ naklinin, kronik böbrek yetmezliğinde(kby) olabildiğince iyi rehabilitasyon sağladığını, hastaları doyurucu ve üretken bir yaşama döndürdüğünü(1,2,3), diyalize kıyasla ruhsal açıdan daha olumlu etkilere sahip olduğunu ve hastaların yaşam kalitesini arttırdığını bildirmiştir(4,5,6,7,8,9). Ancak hastaların bir kısmında umutların, beklentilerin yanı sıra fiziksel, ruhsal sorunlar ile yeni duruma uyum sağlama güçlükleri ortaya çıkmaktadır. Özellikle transplantasyon alıcıları organik beyin sendromu, depresyon, anksiyete ve özkıyım açısından risk grubudur(10). Ayrıca fizyolojik ve ruhsal değişikliklerle birlikte beden imge ve cinsel işlev bozuklukları da sık görülmektedir(11). Organ bağışındaki yetersizlik, diyalizin pahalı ve yaşam süresini kısaltan bir tedavi yöntemi olması gibi etkenler klinisyenleri daha çok canlıdan organ nakli yapmaya yöneltmektedir. Ülkemizde olduğu gibi organ bağışının yetersiz olduğu yerlerde, akrabalar, transplantasyon için önemli organ kaynaklarıdır. Akrabadan organ sağlamanın ek kazançları, alıcı sağ kalım oranlarındaki artış ve operasyon zamanlamasının olabildiğince iyi planlanmasıdır (12). Ülkemizin sosyal ve kültürel özellikleri, alıcıların aileleri içinden verici bulmayı kolaylaştırmaktadır (13). Ülkemizde yaklaşık olarak böbrek transplantasyonlarının %85 i birinci ve ikinci derece akrabalar ve eşlerden gerçekleştirilmektedir. Böbrek naklinde psikiyatrik değerlendirmenin amacı, alıcıya, vericiye ve aileye fiziksel ve duygusal olarak geçtikleri zorlu aşamalarda destek olmaktır (14). Literatür tarandığında vericilerin transplantasyon sürecinden ne şekilde etkilendiğini araştıran çalışmaların sınırlı sayıda olduğu, ancak son yıllarda, alıcılar kadar vericilerin de nakil sonrası uyumlarına odaklanıldığı dikkati çekmiştir. Böbrek transplantasyonunu takiben yüksek hızlarda psikiyatrik morbidite görüldüğü bildirilmektedir. Bazı araştırmacılar, alıcıların %50 sinden fazlasının transplantasyondan 1

6 yıllar sonra bile anksiyete yaşadıklarını (15), depresyon, hipokondriyazis ve organik beyin sendromu tanı sıklıklarının da yüksek olduğunu belirlemişlerdir (16). Genel olarak araştırmacılar transplantasyon alıcıları için çok daha düşük psikiyatrik morbidite yaygınlığı saptarlarken, hastalarda ve hastaların aile bireylerinde ortaya çıkan uyum bozukluklarının ve psikiyatrik belirtilerin organ yetmezliğinin neden olduğu ek hastalık düzeyine ve tıbbi ve cerrahi girişimlerdeki başarıya bağlı olduğunu düşünmektedirler (7,8,9). Yapılan literatür taramasında, KBY tedavi seçeneklerini karşılaştıran çalışmalara kıyasla, transplantasyon öncesi ile sonrasını karşılaştıran izlem çalışmalarının çok az sayıda olduğu gözlenmiştir (17). Böbrek transplantasyon hastalarının 1 yıl boyunca izlendiği bu çalışmada, alıcı ve vericilerde transplantasyonun yaşam kalitesi, anksiyete, depresyon üzerine etkileri ve bu bileşenlerin sosyal destek ile ilişkisinin araştırılması amaçlanmıştır. Böylece; transplantasyondan önce ve sonra alıcı ve vericilerde ruhsal bozukluk sıklığını ve şiddetini ölçmek, transplantasyondan sonra psikososyal sorunların aylar içindeki değişimini incelemek, transplantasyonun yaşam kalitesi üzerine etkisini araştırmak, alıcı ve verici grupları arasındaki psikososyal farklılık ve benzerlikleri gözden geçirmek her iki gruba daha nitelikli ruh sağlığı hizmeti verilmesini ve konsültasyon liyezon psikiyatrisi uygulamalarına katkıda bulunmayı sağlayabilir. 2

7 GENEL BİLGİLER KRONİK BÖBREK YETMEZLİĞİ Kronik böbrek yetmezliği, fonksiyone böbrek kitlesinin kaybına bağlı glomerül filtrasyon hızının kalıcı olarak azaldığı (18) ve üç ay veya daha uzun süre glomeruler filtrasyon hızının (GFR) 60mL/dak/1.73m2 altında tespit edilmesi sonucu böbreğin sıvı-solüt dengesini ayarlama ve metabolik-endokrin fonksiyonlarında ilerleyici bozulma hali olarak tanımlanır (19). Bu klinik durumda üre, guanidin bileşikleri, ürik asit, hippürik asit, bazı amino asitler, polipeptidler, poliaminler, fenoller, indolik asit, aseton, glukuronik asit, karnitin, miyoinositol, sulfat ve fosfat gibi biriken organik ve inorganik maddeler bütün sistemi etkiler (20). Etyolojide bir çok hastalık bulunsa da diabetes mellitus, hipertansiyon ve glomerulonefritler altta yatan temel nedenleri oluşturur (21). Kronik böbrek yetmezliğinde sıvı-elektrolit dengesinin ayarlanamaması, metabolik ve endokrin fonksiyonların yerine getirilememesi, vücuttaki her sistemi etkileyerek bir dizi klinik sonuçlara yol açar. Yorgunluk, uyku bozukluğu, depresyon, sıkıntı, psikoz, mide barsak rahatsızlıkları, periferik nöropati, göz, kardiyovasküler, hematolojik,endokrin ve nörolojik bozukluklar görülebilir. (22) Kronik böbrek yetmezliği (KBY) dünyada yaygın sağlık problemidir (23) Ülkemizde 2004 yılı sonunda son dönem böbrek yetmezliği nokta prevalansının populasyonunun %11'ini etkilediği bilinmektedir (24). ABD de diyaliz ve transplantasyonla tedavi edilen KBY insidans ve prevalansı gittikçe artmaktadır. ABD de 1999 yılında KBY hasta sayısı iken 2010 yılında beklenen sayı olarak bulunmuştur (25). Dünya nüfus artışı %1.2 iken, son dönem böbrek yetmezliği %6 oranında artmıştır (26). Tüm dünyada son dönem böbrek yetmezliğindeki sayı 2003 yılında olarak bulunmuştur (27). Türk Nefroloji Derneği kayıtlarına göre Türkiye de in üzerinde hasta diyaliz tedavisi ile yaşamını sürdürmektedir ve ülkemizde kişi başına yıllık hemodiyaliz maliyeti Erek ve arkadaşları tarafından dolar olarak hesaplanmıştır. Bu durumda toplam yıllık hemodiyaliz maliyeti 700 milyon dolara yaklaşmaktadır (28). Kronik böbrek yetmezliği, çeşitli hastalıklara bağlı olarak nefronların progresif ve geri dönüşümsüz kaybı ile karakterize bir sendromdur. Glomerüler filtrasyon hızındaki(gfr) 3

