Günümüzde Tiroid Hastalar na Yaklaş m

Transkript

1 Günümüzde Tiroid Hastalar na Yaklaş m Prof. Dr. Murat Faik ERDOĞAN Ankara Üniversitesi T p Fakültesi, İç Hastal klar Anabilim Dal, Endokrinoloji ve Metabolizma Hastal klar Bilim Dal, ANKARA European Thyroid Association (ETA), Yönetim Kurulu Üyesi Current Approach to the Thyroid Diseases Anahtar Kelimeler: Tiroid, nodl Key Words: Thyroid diseases, thyroid nodules Tiroid bezi, krikoid k k rdağ n 1-2 cm alt ndaki istmusu ile larenkse ön yüzüne yerleşmiş, yetişkinde bölgenin iyot durumuna göre değişebilse de ortalama g ağ rl ğ nda, kelebek şeklinde, vücuttaki en büyük endokrin organd r. Embriyolojik gelişim s ras nda dil kökünde oluşur ve orta hat boyunca inerek yerine yerleşir. Bu sebeple boyunda orta hat boyunca tiroglossal duktus ve orta hatta kistik oluşumlar (tiroglossal kistler) izlenebilir. Bu duktusun kaudal ucunda istmusdan yukar doğru uzanan piramidal lob bir anatomik varyasyon olarak baz kişilerde izlenebilir. Tiroid bezinin her ne sebeple olursa olsun büyümesine guatr ismi verilir ve guatrlar genellikle posterior ve inferiora doğru hatta bazen retrosternal olarak uzanabilirler. Tiroid hormonlar n n ana yap s n bir eser eleman olan iyot oluşturur. Tiroglobulin denilen ve tiroid follikülleri taraf ndan sentezlenen büyük molekül içerisinde monoiyodotirozin (MİT) ve diodotirozin (DIT) denilen tirozin rezidülerinin birleşmesi sonucu triiyodotironin (T3) ve tetraiyodotironin (T4) ismi verilen tiroid hormonlar sentezlenir. Tiroidi stimüle eden hormon (TSH, tirotropin) hipofiz bezi taraf ndan salg lan r ve tiroid hormon sentezi s ras ndaki önemli basamaklar stimüle eder. Tiroid bezi başl ca T4, az miktarda da T3 sentezler, aktif form olan dolaşan T3 ün önemli bir k sm T4 ün periferik deiyodinizasyonundan kaynaklan r. Dolaşan tiroid hormonlar n n hipofizer tirotrof hücreler üzerinde, onlar hipotalamik tirotofin releasing hormon (TRH) etkilerine karş desensitize edici, negatif feed-back etkileri vard r. Vücutta dolaşan tiroid hormonlar n n %99 undan fazlas proteinlere, en çok da tiroid bağlayan globline bağl olarak bulunur. Sadece serbest tiroid hormonlar hücreye girer, daha aktif olan form T3 tür, nükleer reseptörleri arac l ğ ile tüm vücutta çok say da oksidatif olay kontrol ederler. Tüm metabolik h z ayarlayan önemli hormonlard r. Tablo 1 de tiroid hormonlar n n sekresyonunu kontrol eden faktörler, Tablo 2 de ise tiroid hormonlar n n diğer organ ve dokular üzerindeki ekileri özetlenmiştir. TİROİD FONKSİYON TESTLERİ Klinikte en s k kullan lan tiroid fonksiyon testleri ve baz özellikleri Tablo 3 te özetlenmiştir. Serbest T4, resin T3 uptake ve serbest tiroksin indeksinin büyük ölçüde yerini alm şt r. Tiroid fonksiyonlar baz fizyolojik durumlarda değişebilir bu sebeple değişik fizyolojik dönemlerdeki değişiklikleri klinisyenlerin iyi bilmesi ve yorumlayabilmesi gerekir. Tablo 4 te bu değişiklikler de özetlenmiştir. Bu testler d ş nda tiroid dokusunun değişik komponentlerine karş gelişen otoantikorlar n ölçümü tiroid hastal ğ n n otoimmün yap s hakk nda bilgi vericidir. Bunlardan klinikte en s k kullan lanlar antitiroglobulin (anti-t) ve antitiroperoksidaz antikorlar (anti-tpo) d r. Bu antikorlar normal popülasyonda da %5-10 civar nda yaşla artan bir s kl kta pozitif 132

2 Tablo 1. Tiroid hormonlar n n sal n m n kontrol eden faktörler. Stimülatör etkiler İnhibitör etkiler Hipotalamik (TRH sentez ve salınımını etkileyen faktörler) Azalmış serum T3 ve T4 seviyeleri ve intranöronal T3 düzeyleri Artmış serum T3 ve T4 seviyeleri ve intranöronal T3 düzeyleri Pulsatil sekresyon ve sirkadyen ritm Alfa-adrenerjik blokaj Arginin vazopresin Hipotalamik tümörler Hipofizer (TSH sentez ve salınımını etkileyen faktörler) TRH Kronik hastalıklar, hipofizer tümörler Azalmış serum T3 ve T4 seviyeleri ve intratirotrof T3 düzeyleri Artmış serum T3 ve T4 seviyeleri ve intratiotrof T3 düzeyleri Azalmış Tip 2 5 deiyodinaz aktivitesi Artmış Tip 2 5 deiyodinaz aktivitesi Östrojenler Somotostatin, dopamin ve agonistleri, glukokortikoidler Tiroid bezi ile ilişkili (tiroid hormonu sentez ve salınımını etkileyen faktörler) TSH Blokan TSH reseptör antikorları Stimülan TSH reseptör antikorları Yüksek doz iyot, lityum tedavisi TRH: Tirotofin releasing hormon, TSH: Tiroidi stimüle eden hormon. Tablo 2. Tiroid hormonlar n n fizyolojik etkileri. Doku, sistem Fötal gelişim Oksijen tüketimi Kardiyovasküler etkiler Sempatik sinir sistemi Pulmoner etkiler Hematopoietik etkiler Gastrointestinal etkiler İskelet üzerine etkileri Nöromusküler etkiler Lipid ve karbonhidrat metabolizması Endokrin sistem Etkiler Onbirinci haftada tiroid-hipofiz aksı çalışmaya başlar. Bu haftadan sonra fetusun gelişimi büyük ölçüde kendi tiroidine bağımlıdır. Eksikliğinde iskelet ve beyin gelişimi ciddi şekilde gecikir (kretenizma). T3, Na-K ATPazı birçok dokuda stimüle ederek tüketimi arttırır. Bazal metabolik hızın artmasında katkıda bulunur. Önemli pozitif inotrop ve kronotrop etkiler. Kalp kası, iskelet kası ve adipoz dokuda beta-adrenerjik reseptör sayısını arttırırlar. Katekolaminlere duyarlılığı arttırırlar. Respiratuar merkezlerde normal hipoksik ve hiperkapnik stimülasyonu koruyucu etkileri bulunur. Hipotiroidi komasında solunum durması görülebilir. Artmış oksijen ihtiyacı eritropoetin ve eritropoezin artmasına neden olur. Eritrositlerdeki 2-3 difosfogliserat içeriğini arttırıp, hemoglobinden oksijen disosiasyonunu kolaylaştırırlar. Gastrointestinal sistem motilitesini arttırırlar. Osteoklastik aktiviteyi ve daha az ölçüde de osteoblastik aktiviteyi arttırarak kemik dönüşümünü hızlandırırlar, kronik hipertiroidi ciddi osteopeniye neden olabilir. Birçok strüktürel proteinin sentezi artsa da hipertiroidi ciddi miyopatiye neden olabilir. Relaksasyon ve kontraksiyon hızını arttırırlar, klinikte hipertiroidi de hiperrefleksi olarak ortaya çıkar. Hepatik glikoneogenez, glikogenoliz ve intestinal glikoz emilimini arttırırlar. Kolestorol sentez ve degredasyonunu arttırırlar. Lipoliz de artmıştır. Hipertiroidide kolesterol düzeyleri azalmış, hipotiroidide artmıştır. Kortizolün metabolik turnover ını arttırırlar. Fazlalığında ve eksikliğinde ovülasyon bozulabilir. Hipotiroidide TRH etkisi ile TSH ile birlikte prolaktin düzeyleri de artabilir. TRH: Tirotofin releasing hormon, TSH: Tiroidi stimüle eden hormon. olarak bulunabilir. TSH reseptör antikorlar ise Gravesli hastalar n %80 inde pozitiftir ve medikal tedaviden sonra yüksek kalmas relaps konusunda fikir verici olabilir. Serum tirogloblin düzeyleri tiroid dokusunun miktar ve kişinin iyot açl ğ ile doğru orant l olarak artan bir işaretleyicidir. Benign malign ayr m nda kullan lamaz, ancak diferansiye tiroid kanserlerinde tedaviden sonraki düzeylerinin takibi rezidü-nüks konusunda önemli fikirler verebilir. Tiroid Ultrasonografi (USG) Tiroid hastal klar nda nodül varl ğ, boyutlar, eko yap s, difüz k sm n boyutlar ve parankim ekosu konusunda çok yararl bilgiler vermektedir. Ayr ca, boyunda lenfadenopati, paratiroid lojunun araşt r lmas nda da çok değerlidir. Objektif tedavi takibinde palpe edilemeyen nodüllerin USG eşliğinde biyopsisi ve tedavi amaçl nodüllere alkol enjeksiyonu konular nda da klinisyene son derece yararl bir görüntüleme yöntemidir. 133

3 Erdoğan MF Tablo 3. Tiroid fonksiyon testleri ve klinik kullan mlar. Test stsh-sensitif tiroidi stimüle eden hormon Özellikleri ve yorumu Ultrasensitif üçüncü jenerasyon testler ile 0.01 mu/l serum düzeyleri ölçülebilir. Baskılı stsh düzeyleri doku düzeyinde (hipofizer) tirotoksikozu gösteren önemli bir testtir. Tedavi sırasında T4 serum düzeyleri düzeldikten sonra tekrar normalize olması iki-dört hafta alabilir. Glukokortikoidler, dopamin ve agonistleri, depresyon ve anksiyete düzeylerini baskılayabilir, ancak üçüncü jenerasyon testler ile lı düzeyler hemen her zaman gerçek tirotoksikozu ifade eder. Primer hipotiroidi ve nadir görülen tiroid hormon rezistansı ve stsh salgılayan hipofizer adenom durumlarında yükselebilir. Primer hipotiroidinin replasmanında doku düzeyinde ötiroidizmi yansıttığı için çok değerli ve ilk seçilecek olan testtir. Kronik hastalıkların seyri sırasında baskılanıp, iyileşme döneminde geçici bir artış gösterebilir. Bu dönemde dahi genellikle 20 mu/l yi geçmez ve bu rakamın üzerindeki değerler gerçek primer hipotiroidi lehine düşünülmelidir. ST4-serbest tetraiyodotironin TT4-total tetraiyodotironin Resin T3 (veya T4) uptake Serbest tiroksine indeksi TT3-total triiyodotironin ST3-serbest triiyodotironin RAİ uptake - radyoiyod uptake Tiroid sintigrafileri T4 ün serbest olarak bulunan ve dokularda aktif olarak hücreye girerek metabolik etkilerini gösterebilecek formudur. Heparin bağlı T4 ten serbest forma geçişi arttırdığından ST4 ölçümlerini yükseltebilir. Kronik hastalıklarda ise T4 düzeyleri düşük bulunabilir. Birçok tiroid endokrin kliniği rutin olarak kullanmaktadır. Serumdaki total T4 düzeylerini ölçer. Tiroid bağlayan globulin (TBG) düzeylerinden etkilenir. Dolayısı ile T3 resin uptake i ile birlikte serbest tiroksin indeksini bulmak üzere kullanılır. Serum tiroid bağlayıcı proteinlerin indirekt olarak ölçüldüğü bir testtir. Ülkemizde kullanılmamaktadır. Ülkemizde bu indeks genellikle rutinde kullanılmamaktadır. TBG anomalilerini düzeltir. TT4 resin T3 uptake çarpımı ile elde edilir. İyi bir st4 ölçümü bu indekse tercih edilebilir. Normal T4 düzeyli T3 tirotoksikoz tanısında değerlidir. Hipotiroidi tanısında yeri yoktur. Dolaşan çok düşük düzeylerdeki ST3 düzeylerini ölçer. Oral kontraseptif ve/veya T4 kullanan hastalarda tirotoksikoz tanısında yardımcıdır. Kronik hastalıklar T4 T3 konversiyonunu bozarak veya rt3 lehine değiştirerek, düzeylerini düşürebilir. Türkiye de birçok merkezde tiroid fonksiyon testleri arasında ST4 ve stsh ile birlikte rutin olarak kullanılmaktadır. I 123 ve I 131 ile genellikle 4 ve 24. saat uptake ler şeklinde ölçülür. Yüksek uptake li hipertiroidi ile düşük uptake li tirotoksikoz nedenlerini birbirinden ayırt etmede ve tedavi seçiminde çok değerli bir testtir. Tiroidde saptanan nodüllerin aktivitesi ve RAİ tedavisine uygunluklarının değerlendirilmesinde RAİ- uptake ile birlikte kullanılabilir. Morfolojik değerlendirmede genellikle Tc 99 kullanılırken fonksiyon gören tiroid dokusu veya diferansiye kanser metastaz taramaları için I 131 kullanılır. Tedavi amacı ile yüksek doz RAİ den sonra alınan görüntülerde oldukça değerli ve yol göstericidir. Tablo 4. Tiroid fonksiyon testlerinde değişik fizyolojik dönemlerdeki değişiklikler. Dönem Yenidoğan Gebelik Yaşlılık İzlenen değişiklikler Doğumdan sonra ilk 30 dakika içinde başlayan TSH de ani bir artış izlenir ve üç-beş günde genellikle normale döner. T4 ve T3 de buna eşlik eder. Bunların normalize olması bir ayı bulur. Bu sebeple neonatal hipotiroidi taramalarında ya kord kanı ya da beşinci gündeki TSH düzeyleri kullanılmalıdır. TBG deki anlamlı artış sebebi ile total T3 ve total T4 düzeylerinde anlamlı yükselmeler olur. Serbest formlarda yeni bir denge kurulur ve serbest T3 ve T4 düzeyleri normaldir. İlk trimestırda pik yapan HCG nin TSH agonisti etkisi vardır bu sebeple bu dönemde endojen TSH düşük, düşük normal düzeylerde olabilir. Gebenin iyot alımı yeterli değilse serbest T4 düzeyleri düşerken TSH de artmalar ortaya çıkabilir. T4 dönüşümü çocuklarda maksimumdur ve puberteden sonra 60 yaşa kadar genellikle sabittir. Altmışlı yaşlardan sonra dönüşüm yavaşlayabilir. Yaşlıların aterosklerotik kardiyak komplikasyon geliştirme oranları da daha yüksektir. Bu sebeple LT4 replasman dozu yaşa göre bireysel olarak TSH kontrolü ile iyi ayarlanmalıdır. TSH: Tiroidi stimüle eden hormon, TBG: Tiroid bağlayan globulin. 134

