Diþ hekimliðinde florun, insan vücudu ve diþler üzerindeki etkilerinin deðerlendirilmesi

Transkript

1 DERLEME 43 Diþ hekimliðinde florun, insan vücudu ve diþler üzerindeki etkilerinin deðerlendirilmesi Çiðdem Küçükeþmen*, Hayriye Sönmez** *Süleyman Demirel Üniversitesi, Diþ Hekimliði Fakültesi, Pedodonti Anabilim Dalý, Isparta, Türkiye. **Ankara Üniversitesi, Diþ Hekimliði Fakültesi, Pedodonti Anabilim Dalý, Ankara, Türkiye. Özet Flor (F), yüksek elektronegatifliðe sahip, oldukça reaktif bir gazdýr. Genellikle doðada serbest halde deðil flor bileþikleri (floridler) þeklinde bulunur. Sularda, toprakta, kayalarda, atmosferde, yiyeceklerde, içeceklerde, bitki ve hayvanlarda rastlanan flor, en fazla çayda, tütünde ve balýkta mevcuttur. Flor, insan metabolizmasý için gerekli eser elementlerden biridir. Çocuk ve eriþkinlerdeki çürük önleyici etkinlikleri kanýtlanan flor; doðal içme suyu flor konsantrasyonunun düþük olduðu (<0.5 ppm) coðrafi bölgelerde veya içme sularýna ekonomik veya teknik yetersizlikler sebebiyle flor katýlamayan ülkelerde, diþlerin çürükten korunmasý amacýyla bir halk saðlýðý yöntemi olarak, sistemik ve topikal yollarla uygulanmakta ve bireylerdeki çürük prevalansý belirgin þekilde azaltýlmaktadýr. Günlük optimal flor dozu aþýldýðýnda, vücutta çeþitli sistemik etkiler ortaya çýkar ve bunlardan ilki Dental Florozis tir. Doðal içme suyu ve kaynaklarýnda flor konsantrasyonunun yüksek olduðu coðrafi bölgelerde yaþayan kiþilerde, Endemik Florozis tablosu yaygýndýr. Ayrýca son yýllarda endemik florozisin yaný sýra, diþ hekimliðinde sistemik ve topikal flor uygulamalarý ve kullanýlan çeþitli restoratif materyallere ve ayrýca yiyecek, içecek ve vitaminlere flor katýlmasý sebebiyle, çürük prevalansýnda belirgin bir azalmanýn saðlandýðý, ancak geçmiþe oranla, dental florozisin görülme sýklýðýnýn arttýðý bildirilmektedir. Dental florozis sýklýðýndaki bu artýþ, diþlerde hafiften þiddetliye deðiþen oranlarda estetik bozukluklara ve madde kayýplarýna yol açabilmekte ve restoratif veya protetik tedavi gerekli olabilmektedir. Anahtar kelimeler: Florozis, kronik endemik florozis, dental florozis. Abstract Evaluation of effects of fluor on human body and teeth in dentistry Fluor (F) is a highly electronegative and reactive gas. In nature, it was generally encountered as fluor compounds (fluorides). Fluor is present in water, soil, rocks, atmosphere, foods, drinks, plants and animals and it s mostly available in tea, tobacco and fish. Fluor is a trace element which is required for human metabolism. Caries preventive effects of fluor were proved. Fluor is applied with systemical and topical ways as a public health method for prevention of caries in geographical areas if their nature water concentration is decreased (<0.5 ppm) or if fluor could not been added in drinking water caused by economical or technical incapacities in some countries. If fluor is taken over daily optimum fluor dose, several systemical effetcs appear in the body. The first of these effects is Dental Fluorosis. Also, Endemic Fluorosis is common in persons living in geographical areas which have highly fluor concentrations in natural water and sources. Furthermore, in recent years, addition of fluor to dental products, foods, drinks and vitamins, and systemical and topical fluor applications in dentistry decreased the caries prevelance, however they increased the frequency of dental fluorosis. This increasing of dental esthetical disorders requires restorative or prosthetical treatmens of teeth. Key words: Fluorosis, chronic endemic fluorosis, dental fluorosis. Yazýþma Adresi: Yrd. Doç.Dr. Çiðdem Küçükeþmen Adres: Süleyman Demirel Üniversitesi, Diþ Hekimliði Fakültesi, Pedodonti Anabilim Dalý, Doðu Kampüsü, Çünür, Isparta, Türkiye. Tel: Fax: kucukesmencigdem@gmail.com

2 44 Küçükeþmen, Florun insan vücudu ve diþler üzerindeki etkileri Giriþ Halojen ailesinin bir üyesi ve yüksek elektronegatifliðe sahip bir iz element olan Flor (F), oldukça reaktif bir gaz olduðu için, genellikle doðada serbest halde bulunmaz ve bileþikler oluþturarak, flor tuzlarý (floridler) þeklinde rastlanýr. Sularda, toprakta, kayalarda, atmosferde, yiyecek ve içeceklerde, bitki ve hayvanlarda ve canlý dokularda bulunan flor (1), bitkilerden en çok çay ve tütünde, hayvansal gýdalar arasýnda ise en çok balýkta rastlanýr (2-7). Ýnsan metabolizmasý için gerekli eser elementlerden biri olan florun (1), çocuk ve eriþkinlerdeki çürük önleyici etkinliði kanýtlanmýþtýr (8-11). Flor; doðal içme ve kaynak suyu flor konsantrasyonunun düþük olduðu (<0.5 ppm) coðrafi bölgelerde veya içme sularýnýn florlanmasýnýn ekonomik veya teknik yetersizlikler sebebiyle yapýlamadýðý ülkelerde, diþlerin çürükten korunmasý amacýyla bir halk saðlýðý yöntemi olarak, sistemik ve topikal yollarla uygulanmakta ve böylece bireylerdeki çürük prevalansý belirgin þekilde azaltýlmaktadýr (4,12). Ancak flor kullanýmý ile ilgili olarak dikkat edilmesi gereken nokta þudur; çeþitli flor uygulamalarý sýrasýnda, gereken günlük optimal flor dozu aþýldýðýnda, alýnan fazla dozun miktarýna göre vücutta çeþitli sistemik etkiler ortaya çýkabilir. Bunlarýn ilki Dental Florozis tir (13,14). Ayrýca, doðal içme suyu ve kaynaklarýnda flor konsantrasyonu günlük optimal flor dozundan daha yüksek olan coðrafi bölgelerde yaþayan bireylerde de, Endemik Florozis tablosunun görülme riski yüksektir (15). Günümüzde florozis vakalarýnýn, geçmiþe oranla görülme sýklýðýnýn arttýðý bildirilmektedir. Eskiden sadece doðal kaynaklardan alýnan flor günümüzde sistemik ve topikal flor uygulamalarýyla, son yýllarda diþ macunlarýnýn içeriðindeki flor miktarýnýn arttýrýlmasýyla ve þiþe sularýna, bebek mamalarýna, vitaminlere, tuza vb. flor katýlmasý gibi yollarla da alýnmaktadýr (10,16-18). Böylece çürük prevalansýnda belirgin bir azalmanýn saðlandýðý, ancak buna karþýlýk, dental florozis olgusunun meydana gelme riskinin arttýðý