Flashforward (Gelecek Çalışması) Prosedürü: Felaketle Yüzleşmek. Özet

Transkript

1 Flashforward (Gelecek Çalışması) Prosedürü: Felaketle Yüzleşmek Özet Flashforward (Gelecek Çalışması) Prosedürü, EMDR ın gelecekte gerçekleşmesinden korkulan durumların işlenmesinde nasıl kullanılacağınız açıklar. Gelecekte gerçekleşeceği öngörülen korku yaratan durumları inceleyen Gelecek Şablonu nun aksine, Flashforward prosedürü gerçekleşmesi çok mümkün olmadığı halde korku yaratan gelecek felaketlere dair zihinsel temsilleri hedef alır. Bu çalışmada 2 tane örnekleyici vaka çalışmasının yardımıyla Flashforward prosedürünün teorik altyapısı sunulmuş ve prosedür açıklanmıştır. EMDR ın danışanların ileriye dönük işlemlemesinde kullanılması için uygun olan psikolojik durumlar ve ruh sağlığı problemleri belirtilmiş ve bu prosedürün terapötik sürecin hangi aşamasında uygulanmasının daha uygun olacağı anlatılmıştır. Ayrıca Flashforward prosedürü diğer EMDR uygulamaları ve diğer terapi yaklaşımlarındaki benzer yöntemlerle karşılaştırılmıştır. Çalışmanın olası sonuçları da tartışılmıştır. Anahtar Kelimeler: Flashforward, EMDR, Gelecek Şablonu

2 Giriş EMDR, 1987 yılında Francine Shapiro tarafından travmatik anıların tedavisi için geliştirilmiştir (Shapiro, 2001). İlk geliştirildiği yıllarda bir duyarsızlaştırma tekniği olan EMDR, aradan geçen süreçte entegratif yapılı bir psikoterapi tedavisi yaklaşımına dönüşmüştür (Solomon & Shapiro, 2008). Bu terapinin temelinde yatan Adaptif Bilgi İşleme (AIP) Modeli, psikolojik rahatsızlıkların temelinde işlenmemiş bilginin beyinde işlevsiz biçimde depolanmasının yattığını öne sürer (Shapiro, 2001). EMDR terapisinin standart protokolü 3-yönlü (geçmiş-şimdi-gelecek) bir yaklaşımı içerir. Bu yaklaşıma göre, öncelikle geçmiş olaylar, sonra güncel meseleler ve son olarak da gelecek için öngörülen durumlar terapide ele alınır. Terapinin başlangıç noktası, her zaman geçmiş olayların işlenmesidir. Ve geçmiş olayların işlenmesi genelde mevcut psikolojik sorunların çözümlenmesini de beraberinde getirir. Fakat bazı durumlarda tüm geçmiş olayların yeniden işlenmesi başarıyla tamamlansa dahi semptomlar ortadan kaybolmaz. Bu durumlarda, klinisyen danışanın güncel ve geleceğe yönelik meselelerini hedef alarak çalışmasını sürdürür (Shapiro, 2001). Bu makale gelecekteki olaylara yönelik irrasyonel korkuların tedavisinde için geliştirilmiş bir EMDR yaklaşımı olan Flashforward prosedürünü açıklamayı hedeflemektedir. Flashforward prosedürünün Gelecek Şablonu ile ortak özellikleri göz önünde bulundurularak, öncelikle Gelecek Şablonu ile ilgili bilgi verilmiş, sonrasında da altta yatan teorik açıklamalarla birlikte, açıklanmıştır. EMDR ın danışanların ileriye dönük işlemesinde kullanılması için uygun olan psikolojik durumlar ve ruh sağlığı problemleri belirtilmiş ve bu prosedürün terapötik sürecin hangi aşamasında uygulanmasının daha uygun olacağı anlatılmıştır. Son olarak, Flashforward prosedürü diğer EMDR uygulamaları ve diğer terapi yaklaşımlarındaki benzer yöntemlerle karşılaştırılmış ve çalışmanın olası sonuçları tartışılmıştır.