4 Tiroid İnce İğne Aspirasyon Biyopsisi (TİİAB) Tiroid nodüllerinin sitolojik natürünün anlaş lmas ve tedavinin ona göre yönlendirilmesi konusunda klinisyenin en önemli yard mc s d r. Benign-malign ayr m nda %95 in üzerinde sensitivitesi ile güvenilir bir yöntemdir. Palpasyon ile veya USG eşliğinde uygulanabilir. İki kez benign olduğu saptanan nodüller için, anlaml bir boyut art ş olmad kça, biyopsinin tekrarlanmas na gerek yoktur. TİROİD BEZİ HASTALIKLARI Tiroid bezi hastal klar n n semptom ve bulgular genellikle bezin fonksiyonu ile direkt ilişkilidir. Hipotiroid hastalar tiroid hormon eksikliğinin semptom ve bulgular n hipertiroid hastalar ise hipertiroidinin semptom ve bulgular n verir, ancak unutulmamal d r ki tiroid bezi hastalar n n büyük k sm ötiroiddir ve hormonal fonksiyonlara ait semptom ve bulgu vermeleri beklenmez. Ötiroid hastalarda tiroid bezinin her ne sebeple olursa olsun büyümesi (guatr) ve d şar dan izlenebilir hale gelmesi ve/veya bez üzerinde k vam bezden farkl, yuvarlak, oval oluşumlar n (nodüllerin) fark edilmesi genellikle hastalar hekime getiren sebeptir. Guatr ve nodüller yine s kl kla sistemik muayene s ras nda hekimler taraf ndan da saptanabilir. Nadiren kanamalara bağl nodüllerdeki ani ve ağr l büyümeler veya subakut tiroiditlerin ağr l ve hassas guatrlar hastay hekime getirebilir. ÖTİROİD DİFÜZ GUATR (ÖDG) (ENDEMİK GUATR, BASİT GUATR) Ülkemizdeki tiroid hastal klar n n büyük çoğunluğunu oluşturur. İyot eksikliği sebebiyle başlang çta bez difüz olarak büyümüştür. Y llar ilerledikçe hasta tedavisiz kal r veya guatr oluşumuna sebep olan, aşağ da bahsedilecek olan etyolojik sebepler devam ederse, bu guatrlar içinde bir veya birden fazla nodül oluşumu [ötiroid difüz nodüler guatr (ÖDNG)] ve bu nodüllerin otonomi kazanmas ile olgular n ötiroid halden hipertiroid hale geçmesi mümkündür (toksik nodüler guatr, toksik multinodüler guatr). Etyoloji ve Patogenez ÖDG nin etyopatogenezinde diyetle al nan baz guatrojen maddeler, baz mikroorganizmalar veya iyot d ş birtak m eser elemanlar suçlansa da etyopatogenezdeki etkisi gayet iyi bilinen ve profilaksisi ile endemileri önlediği bilinen en önemli unsur iyot eksikliğidir. İyot, vücuttaki bilinen en önemli etkisi tiroid hormon yap s na girmek olan bir eser elemand r. Yetişkinde diyetle al nmas önerilen gerekli en düşük miktar, 100 µg/gündür. Gebe ve laktasyonda bu miktar artar. İyot eksikliği durumunda tiroid bezi membran ve TSH bağ ml birtak m mekanizmalar ile kendisine sunulan iyotu daha iyi yakalay p kullanabilmek için iyot uptake lerini artt rmaktad r. Bu durumda TSH ve diğer baz büyüme faktörlerinin de etkisi ile çocukluk hatta bebeklik çağ ndan itibaren bez difüz olarak büyümekte, folliküler hiperplazi, kolloid ve bağ dokusu art ş ile sonuçta guatrlar oluşmaktad r. Bu guatrlar çok da iyi bilinmeyen sebeplerle özellikle pubertede daha da belirgin hale geçmektedir. Prevalans Bir bölgede guatr prevalans %5 in üzerine ç karsa endemik guatrdan bahsedilir ve bunun bilinen en önemli sebebi iyot eksikliğidir, ancak iyot eksikliğinin düşük, ölü doğum, endemik kretenizma, mental ve fiziksel gelişme geriliği gibi çok daha önemli sonuçlar da vard r bu hastal klar yaş gruplar na göre özetlenmiştir (Tablo 5). Burada sadece endemik guatr ve tedavisinden bahsedilecektir. Türkiye de guatr endemiktir; Yazar ve arkadaşlar Türkiye de 9-11 yaş okul çağ çocuklar aras nda guatr prevalans n 1999 y l nda %31.8 olarak bulmuşlar ve bunun çoğu bölgede izlenen ciddi ve orta derecedeki iyot eksikliğine bağl olduğunu göstermişlerdir. Tablo 5. Yaş gruplar na göre iyot eksikliği hastal klar. Fetus ve yenidoğan İnfant ve çocukluk Adölesan Yetişkin Hetzel den modifiye edilmiştir. Düşük, ölü doğum Artmış yenidoğan ve infant mortalitesi Endemik kretanizma; Nörolojik; mental gerilik, sağır-mutizm, spastik dipleji, şaşılık Mikstödemli; hipotiroidizm, mental ve somatik gelişme geriliği Guatr, belirgin veya subklinik hipotiroidi Guatr Juvenil hipotiroidizm, mental ve somatik gelişme geriliği Guatr ve komplikasyonları, hipotiroidi, mental retardasyon, azalmış fertilite hızı 135

5 Erdoğan MF Tan ve Ay r c Tan Yukar da belirtildiği gibi ÖDG de hastalar genellikle asemptomatiktir. Kendileri guatrlar n veya tiroid nodüllerini fark ederek hekime gelirler veya hekimler rutin fizik muayeneler s ras nda veya guatr taramalar s ras nda guatrlar ve/veya nodülleri bulurlar. Dünya Sağl k Örgütü (DSÖ) ve Pan American Health Organization (PAHO) palpasyon ile guatr büyüklüğünü s n fland rabilmek için evrelendirmeler yapm şlard r. Tablo 6 da bu evreler gösterilmiştir. Kesin tan koymak için genellikle palpasyon ve fizik muayene yeterlidir. Ancak kesin tan ve ay r c tan için stsh ölçümü ve tiroid otoantikorlar n n ölçümü gereklidir. Palpasyonda nodül veya nodül şüphesi uyan rsa ve/veya nodülün veya difüz k sm n büyüklüklerini objektif olarak saptayabilmek ve tedavi takibi yapabilmek için USG gerekebilir. Saptanan nodüllerin sitolojik yap lar mutlak TAİİAB ile değerlendirilmeli ve tiroid kanserleri ekarte edilmelidir. Ay r c tan da yine difüz guatrla prezante olan otoimmün tiroid hastal klar ve psödoguatr akla gelmelidir. Otoantikorlar n yüksekliği ve bazen de TFT lerin de belirgin veya subklinik hipotiroidizm veya hipertiroidizmin saptanmas otoimmün tiroid hastal klar lehine al nmal d r. Psödoguatr tiroid bezinin normal olarak bulunduğu yerleşimden biraz daha yukar da ve orta hatta yerleşmesi ve asl nda hacim olarak normal olduğu halde özellikle ince boyunlu han mlarda, inspeksiyon ve palpasyonda guatr varl ğ izlenimini vermesidir. Tedavi gerektirmez. Korunma ve Tedavi ÖDG ve ÖDNG de tedavi hastan n yaş, mesleği, tiroid bezinin büyüklüğü, etraf oluşumlara yapt ğ bas ve en önemlisi, varsa nodüllerin sitolojik natürü ile belirlenir. Ancak ÖDG endemik bir hastal k olduğuna göre toplum sağl ğ aç s ndan bireysel olgular n tedavisinden daha önemlisi, toplumu iyot profilaksisi ile bu hastal ktan korumakt r. Bu amaçla Türkiye de 1999 y l nda ç kar lan bir yasa ile tüm sofra tuzlar n n iyotlanmas planlanm şt r. Sofra tuzlar d - ş nda, sanayi tuzlar, sular, ekmek de iyotlanabilir. Ayr ca, yine gebe kad nlar, çocuklar gibi risk grubu bireylere peroral iyotlu kapsüllerin içirilmesi veya intramusküler iyot enjeksiyonlar da ciddi iyot eksikliği bölgelerinde kullan lan profilaksi yöntemleridir. Profilaksi ile iyot eksikliği bölgelerinde ortaya ç kabilecek geçici tirotoksikozlar toplum sağl ğ aç s ndan profilaksiye engel teşkil etmez. ÖDG tan s konduktan sonra tedavi Evre 1A, Evre 1B ve 2 olgular n birçoğu için t bbidir. Tedavide amaç tiroid hormon preparatlar ile hastay toksik hale getirmeden, stsh düzeylerini bask lamakt r. Bu amaçla Türkiye de bulunabilen sentetik levotiroksin (LT4) preparatlar olan ve 100 µg l k Tefor ve Levotiron isimli preparatlar kullan labilir. Gerekli doz sabah tek dozda aç olarak verilir ve genellikle µg/gün civar ndad r. Tedaviye bir-iki y l endemik bölgelerde, daha da uzun bir süre devam edilebilir. Genellikle bu tedavi ile ÖDG de %20-40 aras nda, hacim küçülmeleri saptanabilmektedir. LT4 süpresyon tedavisi genellikle çocuklukta ve genç-orta yaşta daha etkili olarak kullan labilir. K rkl, ellili yaşlardan sonra saptanm ş ve ciddi bir problem yaratmayan guatrlarda tedavisiz izlemenin yeterli olduğu genellikle kabul edilen görüştür. Postmenopozal kad nda, anksiyöz, zay f, aterosklerotik kalp hastal ğ veya şüphesi, aritmileri, osteoporozu olan olgularda bu amaçla (süpresyon amac ile) tiroid hormonu kullan lmamal d r. Etraf dokulara bas yapan, genç-orta yaşlarda Evre 2-3 boyutlara ulaşm ş, hastada estetik kayg yaratan ÖDG veya ÖDNG lerde tedavi cerrahi olmal d r. Bu olgularda seçilen ameliyat bilateral subtotal tiroidektomi (BSTT) dir. BSTT yi takiben dört-beş hafta içinde hastalar n stsh düzeyleri ölçülmeli ve eğer Tablo 6. Saha çal şmalar ve klinik kullan m için önerilen guatr s n fland rmalar. PAHO WHO/UNICEF/ICCIDD Grade 0 Palpabl veya gözüken guatr yok Grade 0 Palpabl veya gözüken guatr yok Grade 1A Sadece palpe edilebilen tam ekstansiyonda dahi Grade 1 Boyun normal pozisyonda iken palpe edilen, görülemeyen guatr ancak görülemeyen guatrlar Grade 1B Hem palpe edilebilen hem de boyun ekstansiyonda Nodül veya nodüler değişiklikler olabilir iken görülebilen guatr. Nodüllü guatrlar Grade 2 Boyun normal pozisyonda iken görülebilen guatr Grade 2 Boyun normal pozisyonda iken görülebilen ve palpe Grade 3 Uzaktan izlenebilen çok büyük guatr edilebilen guatr PAHO: Pan American Health Organization, WHO: World Health Organization, UNICEF: United Nations Children s Fund, ICCIDD: International Council for the Control of the Iodine Deficiency Disorders. 136