8 azalmanın süresi 3-6 aydan daha uzundur. GFR, genellikle yıllar içinde giderek azalır ve bu azalma, altta yatan nedene göre büyük değişiklik gösterir. Böbrek yetersizliği olan bir olguda; üç aydan uzun süren azotemi, uzun süreli üremik belirti ve bulgular, renal osteodistrofi belirti ve bulguları, anemi, hiperfosfatemi, hipokalsemi, idrar sedimentinde geniş silendirler ve radyolojik incelemelerde bilateral küçük böbrekler kronik hastalık göstergeleridir(29). Bu özellikler kronik böbrek yetmezliğini akut böbrek yetmezliğinden ayırır. Kronik böbrek hastalığının tanı kriterleri American Jounal of Kidney Diseases 2002 de şu şekilde özetlenmiştir (19) ; 1) GFR da azalma bulunsun ya da bulunmasın en az üç ay aşağıdaki kriterlerin yer aldığı, böbreğin yapısal ve fonksiyonel bozuklukları; - patolojik bozukluklar veya - kan ya da idrar kompozisyon bozuklukları veya görüntüleme yöntemleri ile saptanan bozukluklar 2) Böbrek hasarı bulunsun ya da bulunmasın GFR nın en az 3 ay süre ile 60ml/dk/1,73/ m2 den düşük seyretmesi. Klinik açıdan KBY, asemptomatik böbrek fonksiyonu azalmasından üremik sendroma kadar uzanan değişen bir spektrum gösterir. Aslında böbrek yetersizliğinin evreleri birbirinin içine girmiş olup kesin sınırlarla ayrılması mümkün değildir. Ancak, fonksiyonel değişiklik derecesine göre evreleme klinik ve tedavi planlanması açısından faydalıdır (Tablo 1 ). Tablo 1-Kronik böbrek yetmezliği Evreleri GFR(ml/dk) Kronik Böbrek Yetmezliği Evreleri GFR(ml/dk) ERKEN BÖBREK REZERVİNİN AZALMASI ORTA BÖBREK YETERSİZLİĞİ İLERİ BÖBREK YETMEZLİĞİ 5-25 SON ÜREMİ <5 Nefronlarda kalıcı hasara yol açan herhangi bir durum kronik böbrek yetmezliği ile sonuçlanabilir. Kronik böbrek yetmezliğinin erken evresinde sadece böbreğin fonksiyonel rezervinde azalma vardır. Böbreğin ekskresyon, biyosentetik ve regülatuvar fonksiyonları genellikle iyi olduğu için klinik belirti veya bulgu yoktur. 4

9 Orta evrede, yani böbrek yetersizliğinde azotemi oluşur ve bazı klinik belirtiler ortaya çıksa da(anemi gibi) hastalar genellikle asemptomatiktir. Ancak, enfeksiyon, hipovolemi, obstrüksiyon veya nefrotoksik ilaç kullanımı gibi araya giren akut stresler hastayı hızla üremik tabloya sokar. Reversibl faktörlerin giderilmesi ile hasta sıklıkla eski durumuna döner. İleri evreye ulaşmış böbrek yetmezliğinde glomerüler filtrasyon hızı(gfr) ml/dk nın altına düşmüştür. Böbreğin ekskresyon, biyosentez ve regülasyon fonksiyonlarının büyük ölçüde bozulması, klinik belirti ve bulguların (persistan halsizlik, noktüri, kemik ağrıları gibi) ortaya çıkmasına neden olur. Son dönem böbrek yetmezliğinde,böbrek fonksiyonlarının ileri derecede kaybı sonucunda giderek artan azotemi ve hemen hemen her organ sistemi ile ilgili belirti ve bulgular ortaya çıkar. Terminal dönemde ortaya çıkan bu klinik sendrom, üremi olarak tanımlanır. Canlılarda böbrek dokusunda azalma olduğu zaman geri kalan nefronlarda bir adaptasyon meydana gelir. Her evredeki adaptasyonun derecesi klinik ve biyokimyasal anormalliklerin yaygınlığını belirler. Böbrek fonksiyon kaybı minimal iken(<%60), fizyolojik adaptasyon tamdır. GFR nın normalin %20 sinin altına inmesi ile birlikte, progresif anoreksi, bulantı ve kusma, tuz retansiyonu, asidoz, uykusuzluk, anemi, kas yorgunluğu, ve kan basıncında yükselme görülebilir. Yapısal olarak insanlarda GFR nın normalin %50 altına inmesiyle, renal hasara yol açan etmen inaktif hale gelse bile progresif bir fonksiyon kaybı başlar. Tek bir nefrondaki GFR artışı (hiperfiltrasyon) hastanın yaşamı için iyi olmasına rağmen geride kalan nefronların yaşam süresini azaltır. Hiperfiltrasyonun olduğu nefronlarda intrakapiller basınç artmıştır, bu durum glomerüllerin tedrici olarak skleroza gitmesinde temel faktördür. Bununla beraber, hiperfiltrasyon tek başına patolojik glomerülosklerozu ve interstisiel fibrozisi başlatmaya yeterli değildir. Nörojenik faktörler ve hipertansiyon da progresif renal hasarda rol oynar. KBY deki hipertansiyon oluşumundaki temel faktör, sempatik sinir sistemini aktive eden anjiotensin II ve nitrik oksid düzeylerindeki artıştır. Sistemik kan basıncı yüksekliğinin devamı böbrek yetmezliğinin fonksiyonel stabilitesini zaman içinde olumsuz etkileyerek irreversibl renal hasara neden olur(22). 5

10 İNSİDANS VE EPİDEMİYOLOJİ Kronik böbrek yetersizliği günümüzde görülme sıklığı hızla artmakta olan bir hastalıktır. Ülkemizde yılda ortalama hastaya son dönem böbrek hastalığı tanısı konmaktadır ve milyon nüfus başına 390 SDBY hastasının bulunduğu belirlenmiştir. Türk Nefroloji Derneği kayıtlarına göre Türkiye de in üzerinde hasta diyaliz tedavisi ile yaşamını sürdürmektedir(30). Son dönem böbrek yetmezliği prevelansı, yaş grubunda böbrek hastalığı insidansının artması, mortalite oranlarının hemen hemen sabit kalmasına bağlı olarak geçen on yılda yaklaşık %8 artmıştır. Aslında son dönem böbrek yetmezliği tüm dünya genelinde artmakta ve gelişmiş ülkelerde milyon insanı etkilemektedir(31) ETİYOLOJİ VE ETİYOPATOGENEZ KBY bir çok nedenle gelişebilir. Bu nedenlerin sıklığı ülkelere göre değişmektedir. ABD de son dönem böbrek yetmezliğinin % 44 ünü diabetes mellitus, % 28 ini hipertansiyon ve % 7 sini glomerulonefrit oluşturmaktadır. Amerika Birleşik Devletleri nde (ABD) her yıl bir milyon kişiden sinde kronik böbrek yetmezliği gelişmektedir. ABD de kronik böbrek yetmezliğine neden olan hastalıklar artan sıklık sırasına göre diabetik nefropati, hipertansif nefroskleroz, glomerülonefritler, intersitisyel nefritler ve polikistik böbrek hastalığı şeklinde sıralanabilir (32). Ülkemizde kronik böbrek yetmezliği etyolojisinde çocukluk döneminde genel olarak konjenital anomaliler ve enfeksiyonlar ilk sırayı alırken, erişkinlerde diabetik nefropati, hipertansif nefroskleroz, kronik glomerülonefritler, ürolojik hastalıklar, kronik tübülointersitisyel hastalıklar ve piyelonefritler ön sıraları almaktadır (22 ). Türkiye de son dönem böbrek yetmezliği nedenleri ile ilgili en sağlıklı veriler Türk Nefroloji Derneği tarafından elde edilmiştir. Türk Nefroloji Derneği-2004 Registry raporuna göre 2004 yılı içinde KBY saptanan olguların etyolojik dağılımı Tablo 2 de belirtilmektedir. Ülkemizde KBY saptanan olgularda kronik böbrek yetmezliğine götüren ilk üç neden diabet hipertansiyon ve kronik glomerulonefrit olarak bulunmuştur(21). Özellikle son yirmi yılda KBY nin etyolojisinde rölatif bir değişme olmuştur. Halbuki geçmişte KBY ne götüren en sık sebep, glomerulonefrit iken günümüzde ise sıklıkla altta yatan etyolojiler diabetik ve hipertansif nefropatilerdir. Glomerulonefritlerden korunma ve etkin tedavi, özellikle diabetik ve hipertansiyonlu kişilerde azalmış mortalite etyolojideki değişimin anahtar noktalarıdır. Genellikle ömrün uzaması ve azalmış erken kardiyovasküler 6

