Prof. Dr. Sezgi ÇINAR PAKYÜZ. Manisa Celal Bayar Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi İç Hastalıkları Hemşireliği ABD. MANİSA

Transkript

1 Prof. Dr. Sezgi ÇINAR PAKYÜZ Manisa Celal Bayar Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi İç Hastalıkları Hemşireliği ABD. MANİSA

2 KBH dünyada ve ülkemizde salgın halini almış önemli bir halk sağlığı sorunudur. Üç aydan uzun süre devam eden, sağlığa etkileri olan böbrek yapı ve fonksiyonundaki anormallikler. Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO 2012). Böbrek hastalığı değerlendirme ve yönetim kılavuzu.

3 Böbrek Hasarı Belirteçleri Albüminüri ( 30 mg/24 saat) İdrar sediment anormallikleri Tübüler bozukluğa bağlı anormallikler Histolojik olarak saptanmış anormallikler Görüntüleme ile saptanmış yapısal anormallikler Böbrek nakli öyküsü GFH azalma GFH<60 ml/dk.1.73m²

4

5

6

7 Tip 1 Diabetes mellitus % 5.19 Tip 2 Diabetes mellitus % Hipertansiyon % Kronik glomerulonefrit % 6.33 Polikistik böbrek % 4.16 Obstruktif nefropati % 0.97 Renal vasküler hastalıklar % 0.92 Tubulointerstisyel nefrit % 0.87 Diğer % 6.82 Etyolojisi Bilinmeyen % Türk Nefroloji Derneği 2017 Registry

8

9 National Kidney Foundation - Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (NKF-KDOQI), (USA, 2002) Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO), (USA, 2005) The National Sevice Framework (İngiltere, 2005) National Instıtute for Health and Clinical Exellence (NICE), (İngiltere, 2008) Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO), (USA, 2012)

10 Kronik böbrek hastalığı, akut böbrek yetersizliği ve yaşam sonu bakımı kapsayan dört kalite gereksinimleri tanımlanmıştır. Kalite gereksinimi 1-2: Kronik böbrek hastalığının önlenmesi ve erken tanısı Kalite gereksinimi 3-4: Kronik böbrek hastalığının ilerlemesinin ve komplikasyon riskinin en aza indirgenmesi

11 Riskli grupların belirlenmesi GFH nın belirlenmesi ve KBH nın evrelendirilmesi Böbrek fonksiyonlarının korunması için önlemlerin alınması

12 Uygun ve etkili araştırma Tedavi ve izlem

13

14

15 Tahmini GFH (egfh) belirlenmesi (egfh= ml/dk/1.73 m²) Serum kreatinin Yaş Cinsiyet Etnik kökeni egfh nin ml/dk/1.73 m² olması tek başına KBH nın göstergesidir. Tanı için en az iki egfh sonucuna bakılmalıdır.

16 Kan basıncının ölçümü İdrar ve serum kreatininin belirlenmesi Proteinürinin değerlendirilmesi Kan biyokimyasının değerlendirilmesi Görüntüleme yöntemleri

17 Evre Tanım GFH ml/dk/1.73 m² Artmış risk KBH için risk faktörleri (Diyabet, hipertansiyon, yaş, aile hikayesi, etnik ) >90 1 Böbrek hasarı (proteinüri) ve normal GFH >90 2 Böbrek hasarı ve GFH de hafif derecede azalma a GFH de hafif orta derecede azalma b GFH de orta derecede azalma GFH de ciddi derecede azalma Böbrek yetmezliği (Diyaliz/ transplantasyona ihtiyaç) <15

18 GFH sınıflaması GFH (ml/min/1.73 m 2 ) Dönemler G1 90 Normal ya da yüksek G Hafif azalmış G3a Hafif-orta azalmış G3b Orta-şiddetli azalmış G Şiddetli derecede azalmış G5 <15 Böbrek yetersizliği Albüminüri sınıflaması Sınıflama (mg/24 saat) (mg/mmol) Dönemler A1 <30 <3 Normal-orta artmış A Orta derece artmış A3 >300 >30 Şiddetli derece. artmış

19 KDIGO Kılavuzunda önerilen sınıflama sisteminin yararları (2012) KBH progresyon hızı ve komplikasyon riskleri açısından prognozun öngörülmesine, Buna göre izlem sıklığının ve uzmana sevk zamanının belirlenmesine, Böbrek hastalığının etyolojisinin belirlenmesi, Etyolojiye göre spesifik tedavi yönteminin uygulanmasına olanak tanır.