6 yükseliyorsa hastada replasman amac yla LT4 preparatlar na ömür boyu devam edilmelidir. Eğer düzeyler normalse yine de nüksleri önlemek için özellikle gençlerde bir süre daha LT4 kullananlar vard r, ancak bu yaklaş m n nüksleri engellediği bilimsel olarak gösterilememiştir. ÖDNG lerde yaklaş m aslen çok farkl değildir ve t bbidir, ancak nodül-nodüllerin benign olduğundan, TAİİAB yap larak emin olunmal d r. Nodülde malignite veya şüphesi varl ğ nda, seçilecek tedavi cerrahidir. Bu durumda uygulanan ameliyat şekli de morbiditesi daha yüksek olabilen total tiroidektomidir. Tiroid kanserleri k sm nda belirtildiği gibi, yüksek riskli, diferansiye tiroid kanserlerinde, radyoaktif iyot (RAİ) ile ablasyon da tedaviye eklenmelidir. ÖDNG de oluşan ve 2-3 cm boyutlar ndaki büyük nodüller genellikle LT4 ile süpresyon tedavisine cevap vermemektedir. Ancak bu hastalarda LT4 kullan m n n özellikle iyot eksikliği bölgelerinde, difüz k sm n küçülmesine neden olduğu ve yeni nodül oluşumunu engelleyebileceği görüşünden hareketle, yazar özellikle genç-orta yaşl hastalarda, LT4 tedavisini önermektedir. Ancak bu olgular tedavi etmeden sadece izleme alan endokrinologlar n say s da az değildir. Tiroid ameliyatlar n n morbiditesi göz önüne al nd ğ nda tiroid bezinde nodül varl ğ hiçbir zaman tek baş na cerrahi tedavi aç s ndan endikasyon yaratmamal d r. Elimizde TAİİAB gibi sensitivitesi %90 lar n üzerinde olan ve tekrarlanan iki biyopsi ile %100 civar na ç kar labilen bir tan yöntemi vard r ve ÖDNG lerde efektif olarak kullan lmal d r. Bu bölümde son olarak, tiroid cerrahisinin hastay ve hekimi son derece de rahats z eden komplikasyonlar olan hipoparatiroidizm ve nervus rekürrens felçlerinden de bahsedilecektir. Ehil ellerde bu komplikasyonlar %1 in alt nda olmal d r. Cerrahiye bağl unilateral nervus rekürrens hasar nda geçici veya kal c ses k s kl ğ, bilateral hasarda ise mizmar aral ğ n n daralmas ile solunum yolu obstrüksiyonu, trakeostomi dahi gerektirebilen komplikasyonlar söz konusudur. Postoperatif hipoparatiroidi ne yaz k ki, ülkemizde tiroid cerrahisinin nadir olmayan bir komplikasyonudur bazen ilk bir-üç ay içerisinde spontan düzelebilse de, kal c da olabilmektedir. Tedavisi kalsiyum metabolizmas ile ilgili k s mda özetlenmiştir, ancak oldukça zor ve komplikedir. Bütün bu önemli komplikasyonlar düşündüğümüz de tiroid cerrahisinin, mutlak konuda uzmanlaşm ş cerrahlar taraf ndan uygulanmas gereği aç kt r. Ehil ellerde tiroid cerrahisi morbiditesi %1 civar nda olan bir cerrahidir ve endikasyonu ile uygulanmal d r. TİROİD NODÜLLERİ ve TİROİD KANSERLERİ Tiroid nodülleri toplumda prevalans, iyot eksikliğinin derecesi ile göreceli olarak artan ve Türkiye gibi ciddi ve orta derecede iyot eksikliği olan bölgelerde prevalans son derecede s k olan bir tiroid bezi patolojisidir. Elli-altm ş yaşlar nda USG ile incelendiğinde insanlar n %50 sinde nodül saptanabilir. Tarifen tiroid bezinde etraf ndan k vam olarak farkl yuvarlak oval oluşumlara nodül denmektedir. Tiroid bezinde bazen soliter (tek) ancak daha s kl kla birden fazla veya multipl olurlar. Palpe edilebilen nodül tek de olsa USG ile nodüllerin birden fazla olduğu s kl kla saptanabilir. Nodüller rutin fizik muayenede saptanabileceği gibi bazen de hasta, boyunda şişlik olarak nodülleri fark edebilir. Bazen de nodül içine kanamalar ile aniden gerilen nodüller boyunda ağr l şişlik olarak prezante olabilir. Nadiren az diferansiye veya anaplastik tiroid kanserleri de bu şekilde bir klinik prezantasyon gösterebilir. Hastan n tan s ras ndaki tiroid fonksiyon durumuna göre aşağ da değinilen hipertiroidizm, hipotiroidizm belirti ve bulgular saptanabilir. Daha s kl kla bu hastalar ötiroiddir ve nodül fizik bulgu d ş nda hiçbir belirti ve bulgu vermezler. Nodül saptand ğ nda nodülün k vam, boyutlar, mobilitesi not edilmeli ve boyunda lenfadenopati (LAP) muayenesi mutlak yap lmal d r. Yine ailesel tiroid kanserleri aç s ndan hastadan iyi bir aile öyküsü al nmal, boyuna radyasyon hikayesinin varl ğ not edilmelidir. Ses k s kl ğ ve boyunda LAP varl - ğ aksi kan tlanmad kça saptanan tiroid nodülünün veya nodüllerinin malign natürde olduğu lehine al nmal d r. Tablo 7 deki özellikler saptanan bir nodülün natürü hakk nda ipuçlar verebilir, ancak kesin kriterler olarak da değerlendirilmemelidir. Bazen nodüller başka amaçlarla yap lan radyolojik incelemeler s ras nda tamamen rastlant sal (insidental) olarak da saptanabilir. Tiroid nodüllerinin bir klinisyen için önemi şunlard r; Tiroid kanserlerinin %95 i başlang çta tiroid nodülü şeklinde prezante olur. Ancak tüm tiroid nodüllerinin sadece %5 i malign natürdedir. Saptanan bir nodül otonom olarak çal ş yor ve hipertiroidizme neden oluyor olabilir. Nodül veya nodüller çok büyük olup, etraf dokulara bas semptomlar na neden olabilir. Özellikle ileri derecede multinodüler bezler veya kronik tiroiditlerle birlikte olan nodüllerde hastada hipotiroidizm söz konusu olabilir. 137

7 Erdoğan MF Tablo 7. Saptanan tiroid nodülünün natürünü değerlendirmede kullan labilecek risk faktörleri. Benignite lehine Malignite lehine Hikaye Orta yaş kadın Küçük yaş, genç erkekte Endemik bölgede yaşama Ailede tiroid kanseri hikayesi Ailede benign guatr hikayesi Boyuna radyasyon hikayesi Ani büyüme, ses kısıklığı, disfaji Fizik muayene Yumuşak, mobil nodül Soliter, sert, fikse nodül Multinodüler guatr Boyunda lenfadenopati, ses kısıklığı Laboratuvar Otoantikor titrelerinin yüksekliği Yüksek kalsitonin düzeyleri Sintigrafide sıcak görünüm Sintigrafide soğuk görünüm Sonografide kistik eko şekli Sonografide solid veya noktasal kalsifiye eko şekli Tan ve Ay r c Tan Son y llarda tiroid nodüllerinin tan s nda TİİAB nin %90 n üzerinde sensitiviteyle t bb n kullan m na girmesi ile tiroid nodüllerinde, benign-malign ayr m başar ile yap labilmektedir ve cerrahi tedavi giderek azalan bir s kl kla kullan ld ğ gibi yap lan cerrahi girişimler de planl olarak çok daha büyük başar ile yap labilmektedir. Şekil 1 de tiroid nodül tan ve tedavisinde bugün için kullan lan iş ak ş şemas özetlenmiştir. Ayr ca, değişik tedavi yöntemleri aşağ da kendi alt başl klar alt nda ayr ayr incelenecektir. Algoritmadan da anlaş labileceği üzere tiroid nodülü için tedavi prensibi başl ca nodülün sitolojik natürü ile ilişkilidir. Malign veya sitoloji ile hiperselüler (şüpheli) olarak tarif edilen ve sitolojide soğuk bulunan nodüllerde seçilen tedavi şekli cerrahidir. Bunun d ş ndaki nodüller de aşağ da tarif edilen t bbi tedavi yöntemleri seçilmektedir. T4 Süpresyon Tedavisi Levotiroksin ile stsh yi süprese etmek tiroid nodüllerinde eskiden beri seçilen ancak efektivitesi de hep tart ş lagelmiş bir konudur. Literatürde veriler halen birbiri ile çelişen şekildedir ve plasebo kontrollü, yüksek hasta say l longitudinal çal şmalar yeterli değildir. Genel olarak T4 süpresyon tedavisinin nodüllerin ancak %30 unda etkili olduğu kabul edilmektedir. 2 cm üzerindeki nodüller genellikle bu tedaviye cevap vermemektedir. Yazar özellikle genç ve orta NODÜL stsh ölçümü stsh bask lanm ş stsh normal veya yüksek Tiroid sintigrafisi Tiroid ince iğne aspirasyon biyopsisi (TİİAB) Nodül s cak Nodül soğuk Şüpheli Malign Benign Şüpheli TİİAB RAİ tedavisi PEE tedavisi TİİAB sonucuna göre ve tirotoksikoza yönelik tedavi RAİ tedavisi: Radyoaktif iyot tedavisi, PEE tedavisi: Perkütan etanol enjeksiyonu. Cerrahi tedavi T4 süpresyonu PEE tedavisi takip Şekil 1. Tiroid nodül tan ve tedavisinde bugün için kullan lan algoritma. 138

8 yaşl ve bezin difüz k sm n n da büyük olduğu hastalarda bu tedaviyi halen uygulamaktad r. Bunu yaparkenki rasyonel, Türkiye de efektif iyot profilaksisinin halen sağlanamam ş olmas ve halen orta-ciddi derecede iyot eksikliğinin birçok bölgede devam etmesi (100 µg l k LT4 preparatlar n n %60 iyottan oluşmaktad r), Türkiye de birçok nodüllü olgunun difüz k sm nda büyük olmas ve LT4 ün difüz k s m üzerinde küçültücü etkisinin daha belirgin olmas, böyle bir ortamda yaşayan hastalarda bulunan büyükçe benign nodülleri LT4 ile küçültmek mümkün olmasa da, bunlar n daha fazla büyümesini engellemek ve yeni nodüllerin ç kmas n engellemektir. Bu rasyonel ile yap lan tedavide çok da agresif davranmamak ve hastada stsh düzeylerini 1 mu/l nin alt nda tutmak yeterli yaklaş m olarak düşünülebilir. Menopozal kad nda, ileri yaşta, zay f ve anksiyeteli, osteoporotik, aterosklerotik kalp hastal ğ veya şüphesi, aritmi problemi olan hastalarda bu amaçla tiroid hormon preparatlar kullan lmamal d r. Radyoaktif İyot (RAİ) Tedavisi Tek s cak nodülü olan hastalarda seçilecek tedavi yöntemidir. Özelikle stsh bask l ve tiroid kelebeği sintigrafilerde izlenemiyorsa s cak nodül radyoaktif maddeyi selektif olarak tutacağ için hastan n postablatif dönemde hipotiroid olma riski oldukça düşüktür (%10-20). 3-4 cm den büyük nodüller tek bir doz ile ötiroid olmayabilirler ve alt ay-bir y l sonra ilave bir doz gerektirebilirler. Bu sebeple büyük nodüllerde cerrahi nodülektomiyi seçen otörler olsa da yazar bu olgularda öncellikle RAİ tedavisini önermektedir. Multinodüler olgularda da hasta özellikle toksik ise RAİ ile başar yla tedavi edilebilmekte ve anlaml volüm küçülmeleri ile obstrüksiyonlarda giderilebilmektedir. Ancak çok nadiren RAİ etkisi ile gelişen radyasyon tiroiditi akut dönemde obstrüksiyonu artt rabilmektedir. Böyle nadir bir durumda kortikosteroidler tedaviye eklenebilmektedir. RAİ tedavisinden sonra ilk iki-üç ay içinde hastan n tiroid durumunun mutlak değerlendirilmesi gerekir. Bu olgularda az da olsa hipotiroidi riski vard r ve mutlak postablatif dönemde takip edilmelidir. Perkütan Etanol Enjeksiyonu Etanol koagülasyon nekrozu ile uyguland ğ nodüllerde küçülmeye neden olmaktad r. İlk olarak paratiroid adenomlar na da uygulanmaya başlayan bu tedavi, günümüzde s cak ve soğuk tiroid nodüllerine de başar ile uygulanmaktad r. Tekniğin ayr nt lar na burada girilmeyecektir. Mutlak tecrübeli ellerde uygulanmal d r. Hastalarda enjeksiyon sonras, lokal ağr birkaç gün devam edebilmektedir. Özellikle posterior nodüllerde nodül d ş na alkol s zmas ile geçici ses k s kl klar bildirilmiştir. Genellikle bir y l içinde %50 nin üzerinde volüm küçülmeleri oluşabilmektedir. Cerrahi Tedavi Multinodüler bezlerde majör nodüllerden biyopsiler benign bulunsa da çok say da nodülün hepsine iğne ile girmek mümkün olmad ğ için çok küçük de olsa diğer nodüllerde malignite şüphesi vard r. Ancak şüphe tüm olgular n cerrahi tedaviye verilmesini gerektirmeyecek kadar küçüktür. Klinisyen, özellikle, genç-orta yaşl, grade 2-3 guatrlar olan olgularda cerrahi tedaviyi de seçebilir. TİROİD KANSERLERİ Tiroid kanserleri yukar da da bahsedildiği gibi %95 olguda tiroid nodülü veya nodülleri ile prezante olur. Tüm tiroid nodüllerinin %5 ila 10 unun malign olduğu düşünülebilir. Bu sebeple her hekimin fizik muayenede tiroid nodüllerini palpe edebilecek eğitimi alm ş olmas gerekir. Genellikle nodül ağr s zd r. Bazen sert ve fikse olabilir. Boyunda LAP nodüle eşlik edebilir. İyi bir hikaye bazen ailede benzer olgular veya hastada boyuna radyasyon maruziyetini gösterebilir. Tiroid kanserleri diferansiye (papiller, folliküler) orta derecede diferansiye medüller karsinom ve kötü diferansiye anaplastik karsinom şeklinde histopatolojik tipler gösterir. Tablo 8 de tiroid kanserlerinin baz klinik özellikleri özetlenmiştir. Papiller Tiroid Kanseri En s k görülen tiroid kanseridir. Genellikle soliter, sert nodüller olarak ortaya ç kar. Bazen multinodüler bezlerde yine dominant nodüllerde yerleşir. Ancak 1 cm nin alt nda mikropapiller karsinom odaklar da oldukça s k rastlanan bir bulgudur. Böyle mikropapiller karsinomlar otopsi serilerinde yaşla artan bir prevalans göstererek değişik serilerde %5-35 aras bulunabilmektedir. Bunlar n klinik önemi halen çok aç k değildir, ancak genel olarak insidental olarak bulunan bu mikrokarsinomalar n klinik bir önemi olmad ğ kabul edilmektedir. Papiller karsinomlar n %10 u tan s ras nda boyunda LAP ile prezante olabilmektedir. Özellikle çocuklarda bu oran daha yüksektir. Boyuna radyasyon hikayesi veya Çernobil gibi nükleer kazalara maruz kalan çocuklarda papiller karsinomlar artan prevalans, histopatolojik atipi ve malign davran ş ile görülmektedir. Mikroskobik olarak, papiller projeksiyonlar gösteren tek katl, büyük nükleuslu, şeffaf inkülizyon cisimciklerine sahip yap lar olarak görülürler. %40 kadar olguda Psammoma cisimcikleri ismi verilen lamine kalsifiye oluşumlar izlenebilir. İyi 139