11 mortalite de keza KBY li hastaların ortalama yaşını arttırmıştır. Yaşlılarda KBY nin en sık sebebi hipertansiyondur. Gelişmiş ülkeler ile gelişmekte olan ülkeler arasında etyolojik nedenlerin sıklığı ile ilgili olarak ortaya çıkan fark bu şekilde açıklanabilir. Tablo 2-Kronik Böbrek Yetmezliği Nedenleri (4,18) HASTALIK TÜRKİYE(%) AVRUPA(%) ABD(%) Glomerulonefrit 14,2 13 7,8 Diabetes Mellitus 22,8 21,2 44,7 Hipertansiyon 18,1 11,8 28 Polikistik Böbrek Hastalığı Kronik İnterstisyel Nefritler Ürolojik Hastalıklar (Taş,Obstruksiyon,VUR) Renal Amiloidoz (Primer veya Sekonder) 4,9 5,7 2 4,5 6 2,7 2,1 Bilinen Diğer Nedenler 5,5 Nedeni bilinmeyen 22 20,2 4 Üremik sendromda görülen klinik belirtiler (15) : Merkezi Sinir Sistemi Stupor,Koma Halsizlik Demans Uyku bozuklukları Huzursuz bacak sendromu, Flapping Tremor Konsantrasyon bozukluğu Polinöropati Konvülziyon Kas güçsüzlüğü Baş ağrısı İrritabilite Kramp 7

12 Gastrointestinal Sistem Anoreksi, Gastrit Peptik ülser Pankreatit Üremik fetör, Kilo kaybı Bulantı, kusma Stomatit Enterit Gastrointestinal kanama Hematolojik Sistem Anemi Hiperkoagülabilite Kanama Lenfositopeni Kardiyovasküler Sistem Perikardit Ödem Hipertansiyon Kardiyomiyopati Hipotansiyon Ateroskleroz Diyastolik disfonksiyon, Aritmiler Solunum Sistemi Plörit Akciğer ödemi Üremik akciğer Cilt Kaşıntı Melanozis Yara iyileşmesinde gecikme Tırnak atrofisi Hipotermi İmmun Sistem Enfeksiyona yatkınlık Antikor oluşumunda yetersizlik Kanser insidansında artış Endokrin Sistem Bozulmuş glikoz toleransı, Amenore Gelişme geriliği Renal osteodistrofi Libido azalması İnfertilite İmpotans Sekonder hiperparatiroidizim 8

13 TEDAVİ SEÇENEKLERİ Son dönem böbrek yetersizliği(sdby) olan hastalarda renal replasman tedavileri; hemodiyaliz, periton diyalizi yada renal transplantasyondur(22). SDBY bulunan hastalar her üç tedaviden de zaman içerisinde yararlanmak durumunda kalabilirler. Diyaliz yarı geçirgen bir membran aracılığı ile hastanın kanı ve uygun diyaliz solüsyonu arasında sıvı-solid değişimini esas alan bir tedavi şeklidir. Diffüzyon ve ultrafiltrasyon olmak üzere iki temel prensibi vardır. Diffüzyon konsantrasyon farkına bağlı olarak solütlerin yer değiştirmesi, ultrafiltrasyon ise hidrostatik basınç ile birlikte suyun ve suyu takiben solütlerin membranın diğer tarafına hareketidir(33). Diyaliz Prensipleri Diyaliz tedavisinin amacı uygun sıvı ve solüt değişimini sağlamaktır. Sıvı ve solut değişiminin diffüzyon ve ultrafiltrasyon olmak üzere iki temel prensibi vardır. Diffüzyon membranın iki yanındaki konsantrasyon farkı nedeniyle solütün konsantrasyonu yüksek olan taraftan düşük olan tarafa hareketidir. Ultrafiltrasyon uygulanan basınç nedeni ile membranın bir yanından diğer yanına sıvı transferidir. Sıvı transferine solüt transferi de eşlik eder. Hemodiyalizde ultrafiltrasyon hidrostatik basınç ile sağlanırken, sürekli ayaktan periton diyalizinde ozmotik basınç ile sağlanmaktadır (34). DİYALİZ YÖNTEMLERİ PERİTON DİYALİZİ Son dönem böbrek yetmezlikli hastalarda böbrek fonksiyonlarının kesintisiz olarak,doğal bir membranla herhangi bir kuvvete veya alete gerek duyulmadan yerine koyma düşüncesinden periton diyalizi geliştirilmiştir(35). Periton boşluğundaki solüt ve su absorbsiyonu periton zarındaki kapiller dolaşım ve lenfatikler yardımıyla olur. Periton zarı toksik maddeleri filtre eden yarı geçirgen zar vazifesi görür(35,36). Periton diyalizinde vücut ısısına kadar ısıtılmış genelde 2 litre diyaliz solüsyonu periton boşluğuna yerleştirilmiş olan katater vasıtasıyla 10 dakika gibi bir sürede periton 9

14 boşluğuna verilir. Periton diyaliz tipine göre değişen periyotta bu solüsyonlar periton boşluğunda bekletilir. Bekleme sürecinden yaklaşık 20 dakika içerisinde diyalizat periton boşluğundan geri alınır ve yeni bir diyalizat tekrar periton boşluğuna verilir. Bu işlem genel olarak günde 4 kez, haftanın 7 günü uygulanır (37,38,39) HEMODİYALİZ Hemodiyaliz, hastadan alınan kanın antikoagülasyonla vücut dışında makine yardımıyla yarı geçirgen bir membrandan geçirilerek, sıvı solüt içeriğinin yeniden düzenlenip hastaya geri verilmesi işlemidir. Hemodiyaliz işleminin gerçekleştirilmesi için yeterli kan akımı sağlanmalıdır (erişkinde genellikle dakikada ml). Yeterli kan akımı sağlanması için kalıcı veya gecici vasküler giriş yolu gereklidir. Geçici vasküler giriş yolu sağlanmak için günümüzde en yaygın kullanılan yöntem çift lümenli bir kataterin femoral, subklaviyen veya internal juguler vene yerleştirilmesidir. Kalıcı vasküler giriş yolları ise arteriyovenöz greft ve arteriyovenöz fistüldür. Arteriyovenöz fistül, arter ile ven arasında bir pencere açılmasıdır. Sıklıkla distalden başlayarak ön kol ve kol kullanılır. Eğer fistül girişimi beklendiği şekilde olmuşsa (üzerine dokunulduğunda dolgunluk ve thrill sesi alınıyorsa) hasta 3 hafta sonra hemodiyaliz makinesine bu fistül ile bağlanabilir (40,41,42). Hemodiyaliz işleminin üç ana birleşeni vardır. Diyalizör (filtre), Pompa yardımıyla kan diyalizat dolaşımını sağlayan sistem, Solüt klirensi için belirli bir kimyasal kompozisyonda sıvı (diyalizat)(40,42). Diyalizin etkinliğini arttırmak amacı ile diyalizat ve kan akımları ters yönlüdür. Diyaliz membranın (diyalizör) kapiller içinde hastanın kanı, kapiller arasında ise makine tarafından hazırlanmış diyalizat bulunur. Kan akımı 300 ml/dk da tutmak için yeterli olan geçici ya da kalıcı damar girişiminden alınan kan yarı sentetik membrandaki çok sayıda kapillere pompalanır. Kan akımına ters yönde sodyum klorür, asetat veya bikarbonat ve değişken konsantrasyondaki potasyum içeren bir diyalizat diyalizöre verilir. Membrandaki diffüzyon, üre gibi küçük molekül ağırlıklı maddelerin konsantrasyon gradiyentine bağlı olarak kan tarafını bırakıp diyalizat tarafına hareket etmesini sağlar. Benzer şekilde genelde konsantrasyonu 35 meq/l olan bikarbonat kan tarafına difüze olur. Su ve 10