gözlenmektedir. Dental florozis olgusunun sýklýðýndaki artýþ, günümüzde önemi giderek artan estetik bir sorun teþkil etmektedir (14,16,19,20). Bu derlemenin amacý; günümüzün diþ hekimliðinde, kullaným alaný ve önemi giderek artan flor elementinin, diþ hekimliði açýsýndan insan vücudu ve diþler üzerindeki etkilerinin deðerlendirilmesidir. Sistemik flor uygulamalarý Flor, büyük oranda gastrointestinal sistemden (GÝS) emilip, dolaþýmla taþýnarak, kalsifiye dokularda floroapatit tuzu þeklinde depolanýr (3,6). Sistemik flor uygulamalarý; tablet, pastil, damla, tuz veya süte flor katýlmasý, multivitamin-flor kombinasyonlarý, okul ya da içme sularýnýn florlanmasý þeklinde yapýlýr (4,12). Ýçme sularýnýn florlanmasý; ekonomik ve etkin bir çürük proflaksi yöntemidir. Ancak içme suyuna ilave edilecek flor miktarý; yerleþim bölgelerindeki doðal içme ve kaynak sularýnýn flor konsantrasyonlarýna, bölgede günlük tüketilen ortalama su miktarlarýna ve uygulanmakta olan diðer flor proflaksi programlarýna göre ayarlanmalýdýr (21,22). Bunun yaný sýra, diyet, iklim, rakým, sosyo-ekonomik yapý vs. gibi dental florozisi etkileyen diðer faktörlerin varlýðý da unutulmamalýdýr (23). Nitekim son yýllarda pek çok ülkede, içme sularý florlanmýþ bölgelerde, ayrýca çeþitli flor içerikli ürünlerin de kullanýmýna baðlý olarak, hafif veya orta þiddette florozis olgularýnýn görülme sýklýðýnda artýþ olduðu rapor edilmektedir (10,16,24-28). Genel olarak, diþlerde çürükten korunma saðlayan ve bireylerde sistemik açýdan risk oluþturmayan ideal günlük flor dozu; daha önceleri 1 ppm (1mg/lt su) olarak bildirilmiþtir (4,29,30). Bununla birlikte Dünya Saðlýk Örgütü (WHO), 1994 te; bu dozu mg/lt olarak önermiþtir (31,32). Bazý araþtýrmacýlar vücut aðýrlýðýna göre mg/kg arasýnda flor alýmýnýn florozise yol açabileceðini düþünürken (16), bazýlarý da ayný tabloyu oluþturabilecek dozun alýnan günlük flor miktarýna göre mg/gün (16,24) civarýnda olabileceðini ileri sürmüþlerdir. Sonuçta, dental florozis oluþumuna yol açan tamamen kesin bir dozaj belirlenmiþ deðildir ve ayrýca diðer bazý baþka faktörlerin de florozis oluþumunu etkilediði bilinmektedir (16). Bununla birlikte genel olarak, çürükten koruyucu ve güvenli içme suyu flor konsantrasyonunun 1 ppm civarýnda olduðu (21) bunun üzerindeki konsantrasyonlarda ise, florozis tablosunun ortaya çýktýðý bildirilmektedir (16,33,34). Ýçme suyu flor konsantrasyonunun günlük optimal dozun % 60 ýndan düþük olduðu bölgelerdeki çocuklarda, florlu tablet, pastil veya damla uygulanabilir. Emilerek kullanýlan tablet ve pastiller yardýmýyla, istenen etki hem sistemik hem de topikal yolla saðlanmýþ olur (35). Flor tabletlerinin dikkatsiz veya aþýrý kullanýmý da, dental florozis oluþumuna yol açabilmektedir (16,36). Tablet miktarý ayarlanýrken, hem çocuðun yaþý hem de o yörenin içme suyundaki flor konsantrasyonu mutlaka göz önünde bulundurulmalýdýr (35,37,38) (Tablo 1). Flor tabletleri günümüzde daha çok aktif ve yaygýn çürük

3 Küçükeþmen, Florun insan vücudu ve diþler üzerindeki etkileri 45 lezyonlarý olan veya tükrük akýþý yetersiz bulunan çocuklar için önerilmektedir (39). Florun tuza ilavesinde, flor konsantrasyonu mg F/kg civarýnda olan tuzlarýn kullanýmýnýn yeterli olduðu düþünülmektedir. Ancak bölgelerin deðiþen doðal içme suyu konsantrasyonlarý ve toplumlarýn tuz tüketim alýþkanlýklarýnýn farklý olmasý, bu yöntemi zorlaþtýrmaktadýr (2,35). Süte de flor eklenmesi düþünülmüþtür (2). Ancak florun kalsiyuma baðlanmasý, sistemik emiliminin yavaþ, topikal etkisinin az olmasý ve sütün her çocuk tarafýndan farklý miktarlarda tüketilmesi gibi sebeplerle çok tercih edilmemiþtir (35). Ayrýca, anne sütü flor konsantrasyonunun µM (6-12µg/ml) ve inek sütü flor konsantrasyonunun <1µM (0.019ppm) gibi düþük seviyelerde olmasý nedeniyle (3) veya anne ve bebekte bir beslenme bozukluðu varsa, flor vitaminlerle kombine edilerek de verilebilir (2). Tablo 1: Amerikan Diþ Hekimleri Birliði (ADA) (1994) tarafýndan önerilen, flor tabletlerinin uygulanmasýna iliþkin yaþ-doz tablosu (mg/gün). Yaþ (ay,yýl) Ýçme suyu flor konsantrasyonu (ppm) < >0.6 6 ay-3 yaþ yaþ-6 yaþ yaþ-16 yaþ Topikal flor uygulamalarý Topikal flor ajanlarý, yeni süren süt ve daimi diþlerde oldukça etkilidir. Yeni sürmüþ bir diþin yüzey tabakasýndaki flor konsantrasyonu 800 ppm civarýnda iken, çürüðe dirençli bir diþin yüzey tabakasýnda ise en az 1000 ppm düzeyinde flor konsantrasyonunun bulunmasý gerektiði bildirilmekte ve dolayýsýyla sürmüþ diþlerde topikal flor uygulamalarýnýn yararlý olacaðý düþünülmektedir (40). Topikal flor uygulama yöntemleri; diþ hekimleri tarafýndan tatbik edilen; jeller, solüsyonlar, patlar, cilalar, vernikler, restoratif materyaller ve yavaþ flor salan apareyler ve hastalar tarafýndan kullanýlan florlu diþ macunlarý, gargaralar, diþ ipleri, florlu sakýzlar þeklinde özetlenebilir (3,41). Ancak topikal ajanlarýn dikkatsiz kullanýmý da dental florozis riskini arttýrmaktadýr (24,42,43). Örneðin Asidüle Fosfat Florid (APF), Sodyum Florid (NaF2), Kalay Florid (SnF2) ve Amin Florid gibi jeller ve aðýz çalkalayýcý solüsyonlarýn (44-47), uygulama sýrasýnda çocuklar tarafýndan yanlýþlýkla yutulmalarý (1-35 mg civarýnda), dental florozis riskine yol açabilmektedir (48,49). Bu yüzden, uygulamalar sýrasýnda izolasyona ve preparatlarýn yutulmamasýna dikkat edilmesi bu riski oldukça azaltacaktýr (66). Sýklýkla sodyumflorür (NaF) ve sodyummonoflorofosfat (NaMFP) içeren ve evde en sýk kullanýlan topikal flor ajaný olan diþ macunlarýnýn piyasadaki konsantrasyonlarý ortalama ppm veya üzerindedir (50). Bu macunlar da, yutma refleksini henüz tam kazanamamýþ olan küçük çocuklar için florozis riski taþýmaktadýr (40,49,51,52). Flor içerikli macunlarýn çok erken yaþlarda kullanýmý, doðal içme suyu flor konsantrasyonlarý 1 ppm düzeyinde veya sularý florlanmýþ toplumlarda florozis riskini arttýrmaktadýr (53). Örn. Bottenberg ve ark. (2004) (54) tarafýndan