9 Erdoğan MF Tablo 8. Tiroid kanserlerinin baz özellikleri. Papiller Folliküler Medüller Anaplastik vs. Tüm tiroid kanserleri arasındaki sıklığı (%) Hasta ortalama yaşı (yıl) Kadın hasta (%) Tiroid kanserine bağlı ölümler (%) RAİ tutma yeteneği Malign davranış potansiyeli + ++/+++ ++/ Sık metastazlar Lokoregionel LAP Akciğer, Lokoregionel, Lokal ve kemik karaciğer, akciğer sistemik yaygın RAİ: Radyoaktif iyot. diferansiye olan bu kanserler genellikle lokal intratiroidal lenfatik ile ve lokoregionel lenfatik ile genellikle N. laryngeous etraf ndaki lenf nodlar na y llar içinde yay l rlar. Yaşl hastalarda veya etyopatogenezinde radyasyon maruziyeti olan olgularda tümör dediferansiye olarak daha agresif bir seyir izleyerek boyun kaslar na ve trakeaya invaze olabilir. Daha ileri evrelerde özellikle akciğer olmak üzere, kemik ve beyin metastazlar da izlenebilir. Ölüm genellikle lokal invazyon, solunum yolu obstrüksiyonu ve büyük damar invazyonu ile gerçekleşir. Bazen de akciğer metastazlar bunda etkilidir. Birçok papiller kanser tiroglobulin sentezler ve bu gayet iyi bir tümör işaretleyicisi olarak postoperatif takiplerde kullan l r. Folliküler Tiroid Kanseri Tüm tiroid malignitelerinin %15-20 sini oluşturur. Genel olarak papiller tiroid kanserinden daha agresif ancak medüller ve anaplastik karsinomdan da daha iyi seyirli bir tümör tipidir. Lokal olarak lenfatikle yay labileceği gibi hematojen yolla akciğer ve kemik metastazlar na da rastlan r. Patolojik olarak küçük follikülerden oluşur. Asl nda sitolojik olarak folliküler adenomu, folliküler karsinomdan ay rmak mümkün değildir. Mutlak karsinom lehine olan kapsül ve damar invazyonunu araşt rmak gerekir ve bu sebeple sintigrafide soğuk olarak saptanan folliküler adenomlar n cerrahi olarak ç kar lmas önerilmektedir. Tümör RAİ konsantre etme yeteneğini genellikle koruyabilir ve bu tümörler nadiren fonksiyon görüp tirotoksikoza neden olan tümör şeklinde prezante olabilir ve RAİ tedavisinden oldukça fazla yararlanabilir. Medüller Tiroid Kanseri (MTK) Tüm tiroid kanserlerinin %5 ini oluşturur. MTK sporadik (%75) veya familyal formda olabilir (%25). Tiroidin kalsitonin salg layan parafolliküler C-hücrelerinin tümörüdür ve özellikleri multipl endokrin neoplazi tip 2 k sm nda anlat lm şt r. Anaplastik Tiroid Kanseri Tüm tiroid kanserlerinin %1 ini oluşturur. Genellikle yaşl larda ve eski multinodüler guatrlar üzerinde ortaya ç kar. Çok agresif bir tümördür ve hemen obstrüksiyon ve disfaji oluşturarak genellikle tedaviye rağmen alt ay içinde mortal seyreder. Diğer Kanserler Tiroid lenfoma kronik tiroidit zemininde veya generalize bir lenfoma tablosu içinde gelişebilir. Bu durumda tümör h zla büyür, ancak kemoterapiye de oldukça iyi yan t verebilir. Bazen kronik tiroidit ile lenfoman n ay r c tan s zor olabilir ve patolojik materyalde folliküllerin ve damarlar n lenfositik infiltrasyonunun izlenmesi gerekir. TİROİD KANSER TEDAVİSİ Diferansiye (Papiller, Folliküler Tiroid Kanserleri) Cerrahi tiroid kanserlerindeki en önemli ve sürviyi belirleyici tedavi yöntemidir. Her ne kadar tümör cm nin alt ndaysa ve lobektomi yeterli tedavi olarak belirtilse de yazar tiroid kanseri baştan TAİİ- AB ile verifiye hastalarda tümör boyutu ne olursa olsun, tecrübeli ellerde, total tiroidektomi uygulanmas lehine düşünmektedir. Tiroid ameliyatlar n n morbiditesi tecrübeli ellerde %1 in alt nda olmaktad r. Ancak hastaya nodülün natürü bilinmeden lobektomi veya nodülektom uygulanm ş ve cm lik diferansiye bir tiroid kanseri saptanm ş ve kalan k s mda radyolojik olarak nodül yoksa, boyunda tekrarlayan ikinci ameliyat n, morbiditesi de düşünülerek hastaya uygulanan girişim yeterli olarak düşünülebilir. Ancak kapsül invazyonu, boyunda LAP gibi, yüksek riskli durumlar söz konusu ise mutlak tamamlay c tiroidektomiye gidilmeli ve sonra da tümör dozu RAİ tedavisi ( mci) uygulanmal d r. Y ll k, alt ayl k taramalar ve htg kontroller ile gerekirse ilave cerrahi ve/veya RAİ dozlar ile hastalar tedavi edil- 140

10 melidir. Unutulmamal d r ki tiroid dokusunun önemli k sm yerinde dururken yap lan tüm vücut taramalar çok değerli olmayacak ve htg gibi önemli bir biyolojik işaretleyici bu durumda takipte kullan lamayacakt r. Aslen kanser ameliyattan önce İİAB ile mutlak tespit edilmeli, lokal metastazlar boyunda LAP varl ğ konusunda cerrahi uyar lmal ve gerekli cerrahi tedavi gerekirse multidisipliner cerrahi yaklaş m ile mutlak planlanmal d r. Baştan yap lacak yeterli ve etkili boyun diseksiyonlar n n ileride çok daha zor ve morbid olabilecek ikincil cerrahileri engelleyebileceği unutulmamal d r. Yüksek riskli, intratiroidal veya ekstratiroidal yay - l m gösterilen olgularda, tüm vücut taramalar yapmadan direkt yüksek doz RAİ tedavisi de art k kullan lmaktad r. Bu kanserler diferansiye ve TSH bağ ml tümörler olduklar ndan LT4 süpresyonu daha agresif olarak yap lmal ve stsh düzeyleri 0.1 hatta, yüksek riskli olgularda 0.05 in alt nda tutulmal d r. Diferansiye tiroid kanserleri iyi tedavi edildiklerinde hastan n normal sürvisini değiştirmez, bu kanserler mutlak bu konuda spesiyalize merkezlerce tedavi edilmelidir. Medüller Tiroid Kanseri Tiroidin parafolliküler C hücrelerinden kaynaklanan nadir ve familyal olabilen bir kanser türüdür. Spesifik merkezlerde takibi gerekir. Anaplastik Tiroid Kanseri Tedavi başl ca obstrüksiyonu önleyici ve yaşam kalitesini artt r c palpasyon prensibine dayan r. Doksorubisinle kemoterapi denenebilir. Ancak bu ciddi kanserde hastan n yaşam kalitesini bozmamak veya yükseltmek esas amaç olarak düşünülmelidir. HİPOTİROİDİZM Tiroid hormon eksikliğinin neden olduğu ve Tablo 9 da özetlenen değişik nedenlere bağl olarak gelişebilecek klinik bir sendromdur. Hormon yetersizliğinin derecesi ve süresine bağl olarak, asemptomatik hastalardan, mikstödem komas na kadar çok değişik bir spektrumda izlenebilir. Tiroid bezinin kendisine ait primer sebeplerle oluşabileceği gibi hipofizer TSH yetersizliğine bağl genellikle diğer hipofizyotrop hormonlar n eksikliği ile birlikte de gelişebilir (sekonder sebepler). Primer, beze bağl sebeplerde genellikle bir guatr izlenir, ancak TSH eksikliğine bağl sebeplerde, cerrahi hipotiroidite veya RAİ tedavisini takiben gelişen postablatif hipotiroidilerde guatr izlenmeyebilir. ST4 düşük veya normalin alt s n r ndad r, stsh nin yükselmesi primer sebepler için en önemli ve kesin tan kriteridir, ancak sekonder sebeplerde genellikle azalm ş ST4 düzeyleri ile uygunsuz stsh düzeyleri izlenir. Tiroid otoantikorlar otoimmün sebeplerde ciddi olarak artm şt r, hastalarda tan dan sonra tedavi takibinde değeri yoktur ömür boyu genellikle titreleri dalgalanarak yüksek kal r ve takiplerde ölçülmesine gerek yoktur. Hiponatremi (distal tübüler reabsorpsiyon bozukluğu), CPK, serum kolesterol, alanin aminotransferaz, aspartat aminotransferaz yükseklikleri birlikte izlenebilir. TRH art ş sebebiyle primer sebeplerde hafif-orta derecede bir hiperprolaktinemi Tablo 9. Hipotiroidi ve hipertiroidinin klinik semptom ve bulgular. Hipotiroidizm Halsizlik yorgunluk, letarji, kramplar Üşüme, kabızlık, soğuk intoleransı Kilo alma, nadiren kilo verme, yaygın şişlikler Azalmış iştah Kuru cilt, bradikardi, saçlarda kalınlaşma, karotenemi menoraji, amenore, galaktore Gecikmiş derin tendon refleks relaksasyon zamanı Düzensiz sertçe guatrlar (Hashimoto hastalığı) Nonpalpabl tiroid bezi Seröz boşluklarda efüzyonlar, sessiz büyük kalp Tedavi ile düzelen diyastolik hipertansiyon Depresyon, anksiyete Anemi, hiponatremi Hipertiroidizm Halsizlik yorgunluk Terleme, ishal, sıcak intoleransı Kilo verme nadiren alma, çarpıntı Artmış iştah, azalmış iştah Sıcak nemli cilt, taşikardi, aritmi komplet, tremor adet düzensizlikleri Kısalmış derin tendon refleks relaksasyon zamanı Difüz veya nodüler guatrlar, bez üstü üfürüm Oftalmopati Depresyon, anksiyete 141