15 sodyum klorür fazlalığının uzaklaştırılması, membran boyunca olan hidrostatik basınca bağlı olarak ultrafiltrasyonla olur. Hemodiyaliz hastasının ortalama haftada üç kez-dört saat diyalize girmesi gerekir (41,43). TRANSPLANTASYON Son 50 yılda organ nakli deneysel olmaktan çıkmıştır. Özellikle böbrek transplantasyonu, gelişen cerrahi teknikler ve bağışıklık dizgesini baskılayan ilaçlarla birlikte sık uygulanır hale gelmiştir. Çoğu araştırmacı, organ naklinin, kronik böbrek yetmezliğinde (KBY) olabildiğince iyi rehabilitasyon sağladığını, hastaları doyurucu ve üretken bir yaşama döndürdüğünü (1, 2,3), diyalize kıyasla ruhsal açıdan daha olumlu etkilere sahip olduğunu ve hastaların yaşam kalitesini arttırdığını bildirmiştir (4,5,6,7,8,9). Ancak hastaların bir kısmında umutların, beklentilerin yanı sıra fiziksel, ruhsal sorunlar ile yeni duruma uyum sağlama güçlükleri ortaya çıkmaktadır. Özellikle bu tür transplantasyon alıcıları organik beyin sendromu, depresyon, anksiyete ve özkıyım açısından risk grubudur (10). Ayrıca fizyolojik ve ruhsal değişikliklerle birlikte beden imge ve cinsel işlev bozuklukları da sık görülmektedir (11). Organ bağışındaki yetersizlik, diyalizin pahalı ve yaşam süresini kısaltan bir tedavi yöntemi olması gibi etkenler klinisyenleri daha çok canlıdan organ nakli yapmaya yöneltmektedir. Ülkemizde olduğu gibi organ bağışının yetersiz olduğu yerlerde, akrabalar, transplantasyon için önemli organ kaynaklarıdır. Akrabadan organ sağlamanın ek kazançları alıcı sağ kalım oranlarındaki artış ve operasyon zamanlamasının olabildiğince iyi planlanmasıdır (12). Ülkemizin sosyal ve kültürel özellikleri, alıcıların aileleri içinden verici bulmayı kolaylaştırmaktadır (13). Ülkemizde yaklaşık olarak böbrek transplantasyonlarının %85'i birinci ve ikinci derece akrabalar ve eşlerden gerçekleştirilmektedir. Böbrek naklinde psikiyatrik değerlendirmenin amacı, alıcıya, vericiye ve aileye fiziksel ve duygusal olarak geçtikleri zorlu aşamalarda destek olmaktır (14). Yazın tarandığında vericilerin transplantasyon sürecinden ne şekilde etkilendiğini araştıran çalışmaların sınırlı sayıda olduğu, ancak son yıllarda, alıcılar kadar vericilerin de seçimine ve nakil sonrası uyumlarına odaklanıldığı dikkati çekmiştir. Ülkemizde 1997 yılı verilerine göre her yıl %85'i canlıdan, %15'i kadavradan olmak üzere 360 adet transplantasyon yapılmaktadır. Sağlık Bakanlığı'na bildirilen 3000'den fazla böbrek nakli sonucunda, 2024 hasta işlevini gören böbrekle yaşamını sürdürmektedir (44). 11

16 Son devre kronik böbrek yetmezliği gelişen hastalarda, hastanın yaşamını devam ettirebilmek için diyaliz (hemodiyaliz veya periton diyalizi) ve transplantasyon uygulamalarının yapılması gereklidir. Diyaliz yöntemleri ile böbreğin tüm fonksiyonlarını yerine getirebilmek olanaksızdır. Bu nedenle bazı bozukluklar devam ederek hasta morbidite ve mortalitesini arttırırlar ve yaşam kalitesi ideal olmaktan uzaktır. Buna karşılık başarılı olarak yapılan böbrek transplantasyonu hastayı normal yaşama döndürür. Ekonomik yönü ile transplantasyon, diyalize göre çok daha uygun olmaktadır. Ancak transplantasyon için kontrendikasyonu olan hastaların yaşamını sürdürmede diyaliz tedavisi önemlidir. Kronik terminal böbrek yetmezliği olan hastalarda diyalize başlama zamanını çok iyi belirlemek ve hastada geri dönüşü olmayan bozuklukların gelişmesine izin vermemek gereklidir. Kronik diyaliz tedavisi gerektiği anda hastaya böbrek transplantasyonu yapılması da gerekiyor demektir (45). Böbrek Transplantasyonu Endikasyonları (45) Glomerülonefritler -İdyopatik ve postinfeksiyöz -Membranöz -Mezangiokapiller(TipI) -Mezangiokapiller(TipII -IgA Nefropatisi -Antiglomerüler bazal membran hast. -Fokal glomeruloskleroz -Henoch-Schoenlein Obstrüktif üropati Toksik -Analjezik nefropatisi Sistemik hastalıklar -SLE -Vaskülit -Progresif sistemik skleroz Kronik pyelonefrit Herediter böbrek hst. -Polikistik böbrek -Medüller kistik hast. -Alport sendromu Metabolik hastalıklar -Diabetes mellitus -Oksalozis 12

17 -Amiloidozis -Gut Sistinozis Travma Hemolitik üremik sendrom Tümörler -Wilms tümörü -Renal hücreli karsinom -Multipl miyelom Konjenital -Hipoplazi -Atnalı böbrek İrreversibl akut böbrek yetmezliği Akut kortikal nekroz -Akut tübüler nekroz Böbrek transplantasyonunun başarılı olmasında hastanın seçimi ve iyi hazırlanması önemlidir. Zamanımızda transplantasyon adaylarının seçiminde kullanılan kriterler çok dar sınırlar içinde kalmıştır. Beş yaşının altı ve 70 yaşının üzerindeki şahıslarda transplantasyonun başarı oranı düşüktür (46). Önemli bir ekstrarenal hastalığın varlığı dikkate alınmalıdır. Örneğin D.mellitus, periferik ateroskleroz, serebrovasküler hastalık, özellikle koroner arter hastalıkları transplantasyon riskini arttırabilir fakat kontrendike değildir. Hastalığın derecesi ölçülür ve ek risk faktörleri değerlendirilir. Anamnezinde hipertansif serebrovasküler hastalık olanlarda hipertansiyon kontrol altına alındıktan sonra transplantasyon yapılır. Koroner aterosklerozda gerekirse önceden by-pass operasyonu da yapılarak transplantasyon uygulanabilir (47). Diabetes mellituslu hastalarda geri dönüşü olmayan komplikasyonlar iyi değerlendirildikten sonra yapılan transplantasyonun başarı oranı nondiabetikler ile ortalama aynı düzeydedir, ancak diabetik hastalar riskli grubu oluşturur (48). Kronik obstrüktif akciğer hastalığı transplantasyondan sonra öldürücü pulmoner infeksiyon riskini arttırır. Pulmoner fonksiyon testleri ile değerlendirilmelidir. Biyopsi ile kesinleştirilmiş ilerleyici kronik hepatit de transplantasyonda kontrendikasyon oluşturur. Ancak son yıllarda yoğun uygulanmaya başlanan kombine organ transplantasyonu düşünülebilir. Metastazsız böbrek tümörleri hariç diğer organ maligniteleri transplantasyon için önemli bir engel oluşturur. Transplantasyondan sonra uygulanacak olan immünosupresif tedavi malignitenin hızla yayılmasına neden olur. İnfeksiyonlar yönünden de hastalar iyi değerlendirilmelidir. Akut veya tedavi edilebilir kronik infeksiyon odakları hızla ortadan kaldırılmalıdır. Tedavi ile kontrol edilemeyen kronik infeksiyonlar (Tbc, 13