yapýlan bir çalýþmada; 1 yaþ civarýnda bile flor içerikli macunlarýn kullanýldýðý tespit edilmiþ, 7 yaþ ve sonrasý çocuklarýn % 90 ýnýn flor içerikli macun kullandýðý bildirilmiþtir. Çocuklarda dental florozis riski sebebiyle, kullanýlan diþ macunlarýndaki flor konsantrasyonunun 0,10 mgf/kg dan fazla olmamasý istenmektedir (55). Araþtýrmacýlar bu sebeple çocuklarda, (özellikle beþ yaþýn altýnda) ya hiç flor içermeyen ya da ppm flor içeren özel olarak üretilmiþ çocuk diþ macunlarý önermektedirler (52,56-61). Küçük çocuklarda, fýrçalama yaþý, sýklýðý, kullanýlan macundaki flor konsantrasyonu kadar macunun tadý ve diþ fýrçasýna konan macun miktarý da önemlidir (58-60). Florozis riskine yol açmamak için, özellikle altý yaþ ve altýndaki çocuklarýn, mutlaka büyüklerin denetiminde ve diþ fýrçasý üzerine bezelye büyüklüðünde diþ macunu konularak diþ fýrçalamalarý tavsiye edilmektedir (55,62). Çocuklar için hazýrlanan diþ macunu tüplerinin küçük aðýzlý ve her sýkýþta ancak bir bezelye tanesi kadar diþ macunu sýkabilecek þekilde üretilmeleri de önerilmiþtir (57). Ayrýca çocuklarda, ebeveynler tarafýndan da yapýlmasý gerekli olan fýrçalama iþlemi çok uzun sürdüðü takdirde, çocuklarýn daha da fazla macun yutabilecekleri konusunda aileler uyarýlmalýdýr (63). Ýlaveten, flor içerikli ürünler çocuklarýn ulaþamayacaðý yerlerde bulundurulmalý ve mutlaka büyüklerin kontrolü altýnda kullanýlmalýdýr. Tüm bu hususlara dikkat edildiði takdirde, akut ve kronik flor toksisitesi riski en aza indirgenecektir. Bu konuda diþ hekimleri, eðitimciler, üretici firmalar ve aileler eðitilmelidir (10,64-66). Endemik florozis Doðal içme suyu ve kaynaklarýndaki flor oraný, içme suyu ile alýnmasý gereken günlük optimal dozun (1ppm:1mg/lt) üzerinde bulunan coðrafi bölgelerde (4,29,30,67,68), su flor konsantrasyonlarý arttýkça, florozisin görülme sýklýðý da artmaktadýr (23,32,69-71). Doðal içme suyu ve kaynaklarýndaki flor konsantrasyonunun yüksek olduðu bu coðrafik alanlar, endemik florozis bölgeleri olarak

4 46 Küçükeþmen, Florun insan vücudu ve diþler üzerindeki etkileri adlandýrýlmaktadýrlar. Ülkemizde özellikle Isparta ili ve çevresinin endemik florozis bölgesi olduðu, eskiden (72-75) ve günümüzde (20,28,66,76-82) yapýlan çeþitli araþtýrmalarda bildirilmektedir. Geçmiþ yýllarda Karadeniz ve Doðu Anadolu Bölgelerinde de endemik florozis alanlarýnýn bulunduðu literatürde belirtilmiþtir (26,75). Bu alanlar; Samsun-Havza ve Vezirköprü (83), Aðrý, Van, Doðu Beyazýt (84-87), Doðu Anadolu-Tendürek Daðlarý-Gökçekaynak Suyu yerleþim bölgesi (88), Kýrþehir-Çomalak Köyü (89) ve çok düþük olmakla birlikte Kýrþehir ve Gaziantep (90) þeklinde özetlenebilir. Günümüzde, araþtýrmacýlar tarafýndan, Türkiye nin tüm illerinde bulunan farklý yerleþim bölgelerinden alýnan; içme suyu, kuyu suyu, çeþme suyu, þebeke suyu, kaynak suyu vb. gibi su örnekleri üzerinde yapýlan detaylý flor analizleri sonucunda, Türkiye nin ayrýntýlý su flor haritasý çýkartýlmýþtýr. Buna göre; Adana (Yeþilbahçe), Afyon (Çalýþlar Köyü, Çobanlar-Kocaöz Köyü), Aðrý (K.Yýlan Köyü-Doðubeyazýt, Gülyüzü Köyü- Doðubeyazýt, Ortadirek Köyü-Doðubeyazýt, Taþlýçay), Ankara (M. Akif Ersoy Mah., Örencik Köyü-Gölbaþý, Kurtuluþ Mah.-Polatlý), Bitlis (Ahlat Sarýkum Köyü), Denizli (Honaz Kocabaþ Kasabasý, Çardak Gemiþ Kasabasý, Irlýganlý Kasabasý, Buldan-Baþtatlý ve Müftü, Buldan Efe soda suyu, Buldan Derbent, Buldan Oðuz Köyü, Sarayköy-Hasköy), Gaziantep (Kelekli Köyü, Hözümoðlu), Isparta (Gölcük Göl suyu), Ýzmir (Çiçekli Köyü, Kozaðaç-aþaðý kaynak suyu), Kýrþehir (Merkez Karaboðaz Köyü, Merkez Kuruagil Köyü, Akpýnar Elderek Ortaoba Köyü, Mucur-Avcý Köyü, Mucur-Karacalý Köyü), Konya (Kulu/Zincirkuyu, Karapýnar Merkez), Kütahya (Yoncalý Köyü, Merkez Ilýca), Manisa (Karakurt Kasabasý), Nevþehir (Hacýlar Köyü, Kozaklý Merkez), Niðde (Altay Köyü, Köþkönü Köyü), Tekirdað (K. Kepenekli Köyü-Muratlý), Van (Çaldýran), Yozgat (Y.Doðan Mah./N.Demir ve Çekerek Çeþmeleri), Kýrýkkale (Bahþýlý Ýlçesi, Ahýlý Kasabasý, Güzelyurt Kasabasý, Çerikli Kasabasý, Çullu Kasabasý), Iðdýr (Vali Konaðý Yolu, Köprübaþý Köyü) gibi yerleþim merkezlerinden alýnan çeþitli sulardaki flor düzeyleri, günlük optimal flor dozu olan 1 ppm(1mg/lt) in üzerinde bulunmuþtur (91). Ýnsan vücudunda flor metabolizmasý Florun % ý, pasif düfizyonla GÝS den emilir. Flor bileþiðinin çeþidine, dozuna, çözünebilirliðine ve GÝS in muhteviyatýna baðlý olarak emilen flor miktarý deðiþir. Vücuttan, idrar, feçes ve terleme yolu ile atýlan flor, kan serum/plazma, tükrük ve anne sütünde çok düþük miktarda, idrarda ise daha yüksek miktarlarda bulunur. Florun idrarla atýlým miktarý, içme suyu flor konsantrasyonu <2 ppm iken 0.1 mg/saat olarak belirlenmiþtir (1,10,35,92). Beslenme tarzý, bedensel aktivite, rakým gibi faktörler, idrar ph ýný etkileyerek flor metabolizmasýný deðiþtirebilmekte, idrarý asidik yapan etkenler vücutta flor tutulumunu arttýrýrken, bazik yapan etkenler flor atýlýmýný hýzlandýrmaktadýr (10,92,93). Hamilelikte flor metabolizmasý Hamilelikte alýnan florun fazlasý, böbreklerden itrah edilir (94,95). Adeta bir bariyer oluþturan plasenta, florun ve diðer eser elementlerin fetusa geçiþini engeller. Bu yüzden, anne kanýnda bulunan flor miktarýnda ani bir artýþ söz konusu olduðunda, fetusun kanýndaki flor düzeyinin sadece %25 oranýnda artýðý düþünülmektedir. Bununla birlikte pre-natal dönemde anneye verilen florun, geliþmekte olan fetusun süt diþleri üzerinde çürük önleyici bir etki saðlayýp saðlamadýðýna dair kesin bilimsel veriler bulunmadýðýndan dolayý, bu dönemde anneye flor uygulanmasý önerilmemektedir (2). Florun vücudun yumuþak ve sert dokularýnda ve diþlerde tutulmasý Yumuþak dokularda önemsiz miktarlarda bulunan florun asýl tutulumu, kalsiyuma olan yüksek afinitesi sebebiyle kemik ve diþlerde olur ve %95 inden fazlasý, iskelet sistemi tarafýndan tutulur (1,10). Yaþa, alýnan flor miktarýna, kemiklerin tipine ve yer aldýðý