11 Erdoğan MF tabloya eşlik edebilir ve tedaviden sonra TSH ile birlikte düzelir. Bu hastalarda dopamin agonistleri (bromokriptine, Parlodel ) kullanmak yanl şt r. Ortalama korpüsküler hacimler normal veya artm ş bir anemi görülebilir, ayr ca pernisiyöz anemi Hashimoto hastal ğ na eşlik edebilir. Hipotiroidinin en korkulan sonucu mikstödem komalar ciddi hipotermi, stupor, hipoventilasyon, hipotansiyon ve konvülziyon ve başka atipik santral sinir sistemi semptom ve bulgular ile gidebilen ağ r bir tablodur. Günümüzde hastalar n daha erken tan nmas ve tedavi edilmesi ile pek izlenmemektedir. Bunun d ş nda özellikle konjenital hipotiroidiyi yenidoğanda ilk günler içerisinde tan mak ve hemen tedavi etmek çok önemlidir, çünkü hemen tedavi edilmezse irreversibl mental ve nörolojik bulgulara neden olabilmektedir. Bu sebeple gelişmiş ülkelerde neonatal stsh düzeyleri rutin olarak ölçülmektedir. Bu işlemin maliyeti bu çocuklar n tedavi edilmedikleri durumda topluma getirecekleri mali yükten daha azd r. KOMPLİKASYON ve TEDAVİ ile GELİŞEBİLECEK KOMPLİKASYONLAR Hipotiroidinin özellikle orta ve ileri yaştaki popülasyonda en korkulan komplikasyonu aterosklerozu h zland rmas ve tedavi ile hipotiroidinin maskelediği akut kardiyak aterosklerotik olaylar n gelişebilmesidir. Bu sebeple böylesi şüphe olan hastalarda replasmana çok küçük dozdan başlanmal ve mutlak hekim kontrolünde hatta gerekirse hospitalize edilerek replasman n planlanmas hatta bazen replasman öncesi koroner anjiyografi ve gerekirse revaskülarizasyon yöntemlerinin uygulanmas gerekebilir. Yine tedaviye bağl gelişebilecek bir komplikasyon ayn hastada adrenokortikal yetersizliğin bulunmas ve tiroid hormon tedavisi ile bunun aşikar hale gelip hastan n adrenokortikal yetersizliğe girmesidir. Bu sebeple hastalarda primer ve sekonder adrenokortikal yetersizlik semptom ve bulgular n aramak ve bunlar n varl ğ nda tedaviye başlamadan en az ndan ACTH, kortizol serum düzeylerini ölçmek ve gerekirse dinamik testler yapmak ve gerekli ise kortizol replasman na tiroid replasman ndan birkaç gün önce başlamak gerekir. Bariz hipotiroid anneler anovülasyon sebebiyle genellikle gebe kalamazlar, ancak gebe kal nd ğ nda da bu gebeler tedavi edilmezse genellikle gebelikler düşük ile sonuçlan r. Gebeliklerinde hipotiroid kalm ş annelerin bebeklerinin IQ seviyelerinin normal kontrollere göre düşük olduğu gösterilmiştir. HİPOTİROİDİZMİN TEDAVİSİ Mikstödem Komas (Acil Tedavi) Acil medikal bir durumdur ve yoğun bak m ünitesinde tedavi edilmesi gerekir. Kan gazlar devaml monitörize edilmeli, gerekirse hastaya entübasyon yap lmal ve mekanik ventilasyon tedavisi verilmelidir. Kalp yetmezliği, infeksiyonlar gibi birlikte bulunan durumlar tedavi edilmelidir. Bu hastalarda oral tüm ilaçlarda absorpsiyon problemi yaşanacağ için, gerekli medikasyon tercihan parenteral verilmelidir. Başlang çta µg levotiroksin (LT4) yükleme dozu intravenöz (IV) verilerek, boş bulunan TBG ler doyurulmal daha sonra tedaviye 50 µg/gün IV ile devam edilmelidir. Ne yaz k ki LT4 ün parenteral formu ülkemizde bulunmamaktad r ve yerine yüksek doz oral LT4 verilmekte, eğer hasta oral alam yorsa ilaç nazogastrik arac l ğ ile verilebilir. Bu durumda kullan lacak dozlar absorpsiyon oran bilinmediği için ampirik kalabilir, ancak µg LT4 ile tedaviye başlanmas önerilebilir. Eğer hastan n adrenal fonksiyonlar n n da yetersiz olabileceği konusunda şüphe varsa parenteral 100 mg hidrokortizon ve daha sonra alt saatte bir 50 mg ile tedaviye devam önerilmektedir. Alternatif olarak metilprednizolon (Prednol-L ) 80 mg IV puşe ve alt saatte bir 40 mg ile devam edilebilir. Hastan n vücut s cakl ğ n n artmas ve solunum ile kan gazlar n n düzelmesi tedaviye iyi cevap verdiğini gösteren belirtilerdir. Bu hastalarda hiponatremiye eğilim olduğundan ve kolayca su intoksikasyonuna girebileceklerinden parenteral s v lar dikkatle, ald ğ ç kard ğ ve santral bas nçlar ile takip edilerek verilmelidir. Parenteral tedavinin bu hastalarda anjina ve kalp yetmezliğini provoke edebileceği ak ldan ç kar lmamal ve bu tedavi sadece gerçek mikstödem komas ndaki hastalar için saklanmal d r. Derin hipotiroid ancak hipotermi, hiperkapni gibi koma belirtileri olmayan şuuru aç k hastalarda tedaviye oral başlayarak dozu aşağ da anlat ld ğ gibi yavaş yavaş artt rarak devam etmek mant kl yaklaş md r. Klasik Tedavi Hipotiroidizm pür formu ile bulunabilen ucuz sentetik tiroid hormonu, LT4 ile tedavi edilir. Verilen T4 vücutta ihtiyaca göre deiyodinazlar ile daha aktif T3 e dönüşeceği için ayr ca T3 verilmesine gerek yoktur. LT4 ün yar ömrü yedi gün civar ndad r, günde tek doz sabah aç olarak al nmas daha iyi absorpsiyon için önerilir. Replasman düzeyi ST4 ve stsh düzeyleri ile kolayca monitörize edilebilir. Test için kan verileceği sabah hastan n ilac almamas önemlidir. Aksi halde ST4 düzeyleri yan lt c olabilir. 142

12 LT4 replasman ihtiyac yetişkinde 50 ila 250 µg/gün aras nda değişebilmektedir. Burada hastan n boyu, kilosu, LT4 ü metabolize etme h z gibi çeşitli faktörler söz konusudur. Bunlardan anlaş labileceği üzere çok değişken ihtiyaçlara göre LT4 ün çok değişik tablet dozlar kullan m kolayl ğ ve doz güvenilirliği aç s ndan gereklidir. Ancak ülkemizde Tablo 11 den de izlenebileceği üzere LT4 sadece 100 µg l k tablet formu ile (Levotiron, Tefor) bulunmaktad r. Bu durumda hastalar s kl kla tabletleri ikiye hatta dörde k rarak doz ayarlamas gereği duymaktad r. Yazar yak n gelecekte ülkemize girecek yeni tiroid hormon preparatlar ile bu olumsuzluğun giderileceği umudunu taş - maktad r. Şimdilik bu zorluk ilac n uzun yar ömründen yararlan larak, 125 µg/gün LT4 ihtiyac olduğu düşünülen bir hastaya bir gün 100 µg, ertesi gün 150 µg almas önerilerek k smen de olsa yenilebilir. Tiroid hormon replasman na başlarken replasman endikasyonu mutlak çok iyi ve uzman kişiler taraf ndan konmal ve replasman süresi planlanarak hastaya mutlak anlat lmal d r. Postablatif veya postoperatif hipotiroidide ve kronik atrofik tiroiditlerde replasman süresi ömür boyudur. Bu durum, hastaya ve diğer branş hekimlerine çok iyi anlat lmal ve ilac n kesinlikle kesilmemesi, gebelik durumunda kesmek bir yana ihtiyaç artabileceği için tiroid fonksiyonlar n n değerlendirilmesi gereği anlat lmal d r. Postpartum tiroiditte zaman içinde tirositlerin inflamasyon etkisinden ç karak tekrar fonksiyon kazanmas söz konusu olabilir. Bu hastalarda en az ndan hipotiroidiyi takiben geçen ilk iki y lda, y lda bir kez replasman dozu azalt - larak veya ilaç k sa süreli kesilerek stsh takibi yap lmal ve tiroid bezinin kendi fonksiyonunu görebilecek derecede iyileşip iyileşmediğini denemek gerekir. Bunun yap lacağ da hastaya tedavi baş nda anlat lmal d r. Guatrl Hashimoto tiroiditli hastalar da genellikle hipotiroid olduktan sonra ömür boyu replasman ihtiyac gösterir, ancak bu hastal ğ n otoimmün tiroid hastal klar spektrumundan bir hastal k olduğu ve seyri s ras nda toksik dönemler de gösterebileceği ak ldan ç kar lmamal d r. Replasmana başlanmas karar al n rken özellikle subklinik hipotiroidi (stsh yüksek, ST4 normalin alt s n r nda) olgular için hastan n subjektif şikayetleri, kan kolestrol düzeyleri, anti-tpo düzeyleri ve durumun geçici ya da kal c olma olas l klar da dikkate al nmal d r. Subklinik hipotiroidide, stsh > 10 mu/l nin üzerinde ve tiroid otoantikorlar da yüksekse hastalar genellikle k sa sürede aşikar hipotiroidiye ilerler ve replasmana hemen başlanmal d r. Kolestrol düzeylerinin yüksekliği de replasman lehine bir bulgu olsa da hekimi replasman s ras nda ç kabilecek aterosklerotik kardiyak komplikasyonlar aç s ndan da uyarmal d r. Subklinik hipotiroidilerden özellikle bahsedilen kriterleri taş mayan birçoğunun üç-alt ayl k takipler s ras nda spontan düzelebildiği öte yandan tiroid hormonunun özellikle ileri yaşta atriyal fibrilasyonu provoke edebildiği ve postmenopozal kad nda da ostopeniye neden olabileceği bilinmektedir. Replasmana başlama karar al nd ğ nda replasmana başlama dozu ve ilac artt rma h z, hastan n yaş na, kardiyak durumuna ve hipotiroidizmin derinliğine göre değişebilir. Örneğin; postoperatif aşikar, hipotiroidi gelişmiş 25 yaş ndaki 60 kg l k bir kad na 50 µg/günden başlayarak, bir hafta sonra 100 µg/güne ç kmas ve sonraki haftada 125 µg/güne ç karak ilac her sabah düzenli aç kar na almas önerilebilir. Replasman dozunun takibinde stsh düzeyleri en önemli fikri verir. Unutulmamal d r ki tiroid hormonlar - n n doku düzeyinde stabil bir düzeye ulaşmas sabit doza ç k ld ktan sonra iki-üç ay sürebilir, hastalar genellikle iki-üç ay sonra kontrol vizitlerine çağr larak klinik ve ST4 ve TSH düzeyleri ile bazen de serum kolesterol düzeyleri ile kontrol edilir. Hastalar klinik olarak ötiroid ve stsh leri ve ST4 düzeyleri normal s n rlar içerisinde ise hasta ötiroid kabul edilir ve bu doza devam etmeleri ve y lda bir kontrolleri önerilerek yollanabilir. TSH halen yüksek ise hastan n ilac - n düzenli kulland ğ ndan emin olduktan sonra dozda µg l k art şlar yap larak iki-üç ay sonra belirtilen parametrelerle tekrar kontrole çağr labilirler. Bu dönemde hastada tirotoksikozun bulgu ve belirtileri başlam ş ve/veya stsh bask l veya normalin alt s - n r na doğru ve ST4 düzeyleri de normalin üstünde veya üst s n ra doğru ise verilen doz hastaya fazla gelmektedir. Bu durumda da hastan n ilaçlar n önerilen dozda al p almad ğ ndan emin olduktan sonra dozda µg l k azaltmaya gidilebilir. Yaşl aterosklerotik kalp hastal ğ veya şüphesi olan olgularda replasmana başlanmal d r. Bu olgularda replasman endikasyonu konarken dikkat edilmeli, klinik ve laboratuvar olarak replasman endikasyonu var ve hekim hastan n replasmandan yararlanacağ n ve/veya hastan n replasmans z kalmas n n aterosklerotik süreci artt racağ n düşünüyor ise replasmana başlamal d r. Bu hastalarda µg/gün gibi çok düşük dozlarda replasmana başlanmal ve iki haftada bir, doz µg/gün artt r larak gidilmelidir. Replasman s ras nda anjina gelişirse hemen bir önceki doza inilmeli ve total replasman dozu yüksek tutulmamal d r. Lityum ve amiodarona bağl hipotiroidi ilaçlar n kesilmesi ile düzelebilir. Bu ilaçlar kullanan hastalar 143