20 Evre 1-2 de özel müdahale gerektirmez. 3a ve 3b evreleri birinci basamakta takip edilebilir. 4. evre hastaları nefroloji servislerinde takip edilmelidir (diyaliz öncesi aşama). 5. evre böbrek hastalarına ise renal replasman tedavisi (diyaliz veya böbrek nakili) ya da konservatif tedavi yapılmalıdır.

21 Yaşla birlikte KBH prevalansı katlanarak artar. KBH da en sık nedenleri diyabet ve vasküler hastalıklardır. KBH bazı etnik gruplarda daha sık görülür. Renal replasman tedavisi gereken KBH olan hastaların özel nefroloji servislerine sevkinin gecikmesi önemli ekstra maliyet ve kötü klinik sonuçlara neden olur. Erken KBH olan bireylerin çoğunda son dönem böbrek yetersizliğine ilerlemeden çok, kardiyovasküler hastalık riski artmıştır. KBH nın ilerlemesi proteinüri ve kontrol edilemeyen hipertansiyon ile ilişkilidir.

22 Orta-hafif düzey böbrek hastalığında uygun ilaç tedavisi ve yaşam tarzı değişikliğiyle böbrek hasarı yavaşlatılabilir. Ayrıca KBH nın erken tanı ve tedavisi KVH gelişme riskini azaltır.

23 Kan basıncı kontrolü: Amaç 140/90 mmhg veya diyabet ve/veya proteinürisi olanlar için 130/80 mmhg'nin altında tutmaktır. ACEI/ARB Serum K + izlenmesi Glisemik kontrol: Bireysel hedeflere göre en iyi şekilde sağlanmalıdır (HbA1c<%6,5). Tuz alımı: 4-6 gr/gün düşürülmelidir. Aspirin: KVH kanıtlamış olan hastalarda ikincil korunma için düşünülmelidir. Kilo kaybı: Amaç BKİ <30 olması ve düzenli egzersiz (>30 dakika/gün) önerilmektedir.

24 KBH olan hastalar, verilen ilaçların etkinliği ve güvenliğinden emin olmak için reçetesiz satılan ve bitkisel ilaçların kullanımı konusunda sorgulanmalıdır. Bazı ilaçların böbrekleri etkileyebileceği vurgulanmalıdır (ibuprofen gibi NSAID). Metformin böbrekler tarafından atılır ve laktik asidoza neden olma potansiyeli vardır. egfh değeri ml/dk./1.73 m 2 olduğunda ilaç tamamen kesilmelidir.

25 egfh düzeyi <30 ml/dk, Diyabete bağlı olmayan yüksek proteinüri seviyesi, Sürekli mikroskobik hematüri ve proteinüri varsa hastanın bir nefroloji ünitesine sevk edilmesi önemlidir. İlerleyici KBH varsa: bir yıl içinde egfh 5 ml/dk/1.73 m 2 bir düşüş (en az üç defa) veya beş yıl içinde 10 ml/min/1.73 m 2 düşüş varsa ilerleyici KBH olarak tanımlamıştır..

26 En az dört antihipertansif ilaç kullanımına rağmen hipertansiyonun iyi kontrol edilemiyorsa, Hasta böbrek hastalığının nadir veya genetik nedeni ile başvurduysa (Örn; yetişkin polikistik böbrek hastalığı), Şüpheli böbrek arter darlığı varsa hasta bir nefroloji ünitesine sevk edilmesi önemlidir.