bölgelere göre, flor konsantrasyonlarý deðiþmektedir. Bireyin yaþý ne kadar küçük ve kemik yapýmý ne kadar aktifse, flor tutulumu o kadar fazla olur. Flor konsantrasyonlarý, uzun kemiklerin periosteal bölgelerinde ve kompakt kemiklere nazaran süngerimsi kemiklerde, çok daha yüksektir (2,10,96,97). Kemiklerde tutulan flor, remodelasyonla devamlý dolaþýma salýnýr, diþlerde ise böyle bir durum söz konusu deðildir (98). Flor diþ dokularý tarafýndan, organik faz yani mine kristallerinin geliþimi ve sürme öncesi maturasyon fazý yani erken mineralizasyon dönemi boyunca komþu doku likidleri sayesinde sistemik yoldan tutulur. Minede sürme sonrasý maturasyon fazý yani geç mineralizasyon dönemi ve bunu takip eden yaþlanma süreci boyunca ise, tükürük, diþ plaðý, dental uygulamalar, yiyecek-içecekler vb. aracýlýðýyla topikal yolla flor tutulumu gerçekleþir (2). Florun toksisitesi Optimal dozlarda uzun süreli flor alýmý, vücutta sistemik herhangi bir zarara yol açmazken, tek seferde ve yüksek dozda flor alýmý ile Akut Flor Toksisitesi ve optimal dozdan biraz daha yüksek fakat uzun süre boyunca flor alýnmasý ile de, Kronik Flor Toksisitesi tablolarý ortaya çýkmaktadýr (35).

5 Küçükeþmen, Florun insan vücudu ve diþler üzerindeki etkileri 47 Akut flor toksisitesi Sodyumflorür veya Sodyumsilikaflorür tuzlarýnýn aþýrý miktarda alýnmasý ile ortaya çýkar. Nadir rastlanan ve karýn aðrýsý, kusma, diyare, hipersalivasyon, hipokalsemi, pupiller dilatasyon, kas spazmlarý ve konvülsiyonlarla karakterizedir olan aðýr bir tablodur. Solunum felci, ventriküler fibrilasyon ve kardiyak areste yol açarak, genellikle ölüme sebebiyet verir. Ca, Mg veya Al tuzlarýnýn uygulanmasý haricinde spesifik bir tedavisi yoktur (99,100). (Tablo 2)(3). Tablo 2: Akut flor toksisitesine yol açtýðý bildirilen çeþitli flor dozlarý (3). Akut flor toksisitesi dozlarý Gastrointestinal semptomlar oluþturan doz Acil tedavi gerektiren doz (Probably toxic dose: PTD) Mutlak letal doz (Certainly lethal dose: CLD)- Çocuklar için Mutlak letal doz (Certainly lethal dose: CLD)- Yetiþkinler için Flor konsantrasyonlarý 3-5 mg/kg 5 mg/kg 16 mg/kg mg/kg Kronik flor toksisitesi Florun optimum günlük dozun üzerinde, deðiþik dozlarda uzun süre alýnmasý ile ortaya çýkar. Florun esas kronik toksik etkileri; Dental Florozis ve Ýskeletsel Florozis þeklinde meydana gelir (101).(Tablo 3)(2,3). Tablo 3: Kronik flor toksisitesine yol açtýðý bildirilen çeþitli flor dozlarý (2,3). Flor konsantrasyonu Taþýyýcý madde Sistemik etkiler 2 ppm ve üzeri Su Dental florozis 5 ppm Su Kemiðin kimyasal bileþiminde deðiþiklikler 8 ppm Su % 10 Osteosklerozis mg/gün ve üzeri Su, hava Ýskeletsel deformasyon (10-20 yýl) (Crippling florozis) 50 ppm Yiyecekler, su Tiroid bozukluklarý 100 ppm Yiyecekler, su Büyüme geriliði 125 ppm ve üzeri Yiyecekler, su Böbrek bozukluklarý Dental Florozis Florun, bebeklik ve çocukluk çaðlarýnda, geliþen diþlerin yapýsýna aþýrý miktarda katýlmasýyla ortaya çýkan mine hipoplazileridir. Mine formasyonunun özellikle geç-sekresyon ve kýsmen erken maturasyon aþamalarýnda meydana gelir. Ancak çok az da olsa erken-sekresyon döneminde de diþler etkilenebilir (36). Alýnan flor miktarýna ve diþlerin geliþim dönemlerine göre florozisin þiddeti deðiþir (35,99, ). Muhtemelen ilk olarak 1888 de Kühns tarafýndan bildirilen dental florozis (14,105) içme sularýnda bulunan flor düzeylerinin fark edilmesi ile tanýmlanmýþtýr (15). Sistemik ve topikal flor uygulamalarý, diyetle flor alýmý, sosyo-ekonomik yapý vs. dental florozisi etkileyen diðer faktörlerdir (23). Kronik böbrek yetmezliðinde ve diyaliz hastalarýnda, florun vücutta tutulumu ve florozis riski artmaktadýr. Coðrafi alan, rakým ve iklim gibi þartlar da florozisi etkilemekte, sýcak bölgelerde ve deniz kýyýsýnda yaþayan kiþilerde dental florozis daha sýk gözlenmektedir (3,94,106). Kemik geliþimi sýrasýnda alýnarak aþýrý miktarlarda kemiklerin yapýsýna katýlan ve zaman içinde tekrar dolaþýma salýnan flor da, dental florozisi arttýrabilmektedir (106). Son yýllarda, florun topikal ve sistemik yaygýn kullanýmýna baðlý olarak da hafif derecelerdeki florozis olgularýnda artýþ olduðu bildirilmektedir (23,25-28). Florun, mine geliþimine olumlu ve olumsuz etkileri Flor optimal dozda alýndýðýnda, mine geliþimini olumlu etkiler. Sürme öncesi dönemde sistemik yollarla, sürmeyi takiben ve yaþlanma süreci boyunca topikal yollarla mine yapýsýna katýlan flor, minenin mineralizasyonu sýrasýnda, hidroksiapatit kristallerindeki hidroksil iyonlarýyla yer deðiþtirerek floroapatit kristallerini oluþturur. Böylece çözünürlüðü azalan minenin kristal yapýsý güçlenir ve yüzey mine tabakasý asitlere karþý daha dirençli hale gelir (2,22,107). Bununla birlikte, flor optimal dozun üzerinde alýndýðý takdirde, minenin geliþimi üzerine olumsuz etki gösterir. Optimum dozda, ameloblastlardan salgýlanan mine proteinlerinin sekresyonunu, Ca ve fosfatýn organik matrikse tutunmasýný ve okta kalsiyum fosfatlarýn hidroksiapatite dönüþümünü hýzlandýrýrken, optimal dozun üzerine çýktýðý durumlarda; hem ameloblastlardan mine proteinlerinin sekresyonu yavaþlar, hem de erken mineralizasyon aþamasýnda salgýlanan mine proteinlerinin ortamdan uzaklaþtýrýlmasýnda gecikme görülür ve amelogeninlerin uzaklaþtýrýlmasýndaki bu gecikme minenin kristal geliþimini geciktirir. Sonuçta mineralizasyonu henüz tamamlanmýþ olan bu diþler aðýz ortamýna sürdüklerinde organik içerikleri fazla olduðu için kolay renkleþme gösterirler. Dental florozisin þiddeti arttýkça, yüzey ve yüzey altý mine tabakalarýndaki flor seviyelerinin yükseldiði, minedeki protein miktarýnýn normalden fazla olduðu ve çok miktarda olgunlaþmamýþ matriks proteini içerdiði gözlenmektedir. Optimum dozun üzerindeki flor alýmý sekresyon fazý sýrasýnda kesilirse, minedeki olumsuz deðiþiklikler geri dönüþümlü olabilmektedir, ancak