13 Erdoğan MF ilgili branşlarla konsülte edilmeli ve ilaçlara mutlak devam endikasyonu varsa LT4 replasman ile birlikte lityum veya amiodarona devam edilebilir. Ancak bu hastalarda amiodarona bağl tirotoksikozun da takip s ras nda ç kabileceği ve kardiyak durumu olumsuz yönde etkileyebileceği unutulmamal d r. Sekonder hipotiroidilerde diğer hipofizyotropik hormonlar n yetersizliğinin eşlik edebileceği ak ldan ç - kar lmamal ve replasmana başlamadan kortizol yetersizliği olmad ğ ndan emin olmal, eğer varsa kortizol replasman na öncellikle başlanmal d r. Bu hastalarda bir başka özellik stsh dozlar n n replasman n monitörizasyonu için kullan lamayacağ ve bu amaçla ST4 ve klinik bulgular n takibi gereğidir. HİPERTİROİDİZM ve TİROTOKSİKOZİS Tirotoksikozis, baz kaynaklarda hipertiroidi ile eş anlaml kullan lsa da dokular n yüksek miktarda dolaşan tiroid hormonlar na maruz kald ğ nda ortaya ç kan klinik sendroma verilen isimdir. Hipertiroidizmde mutlak tiroid folliküler hücrelerinin fazla hormon sentezi ile tirotoksik sendrom ortaya ç ksa da, tirotoksikozun sebebi folliküler hücrelerin fazla hormon üretmesi olmayabilir. Destrüktif tiroiditlerde tiroid folliküler hücrelerin y k m sebebiyle dolaş ma kar şan fazla miktardaki tiroid hormonu tirotoksikoza neden olur. Sebep ne olursa olsun tirotoksik sendrom, aş r terleme, çarp nt, s cak intolerans, kilo kayb, irritabilite gibi Tablo 9 da özetlenen klinik semptom ve bulgularla ortaya ç kar. Etyolojik sebebe göre hastalarda değişik bulgulara rastlanabilir, örneğin; sebep Graves hastal ğ ise genellikle difüz ve grade 1B ve üzerinde guatrlar hastalarda saptan r, bazen infiltratif oftalmopati sebebi ile tek veya çift tarafl bir egzoftalmus, periorbital ödem, diplopi gibi göz bulgular na rastlan labilir. Unutulmamal d r ki gerçek anlamdaki bir egzoftalmus otoimmün tiroid hastal ğ n n bir göstergesidir ve diğer hipertiroidi-tirotoksikoz nedenlerinde buna rastlanmaz. Ancak tiroid hormonlar n n artmas ile canl bak ş, hafif kapak çekilmesi gibi sempatik aktivite art ş na bağl bulgulara tüm tirotoksik hastalarda rastlanabilir. Tirotoksikozis yapan sebepler yüksek radyo-iyot uptake li veya düşük radyo-iyot uptake li olarak ayr l r. Toksik bir hasta ile karş laş ld - ğ nda tiroid otoantikorlar, radyoiyot uptake ölçümleri ve bazen tiroid sintigrafileri ile ay r c tan yap lmal ve tedaviye etyolojik sebebe göre yön verilmelidir. Aşağ da önemli tirotoksikoz sebeplerinin ay r c tan s ve tedavi seçenekleri özetlenmiştir. Tablo 10 da hipertiroidi ve tirotoksikozisin sebepleri özetlenmiştir. Graves Hastal ğ Hipertiroidinin genel olarak toplumdaki en s k sebebi Graves hastal ğ d r. Toksik difüz guatr, infiltratif oftalmopati ve çok nadir görülen pretibial mikstödem ve akropaçi gibi cilt ve parmak bulgular hastal ğ n komponentleridir. Kad nlarda sekiz kat s kt r ve genellikle yaşlar aras nda ortaya ç kar. Remisyon ve relapslar ile seyreden otoimmün bir hastal kt r. Ciddi göz bulgular hastalar n sadece %15 inde görülür, ancak görüldüğünde de tedavisi oldukça güçtür. Tip 1 diabetes mellitus, miyastenia gravis, pernisiyöz anemi gibi diğer otoimmün hastal klarla birlikteliği s kt r. TSH reseptörüne karş gelişen stimülan antikorlar hastal ktan sorumludur ve hastalar n %80 inde TSH reseptör antikorlar saptanabilir. Anti-TPO, antitiroglobulin gibi antikorlar da bu hastalarda genellikle orta-yüksek titrelerde pozitiftir. Radyo-iyot uptake leri yüksek ve/veya sintigrafilerde radyo-işaretleyiciyi belirgin olarak tutan difüz heterojen hiperplazik bezler, bazen içerisinde soğuk- l k alanlar izlenebilir. USG de gri skalada heterojen parankim yap s na sahip, difüz veya nodüler hiperplazik tiroid bezine, renkli Doppler incelemede difüz olarak artm ş kan ak m na ait örnekler izlenir. Saptanan nodüller, toksikoz kontrol edildikten sonra mutlak İİAB ile değerlendirilmelidir. Saptanacak her türlü malignite mutlak cerrahi endikasyon doğurur. Graves hastal ğ nda tedavide üç iyi seçenek söz konusudur: 1. Antitiroid ilaç tedavisi: Özellikle primer olgularda ayl k kontrollü tedavi gerekir. Asl nda tirotoksikoz ilk bir-iki ay içerisinde tam olarak kontrol edilebilir. Tedavinin uzat lmas n n sebebi otoimmün fenomenin kontrolü ve hastal ğ n remisyona sokulabilmesidir. Tablo 11 de Türkiye de bulunabilen antitiroid ilaçlar özetlenmiştir. Tablodan da izlenebileceği üzere doz seçenekleri oldukça geniştir. Hekim antitiroid ilaç dozunu hastan n yaş, guatr n büyüklüğü, ilac n olas veya görülen yan etkisi, hastay ötiroid yapmay planlad ğ süreye göre seçer. Tedavide amaç stsh yi mümkün olduğu kadar normal s n rlar içinde ve genellikle mu/l aral - ğ nda tutmakt r. Bu arada ST4 serum düzeyleri sentezlenmiş ve dolaş mdaki tiroid hormonu hakk nda fikir vererek tedavi dozlar n yönlendirmeye yard mc olur. stsh deki dalgalanmalar engellemek üzere hastalara antitiroid tedavi ile birlikte tiroid hormonu da vermek gerekebilir. Hatta baz gruplar orta-yüksek doz antitiroid ile birlikte yeterli dozda tiroid hormonu da vererek tedaviye bu şekilde uzun süre devam etmektedir (Tablo 11). 144

14 Tablo 10. Hipotiroidi, hipertiroidi ve tirotoksikozisin etyolojik sebepleri. Hipotiroidi Primer Hashimoto hastalığı (guatröz, idiyopatik atrofik) Postoperatif (cerrahi hipotiroidi) Postablatif (RAİ tedavisini takiben) Yüksek doz iyot (radyokontrast, kelp) Subakut tiroiditler ve diğer tiroiditleri takiben İlaçlar: Antitiroid, lityum, amiodaron YD de enzim defektleri Sekonder, tersiyer Hipofizer tümörler, ışınlama diğer destrüktif sebepler Hipotalamik disfonksiyon (çok nadir) Tiroid hormonlarına periferik rezistans (çok nadir) Hipertiroidi ve tirotoksikozis Primer Toksik difüz Guatr (Graves hastalığı) Toksik nodüler guatr (Plummer hastalığı) Toksik multinodüler guatr Subakut tiroidit (tirotoksik safha) Diğer tiroiditler (tirotoksik safha) İyot Basedow u (Jodbasedow hastalığı) Tirotoksikozis factitia Amiodarona bağlı toksikozis Sekonder TSH salgılayan adenomlar Trofoblastik tümörler Struma ovari (over tümörlerinde ektopik tiroid dokusu) 2. Beta-blokerler: Tirotoksik sendromun özellikle akut safhas nda beta-blokerler oldukça yard mc d r. Tirotoksikozun kardiyovasküler bulgular dahil, birçok semptom ve bulgular n azalt r. Burada tüm etkiler önemli olduğu için genellikle propranolol veya atenolol, metaprolol gibi nonselektif olanlar tercih edilmelidir (Tablo 11). 3. RAİ tedavisi: RAİ, Graves hastalar nda tiroid bezinde tutulmakta geliştirdiği radyasyon tiroiditi ise folliküler hücreleri harap etmektedir. Graves hastalar nda tedavi dozu bezin büyüklüğü ve RAİ yakalama kapasitesine göre değişse de genellikle 5-20 mcu aras ndaki dozlar yeterli olmaktad r. Hastalar n çoğu %70-85 RAİ tedavisinden sonra hipotiroid olmakta ve bez volümü de %50 civar nda azalmaktad r. Kesin veriler olmasa da RAİ tedavisinin göz bulgular olan Graves hastalar nda bu bulgular artt rabildiğine dair veriler vard r. Bu olumsuz etki tedavi döneminde üçalt ayl k bir kortikosteroid profilaksisi ile engellenebilmektedir. Yazar gene de ciddi-orta derecede göz bulgular olan Graves hastalar na RAİ verilmemesi ve hafif bulgular veya şüpheli olgularda da kortikosteroid profilaksisi ile RAİ tedavisinin verilmesi taraftar d r. 4. Cerrahi tedavi: Özellikle grade 2-3, nodüler guatrl, göz bulgular ön planda olan, genç-orta yaşl hastalarda, tecrübeli ellerde oldukça iyi bir tedavi seçeneğidir. Korkulan komplikasyonlar olan N. rekürrens hasar na bağl ses k s kl ğ, tüm paratiroidlerin ç kar lmas veya hasarlanmas na bağl hipoparatiroid komplikasyonlar n n, tecrübeli ellerde ve merkezlerde %1 in alt nda olmas beklenir. Seçilen ameliyat, nüksleri engellemek üzere art k genellikle totale yak n tiroidektomidir. Yukar da belirtildiği üzere Graves hastalar nda tedavi seçenekleri çeşitlidir ve hekimler aras nda çok farkl yaklaş mlar olabilir, Tablo 12 de değişik olgu örnekleri karş s nda yazar n pratik yaklaş m özetlenmiştir. Graves oftalmopati tedavisi: Oftalmopatinin efektif tedavisi için otoimmün olay için antijen kaynağ olan tiroid bezinin mutlak cerrahi olarak ç kar lmas veya yüksek doz RAİ ile steroid profilaksisinde, tam olarak ablate edilmesi gerekir. TSH deki oynamalar n göz bulgular n artt rd ğ gayet iyi bilinmektedir. Bunun d ş nda mg prednizolon ile başlanarak üç-dört ayl k bir kortikosteroid kürü denenir. Hastalar n %50-60 n n bu küre cevap verdiği bilinmektedir. Cevap vermeyen hastalar için veya ciddi yan etkiler sebebiyle kortikosteroid kullanamayan hastalar için oktreotid 300 µg/gün, günde üç kez denenebilir (sandostatin 100 µg ampul). Son zamanlarda diğer immünmodülatuar tedaviler ile iyi sonuçlar da bildirilmektedir. Ayr ca, gece yatarken baş yüksek tutmak, tuz al m n azaltmak ve hafif diüretikler, periorbital ödemi azaltmaya yönelik genel önlemler olarak baz olgularda k smen yararl olabilir. Medikal tadaviye cevap vermeyen olgularda acil olarak veya kronikleşen olgularda, estetik ve/veya tek görmenin sağlanmas, görme keskinliğinin korunma- 145

15 Erdoğan MF Tablo 11. Türkiye de bulunabilecek tiroid hormon, antitiroid, baz beta-bloker preparatlar, piyasa isimleri ve kullan m şekilleri toplu halde verilmiştir. Preparat içeriği Ticari ismi Formlar Önerilen doz ve aralığı Tiroid hormon preparatları Levotiroksin sodyum Levotiron 100 µg/tablet Endikasyona göre stsh ve/veya ST4 kontrolü ile, Tefor 100 µg/tablet µg/gün, sabah mutlak aç olarak tek dozda Euthyrox 25, 50, 75, 150, 200 µg/tablet L-Triiodotironin sodyum Tiromel 25 µg/tablet Endikasyona göre stsh kontrolü ile, µg/gün, Sinomel 25 µg/tablet sabah aç olarak tek dozda Levotiroksin sodyum 50 µg Bitiron 62.5 (50/12.5) µg/tablet Endikasyona göre stsh kontrolü ile, µg/gün, L-Triiodotironin sodyum 12.5 Sabah aç olarak tek dozda Antitiroid preparatlar Propiltiourasil Propycil 50 mg/tablet Endikasyona göre TFT, KCFT kontrolü ile, mg/gün günde 3 kez tercihan aç Metimazol Thyromazol 5 mg/tablet Endikasyona göre TFT, KCFT kontrolü ile, mg/gün günde 2 kez tercihan aç Bazı beta-blokerler Propranalol Dideral 40 mg/tablet Nabız, TA kontrolü ile, mg/gün, günde 2-3 kez tercihan aç Atenolol Tensinor mg/tablet Nabız, TA kontrolü ile, mg/gün, günde 1-2 Nortan mg/tablet kez tercihan aç Metaprolol Beloc, Zoc, mg/tablet Nabız, TA kontrolü ile, mg/gün, günde 1-2 Durules,Lopresor 100 mg/tablet kez tercihan aç Tablo 12. Graves hastal ğ nda değişik olgu örnekleri karş s nda tedavi yaklaş m önerileri. Olgunun özellikleri Primer olgu, genç, orta-ileri yaş, göz bulgusu negatif veya hafif, grade 1-2 difüz guatr Primer olgu, genç orta yaş, göz bulgusu negatif, grade 3 difüz veya nodüler guatr Primer olgu, genç orta yaş, göz bulgusu orta-ileri derecede, grade 1-2 difüz guatr Primer olgu, genç orta yaş, göz bulgusu ileri derecede, grade 2-3 difüz veya nodüler guatr Primer olgu, ileri yaş, göz bulgusu negatif, grade 2-3 difüz veya nodüler guatr Nüks olgu, genç, orta, ileri yaş, göz bulgusu negatif veya hafif, grade 1-2 difüz guatr. İleri yaş için grade 3 guatrlarda operasyona engel varsa bu tedavi geçerli olabilir Nüks olgu, genç orta yaş, göz bulgusu orta derecede, grade 1-2 difüz guatr Nüks olgu, genç orta yaş, göz bulgusu ileri derecede, grade 2-3 difüz veya nodüler guatr Tedavi seçenekleri Oniki-onsekiz ay süre ile antitiroid tedavi Antitiroid tedavi ile bir-iki ayda ötiroidizm sağlandıktan sonra RAİ veya totale yakın tiroidektomi ve ömür boyu LT4 replasman tedavisi Oniki-onsekiz ay antitiroid tedavi ile birlikte oftalmopati için üç-altı ay kortikosteroid kürü Antitiroid tedavi ile bir-iki ayda ötiroidizm sağlanırken beraberinde üç-altı aylık kortikosteroid kürü, uygun olan en yakın zamanda totale yakın tiroidektomi ve ömür boyu LT4 replasman tedavisi. Göz bulguları kronikleşince gerekirse (bir-iki yıl içinde) göze de cerrahi müdahale Antitiroid tedavi ile bir-iki ayda ötiroidizm sağlandıktan sonra RAİ tedavisi ve gerekirse ömür boyu LT4 replasman tedavisi Antitiroid tedavi ile bir-iki ayda ötiroidizm sağlandıktan sonra RAİ tedavisi ve gerekirse ömür boyu LT4 replasman tedavisi. Hafif göz bulgusu veya şüphesi varsa RAİ tedavisi ile birlikte üç aylık kortikosteroid profilaksisi Kortikosteroid profilaksisinde RAİ tedavisi veya totale yakın tiroidektomi Antitiroid tedavi ile bir-iki ayda ötiroidizm sağlanırken beraberinde üç-altı aylık kortikosteroid kürü veya yüksek doz pulse kortikosteroid tedavisi, uygun olan en yakın zamanda totale yakın tiroidektomi ve ömür boyu LT4 replasman tedavisi. Göz bulguları kronikleşince gerekirse bir-iki yıl içinde göze de cerrahi müdahale * Nodüllerde ince iğne aspirasyon biyopsisi ile saptanabilecek her türlü malignite veya şüphesi kesin cerrahi endikasyon doğurur. 146