27 Sigaranın bırakılması Hipertansiyon, hiperglisemi, hiperlipidemi, hiperfosfatemi, hiperparatroidizm, hiperkalemi ve hipervoleminin tedavisi Aneminin değerlendirilmesi ve tedavisi Proteinürinin giderilmesi ve diyette protein kısıtlaması Nefrotoksinlerin ortadan kaldırılması Yaşam tarzı değişiklikleri: Egzersiz yapması ve ideal kiloda kalınması.

28

29 BÖBREK HASTALIKLARI ÖNLEME VE KONTROL PROGRAMI Programın Amacı Toplumda böbrek hastalıkları risk faktörlerinin sistematik olarak kontrolünün sağlanması, Böbrek hastalıkları için risk altındaki bireylerde hastalığın erken tanısının sağlanması, Erken evre böbrek hastalıklarının etkin tedavi ve izlem ile ileri evrelere ilerlemesinin önlenmesi veya yavaşlatılması, renal replasman tedavi gereksiniminin geciktirilmesi, Böbrek hastalıklarının acil durumlar ve komplikasyonlar dahil tanı, tedavi ve izleminde standart yaklaşımların belirlenmesi ve uygulanması, Hastaların uygun zamanda ve şekilde renal replasman tedavilerine başlatılması, Hastaların yaşam sürelerinin uzatılması ve yaşam kalitelerinin iyileştirilmesi, Böbrek hastalıklarının sağlık bütçesine yükünün azaltılması, Aile, sosyal ve iş yaşamı ile uyumlarının ve ekonomik üretkenliklerinin arttırılması.

30 1. Hastalığın Önlenmesi 2. Hastalığın Kontrolü (Sekonder Korunma) 3. Son Dönem Böbrek Yetersizliği Olan Hastalara Yönelik Tersiyer Önleme Yaklaşımları

31 Tüm Topluma Yönelik Genel Önleme Yaklaşımları: Düzenli egzersiz yapmak, Sağlıklı beslenmek ve ideal vücut ağırlığını korumak, Tuzu azaltmak, Yeterli sıvı almak, Sigaradan ve aşırı alkol tüketiminden kaçınmak gibi sağlıklı yaşam tarzı değişiklikleri konusunda toplumun eğitiminden oluşur. Böbrek hastalığı gelişimi için en önemli düzeltilebilir risk faktörleri: Diyabet, Hipertansiyon, Kalp-damar hastalıkları, Obezite, Aşırı tuz tüketimi ve sigara alışkanlığı.

32 Risk Altındaki Bireylere Yönelik Primer Önleme Yaklaşımları: Böbrek hastalığı gelişimi için risk altındaki bireyleri saptamak, Böbrek hastalığı riski yüksek hastalıkların etkin izlem ve tedavisi ile böbrek hastalığı gelişimini önlemek, Risk altındaki bireylere yapılacak düzenli taramalar ile böbrek hastalığının erken evrede tanısını sağlamak, Böbrek hastalığının ilerlemesini engellemek ve geciktirmek.

33 a) Böbrek hastalıklarının farkındalığını ve erken tanısını arttırmak, b) Böbrek hastalığının ileri evrelere ilerlemesini engellemek veya yavaşlatmak, RRT gereksinimini geciktirmek, hastaların morbidite ve mortalitesini azaltmak ve yaşam kalitesini arttırmak, c) Hastaları uygun zamanda ve şekilde RRT ye hazırlamak.

34 KBH gelişim riski yüksek popülasyonlara (diyabetikler, hipertansifler, kalp-damar hastaları, yaşlılar, ailesinde böbrek hastalığı olanlar, obezler vb.) düzenli tarama yapılması, Böbrek hastalıklarının sık görülen belirtilerine yönelik (hipertansiyon, noktüri ve diğer idrar yakınmaları, ödem, halsizlik vb.) toplumsal bilinçlendirme çalışmaları yapılması, Tüm laboratuvarlar için serum kreatinin düzeyi ölçüldüğünde tahmini glomerüler filtrasyon hızının (egfh) bildiriminin zorunlu hale getirilmesi.