6 48 Küçükeþmen, Florun insan vücudu ve diþler üzerindeki etkileri mineralizasyon süreci boyunca meydana gelen olumsuz deðiþiklikler geri dönüþümlü deðildir (2,3,94,106,108). Bunun yaný sýra hafif ve orta dereceli florozis olgularýnda sadece mine etkilenmekteyken, ileri derecede florozis olgularýnda dentin de etkilenebilmektedir. Dentinde, histolojik olarak Von Ebner çizgilerinde geniþlemeler ve özellikle dentinin pulpal kýsýmlarýnda deðiþiklikler gözlenir (2). Dental florozisin sýnýflandýrýlmasý Dental florozisinin sýnýflandýrýlmasý için çeþitli indeksler geliþtirilmiþtir. Bu indeksler; Dean Ýndeksi (DI) (15), Modifiye Dean Ýndeksi (MDI) (110), Dean in Toplum Florozis Ýndeksi (CFI) (110), Diþ Yüzeyi Florozis Ýndeksi (TSIF) (14), Thylstrup- Fejerskov Ýndeksi (TFI) (109) þeklinde özetlenebilir (66). Florozisli diþlerdeki patolojik doku deðiþikliklerini ve klinik görüntüleri eþleþtiren ilk klinik sýnýflandýrma; Thylstrup-Fejerskov Ýndeksi (TFI) dir (109) ve günümüzde sýkça kullanýlmaktadýr (20,27,28, ) (Tablo 4)(3), (Þekil 1-5)(66). Florozisin klinik tanýsý için, diþ yüzeyindeki plak kaldýrýlarak diþ iyice kurutulur (14). En hafif bulgu, mine yüzeyindeki çizgisel opasitelerin simetrik olarak, en az 6-8 diþte izlenmesidir. Florozisli diþlerde gözlenen koyu kahverengi renklenmeler (Þekil 3)(66), sürme sonrasý etkenlerle oluþtuðu için, florozis sýnýflandýrýlmasýnda kullanýlmaz (2,117). Tablo 4: Dental florozisin, Thylstrup-Fejerskov Ýndeksi (TFI) ne göre sýnýflandýrýlmasý (3) Þekil 1 Þekil 2 TF indeks 0 : TF indeks 1 : TF indeks 2 : TF indeks 3 : TF Ýndeks 4 : TF Ýndeks 5 : TF Ýndeks 6 : TF Ýndeks 7 : TF Ýndeks 8 : TF Ýndeks 9 : Kurutulduktan sonra parlak, þeffaf, normal mine görünümü vardýr. Diþ yüzeyi boyunca devam eden ince beyaz opak çizgiler mevcuttur. Opak çizgiler belirgindir. Kesici kenar ve tüberküllerde karlý tepe görüntüsü vardýr. Opak bulut formunda sahalarýn, diþ yüzeyinin pek çok kýsmýna yayýldýklarý gözlenir. Tüm diþ yüzeyi belirgin bir opasite gösterir. Tüm yüzey opaktýr, minenin lokal kaybýna baðlý 2mm'den küçük çukurcuklar vardýr. Çukurcuklarýn, yüksekliði 2 mm' den az olan bantlar þeklinde birleþtikleri görülür. En dýþtaki minenin kaybý mevcuttur ve yüzeyin yarýya yakýný etkilenmiþtir. Minenin kaybý yüzeyin yarýdan fazlasýný içermektedir. Kalan saðlam mine opaktýr. Dýþtaki minenin büyük oranda kayýptýr, diþin anatomik þekli deðiþmiþtir. Kalan diþ koyu kahverengi renkleþmeler gösterir. Þekil 3

7 Küçükeþmen, Florun insan vücudu ve diþler üzerindeki etkileri 49 Þekil 4 Þekil 5 Þekil 1-5: Florozisli diþlerde beyaz opak çizgiler, bulutumsu sahalar (TFI 1-2) (Þekil 1) / premolarlarýn tüberküllerinde karlý tepe görüntüsü (TFI 1-2), kanin ve premolarlarda servikal opak bölgeler (TFI 3), lateral ve santrallerde tamamýna yakýn opak fasiyal mine (TFI 4) (Þekil 2) / Florozisli diþlerde kahverengi renklenmeler (Þekil 3) / zýmbayla delinmiþ mine görüntüsü (TFI 5,6) (Þekil 4,5). * Þekiller, 1. yazarýn, florozisli daimi insan diþleri üzerinde in-vitro olarak hazýrladýðý doktora tezinin giriþ kýsmýndan alýnmýþtýr (s:19-20) (66). Süt diþlerinde florozis Süt diþlerinde florozis görülme sýklýðý, daimi diþlere göre oldukça düþüktür. Ancak doðal kaynaklarýnda çok yüksek oranda flor bulunan bölgelerde süt diþi florozisi gözlenebilir. Hamilelikte, florun fazlasý böbrek yoluyla itrah edilmekte (94,95), bariyer oluþturan plasenta da, flor ve diðer eser elementlerin fetusa geçiþini önlemektedir (2). Sonuçta büyük kýsmý pre-natal dönemde oluþan süt kesici diþler flor alýmýndan fazla etkilenmezler. Süt azý diþlerinin ise çok az kýsmý pre-natal olarak meydana gelmektedir. Dolayýsýyla süt azý diþler (en çok da 2. süt azýlar), daha çok post-natal dönemde florozisten etkilenirler ve genellikle ancak bukkal yüzeylerinde florozis tablosu izlenir (95,118). Bununla birlikte süt diþi florozisinin klinik olarak tespiti güç ve þiddeti azdýr. Bununla birlikte, süt diþi florozisinin, daimi diþlerde florozis olasýlýðýna iþaret ettiði unutulmamalýdýr (94,95,119). Florozisli Diþlerin Tedavisi Günümüzde, dental florozis estetik bir problem oluþturmaktadýr (20,27,120). Hastalarda florozis düzeyi TFI 0 dan TFI 3 e yaklaþtýkça hastalarýn ve ailelerin hoþnutsuzluðu artmakta (18,121,122), TFI 3 den yukarý çýktýkça ise, hastalarda belirgin estetik kaygýlar oluþturarak olgunun tedavisi gerekmektedir (123). Dental florozis olgularý; aðartma (bleaching) yöntemleri ile tedavi edilebilmektedir (82,124,125). Ayrýca, kompozit veya porselen laminate restorasyonlarýn uygulanmasý ile de estetik görünüm düzeltilebilmektedir (113). Bunun yaný sýra florozisli ön ve arka diþlerde; çürük, travma veya ileri derecede florozis sebebiyle aþýrý madde kayýplarý ve buna baðlý vertikal boyut kaybý ve çiðneme güçlüðü gibi durumlar da söz konusu ise, kompozit veneer rezin restorasyonlar veya akrilik ya da porselen protetik kuronlar uygulanarak, gerekli estetik ve fonksiyonel tedavi saðlanabilir (124). Sonuç Florun sistemik ve topikal olarak, diþlerdeki çürük önleyici etkisi kanýtlanmýþtýr. Ancak son yýllarda, flor içerikli çeþitli ürünlerin daha çok kullanýmýna baðlý olarak dental florozis sýklýðýnda artýþ söz konusudur. Dental florozis, hafiften þiddetliye doðru arttýkça, diþlerde estetik bozukluklara ve madde kayýplarýna yol açmakta ve aðartma tedavisi ya da restoratif veya protetik tedavi gerektirebilmektedir. Sonuç olarak unutulmamasý gereken nokta; dental florozis oluþumuna, sürme öncesi dönemde optimal dozun üzerinde alýnan florun yol açtýðý, sürme sonrasý dönemlerde ise florun dental florozis oluþumunda etkili olmadýðýdýr. Bu sebeple, özellikle geliþmekte olan minenin fazla flor alýmýndan etkileneceði erken çocukluk döneminde yapýlan tüm dental ve sistemik uygulamalarda son derece dikkatli olunmalýdýr. Bilgilendirme: Bu derleme, 1. yazarýn 2004 yýlýnda A.Ü Diþ Hek. Fak. Pedodonti ABD'da, florozisli daimi insan diþleri üzerinde in-vitro olarak hazýrlayýp sunduðu doktora tezinin giriþ kýsmýndan özetlenerek hazýrlanmýþtýr