16 s, normal göz yaş dolaş m n n tekrar sağlanmas gibi amaçlarla dekompresyon cerrahileri ve şaş l k cerrahileri uygulanmaktad r. Sonuçlar tecrübeli ellerde oldukça yüz güldürücü olabilmektedir. Toksik Nodüler Guatr (Plummer Hastal ğ ) S cak bir nodülün otonomi kazanarak hipertiroidiye sebep olmas söz konusudur. Bunlar sintigrafilerde yuvarlak, oval, tek s cak adenomlar olarak izlenir. Tiroid otoantikorlar genellikle negatif veya düşük titrede pozitiftir. USG de s cak nodül fonksiyon gören adenomu yans t r biçimde solid olarak izlenir. Bu olgularda düşük doz antitiroid tedavi ile toksikozu kontrol etmek oldukça kolaysa da, etyolojik sebep otonomi kazanm ş bir nodül olduğu için ilac kesince toksikoz hemen her zaman tekrar edecektir. Bu s cak nodüllerin malignite potansiyeli pratikte ihmal edilebilecek derecede düşüktür. Baz otörler buna rağmen bu olgulara TAİİAB yapmay önerseler de, yazar önermeyenler taraf ndad r. Bu olgularda elektif tedavi RAİ tedavisidir ve RAİ tedavisinden sonra hipotiroid olma riskleri TDG olgular na göre çok daha azd r (%15-20). Nodül çap 4-5 cm yi geçen ve estetik problem yaratan genç-orta yaş olgularda cerrahi olarak nodülektomi de seçilebilir. Bu son tip olgularda RAİ ile s cak nodülün ablasyonu aral kl iki-üç uygulama gerektirebilir. Toksik Multinodüler Guatr Burada tiroid bezinde irili ufakl çok say da s cak-soğuk nodüller söz konusudur. Bazen oldukça büyük boyutlara ulaş p, lokal bas semptomlar na yol açabilirler. Etyolojik sebepleri çok iyi bilinmese de genellikle iyot eksikliği yörelerinde, orta-ileri yaşlarda, ötiroid difüz guatrlar n, önce ötiroid nodüler guatra sonra da nodüllerin otonomi kazanmas ile toksik hale geçmesi ile geliştiği düşünülür. Çoğu zaman hasta tirotoksikoz ç kana kadar guatr ndan haberdar değildir ve toksik semptomatoloji ile hekime başvurur. Otoantikorlar düşük titrede pozitif olabilir. Boyun grafilerinde trakeal deviasyonlar veya mediastene doğru guatrlar n ilerlediği izlenebilir. USG ile hiperplazik loblar içinde, değişik, eko pattrenine sahip irili ufakl nodüller izlenir. Sintigrafide bu nodüllerin değişik (s cak- l k-soğuk) aktiviteleri izlenebilir. Genellikle otonomi kazanan bir veya birkaç nodül diğer aktiviteyi süprese etmiştir. Bu nodüllerin tümüne TAİİAB uygulamak imkans zd r. Bu sebeple, her lobun majör nodüllerine ve palpasyon ile k vam sert, fikse veya sonografik olarak multipl ekojenik alanlar izlenen olgulara biyopsi uygulanabilir. Klasik olarak multinodüler bezlerde malignite olas l ğ n n uninodülerlere göre daha az olduğu bilinmektedir. Bu hastal kta genç-orta yaşl, grade 2-3, guatrl hastalarda bilateral subtotal, tiroidektomi, seçilecek tedavi yöntemidir. Yaşl veya daha küçük guatrl hastalarda grade 1B-2, RAİ de toksikozu başar ile kontrol eder ve anlaml volüm küçülmelerine neden olabilir. İnoperabl ve bas semptomlar olan olgular için de RAİ iyi bir seçenektir. Subakut tiroidit ve diğer tiroiditlerin tirotoksik safhalar : Bu olgular iyot Basedow u ile birlikte düşük uptake li tirotoksikozlara işaret ederler. Genellikle orta derecede bir toksikoz ve otoantikor yüksekliği söz konusudur. Bunlarda folliküler hasara bağl artan tiroid hormonlar tirotoksik sendromdan sorumlu olduğu için, antitiroid ilaçlar yarars zd r. RAİ tedavisi de düşünülemez. Genellikle kendi kendini s n rlayan hastal klar olduğu için beta-blokerler ile periferik semptomlar kontrol ederek ve hastalar iyot al - m ndan uzak tutarak beklemek ve hastan n tiroid fonksiyonlar n takip etmek yeterli olabilir. Gelişebilecek hipotiroid olgular saptamak ve bunlar n geçici veya kal c olduklar n değerlendirebilmek önemlidir. Ancak subakut tiroiditin aktif döneminde, sedim yüksek iken tiroid lojunda kulağa vuran ciddi ağr lar olabilir ve bu dönemde nonsteroid antiinflamatuvar hatta kortikosteroid ajanlarla iki-üç ayl k bir kür gerekebilir. Bu amaçla mg prednizolon başlang ç için yeterli doz olarak kabul edilebilir. Hastan n semptomlar dramatik olarak 24 saat içinde gerileyerek düzelir, ancak yan etkilere de aç k hale gelir. İyot Basedow u (Jodbasedow Hastal ğ ) Özellikle iyot eksikliği bölgelerinde diyet ile radyokontrast ajanlarla veya ekspektoran birtak m şuruplarla yüksek doz iyot al m n takiben hastalarda ortaya ç kan hafif-orta derecede bir tirotoksikoz halidir. Normal glandlarda olabilse de genellikle, guatröz ve multinodüler glandlarda ortaya ç kar. Üriner iyot konsantrasyonunun yüksekliği ve RAİ uptake ölçümlerinin düşüklüğü tan y destekler. İyot al m engellenir, beta-blokerlerle periferik semptomlar giderilir, genellikle iki-üç ay içinde spontan düzelir. Tirotoksikozis Factitia Fazla miktarda tiroid hormonu al m na bağl gelişen egzojen bir toksikoz durumudur. Preparatlar özellikle zay flama sebebi ile hasta taraf ndan yanl ş kullan labileceği gibi hekimler taraf ndan önerilen dozlarda da s kl kla ve kolayl kla tirotoksikoz oluşturulabilir. Bu durumda htg bask l d r ve renkli Doppler incelemede bezde kanlanma ileri derecede azalm şt r. LT4 replasman amac ile kullan l yor olsa da yar ömrü uzun olduğu için, aş lan ST4 düzeylerine göre 147

17 Erdoğan MF ilaç kesildikten sonra gün tekrar yetersizliği gelişmez. Buna göre bir süre ilac kesip daha sonra, tirotoksikozis factitia yaratan dozlardan µg daha düşük dozdan ilac başlay p iki ay içinde hastan n TFT tekrar kontrol edilir. Amiodarona bağl toksikozis: Benzofuranik asit türevi, amiodaron (A), halen refrakter takiaritmilerin tedavisinde s kl kla kullan lmaktad r. Ancak amiodarona bağl tirotoksikoz (ABT) özellikle iyot eksikliği bölgelerinde s kça gelişebilmektedir. ABT nin tedavisi oldukça zor ve komplikedir. Halen iki majör formu olduğu kabul edilmektedir. Tip 1 in, morfolojik olarak anormal (hiperplazik, nodüler) olan tiroid bezlerinde iyoda bağl artm ş tiroid hormon sentezi ile meydana geldiği, tip 2 nin ise morfolojik olarak normal olan bezlerde iyoda veya ilac n kendisine ait gelişen tiroid bezi hasar, tiroiditise bağl geliştiği kabul edilir. Tedavilerinde ise, tip 1 için KCLO 4 ile kombine metimazol (MMI) kullan l rken, tip 2 için farmakolojik dozlarda kortikosteroidler kullan lmaktad r. Ancak kar ş k formlar s kl kla izlenmektedir. Diğer taraftan bilinen yan etkilerinden dolay kortikosteroidler endokrinoloji uzmanlar n n kolay reçete edebildiği ilaçlar değildir. Yazar ABT tedavisinde başlang çtan s n fland rma yapmadan aşağ daki gibi standart bir yaklaş m önermektedir. Bu amaçla ABT si olan ilkin bir ay süre ile mg/gün MMI ve 1000 mg/gün KCLO 4 verilmelidir, birinci ay n sonunda hastalarda ötiroidizm veya tiroid hormon düzeylerinde anlaml düşmeler saptan rsa, KCLO 4 kesilerek MMI ya ötiroid tutan en düşük dozda üriner iyot konsantrasyonlar 200 µg/l nin alt na inene kadar devam edilmelidir. İlk ayda tedaviye cevap vermeyen hastalar n tedavisine prednizolon mg/gün eklenmeli ve ötiroidizm sağlanana kadar tedaviye devam edilmelidir. Ötiroidizm sağland ğ nda hastalar n kortikosteroidleri azalt larak bir ay içinde kesilmeli ve MMI ya ötirodizmi sağlayan minimal dozlarda üriner iyot konsantrasyonu normalize olana kadar devam edilmelidir. İyot eksikliği yörelerinde yaşayan hastalarda ABT nin kar ş k formlar na çok daha s k olarak rastlanabilir. Hastalar n başlang çta sonografik bulgular na veya diğer parametrelerine göre s n fland r lmas yan lt c olabilir ve birçok hastada gereksiz kortikosteroid kullan m na neden olabilir. Hasta çok acil değil ise yukar da izlenen tedavi algoritmas uygundur eğer hasta çok acil ise MMI, KCLO 4 ve kortikosteroidler birlikte başlanabilir. TSH salg layan adenomlar, trofoblastik tümörler: Hipertiroidinin çok nadir görülen sekonder sebepleridir ve tedavileri nedene yöneliktir. TSH salg layan adenomlar da tiroid hormonlar ve stsh düzeyleri yüksek olduğu için ay r c tan da tiroid hormon rezistans sendromlar da düşünülmelidir. Her iki durumunda tan ve tedavileri oldukça komplikedir. Burada detaya girilmeyecektir, ancak bu durumlar n tedavisinin spesifiye merkezlerde yap lma gereği vard r. Human koryonik gonodotropin (HCG) salg layan tümörlerden salg lanan yüksek düzeydeki, HCG TSH reseptörlerini uyararak nadiren hipertiroidiye neden olabilir. Struma ovari ve metastatik fonksiyone tiroid kanserleri: Overin dermoid tümörleri ve teratomlar n içinde tiroid dokusu nadiren de olsa bulunabilir ve bu doku otonom tiroid hormonu salg layabilir. Tedavi primer sebebe yöneliktir. Benzer olarak metastatik fonksiyone tiroid kanserleri, özellikle diferansiye folliküler kanserler tiroid hormonu salg layabilir. Bu durumda tirotoksikozun kontrolü için çok yüksek doz antitiroid medikasyon ve bunu takiben yine ablasyon dozlar nda RAİ tedavisi gerekir. Tirotoksik kriz tedavisi (ACİL TEDAVİ): Bugün özellikle operasyon şekillerinin, genel anestezi yöntemleri ve preoperatif ve postoperatif dönemdeki t bbi bak m n gelişmesi ile tirotoksik kriz çok nadir görülebilen bir acil şeklini alm şt r. Genellikle ileri derecede toksik hastalarda infeksiyon, cerrahi, RAİ tedavisi gibi stres yaratan ikincil bir olay takiben gelişmektedir. Ciddi deliryum benzeri santral bulgular, yüksek ateş bulant, kusma, diyare s kl kla görülen semptom ve bulgulard r. Tedavide hasta sakin ve serin bir odaya al n p vital bulgular monitörize edildikten sonra, yüksek doz (alt saatte bir mg) propiltiyourasil (PTU) verilir, tiroid de antitiroid etki başlad ktan sonra, PTU dan birkaç saat sonra Lugol solüsyonu içerisinde (3 x 10 damla gün) veya ipodatesodyum 500 mg/gün şeklinde yüksek doz iyot, Wolff-Chaikoff etkisinden yararlanabilmek amac yla hastaya içirilir. Beta-blokerler hastan n kardiyovasküler durumuna göre uygun dozda kullan l r. Burada mümkün olduğu kadar tüm etkilerinden yararlanabilmek için nonselektif beta-bloker seçme gereği vard r (propranolol, alt saatte bir mg). Kortikosteroidlerde genellikle bu tabloda (alt saatte bir 50 mg hidrokortizon veya metilprednizolon-prednol-l 80 mg IV puşe ve alt saatte bir 40 mg şeklinde) tablo düzeldikçe h zla azalt l p kesilmek üzere kullan l r. Bu arada eğer provake eden bir infeksiyon ise başlang çta geniş spektrumlu ve sonra gerekirse kültür ve antibiyogram sonuçlar - na göre antibiyotikler kullan lmal d r. Böyle bir tab- 148