3 Gelecek Şablonu Gelecek Şablonu, EMDR uygulamalarında gelecekte meydana gelmesinden korkulan olayların işlenmesinde kullanılan yöntemi tanımlamada yaygın olarak kullanılan bir terimdir. Shapiro (2001), EMDR a giriş niteliği taşıyan kitabında Gelecek Şablonu terimini kullanmasa da, kitabın dizininde Gelecek Şablonu. Bkz Pozitif Şablon (sayfa 464) ifadesi yer almaktadır. Shapiro kitabında Pozitif Şablon u, danışandan kendi asıl travması ile ilintili olan ve gerçekleşmesinden korktuğu gelecekteki bir olayı görselleştirmesinin istendiği bir adım olarak açıklamaktadır. Klinisyen danışandan belli bir durumu zihninde canlandırmasını istemeli ve bu da danışanın bu durumun yarattığı rahatsızlık hissini işlemesine yardımcı olmalıdır. Daha sonra da aynı imgeleri, bu kez pozitif hislerle, canlandırmasını istemelidir. (sayfa:213) Bu tanımlamadan 5 yıl sonra (2006) Shapiro, danışanların kaçınma tepkilerinin kalıcı olmasına neden olan tetikleyici faktörleri hedefleyen Gelecek Şablonu na dair daha detaylı bir açıklama getirmiştir. Gelecek Şablonu nun kullanımına dair literatürde genelde farklı terimler kullanılarak 2 ayrı prosedürden bahsedildiği görülmektedir: a)mevcut tetikleyici faktörlerin işlenmesi, b)şimdiki ve gelecekteki olaylarla baş edebilmek için Kaynak Yerleştirme.

4 Mevcut Tetikleyici Faktörlerin İşlenmesi Gelecek Şablonu uygulaması, bir yönüyle, danışanın şu anda içinde bulunduğu durumda bazı fiziksel duyumlar veya baş dönmesi gibi beklentiye dayalı korku semptomlar yoluyla rahatsızlık yaşamasına neden olan uyaranlar veya belli bazı tetikleyici faktörleri işlemeyi hedefler. Bu hedefler, danışana İçinde bulunduğun mevcut durumda hangi faktörler bu korkuyu yaşamanı tetikliyor? sorusu yöneltilerek belirlenir. Daha sonra bu faktörlere dair imgeler, göz hareketlerinin setler halinde uygulanmasıyla işlenir. Örneğin bir trafik kazası geçirmiş olan bir danışan, işe gitmek için kalabalık bir yolda araç sürmeye dair korkusunu işleyebilir. Aslında danışandan yakın zamanda meydana gelmiş ve kendini kötü hissetmesine (veya kötü davranışlar göstermesine, düşünmesine veya yaşantılar deneyimlemesine) neden olmuş bir olayı aklına getirmesi istenir. Eğer bu düşünce herhangi bir rahatsızlık hissetmesine neden olursa, tüm değerlendirme süreci (imgeleme, negatif kognisyon (NC), pozitif kognisyon (PC), düşüncenin geçerliliği (VOC), duygular, öznel rahatsızlık ölçeği (SUD) ve bedensel duyumlar) geçmiş anılar ile çalışırken olduğu gibi aynı şekilde uygulanır, ve tetikleyici olay danışanda artık herhangi bir rahatsızlık hissi uyandırmayıncaya ve VOC puanı 7 ye eşitleninceye kadar işlemeye devam edilir. Her bir tetikleyici olay için aynı prosedür tekrarlanır (aynı olayla gelecekte bir kez daha karşılaşma ihtimalinin zihinde canlandırılması).