8 50 Küçükeþmen, Florun insan vücudu ve diþler üzerindeki etkileri Kaynaklar 1- Venkateswarlu P. Evaluation of analytical methods for fluorine in biological and related materials. J Dent Res (Spec Iss) 1990; 69: Nizel AE. Nutrition in Preventive Dentistry: Science and Practice. Chapter 13: Fluoride metabolism, safety and role in caries. Philadelphia, London, Toronto, W.B. Saunders Company 1972: Ekstrand J, Fejerskov O, Silverstone LM. Fluoride in Dentistry. 1st ed. Copenhagen, Munksgaard. 1988: 13-25, , Horowitz HS. The water fluoridation and other systemic fluorides. J Dent Res 1990;69: Kunzel W. Systemic use of fluoride-other methods: Salt, sugar, milk, etc. Caries Res 1993; 27: Levy SM, Maurice TJ, Jakobsen JR. Feeding patterns, water sources and fluoride exposures of infants and 1-year olds. JADA 1993;124: Mc Donald RE, Avery DR. Dentistry for the child and adolescent. 7th ed. Mosby Inc. 1999: Bryant BS, Retief DH, Bradley EL, Denys FR. The effect of topical fluoride treatment on enamel fluoride uptake and the tensile bond strength of an orthodontic bonding resin. Am J Orthod 1985;87(4): Hallgren A, Oliveby A, Twetman S. Salivary fluoride concentrations in children with glass ionomer cemented orthodontic appliances. Caries Res 1990;24: Whitford GM, Ekstrand J. Summary of Session I: Metabolism of fluoride. J Dent Res 1990; 69;2(3): Croll TP. Light-hardened glass-ionomer-resin cement restoration adjacent to a bonded orthodontic bracket: A case report. Quintessence Int 1994;25(1): O Mullane DM. The future of water fluoridation. J Dent Res 1990;69: Möller IJ. Fluorides and dental fluorosis. Int Dent J 1982; 32: Horowitz HS. Indexes for measuring dental fluorosis. J Public Health Dent 1986;46: Dean HT. Classification of mottled enamel diagnosis In: Horowitz HS. Indexes for measuring dental fluorosis. J Public Health Dent 1986;46: Pendrys DG, Stamm JW. Relationship of total fluoride intake to beneficial effects and enamel fluorosis. J Dent Res 1990;69 (Spec Iss): Burt BA. The changing patterns of systemic fluoride intake. J Dent Res 1992;71: Riordan PJ. Specialist clinicians perceptions of dental fluorosis. J Dent Child Spec Iss; 1993; July- October: Thylstrup A, Fejerskov O. Clinical appearance of dental fluorosis in permanent teeth in relation to histologic changes. Community Dent Oral Epidemiol 1978;6: Aras Þ, Küçükeþmen Ç, Küçükeþmen HC. Influences of dental fluorosis and deproteinisation treatment on shear bond strengths of composite restorations in permanent molar teeth. Abstract no. P38. Fluoride 2007; 40(4): Mc Clure FJ. Water Fluoridation. The Search and the Victory. National Institute of Dental Research Bethesda, Maryland. Library of Congress Catalog Number: ; Groeneveld A, Van Eck AAMJ, Backer Dirks O. Fluoride in caries prevention: Is the pre-or posteruptive? J Dent Res 1990;69: Grobler SR, Von Wyk CW, Kotze D. Relationship between enamel fluoride levels, degree of fluorosis and caries experience in communities with a nearly optimal and a high fluoride level in the drinking water. Caries Res 1986;20: Whitford GM, Allmann DW, Shaned AR. Topical fluorides: effects on physiologic and biochemical process. J Dent Res; 1987;66(5): Szpunar SM, Burt BA. Dental caries fluorosis and fluoride exposure among Michigan schoolchildren. J Dent Res 1988;67: Þaroðlu I, Aras Þ. Florozis. A.Ü. Diþ Hek. Fak. Derg 2001;28(2): Küçükeþmen Ç, Sönmez H, Üþümez A, Küçükeþmen HC. Effects of dental fluorosis on microleakage from Class-V ormocer restorations in permanent molar teeth. Fluoride, 2007;40(2): Ê 28-Kýrzýoðlu Z, Küçükeþmen Ç, Altun AC, Erdoðan Y. Evaluation of caries incidence and severity of age- 6 teeth in children between 7 and 10 years-old with dental fluororsis and non-fluorosis. Abstract no: P37. Fluoride 2007; 40(4): Dean HT. Chronic dental fluorosis In: Grobler SR, Von Wyk CW, Kotze D. Relationship between enamel fluoride levels, degree of fluorosis and caries experience in communities with a nearly optimal and a high fluoride level in the drinking water. Caries Res 1986; 20: Heifetz SB, Horowitz HS. The amounts of fluoride in current fluoride therapies: Safety considerations for children. J Dent Child 1984;51: Heler KE, Eklund SA, Burt BA. Dental caries and dental fluorosis at varying water fluoride concentrations. J Public Health Dent 1997;57(3): Angelillo I, Torrel, Nobile CGA, Villari P. Caries and fluorosis prevalence in communities with different concentrations of fluoride in the water. Caries Res 1999;33: Dean HT. Fluorine in the control of dental caries In: Pendrys DG, Stamm JW. Relationship of total fluoride intake to beneficial effects and enamel fluorosis. J Dent Res 1990;69 (Spec Iss): Backer Dirks O, Kunzel W, Carlos JP. Caries

9 Küçükeþmen, Florun insan vücudu ve diþler üzerindeki etkileri 51 preventive water fluoridation. Caries Res 1978;12 ( Suppl. 1): Mellberg JR, Ripa LW, Leske GS. Fluoride in Preventive Dentistry-theory and Clinical Applications. Chicago, Berlin, Rio de Janeiro and Tokyo. Quintessence Publishing Co. Inc.1983: Larsen MJ, Richards A, Fejerskov O. Development of dental fluorosis according to age at start of fluoride administration. Caries Res 1985;19: Toumba KJ, Levy S, Curzon MEJ. The fluoride content of bottled drinking waters. Br Dent J 1994;176: Guha-Chowdhury N, Drummond BK, Smillie AC. Total fluoride intake in children aged 3 to 4 years-a longitudinal study. J Dent Res 1996;75(7): Riordan PJ. Fluoride supplements in caries prevention. A literature review and proposal for a new dosage Schedule. J Public Health Dent. 1993;53(3): Mathewson RJ. Fundamentals of Dentistry for Children. Chapter:7. Clinical applications of Fluorides. 