18 osteomiyelit) transplantasyon için kontrendikasyon oluşturur. Aşağı üriner yolların durumu incelenmeli gerekirse operasyondan önce gerekli ürolojik onarımlar yapılmalıdır. Daha önce transplantasyon yapılan ve kronik rejeksiyona uğramış olan hastalar sitotoksik antikorlar ve diğer immünolojik parametrelerle değerlendirilmeli ve izlenmelidir. Böbrek Transplantasyonunda Kontrendikasyonlar(49) 1. Yaygın malinite 2. Kronik infeksiyonlar (Tbc, osteomiyelit,.) 3. Progresif karaciğer hastalığı 4. Refrakter kalp yetmezliği 5. Kronik solunum yetmezliği 6. Yaygın vasküler hastalık (koroner, serebral, periferik) 7. Koagülasyon bozukluğu 8. AİDS 9. Ciddi mental gerilik 10. Psikoz, alkolizm, ilaç alışkanlığı 11. Düzeltilmesi olanaksız üriner traktüs bozuklukları 12. İlerlemiş diyaliz demansı Transplantasyondan önce Bilateral veya Unilateral Nefrektomi Endikasyonları(50) 1. Volüme bağımlı olmayan kontrolü güç hipertansiyon 2. Böbreklerin kronik infeksiyon kaynağı olması 3. Veziko-üreteral reflü 4. Polikistik böbrek 5. Aşırı hematüri 6. Aşırı proteinüri 7. Antiglomerüler bazal membran hastalığı Böbrek Transplantasyonunda Organ Vericileri (Donör) Böbrek transplantasyonunda iki tip donör kullanılmaktadır: 1. Canlı Donör 2. Kadavra Donörü Canlı Donör Organ transplantasyonları içinde yalnız böbrek transplantasyonunda canlı donör kullanılmaktadır. Bu amaçla 1, 2, 3. derece kan akrabaları ile eşler değerlendirmede gözönüne alınır. Bunların dışında canlı yabancı kişiden organ alınması ve aktarılması gerek ülkemizde gerekse diğer ülkelerde yasaktır. Canlı donörler mutlaka gönüllü olmalıdır. Donör olmaları için baskı yapılmamalı ve yapılmasına izin verilmemelidir. 14

19 Gönüllü canlı donörlere nefrektominin riskleri ve yapılacak işlemin sonuçları detaylı olarak anlatılmalıdır. Nefrektomi riski % 0.2 olan genel operasyon riskinden fazla değildir. Donör seçiminde önce kan grubu uyumu aranır. AB grubu genel alıcı O grubu genel vericidir. Kan transfüzyonunda uygulanan kurallar geçerlidir. Rh faktörü transplantasyonda gözönüne alınmaz, ancak önceden donör spesifik kan transfüzyonu yapılacak olanlarda dikkate alınmalıdır. Kan grubu uygunluğundan sonra doku grubu uygunluğu araştırılır. Kardeşler arasında yapılacak transplantasyonda Mendel kanunlarına göre haplotip geçişi değerlendirilir. Buna göre, kardeşler %50 bir haplotip farklılık, % 25 iki haplotip farklılık, %25 iki haplotip uyum göstereceklerdir. İki haplotip uyum gösteren yani identik doku uyumu olan kardeşler arasında yapılacak olan transplantasyonun başarı oranı çok yüksek olacaktır. Donör belirlendikten sonra klinik, laboratuar ve radyolojik incelemelerle tam olarak değerlendirilir. Şahıs tek böbrekli kaldığında herhangi bir sorun çıkmayacağına ve operasyon için bir engel olmadığına karar verildiği zaman transplantasyon işlemi yapılır. Değerlendirmede donör öncelikli olarak korunmalıdır (45). Kadavra Donörü Değişik nedenlerle geri dönüşü olmayan beyin sapı ölümü gelişmiş, spontan solunumu olmayan, solunumu volüm respiratörü ile devam ettirilen vital fonksiyonları medikal destek ile sürdürülebilen tıbben ölmüş hastalardan alınan organlar kullanılmaktadır. Donör Seçim Kriterleri (45) yaşının üzerinde olmaması, 2. Belirgin hipertansiyon öyküsünün olmaması, 3. Primer böbrek hastalığı öyküsü ve bulgularının olmaması, 4. HBsAg ve Anti HTLVIII pozitifliğinin olmaması, 5. Uzun süreli komplikasyonlu diabetes mellitusun olmaması, 6. MSS nin primer maliniteleri ve bazal hücreli cilt kanserleri dışında malignitenin olmaması 7. Önemli kontrolü güç akut ve kronik enfeksiyonun olmaması mmhg dan düşük hipotansif atak olmaması 9. Böbrek travmasının olmaması gereklidir. Böbreğin Korunması Canlı donör böbrek transplantasyonunda sıcak ve soğuk iskemi zamanları çok kısa olduğundan böbrek doku hasarı gelişmemektedir. Kadavra böbrek transplantasyonunun başarısında nefrektomiden önce böbreğin korunması ve sonra saklanması çok önemlidir. 15

20 Böbrek donörden alındıktan sonra iskemik hasardan korumak için soğutmak gerekir. Soğutma işlemi intraselüler kompartmandakine eş değer düzeyde elektrolit ve osmolariteyi mosm düzeyinde tutacak değişik hiperosmolar maddeleri içeren 4 dereceye soğutulmuş özel perfüzyon solüsyonları ile yapılır. Bu amaçla halen en sık kullanılan Collins ve Eurocollins solüsyonlarıdır (51,52). HLA Değerlendirmesi Ve LCM Organ transplantasyonlarında maksimum doku uygunluğu başarıyı etkileyen en önemli faktörlerdendir. İnsanlardaki başlıca doku uygunluğu kompleksi (MHC) 6. kromozomun kısa koluna yerleşmiştir. MHC kompleksi üzerinde HLA (insan lökosit antijeni) genetik bölgesi bulunmaktadır. Bu bölgedede 5 genetik loküs vardır: HLA-A, HLA-B, HLA-C, HLA - D ve HLA-DR, HLA-B ve HLA -D / DR loküsleri arasında klas III antijenleri denilen C2, C4 ve properdin (B(Bf))bulunmaktadır. HLA -A, B, C loküsüne klas l, HLA -D loküsüne klas II antijenleri denilir. Canlı akraba donörlerinden transplantasyonda haplotip geçişi aranır. 2 haplotip uyumu gösterenlerde başarı oranı çok yüksektir. Kadavra donörü transplantasyonunda klas I antijen uyumu önemlidir, ancak HLA-D/DR uyumu daha önemlidir (53). Alıcının serumunda vericinin doku antijenlerine karşı antikorlar varsa hastanın duyarlaşmasından söz edilir. Alıcının serumu vericinin lenfositleri ile karşılaştırılır (LCM). Pozitifliğinde yapılacak olan transplantasyonda hiperakut rejeksiyon olur. İmmünsüpresyon Allogreft böbreğin transplantasyondan sonra en önemli sorunu rejeksiyondur. Kullanılan ilaçların tipi ve protokolü transplantasyon merkezlerine göre değişiklik gösterirse de bütün hastalar rutin immünosupresif tedavi alırlar. Bu ilaçların hepsi alıcının immün sisteminde non-spesifik depresyona neden olduğundan, transplant alıcılarında morbidite ve mortalitenin en önemli nedeni infeksiyondur. Prednizolon ve Azathioprin ; Uzun zamandır ikili olarak organ transplantasyonunda kullanılan immünosupresif ilaçlardır. Azathioprin bir 6-mercaptopurin derivesidir, DNA ve RNA sentezini inhibe ederek etkili olur. Böylece antijene lenfosit cevabı baskılanarak antikor oluşumu önlenir. Uygulamada azathioprine düşük veya yüksek doz kortikosteroid eklenebilir. Azathioprin 16