5 Kaynak Geliştirme Kaynak geliştirme, Gelecek Şablonu nun içine gelecekteki olaylarla baş etme becerileri kazandırılması amacıyla eklenmiştir. Bu prosedüre göre, danışanın iyileştirici pozitif kognisyon eşliğinde (PC), adaptif bir davranış veya tepkiyi zihninde canlandırması istenir. Yönerge şu şekildedir: Lütfen zihninizde gerçekleşmesini istediğiniz, ve gerçekleştirdiği taktirde uygun davranışlarda bulunduğunuz gelecekteki bir durumu canlandırınız. Bu, bugüne kadar kaçındığınız veya ancak büyük bir korku ile içine girebildiğiniz bir durumun resmidir. Klinisyen daha sonra danışanı birbirini takip eden setler halinde göz hareketleri yapmaya yönlendirir. Bunun amacı, danışanın bu yeni bilgiyi sağlıklı bir biçimde işlemesine ve gelecekteki davranışlarını yeniden şekillendirebilecek biçimde pozitif bir şablon içine yerleştirmesine yardımcı olmaktır (Shapiro, 2006, p.51). Yani danışandan iyileştirici pozitif kognisyon eşliğinde (PC ) gelecekteki belli bir durumdaki kendi optimal davranışını hayal etmesi istenirken, setler halinde göz hareketlerini uygulaması ve çağrışımlarını işleyip pekiştirmesi sağlanır.

6 Flashforward (Gelecek Çalışması) Bu makalede, mevcut tetikleyici etkenlerin işlenmesini amaçlayan Gelecek Şablonu ndan tamamen farklı olan Flashforward prosedürü üzerinde durulacaktır. Gerçekleşmesi öngörülen ve tahmin edilebilir bir olay yerine, Flashforward prosedürü ile uygulanan EMDR müdahalelerinde asıl odak noktası gerçekleşmesinden korkulan bir felaketin imgesi, ya da diğer bir deyişle, danışanın başına gelebilecek en kötü şeyin veya öngörülen kıyamet senaryosunun zihinsel temsilidir. Trafik kazası geçirmiş danışan örneğini tekrar ele alacak olursak, işe gitmek için kalabalık bir yolda araç sürme yi hedef olarak belirleyen Gelecek Şablonu nun aksine, Flashword prosedürü tekrar kaza geçirmek ve ölmek üzerinde durur. EMDR uygulamalarında flashforward terimini ilk kullananlar Engelhard, van den Hout, Janssen ve Van der Beek (2010), şu ifadeleri kullanmışlardır:..tehdit edici bir deneyimden sonra gelecekteki tehlikelerden korku duyma, oldukça sık rastlanılan bir durumdur ve gelecek-odaklı zihinsel imge formunu alabilir. Flashforward formundaki bu imgeler, travma sonrası stres bozukluğu (TSSB) vak alarında görülen flashback lerle benzerlik gösterirler. Flashforward imgeler, canlı, güçlü ve detaylıdır olmak gibi duyusal özellikler taşırlar (Engelhard et al., 2011, sayfa 599). Engelhard ve ekibi, flashforward teriminin ilk olarak Holmes, Crane, Fernell ve Williams (2007) tarafından yazılan bir makalede kullanıldığını belirtmişlerdir. Fakat Holmes ve arkadaşlarının bu makalesinde flashword terimi farklı bir şekilde intihar düşünceleri bağlamında kullanılmıştır. Engelhard ve ekibi, EMDR uygulamalarının işleyen bellek üzerinde yük oluşturması sayesinde etkin olduğu hipotezlerini inceleyen pek çok çalışma yayınlamışlardır (Engelhard, van Uijen & van den Hout, 2010; van den Hout et al., 2011). Benzer iki çalışmada yalnızca geçmişteki olaylara ait anıların değil,