1982: Ölmez S, Altay N. Çocuklarda uygulanacak koruyucu diþ hekimliði yöntemleri. TDBD 1998;44: Ripa LW. Topical fluorides: A discussion of risks and benefits. J Dent Res 1987;66(5): Carlos JP. Topical fluorides: Optimizing safety and efficacy-introduction. J Dent Res 1987;66(5): Lecompte EJ. Clinical application of topical fluoride products-risks, benefits and recommendations. J Dent Res 1987;66(5): Page DJ. A study of the effect of fluoride delivered from solution and dentifrices on enamel demineralization. Caries Res 1991;25: Peterson LG. Fluoride mouthrinses and fluoride varnishes. Caries Res 1992;27: Strijp AJP, Buijs MJ, Ten Cate JM. In situ fluoride retention in enamel and dentine after the use of an amine fluoride dentifrice and amine fluoride/sodium fluoride mouthrinse. Caries Res 1999;33: Mellberg JR. Evaluation of topical fluoride preparations. J Dent Res 1990;69: Us Z, Ören C, Ulusu T, Orbey T. In vitro evaluation of fluoride uptake with application of APF to interproximal enamel of primary teeth using dental floss. J Dent Child 1995;8: Stookey GK, De Paola PF, Featherstone JDB, Fejerskov O, Möller IJ, Rotberg S, Stephen KW, Wefel JS. A critical review of the relative anticaries efficacy of sodium fluoride and sodium monoflorophospate dentrifices. Caries Res 1993;27: Ekstrand J. Pharmacokinetic aspects of topical fluorides. J Dent Res 1987;66(5): Menteþ AR. Floridli diþ macunlarýnýn bugünkü durumunun deðerlendirilmesi. Diþ Hekimliðinde Klinik 1993;6(3): Osuji OO, Leake JL, Chipman ML, Nikiforuk G, Locker D, Levine N. Risk factors for dental fluorosis in a fluoridated community. J Dent Res 1988;67: Bottenberg P, Declerck D, Ghidey W, Bogaerts K, Vanobbergen J, Martens L. Prevalence and determinants of enamel fluorosis in Flemish school children. Caries Res 2004;38(1): Bentley EM, Ellwood RP, Davies RM. Fluoride ingestion from toothpaste by young children. Br Dent J 1999;186(9): Ripa LW. Need for prior tooth cleaning when performing a proffesional topical fluoride application: review and recommendations for change. JADA 1984;109: Warren JJ, Levy SM. A review of fluoride dentifrice related to dental fluorosis. Pediatr Dent 1999;21(4): Pendrys DG. Risk of enamel fluorosis in nonfluoridated and optimally fluoridated. Populations: considerations for the dental professional. JADA 2000;131: Mascarenhas AK. Risk factors for dental fluorosis: A review of the recent literature. Pediatr Dent 2000;22 (4): Tabari ED, Ellwood R, Rugg-Gunn AJ, Evans DJ, Davies RM. Dental fluorosis in permanent incisor teeth in relation to water fluoridation, social deprivation and toothpaste use in infancy. Br Dent J 2000;189(4): Villena SR. An investigation of the transverse technique of dentifrice application to reduce the amount of fluoride dentifrice for young children. Pediatr Dent 2000;22 (4): Newbrun E. Topical fluoride therapy: Discussion of some aspects of toxicology, safety and efficacy. J Dent Res 1987;66(5): Levy SM, Mc Grady JA, Bhuridej P, Warren JJ, Heilman JR, Wefel JS. Factors affecting dentifrice use and ingestion among a sample of US preschoolers. Pediatr Dent 2000;22(5): Ulusu F. Çocuk diþ hekimliðinde flor. TDBD 1994;24: Tulga F. Fluorid uygulamalarý. Türk Ortodonti Dergisi 1998;11(1): Küçükeþmen Ç, Sönmez H. Florozisli daimi insan diþlerinde, iki farklý baðlanma sisteminin, mineye baðlanma üzerine olan etkilerinin, in vitro olarak incelenmesi.êa:ü Diþ Hekimliði Fakültesi, Pedodonti ABD, Doktora Tezi 2007:7 67- Dean HT, Jay P, Arnold FA, Elvove E. Domestic water and dental care II In: Grobler Sr, Von Wyk CW, Kotze D. Relationship between enamel fluoride levels, degree of fluorosis and caries experience in communities with a nearly optimal and a high fluoride

10 52 Küçükeþmen, Florun insan vücudu ve diþler üzerindeki etkileri level in the drinking water. Caries Res 1986;20: Dean HT, Arnold FA, Elvove E. Domestic water and dental caries In: Grobler SR, Von Wyk CW, Kotze D. Relationship between enamel fluoride levels, degree of fluorosis and caries experience in communities with a nearly optimal and a high fluoride level in the drinking water. Caries Res 1986;20: Driscoll WS, Horowitz HS, Meyers RJ, Heifetz, Kingman A, Zimmerman ER. Prevalence of dental caries and dental fluorosis in areas with optimal and aboveoptimal water fluoride concentrations. JADA 1983;107: Irigojen ME, Molina N, Luengos. Prevalence and severity of dental fluorosis in a Mexican community with above-optimal fluoride concentration in drinking water. Community Dent Oral Epidemiol. 1995;23: Jackson RD, Kelly SA, Kotz BP, Hull JR, Stookey GK. Dental fluorosis and caries prevalence in children residing in communities with different levels of fluoride in the water. J Public Health Dent 1995;55(2): Ata P. Isparta da endemik floroz ve diþ çürüðü In: Akyüz, S. Dünden bugüne fluor. Ýstanbul. 1997: Velicangil S, Demirhindi O. Isparta da endemik fluorosis ve bu mevzu ile alakalý bazý problemler üzerinde araþtýrmalar In: Akyüz, S. Dünden bugüne fluor. Ýstanbul. 1997: Usmen E. Isparta il, ilçe ve köylerinde diþ fluorosisi In: Akyüz, S. Dünden bugüne fluor. Ýstanbul. 1997: Akyüz, S. Dünden bugüne fluor. Ýstanbul. 1997: Küçükeþmen Ç, Sönmez H. Microleakage of Class- V composite restorations with different bonding systems on fluorosed teeth. Eur J Dent 2008;2: Kýrzýoðlu Z, Saðlam AMS, Þimþek S. Occlusal disharmonies of primary dentition in a high and a low fluoride area of Turkey. Fluoride 2005; 38(1): Kýrzýoðlu Z, Özay Ertürk MS, Karayýlmaz H. Evaluation of dental caries and nursing caries prevalence in pre-school children living in a high fluoride area of Turkey. Fluoride 2004; 37(4): Kýrzýoðlu Z, Özay Ertürk MS, Karayýlmaz H, Orhan H. Effects of dental fluorosis and salivary contamination on microleakage of four different restorative materials in primary molars. Fluoride 2006; 39: Bozkurt FY, Gürsel M, Özdemir E, Fentoðlu Ö, Kýran M, Güngör Ý. Florozisin periodontal dokulara etkisinin klinik olarak incelenmesi. A.Ü Diþ Hek Fak Derg 2000; 27(2): Bozkurt FY, Kýran M. Yetiþtirme yurdunda kalan yaþ grubu bireylerde aðýz saðlýðý bulgularý. C.