21 uygulamasında operasyon günü 5 mg/kg IV verilir. Oral alınıma geçtikten sonra mg/kg ile devam edilir. Cyclosporin A (CsA) (58): Clindrocarpon lucidum ve Trichoderma polysporum isimli mantarlardan izole edilen yeni bir immünosupresif ilaçtır. Sitotoksik T hücrelerinin (Tc) oluşumunu inhibe eder. T- Helper hücresi üzerinden olan bu etki ile Lenfokinlerin, özellikle IL-2 nin oluşumu bloke olur. CsA nın klinik uygulamasında da transplantasyon merkezleri arasında farklılıklar vardır. Kan düzeyi kontrolü ile kullanılmaktadır. Effektif ve genellikle toksik olmayan kan düzeyi ng/ml dir. Kadavra ve canlı böbrek transplantasyonunda uygulama farklıdır. Canlı böbrek transplantasyonunda yüksek dozda (15 mg/kg) başlanıp ideal kan düzeyi elde edilinceye kadar doz azaltılarak idameye geçilir. Kadavra transplantasyonunda gref böbreğin fonksiyonu genellikle hemen başlamadığından nefrotoksik etkisi gözönüne alınarak CsA düşük dozda başlanılarak böbrek fonksiyonu ve kan düzeyine göre doz yavaş yavaş arttırılmalıdır. Steroid, CsA veya Steroid, Azathioprin, CsA kombinasyonları şeklinde kullanılabilir (54). Yan Etkiler Steroidlerin yan etkileri Gelişme geriliği Yara iyileşmesinin gecikmesi Cushingoid görünüm Osteoporoz ve miyopati Hirsutizm Akne Katarakt Diabetes mellitus Peptik ülser Hipertansiyon Pankreatit Kolon perforasyonu Malignite Enfeksiyon riskinin artması Azathioprin yan etkileri Kemik iliği depresyonu Megaloblastik anemi Hepatotoksisite Saç dökülmesi Malinite Enfeksiyon riskinin artması Allopürinol ile etkisinin artması Cyclosporin tedavisinin yan etkileri (49): Nefrotoksisite, hemolitik üremik sendrom Hepatotoksisite Lenfoma, göğüs fibroadenomu, Skuamöz hücreli karsinom Cilt kalınlaşması, hipertrikozis, Bulantı, kusma, diyare 17

22 Hiperpotasemi, hiperürisemi, hiperglisemi, hipomagnezemi Tremor, konvülziyonlar, halsizlik, depresyon, el ve ayakta yanma hissi Sıvı retansiyonu, hipertansiyon, hiperkolesterolemi, hiperkoagülabilite Dişeti hipertrofisi Hemolitik anemi. Anti-Lenfosit Globulin (ALG) (55): İnsan lenfoid hücreleri ile hayvanların immünizasyonundan elde edilmektedir. Hayvan serumunun IgG fraksiyonu kuvvetli bir immünosupresif ajandır ve T lenfosit sayısını belirgin olarak düşürücü etki yapar. Proliferatif fonksiyonu da azaltır. ALG mg/kg 100 ml. izotonik NaCl solüsyonu içinde 4-6 saatte gidecek şekilde IV verilir, 5-10 gün uygulanır. Hastalar ERozet testi ile izlenir. Klasik tedaviye cevap vermeyen akut rejeksiyon ataklarında kullanıldığı gibi bazı merkezlerde profilaktik olarakta kullanılmaktadır. Bu uygulama hem konvansiyonel (steroid azathioprin), hem de CsA protokolüne girmektedir. Özellikle kadavra transplantasyonunda böbreğin nonfonksiyonel olduğu erken devrede farkedilemeyecek olan ve genellikle geri dönüşlü olmayan akut rejeksiyonları önlemede çok önemlidir. Çünkü bu devrede azathioprin ve CsA dozları da arttırılamamaktadır. Proflaktik kullanıma da transplantasyonun 5-7. gününde başlanılır. ALG tedavisinin yan etkileri: Erken Geç Titreme, ateş Viral infeksiyon ( CMV, Herpes) Eritem, pruritus Antikor oluşumu Trombositopeni Lokal flebit Serum hastalığı Anaflaksi Hemoliz Monoklonal Antikorlar (mab) (OKT3) (56): Yalnız seçilmiş lenfosit popülasyonlarına (örneğin matür T hücreleri) karşı hazırlanmış olan antikorlardır. ALG nin aksine normal insan doku ve hücreleri ile reaksiyon göstermez. Miligram dozlarında kullanıldığı için ALG uygulamasında görülen yan etkiler minimum düzeydedir. Klasik akut rejeksiyon tedavisine cevap vermeyen hastalarda kullanılır. Bazı merkezlerde profilaktik olarak da kullanılmaktadır. Kan Transfüzyonunun Etkisi (49) 18

23 Transplantasyondan önce yapılan kan transfüzyonları ile alıcı devamlı duyarlaşma göstermediği takdirde greft fonksiyonu, transfüzyon yapılmayanlara göre çok daha iyi olmaktadır. Canlıdan transplantasyon yapıldığında donör spesifik transfüzyon (DST), kadavradan transplantasyon yapıldığında randomize kan transfüzyonu şeklinde uygulanır. Protokolde uygulamadan 2 gün önce 1.5 mg/kg Azathioprin başlanılır. Bir hafta ara ile 3 transfüzyon yapılır (200 ml taze kan) sonunda LCM testi negatif olan hastalarda transplantasyon yapılır. Kalıcı LCM pozitifliği transplantasyon için kontrendikasyondur. En önemli risk hastanın duyarlaşmasıdır. BÖBREK TRANSPLANTASYONUNUN KOMPLİKASYONLARI Böbrek transplantasyonunun başarısında, operasyondan sonra hastaların yakından izlenmesi, gelişen komplikasyonların erken tanınıp tedavi edilmesi ve gelişebilecek komplikasyonlar yönünden gerekli önlemlerin alınması çok önemlidir. Böbrek transplantasyonundan sonra gelişebilecek komplikasyonlar akut ve kronik olmak üzere iki başlık altında incelenebilir. En önemli postoperatif komplikasyon greft fonksiyonunun başlaması ve devamındaki yetersizliktir. Değişik şekillerde olabilir. a. Hiç fonksiyon olmaması, b. Fonksiyonun geç başlaması, c. Başlangıçta fonksiyon yapması sonra fonksiyon kaybı. Bu durumlarda, akut tubuler nekroz, rejeksiyon ve cerrahi teknik komplikasyonlar göz önüne alınmalıdır. Transplantasyondan sonra erken devrede anüri veya oligüri saptanırsa şu durumlar dikkatle incelenmelidir: 1. Hipovolemi 2. İdrar akışında engel. Foley sondasının açık olduğu gösterildikten sonra üreter anastomoz bölgesinde darlık ve ödem yönünden değerlendirilmelidir. Ultrasonografik inceleme yardımcıdır. Ödem ekarte edildikten sonra gerekirse reanastomoz için operasyon yapılabilir. 3. Yetersiz perfüzyon. (renal arter anastomoz darlığı, renal ven trombozu). İleri derecede renal arter stenozunda (%80 darlık ) ve renal arter bükülmesinde böbrek fonksiyonu yetersizdir. Radionüklid renal dinamik inceleme yardımcıdır, gerekirse angiografîk inceleme yapılır. Riskli olmasına karşın reanastomozu gerektirebilir. 4. Böbrek veya üretere dışarıdan bası (hematom, seroma, idrar, lenfosel) 19