7 gelecekte gerçekleşmesi muhtemel felaketlere dair rahatsız edici imgelerin de iyileştirilmesinde, göz hareketleri yardımıyla işleyenr bellek yükünün arttırılmasının etkili olduğu sonucuna ulaşmışlardır (Engelhard et al., 2011). EMDR ın danışanın flashforward imgelerini hedefleyerek kullanımına benzer bir başka uygulama, daha önce Browning (1999) tarafından Float-Foward (İleriye Gidiş) Tekniği adıyla önerilmiştir. Browning bu tekniğin engelleri, isteksizliği ve bazı vakalarda direnç ve ikincil kazanım/kayıp meselelerini (sayfa:34) ele almada kullanılabileceğini belirtmiştir. Danışandan, örneğin eğer EMDR uygularlarsa, bu problemden tümüyle kurtulursa veya patronunun kendisinden beklediği iş yüküyle ilgili patronuyla ortak limit belirlerse, başına gelebilecek en kötü şeyi hayal etmesi istenir. Olabilecek en kötü durum senaryosu, daha sonra temel EMDR protokolü takip edilerek işlenir. Teorik Bakış Açısından Flashforward Prosedürü Flashforward prosedüründeki hedef ile Gelecek Şablonu ndaki geleceğe dönük kaygıya yönelik kullanılan hedefi ayırt edebilmenin bir yolu, Klasik Koşullanma dır (Pavlov, 1927). Klasik koşullanma, bir şartlı uyarıcının (CS) bir şartsız uyarıcı (US) ile eşleştirildiği bir öğrenme biçimidir. Şartsız uyarıcı (US), acı veya rahatsız edici imgeler gibi biyolojik olarak önem taşıyan ve negatif özellikli bir uyarıcıdır. US, ilk andan itibaren organizmada şartsız tepki (UR) olarak adlandırılan bir tepki cevabının oluşmasına neden olur. Genelde organizmaya ilk verildiğinde herhangi bir tepkiye yol açmayan şartlı uyarıcı (CS), US ile eşleştirildikten sonra şartlı bir tepki oluşumuna neden olur (CR). Fobi örneğinde CS duygusal rahatsızlık oluşturan uyarıcı iken, US tehdit beklentisi ve danışanın gerçekleşeceğini düşündüğü felaket ve bu felaketle ilgili gerçekleşmesinden korku duyduğu sonuçların zihinsel temsiline işaret etmektedir. Fobik uyarıcı ile danışanın öngörüleri (bu fobik uyarıcıya bağlı olarak olumsuz ve tehlikeli olaylar gerçekleşeceğine dair inancı) arasındaki bağlantı, danışanın kaygı uyandıran inancını işlevsel kılar. Başlangıçta nötr karakterdeki uyarıcı (CS), klasik koşullanma yoluyla felaket ile bağlantılandırıldıktan sonra, korkulan felaketin gerçekleşeceğine dair bir öngörü gibi

8 işlemeye başlar ve geleceğe yönelik kaygı (CR) yaratır. Basitçe söylemek gerekirse, köpek fobisi olan bir kişi eğer bir köpeğe çok fazla yakınlaşacak olursa (CS), köpeğin kendisine saldıracağını (US) düşündüğünden korku yaşayabilir (CR). Aynı şekilde, danışan işe arabayla gitmekten korkabilir (CS) çünkü bir trafik kazasında öleceğini düşünmekte (US) ve bu yüzden korku duymaktadır (CR). İkinci örnekte, hedef olarak kullanılabilecek 2 farklı seçenek vardır: a) İşe arabayla gitme durumu (CS) (Gelecek Şablonu nun Mevcut tetikleyici etkenlerin işlenmesi kapsamında ele alınacak bir öğe) b) Bir trafik kazasında öleceğine dair düşüncesi (US) (Flashforward prosedürü) İşe arabayla gitme durumu (CS) hedef olarak belirlendiğinde, asıl müdahale edilen danışanın bir trafik kazası geçirme korkusudur. İkinci durumda ise, danışanın gerçekleşeceğini düşündüğü sonuç, yani öleceğim düşüncesi üzerinde durulur. Bir anlamda, danışanın korkutucu zihinsel temsillerinin (UR), korku ağının merkezinde olduğu düşünülür. Dolayısıyla danışanın zihnindeki kendisinin bir trafik kazasında öldüğüne dair imgenin başarılı bir şekilde hedef olarak belirlenip işlenmesi, danışanda çok temel ve genellenebilir bir değişim yaratabilecektir. Diğer bir deyişle, danışanın Flashforward imgeleri üzerinde odaklanan EMDR uygulamasında danışanın korktuğu şeyin ne olduğundan ziyade, danışanın o şeyden neden korktuğu üzerinde durulur. Flashforward Prosedürü ne zaman uygulanmalıdır? Flashforward prosedürünün, danışanın gelecekle hedefiyle bağlantılı olabilecek tüm geçmiş travmatik deneyimlerinin Standart EMDR Protokolü kullanılarak çözümlenmesinden sonra kullanılması gerektiği unutulmamalıdır. Bazı nesne veya durumlarla yüz yüze gelme düşüncesi hala kaygı uyandırıyorsa, terapist danışanın henüz ortaya çıkmamış fakat işlenmesi gereken geçmiş travmaları kalmış olabileceğini düşünmelidir.