18 loda Aspirin tiroid hormonlar n n serbest fraksiyonlar n artt rabileceği için kullan lmamal d r, yüksek doz steroidin antipiretik etkisinden yararlan lmal d r. TİROİDİTLER Tiroiditler, tiroid gland n n bakteri, mantar, virüs gibi infeksiyöz etkenler ile otoimmünite, sistemik hastal klar, radyoterapi ve iyot metabolizmas ndaki değişiklikler sonunda veya bilinmeyen çevresel nedenlerle etkilenmesiyle oluşan inflamatuvar veya benzeri tipteki bozukluklar d r. S n fland r lmas, genellikle klinik seyrine göre akut süpüratif, subakut granülomatöz, sessiz-ağr s z-postpartum ve kronik tiroiditler şeklinde yap lmaktad r. Kronik tiroiditlerin en çok görülen tipi, otoimmün etyolojili Hashimoto tiroiditidir. Ayr ca, nadir görülen fibröz jüvenil, atrofik ve fokal varyantlar ile invaziv fibrozis şeklindeki Riedel tiroiditi ve kronik süpüratif ve nonsüpüratif tiroiditler de vard r. Farkl etyolojik nedenler sonunda oluşan tiroiditlerin, klinik özellikleri de farkl olmakta, bazen lokal belirtiler ön planda görülürken bazen fonksiyonel etkilenme ve sistemik belirtiler tabloya hakim olmakta, bazen de hastal k tamamen semptomsuz, sessiz seyretmektedir. Tiroidin radyoaktif iyodu tutma, uptake, kapasitesi, subakut ve sessiz-postpartum tiroiditlerdeki birinci evrede yani geçici tirotoksikoz evresinde azalm şt r. Bu nedenle bunlar düşük RAİ uptake li tirotoksikozlar olarak adland r l r. Tiroid ince iğne aspirasyon biyopsisi ile al nan materyalin incelenmesi önemlidir. Akut da materyal kültüre edilebilir. Sitolojide polimorfonükleer lökositler saptan r. Subakutta polimorfonükleer lökositler, makrofajlar, dev hücreler ve hasarl follikül epitel hücreleri görülebilir. Sessiz-postpartum tiroiditte lenfosit infiltrasyonu ile hipotiroid evrede fibrozis olabilmektedir. Kronik tiroiditte ise yayg n lenfosit infiltrasyonu vard r. Ayr ca, plazma hücreleri ile lenfoid folliküller ve germinal merkezler ile fibrozis olabilir. Epitel hücrelerinin sitoplazmalar nda oksifilik değişiklikler olursa Hurthle = Askanazy hücreleri oluşur ki bunlar Hashimoto için patognomoniktir. Akut Süpüratif Tiroidit Çok ender görülmekte ve s kl kla stafilokok, streptokok, pnömokok gibi bakterilerin vücudun herhangi bir yerindeki fokal infeksiyon odağ ndan komşuluk yolu ile veya hematojen ve lenfojen yay l m ile tiroidi etkilemesiyle oluşmaktad r. Tiroidde lokal inflamasyon belirtileri olmakta ve ağr, k zar kl k, s art - ş ile sistemik olarak ateş ile disfaji ve disfoni gibi bas belirtileri olabilmektedir. Nadiren apseleşme olmaktad r. Tiroid fonksiyonlar genellikle etkilenmemektedir. Akut süpüratif tiroiditin tedavisi spesifik etkene yönelik antibiyotikler ile yap l r. Apseleşme olursa cerrahi drenaj uygulan r. Prognozu iyidir. Subakut Granülomatöz Tiroidit De Quervain tiroiditi olarak da bilinmektedir. Genellikle virüslerin etkisi ile tiroid follikülünde hasar olmakta ve burada depolanm ş olan tiroid hormonlar n n, kolloidin boşalmas sonucunda tirotoksikoz klinik tablosu ve tiroidde çene, kulak ve oksipital bölgede yay l m gösteren şiddetli ağr tablosu ile akut başlang ç göstermektedir. Bu dönem geçici olmakta ve genellikle üç-dört hafta sonra ötiroidizm görülmektedir. Ancak parankim hücreleri iyileşmeden tam boşalma olursa, hipotiroidizm olmakta ve daha sonra iyileşme döneminde yeni hormon sentezi ile ötiroidizm sağlanmaktad r. Genellikle fonksiyonel etkilenme kendiliğinden sonlan rsa da folliküler hasar n fazla olduğu koşullar da kal c hipotiroidizm olmaktad r. Tiroid, sert k vamda difüz veya nodüler büyümüştür. Hastal ğ n seyri genellikle iki-dört ayd r. Bütün hastalarda klasik olarak tan mlanan dört fonksiyonel evre görülmeyebilir. Tedavi yukar da anlat lm şt r. Sessiz-Ağr s z-postpartum Tiroidit Tiroidde geçici fonksiyonel bozulma ile görülen ve ağr n n d ş nda subakut tiroiditin klinik tablosuna benzer seyir gösteren bir inflamasyon tipidir. Otoimmünite ve bilinmeyen çevresel faktörlerin sorumlu olduğu heterojen etyolojili bir tiroidittir. Tiroidde orta derecede, sert k vamda ve ağr s z büyüme vard r. Tirotoksikoz, ötiroidizm, hipotiroidizm ve ötiroidizm şeklindeki klasik dört evre her zaman olmazsa da olgular n %30 unda sonuçta kal c hipotiroidizm oluşmaktad r. Postpartum alt -sekiz ayl k dönemde kad nlar n %5-10 unda görülmektedir. Sessiz tiroiditin tirotoksikoz döneminde beta-bloker ile adrenerjik blokaj yeterlidir. Bu amaçla propronalol (10-40 mg x 2-4/gün) verilir. Tirotoksik faz n süresinin k salt lmas için glukokortikoid (prednizon 50 mg/gün) verilebilir. Kal c hipotiroidide LT4 replasman ( µg/gün) yap l r. Kronik-Lenfositik Tiroidit Hashimoto tiroiditi olarak da bilinmektedir ve otoimmün etyolojilidir. Primer hipotiroidinin ve guatr n en önde gelen sebeplerindendir. Ailevi özelliktedir. Diğer otoimmün etyolojili hastal klar ile beraberliği s kt r. Tiroid difüz veya nodüler sert k vamda ama ağr - 149

19 Erdoğan MF s z büyümüştür. Uzun süre subklinik hipotiroid veya ötiroid seyretse de sonunda hipotiroidizm klinik tablosu yerleşir. Seyri s ras nda sistemik miyeloproliferatif, lenfoproliferatif neoplazmlar ile tiroid lenfomas da gelişebilmektedir. Hipotiroidi k sm nda tedavi detaylar anlat lm şt r. Riedel Tiroiditi İnvaziv fibröz tiroidittir. Sklerozan tiroidit ve Riedel struma olarak da bilinir. Kronik tiroiditin ileri evresi olduğu düşünülmektedir. Tiroid çok sert ve etraf na yap ş k olup, kapsül yap s da bozulmuştur. Hipotiroidi ve hipoparatiroidiye neden olabilir. Disfaji, disfoni, dispne gibi bas belirtileri vard r. Genellikle sistemik fibröz sendromun bir parças d r. Bas y kald rmak için cerrahi gerekebilir. LT 4 replasman yap l r. Hipoparatiroidi varsa D vitamini ve kalsiyum verilir. Ayr ca, oral tamoksifen ile üç-alt ayda k smi veya tam remisyon bildirilmiştir. Tamoksifene y llarca devam gerekir. KAYNAKLAR 1. Werner S. Historical resume. In: Ingbar SH, Braverman L (eds). The Thyroid. 5th ed. Philadelphia: JB Lippincott, 1986: Burgus R, Dunn TF, Desiderio D, et al. Characterization of the hypothalamic hypophysiotropic TSH-releasing factor (TRF) of ovine origin. Nature 1970; 226: Magner JA. Thyroid-stimulating hormone: Biosynthesis, cell biology and bioactivity. Endocr Rev 1990; 11: Gentile F, DiLauro R, Salvatore G. Biosynthesis and secretion of thyroid hormones. In: DeGrot LJ (ed). Endocrinology. 3rd ed. Philadelphia: WB Saunders, 1995: Chambard M, Verrier B, Gabrion J, et al. Polarization of thyroid cells in culture: Evidence for the basolateral localization of the iodide pump and of the thyroid stimulating hormone receptor-adenyl cyclase complex. J Cel Biol 1983; 96: Vassart G, Dumont JE. The thyrotropin receptor and the regulation of thyrocyte function and growth. Endocr Rev 1992; 13: Glinoer D, de Nayer P, Bourdoux P, et al. Regulation of maternal thyroid during pregnancy. J Clin Endocrinol Metab 1990; 71: Uhlenhuth E. The anterior lobe of the hypophysis as a control mechanism of the function of the thyroid gland. Br J Exp Biol 1927; 5: Modan B, Mart H, Baidatz D. Radiation-induced head and neck tumors. Lancet 1974; 1: Delange F, Camus M, Ermans AM. Circulating thyroid hormones in endemic goiter. J Clin Endocrinol Metab 1972; 34: Taylor S. Robert graves. The Golden Years of Irish Medicine. New York: Royal Society of Medicine Services, Hall R, Dingle PR, Roberts DF. Thyroid antibodies: A study of first degree relatives. Clin Genet 1972; 3: Pinchera A, Liberti P, Martino E, et al. Effects of antithyroid therapy on the long acting thyroid stimulator and the antithyroglobulin antibodies. J Clin Endocrinol 1969; 29: Burch HB, Wartofsky L. Graves ophthalmopathy: Current concepts regarding pathogenesis and management. Endocr Rev 1993; 14: Erdoğan MF, Kamel N, Aras D, et al. Value of re-aspirations in benign nodular thyroid disease. Thyroid 1998; 8: Erdoğan G, Erdoğan MF, Emral R, et al. Türkiye nin iyot durumu ve guatr prevalans. 1. Türkiye Tiroid Hastal klar Kongresi, 2-3 Haziran İstanbul Hamburger JI. Evolution of toxicity in solitary nonfunctioning thyroid nodules. J Clin Endocrinol Metab 1980; 50: Studer H, Gerber H, Peter HJ. Multinodular goiter. In: DeGroot LJ (ed). Endocrinology. Vol 1. 2nd ed. Philadelphia: WB Saunders, 1989: Ishi H, Inada M, Tanaka K, et al. Induction of outer and inner ring monodeiodinases in human thyroid gland by thyrotropin. J Clin Endocrinol Metab 1983; 57: Braverman LE. Iodine and the thyroid: 33 years of study. Thyroid 1994; 4: McIver B, Gorman CA. Euthyroid sick syndrome: An overview. Thyroid 1997; 7: Gaitan E (ed). Environmental Goitrogenesis. Boca Raton, FL, CRC Press, 1989: Behar R, Arganini M, Wu TC, et al. Graves disease and thyroid cancer. Surgery 1986; 100: Scheumann GFW, Gimm O, Wegener G, et al. Prognostic significance and surgical management of locoregional lymph node metastases in papillary thyroid cancer. World J Surg 1994; 18: Refetoff S, Weiss RE, Usala SJ. The syndromes of resistance to thyroid hormone. Endocr Rev 1993; 14: Başkal N. Tiroiditler Klinik Endokrinoloji. Ant p A.Ş. Yay nlar, 1997: Current Medical Diagnosis and Treatment In: Tierney LM, McPhce JS, Papadakis MA (eds). Lange Med. Books/McGraw Hill, 2000: Volpe R. Infectious, subacute and sclerosing thyroiditis. In: Groot LJ, Jameson JL (eds). Endocrinology. Chapter 104. Saunders, 2000:

20 29. Amino N, Tada H, Hidaka Y. Chronic (Hashimoto s) thyroiditis. In: De Groot LJ, Jameson JL (eds). Endocrinology. Chapter 103. Saunders, 2000: The merc manual of diagnosis and therapy. In: Beers MH, Berkaw R (eds). Thyroiditis. Merc, 1999: Barbesino G, Chiovato L. The genetics of Hashimoto s disease. Endocrinol Metab Clin North Am 2000; 29: YAZIŞMA ADRESİ Prof. Dr. Murat Faik ERDOĞAN Ankara Üniversitesi T p Fakültesi İç Hastal klar Anabilim Dal Endokrinoloji ve Metabolizma Hastal klar Bilim Dal ANKARA 151