24 5. Böbreğin iskemik hasarı. Rejeksiyon ve yukarıda belirtilen durumlar ekarte edildikten sonra akut tübüler nekroz ( ATN ) düşünülmelidir(57). Nedenleri şunlardır: a. Donorde hipovolemi, hipotansiyon b. Sıcak ve soğuk iskemi zamanının uzun olması c. Kortikal spazm ile birlikte travmatik ve güç nefrektomi. ATN ' d a idrar Na atılımı artmıştır ve akut rejeksiyondan ayırmada yardımcıdır. ATN geliştiği zaman hastaya hemodiyaliz uygulaması yapılır. Nefrotoksik ilaçlar ve sitostatikler (CsA, azathioprin) azaltılır veya kesilir. Rejeksiyon (59,60): Rejeksiyon (atılım) reaksiyonu organ transplantasyonlarının en önemli sorunu olup, greft böbreğe karşı alıcının immun cevabının klinik bir ifadesi olarak kullanılır. Üç tipi vardır: 1. Hiperakut ve akselere rejeksiyon 2. Akut rejeksiyon 3. Kronik rejeksiyon Hiperakut ve akselere rejeksiyon; alıcının kanında bulunan, vericinin HLA antijenlerine karşı oluşmuş sitotoksik antikorlarla gelişen hümoral immun cevaptır. Hiperakut rejeksiyon operasyon sırasında anastomozlar açılır açılmaz ortaya çıkar ve hiçbir tedaviye cevap vermez. Grefti çıkarmak gerekir. Trombosit agregasyonu, vazospazm, polimorf nüveli lökosit (PMN) infiltrasyonu görülür. Küçük damarlardan büyük damarlara doğru progresif tromboz ve doku nekrozu vardır. Akselere rejeksiyon, hiperakut rejeksiyonun ilk bir hafta içinde görülen şeklidir. Sıklıkla viral infeksiyonlarla birliktedir. Bu hastaların %40 ı yüksek doz steroid (1000 mg/gün/3 gün) ve antikoagülan tedaviye cevap verir. Beraberindeki infeksiyon da tedavi edilmelidir. Tedaviye cevap vermeyen hastalarda greft nefrektomi yapılır. Akut rejeksiyon, ilk üç ay içinde görülen en sık rejeksiyon şeklidir. Erken tanınıp tedavi edilmediği takdirde, böbreğin ileri fonksiyonunu olumsuz yönde etkiler. Akut rejeksiyonun tanısında immünolojik testlerden çok klinik ve diğer biokimyasal incelemeler kullanılmaktadır. a. Serum kreatinin ve BUN artışı b. Oligüri c. İdrar Na ve kreatinin atılımında azalma d. Su ve tuz retansiyonu, hipertansiyon e. Kilo artışı 20

25 f. Greftin büyümesi ve ağrılı olması g. Ateş h. Proteinüri, lenfositüri, lizozimüri ı. Lökositoz, lökosit formülde blastik transformasyon Akut rejeksiyon, CsA nefrotoksisitesi, ATN, infeksiyonlar ile karışır. Radionüklid Hippuran ve Tc-99 ile yapılan incelemelerde ıtrah fonksiyonunun azalması ve vasküler fazda gecikme akut rejeksiyonu gösterir. CsA nefrotoksisitesinden ayırmada ince iğne aspirasyon biyopsisi ( FNAB )(49), gerekirse greftin perkütan kesici iğne biyopsisi yapılır. CsA kan düzeyi yardımcı olabileceği gibi yanıltıcı da olabilir. Histolojik olarak akut rejeksiyon, mononükleer hücrelerin, özellikle lenfosit ve plazma hücrelerinin infiltrasyonu ile karakterizedir. İnterstisyel dokuda yaygın ödem vardır. Akut rejeksiyon tedavisinde yüksek doz steroid (metilprednizolon 1000 mg/gün/3 gün) verilir. Azathioprin ve CsA dozu arttırılmaz, oligüri varsa tam tersine azaltılır. Yüksek doz steroid tedavisine yanıt vermeyenlerde ALG (15-20 mg/kg/gün/10-15 gün) veya monoklonal antikor (mab) (OKT3) 5-15 mg/gün/10-15 gün verilir. Kronik rejeksiyon, sık tekrarlayan, bazen da tek akut rejeksiyon atağını izler. Bazı hastalarda ise akut rejeksiyonun klinik bulguları olmadan serum kreatinin düzeyinde çok yavaş progresif bir artış görülür. Klinik olarak kronik parankimal böbrek hastalığı gibi davranır. Histolojik incelemede interstisyel fibrozis ve endotelial proliferasyon ile damarların obliterasyonu saptanır. Tedavisi yoktur. Terminal böbrek yetmezliği ile sonlanır. Enfeksiyon Transplantasyondan sonra rejeksiyonu önlemek amacı ile uygulanan immünosupresif tedavinin en ciddi komplikasyonu enfeksiyondur. Enfeksiyon ve rejeksiyon birlikte bulunuyorsa, enfeksiyonun tedavisine öncelik verilerek hasta kaybı önlenmelidir (61,62). Enfeksiyon değişik yerlerde yerleşim göstermektedir: a. Yara enfeksiyonu b. Üriner sistem enfeksiyonu e. Akciğer enfeksiyonu d. Gastrointestinal enfeksiyon e. Cild enfeksiyonu Enfeksiyonlardan değişik mikroorganizmalar sorumlu olabilir: 1. Çeşitli bakteriyel enfeksiyonlar 2. Viral infeksiyonlar (sitomegalovirus, herpes zoster,) 21

26 3. Fungal infeksiyonlar (kandida, kriptokokozis, aspergillozis,) 4. Protozoal infeksiyonlar (pnömosistis karini) (63) Transplantasyon hastasında en önemli enfeksiyon odağı akciğerlerdir. Ateş yüksekliği ve pulmoner infiltrasyon olan bir hastada kesin tanıya ulaşmak için gerekirse açık akciğer biyopsisi de yapılmalıdır (64). Uygulanacak antibiyotik tedavisinde nefrotoksik olmayanlar özellikle tercih edilmeye çalışılmalıdır. Malinite: Böbrek transplantasyonu ve sonra kronik immünosupresyon yapılan hastalarda geç devrede malinite gelişme oranı %5-6 dır. Bu oran normal popülasyondan 100 defa daha fazladır. Cild ve dudak kanserleri en sık karşılaşılan malinitelerdir, normal popülasyondan 20 defa daha sıktır. Skuamoz hücreli karsinom, bazal hücreli karsinom veya melanom şeklinde olur. Normallerden defa daha sık görülen diğer bir malinite malign lenfomadır. En sık lenfoma şekli immünoblastik olarak da tanımlanan "büyük hücreli lenfoma"lardır. En önemli özelliklerinden birisi de MSS nin tutulma sıklığıdır. CsA tedavisinin uygulanmasına başlanıldıktan sonra sık görülen diğer bir malinite Kaposi sarkomudur. Steroid Etkileri 1. Cushing sendromu: Hastaların çoğunda transplantasyondan sonra kullanılan yüksek doz steroide bağlı olarak gelişir. Son yıllarda kullanılan CsA, steroid dozunu minimumda tuttuğundan görülme oranı daha azalmıştır. 2. Diabetes Mellitus: Latent D. Mellitus steroid uygulaması ile manifest hale geçebilir. Diyet, oral antidiabetik veya insülin ile kontrol edilebilir. 3. Gastrointestinal Kanama: Genellikle eski ülserin aktivasyonuna bağlıdır. Tedavisinde H- 2 reseptör inhibitörleri kullanılır. Bu grup ilaçlar plazma CsA düzeyini arttırırlar. 4. Divertikülit: Steroid ve sitostatiklere bağlı olarak gelişen sekonder divertikülit acil olarak tedavi edilmezse sıklıkla perforasyon, peritonit ve ölüme neden olur. Atipik karın ağrısı ve diyare durumunda dikkatli olunmalıdır. 5. Kolon Perforasyonu: Genellikle fungal infeksiyonlara bağlı olarak gelişir. 6. Akut Pankreatit: Nedeni tam olarak bilinmemektedir. Görülme oram %5-8 dir. Sıklıkla fatal sonuçlanır. 22