9 Fakat bu durumun bazı istisnaları vardır. Öncelikle, gelecekteki olaya ilişkin korkunun danışanın günlük yaşamdaki işlevselliğini önemli ölçüde bozduğu ve bu yüzden danışanın geçmiş olaylar üzerinde çalışamadığı veya çalışmaya motive olmadığı durumlarda, Flashforward prosedürünün kullanılması düşünülebilir. Ayrıca, terapi sürecine dair kuşkuları olan danışanlar şu anda yaşadıkları problemlerin çözüm yolunun geçmişte yaşadıkları olaylar üzerinde çalışmak olduğunu kabul etmek istemediklerinde, Flashforward prosedürü ile onları şu anda meşgul eden meselenin ilk etapta ele alınması, danışanı EMDR yönteminin faydalarına ikna etmekte yardımcı olabilir. Son olarak, bazı danışanlarda mevcut semptomların kökeninde yatan herhangi bir geçmiş travma veya olumsuz yaşantı belirlemek mümkün olmayabilir. Flashforward Prosedürü nasıl uygulanmalıdır? Flashforward prosedürünün uygulanması, Standart EMDR Protokolü ile tamamen aynıdır. Aradaki tek fark, Standart EMDR Protokolü nde danışanın geçmişte yaşadığı bir travmatik deneyim üzerinde durulurken, Flashforward prosedüründe danışanın gelecekte meydana gelmesinden korktuğu bir olay hedef olarak belirlenir. Örneğin, trafik kazası geçirdikten sonra bu travmatik anı tümüyle işlendiği halde araba sürmekten korkan bir danışana, kendisini geleceğe dair en çok korkutan felaket senaryosunun ne olduğu sorulabilir. Danışanın bu soruya trafik kazasında ölmekten korktuğu yanıtını vermesinin ardından, bu imge terapide hedef olarak seçilir. Terapist danışandan bu korku duyduğu durumdan kaçınmasının mümkün olmaması halinde başına ne geleceğini düşündüğünü söylemesini ister. Bu amaçla, danışanın kafasında kurduğu felaket senaryosundaki kaçınılmaz sonu düşünmesine olanak tanıyan bir çerçevenin yaratılması önemlidir. Danışanın kendi Flashforward (ileriye dönük) imgelemini belirlemesini yardımcı olmakta aşağıdaki gibi bir yol izlenebilir:

10 Şu anda belirlemeye çalıştığımız, zihninin içindeki, seni korktuğun durumla yüzleşmeyi düşündüğünde bile kaygılandıran imgelerin neler olduğu. Ne olmasından korkuyorsun? Şu anda kaçındığın bu durumla karşılaştığında, neyin yolunda gitmeyerek felaket senaryonun gerçekleşmemesine yol açacağını düşünüyorsun? Yani temel olarak, senin kaçınılmaz son ile ilgili kurduğun senaryoya bakıyor olmalıyız. Lütfen zihninde bu felaket imgesi ile ilgili hareketsiz bir görüntü oluştur. Danışanın en uç felaket fantezisini belirlemesine yardımcı olmak için terapist bazı ek sorular da yöneltebilir. Örneğin; Eğer (mesela, bir köpekle karşılaşırsan), neyin ters gideceğini düşünüyorsun?, veya Eğer (mesela, yoğun trafikte işe arabayla gitmek) ile ilgili bir kabus görseydin, en rahatsız edici görüntü ne olurdu?. Terapistin, danışanın zihninde tasarladığı felaket senaryosunun en son noktasına kadar irdelemesi önemlidir. Örneğin danışanın kendi ölümünü en nihai felaket gibi kabul etmektense, terapist Senin ölümünle ilgili olarak olabilecek en kötü şey nedir? sorunsu yöneltmelidir. Bu sorunun yanıtı, Eğer ölürsem ailem bu durumla baş edemez cümlesinde olduğu gibi danışanın kayıp veya sorumluluk ile ilgili meselelerinin ortaya çıkmasına yol açabilir. Sonrasında terapist Eğer bir seçim yapman gerekirse, hangisi senin için daha çok rahatsızlık verici olurdu; ölmek mi, yoksa hayatta kaldığın halde ailene bakım sağlayamamak mı? tarzında bir soru ile, danışandan kendi ölümüne dair düşüncesini, bu ölümün yol açacağını düşündüğü sonuçlarla karşılaştırmasını isteyebilir. Eğer danışan zihnindeki felaket düşüncelerinin en kötü anına dair hareketsiz bir görüntü belirlemeyi başarırsa, danışandan o görüntüyü elinden geldiğince detaylı bir hale getirmesi istenir.