35 b) Böbrek hastalığının ilerlemesini engellemek veya yavaşlatmak, RRT gereksinimini geciktirmek ve hastalığın morbidite ve mortalitesini azaltmak Erken evre böbrek hastalarına sağlıklı yaşam tarzı değişiklikleri konusunda yoğunlaştırılmış eğitim verilmesi. KBH nin tanısı ve evrelere göre yönetimi, hipertansiyon, anemi, mineral ve kemik bozuklukları, dislipidemi, beslenme, kardiyovasküler hastalık, nefrolojik acil durumların yönetimi ve diyalize başlama zamanı gibi tanı, izlem ve tedaviye yönelik kılavuzların oluşturulması ve uygulanmasının sağlanması. Birinci basamak hekimlere böbrek hastalıklarının tanısı, izlemi ve tedavisine yönelik eğitim programlarının uygulanması.

36 Nefroloji uzmanına sevk kriterlerinin tanımlanması. Kılavuzlar, evre 4 hastaların mutlaka nefroloji uzmanı izleminde olmasını önermektedir. Bazı kaynaklara göre ise sevk evre 3 de olmalıdır. Özellikle erken evre böbrek hastalarının yönetimi için birinci basamak hekimleri ile nefroloji uzmanları arasında yerel konsültasyon sistemi kurulması. Diyaliz öncesi eğitim programlarının oluşturulması. Çok disiplinli bir yaklaşımla hasta rehabilitasyonunu arttırıcı, sosyal, ekonomik ve aile yaşantılarını iyileştirici önlemler alınması.

37 c. Hastaları uygun zamanda ve şekilde RRT ye hazırlamak Hastaların elektif koşullarda böbrek yerine koyma tedavilerinin başlatılması. Damar erişim yolu olarak AV fistüllerin zamanında oluşturulması. Pre-emptif böbrek transplantasyonunun teşvik edilmesi ve planlanması.

38

39 a) Hastaların uygun zamanda ve şekilde RRT ye başlatılması, b) Hastaların morbidite ve mortalitesinin azaltılması ve yaşam kalitesinin arttırılması, c) Aile, sosyal ve iş yaşamı ile uyumlarının ve ekonomik üretkenliklerinin arttırılması.

40 a) Hastaların uygun zamanda ve şekilde RRT ye başlatılması Diyaliz öncesi eğitim programlarının yaygınlaştırılması, Evre 4 KBH hastaları için nefroloji uzmanına sevk zorunluluğu getirilmesi, AV fistül oluşturulması için deneyimli cerrahi ekipler oluşturulması, Pre-emptif böbrek transplantasyonu için hastaların teşvik edilmesi ve hazırlanması.

41 b) Hastaların morbidite ve mortalitesinin azaltılması ve yaşam kalitesinin arttırılması-1 Son dönem böbrek yetmezliği olan hastalara sağlıklı yaşam tarzı değişiklikleri konusunda yoğunlaştırılmış eğitim verilmesi, Özellikle kadavradan olmak üzere böbrek transplantasyonu sayısını arttıracak önlemlerin alınması, Toplumun organ bağışı konusunda bilinçlendirilmesi, Diyaliz tedavisine yeni başlayan hastalarda periton diyalizinin teşvik edilmesi,

42 b) Hastaların morbidite ve mortalitesinin azaltılması ve yaşam kalitesinin arttırılması-2 Nefroloji uzmanı, transplantasyon cerrahı, diyaliz sertifikalı iç hastalıkları uzmanı ve pratisyen hekim, hemşire, diyetisyen, sosyal hizmet uzmanı, psikiyatrist veya psikologdan oluşan çok disiplinli ekipler oluşturulması, Damar erişim yolu, anemi, mineral ve kemik bozuklukları, hipertansiyon ve volüm kontrolü, diyaliz yeterliliği, kardiyovasküler hastalık, dislipidemi, beslenme, viral enfeksiyonlar gibi konularda kılavuzlar oluşturulması ve uygulanmasının sağlanması.

43

44

45

46 SABRINIZ İÇİN TEŞEKKÜR EDERİM