27 Hipertansiyon Transplantasyondan sonra görülen hipertansiyon rejeksiyon, renal arter anastomozunda darlık, hastanın eski böbrekleri, steroid ve CsA ya bağlı olabilir. Nedene yönelik tedavi yapılır. Hastanın eski böbrekleri sorumlu ve kontrolü güç ise bilateral nefrektomi veya bilateral renal arter embolizasyonu yapılır (65). Tromboemboli Greft böbrek tarafında venöz dönüşün engellenmesi ile o taraf alt ekstremitede tromboemboli olabilir. Amiloidozisli hastalarda yapılan böbrek transplantasyonundan sonra yaygın emboli (özellikle pulmoner) insidansı yüksektir. Trombosit antiagreganları veya antikoagülan tedaviden hastalar yararlanır. Amiloidozisli transplantasyon hastalarında kliniğimizde oral antikoagülan tedavi rutin uygulanmaktadır. Cerrahi Komplikasyonlar (45) Arteryel Komplikasyonlar; Böbrek perfüzyon ve fonksiyonunu önemli oranda etkiliyorsa cerrahi onarım yapılır. Son yıllarda başarılı olarak perkütan transluminal anjioplasti (PTA) de uygulanmaktadır (66). Renal arter trombozu ve greft kaybı komplikasyonları vardır. Ürolojik Komplikasyonlar; Üriner ekstravazasyon komplikasyonu %l-3 oranında bildirilmektedir (67). Kaçak anastomoz bölgesinden veya üreter perfüzyon bozukluğu sonucu gelişen üreter nekrozundan meydana gelir. Hafif anastomoz kaçakları spontan olarak kapanır. Üreter stenozu erken postoperatif komplikasyonlardandır. En önemli nedenleri üreterin mesane tünelinde sıkışması, koagulum ile obstrüksiyon veya dışarıdan basıdır. 23

28 DEPRESYON GENEL BİLGİLER TARİHÇE Depresyon sözcüğü; çökme, kendini kederli hissetme, işlevsel ve yaşamsal aktivitenin azalması gibi anlamlarda kullanılmaktadır. Kelimenin kökeni olan depress sözcüğü ise, Latince depressus tan gelmektedir. Yazılı kaynaklarda 17. yüzyıldan beri bu sözcüğün kullanıldığına rastlanmaktaysa da, ruhsal bir rahatsızlığın tanımlanması için kullanımı geçen yüzyılın sonunda Kraepelin tarafından yapılmıştır (68). Depresyon ve benzeri ruhsal hastalıkların tanımlanma ve sınıflandırılma çabaları eski çağlara kadar uzanır. Sümer ve Mısır kaynaklarında bu konuda bazı bilgilere rastlanmıştır. Bilindiği kadarıyla ilk kez eski Yunan da Hipokrat, bu sendromun belirtilerini tanımlamış ve etyolojisi ile ilgili bir açıklama getirmiştir. Hipokrat ekolü, vücutta insanın emosyonları ile ilgili dört sıvının olduğunu ( kan, sarı safra, kara safra, lenf olmak üzere) ve bunlardan kara safra ve lenf sıvısının mani, melankoli, frenitis ve paranoya gelişimine neden olduğunu ileri sürmüştür. Hipokrat ın eğer üzüntü uzun sürerse artık melankolidir sözü, o zamanlarda depresyonun bir rahatsızlık olarak ele alındığına dair iyi bir fikir vermektedir. Aristo nun Problemata kitabında ve Galen in yazılarında da melankoli tanımı kullanılmaya devam etmiştir (68,69). Tarih öncesi dönemlerden beri bilinen nepenthes adlı morfin türevinin antidepresan amaçla kullanımı belki de depresyonun bilinen en eski farmakolojik tedavi şeklidir. Şok tedavisinin öncülleri de hemen hemen aynı çağlarda Lepkas adasında uygulanmıştır. Bunlardan birkaç yüzyıl sonra M.S. 2. yy. da Soranus Epheisos diyet, flebotomi, lavman, kusturma, enerjik masaj, güneşlenme, ısıtma ve alkali kaynak sularının içilmesi gibi tedavi yöntemlerini önermiştir (68). Batının Hipokrat-Galen tarzı düşünce sistemi, doğunun Çin de Türk ve Arap dünyasında İbni Sina ile doruğa çıkan yaklaşımının etkileri sayılmazsa, pek değişikliğe uğramadan ortaçağa kadar devam etmiştir. 16. yy. da bir yanda çalışmalarını hayatıyla ödeyen Vesalius ilk anatomik diseksiyonu gerçekleştirirken, öte yanda karanlık ortaçağ düşüncesi Hipokrat ın da gerisine düşerek bu hastalıkların kökeninin spiritüel olduğunu iddia etmeyi sürdürmüştür. Onlara göre hasta olan kişiler şeytana tutulmuşlardı, oysa bu yıllarda doğu tıbbı hastalarını insanca yöntemlerle tedavi etmekteydi (68). 16. ve 17. Yüzyıl çalışmalarını en iyi tanımlayan ifade, depresyonun etyolojisi konusunda Vesalius un 24

29 Melankoli beyin ya da bir başka organın tümöründen kaynaklanmaktadır görüşüdür. Vesalius u izleyen Plater, ilk kez merkezi sinir sisteminin psikiyatrik tablolardan sorumlu organ olduğunu savunmuştur. Çin de ise 14. yy ile 20. yy arasını kapsayan geniş dönem içinde depresyonun etiolojisi ile ilgili olarak, yaşamsal hava dolaşımında bozulma, aşırı yas ve hastanın kontrol edemediği çaresizlik durumları tanımlanmıştır de Burton Melankolinin Anatomisi adlı üç ciltlik bir eser yayınlayarak, bugünkü bilgilerimize çok yakın tanımlamalar yapmıştır. 17. yy da Willis depresyonun sıvıların aşırı tuzlanmasına bağlı olduğunu söylemiştir. 18. yy da Newton ve Bellini nin kuramları tıbbi açıklamaları da mekanikleştirmiştir. O yıllarda Pitcairn, Hoffman gibi bilim adamları depresyonu dinamik mikropartiküller, hidrodinamik ilkeler, kan-lenf-sinir sıvısının dolaşımında bozulma ile açıklarlarken, Cullen sinir sıvısının düzensiz hareketinin belki de elektriksel bir yolla melankoli sebebi olduğunu savunmaktaydı (68). 19. yy Pinel, Esquirol, Falret, Mendel ve Kreapelin in katkılarıyla depresyon bugün bilinen kavramlarına çok yaklaşmıştır. Falret 1854 te depresyonlu hastaların zaman içinde taşkınlık geliştirdiklerini, sonra tekrar depresif dönemin ortaya çıkabildiğini gözlemlemiş ve bu durumu, dalgalanan delilik (la folie circulare) olarak tanımlamıştır. Aynı dönemde bir diğer Fransız psikiyatrist olan Bailargerise, manik ve depresif dönemlerin aynı hastada görüldüğü durumu, çift şekilli delilik (la folie a double forme) olarak adlandırmıştır. 19. yy da Alman psikiyatri ekolü, modern anlamda ruhsal hastalıkları sınıflandırmaya çalışmış ve Kahlbaum 1882 de mani ve melankolinin aynı hastalık sürecinin farklı dönemleri olduğunu tanımlamıştır. Bu durumun hafif şekline ise siklotimi adını vermiştir (68). Kraepelin ise, bugün depresyon olarak anladığımız durumu manik depresif hastalık ve involüsyonel depresyon adı altında ele almış dementia prekoks ile ayırımını açık bir biçimde yapmıştır. Kraepelin in nozolojik çalışmaları bu yüzyıl içinde, gerek ruhsal rahatsızlıkların tanımlanması, gerekse psikiyatrik hastalıkların etiolojik ve kategorik olarak sınıflandırılma çabalarında yol gösterici olmuştur. 20. yy Meyers, Freud, Adler, Abraham, Bowlby, Rado, Jacobsen in katkıları yanında biyolojik olarak da, bugün çoğu hayatta olan araştırmacılar ve birkaç yıl önce aramızdan ayrılan Winokur un çalışmalarıyla şekillenmiştir (70). 25