11 Sonrasında hedefin işlenmesi için NC, PC, VOC, duygular, SUD ve bedensel konum ile ilgili veriler, aynı prosedür ile ele alınır. Danışan Flashforward imgelemin oluşumu sürecinin kendi kontrolü dışında geliştiğini hissettiğinden, zihnini işgal eden bu imge karşısında kendisini güçsüz hisseder. Aynı şekilde, bu kitabın ikinci yazarının (ADJ) şahsi deneyimleri de, danışanın Flashforward imgelemi üzerine odaklı EMDR uygulamalarında, Güçsüzüm cümlesinin temel negatif kognisyon (NC) olarak varsayılmasının yerinde olacağına işaret etmektedir. Bu kullanım aynı zamanda (Flashforward imgelemim üzerinde) kontrol sahibiyim ve Bununla (Flashforward ile) baş edebilirim cümlelerinin de standart pozitif kognisyon (PC) ifadeleri olarak kullanılmasına olanak verir. Sonrasında, 8 aşamalı standart prosedür (Shapiro, 2001), danışanın SUD puanı 0 a ve VOC puanı 7 ye eşitleninceye dek normal şekliyle uygulanır. Geçmiş travmatik yaşantılarla bağlantılı tüm anılar tamamen işlendikten sonra bile Flashforward esnasında eski malzemeler zihinde yeniden aktif hale gelebilir. Bu tarz durumlarda (daha önce işlenmiş bir travmanın tekrar aktive olması veya daha önce işlenmemiş tamamen yeni bir anının belirmesi), terapist işleme sürecini olağan seyrinde sürdürmelidir ( Bununla devam et ). Flashforward Prosedürünün kullanılabileceği durumlar ve psikolojik rahatsızlıklar Gelecekte meydana gelebilecek bir felaket korkusu, bir çok psikolojik rahatsızlıkta ortak görülen bir özelliktir. Örneğin Saplantılı-Zorlanımlı Kişilik (OKB) tanısı almış hastalarda, kişinin gelecekte gerçekleşeceğini düşündüğü ve felaket olarak tanımladığı bir olayla zihinsel meşguliyeti ve kaçınma durumu söz konusudur. Böhm ve Voderholzer in (2010) vaka çalışmalarından birinde, cehennemde cezalandırılacağına inanan bir OKB hastasının tedavisinde EMDR ın geleceğe dair bu senaryosunun hedef olarak belirlenip işlenmesi anlatılmıştır.

12 Gelecekte gerçekleşeceği düşünülen birtakım olaylardan korkmak, özgül fobilerde de etkili temek faktörlerdendir (de Jongh, ten Broeke, & rensen, 1999; de Jongh, van den Oord, & ten Broeke, 2002). EMDR ın özgül fobilerin tedavisinde etkinliği çeşitli bulgularla desteklenmiştir. Bu tedavi, çoğunlukla gelecekteki korkulan olayın işlenmesini içerir. Gelecekte meydana geleceği düşünülen bir felaketin korkusu, Travma Sonrası Stres Bozukluğu (asıl travmaya benzer durumların yeniden gerçekleşeceğine dair korku), Anoreksia Nevroza (yemek yemenin yol açabileceği sonuçlara dair korku) ve başarısız olma korkusunun temel dinamiklerden biri olduğu pek çok psikolojik rahatsızlıkta göze çarpmaktadır. Son olarak, geçmişte yaşanan travmaların veya mevcut duruma benzer önemli yaşantıların işlenmesinin daima öncelikli olduğu koşulu unutulmamalıdır.