Ü Diþ Hek Fak Derg 2005; 8(1): Keçeci AD. Florozlu diþlerde tedavi alternatifleri: Office-Bleaching + Home Bleaching Göldent Isparta Burdur Diþ hekimleri Odasý Derg. 2000; 2: Eser S. Kuzey Anadolu öðrencilerinde diþ çürüðü prevalans ve etyolojisi In: Akyüz, S. Dünden bugüne fluor. Ýstanbul. 1997: Baydaþ S. Doðu Beyazýt köylerinde florosis In: Akyüz, S. Dünden bugüne fluor. Ýstanbul. 1997: Gülhan A, Mermutlu B. Relations entre la fluorose endemique et la frequence de la carie In: Akyüz, S. Dünden bugüne fluor. Ýstanbul. 1997: Mermutlu S, Mermutlu M. Endemic fluorosis in eastern Turkey In: Akyüz, S. Dünden bugüne fluor. Ýstanbul. 1997: Mermutlu B. Endemik floroz bölgesinde diþ taþlarýnýn kimyasal analizi In: Þaroðlu I, Aras Þ. Florozis. A. Ü. Diþ Hek. Fak. Derg. 2001; 28(2): Tanyeri K. (1975). Doðu Anadolu Bölgesi nde endemik fluorosis. In: Akyüz, S. (1997). Dünden bugüne fluor. Ýstanbul; Çolak S. (1990). Kýrþehir ili-çomalak Köyü nde diþ fluorosisi ve çürük sýklýðý. In: Akyüz, S. Dünden bugüne fluor. Ýstanbul; Saydam G, Oktay I, Moller I. (1990). Türkiye de aðýz diþ saðlýðý durum analizi. In: Akyüz, S. Dünden bugüne fluor. Ýstanbul; Ulusu T, Ölmez S, Köse MR, Üstündað M, Haznedaroðlu D, Aycan E. Türkiye nin su fluor haritasý. T.C Saðlýk Bakanlýðý, Ana Çocuk Saðlýðý ve Aile Planlamasý Genel Müdürlüðü, 2003, s WHO Technical Report Series. Fluorides and oral health. Geneva, 1994: Angmar-Mansson B, Whitford GM. Environmental and physiological factors affecting dental fluorosis. J Dent Res 1990;69: Robinson C, Kirkham J. The effect of fluoride on the developing mineralized tissues. J Dent Res 1990;69(Spec Iss): Warren JJ, Konnelis MJ, Levy SM. Fluorosis of the primary dentition; what does it mean for permanent teeth. JADA 1999;130: Jenkins GN. The physiology and biochemistry of the mouth. Philadelphia: W.B. Saunders Co.1978: Buischi Y, Burt BA, Ghandour I, Murray JJ, Mwaniki DL, O Mullane D, Phantumvanit P, Wei SH. Fluorides and oral health. Report of a WHO expert committee on oral health status and fluoride use./review. WHO, World Health Organisation, Geneva. WHO, Technical Report Series 1994: Fejerskov O, Larsen MJ, Richards A, Baelum V. Dental tissue effects of fluoride. Adv Dent Res 1994;8: Whitford GM. The physiological and toxicological characteristics of fluoride. J Dent Res 1990;69: Whitford GM. Acute and chronic fluoride toxicity.

11 Küçükeþmen, Florun insan vücudu ve diþler üzerindeki etkileri 53 J Dent Res 1992;71: Niþli N. Florür metabolizmasý ve florürün enzim sistemlerine etkisi. E.Ü. Diþ Hek. Fak. Derg 1989;10(2): Angmar-Mansson B, Whitford GM. Plasma fluoride levels and enamel fluorosis in the rat. Caries Res 1982;16: Angmar-Mansson B, Whitford GM. Enamel fluorosis related to plasma F levels in the rat. Caries Res 1984;18: Angmar-Mansson B, Whitford GM. Single fluoride doses and enamel fluorosis in the rat. Caries Res 1985;19: Kühns C. Monatsschr. Zahnheilkd In: Horowitz HS. Indexes for measuring dental fluorosis. J Public Health Dent 1986;46: Den Besten PK, Thariani H. Biological mechanisms of fluorosis and level and timing of systemic exposure to fluoride with respect to fluorosis. J Dent Res 1992;71(5): White DJ, Nancollas GH Physical and chemical considerations of the role of firmly and loosely bound fluoride in caries prevention. J Dent Res 1990;69: Gedalia I, Shapira L. Effect of prenatal and postnatal fluoride on the human decidiuous dentition. A literature review. Adv Dent Res 1989;3(2): Thylstrup A, Fejerskov O. Clinical appearance of dental fluorosis in permanent teeth in relation to histologic changes. Commun Dent Oral Epidemiol 1978;6: Dean HT. The investigation of physiological effects by the epidemiological method In:Horowitz HS. Indexes for measuring dental fluorosis. J Public Health Dent 1986;46: Al-Sugair MH, Akpata ES. Effect of fluorosis on etching of human enamel. J Oral Rehabil 1999;26: Awliya WY, Akpata ES. Effect of fluorosis on shear bond strength of glass ionomer-based restorative materials to dentin. J Prosthet Dent 1999;8: Ateyah N, Akpata E. Factors affecting shear bond strength of composite resin to fluorosed human enamel. Oper Dent 2000;25: Ermis BR, Gokay N. Effect of fluorosis on dentine shear bond strength of a self-etching bonding system. J Oral Rehabil 2003;30: Weerasinghe DS, Nikaido T, Wettasinghe KA, Abayakoon JB, Tagami J. Micro-shear bond strength and morphological analysis of a self-etching primer adhesive system to fluorosed enamel. J Dent 2005;33: Ermis RB, De Munck J, Cardoso MV, Coutinho E, Van Landuyt KL, Poitevin A, Lambrecths P, Van Meerbeek B. Bonding to ground versus enamel in fluorosed teeth. Dent Mater 2007; 8:Epub ahead of print. PMID: Fejerskov O, Manji F, Baelum V. The nature and mechanisms of dental fluorosis in man. J Dent Res 1990;69(Spec Iss): Leverett DH, Adoir SM, Vaughon BW, Proskin HM, Moss ME. Randomized clinical trial of the effect of prenatal fluorid supplements in preventing dental caries. Caries Res 1997;31: Mann J, Mahmoud W, Ernest M, Sgan-Cohen H, Shoshen N, Gedalial I. Fluorosis and dental caries in 6-8 year-old children in a 5 ppm fluoride area. Community Dent Oral Epidemiol 1990;18(2): Mabelya L, Konig KG, Heldermen WH. Dental fluorosis, altitude and associated dietary factors. Caries Res 1992;26: Clark CD, Berkowitz J. The influence of various fluoride exposures on the prevalence of esthetic problems resulting from dental fluorosis. J Pub Health Dent 1997;57: Mc Knigth CB, Levy SM, Cooper SF, Jakobsen JR. A pilot study of esthetic perceptions of dental fluorosis vs selected other dental conditions. J Dent Child 1998; July-August Riordan PJ. Perceptions of dental fluorosis. J Dent Res 1993;72(9): Waggoner WF, Johnston WM, Schumann S, Schikowski E. Microabrasion of human enamel in vitro using hydrochloric acid and pumice. Pediatr Dent 1989;11(4): Çetiner S. Renkleþmiþ diþlerin tedavisinde aðartma yöntemleri. TDBD 1992;20:20-3.